第一篇：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能學(xué)組-河南人民醫(yī)院

肺功能檢查指南 ——第一部分：概述及一般要求

鄭勁平

1、高怡

1、宋元林

2、孫興國

3、蔣雷服

4、王惠嫵

5、李琦

6、闕呈立

7、韓江娜

8、趙桂華

9、楊文蘭

10、周明娟

11、趙海濤

12、梁斌苗

13、劉志軍

14、汪濤

15、謝燕清1

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所（呼吸疾病國家重點實驗室、呼吸疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心），2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，3國家心血管病中心心肺功能檢測中心，4 江蘇省人民醫(yī)院，5新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，6 北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所，7北京大學(xué)第一醫(yī)院，8 北京協(xié)和醫(yī)院，9河南省人民醫(yī)院，10上海肺科醫(yī)院，11廣東省中醫(yī)院，12沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，13四川大學(xué)華西醫(yī)院，14中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院，15 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院

通訊作者：鄭勁平（jpzhenggy@163.com）、高怡（misstall2@163.com）。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所（呼吸疾病國家重點實驗室、呼吸疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心）廣州510120

一、概述

呼吸生理功能研究的迅速進展是近代醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要成就之一。疾病診斷從病理診斷、病因診斷進一步深入至機體器官、組織的功能診斷，因而更趨完善。胸部X線影像、電子計算機斷層掃描（CT）、呼吸組織病理及免疫組化等檢查反映的是靜態(tài)的組織學(xué)改變，而呼吸生理卻是研究活體動態(tài)的功能學(xué)改變。生理功能的維護與修復(fù)是疾病診治的重要環(huán)節(jié)。

肺功能檢查是運用呼吸生理知識和現(xiàn)代檢查技術(shù)來了解和探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查，臨床上常用的檢查包括肺容積檢查、肺量計檢查、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗、肺彌散功能檢查、氣道阻力檢查、運動心肺功能檢查等方法。肺功能檢查是臨床上對胸肺疾病診斷、嚴重程度評估、治療效果和預(yù)后評估的重要檢查內(nèi)容，目前已廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科、流行病學(xué)、潛水及航天醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。

二、肺功能檢查在我國的發(fā)展歷程

在我國，呼吸功能檢查的研究與臨床應(yīng)用已有70多年歷史。1939年，蔡翹等首先報告大學(xué)生及中學(xué)生肺活量的測定。1951年，吳錦秀測定6414名健康學(xué)生的肺活量。1956年，吳紹青等[1]發(fā)表了通氣功能檢查方法以及中國人通氣功能的數(shù)據(jù)。此后，吳紹青、張仲揚、汪士、高啟文、何國鈞、薛漢麟、王嗚歧、陳民孝、朱蕾、鄭勁平等許多醫(yī)學(xué)工作者對肺功能的研究和臨床應(yīng)用做了大量的工作。1961年，吳紹青等[2]編著了我國第一部肺功能檢查的專著—《肺功能測驗在臨床上的應(yīng)用》，對我國肺功能的研究和臨床應(yīng)用起到了很好的促進作用。1992年，穆魁津等[3-4]編寫了《全國肺功能正常值匯編》和《肺功能檢測原理與臨床應(yīng)用》；2004年朱蕾等[5]編寫了《臨床肺功能》；2007年鄭勁平等[6]編寫了《肺功能學(xué)-基礎(chǔ)與臨床》；2009年鄭勁平等[7]編寫了《肺功能檢查實用指南》；2010年趙立軍[8]等編寫了《實用肺功能臨床解讀手冊》；同年賀正一等[9]編寫了《簡明臨床肺功能檢查與應(yīng)用》；2012年周怡等[10]編寫了《肺功能檢查臨床病例分析》，等等。這些肺功能專著的陸續(xù)出版進一步推動了我國肺功能檢查的開展。

近30多年來，國內(nèi)召開了多次肺功能學(xué)術(shù)專題會議：1979年，衛(wèi)生部在杭州舉辦了“第一屆全國肺功能學(xué)術(shù)講座”；1986年《中華結(jié)核和呼吸雜志》與《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》在杭州舉辦了“血氣分析與肺功能座談會” [11]；1992年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能學(xué)組和上海分會肺科學(xué)會在上海主辦了“第三屆全國肺功能學(xué)術(shù)交流會議” [12]；1994年在天津召開了“第四屆全國肺功能學(xué)術(shù)會議” [13]；1997年中華醫(yī)學(xué)會在西安召開了“第五屆全國肺功能與呼吸監(jiān)護學(xué)術(shù)會議” [14]；2004年《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會在包頭召開了“第六屆全國肺功能（臨床呼吸生理）學(xué)術(shù)研討會” [15]；2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組在廣州召開了“全國肺功能學(xué)術(shù)會議”，同時成立了中國肺功能聯(lián)盟[16]。這些肺功能學(xué)術(shù)會議的召開，為肺功能檢查提供了很好的學(xué)術(shù)交流平臺，展示了我國呼吸生理及肺功能領(lǐng)域的研究進展以及取得的成果。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展及我國科研醫(yī)療水平的提高，呼吸生理的研究取得了巨大進展，肺功能檢查儀器不斷更新，測定技術(shù)不斷改進，測定項目不斷增加，應(yīng)用范圍日趨擴大，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，包括內(nèi)科、胸外科、麻醉科、兒科、環(huán)境醫(yī)學(xué)監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、職業(yè)病勞動力鑒定、高原醫(yī)學(xué)、航天醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)等。

但是，能夠開展肺功能檢查并不意味著肺功能的普及率很高，相反，與肝功能、腎功能等檢查相比，目前國內(nèi)肺功能檢查的普及率仍相當(dāng)?shù)停绕涫乔钒l(fā)達地區(qū)和基層醫(yī)院更為突出。鄭勁平[17]曾于2002年對我國肺功能臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國肺功能的開展極不平衡，特別在中小型醫(yī)院肺功能的臨床應(yīng)用很多處于空白狀態(tài)，部分大型教學(xué)醫(yī)院的肺功能質(zhì)量控制有待提高。何權(quán)瀛等[18]也曾調(diào)查我國部分省市醫(yī)院內(nèi)中，診斷慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）時測定肺功能（FEV1/FVC%）的只占34％，提示慢阻肺的漏診、誤診情況嚴重，這與肺功能檢查不普及密切相關(guān)。

