第一篇：呼吸病學臨床診療指南(電子版)

第一章

急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。

急性上呼吸道感染約70%～80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。

當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。

本病不僅具有較強的傳染性．而且可引起嚴重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。1．普通感冒（common cold）俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后變稠?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。

2．流行性感冒(influenza)簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏

期1～2日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全

身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。

(1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達39～40℃，一般持續(xù)2～3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛D年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)1～2周或更長。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充電水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1～2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。

(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕噦音或哮鳴音，但無肺實變體征。絨胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10天內(nèi)死亡。

(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)口臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。

(4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，病程約2～3天，恢復(fù)迅速。3．以咽炎為主要表現(xiàn)的感染

(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘嗚音。

(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍右紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶見于成人。

(3)口因結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、口閑痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

(4)細菌性口因一扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

【診斷要點】

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷口進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。

1．血象

病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多以及核左移現(xiàn)象。

2．病毒和病毒抗原的測定

視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型和進行藥物敏感試驗。

主要與以下情況鑒別：

1．過敏性鼻炎

臨床上很像“傷風’’，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、顓繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1～2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。

2．急性傳染病前驅(qū)癥狀

如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。

【治療原則和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。

1．對癥治療

可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（Reye綜合征）相關(guān)，偶可致死。

2．支持治療

休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時有應(yīng)用指征。

3．抗流感病毒藥物治療

現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。

(l)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(riman—tadine)：①用法和劑量：見表】一1 0②不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起|fI樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集葉l和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率

表1-1 金剛烷胺和金剛乙胺用法和劑量

年齡（歲）藥名—__

1~910～12

13～16

≥65

5rn．(k8．d)

lOOmg

lOOmg

金剛烷胺

（最高150rg/a）

≤100rn／a

分2狄

2次侶

2次侶

金剛乙胺

不推薦使用

不推薦使用

100mg,2次佴

ioomg或200m8／d

(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)o我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次／日，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法見表1-2，】歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人

表1-2兒童奧司他韋用量(mg)

≤15

16~23

24～40

>40

奧司他韋

劑量均為每次吸人lOmg,2次／日，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥0 6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報道。扎那米韋吸人后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出m等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出現(xiàn)支

氣管痙攣和肺功能惡化。③腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸人劑量。對肌酐清除率<30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次／日。

4．抗菌藥物治療

如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。

第二章急性氣管一支氣管炎 【概述】

急性氣管一支氣管炎(acutc tracheobronchitis)是病毒或細菌感染、物理、化學性刺激或過敏因素等對氣管一支氣管黏膜所造成的急性炎癥。該病大多數(shù)由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見病原體。細菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細菌感染在本病所占比例不超過1 0%，常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認為主要在兒童發(fā)病，但近年來在年輕人感染有所上升。雖然細菌感染作為致病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細胞的吞噬能力以及纖毛上皮細胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機會。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體（包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等）、環(huán)境刺激物（包括二氧化碳、煙霧、臭氧）等。

一些常見的過敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸人，可引起氣管一支氣昝的過敏性炎癥。

其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞和中性粒細胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。

該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)l～3 周。常繼發(fā)于病毒性或細菌性上呼吸道感染。以冬季或氣候突變時節(jié)多發(fā)，有 自限性。

【臨床表現(xiàn)】

1．起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天叮消退。

2．開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為

突出癥狀，受涼、吸人冷空氣、晨起、睡覺體位改變或體力活動后咳嗽加重?？人园Y狀一般持續(xù)1～3周，吸煙者可更長。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過3周以上，通?？蛇_4～6周。超過半數(shù)可伴有咳痰，開始時常為黏液痰，部分病人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。

3．相當一部分病人由于氣道高反應(yīng)性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急、喘嗚、胸悶等癥狀。4．該病體征不多，主要有呼吸音增粗、干性噦音、濕性噦音等，支氣管痙攣時可聞及哮嗚音，部分患者亦可無明顯體征。

5．病毒感染時，血白細胞計數(shù)可降低，當有細菌感染時，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。6．X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗。【診斷要點】

1．根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進行相關(guān)的實驗室檢查則可進一步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特征性的影像學改變。

2．肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當一部分患者氣道反應(yīng)性增高，但通常為一一過性。由于本病部分患者有氣道反應(yīng)性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及十性噦音，應(yīng)注意與支氣管哮喘相鑒別。

