第一篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護(hù)士長

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計劃及進(jìn)一步實施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進(jìn)行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達(dá)標(biāo)，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術(shù)必備項目計劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎勵和處罰。

第三篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

眉山市婦幼保健院

2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強(qiáng)化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率，繼續(xù)深入開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行、“三好一滿意”、深入群眾路線，以病人為中心。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方面有以下幾點(diǎn)思路。

一、建立質(zhì)量控制“工具”

1、質(zhì)量管理計劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”

2、醫(yī)療安全不良事件采用“魚骨圖”

二、建立三級質(zhì)量管理體系 1.一級：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃，制定各部門各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實施醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.二級：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組

各科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，下設(shè)醫(yī)療小組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。

3、三級：全院醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行“人人參與，全程監(jiān)督”制度，每一位職工不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格遵照醫(yī)療操作規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量）、院外部分醫(yī)療等多個組成部分。

（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。

不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作等的培訓(xùn)及考核，要求全體醫(yī)護(hù)人員考核均達(dá)標(biāo)；每月下科室考核醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范等情況的知曉度，旨在提高全體

醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的熟悉程度及規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平的提升，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。

（二）執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時也結(jié)合“三好一滿意”活動的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

臨床科室：

（1）開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。核對床號、姓名和

服用藥的藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（3）清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

藥事科：

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

輸血科：

（1）血型鑒定相交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）輸血后，血袋標(biāo)本保留24小時，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要時查對。醫(yī)學(xué)檢驗科：

（1）采集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對試劑，檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、床號。醫(yī)學(xué)影像科：

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位及目的。

（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。心電圖、超聲：

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的、部位。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、部位、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

手術(shù)室：

（1）術(shù)前查對：接患者前要查對患者科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡外，還應(yīng)查對術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無發(fā)熱、女性患者是否月經(jīng)來潮等。（2）術(shù)中查對：麻醉前對患者科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡進(jìn)行查對；還應(yīng)查對手術(shù)部位是否正確、有無儀器、金屬物等可能影響手術(shù)操作的物品等。（3）術(shù)后查對：術(shù)畢需要對手術(shù)使用器械、物品進(jìn)行查對；查對貼電極片皮膚；各穿刺處、引流管等是否安全牢固等。

（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核，各科室每月要有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全體醫(yī)護(hù)人員三基三嚴(yán)考核達(dá)標(biāo)；加強(qiáng)全院職工醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高全院職工醫(yī)療安全意識，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療不良事件發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)；定期開展各項應(yīng)急演練，提高醫(yī)療實戰(zhàn)能力。分時段、分科室、分級別對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)考核。

（四）、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，將核心制度落到醫(yī)療的每一個環(huán)節(jié)，做好待產(chǎn)、圍術(shù)期、危重病人等環(huán)節(jié)管理，對新生兒科嚴(yán)格監(jiān)控。對重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對醫(yī)療技術(shù)欠佳、責(zé)任心不夠強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，科室

必嚴(yán)格監(jiān)控。

（五）規(guī)范臨床行為：合理檢查、合理用藥、合理治療、因病施治等。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物專項整治方案。在優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)的同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

1.落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

2.認(rèn)真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《四川省抗菌藥物專項整治方案》，積極推進(jìn)臨床合理用藥，切實搞好抗菌藥物分級使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會效益第一的思想。

3.在疾病得到初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對性和特異性較強(qiáng)的項目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查。醫(yī)師對檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以指導(dǎo)臨床診治。

4、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和引導(dǎo)患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案。在選擇藥物時，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪彽乃幤贰?/p>

5、充分發(fā)揮藥事管理委員會的管理職能，定期或不定期的對醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是檢查項目是否合理、診斷是否及時準(zhǔn)確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟(jì)，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物的分級使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應(yīng)證、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性，有無配伍禁忌、重復(fù)用藥、過度用藥、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥作為重點(diǎn)。

6、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務(wù)人員績效考核。醫(yī)院對醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行干預(yù)、通報、處罰。對此類現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

（六）運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)量情況

貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理。要求科室醫(yī)務(wù)人員客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范完成所有病歷記錄及各種必要的告知書簽字，完成各種必要的輔助檢查，并及時分析輔助檢查，給以合理的治療措施，讓醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時找到保護(hù)自己的重要依據(jù)。

1.病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查

書寫時效性檢查：科室醫(yī)療小組長對當(dāng)天的入院病人進(jìn)行實時監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看

輔助檢查結(jié)果的及時返回和分析情況。醫(yī)務(wù)科將根據(jù)電子病及病程記錄書寫情況。

病歷質(zhì)量檢查：每月隨機(jī)抽查各臨床科室運(yùn)行病歷2-5份，對病歷書寫質(zhì)量、三級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、輸血同意書、知情同意書等內(nèi)容進(jìn)行檢查。對存在的問題及時通報并整改。

2.終末病歷檢查

終末病歷要及時歸檔，每月病案科將對不按時歸檔的病案進(jìn)行通報。每月兒科、婦產(chǎn)科交叉檢查終末病歷20份，并將檢查結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將對歸檔的病歷進(jìn)行抽查。

