第一篇：壓瘡的防范措施

壓瘡的防范措施

一、評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的危險因素（患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等）和易患部位。

1、新病人在入院時進行評估。15-18分提示輕度危險，需一周評估一次；13-14分提示中度危險，需一周評估兩次；10-12分提示高度危險，需1天評估一次；9分以下提示極度危險，需每班評估一次；當病人病情變化時隨時評估。

2、經(jīng)評估確定危險程度：15-18分提示輕度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。

3、根據(jù)危險程度制定預(yù)防計劃并組織實施：得分在15-18分的病人采取制定定時翻身計劃，幫助病人進行最大程度的身體移動、保護病人的足跟部、為臥床或坐輪椅病人提供能降低局部壓力的床墊或輪椅墊，同時注意處理病人潮濕、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等方面存在的問題；壓瘡中度危險者除采取以上措施外，還應(yīng)注意側(cè)臥位時使用海綿墊或軟枕使病人傾斜30°；高度危險者還應(yīng)增加翻身次數(shù)；極度危險者除采取以上全部措施外，對于有難處理的疼痛和有翻身引起嚴重疼痛的病人應(yīng)使用特殊的能降低局部壓力的床墊

4、對于難免性壓瘡及時申報：經(jīng)評估后由科室護士長及責任護士填寫高危人群壓瘡評估表上報護理部，護理部組織相關(guān)科室護士長會診核實后，確定為難免性壓瘡并登記在冊。對批準的病例經(jīng)會診后制定預(yù)防措施，科室護士長根據(jù)具體情況組織實施，會診小組定期對護理措施及其效果進行評價，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

二、避免局部組織長期受壓

1、經(jīng)常變換體位，間歇性解除局部組織承受的壓力：一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，并根據(jù)力學(xué)原理合理擺放體位。對受壓部位的皮膚，適當給予按摩。建立翻身記錄卡，記錄翻身時間、臥位變化及皮膚情況。長期坐輪椅的患者至少每小時更換姿勢一次，或至少每15分鐘改變重力支撐點，以緩解坐骨結(jié)節(jié)處壓力。

2、保護骨隆突處和支持身體空隙處：可采用軟枕或支撐性產(chǎn)品（泡沫墊、凝膠墊、水墊等）墊于身體空隙處，保護骨隆突處皮膚。

3、正確使用石膏、繃帶及夾板固定：襯墊應(yīng)平整、柔軟；夾板應(yīng)松緊適度，隨時觀察顏色、溫度及血運情況。

4、應(yīng)用減壓輔料：根據(jù)情況選擇減壓敷料（如泡沫類敷料或水膠體類敷料）敷于壓瘡好發(fā)部位以局部減壓。

5、應(yīng)用減壓床墊：根據(jù)患者具體情況及減壓床墊的適用范圍，及時恰當?shù)氖褂脷鈮|床、水床等全身減壓設(shè)備以分散壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

6、避免和減少摩擦力和剪切力的作用：半臥位時，如無特殊禁忌，床頭抬高≤30°.長期坐輪椅的患者，盡量坐直并緊靠椅背，必要時墊軟枕，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°，適當約束防止下滑。使用便器時，抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便器邊緣墊軟紙、布墊或撒滑石粉，房子擦傷皮膚。保持床單被褥清潔、平整、無渣屑。

7、保護患者皮膚，避免局部不良刺激：加強基礎(chǔ)護理，用清水或中性溶液清潔皮膚。擦洗動作應(yīng)輕柔，防止損傷皮膚。易出汗的部位應(yīng)及時擦洗汗液。對大小便失禁的患者，及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，局部使用皮膚保護劑，避免局部皮膚受刺激。

8、促進皮膚血液循環(huán)：長期臥床患者，每日做主動或被動的關(guān)節(jié)運動，促進肢體血液循環(huán)。改變體位后對受壓部位進行適當按摩，改善局部血液循環(huán)。

9、改善機體營養(yǎng)狀況：病情允許情況下，給予壓瘡高位患者高熱量、高蛋白及高維生素飲食。

10、鼓勵患者活動：病情允許情況下，協(xié)助患者進行肢體訓(xùn)練，鼓勵患者盡早離床活動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

11、實施健康教育：指導(dǎo)患者和家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，有效參與和獨立采取預(yù)防壓瘡的措施。