3．流行性感冒的痖狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。

4．該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應(yīng)注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治療方案及原則】

1．平時注重鍛煉身體，增強體質(zhì)，防治感冒，是預(yù)防本病的有效措施。亦應(yīng)注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸人。

2-注意適當休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。3．止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg,3～4次／日。右美沙芬，成人每次15～30mg,3～4次／日?？纱?，成人每次15～30mg,3次／日。祛痰劑主要有氯化銨，成人每次0.03～0.06g,3次／日。氨溴索，成人每次30mg,3次／日。

4．由于有部分患者氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息

癥狀，此時可應(yīng)用p受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸人，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或應(yīng)用氨茶堿等藥物解痙平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。根據(jù)病情可用藥1～2周。吸人l3受體激動劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續(xù)時間。

5．本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對病因未明者不應(yīng)盲目使用抗生素。目前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應(yīng)注意濫用抗生素可導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生以及二重感染等嚴重后果。

6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。

7．如有細菌感染的依據(jù)或合并有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素為(內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，亦可根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

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第三

慢性阻塞性肺疾病

三

=早

——————一——————————————————————————————————————————一____.______________一

第一節(jié)

慢性支氣管炎

【概述】

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組

織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個

月，連續(xù)2年或更長，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病

是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長，患病率增高，50歲以上的患病率高

達1 5%或更多。本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉

塵、大氣污染等），感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等密

切相關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。

2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。

3．I臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液

泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加

或為黃色膿性、偶有痰中帶血。

4．可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)

感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。

5．慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺庇部聞及干、濕性噦音；有喘息

癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長期發(fā)作者可有肺氣腫體征。

6．X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理

增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。

【診斷要點】

1．臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發(fā)病至少3個月，并

連續(xù)2年或以上者。

2．如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺

功能等）亦可診斷。9 0 臨床診療指南呼吸病學分冊

3．排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣 管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有 喘息等。

臨床分型與分期

1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項癥狀。

2．喘息型

符合慢性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮嗚音口

【鑒別診斷】

1．支氣管擴張

有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩 肺下部可聞及濕噦音；胸部x線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰 影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

2．肺癌

多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏 痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療 未能完全消散者，痰脫落細胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。

3．支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發(fā)作性哮 喘為特征；發(fā)作時兩肺滿布哮嗚音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的 支氣管哮喘病例，在1個月時期中可無喘息或哮嗚音。

4．肺間質(zhì)纖維化

慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳 痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，皿氣分析示動脈血氧分壓 下降。

5．肺結(jié)核

常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂 片及胸部X線檢查，可明確診斷。

6．心臟病

因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心 悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、x線胸片、心電圖和超聲 心動圖檢查可協(xié)助診斷。

【治療方案】

1．預(yù)防措施戒煙和避免煙霧刺激，2．急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療 息時，加用解痙平喘藥物。增強體質(zhì)，提高抗病能力。

控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘 一一～一～ 燭～一分秘 菌樅砌一一 一一一一黼 者飽吲一一 患類爭一

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第三章慢性阻塞性肺疾病

II 反復(fù)感染病例適當延長。經(jīng)治療3天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細菌培養(yǎng) 藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇抗生素。

嚴重感染時，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈 滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。

(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或化痰片oOOmg，3次／日口 服a溴己新、復(fù)方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當痰黏稠咳出時可用超聲霧 化吸人氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時，可選用噴托 維林25mg 3次／日、右美沙芬30mg．3次／日等。

慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排 出，而使病情加重。

(3)解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～ 0.2g，3次／日口服；丙卡特羅50mg，2次／日口服；多索茶堿0.lg，2次／日 口服。也可應(yīng)用異丙托溴胺（溴化異丙托品）氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣 霧劑等吸人治療D

3．緩解期治療

主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及 增強機體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸 人，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作李節(jié)前開始應(yīng) 用，每周皮下注射一次，劑量自0.Iml開始，每次遞增0.1～0.2ml．直至

0.5～1．Oml為維持量，有效時應(yīng)堅持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫 苗的培養(yǎng)液）每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次Iml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個月，以減少感冒及慢性支氣管炎的 發(fā)作。卡介菌多糖核酸注射液劑量Iml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預(yù)防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。第■節(jié)

