第一篇：2012醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案

竹溪縣中醫(yī)院

2012年醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容，也是一個需要不斷完善和持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量，重視環(huán)節(jié)管理。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療行業(yè)競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，經醫(yī)療質量管理委員會討論，特此修定醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核標準。

（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中去。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、建立健全醫(yī)療質量管理體系

1、醫(yī)院質量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、院感辦、社區(qū)辦、藥劑科等）參照《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，制定或修訂相關醫(yī)療質量管理制度等，使醫(yī)療質量管理有制度、有指導、有考核、有落實。

2、醫(yī)院根據(jù)人員變動情況，及時調整醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會及病案管理委員會等委員會組成成員，充分發(fā)揮各委員會及職能科室、臨床科室的作用。

3、醫(yī)院進一步建立和完善院科兩級醫(yī)療質量管理責任追究制度，院長為全 1

院醫(yī)療質量控制管理第一責任人，各職能科室主任為全院醫(yī)療質量控制管理執(zhí)行責任人，科主任為科室醫(yī)療質量控制管理第一責任人，科質控小組科室醫(yī)療質量控制管理執(zhí)行責任人，將醫(yī)療質量管理層層落實。

4、各臨床科室成立以科主任和護士長為正副組長的質量控制小組，負責對科室質量管理方案的制定落實和檢查，每月初通報上月科內質控情況，并針對存在的問題提出整改措施。

5、成立以院長為主任、業(yè)務副院長為副主任的醫(yī)療質量控制管理辦公室。制定醫(yī)療質量控制辦公室職責：

（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施。

（4）收集門診和病案室反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）每季度編輯印發(fā)醫(yī)療質量控制管理通報。向科室反饋質量問題，提出整改措施。

6、醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案領導小組

組長：賀茂華

副組長：鄭傳華雷兆明

成員：陳 建 黃盛香 湯云飛 雷 勇 湯明啟 孫波

戴敬義 王成清 唐清政 高 嵐 黃昭立 周三軍

熊吉美 魏 偉 吳志超 明昌飛 李代勇 嚴文軍

夏盛芝 馮 軍 楊廣全王曉華 鐘世平楊春松

三、加強醫(yī)療質量管理方案的落實與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理

1、認真執(zhí)行核心醫(yī)療制度如《首診負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《查房制度》、《危重病人搶救制度》、《手術分級制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，要求醫(yī)務人員人人掌握，并在工作中認真

貫徹執(zhí)行，定期抽查掌握情況。醫(yī)院質控辦定期或不定期對上述核心制度的落實情況進行督導檢查，并與獎懲掛鉤。

2、制定院科兩級醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，落實院科兩級質量管理責任追究制度。

3、完善每季度的質量效益分析會工作，發(fā)揮其質量監(jiān)督檢查、質量控制、質量分析作用，建立質量反饋機制，形成一套完善的工作程序，嚴格執(zhí)行質量管理責任追究制度，促進質量改進方案的實施，及時總結歸納提出的好建議、好方法，督促、檢查、決議落實的情況。隨時根據(jù)實際情況協(xié)調全院醫(yī)藥護技工作。

4、嚴格執(zhí)行新技術準入制度，每項新技術的引進必須經過醫(yī)院學術委員會和倫理委員會討論后進行申報，并經衛(wèi)生行政主管部門批準后方可應用，同時做好新技術的監(jiān)督、評價工作，并制定新技術損害處置預案和風險預警機制。

5、做好業(yè)務學習和培訓工作，每月科內組織1次以上業(yè)務學習；每季度組織1次以上院級業(yè)務學習；每半年組織1次全院病案討論；每年組織１-2次院外專家來院講學；每年組織1-２次醫(yī)師“三基”考試，年終配合人事科進行專業(yè)技術考核，繼續(xù)教育學分未達25分者取消晉升、評優(yōu)資格，并按醫(yī)院規(guī)定扣減績效工資。

6、加強合理用藥監(jiān)管，特別是抗菌藥物的使用管理工作。醫(yī)務科、藥劑科每月定期組織臨床用藥檢查和病案評分，對違反合理用藥規(guī)定和抗生素應用原則的按規(guī)定進行處罰。

7、切實做好重點部門（急診科、ICU、手術室、產房、新生兒病房、供應室等）、重點病人群體和重點環(huán)節(jié)的安全防范提前預警，提前干預，最大程度減少醫(yī)療隱患和缺陷，杜絕醫(yī)療事故。