此外，能夠開展肺功能并不代表著肺功能檢查的質(zhì)量控制符合要求。鄭勁平[17]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院對于肺功能檢測中的質(zhì)量控制認識不足，甚至對最起碼的質(zhì)量控制指標(biāo)也不了解。不同醫(yī)院之間，不但使用的儀器不同，采用的正常值標(biāo)準(zhǔn)也不同，引用國人預(yù)計值的醫(yī)院僅16.3％，大多數(shù)醫(yī)院仍以國外的正常值為準(zhǔn)來對測試結(jié)果進行評估。高怡等[19]對我國大型綜合性醫(yī)院肺量計檢查報告質(zhì)量進行調(diào)查，結(jié)果顯示同時符合美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會的肺活量測試4項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的僅占7.2％。因而，同一受試者在不同的醫(yī)院檢測，可能結(jié)果相差較大；有時候即使是同一儀器、同一操作者，其可重復(fù)性也較差。因此，肺功能對臨床診治的指導(dǎo)意義也大打折扣。為此，1986年在杭州召開的血氣分析與肺功能座談會[11]上，有關(guān)專家就已經(jīng)提出肺功能檢查不論作為科研工作或臨床常規(guī)檢查都應(yīng)將質(zhì)量控制放在首位，只有嚴格質(zhì)量控制，測定結(jié)果才能準(zhǔn)確可靠，并對如何搞好質(zhì)量控制提出了比較具體的建議，如技術(shù)人員的培訓(xùn)、肺功能檢測儀的維護、定時檢查等。同年，王鳴岐[20]對于基層醫(yī)院肺功能檢測中的質(zhì)量控制提出了很具體的建議，包括每月校正容積1次、誤差<2%、FEV1和FVC檢測操作技術(shù)要點等。2004年在包頭召開的全國肺功能（臨床呼吸生理）學(xué)術(shù)研討會[15]上，鄭勁平對“用力肺活量測試和一口氣法彌散功能測定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”作了專題報告，對臨床常用肺功能測試[21]和一口氣法肺彌散功能測試[22]提出了相應(yīng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。何權(quán)瀛[23]也撰文“規(guī)范肺功能檢查技術(shù)，提高肺功能檢查水平”，呼吁加強我國肺功能檢測工作的質(zhì)量控制。盡管2012年國內(nèi)的肺功能專家在《中華結(jié)核和呼吸雜志》[24-35]和《中國實用內(nèi)科雜志》[36-45]發(fā)表了一系列的肺功能專題知識講座，但國內(nèi)至今尚缺少嚴格、規(guī)范、統(tǒng)一的肺功能檢查操作標(biāo)準(zhǔn)，亦無肺功能檢查質(zhì)量控制的工作指南或指導(dǎo)意見。

近10多年來，廣州、北京、上海等地多次舉辦了關(guān)于肺功能檢查技術(shù)的國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，衛(wèi)生部更將“肺功能檢查技術(shù)”作為十年百項適宜技術(shù)向全國推廣[46]，對規(guī)范國內(nèi)肺功能檢測及其質(zhì)量控制起到了一定的積極作用。然而，國內(nèi)至今仍缺乏統(tǒng)一的肺功能專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)課程，更沒有技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。不但影響了肺功能檢測的臨床應(yīng)用，在一定程度上也限制了肺功能檢測的進一步發(fā)展。

為了進一步引起大家對肺功能檢查質(zhì)量的關(guān)注，促使我國肺功能檢查技術(shù)的規(guī)范化，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組參照美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)2005年共同發(fā)布的“肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)” [47-51]的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合中國的特點和國內(nèi)專家的意見[24-45]，以目前我國最為常用的臨床檢查為重點，起草了本系列肺功能檢查指南。由于肺功能檢查方法和指標(biāo)眾多，有些已經(jīng)有標(biāo)準(zhǔn)化的文件，有些還沒有，本學(xué)組在充分征求意見的基礎(chǔ)上，秉承成熟一個推出一個的原則，并力求在執(zhí)行中不斷完善。

三、本系列指南的主要內(nèi)容

目前本系列指南初定為八個部分和一個附錄：（1）肺功能檢查概述及一般要求；（2）肺量計檢查；（3）支氣管激發(fā)試驗；（4）支氣管舒張試驗；（5）肺彌散功能檢查；（6）肺容積檢查；（7）氣道阻力檢查；（8）肺功能檢查項目的合理選用。附錄：肺功能檢查常用縮略語及其中英文名稱。其他檢查如六分鐘步行試驗、呼出氣一氧化氮濃度檢查、運動心肺功能檢查、呼吸振動成像檢查、肺功能檢查項目的選擇等部分，將根據(jù)實際情況適時增補和推出。

第一部分肺功能檢查概述及一般要求，對肺功能檢查的定義、在中國的發(fā)展歷程、檢查中對環(huán)境的要求、肺功能儀器的標(biāo)化、人體生理參數(shù)如身高、體重、年齡、性別等以及相關(guān)病史的采集、檢查中有共性的注意事項，以及檢查中交叉感染的防控措施等方面給予了詳細的指引。

第二部分肺量計檢查，闡述了肺量計的定義、肺量計儀器的技術(shù)要求及質(zhì)量控制措施、檢查前受試者的準(zhǔn)備、肺量計檢查的三大組成部分（慢肺活量、時間肺活量和最大自主通氣量）的操作程序、檢查指標(biāo)及曲線特點、檢查過程中的質(zhì)量控制、正常參考值的選取及肺量計檢查過程中不良事件的處理等內(nèi)容。

第三部分支氣管激發(fā)試驗，介紹了氣道高反應(yīng)性的概念、激發(fā)試驗檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥、各種激發(fā)試驗刺激物，重點介紹了組織胺與乙酰甲膽堿的支氣管激發(fā)試驗，包括吸入方法及儀器、受試者的準(zhǔn)備、激發(fā)試驗的流程、手捏式玻璃霧化器吸入、潮氣吸入、自動定量霧化吸入、連續(xù)吸入等各種常用的激發(fā)試驗方法的操作、激發(fā)試驗結(jié)果的判斷與報告格式規(guī)范、激發(fā)試驗的質(zhì)量控制、安全措施、以及激發(fā)試驗的臨床應(yīng)用等內(nèi)容。

第四部分支氣管舒張試驗，介紹了氣道可逆性的定義、支氣管舒張試驗的適應(yīng)癥與禁忌癥、支氣管舒張劑的選擇、重點介紹了吸入舒張藥物的方法如定量氣霧劑（MDI）單劑量吸入法、干粉劑吸入法、射流霧化與超聲霧化吸入法以及各種吸入方法的優(yōu)缺點比較；試驗前準(zhǔn)備特別是影響舒張試驗結(jié)果的藥物停用的準(zhǔn)備、試驗流程、結(jié)果判斷與報告規(guī)范、重點規(guī)范了試驗中的質(zhì)量控制、臨床應(yīng)用。第五部分肺彌散功能檢查介紹了彌散功能的定義、檢查的適應(yīng)癥與禁忌證、對各檢查方法做了概述，并重點介紹了一口氣法檢查的測試方法和步驟，如檢查前的儀器準(zhǔn)備和受試者準(zhǔn)備、具體測試方法中對受試者呼吸動作的指引、測試指標(biāo)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、可接受性和重復(fù)性測試標(biāo)準(zhǔn)、測試過程中需要注意的事項、以及彌散功能檢查的臨床意義等。

第六部分肺容量檢查介紹了各種肺容量（包括潮氣量、補吸氣量、補呼氣量、殘氣量、肺活量、深吸氣量、功能殘氣量和肺總量）的基本概念和曲線特征、肺量計檢查的肺容量測定的原理與操作方法步驟、的測定，間接測定功能殘氣量、殘氣量及肺總量的體積描記法及氣體稀釋法的測定原理及操作方法，并比較了每種方法的優(yōu)缺點、肺容量檢查的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺容量檢查的適應(yīng)證、禁忌癥和影響因素、各項肺容量指標(biāo)的臨床意義、引起肺容量改變的常見疾病等。

第七部分氣道阻力檢查，對呼吸系統(tǒng)阻力的物理特性分類及解剖部位分類進行了介紹，重點關(guān)注與氣管通暢性關(guān)系最為密切的是黏性阻力，或稱氣道阻力的定義、檢查的適應(yīng)證與禁忌證、臨床常用的體積描計描法和強迫振蕩法的測定原理，測定前準(zhǔn)備、測試程序及步驟、主要參數(shù)測試曲線及圖形的特征、兩種檢查方法的特點、測試中的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及注意事項，以及對氣道阻塞性疾病的診斷、判斷病情嚴重程度、激發(fā)試驗、舒張試驗的診斷和療效評價等方面的臨床應(yīng)用。