慢性阻塞性肺疾病（馬俊義）

【概述】

慢性阻塞性肺疾病(C()PD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限 不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常 炎癥反應(yīng)有關(guān)o C()PD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。

C()PD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者 肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則應(yīng)診斷為COPDo如患者

臨床診療指南呼吸病學分冊

____--________________-_.__-.__.___-.____一

只有慢性支氣管炎和肺腫而無流受限則不能診斷為COPDo

慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學調(diào) 查，我國40歲以上人群C()PD約占8.2%o

【臨床表現(xiàn)】 癥

狀

緩慢起病、病程長。主要癥狀：

1．慢性咳嗽

通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排 痰。

2．咳痰

一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰 較多。

3．氣短或呼吸困難

是C()PD標志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸 加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。

4．喘息和胸悶

部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。

5．其他

晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。

二、體

征

早期體征不明顯。隨疾病進展出現(xiàn)以下體征。

1．視診及觸診

胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有 些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等；

2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。

3．聽診

兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞干性噦音和（或）濕性噦音。

此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。

【實驗室檢查及特殊檢奩】

一、肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷，嚴重程度評價，疾病 進展有重要意義，有條件者應(yīng)當進行。

1．一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEVl/FVC)是評價氣流 受限的一項敏感指標。

一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV】%預(yù)計值），是評估COPD 嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。

吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣

第三童慢性阻塞性鮞疾病流受限。

2．肺總量(TI。C)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過度充氣，有參考價值。

由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

‘

3．深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，是反映肺過度膨脹的指標，與 呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)D

4．一氧化碳彌散量(DI。CO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降，該項指標供診斷參考。

二、胸部X線檢查

COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改 變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。

X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與 其他肺疾病鑒別之用。-

三、胸部CT檢查

CT檢查不應(yīng)作為C()PD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒 別診斷有一定意義。

四、血氣檢查

確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD 合并呼吸衰竭者。

五、其

他

COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，中性粒細胞核左移；痰細菌培養(yǎng) 可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺 炎克雷白桿菌等。

【診斷與嚴重程度分級】

主要根據(jù)臨床疰狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析 確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。即吸人支氣管舒張 劑后FEVl/FVC< 70%可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能 檢查。

．

有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEVl/FVC<70%

臨床診療指南呼吸病學分冊

.-_______________________一

及／或FEVl<80%預(yù)計值，對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為 C()PDo

根據(jù)吸人支氣管舒張劑后FEVl /FVC及FEVl%預(yù)計值結(jié)果，可作C()PD 肺功能分級（表3-1）o

表3-1 COPD肺功能分級 ．__．___________．_．一

__．______．．-．_．．一

I級FEVi /FVC<7096

（輕度）FEVi≥80%預(yù)計值

Ⅱ級FEVi rFVC<7096

（中度）

s096≤FEVl<8096預(yù)計值

Ⅲ級FEVt rFVC<7096

（重度）

30%≤FEVi

Ⅳ級FEVi /FVC<7096

(極重度)

FEV, <3096預(yù)計值或FEV,

根據(jù)肺功能分級，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計C()PD患者的臨床嚴重程度：

1級(輕度COPD)，除有I級肺功能異常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。

Ⅱ級（中度COPD），有Ⅱ級肺功能異常。癥狀進展，有氣短癥狀，主要 是運動后氣短加重D患者常因此就診。

nl級(螢度C()PD)，具有Ⅲ級肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn) 急性加重，影響生活質(zhì)量。

Ⅳ級（極重度COPD），肺功能嚴重受損（Ⅳ級），患者生活質(zhì)量明顯下 降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。

此外，患者體重指數(shù)（BMI），6分鐘步行距離(6MD)以及生活質(zhì)量評 估（如圣喬治呼吸問卷）亦可作為估計COPD病情嚴重程度的指征。

COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出現(xiàn) 超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者；通常在疾病過程 中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿 性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【鑒別診斷】

一、支氣管哮喘

‘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮嗚 音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。

二、支氣管擴張

有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部 濕性噦音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可 見支氣管擴張改變。

三、肺

結(jié)

核

可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部 X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

四、肺

癌

有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可 發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查、可屈支氣管鏡檢查以至 肺部病變活檢，可有助于明確診斷。