8、醫(yī)療質量管理委員會組織醫(yī)務科、護理部和藥劑科每月定期對各臨床、醫(yī)技科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站進行醫(yī)療質量查房，檢查內容主要是各科醫(yī)院ＨＳ系統(tǒng)管理情況、病歷書寫情況、核心制度落實、醫(yī)療質量控制、護理質量、醫(yī)療安全、中西醫(yī)臨床用藥情況、中醫(yī)適宜技術推廣情況及傳染病管理等各方面進行檢查、指導。依據(jù)《聯(lián)合考核辦法》、《醫(yī)療質量管理暫行條例》對存在的問題進行處罰，并提出整改措施通報全院。

（二）門診醫(yī)療質量管理

1、認真落實醫(yī)療核心制度、門診醫(yī)療質量管理措施及門診相關工作制度，同時各科質量管理小組加強科內醫(yī)療質量的控制。

2、醫(yī)務科、門診部、院感辦等職能科室要加大對門診的監(jiān)督檢查力度，認真指導門診質量管理的各項工作。

3、認真做好門診病歷和留觀病歷的書寫工作。將門診病歷書寫合格率納入績效工資考核。規(guī)范門診醫(yī)生的門診日志登記，每月定期進行檢查，對不合格的門診日志進行處罰。

（三）醫(yī)技科室醫(yī)療質量管理

1、繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構消毒供應室質量考核標準》等。

2、醫(yī)療質量管理部門定期對醫(yī)技科室進行質量管理監(jiān)督檢查，指導改進存在的質量問題。

3、充分發(fā)揮醫(yī)技科室質量控制小組的作用，定期做好各項檢查陽性率的統(tǒng)計分析資料。

4、加強與臨床的聯(lián)系溝通工作，認真收集反饋意見，以改進工作，并做好臨床科室的申請單填寫和標本質量的指導。

（四）病房醫(yī)療質量管理

1、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》、《查對制度》、《病歷書寫制度》《疑難病案討論制度》等醫(yī)療核心制度，堅持業(yè)務院長查房和三級醫(yī)師查房工作，規(guī)范查房制度，加強檢查考核力度。

2、加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，定期對住院醫(yī)師進行考核，對不合格住院醫(yī)師將再次培訓直到合格為止。

3、嚴格管理病房交接班工作，臨床科室必須堅持每日交班、危重病人床旁交班，交班要有記錄。

4、加強病歷質量的監(jiān)控管理。進一步提高病案內涵質量，針對新的病案書寫標準，由醫(yī)務科對住院醫(yī)師和新分配的醫(yī)師進行病歷書寫培訓，將書寫要求及時反饋給各級醫(yī)師，平時發(fā)現(xiàn)問題隨時溝通。加強規(guī)范化管理，建立住院病歷書寫質量二級考核制度，病歷出科前各科的質控醫(yī)生、質控護士負責對本科病歷書寫進行出科審查，每季度醫(yī)務科對各科病歷書寫質量進行評審，對存在的問題進行通報并提出改進措施。

5、定期進行病例討論（包括死亡病例討論、疑難病例討論、重點病例討論），并做好詳細記錄。

6、認真執(zhí)行《會診制度》，嚴格會診管理，院內會診和聘請院外專家會診均應按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，并認真做好會記錄。

四、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)院匯編了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等醫(yī)療法律法規(guī)。各科室組織醫(yī)務人員定期培訓學習并做好記錄。

2、醫(yī)院進一步完善《醫(yī)療安全管理制度》、《醫(yī)療糾紛防范及處置預案》、《醫(yī)療糾紛處理實施細則》等，加強醫(yī)療缺陷管理，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全教育，完善了重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療不良行為和醫(yī)療投訴的報告登記。

3、定期對醫(yī)療缺陷進行統(tǒng)計，分析存在缺陷的原因，提出改進意見。

4、定期組織全院對典型的醫(yī)療糾紛案例進行討論分析，并通報討論結果。

五、完成政府指令性任務

1、做好傳染病預防和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急工作。按照我院制定的工作預案，重點做好甲型H1N1流感等傳染病的防控工作。

2、做好突發(fā)公共事件的救治應對工作。

3、完成各種單位團體體檢、學生體檢等任務。

4、作好對基層衛(wèi)生人員的培訓工作。

５、組織安排好各種巡回醫(yī)療及義診活動。

第二篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案2017

綿竹市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案

（2017年）

我院實行院長領導下的院科兩級醫(yī)療質量管理體系，在醫(yī)療質量管理委員會指導下，由質控科、醫(yī)務科、院感科和護理部共同負責醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感質量管理工作，同時成立各種相關委員會（病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、放射診療質量管理委員會、護理和醫(yī)學倫理管理委員會）履行相應的管理職責，并根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》要求不斷完善。