第八部分肺功能檢查項目的合理選用，通過結(jié)合臨床表現(xiàn)、診療過程的變化，提出合理選用肺功能檢查項目的臨床思路的建議，以利于臨床肺功能檢查的正確開展和更好地為臨床服務(wù)。四．肺功能檢查的一般要求

為保證能夠準(zhǔn)確地反映疾病的真實狀態(tài)，肺功能檢查必須達到一定的質(zhì)量控制及環(huán)境要求。肺功能實驗室的配置及準(zhǔn)備是開展肺功能檢查的首要條件。

（一）肺功能實驗室的配置要點

肺功能檢查室房間的大小可依據(jù)檢查儀器和檢查項目的多少、檢查對象以及各醫(yī)院的實際情況而配置，但應(yīng)注意以下因素：

1.場地不宜過于窄小。每個肺功能室面積應(yīng)不小于10M2。如果有多臺肺功能儀，不同的檢查儀最好獨室放置，以減少多個病人同時檢查時的相互影響。

2.室內(nèi)的溫度、濕度應(yīng)當(dāng)相對恒定。一方面，多數(shù)肺功能儀對檢查的環(huán)境溫度、濕度有一定的要求，若超出工作范圍，儀器的誤差則會增大甚至不能正常工作；另一方面，宜人的溫度、濕度會使受檢者感覺良好，有利于其對檢查的配合。因此，肺功能室最好有溫度和濕度控制的設(shè)備，保證肺功能室的環(huán)境參數(shù)穩(wěn)定，最理想的溫度為18～24℃，濕度為50%～70%。

3.易于搶救。盡管肺功能檢查大多數(shù)情況下是安全的，但仍有發(fā)生突發(fā)意外而需進行搶救的情況發(fā)生，如急性支氣管痙攣、昏闕等。肺功能室最好設(shè)置在易于搶救病人的地方，如靠近病房或急診室。部分醫(yī)院的檢查室設(shè)置在功能檢查科并且遠離病房和急診室，不利于病人的及時搶救。此外，肺功能室應(yīng)配備搶救藥物、設(shè)備和有經(jīng)驗的醫(yī)護人員。

4.肺功能室應(yīng)有預(yù)防和控制交叉感染的措施[45,52]。肺功能檢查要求受試者進行反復(fù)呼吸的動作，檢查過程中還常常會引起患者的劇烈咳嗽，患者用力呼氣或咳嗽時產(chǎn)生的飛沫可在空中懸浮數(shù)小時，可污染檢查環(huán)境、儀器和周圍物品，若受試者患有呼吸道傳染病則易于發(fā)生交叉感染。為此，肺功能室應(yīng)設(shè)置在通風(fēng)良好之處，最好有窗戶。其實，打開窗戶透氣是最簡便而且最好的通風(fēng)方法，另外也可選用一些通風(fēng)設(shè)備，如排氣扇、空氣過濾凈化消毒器等。使用肺功能檢查專用的呼吸過濾器可有效減少交叉感染的發(fā)生。

（二）肺功能儀器的技術(shù)要求

儀器準(zhǔn)確，測試結(jié)果才可靠。肺功能儀器測量的流量、容積、時間、壓力、氣體濃度等指標(biāo)的量程、精度、重復(fù)性、零位計算標(biāo)準(zhǔn)、誤差允許范圍等參數(shù)應(yīng)達到一定的技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并且定期進行標(biāo)化以確保其工作處于正常狀態(tài)之中。具體技術(shù)要求詳見指南各部分。

（三）受試者的注意事項 1.了解適應(yīng)癥與禁忌癥

檢查前應(yīng)詳細詢問受試者病史，判斷是否符合肺功能檢查的適應(yīng)癥（各種檢查的適應(yīng)證見相應(yīng)的章節(jié)），并注意排除有無檢查的禁忌癥。如近3個月內(nèi)患心肌梗塞、休克者、近4周內(nèi)嚴重心功能不穩(wěn)定、心絞痛、大咯血、癲癇大發(fā)作者、未控制的高血壓患者（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞100mmHg）、心率＞120次/分、主動脈瘤患者等禁忌用力肺功能檢查。氣胸、巨大肺大泡且不準(zhǔn)備手術(shù)治療者、妊娠期患者等慎做用力呼氣的肺功能檢查；鼓膜穿孔患者需先堵塞患側(cè)耳道后測定；氣胸或膿胸閉式引流術(shù)后，如確實必須要做肺功能檢查，應(yīng)夾閉引流管，并禁作最大自主通氣量測定。

2.檢查前需排除的影響因素

檢查前需了解受試者最近的用藥情況，包括使用的藥物名稱、類型、劑量、最后使用的時間等，判斷是否會影響檢查結(jié)果。支氣管舒張劑如腎上腺素能受體興奮劑、膽堿能受體拮抗劑、黃嘌呤類藥物，支氣管收縮劑如腎上腺素能受體抑制劑，激素類藥物，抗過敏類藥物等，均應(yīng)根據(jù)檢查的目的、項目及藥物的半衰期而停藥。如果檢查目的是為了評價氣道的反應(yīng)性或可逆性，則應(yīng)避免用藥。但如果是為了觀察某種藥物或治療方法的療效，則可繼續(xù)用藥。此外，檢查前2小時應(yīng)避免大量進食，檢查當(dāng)天避免飲用可樂、咖啡、濃茶等，檢查前1小時避免吸煙，檢查前30分鐘避免劇烈運動。預(yù)約檢查時就應(yīng)告知患者具體的停藥方法以及避免從事的活動。

3.記錄年齡、身高和體重

肺功能檢查前應(yīng)記錄受試者的年齡、身高和體重，便于計算肺功能預(yù)計值。年齡以歲為單位來表示。身高和體重應(yīng)選用通用單位來表示。測量身高時應(yīng)脫鞋，兩腳并攏，盡量站直，兩眼平視前方，并選用準(zhǔn)確的量尺。避免選用折疊的標(biāo)尺，以減少標(biāo)尺使用失誤導(dǎo)致的誤差。胸廓畸形的患者，如脊柱后凸者，可通過測量臂距來估算身高。讓受試者靠墻，兩臂盡量伸展，測量兩中指的指端之間的距離，即為臂距。

4.體位

坐位或立位均可進行檢查。坐位更為安全，可避免因暈厥而摔傷，因此臨床上主要采用坐位檢查。如采取坐位，應(yīng)注意雙腳必須能平踏實地，兩腳懸空者不能達到最大力量的呼吸配合。選用有靠背而無輪子的椅子，靠背主要是出于安全的考慮，方便受試者不適時的休息。但在測試時受試者不應(yīng)靠在靠背上，這不利于受試者的用力呼吸動作。如需使用輪椅時應(yīng)鎖住輪子。年幼兒童檢查時可采用站立位。肥胖者以及梨形身材者立位可能更利于深呼吸，因此這些受試者立位時用力呼氣量及流量更大。正常體重者立位與坐位時的測定值往往相差不大，但復(fù)查時要求每次都采用相同的體位。如采取立位，應(yīng)在受試者身后放置一把椅子，一旦受試者在測試過程中感到頭暈等不適時可隨時坐下來休息。有些受試者因受傷或其他原因不能站立或坐起來，只能采取臥位檢查，這種情況下所檢查出的結(jié)果偏低，應(yīng)在報告中記錄測定時的體位。

（五）操作者的素質(zhì)要求

操作者的指導(dǎo)是影響肺功能檢查質(zhì)量的重要因素，為獲得準(zhǔn)確的測試結(jié)果，操作者應(yīng)具備以下素質(zhì)：

1.檢測技術(shù)：操作者應(yīng)具備呼吸生理的基礎(chǔ)理論知識，了解各項肺功能檢查的臨床意義，掌握肺功能檢查的正確操作步驟和質(zhì)量要求。此外，操作者還應(yīng)接受繼續(xù)教育，通過繼續(xù)教育課程了解肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)的變化，不斷學(xué)習(xí)新的檢測技術(shù)，掌握質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.服務(wù)態(tài)度：操作者應(yīng)有良好的服務(wù)態(tài)度，耐心地向病人解釋，以取得病人的信任與配合。