（七）醫(yī)院感染情況

建立健全醫(yī)院感染管理體系，貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范；加強(qiáng)消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械和器具及檢驗防護(hù)用品的管理；加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理；嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；注重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；開展醫(yī)院院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識。做好各種監(jiān)測，并對監(jiān)測進(jìn)行分析。加強(qiáng)病原菌的送檢。

（八）合理用血，輸血指征的掌握、輸血四種表格填寫與執(zhí)行情況、輸血反應(yīng)、輸血記錄、輸血感染監(jiān)控和輸血技術(shù)

操作規(guī)范的執(zhí)行情況。

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按衛(wèi)生部第85號令要求執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。

2.制訂本院輸血計劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實施。

3.制訂繼續(xù)教育和用血培訓(xùn)計劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。

4.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。5.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。

6.每半年組織召開一次醫(yī)院輸血管理委員會會議，及時通報用血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個臨床路徑，并增加我院常見病種的臨床路徑，每月科室對本科室開展的臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計和分析及時調(diào)整方案。

（十）藥事科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)技部門的質(zhì)量監(jiān)控。藥事科：

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實施辦法》、《醫(yī)療機(jī)購藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理條例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。

2.負(fù)責(zé)收集藥品不良反應(yīng)信息，定期向藥品監(jiān)督管理部門及衛(wèi)生行政部門上報“藥品不良反應(yīng)”數(shù)據(jù)。3.定期組織人員抽查處方和出院病歷，檢查處方合格率、抗菌藥物使用情況等，并對其進(jìn)行評價。醫(yī)學(xué)檢驗科

1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批資格。

2.嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效的保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。每天做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，實驗室標(biāo)本驗收。對實驗前、實驗中、實驗后進(jìn)行全程質(zhì)控。3.提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

醫(yī)學(xué)影像科（B超室、心電圖、放射科）

醫(yī)師應(yīng)實行不同影像學(xué)方法的學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢。醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)

格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和有關(guān)超聲診斷儀、放射診斷儀，超聲引導(dǎo)技術(shù)等的管理制度，對非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的應(yīng)予拒絕。在超聲診斷科室要制作醒目、規(guī)范、長期的“禁止胎兒性別鑒定”警示牌。有特殊情況時，及時與臨床醫(yī)師溝通，每月要有臨床隨訪登記。

臨床科室

1、嚴(yán)格落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等醫(yī)療核心制度，每天醫(yī)療小組長對新入的病人和危重患者必須親自查看，做好病歷實時監(jiān)控。

2、每月科室質(zhì)量管理小組要對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，對醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施和意見，對技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時進(jìn)行培訓(xùn)。

（十一）醫(yī)療缺陷監(jiān)控管理，醫(yī)療投訴、糾紛、事故的監(jiān)控管理

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)積極遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，盡可能避免醫(yī)療過失發(fā)生。對存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時上報醫(yī)療小組長和科主任，科室及時提前介入，組織多種形式的會診討論必要時上報醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)記錄，消除安全隱患。對發(fā)生醫(yī)療缺陷、差錯、事故及時記錄和上報，每月科室要對醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計和

分析評估，提出整改措施，杜絕類似事件再次發(fā)生。

（十二）優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)環(huán)境，秉著“以人為本，以病患為中心”的原則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

1.門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局合理，已實行電話預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間，且做好相關(guān)記錄、統(tǒng)計。

2.門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3.采取有效措施，提高醫(yī)技科室人員工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4.以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，改善服務(wù)態(tài)度：要求科室醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，增加服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。

2.加強(qiáng)溝通方式培訓(xùn)：依據(jù)患者的病情或是要解決的問題來決定談話的內(nèi)容和方式，分清談話對象，對不同文化水

平和素質(zhì)的人在語言、文字、詞句上要有所不同；要注意禮貌，態(tài)度要和藹，又不失嚴(yán)肅；反復(fù)解釋，又要無懈可擊。

3.加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高自己的醫(yī)療水平：通過閱讀醫(yī)學(xué)雜志，參加學(xué)術(shù)研討和不斷的研究總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高自身的知識水平，把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識運(yùn)用于臨床醫(yī)療行為中。要求科室初級職稱的醫(yī)護(hù)人員每月寫一篇讀書筆記。

4.對危重病人和疑難患者，科室一線醫(yī)護(hù)人員及時請示報告，組織科內(nèi)科間會診，開展病例討論，形成正確的處置方法。加強(qiáng)同患者家屬的溝通。

（十四）宣傳教育工作

1.開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、孕婦學(xué)校、展覽展示等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)、提高群眾醫(yī)療安全意識和識別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

2.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”“服務(wù)百姓健康行”等活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用 的安全、有效。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2.科室管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行整體督辦制度，限期整改，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、醫(yī)療質(zhì)量評價與改進(jìn)

每月科室按時上報醫(yī)務(wù)科相關(guān)的醫(yī)療指標(biāo)，醫(yī)務(wù)科將匯總和分析。監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實施效果的重要途徑，醫(yī)務(wù)科定期召開科主任例會（每月科干會結(jié)束后），通報醫(yī)療督察中各科室存在的問題，針對工作中存在的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

