第一篇：2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn)

2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn)

一、項(xiàng)目小組成員： 組長(zhǎng)：張小梅 副組長(zhǎng)：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問(wèn)題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯(cuò)藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項(xiàng)目組成員從各個(gè)方面去尋找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：

1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對(duì)制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

3．護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)。.4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對(duì)”。

5、護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)處理。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。

2、科室加強(qiáng)專科健康指導(dǎo)，對(duì)置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會(huì)或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評(píng)估，評(píng)分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。

7、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

8、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，分析關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)檢查力度，加強(qiáng)督導(dǎo)，特別是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)督導(dǎo)。

第二篇：ICU 二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)

ICU 2014年二季度護(hù)理不良事件質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)

我們ICU一季度共上報(bào)不良事件3例，其中與消毒隔離有關(guān)的一例，基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)的二例，針對(duì)我可情況做以下原因分析： 1、2、3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度； 護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，導(dǎo)致病人抓傷皮膚； 值班護(hù)士，接班護(hù)士未主動(dòng)幫助上一班解決剩下的問(wèn)題，未做到補(bǔ)臺(tái)，并為及時(shí)解決患者出現(xiàn)的問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)意識(shí)較差；

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)不到位，個(gè)別護(hù)士未做到全心全意為病人服務(wù)。整改措施：1、2、3、4、5、加強(qiáng)護(hù)士核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度； 加強(qiáng)護(hù)士自身素教育，強(qiáng)化護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心； 培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，有效地進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通； 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理； 科室組織學(xué)習(xí)，并且加強(qiáng)督導(dǎo)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)格崗位職責(zé)，杜絕此類事件的再次發(fā)生。

科室可持續(xù)改進(jìn)：

科室加強(qiáng)檢查各項(xiàng)工作，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本科護(hù)士工作責(zé)任心有所提高。

第三篇：不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

事件類別

事件時(shí)間、過(guò)程 改進(jìn)措施及建議

配換藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）1、2012年5月25日 22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivdrip，換液體時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問(wèn)才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。

2、2012年7月14日 擺藥時(shí)錯(cuò)把多西紫杉醇擺成紫杉醇，查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1、加強(qiáng)責(zé)任心。

2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。

3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，尤其是操作后查對(duì)。

4、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時(shí)簽名。

發(fā)放口服藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）

1、2012年6月20日 64床出院帶藥發(fā)給34床病人。

1、改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。

2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)” 輸液（及時(shí)性、準(zhǔn)確性、部位外滲）1、2012年5月13日 為病人輸液時(shí)未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2012年6月1日 輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無(wú)壞死。

3、2012年7月6日 7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護(hù)士微機(jī)錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液?jiǎn)五e(cuò)誤執(zhí)行2天，7月6日大對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實(shí)際到10:10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。

5、2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時(shí)治療。

6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯(cuò)把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無(wú)不良反應(yīng)。

1、輸液時(shí)及時(shí)懸掛巡視單，更換液體及時(shí)簽名。

2、及時(shí)查看輸液管路及輸液部位情況。

3、臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)處理到巡視單上。

4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。

5、加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。

6、增加醫(yī)囑查對(duì)次數(shù)，除每周兩次大查對(duì)外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，周一護(hù)士長(zhǎng)必須參加。

注射 1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12 500vg im qd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時(shí)錯(cuò)抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并未打此針時(shí)才發(fā)現(xiàn)用錯(cuò)藥，觀察病人情況未述不適。

1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項(xiàng)治療。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。

手術(shù)準(zhǔn)備及交接1、2012年7月5日 病人手術(shù)做完后未及時(shí)計(jì)費(fèi)，夜班統(tǒng)一計(jì)費(fèi)時(shí)，因內(nèi)固定材料較多（三個(gè)），計(jì)費(fèi)時(shí)少輸入一個(gè)“0”，導(dǎo)致費(fèi)用少計(jì)10倍；第二天查賬時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即補(bǔ)記了漏收金額，未造成不良影響。

1、加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)計(jì)費(fèi)。

2、加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師的溝通，明確收費(fèi)項(xiàng)目

查對(duì)醫(yī)囑 1、2012年6月20日 一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 ivdrip q12h，護(hù)士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 qd

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，加強(qiáng)醫(yī)囑自查。

管路護(hù)理 1、2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。

1、及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，工作忙時(shí)可將當(dāng)班各項(xiàng)工作按時(shí)間順序一一列出，執(zhí)行后劃掉。壓瘡