3.指導(dǎo)技巧：良好的示范也是檢測成功的關(guān)鍵之一。操作者可向病人演示完全吸氣和用力連續(xù)呼氣動作，讓病人正確掌握動作要領(lǐng)，并在指導(dǎo)病人測試的過程中適當(dāng)運用肢體語言來不斷提示和鼓勵病人完成測試動作。也可在受試者等候檢查時觀看肺功能檢查視頻教學(xué)課件[53]，并從中模仿檢查動作，已較好較快地掌握呼吸動作的要領(lǐng)。

4.質(zhì)控方法：技術(shù)員應(yīng)掌握用力肺活量測試的質(zhì)量控制方法。在測試過程中，操作者應(yīng)對病人的努力及配合程度做出迅速判斷，最好能實時觀察病人的測試圖形，判斷測試是否達到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。測試后，操作者應(yīng)能迅速讀取數(shù)據(jù)，并判斷其變異，以了解測試的重復(fù)性，保證測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

參考文獻

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第二篇：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對不同類型的咳嗽進行科學(xué)的診斷和有效的治療。

一、咳嗽的分類和原因

咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史與輔助檢查

1.詢問病史和體格檢查:仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。

注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。

(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。

(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。

(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。

(5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。

(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。

三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通感冒:

(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。

(2)流淚。

(3)咽喉部有刺激感或不適。

(4)胸部體格檢查正常。

普通感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。

(1)減充血劑:偽麻黃堿等。

(2)退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。

四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r,慎用糖皮質(zhì)激素。

(—)CVA

1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。

2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。

診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。

(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。

(二)PNDs

1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。

2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。

慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時,SPT有助于診斷。懷疑變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。

診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。

(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。

(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。

(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語。

4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。

下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。

各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長?？咕幬镏委熓侵委熂毙约毦员歉]炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。

對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

(三)EB

1.定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

2.臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。

3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。

具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X線胸片正常。

(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。

(4)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。

(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。

(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

4.治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。

(四)GERC

1.定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2.診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。

鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。

診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。

(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。

(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。

(1)患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。

(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。

5.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。

(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。

(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。

(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。

五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

(一)慢性支氣管炎(ChB)

定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。

chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

(二)支氣管擴張癥

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。

(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。

2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例不高。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

(1)慢性咳嗽。

(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。

(3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。

(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。

(四)感冒后咳嗽

當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。

感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。

(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核

支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。

對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。

(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng),發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。

心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。

(八)其他少見病因

如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:

(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。

(3)先檢查常見病,后少見病。

(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行。如前者條件不具備時,根據(jù)臨床特征進行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖(圖1)如下:

1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。

2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進入下一步診斷程序。

3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。

4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1~2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。

5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。

6.懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。

7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。

七、常用鎮(zhèn)咳藥物

咳嗽為一種防御性反射活動,有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療。咳嗽可由多種原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。

一般根據(jù)其藥理作用機制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。

(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥

該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛。

1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強而迅速,同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?每次15~30mg,每天量可為30~90mg。(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因相似,但成癮性較之為弱?？诜看?~10mg。

2.非依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥,作用與可待因相似,但無鎮(zhèn)痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)噴托維林(pentoxyverine):國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥,作用強度為可待因的1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。

(二)外周性鎮(zhèn)咳藥

這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。

1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用為可待因的2~4倍?？梢种仆庵軅魅松窠?jīng),亦可抑制咳嗽中樞。口服每次20~40mg,每天3次。

2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強?？诜看?00mg,每天3次。

3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當(dāng)?？诜看?5~30mg,每天3~4次。

附件1高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測方法(感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)

通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。

試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。

儀器:超聲霧化器。

操作方法:(1)誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。(4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7min。(5)若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化,7min后終止誘導(dǎo)程序。(6)痰液處理:痰液稱重,加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,離心沉淀細胞,計數(shù)細胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細胞分類計數(shù)。

注意事項:(1)重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計值百分比(FEV1,占預(yù)計值%)<70%,對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2)誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物,誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn),必要時監(jiān)測肺功能。

附件2食管24hpH值監(jiān)測方法

檢測儀器:便攜式24hpH值監(jiān)測儀,單極或雙極銻電極及參考電極,pH值1.00及pH值7.00的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液,計算機處理分析系統(tǒng)。

操作方法:(1)檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正,以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。(2)選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔,用2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。

監(jiān)測時間:18h以上。

檢測結(jié)果分析:監(jiān)測結(jié)果以Demeester總積分表示,由6項參數(shù)組成:24h食管pH值<4的次數(shù),反流時間>5min的次數(shù),最長反流時間,總、立位、臥位pH值<4的時間占監(jiān)測時間的百分比。同時計算SAP。

注意事項:(1)檢查前4h禁食。(2)檢查前最后1次用餐時禁食用酸性食物。(3)檢查前7d禁服制酸劑,檢查前3d禁服H2受體阻斷劑。(4)患者必須嚴格按要求準(zhǔn)確記錄監(jiān)測日志,所有記錄事件的時間必須以監(jiān)測儀上顯示的時間為準(zhǔn)。(5)監(jiān)測期間患者需保持日常生活方式,不限制活動,但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。

附件3咳嗽激發(fā)試驗方法(感謝訪問耳鼻咽喉科在線網(wǎng)站)

通過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒,誘發(fā)其產(chǎn)生咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激發(fā)濃度(C5)來表示咳嗽的敏感性。

試劑配制:將辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理鹽水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理鹽水進行倍比稀釋,濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000 μmol/L。

測定儀器:采用吸氣觸發(fā)的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為0.11L/s,總輸出量約為160mg/min(以生理鹽水作標(biāo)準(zhǔn)),單次吸入時間為0.5s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位,在吸氣上半段定量吸入辣椒素霧化溶液。

操作方法:(1)先吸入霧化生理鹽水作為基礎(chǔ)對照。(2)隨后由最低濃度(1.95μmol/L)起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能達到C5標(biāo)準(zhǔn),再進行下一個濃度的吸入,每次遞增濃度1倍。(3)達到C5標(biāo)準(zhǔn)時終止試驗,該濃度就是其咳嗽的域值。如果濃度達到1000μmol/L,受試者還沒出現(xiàn)C5時應(yīng)終止試驗,其域值濃度記為>1000μmol/L。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等),也應(yīng)立即終止試驗。

注意事項:(1)試驗所用的溶液須新鮮配制。(2)具有以下情況者不宜進行本試驗:孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴重心臟疾病、近期咯血等患者。(3)在整個過程中受試者應(yīng)處于平靜呼吸狀態(tài)。

參與本指南制定的單位:

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所(鐘南山、賴克方、陳榮昌、鐘淑卿);

中日友好醫(yī)院呼吸科(林江濤);

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科(朱元玨、許文兵);

上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科(鄧偉吾);

上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院呼吸科(周新);

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院呼吸科(徐永健);

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科(陳寶元);

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科(王長征);

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科(陳萍)

第三篇：中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會方案

中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會方案

由亞太腎臟病學(xué)會（APSN）正式授權(quán)、中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會主辦的“2018亞太地區(qū)腎臟病學(xué)術(shù)會議暨中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2018年學(xué)術(shù)年會”將于2018年3月28-31日在北京國家會議中心召開。