院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，領導本院的醫(yī)療質量管理和決策；分管副院長負責具體管理工作。

醫(yī)院質量管理組織職責：負責制定全院醫(yī)療質量管理計劃；負責研究、制定質量管理的各項規(guī)章制度；承擔全院醫(yī)療質量教育培訓活動；組織醫(yī)療質量監(jiān)控和評價工作；負責監(jiān)督、指導各科室和部門的質量管理工作；負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，并有效判定醫(yī)療缺陷的性質、不斷完善醫(yī)療護理工作流程和制度；研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量的規(guī)定和要求，關注和研究國內外醫(yī)療質量管理的新方法、新模式和動向；負責醫(yī)院醫(yī)療質量的分析、總結和反饋，并提出改進措施。

科室質量管理小組職責：在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行經常監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；按照院感、醫(yī)療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；負責統(tǒng)計重點疾病、重點手術的死亡、再入院、再次手術質量監(jiān)測指標、手術并發(fā)癥質量指標、重返質量監(jiān)測指標；及時報送運行病歷、歸檔病歷整改反饋單；加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，提高醫(yī)療水平。

醫(yī)療質量教育培訓：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對不同層次的醫(yī)務人員采取不同方式進行教育和培訓；每年對進修、實習醫(yī)師進行有關醫(yī)療質量要求的教育培訓，對新進入臨床的見習醫(yī)師進行醫(yī)療質量及病歷書寫的崗前培訓；根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質量要求，利用晨會等場合向醫(yī)務人員講解有關規(guī)定，并提出管理要求；根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，講解有關醫(yī)療質量的規(guī)定。

每季度至少召開1次醫(yī)療質量安全管理工作會議，針對全院醫(yī)療質量中存在的問題，進行分析總結，并提出改進措施。

醫(yī)療質量控制考核標準體系：醫(yī)療質量的控制主要是對醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程的檢查控制，以保證醫(yī)療質量目標的實現(xiàn)和持續(xù)改進。我院考核評估標準體系包括三個體系，即醫(yī)療質量考核評估標準體系、護理質量考核評估標準體系和院感考核評估標準體系。護理質量考核評估由護理部執(zhí)行，院感質量考核評估由醫(yī)院感染管理科執(zhí)行，醫(yī)療質量考核評估由質控科、醫(yī)務科及相關科室執(zhí)行。

一、質量目標：

1.按照《四川省綜合醫(yī)院評審標準（2012版）》的要求，開展醫(yī)療質量管理工作，使醫(yī)療質量充分體現(xiàn)“關愛和服務”。

2.不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，保證醫(yī)療服務質量。

3.根據(jù)醫(yī)院內外環(huán)境和醫(yī)院資源等條件，盡量滿足病人的合理要求，不斷提高病人滿意程度。

4.規(guī)范醫(yī)療管理，執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入管理，按二級乙等醫(yī)院標準、開展二級乙等醫(yī)院醫(yī)療技術。6.認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、提高病歷質量，甲級病歷≥90%。7.質量指標（具體指標見附件）：

1）完善危重病室的質量控制：設備資源配置、人員資質、技術準入達到相關要求；實行“危重程度評分”，定期評價診療質量，建立壓瘡、管路脫落發(fā)生率結果質量監(jiān)測；執(zhí)行院感的目標監(jiān)測；由相關科室負責對科內醫(yī)生進行相關技術培訓工作。

2）不斷完善合理用藥管理工作，促進臨床合理應用抗菌藥物，各項指標應達到衛(wèi)生行政部門的要求，規(guī)范處方點評工作，處方合格率≥90%。

3）嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理、規(guī)范輸血，成分輸血率≥65 %，輸血適應癥符合率≥90%。

4）按衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質量管理與控制指標管理的要求，對醫(yī)院感染指標進行統(tǒng)計分析，規(guī)范院感管理工作，開展綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，落實重點部位醫(yī)院感染預防控制措施。

5）規(guī)范消毒供應中心的布局流程、基礎設施設備的配置，清洗、包裝、滅菌等質量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標”的要求。

6）完善信息系統(tǒng)功能，建立病案首頁標準庫，監(jiān)測臨床醫(yī)療質量評價指標，指導醫(yī)療質量持續(xù)改進。

7）將擇期手術的術前平均住院日納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價。

8）加強對死亡類、重返類、安全類、手術并發(fā)癥及麻醉質量各項指標的管理。

二、考核標準：執(zhí)行四川省病案質量控制中心《四川省門急診病歷質量評分標準》、《四川省住院病歷質量評分標準》及《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012）》的要求；執(zhí)行《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準》。