2013年7月

第二篇：預(yù)防壓瘡防范措施

壓瘡的預(yù)防措施

壓瘡是指身體局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，是局部組織失去正常機能而致變性、潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見并發(fā)癥之一，也是醫(yī)護工作中的一大難題。壓瘡的預(yù)防措施：

一、對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行評估

二、壓瘡的預(yù)防：患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”:勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施,并對皮膚情況嚴格交接班。

（一）防止局部皮膚長期受壓:

1、有褥瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身：

鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。

2、保護和減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強觀察局部皮膚的變化。

（二）避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。

3、正確使用便盆。

（三）避免局部潮濕等不良刺激，保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。（四）按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環(huán)：

1、對長期臥床患者，每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；

2、經(jīng)常檢查、按摩受壓部位,定期為患者溫水擦浴、全身按摩。

（五）改善全身營養(yǎng)狀況，保證充足的營養(yǎng)，在病情允許情況下，給予高蛋白、高熱量、高 纖維素、易消化的飲食。以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。

（六）健康教育:向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護理的一般知識。

（七）建立申報制度：入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時,填寫“壓瘡發(fā)生”登記表或“難免壓瘡”申報表。報護士長，護士長審核后上報護理部。

第三篇：壓瘡防范措施

壓瘡防范措施

一、防止局部皮膚長期受壓

1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強觀察局部皮膚的變化。

二、避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

3、正確使用便盆。

三、保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

四、按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環(huán)。

五、改善全身營養(yǎng)狀況。保證充足的營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

第四篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

1.壓瘡評估、報告制度

1.1接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應(yīng)仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

1.2高?；颊呒皶r填寫壓瘡護理記錄單，24小時內(nèi)由護士長評估簽名后上報科護士長。

1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。

1.4詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內(nèi)容：

1.5.1傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.3潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.4組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當護理措施并做好相應(yīng)記錄。1.7對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

2.壓瘡防范監(jiān)控制度

2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風(fēng)險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。

2.2凡高?；颊撸ㄎＶ夭∪恕⑸畈荒茏岳?、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評分≥7）科室必須及時預(yù)報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。

2.3加強對高?；颊叩淖o理、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應(yīng)記錄。2.4護理部每季度在護理質(zhì)量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。

2.5對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護理會診，以指導(dǎo)壓瘡護理工作，持續(xù)改進壓瘡護理管理質(zhì)量。2.6防范監(jiān)控責任 2.6.1護士

①告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。②全程觀察：從評估到終止監(jiān)控。

③全程防護：填寫壓瘡護理記錄單，適宜的措施，作好護理記錄。

④出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報，護士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護士長

①信息上報:24小時內(nèi)上報科護士長。

②護士長應(yīng)帶領(lǐng)護士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護理記錄單上動態(tài)記錄壓瘡情況每周至少一次。

③院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.6.3科護士長

①收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。

②科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護理部。③參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。2.6.4護理部 ①特殊病人監(jiān)控。

②護理部隨機監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責任。

③組織安全評估組對院內(nèi)壓瘡的分析討論及認定。③護理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護理規(guī)范

1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理。

第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。2.1給予營養(yǎng)支持。

2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護。2.3避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)?？刹扇2h翻身、放置氣墊床等護理措施，保持皮膚清潔干燥。

2.4向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。

第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.6 創(chuàng)面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。

第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。

第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.8創(chuàng)面處理：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死組織；必要時請外科醫(yī)生會診或做創(chuàng)面培養(yǎng)以清創(chuàng)換藥，排除膿液，去腐生肌，促進組織愈合。

第五篇：壓瘡預(yù)防

壓瘡預(yù)防措施及護理規(guī)范

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發(fā)生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，掌握壓瘡操作規(guī)程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有：

一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)，④加強全身營養(yǎng)。

2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。

3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物?？筛鶕?jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。

二、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。

2.當班護士對患者皮膚情況進行嚴格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。

3.患者出現(xiàn)壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。4.患者出現(xiàn)壓瘡后，護士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時，護士應(yīng)主動將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。

5.護士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現(xiàn)壓瘡，科室應(yīng)填寫患者壓瘡登記表24小時內(nèi)上報護理部，不得隱瞞不報。

預(yù)防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應(yīng)做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。

3.避免局部潮濕等不良刺激：

（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環(huán)：

（1）、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

（2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)發(fā)病。6.健康教育：

對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。