一、會議目的

本次會議是2018年亞太地區(qū)腎臟病領(lǐng)域規(guī)模最大，全國各地的腎內(nèi)科主任醫(yī)生和代理商都會去參加。此次會議我們?nèi)闹饕康模?/p>

1、宣傳公司獨家品種世邦，展位易拉寶展示

2、發(fā)放彩頁收集代理商信息，找意向代理商合作。

3、維護已合作的代理和醫(yī)生。

二、參會人員

三、參會費用

1、車費

上海-北京高鐵單次553元/人：553*4（人）*2（往返）=2212 短途交通費用申請：1000元 2、3月28日-3月31日住宿費用，標(biāo)間300/晚：300*2（間）*3（晚）=1800。3、3月28-3月31日出差人員餐飲費用：200*4（人）*4=3200元 預(yù)計此次參會申請費用10000元以內(nèi)。

四、會議時間： 2018年3月28日-31日

會議地點：北京國家會議中心（北京市朝陽區(qū)天辰東路7號）注冊時間：2018年3月27日 14:00-20:00 2018年3月28日 08:00-22:00（地點：國家會議中心一層報到臺）

本次會議是2018年亞太地區(qū)腎臟病領(lǐng)域規(guī)模最大、水平最高的學(xué)術(shù)盛會，為從事腎臟病學(xué)臨床和科研的醫(yī)務(wù)工作者及專職科研人員了解腎臟病學(xué)研究動態(tài)和最新進展、加強學(xué)術(shù)交流、培養(yǎng)和提高臨床思維及科研能力、改進腎臟病學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提供良好的平臺。同時，也為廣大醫(yī)護人員提供了絕佳的與國際同行相互與合作的極好的機會。本次會議學(xué)術(shù)交流將分為國際及國內(nèi)年會兩部分，會議官方語言為英語/中文。歡迎各級醫(yī)院從事成人和兒童腎臟病、血液凈化及相關(guān)?？频尼t(yī)生、護士、技術(shù)員和研究人員參加本次學(xué)術(shù)盛會，參會代表將被授予國家級Ⅰ類醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分，會議同期還將舉辦醫(yī)藥器械展覽。

會議時間：

2018年3月27日-31日 會議地點：

北京國家會議中心（北京市朝陽區(qū)天辰東路7號）注冊時間：

2018年3月27日 14:00-20:00 2018年3月28日 08:00-22:00（地點：國家會議中心一層報到臺）

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第六屆委員會名單

1、癡呆與認知障礙學(xué)組

顧問：張振馨、王魯寧、王蔭華、張 昱 組長：賈建平

副組長：陳曉春、李焰生、杜怡峰、章軍建

委員：魏翠柏（兼秘書）、高晶、蔡曉杰、彭丹濤、張曉君、田金洲、王新平、孫莉、陳生弟、羅本燕、汪凱、徐江濤、郭起浩、張志珺、賈志榮、王延江、劉之榮、周春奎、沈璐、張金濤、賈建軍、張杰文、屈秋民、呂佩源、曹云鵬、佡劍非、呂繼輝、陳芹、紀勇、唐牟尼、苗建亭、陳國俊、徐書雯、孫秀蓮、張昆南

2、感染性疾病與腦脊液細胞學(xué)組 顧問：粟秀初、孔繁元、王維治 組長：趙鋼

副組長：何俊瑛、范學(xué)文、王佳偉、劉衛(wèi)彬

委員：關(guān)鴻志、彭福華、張家堂、張岳峰、劉錚、劉明、李智文、崔俐、王俊峰、譚利明、王翠蘭、陳嬿、丁晶、王文昭、李敬誠、史樹貴、劉詩翔、朱海青、李國忠、杜芳（兼秘書）、張齊龍、徐平、洪楨、趙輝、邱峰、李瑋、李銳、楊麗、黃文 秘書：卜 暉

3、肌電圖及臨床神經(jīng)生理學(xué)組 顧問: 湯曉芙、康德瑄、沈定國 組長：崔麗英

副組長：樊東升、王玉平、黃旭升

委員：管宇宙（兼秘書）、賈志榮、劉興洲、劉南平、盧祖能、王曉明、張通、許虹、張哲成、周暉、周瑞玲、李曉裔、喬凱、邵蓓、潘華、潘曉麗

4、腦電圖與癲癇學(xué)組

顧問： 吳立文、遲兆富、黃希順 組長：洪震

副組長：肖波、王學(xué)峰、周東

委員：汪昕、鄧學(xué)軍、朱遂強、郎森陽、廖衛(wèi)平、劉振國、譚蘭、陳曉紅、王玉平、劉玉璽、丁美萍、孫紅斌、任惠、孫偉、趙忠新、王薇薇（兼秘書）、張穎冬、江文、林衛(wèi)紅、劉學(xué)伍、趙永波、朱國行（兼秘書）、王為民、李國良、吳原、張慶、伍國鋒、鄧艷春、周列民、狄晴、王玉、劉獻增、黃華品、宋毅軍、金麗日、陳陽美

5、腦血管病學(xué)組 顧問：饒明俐、呂傳真、黃如訓(xùn)、王紀佐、黃家星 名譽組長：張?zhí)K明 組長：劉鳴

副組長：王擁軍、王文志、吳江、董強、黃一寧

委員：王偉、徐運、曾進勝、許予明、賀茂林、朱榆紅、高山、龔濤、張微微、李正儀、徐安定、劉新峰、劉運海、郭毅、彭斌（兼秘書）、陸正齊、宋水江、周盛年、趙性泉、張祥建、張黎明、周華東、徐恩、吳世政、武劍、韓釗、吳鋼、胡波、朱遂強、田成林、李新、楊弋、李繼梅、秦超

秘書：吳 波、蔡曉杰

6、帕金森病及運動障礙學(xué)組

顧問：張振馨、孫相如、蔣雨平、彭國光 組長：陳生弟 副組長：陳彪、孫圣剛

委員：陳海波、程焱、王麗娟、劉振國、唐北沙、王振福、王銘維、肖勤、萬新華、劉春風(fēng)、張寶榮、邵明、徐評議、樂衛(wèi)東、劉藝鳴、商慧芳、羅曉光、王堅、謝安木、陳先文、馮濤、胡興越、葉欽勇、劉衛(wèi)國、葉民、薛崢、陶恩祥、王青、楊新玲 秘書：蔡曉杰、劉 軍

7、神經(jīng)病理學(xué)組

顧問：郭玉璞、徐慶中、王魯寧 組長：盧德宏

副組長：陳琳、袁云、焉傳祝

委員：褚曉凡、汪寅、肖波、曹秉振、李存江、李洵樺、桂秋萍、劉群、胡靜、徐嚴明、樸月善（兼秘書）、朱明偉、賈宏閣、張巍、焦勁松、李丹、呂田明、戚曉昆（兼秘書）、高晶、朱光明、趙玉英、宋學(xué)琴、鄭雪平、洪道俊

8、神經(jīng)肌肉病學(xué)組

顧問：沈定國、康德喧、吳麗娟 組長： 蒲傳強

副組長： 陳琳、焉傳祝、袁云、盧家紅

委員：張成、曹秉振、王劍鋒、張俊、趙重波、郭軍紅、張在強、郝延磊、胡靜、卜碧濤、趙曉萍、楊歡、豐宏林、笪宇威、王檸、姚曉黎、姚生、李偉、劉明生、石強（兼秘書）、于雪凡

