第一篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進材料

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醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫(yī)療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上年度工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫(yī)療質量與安全指標（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫(yī)療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術管理

1、醫(yī)療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、?？萍夹g項目完成情況（一般專科、重點?？萍夹g項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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第二篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質量管理組織： ①醫(yī)療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領導，質量與安全管理委員會并協(xié)調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協(xié)調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。

三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第三篇：第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C標準

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構及工作職責，有無

1）專門職能部門負責傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領導小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關培訓并有記錄。B標準

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關制度。A標準

有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關法規(guī)要求設臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看感染性疾病科設臵、設備、設施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨立設臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設施。

2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓并有記錄。B標準

現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設備設施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設備要求。C標準

查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：

1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達副高以上。3）護士長職稱是否達中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓。C標準

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃是否符合前述要求。

2.查看培訓記錄，培訓覆蓋率是否達100%，考核合格率是否達100% B標準

現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務人員隔離措施應用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標準

規(guī)章制度是否進行了更新且更新后進行了培訓

4．10．2．3 落實預檢分診制度，實行“首診負責制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C標準

1.現(xiàn)場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標準

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對傳染病防控工作的督導檢查記錄 A標準

1.衛(wèi)生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。C標準 1.科室是否建立分級防護的規(guī)定，防護措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場查看醫(yī)務人員在操作時是否正確佩戴手套。B標準

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應急預案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結分析。

3.院感科對職業(yè)暴露、標準防護的督導檢查記錄 A標準

1.抽查5名醫(yī)務人員職業(yè)防護和暴露處臵程序知曉正確率達100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標準

1.查閱醫(yī)院有無制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認可。

3.院感科是否對醫(yī)療廢物處臵及污水處理開展培訓，抽查3名醫(yī)務人員是否知曉。B標準

院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標準

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報。C標準

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報送制度及流程。

2.查看傳染病網絡報告系統(tǒng)是否實現(xiàn)網絡直報

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負責傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4.醫(yī)院對傳染病疫情報告組織的培訓，詢問3名醫(yī)務人員傳染病分類及報告時限。

5.醫(yī)院傳染病報告制度是否講責任落實到醫(yī)務人員。

6.院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監(jiān)管。B標準 1.是否將傳染病報告與績效掛鉤

2.傳染病網絡信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務處、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標準

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%

4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。C標準

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識、技能培訓計劃。

2.傳染病培訓記錄是否涵蓋前述內容。B標準

醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進行總結，有無記錄。A標準

1.醫(yī)院是否進行了傳染病甚至是技能培訓后考核，合格率達100%。2.抽查5名醫(yī)務人員對呼吸道傳染?。ǚ堑洌┨幣Z流程，正確率達100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。C標準

1.查看醫(yī)院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標準

公眾教育資料完整并有效果評價 A標準

有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。C標準

1.查看后勤保障體系組織架構及制度文件，有明確的崗位職責，有為臨床提供保障服務（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓記錄，抽查3名后勤人員對崗位職責的知曉度 B標準

查看基建維修、物資供應、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務的措施并有實施記錄。A標準

抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達80%以上 抽查5名醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C標準

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內）。

2.現(xiàn)場查看水、電、氣供應的關鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時值班。3.查閱日常巡視記錄及維護臺賬

4.查看有無故障報修工作流程及24小時值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無水、電、氣等后勤保障應急預案及演練記錄

B標準

是否建立能耗控制目標并落實責任 A標準

1.是否對演練進行總結評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2.衛(wèi)生行政部門督導檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。C標準

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質供應各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對物資供應建立明確的庫存指標并有緊急采購工作預案。B標準

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務部門需求制定采購計劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標準

物供部門有無征求業(yè)務部門意見的記錄并針對性采取改進措施。

6．8．3．1 有專職部門或專人負責醫(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。C標準

1.醫(yī)院是否建立營養(yǎng)科并按醫(yī)院營養(yǎng)科并配備人員（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責。

3.如為營養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產、運輸、分送設施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。B標準

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場查看醫(yī)院有無配臵下送餐飲的人員、設備、場地及工作流程。A標準