五、其

他

如較少見的閉塞性細支氣管炎，彌漫性泛細支氣管炎亦需注意鑒別?！静l(fā)癥】

一、慢性呼吸衰竭

常在重癥COPD急性加重時發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥 和（或）高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。慢性肺源性心臟病

由于C()PD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈 高壓、右心室擴大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。

【治療】

一、穩(wěn)定期治療

1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫 離污染的環(huán)境。

2．支氣管舒張劑

包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應(yīng)用以 預(yù)防和減輕癥狀兩類。

短效p2受體激動劑：主要有沙丁氨醇(salbutamol)弋霧劑，每次100～

臨床診療指南呼吸病學分冊 200Ug（1～2噴），霧化吸人，療效持續(xù)4～5小時，每24小時不超過8～12 噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。

短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸人，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6～8小時，每次 40～80rig(每噴20Vg)．3～4次／日。

茶堿類：緩釋茶堿，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶堿(aminophyl-line)0.lg，3次／日。

除以上支氣管擴張劑外，長效fi2受體激動劑尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等制劑，但目前較少單獨使用。

噻托溴銨為長效抗膽堿藥，具有較好作用。

不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強支氣管舒張作用，減少不良 反應(yīng)。

3．吸人糖皮質(zhì)激素

長期規(guī)律吸人糖皮質(zhì)激素僅適用于FEVi<50%預(yù)計 值（Ⅲ級、Ⅳ級），有臨床癥狀，并反復(fù)急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激素 和長效fi2受體激動劑聯(lián)合制劑吸人比各自單用效果好。

4．祛痰藥

對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambrox-ol)，每次30mg，3次／日；成羧甲司坦(carbocisteine)，每次0.5g，3次／日； 或N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)等。

二、急

加重期治療

1．確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的急性加重原因是細 菌感染或病毒感染。

2．根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。

3．支氣管舒張劑

藥物同穩(wěn)定期有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化 吸人治療，如應(yīng)用沙丁氨醇2500lig或異丙托溴銨500pg、或沙丁氨醇lOOOtlg 加異丙托溴銨250～500fig通過小型噴霧吸入器給病人吸人治療以緩解癥狀。

4．控制性吸氧

發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過Venturi面罩吸 氧o Fioz=21+4×氧流量(L/min)，公式對估計吸入氧濃度有參考價值。一 般吸人氧濃度應(yīng)為28%～30%，避免因吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。

5．抗生素

當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù) 預(yù)期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予p內(nèi)酰胺類／p 內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹喏酮類等，門診可用 阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛0.5g，2次／日，或左氧氟沙星0.2g，2次／日； 較重者可應(yīng)用頭抱曲松鈉2.Og加于生理鹽水lOOml中靜脈滴注，1次／日。住院

第三章慢性阻塞性肺疾病患者當根據(jù)疾病嚴重程度和預(yù)計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴 注給藥。

6．糖皮質(zhì)激素

對需住院治療的急性加重期患者（如FEVi <00%預(yù)計 值）可考慮口服潑尼松30～40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)1 0～ 1 4天。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參考相關(guān) 內(nèi)容。（趙鳴武）

第四鴦

慢性肺源性心臟病

．

邑

【概述】

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡稱慢性肺心病

(chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織 結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴 張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起 者。我國引起CCP的主要原因為慢性阻塞性肺病(COPD)，約占81.8%0因 此，C()PD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國北京、沈陽、湖北農(nóng)村調(diào) 查102230居民的CCP患病率為4.42?，占≥1 5歲人群的6.72?，明顯高于 20世紀70年代5254822人群普查結(jié)果，>14歲人群CCP患病率為4.8?a是 我國呼吸系疾病的多發(fā)病、常見病致殘率及病死率高，是我國重點防治的慢 性病。

【臨床表現(xiàn)】

此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進 行性力Ⅱ重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解 期交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個不同階段的表現(xiàn)。

一、肺、心功能代償期

（一）癥狀

咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、芝力和勞動耐力下降。急性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。

（二）體檢

可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征；桶狀胸，語顫減弱；兩肺聽診過清 音川心界縮小，肺下界下移；聽診呼吸音減弱，偶有干濕性噦音，心音遙遠，肺動脈瓣聽診還可有第二心音亢進，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動向 劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜 脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。18