9、神經(jīng)康復(fù)學(xué)組 顧問：朱鏞連、梅元武、劉 鳴、劉國榮 組長：張通

副組長： 劉雁、李小剛

委員：王寧華、劉合玉、李存江、胡治平、吳珊、高磊、劉鵬、王亮、崔利華（兼秘書）、甕長水、劉建國、尹明慧、何小明、肖衛(wèi)民、展群嶺、張潔、張光運、王宏圖、賀斌、李紅戈、倪俊、吳波、王寶軍、王愛民、邵明、沈光莉、李鐵山、張麗芳、趙軍（兼秘書）、劉麗旭、劉楠、李雪萍、周筠、蔡斌、彭英

10、神經(jīng)免疫學(xué)組

顧問：方樹友、侯熙德、許賢豪、王維治 組長：胡學(xué)強

副組長： 郭力、李柱一、吳衛(wèi)平、董會卿

委員：施福東、張星虎（兼秘書）、戚曉昆、張華、張曉君、楚蘭、徐雁、廖小平、肖保國、張旭、吳曉牧、李海峰、管陽太、杜彥輝、劉衛(wèi)彬、邱偉（兼秘書）、卜碧濤、莫雪安、秦新月、李澤宇、安中平、王佳偉、趙玉武、段瑞生、周紅雨、高聰、程琦、陳向軍、王滿俠、周文斌、張美妮、劉廣志、王津存、魏東寧、汪鴻浩、王麗華

11、神經(jīng)生化學(xué)組 顧問：薛啟冥、蔣雨平、陸雪芬、盛樹力、伍期專 組長：謝鵬

副組長：廖衛(wèi)平、程焱、楊曉蘇、何志義

委員：丁健青、丁正同、馮加純、郭淮蓮、賀茂林、彭 英、任惠民、王振海、徐平、何 俐、賈延頡、江 泓、蔣 莉、劉 軍、馬 欣、孫永馨（兼秘書）、趙世剛、唐洲平、于生元、張莉莉、劉占東、朱沂、劉永紅、張擁波、張為西 秘書：朱 丹

12、神經(jīng)心理學(xué)組 顧問：丁素菊、李 漪 組長：陳海波

副組長：汪凱、翁旭初、郎森陽

委員：羅本燕、何金彩、王文敏、王 毅、潘小平、張玉梅、孫永安、袁 強、湯薈冬、閔寶權(quán)、宋魯平、張國平、黃海威、宋 治、王曉平、毛善平、李淑華、李 華、王 健、畢曉瑩、常 翼、林 紅、林 燕、劉曉加、邵春紅 秘書：蔡曉杰

13、神經(jīng)遺傳學(xué)組

顧問：劉焯霖、梁秀齡、慕容慎行、丁新生 組長：王檸

副組長：張成、唐北沙、吳志英

委員：樊東升、王學(xué)峰、彭蓉、王朝霞、顧衛(wèi)紅（兼秘書）、李曉光、許二赫、張寶榮、王進、陳萬金（兼秘書）、江泓、李洵樺、張旻、鄧艷春、吳世政、張玉虎、張雄、吳士文、黃旭升、叢樹艷、方琪、宋曉南、程楠、李偉、曹立、歐陽嶷、趙哲、郁金泰、趙秀鶴

14、睡眠障礙學(xué)組 顧問：李舜偉 組長：趙忠新

副組長： 王玉平、宿長軍

委員： 張熙、黃志力、詹淑琴、鄧麗影、沈揚、陳貴海、潘集陽、蔣曉江、薛蓉、黃顏、張紅菊、王贊、吳中亮、尚偉、龍小艷、馬建芳、唐吉友、顧平、樂衛(wèi)東、吳惠涓（兼秘書）秘書：王濤

第五篇：骨科疾病診療指南(中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會)

第一章骨折

一、鎖骨骨折

常見的骨折之一，約占全身骨折的5％左右，幼兒更多見?！靖攀觥堪唇馄什课环诸悾孩賰?nèi)側(cè)1/3骨折，由直接暴力引起?？梢院喜⒌?1前肋骨折；②中1/3骨折；③外側(cè)1/3骨折。大約80％的鎖骨骨折發(fā)生在中1/3部位。外側(cè)1/3鎖骨骨折義可分成兩型：①無移位：啄鎖韌帶未斷。②有移位：喙鎖韌帶已斷?！驹\斷】 1．臨床表現(xiàn)

(1)典型表現(xiàn)：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及上臂拒絕活動。

(2)查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形．可觸及骨擦感．鎖 骨有叩痛。幼兒可根據(jù)外傷史；檢查時，頭傾向患側(cè)．下頦部轉(zhuǎn)向健側(cè)．從撇下托起或提拉上肢出現(xiàn)哭鬧或痛苦面容，提示可能有骨折。2.檢查X線片可濕示骨折及移位情況，對疑有喙鎖韌帶損傷者，可加 拍對稱持重時的X線片判定，即雙手持4kg左右之重物譬垂直狀態(tài)下拍雙肩正位片。如喙突與鎖骨間距加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙鎖韌帶斷裂?！局委煛?/p>

1.內(nèi)側(cè)1/3骨折

三角巾懸吊上肢4～6周。2.中1/3骨折

(1)兒童無移位骨折，用“8”字繃帶外層用寬膠布加固，固定：3~4 周。

（2）有移位者先行手法復(fù)位，然后做“8”字形石膏固定，固定時間為4～6周。老人、粉碎性骨折應(yīng)延長固定期，疼痛消失．兩上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內(nèi)側(cè)亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中1/3骨折不強調(diào)解剖復(fù)位，即使畸形愈合，亦不影響上肢功能。多次復(fù)位會產(chǎn)生骨不連接。

鎖骨中段骨折手術(shù)指征為：①開放性骨折；②有血管神經(jīng)損傷；③骨不連接；④追求美觀或早期活動要求手術(shù)治療等情況。內(nèi)固定方法有髓內(nèi)針固定和接骨板螺絲釘固定。3．外側(cè)1/3骨折

依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶的關(guān)系可分為3型：

I型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶間，骨折相對穩(wěn)定，無移位，最為常見。治療上可選擇三角巾懸吊保護6周左右。

II型：喙鎖聊帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與喙鎖聊帶分離，骨折移位小易手法復(fù)位，原則上考慮切開復(fù)位及內(nèi)周定治療。III型：鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折。一般采取保守治療，如繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)切除鎖骨遠端。

二、肱骨近端骨折

【概述】肱骨近端骨折系指肱骨頭骨折及肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折及肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折?！驹\斷】

1.局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。2.需拍正側(cè)位X線片。有時正位片顯示骨折并無明顯移位。但往側(cè)位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上舉者，可采用經(jīng)胸投射法拍片。

【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：無移位或移位<1cm或成角<45° Ⅱ型：解剖頸骨折(2部分骨折)Ⅲ剮：外科頸骨折(2部分骨折)lV型：大結(jié)節(jié)骨折（2、3、4部分骨折)V型：小結(jié)節(jié)骨折（2、3、4部分骨折)VI型：骨折脫位型（2、3、4部分骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折)【治療】

1.無移位骨折

一般采用保守治療，如三角巾懸吊等。1～2周腫脹消退，疼痛緩解后即開始功能鍛煉。

2.解剖頸骨折

易發(fā)生肱骨頭缺血壞死，保守治療效果多不佳，可考慮切開復(fù)位及內(nèi)同定，對老年人或難以復(fù)位固定的骨折可考慮一期行關(guān)節(jié)置換。

3．外科頸骨折

首選閉合復(fù)位治療。對無移位骨折，用三角巾懸吊。外展型骨折不必復(fù)位，三角巾懸吊或石膏固定。內(nèi)收型骨折，手法復(fù)位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治療。對骨折移位明顯，手法復(fù)位困難或有軟組織嵌入時，可選擇手術(shù)切開復(fù)位及內(nèi)固定。4.大結(jié)節(jié)骨折