1.有無征求職工意見記錄及分析評價；

2.詢問3名職工對醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標準

1.查閱營養(yǎng)科建立前述相關制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關制度。B標準

1.對營養(yǎng)科員工有無開展培訓。

2.管理部門是否進行督導監(jiān)管并有記錄 A標準

是否對監(jiān)管情況進行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。C標準

1.醫(yī)院有無突發(fā)食品安全應急預案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長和營養(yǎng)科負責人是否知曉應急職責和應急流程。B標準

是否對預案進行演練并有記錄，演練結束后有無總結和改進措施。A標準

實證證實其改進措施得到落實。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。C標準

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或專人負責并有培訓考核合格證明。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。C標準 1.對醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。2.是否經過安全防護培訓并考核合格。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物設備設施運轉正常并有運行日志

2.現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標準

醫(yī)院后勤部門級院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標準

1.實證證明改進措施得到落實。

2.環(huán)保部門出具的無環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結構合理，崗位職責明確。C標準

1.查看醫(yī)院安保組織架構是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責。B標準

查看安保部門培訓記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標準

醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。C標準

1.是否建立系統(tǒng)安保應急預案

2.抽查3名安保人員是否知曉預案內容。B標準

是否針對預案定期開展演練并有記錄 A標準

是否根據(jù)演練總結更新預案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。C標準

1.現(xiàn)場查看安保設施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網絡信息庫和設備設施清單。3.抽查前述重點部門有無視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴格的管理制度，操作程序和技術規(guī)范，經過公安部門驗收合格。B標準

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機作為記錄設備。

2.查看視頻維護方式，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時內響應，2小時內解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護記錄。A標準

現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設施完好并能有效實施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標準

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護。

3.調取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時記錄。

4.現(xiàn)場查看系統(tǒng)是否具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差≤30秒。B標準

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴格的審批程序。2.查看視頻調用記錄其隱私保護措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標準

1.隨機調取某一部門某一時段的視頻監(jiān)控資料均能及時提供。2.管理部門有無對視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對問題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓制度和應急預案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責。

3.查看新員工培訓計劃是否有消防安全教育相關內容，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項檢查及記錄。5.查看門診及2個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點監(jiān)管部門、重點部位，有監(jiān)管記錄。B標準

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責任人，是否有值班應急分工人員名單 A標準

查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設備管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設備清單，管理制度及崗位職責。

2.對特種醫(yī)療設備有操作規(guī)程并安排專人負責，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設備部門對特種設備是否有維護、維修和驗收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設備年檢合格證明，設備能否明示年檢標簽。B標準

1.醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓教育，能否提供三級安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設備部門能否提供完整的特種設備清單及檔案資料并對設備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標準

抽查5種特種設備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。C標準

1.醫(yī)院是否明確危險品管理職能部門并有相應管理制度及崗位職責。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險品管理崗位職責和管理要求，是否經過相關培訓并取得資質。

3.醫(yī)院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險品資料，賬務相符。

4.醫(yī)院是否有危險品安全事件處臵預案，抽查2名管理人員對預案和處臵程序的知曉度。B標準

1.管理部門是否明確危險品監(jiān)管的重點部門、場所和對象，確定監(jiān)管目標和方式。2.定期開展監(jiān)管并有記錄。A標準

有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。

6．8．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。C標準

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應、設備維修、特種設備操作等工作人員是否取得相應上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標準

醫(yī)院相關部門是否舉辦相關教育培訓并有記錄。A標準

醫(yī)院相關部門是否對相關人員簡歷監(jiān)督考核機制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標準

1.醫(yī)院是否建立愛衛(wèi)會，有專門部門和人員負責并有環(huán)境衛(wèi)生計劃并實施。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境是否達到相關要求 B標準

醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和措施 A標準

醫(yī)院有無獲得相關表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務管理制度。C標準

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務清單并有專門職能部門和人員負責外包業(yè)務管理，有相關制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務合同是否符合規(guī)范。