第四童慢性肺源性心臟病

二、肺、心功能失代償期

（一）呼吸衰竭

1．癥狀

呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白 天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

2．體格檢查

明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消 失，錐體束征陽性。因高碳酸m癥可表現(xiàn)為周圍血管擴張，皮膚潮紅，多汗。

（二）右心衰竭

1．癥狀

氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

2．體格檢查

發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽性，下肢 水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

【實驗室檢查】

一、X線征象

1．右肺下動脈f擴張

①橫徑≥15mm;②右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比 值≥1.07;③經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。

2．肺動脈段凸出

其高度>3mmo

3．中心動脈擴張和外周分支纖細

兩者形

明對比。

4．圓錐部顯著凸出

(右前斜位450)或錐高≥7mmo

5．右心室增大

（結(jié)合不同體位判斷）o

二、心電圖檢查

1．額面平均電軸≥+900

'

2．V1尋聯(lián)R/S≥1 0

3．重度順鐘轉(zhuǎn)位（Vs導(dǎo)聯(lián)R/S≤1）o

4．RVi十SVs >1.05mVo

5．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1 0

6．Vl～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS、qr、Qr（除外心肌梗死）o

7．’肺型P波：①P電壓≥0.22mV，或②電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P 電軸>+800，或③當?shù)碗妷簳rP電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸≥+9000

8．可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

瞄床診療指南呼吸病學分冊

__-__-____-.____..____.._.__-_-___.．一

9．右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）o

三、超聲心動圖檢查

1．右心室流出道內(nèi)徑≥30mmo

2．右心室內(nèi)徑20mmo

3．右心室前壁的厚度≥5．Omm，或前壁搏動幅度增強。

4．左／右心室內(nèi)徑比值。

5．右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mmo

6．右心室流lqJ道／右心房內(nèi)徑比值>1.40

7．肺動脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或t：2mm，有收 縮中期關(guān)閉征等）o

四、心電向量圖檢查

具有右心室及（或）右心房增大指征。

【診斷要點】

1．有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié) 核、支氣管擴張和胸廓疾病史等病史。

2．有咳嗽、咳痰，進行性氣促的臨床癥狀。

3．有肺氣腫和（或）肺動脈高壓的體征。

4．輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標準。有條件可作心 電向量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

5．急性加重期可有發(fā)熱、血白細胞和（或）中性粒細胞增高。痰培養(yǎng)或 涂片可獲得有價值的病原。具有以上1～3條加上x胸片或心電圖符合診斷條 件，排除其他心臟疾病即可作出診斷。

【治療原則】

肺心癰的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰 竭；預(yù)防并發(fā)癥；改善生活質(zhì)量。

根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。

一、急性加重期的治療

急性加重的主要原因是呼吸道感染。

1·控制感染

根據(jù)痰培養(yǎng)細菌學及藥敏試驗選用抗生素或“經(jīng)驗”用藥(參閱C()PD及肺炎章節(jié)）o

2．暢通呼吸道

可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進排痰，常用藥物有

第四章慢性肺源性心臟病氨溴索、乙酰半胱氨酸。

3．給氧

鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1～21．/mino

4．舒張氣管

可選用茶堿、&受體激動劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3～5天），包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑 尼松。

5．控制心力衰竭

一般不需要用強心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減 輕，如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭?？捎萌?的1/3或1/2 0必要時可用小量排鉀利尿劑并同時合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低 鈉、低鉀、低氯性堿中毒。