單純大結(jié)節(jié)骨折常有明顯的移位，手法復(fù)位閑難，可行切開復(fù)位內(nèi)到定。如系肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)脫位．肩關(guān)節(jié)復(fù)位后 大結(jié)節(jié)常自發(fā)復(fù)位。

5.小結(jié)節(jié)骨折

少見。多合并關(guān)節(jié)后脫位。骨塊小可行保守治療。若內(nèi)旋受限，可行手術(shù)復(fù)位固定。

6．3部骨折和4部骨折

手法復(fù)位困難，應(yīng)行切開復(fù)位、簡單固定，盡量保留朧骨頭血運。如發(fā)生肱骨頭壞死，必要時可行關(guān)節(jié)置換。7.骨折脫位

根據(jù)骨折脫位情況決定，2部骨折脫位首先行閉合復(fù)位。3部骨折掊位多考慮手術(shù)。4部骨折脫位、累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)劈裂時可考慮關(guān)節(jié)置換。

7.骨折脫位 根據(jù)骨折脫位情況決定，2 部骨折脫位首先行閉合復(fù) 位，必要時進行切開復(fù)位。3 部骨折脫位多考慮手術(shù)。4 部骨折脫位、累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)頭劈裂時可考慮關(guān)節(jié)置換。

三、肱骨干骨折

【概述】 肱骨干骨折多見青壯年患者，發(fā)生率占全身骨折的傷 1% ～1.5%。

【診斷】 1.有外傷病史，局部腫脹、瘀斑和畸形都比較明顯。輕微外傷即產(chǎn) 生骨折時，應(yīng)懷疑病理性骨折。

2.肱骨干骨折可分為上 1/

3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查有無腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否喪失，并詳細記錄。

3.拍正側(cè)位 X 線片，上 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點的近端，肱

骨上段處于內(nèi)收位，中 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點的遠端，肱 骨上段處于外展位。

【治療】 肱骨干骨折復(fù)位要求不高，接觸面達 1/4～1/

3、成角畸 形不超過 5°都可以獲得良好的功能和外觀的恢復(fù)。多次復(fù)位是肱骨干 骨折骨不連接的原因之一。1.非手術(shù)治療

（1）U 型石膏夾

（2）懸吊石膏（4）尺骨鷹嘴突牽引

后兩種方法已很少應(yīng)用。

2.手術(shù)治療 手術(shù)指征：

（1）骨折斷端間有軟組織嵌入。

（2）開放性骨折有條件的在清創(chuàng)時即行內(nèi)固定。

（3）已產(chǎn)生骨不連接者。

（4）復(fù)位位置不滿意，希望能達到解剖復(fù)位者。內(nèi)固定方法很多，有各種接骨板、螺絲釘以及交鎖髓內(nèi)針等。

3.并發(fā)癥的處理 橈神經(jīng)損傷以觀察為主，但應(yīng)使用肌電圖隨訪觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。大部分患者預(yù)后良好。

四、肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是小兒常見的一種骨折，多發(fā)生于 10 歲以下。

【分型】 根據(jù)暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。跌倒時，肘關(guān)節(jié)半屈或全伸位、手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞而達 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱處發(fā)生伸直型骨折。其骨折線從前下方 斜 向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠端移向后上方，骨折處向前形成成角畸形；當(dāng)?shù)箷r肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至 肱骨下端時，發(fā)生屈曲型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折 遠端向前上方移位。

【合并傷】伸直型骨折近端向前方或側(cè)方移位，可壓迫或挫傷肱 動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。血管損傷后可并發(fā)前臂肌肉缺血性攣縮，導(dǎo)致“爪形手” 崎形。

【臨床表現(xiàn)】肘部明顯腫脹變形，有時出現(xiàn)皮下淤血和皮膚水皰。伸直型骨折時，鷹嘴與遠側(cè)骨折片向后方突出，骨折近側(cè)端向前移，外形上似肘關(guān)節(jié)脫位。但骨折時仍保持肘后三角的關(guān)系。合并肱動脈 損傷時，橈動脈搏動消失。X 線片可以明確診斷。

【治療】

1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明顯者需行手法復(fù)位和石膏固定。

2.伸直型骨折復(fù)位時，用對抗?fàn)恳鉀Q重疊移位，同時必須將骨 折遠端推向橈側(cè)，防止肘內(nèi)翻。復(fù)位后，石膏固定，肘關(guān)節(jié)屈曲固定后，應(yīng)密切注意末梢血液循環(huán)、手指的感覺和運動情況。手法復(fù)位不 成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴重?zé)o法進行復(fù)位時，可行前臂皮牽引 或尺骨鷹嘴部骨牽引，經(jīng)垂直牽引復(fù)位。如上述療法失敗，或為陳舊 性移位骨折，或疑有血管、神經(jīng)斷裂者，應(yīng)及時切開探查。

3.屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復(fù)位的方向相反。復(fù)位后，用石膏托同定，肘關(guān)節(jié)置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。

五、股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)于間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折?；植课谎┝己茫虼撕苌儆泄遣贿B接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形。

【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者?；俭y直接暴力外傷史?！驹\斷】 1．癥狀

(1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。(2)髖關(guān)節(jié)活動受限。(3)不能站立、行走。2．體征

(1)患髖腫脹，局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短縮畸形。(3)髖部前方壓痛。(4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。(5)下肢傳導(dǎo)叩痛。

3．輔助檢查對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類： I型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。

(1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折。

六、股骨干骨折 股骨是人體最堅硬的長管狀骨之一，可承受較大的應(yīng)力，對行走、負重、支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此．骨折后的現(xiàn)場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分。

七、髕骨骨折

髕骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨髁形成髕股關(guān)節(jié)，是伸膝裝置的重要支點，傳導(dǎo)并增強股四頭肌作用力，維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定．同時也保護膝關(guān)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】常因防止跌倒時滑倒，膝關(guān)節(jié)屈，股四頭肌的強加力收縮所致；或跌倒后，髕骨若地，直接的撞擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、忡脹、膝關(guān)節(jié)活動受限。

【診斷】髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區(qū)，仲膝功能誕火。注意排除髕韌帶或股心頭肌撕裂可能，X線檢查可明確什折的類型和移位程度：

(1)橫形骨折：骨折片有移位，還可伴有關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股四頭肌擴張部橫向撕裂。

(2)粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關(guān)節(jié)囊雨和股四頭肌擴張部的撕裂也較少．但做什的關(guān)節(jié)面和股骨髁常有嚴重損傷。

(3)粉碎性骨折：少數(shù)髕骨骨折線呈縱形走向或晝邊緣型骨折，膝關(guān)節(jié)軸位片可明確。此時應(yīng)與雙髕骨畸形相鑒別?！局委熢瓌t】

1．非手術(shù)治療

適合于無移位、移位少于0.5cm、火節(jié)面平整或老年體弱的各類髕骨骨折?？刹捎眉訅喊蚋鞣N抱膝同定。早期進行股

四、大肌功能鍛煉。

2．手術(shù)治療

目的在于恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)和完整，膝關(guān)節(jié)和股四頭肌進行早期功能鍛煉。手術(shù)應(yīng)盡早進行。方式主要有：

(1)切開復(fù)位髕骨周圍縫合同定或閉合復(fù)位經(jīng)皮髕骨周圍縫合。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定，常用內(nèi)固定方法有：①克氏針、張力帶鋼絲內(nèi)固定：②鋼絲或螺釘內(nèi)固定；③形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。同時修復(fù)關(guān)節(jié)囊和髕骨兩側(cè)股凹頭肌擴張部橫向撕裂。