3.對外包業(yè)務是否建立了項目評估和審核制度及程序。B標準

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務監(jiān)督考核機制。

2.對外包業(yè)務有無考核記錄及違約責任追究。

3.有無定期溝通協(xié)商記錄及對合同進行修訂。A標準

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質量改進

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質量改進 第六章 醫(yī)院管理

十、院務公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標準

1.醫(yī)院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務公開領導小組”，是否指定部門負責院務公開工作，建立相應的工作職責。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對衛(wèi)生部《醫(yī)院向內部職工公開的信息目錄》內容及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內容的了解程度。B標準

1.查閱醫(yī)院工作總結及計劃是否將院務公開納入工作目標管理。2.信息公開制度及流程是否進行過更新。A標準

1.是否建立院科兩級院務、科務公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。2.院務公開是否建立多部門協(xié)作機制并有記錄，訪談10名基層人員對院務公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關規(guī)定，明確應當公開的信息。C標準

現(xiàn)場查看向社會公開的內容是否全面及公開的形式 B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院上述相關信息已按要求予以公開。A標準

主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務或提供費用清單 C標準

調查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內容的查詢，能否及時提供費用清單。實地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設施方便患者查詢。

B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務和費用清單。A標準

調查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調查表）6．10．1．4 通過便于公眾知曉的方式公開信息。C標準

實地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。B標準

醫(yī)院是否開展公開方式及內容的效果評價和社會評價調查。A標準

1.有社會評價資料顯示對公開滿意度高

2.現(xiàn)場隨機訪談5名患者對醫(yī)院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第四篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務質量安全專項整改方案 》的通知。

2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作?？剖以O質控員。2.醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作,定期進行醫(yī)療質 量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓

實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

九、切實加強科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。中心醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

1：根據(jù)患者病情變化和檢查結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。

3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床 科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

5: 要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢 查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

6: 考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參

加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應檢查標準》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。完善和公示醫(yī)療服務收費價目表。完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準 1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質量。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落 實門診首診負責制、提高門診確診率。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力。

檢查標準 2:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率 100％。

改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培

訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫 行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻 醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥 品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的 問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務的措施。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標準 3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質量指標的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏?，重點評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準 4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：（1）按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手 術室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準 5：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經批準制劑現(xiàn)象。

檢查標準 6：患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。

改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有 調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務 培訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務滿意度不斷提高。（4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。（十七）護理質量與安全管理和持續(xù)改進方案

護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

檢查標準 1.護理理組織 ①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理 組織體系。③護理管理部門實行目標

管理責任制，職責明確。④護理 管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與 協(xié)調機制?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督 促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準 2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的 資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到 0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的 50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。⑤制定并實施各 級各類護士的在職培訓計劃。考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達 0.4:1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員 50%。制定各護理工作 崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人 員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理 技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到 位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續(xù)鼓勵護理

人員院內進修。檢查標準 3.護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核 辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護 理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場抽查。改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查 對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教 育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。充分發(fā)揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監(jiān)控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風，切實發(fā)現(xiàn)質量問題，促進護理質量不斷提高。科室做到日有抽 查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格

監(jiān)督約束機制，對護理質量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中 遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好 臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。護理工作實行三級質控 制，護士長質控組按分工要求每月檢查 1 次，科護士長加強日巡查和 督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查 1 次。檢查標準 4.臨床護理管理：①體現(xiàn)人性化服務，落實患者知 情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%；

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。④對圍手術期護理患者 有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和 健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場查看。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查 前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握?？浦R、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。

檢查標準 5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管 理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各 類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結 果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類 導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病 例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩(wěn)步提高。

第五篇：心內科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

心內科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者 病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療計劃、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實行單病種質量監(jiān)控的病種。

檢查標準8：實行介入手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：制定心內科的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準9: 加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，1

患者準備充分，與患者溝通并簽署手術同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

考核方法及改進措施：應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

（三）心內科門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1: 落實首診負責制和科間會診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。

（3）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：

（1）落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準2: 建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。

檢查標準3:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ?/p>

（1）開設老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）新開設老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

（四）介入診療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質。

考核方法與改進措施：

（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入治療的質量與安全。

（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。

（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

考核方法與改進措施：

（1）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。

檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看醫(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：

（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。

（2）加強醫(yī)護人員對技術操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。

檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥

考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進措施：

（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。

（2）對須做介入治療的患者實行術前三級醫(yī)師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。