三、考核方法：

每月由各職能科室按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準》分工要求，分別對相關科室進行考核，考核與科室績效掛鉤。考核結果由質控科匯總，報分管院長，經院務會研究后交財務科進行獎懲。

環(huán)節(jié)質量檢查：在醫(yī)療質量管理委員會領導下, 在分管院長安排下，由醫(yī)務科、質控科、護理部、院感科組織相關人員，按照相關質量標準，分期或不定期到相關科室進行各種專項檢查，每月由質控科根據(jù)檢查結果出具環(huán)節(jié)質量檢查分析報告總結并通報，將總結報各分管院領導，對責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理。

運行病歷檢查：科主任負責各自科內運行病歷的實時督查、質控工作；每月由質控科不定期組織相關人員對各臨床科室運行病歷進行檢查, 每次每位醫(yī)生被抽查的病歷不少于2份，對發(fā)現(xiàn)有問題的病歷要限期整改，將通報情況報分管院領導，并全院通報，對問題病歷的責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理，科室要及時報送整改反饋情況。

歸檔病歷評審：在醫(yī)療質量管理委員會領導下, 每月，由質控科組織醫(yī)療質量管理委員會成員，對所有死亡病歷、部分出院病歷進行評審，質控科要進行匯總分析，相關情況送呈分管院領導，并全院通報，對問題病歷的責任人按《綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎罰辦法》（2014年調整）處理，科室要及時報送整改反饋情況。

四、評價和督促改進內容：

1.醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務，科室人員崗位職責及履職情況。2.應急救援、急救能力。3.科務管理。

4.業(yè)務學習、“三基三嚴”培訓與管理，實習帶教管理情況。5.醫(yī)療核心制度的落實情況。

6.科室質量控制小組履職情況，是否適時進行質量控制工作。

7.手術分級管理制度、重大手術報告制度、手術審批制度落實情況；圍手術期管理。

8.運行病歷與出院病歷（全部死亡病歷、輸血病歷）質量評定。

9.藥物不良反應監(jiān)測情況；合理用藥檢查，藥劑科對各科處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術預防用藥指標的統(tǒng)計分析。

10.出院醫(yī)囑和康復指導是否規(guī)范。

11.院感管理，傳染病管理；醫(yī)療廢棄物的處理情況；院感科對醫(yī)院感染管理指標的統(tǒng)計分析。

12.醫(yī)務科、醫(yī)學倫理委員會對技術準入與技術標準管理。13.科室對醫(yī)療缺陷、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的報告處理。14.科室出院病歷歸檔管理。

15.門診管理，門診服務流程的優(yōu)化情況。16.儀器與設備的使用、管理登記情況。

17.危急值處理和記錄情況；輔查報告審核、復檢與發(fā)放制度。

18.手術科室擇期手術的術前平均住院日；臨床科室對住院超過30天的患者，進行分析評價。

19.各科室對死亡類、重返類、安全類、手術并發(fā)癥及麻醉質量各項指標的分析評價。

20.對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、麻醉科、危重癥病室、內鏡室、產房、新生兒病房、供應室等）、重點人群（新上崗和新調入人員、實習進修人員以及平時責任心差、技術水平低、醫(yī)療缺陷多的人員）督查管理。

附件：綿竹市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準 一：醫(yī)療質量考核評估標準體系

1、各科室醫(yī)療質量考核辦法

（1）、臨床科室醫(yī)療質量考核辦法

（2）、急診科醫(yī)療質量考核辦法

（3）、門診醫(yī)療質量考核辦法

（4）、麻醉科醫(yī)療質量考核辦法

（5）、藥劑科醫(yī)療質量考核辦法

（6）、醫(yī)技科醫(yī)療質量考核辦法

2、相關單項醫(yī)療質量考核標準

（1）、綿竹市第二人民醫(yī)院運行病歷書寫質量判定標準

（2）、十八項核心制度考核細則

（3）、輸血病歷考核標準

（4）、輔助檢查報告書寫質量評分標準

3、相關質量指標

二：護理質量考核評估標準體系 1、2017年護理質量與安全管理持續(xù)改進計劃 2、2017年護理質量與安全管理目標

3、護理部夜查房安排

4、護理部節(jié)前檢查

5、護理質控安排

6、護理質量考核標準 1）、不良事件管理質量評價標準 2）、護理投訴管理質量評價標準 3）、護理人員崗位培訓質量評價標準 4）、護士長行政管理質量評價標準 5）、護理人力資源管理質量評價標準 6）、手衛(wèi)生管理質量評價標準 7）、儀器設備管理質量評價標準 8）、導管護理管理質量評價標準 9）、跌倒墜床管理質量評價標準 10）、壓瘡管理質量評價標準 11）、安全用藥管理質量評價標準