(3)髕骨部分切除．適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關(guān)節(jié)面的骨折片，將骨斷端與髕韌帖近端或股四頭肌遠端縫合。

(4)髕骨全切除，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性竹折。髕切除，將明顯影響伸膝功能，故應(yīng)慎重考慮。

八、脛、腓骨骨干骨折

脛、腓骨骨干骨折 脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴重并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部 劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、異常活動。開放性骨折還可伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)?！驹\斷】局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異?；顒印９钦劭捎谐山呛椭丿B移位。應(yīng)常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈、腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜間 隔綜合征的發(fā)生。X 線檢查，了解骨折類型。對于脛、腓骨遠端涉及干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折（Pilon 骨折）診斷上 除了標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位攝片，還可行 CT 及三維重建，了解骨折移 位、壓縮方向及程度。

【治療原則】 1． 無移位的脛、腓骨骨干骨折，可采用長腿石膏或小夾板固定，有移位的穩(wěn)定型骨折，閉合復(fù)位后也可用石膏或夾板固定。2．不穩(wěn)定性骨折雖可在閉合復(fù)位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨 折的穩(wěn)定性，但固定時間較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓 內(nèi)釘內(nèi)固定，盡量采用閉合插釘間接復(fù)位技術(shù)，不強調(diào)骨折解剖復(fù)位，只要恢復(fù)力線及長度，達到糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，早期行關(guān)節(jié)功能鍛 煉的目的。也可采用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)固定。對于近端和遠端骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不穩(wěn)定，宜采用切開復(fù)位、螺釘與接骨板內(nèi)固 定的方法。采用接骨板固定時，宜微創(chuàng)操作，注意軟組織保護及覆蓋。3．脛腓骨開放性骨折十分常見。需特別注意軟組織創(chuàng)傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血液循環(huán)。跟骨骨牽引可用 于某些開放損傷患者，而外固定支架也具獨特優(yōu)點，為較佳方案。髓 內(nèi)釘、接骨板螺釘內(nèi)固定應(yīng)謹慎使用。

九、胸椎及腰椎骨折脫位

胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3-C7最常見的是屈曲型損傷，其巾以胸腰段交界處的楔形壓縮性骨折多見。以骨折脫位最為 嚴重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折叫保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療?！拘匮倒钦鄯诸悺?1.壓縮骨折

（1）僅前柱被破壞。

（2）X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位?？捎泻笸够?。（3）CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。2.爆裂骨折

（1）中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。（2）X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進入椎管。

（3）CT顯示椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)破壞，有骨片突人椎管內(nèi)。3.安全帶骨折

（1）后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。（2）X線：橫突和椎弓根水平骨折。椎體后間隙增寬。（3）CT平掃多無陽性發(fā)現(xiàn)，矢狀位重建有意義。4.骨折脫位

（1）指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。.（2）X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓根骨折。（3）CT可有助于診斷?！九R床表現(xiàn)】

1.外傷史、局部疼痛、活動受限。

2.合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和自主神經(jīng)功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經(jīng)刺激，腸蠕動減弱，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。【診斷】

1.體格檢查，同時特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其 變化。

2.X線檢查對早期診斷很重要。

3.X線檢查無法明確診斷時，可進行CT、MRI等檢查。4.有條件時可進行肌電圖檢查（SEP和MEP）。

【治療】 治療原則是：早期治療；復(fù)位、減壓、同定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注重功能恢復(fù)。1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折 睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復(fù)位；根據(jù)病情可佩戴腰部支具。

2.不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷 對合并脊髓損傷的患者，進行初步查體后即應(yīng)該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞。藥物治療包括脫水劑和激素（甲潑尼龍沖劑治療），請參考后文。手術(shù)治療的時間選擇：

1.脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后6～8小時內(nèi)手術(shù)，超過8小時也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。

2.3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)定，也可手術(shù)治療。

手術(shù)中應(yīng)注意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅強的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓根固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。術(shù)后可佩戴支具保護。

第十

腰椎間盤突出癥

【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群?！九R床表現(xiàn)】

1.腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可兩者同時發(fā)生;大多有外傷史,也可無明確誘因。疼痛具有以下特點：

放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出,因L4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。2.脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部,前屈時更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。例如,髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎曲,如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。

3.脊柱活動受限髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。

5、直腿抬高試驗陽性：由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū) 14 常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓?！据o助檢查】

需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！驹\斷】

大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：

①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性； ②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；

③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。

X線片可排除其它骨性病變 【鑒別診斷】

（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

（二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進一步確診。

（三）腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對x線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。

（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷?！局委煛?/p>

（一）非手術(shù)治療 臥硬板床休息，輔以理療和按摩，常可緩解或治愈。

（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證為：

①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。

②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

可根據(jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。

第二節(jié)

腰椎椎管狹窄癥

【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管（中央椎管）、側(cè)椎管（神經(jīng)根管）因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀。

【診斷】1.典型表現(xiàn)：

（1）、本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。

（2）、多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。（3）、間歇性跛行。

（4）主觀癥狀重、客觀體征少。

2．查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時 可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。3．檢查

（1）X線平片：見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體

滑脫等。X線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。

(2)CT、MRI掃描：cT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟

1．初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。

2．確定診斷根據(jù)臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷。

【臨床分類】1976年wllli s和Mclvor將椎管狹窄癥分為三類：中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及椎間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法小能包括所有腰椎管狹窄癥的病理特點，小能提示狹窄的程度及于術(shù)減壓范圍。Arnoldi等根據(jù)腰椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄癥，其中包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育小全性椎管狹窄癥。第一類為繼發(fā)性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或狹部小連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管狹窄癥和其它代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管而定。同時也適用于脊梓其它部位的病變。這種分類方法詳細反映了腰椎管狹窄的病理生理特點，全而分析可能發(fā)生腰椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點、內(nèi)容物、病理生理及于術(shù)減壓的小同需要，將神經(jīng)根管狹窄分為三類：神經(jīng)入口狹窄。此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方。中間區(qū)狹窄，位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方。神經(jīng)出口狹窄，位于椎間孔圍繞的區(qū)域。此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對確定于術(shù)減壓目的，減少對脊柱的損傷，保持脊柱的穩(wěn)定性有其極大的臨床意義?！局委煛?/p>

1．非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動方式、應(yīng) 用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健 康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按 摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到 證實。

腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以 免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。2．手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛小能耐受，且經(jīng)保守 治療無效時，可考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果 相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強調(diào)：手術(shù)日 的是減輕下肢癥狀，而小是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù) 日的是減輕癥狀而非治愈。

（2）手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減 壓和有限減壓兩類。

（3）植骨融合間題：下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)： 1）伴退行性變性椎體滑脫。

2）伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行 廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時行關(guān) 節(jié)融合術(shù)，但并小是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時 行融合術(shù)，取決于4個方而：①彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線 片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險；②彎曲是否臺進展，若有進展就有融合的指征；③是臺伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則表明該節(jié)段小穩(wěn)定，單純減壓會加重小穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴大減壓需考慮融合術(shù)。

3）同一半而復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴大側(cè)隱窩和巾央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50％會導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。

4）小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除>50％會引起小穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少 有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。

（4）脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護神經(jīng)組織；降低融 合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時間。適應(yīng)證為： 1）穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。

2）2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。3）復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。

4）動力位X線片示，椎體滑移超過4mm，上下終板成角大于10°。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和患者的實際情況靈活應(yīng)用。

總之，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于 減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù) 方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征 及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又小影響 脊柱的穩(wěn)定性。