五、完成各項指標(biāo)要求

（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95%

（3）臨床診斷與病理診斷符合率≥60%（4）危重病人搶救成功率≥85%（5）無菌手術(shù)切口甲級愈合≥95%（6）住院孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0；（7）活產(chǎn)新生兒死亡率≤5/1000;（8）處方合格率≥95%（9）麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率≥95%； 10）發(fā)藥出門差錯率≤1/10000；（11）門診病歷書寫合格率≥95%（12）甲級病歷率≥90%,無丙級病歷；（13）院內(nèi)感染率≤10%（14）院內(nèi)感染漏報率≤10%（15）法定傳染病報告率100%；（16）無菌手術(shù)切口感染率≤2%；（17）大型x光機(jī)檢查陽性率≥70%；

（18）影像診斷與臨床主要診斷的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；

（20）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；（21）成分輸血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到80%以上；（25）剖宮產(chǎn)指標(biāo)應(yīng)呈逐年下降趨勢；（26）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥29次；

（27）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（28）完成指令性任務(wù)為100%；（29）萬元以上醫(yī)療設(shè)備完好率≥96%；（30）醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率為100%；

醫(yī)務(wù)科

2014年3月13日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

贛州市第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）》的通知

各科室：

我院于2008制訂了《贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》，有力促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，并取得了明顯的成效，但在規(guī)范診療、制度執(zhí)行等方面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。現(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

二〇〇九年五月六日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量?改進(jìn)方案

贛州市第三人民醫(yī)院辦公室

2009年5月6日印發(fā)

附:

贛州市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，根據(jù)《江西省醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、成立組織機(jī)構(gòu)

1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組

組?長：張曉云

副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東

成?員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉

下設(shè)辦公室，申任辦公室主任

2．成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組?長：業(yè)務(wù)院長

副組長：醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

成?員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護(hù)士長）2人（隨機(jī)抽?。?/p>

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好動態(tài)腦電圖監(jiān)測技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

以上各條均按各專項規(guī)定檢查。

（三）護(hù)理及防感管理

責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長

1．各班職責(zé)落實情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點(diǎn)部門的檢查。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚琈ECT治療病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護(hù)搶救室、重病人室、MECTI治療室等。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前對住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進(jìn)行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。以形成一種學(xué)習(xí)的氛圍，提高病例討論的質(zhì)量。

7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎罰

1．根據(jù)國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織有關(guān)人員對科室進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季由護(hù)理部組織全院護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì)量季查一次。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評比，對前三名醫(yī)院進(jìn)行獎勵，對病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報批評。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。

3．每月由業(yè)務(wù)院長主持，召開質(zhì)量控制、醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

5．有關(guān)獎罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎懲細(xì)則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。對年內(nèi)累計扣罰分15分以上，醫(yī)院將發(fā)提醒書，扣罰分30分以上，組織培訓(xùn)，培訓(xùn)期間享受待崗待遇，嚴(yán)重者將換崗、暫停執(zhí)業(yè)活動，直至取消執(zhí)業(yè)資格。

6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

—

END

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第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案(修訂版)

贛州市第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）》的通

知

各科室：

我院于2008制訂了《贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》，有力促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，并取得了明顯的成效，但在規(guī)范診療、制度執(zhí)行等方面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)?，F(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

二〇〇九年五月六日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量 改進(jìn)方案 贛州市第三人民醫(yī)院辦公室 2009年5月6日印發(fā)

附:

贛州市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（修訂版）

為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化“以病

人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，根據(jù)《江西省醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、成立組織機(jī)構(gòu)

1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：張曉云

副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東 成 員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉

下設(shè)辦公室，申任辦公室主任 2．成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組 長：業(yè)務(wù)院長

副組長：醫(yī)務(wù)科主任 護(hù)理部主任

成 員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護(hù)士長）2人（隨機(jī)抽?。?/p>

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患

者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好動態(tài)腦電圖監(jiān)測技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記

錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

以上各條均按各專項規(guī)定檢查。

（三）護(hù)理及防感管理

責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長

1．各班職責(zé)落實情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點(diǎn)部門的檢查。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，MECT治療病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整

性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護(hù)搶救室、重病人室、MECTI治療室等。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前對住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進(jìn)行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。以形成一種學(xué)習(xí)的氛圍，提高病例討論的質(zhì)量。

7．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎罰

1．根據(jù)國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織有關(guān)人員對科室進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季由護(hù)理部組織全院護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì)量季查一次。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評比，對前三名醫(yī)院進(jìn)行獎勵，對病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報批評。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。

3．每月由業(yè)務(wù)院長主持，召開質(zhì)量控制、醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

5．有關(guān)獎罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎懲細(xì)則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。對年內(nèi)累計扣罰分15分以上，醫(yī)院將發(fā)提醒書，扣罰分30分以上，組織培訓(xùn)，培訓(xùn)期間享受待崗待遇，嚴(yán)重者將換崗、暫停執(zhí)業(yè)活動，直至取消執(zhí)業(yè)資格。

6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。