12）、患者身份識別與溝通管理質量評價標準 13）、護理文件書寫管理質量評價標準 14）、供應室管理質量評價標準 15）、手術室管理質量評價標準 16）、圍手術期病房管理質量評價標準 17）、圍手術期手術室管理質量評價標準 18）、行為規(guī)范管理質量評價標準 19）、護理服務管理質量評價標準 20）、病區(qū)環(huán)境管理質量評價標準 21）、產房護理管理質量評價標準 22）、急診觀察室護理管理質量評價標準 23）、急診護理管理質量評價標準 24）、搶救車管理質量評價標準 25）、內窺鏡室管理質量評價標準 26）、二、三級護理管理質量評價標準 27）、輸血管理質量評價標準 28）、一級護理管理質量評價標準 29）、患者約束管理質量評價標準 30）、腫瘤科護理管理質量評價標準 31）、中醫(yī)科護理管理質量評價標準 32）、門診護理管理質量評價標準 三：醫(yī)院感染管理質量考核評估標準體系 1、2017年醫(yī)院感染管理工作計劃 2、2017年醫(yī)院感染管理質控計劃 3、2017年醫(yī)院感染管理監(jiān)測計劃

4、各科室醫(yī)院感染管理每月自查考核標準

5、醫(yī)院感染管理每月考核評分標準

6、污水檢查記錄

7、醫(yī)療廢物管理督查記錄

8、清潔消毒質量督查

9、手衛(wèi)生依從性檢查表

10、多重耐藥菌隔離護理督查記錄

11、多重耐藥菌消毒登記

二○一七年一月三日

第三篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進

手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診

斷及處理意見，積極備術。

（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：

(1)建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ?/p>

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第四篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理通知》精神，結合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為

依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫(yī)院維護自身權益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強全院義務人員法律法規(guī)教育，學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)院管理評價指南》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（三)義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實。（四)相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。

（五)義務科等相關科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術準入關。

（六)醫(yī)院每年進行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫(yī)院崗位責任制的落實，師保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石。科室是醫(yī)院的細胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點和落腳點，醫(yī)療服務質量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務的完成、科學建設和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫(yī)務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領導每季度要專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室(包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業(yè)務、提高水平、強化“三基”訓練

醫(yī)學是一門嚴肅的科學,臨床工作需要義務人員具備廣博的知識,嫻熟的技術及豐富的經驗.醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進修生、實習生在內的全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，部斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫(yī)護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫(yī)務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業(yè)務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫(yī)一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的學習，堅決落實醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》、《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）相關科室每季度對醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況，擬組織全院醫(yī)務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫(yī)院感染率要控制在4.5%以內，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在5%以內。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫(yī)院感染烤制控制小組；認真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網(wǎng)絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。

（七）全體醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，設立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。

（九）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據(jù)《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，繼續(xù)加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫(yī)療安全

醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務的安全教育，樹立醫(yī)療安全服務意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題、堅決整改。

(四）要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

(五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、產房、監(jiān)護病房、急診科、數(shù)學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照運用醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執(zhí)行國家有關勞動保護的法律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保護法律法規(guī)的宣傳教育并進行相應的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。

實施方案六：嚴格管理、規(guī)范程流、確保醫(yī)療質量管理持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實落實規(guī)章制度0，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，醫(yī)院質量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染控制委員會、病案信息統(tǒng)計室等相關職能科室）應參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》制定我院新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價、各項醫(yī)療質量管理工作落實；和臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫(yī)療質量管理工作；醫(yī)院設有醫(yī)療學術委員會、醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)院質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護室、產科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。

（三）切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術以外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、相關部門嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

第五篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進流程

醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務督導檢查自查上報獲取不良信息統(tǒng)計分析主要原因關鍵問題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術操作流程再造安全工作流程診療技術操作疾病收治范圍人員資格準入制機構設置或重組制定完善技術標準制度法規(guī)三基崗前培訓專業(yè)理論醫(yī)學人文知識政策支撐（人、財、物）獎罰措施（經濟、行政晉升）其他措施督查整改結果53