2012年6月20日 早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。

1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時(shí)每小時(shí)翻身一次；勤觀察皮膚、必要時(shí)臥氣墊床。

2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評(píng)估、上報(bào)流程，有壓瘡危險(xiǎn)者嚴(yán)格交接班。

第四篇：護(hù)理不良事件改進(jìn)分析、評(píng)價(jià)

2014年第一季度護(hù)理不良事件分析

我院第一季度共發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例，無(wú)其它護(hù)理不良事件發(fā)生。

一、案例分析

其中一例發(fā)生在腦科病房。患者田士清，男，2.14日入院。患者神志清楚，形體消瘦，面色晦暗無(wú)華，胸悶憋氣，咳嗽，咳痰，不易咳出。飲水嗆咳，吞咽困難，不能進(jìn)食，保留導(dǎo)尿。2.26日骶尾部出現(xiàn)一1.5*2cm大小表皮破損，無(wú)滲出。

另一例患者發(fā)生在內(nèi)二科病房。張淑芝，女，74歲，2014年2月5日以中風(fēng)收入我科，現(xiàn)患者神志清楚，精神尚可，陣發(fā)性咳漱咳痰，納食尚可，眠欠安，大便近幾日日1—2次，保留導(dǎo)尿。2.13日申報(bào)難免壓瘡評(píng)分為13分，2.19發(fā)現(xiàn)患者左臀部3*5cm皮膚破潰。

分析2例壓瘡事件：

第一例首先，護(hù)理人員重視程度不足：雖然自患者入院后護(hù)士關(guān)注了皮膚情況并進(jìn)行每班交接,但是入院后未給與皮膚情況評(píng)估并記錄；患者經(jīng)常住院，護(hù)士從思想上有麻痹大意之處。再有未能與家屬溝通，使用防壓瘡氣墊。其次，患者自身存在高危因素營(yíng)養(yǎng)不良：患者納少，消瘦、乏力；活動(dòng)受限：患者臥床，日常生活能力中度功能障礙；低蛋白血癥；曾經(jīng)有壓瘡病史。

第二例患者入院后護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行了難免壓瘡評(píng)估，對(duì)于小于17分者填報(bào)難免壓瘡評(píng)估表，告知病人及家屬壓瘡的危害及如何預(yù)防。雖經(jīng)積極預(yù)防但還是不可避免的發(fā)生了壓瘡。

二、整改措施：

1.加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.科室加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，對(duì)于發(fā)生的不良事件做到及時(shí)上報(bào)，分析、整改，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.各個(gè)班次均應(yīng)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防的意識(shí)，做到勤巡視、勤觀察、勤護(hù)理。4.完成晚間護(hù)理，做好宣教，夜間加強(qiáng)巡視。

5.按時(shí)、按要求填寫各項(xiàng)表格，及時(shí)上報(bào)，科內(nèi)嚴(yán)格質(zhì)控。

護(hù)理部

2014.04.03

2014年第二季度護(hù)理不良事件分析

針對(duì)第一季度發(fā)生的2例院內(nèi)壓瘡，護(hù)理部及時(shí)組織分析、討論、整改，本季度無(wú)院內(nèi)壓瘡及其他護(hù)理不良事件發(fā)生。要求各科室繼續(xù)做到：

1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，嚴(yán)禁漏報(bào)、瞞報(bào)。2.嚴(yán)格落實(shí)核心制度，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.院科兩級(jí)繼續(xù)加大對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員的二級(jí)質(zhì)控，做好重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

護(hù)理部 2014.06.30

第五篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

------個(gè)人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對(duì)，錯(cuò)將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯(cuò)用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時(shí)可能正處?kù)犊旖话酄顟B(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測(cè)準(zhǔn)，好晨會(huì)交班。當(dāng)時(shí)家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進(jìn)了治療室，核對(duì)了藥物，確沒核對(duì)瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護(hù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護(hù)班商量后，立即上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)。給予相應(yīng)的處理。

其實(shí)，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過(guò)敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問(wèn)一句，多說(shuō)一句，多想一下就可以避免這樣的差錯(cuò)了。三查八對(duì)不仔細(xì)，沒核對(duì)姓名，沒核對(duì)床號(hào)，沒核對(duì)劑量，并且上藥水之前沒詢問(wèn)患者姓名。及時(shí)再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，其實(shí)當(dāng)時(shí)如果自己忙不過(guò)來(lái)，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來(lái)的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。同時(shí)也感謝護(hù)士長(zhǎng)沒有上報(bào)給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時(shí)隨刻要有分享意識(shí)，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，每個(gè)細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭(zhēng)取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。