第一篇：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。

3.凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。

4.對(duì)手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

5.嚴(yán)格執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

6.嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

7.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。

8.制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。

9.對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。

第二篇：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估制度》由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立重大手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度要求全面、細(xì)致。病歷中詳細(xì)記載準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)：術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類(lèi)管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)、知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)處不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)手術(shù)部位感染的預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，I類(lèi)切口手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，特殊情況需要預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物比例≦30%），乳腺疾病手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專(zhuān)業(yè)制定本專(zhuān)業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥90%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9： 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院。考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)10：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

考核方法及改進(jìn)措施：查看科室有關(guān)記錄本及“非計(jì)劃再次手術(shù)”報(bào)告單，定期進(jìn)行原因分析、總結(jié)，有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)11：對(duì)住院超過(guò)30天的患者加強(qiáng)管理，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行登記上報(bào)，并有分析評(píng)價(jià)記錄。

考核方法及改進(jìn)措施：查看上報(bào)表及科室住院超過(guò)30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點(diǎn)患者進(jìn)行管理，必要時(shí)進(jìn)行討論，有分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開(kāi)會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）

13、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類(lèi)技術(shù)審批資料、三類(lèi)技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料

7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般專(zhuān)科、重點(diǎn)專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄

2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)

3、專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開(kāi)展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況

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8、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄

11、定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書(shū) 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開(kāi)會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門(mén) ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門(mén)運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門(mén)及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：2017醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

2017醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

一、改進(jìn)計(jì)劃

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：會(huì)診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）報(bào)告書(shū)寫(xiě)

1.《超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)》講解和學(xué)習(xí)；

2.報(bào)告寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性； 3.報(bào)告的全面性和準(zhǔn)確性；

二、具體措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)。

5．加強(qiáng)《超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次。