6．預(yù)防消化道出血等常見并發(fā)癥。

7．有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭（參見第十三章呼吸衰竭）o

8．糾正水、電解質(zhì)平衡。

9．及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。

10．補充足夠的熱量。

二、非急性加重期（緩解期）的治療

1．教育與管理加強對患者及有關(guān)人員對肺心病的防治知識教育，樹立 信心，配合治療。

2．戒煙或避免被動吸煙9

3．家庭氧療。

可用氧氣瓶或制氧機供氧。

4．支氣管舒張劑的應(yīng)用

可選用膽堿能阻斷劑、|32受體激動劑，茶堿、單用或合用，糖皮質(zhì)激素和p2受體激動劑吸人劑可單用或與膽堿能阻斷劑 合用。

5．祛痰藥鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等右一定幫助。

6．抗氧化劑

N-乙酰半胱氨酸可選用。

7．營養(yǎng)支持

足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

8．疫苗

多價肺炎疫苗和流感疫苗等。

9．免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

10．中藥扶正或辨證施治。（張珍祥）

第五章

支氣管擴張癥

【概述】

支氣管擴張癥(bronchiectasis)是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的 呼吸道慢性化膿性炎癥。反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣 管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴張、變形。病變主要累及中等大小支氣管，病變 可以廣泛，也可以局限；左肺下葉最為常見。支氣管擴張癥，可伴有支氣管大 量萎陷，支氣管萎陷部位遠端的所有氣道及肺泡均出現(xiàn)不張，使肺葉呈現(xiàn)無氣 狀態(tài)。

引起支氣管擴張的病因，分先天性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性支氣管擴張為 多見。引起繼發(fā)性支氣管擴張的基本因素是支氣管一肺臟反復(fù)感染和阻塞，兩 者相互影響，使支氣管壁的炎癥和破壞進一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴張。

支氣管感染灶，可觸發(fā)局部免疫反應(yīng)，免疫反應(yīng)異常將造成局部組織的進 行性損害，支擴的管壁組織內(nèi)有細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)生，同時亦有體液免疫 異常。

誘發(fā)因素主要包括以下幾類：

1．支氣管一肺感染

百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣 管炎或結(jié)核等多種感染性疾病。

2．支氣管阻塞

吸人異物、腫瘤、黏液填塞、肺門淋巴結(jié)腫大、獲得性 支氣管疾病。

3．遺傳性缺陷

纖毛缺陷（如纖毛不動綜合征、Katagener綜合征等）ai-抗胰蛋白酶觖陷癥，囊性纖維化。

4．免疫缺陷狀態(tài)

如先天性獲得性丙種球蛋白缺乏癥，慢性肉芽腫病。

5．先天性解剖學缺陷

如支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫等。

6．其他

反復(fù)吸人性肺炎、Yasung綜合征、吸人有害物質(zhì)等。

【臨床表現(xiàn)】

（一）大多數(shù)支氣管擴張起源于幼年期

早期臨床癥狀不明顯，隨病程延長癥狀明顯化口個別患者癥狀一直不顯 著a支氣管擴張的臨床特點為：

1-咳嗽和咳痰，痰常為膿性，清晨為多，緩解期膿痰亦多不消失，未治

第五章支氣管擴張癥者痰量可達100～500ml/d，可有異味和惡臭。

2．咯血

大多數(shù)病人反復(fù)咯血，約占57~6～75%，咯血量大小不等，可 痰中帶血至大量咯血。與病變范圍和病情嚴重程度不一定平行。部分病人僅有 咯皿而無咳嗽及咳痰稱干性支氣管擴張。

3．反復(fù)繼發(fā)感染

其時痰量增多可伴發(fā)熱、無力、食欲減退和貧血等全 身癥狀a

4．體檢時病變區(qū)域常有持續(xù)存在的濕性噦音。反復(fù)感染及大量膿痰者常 可見杵狀指。

（二）肺功能改變

支氣管擴張部位廣泛和嚴重者，可導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙。隨著病情發(fā) 展出現(xiàn)用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEVi).FEVl/FVC%，而殘氣容積增加。氣體分布不均，嚴重者出現(xiàn)低氧血癥。

（三）胸部影像學改變

支氣管擴張，是一種解剖學定義，故放射線影像改變是確診的根據(jù)。

1．常規(guī)胸片檢查

缺乏特征性改變，不能確定病變范圍，常作為過篩檢 查。病程早期70%～100%的病人胸片可能正常。常見的X線影像有非特異性 紋理增多、粗亂，軌道征（反映支氣管壁增厚，支氣管周圍纖維化和肺泡萎 陷）o若擴張的支氣管內(nèi)有分泌物潴留，則呈柱狀增粗。由于支氣管擴張常伴 有間質(zhì)性炎癥，因此在紋理增多同時伴網(wǎng)狀改變。如果在朐片上顯示大小不等 蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)，或有液平，代表囊狀支氣管擴張，有一定診斷 價值。

2．支氣管造影

是診斷支氣管擴張的金標準，能顯示支氣管樹擴張的囊 狀、柱狀或囊柱狀陰影形態(tài)，部位及嚴重程度，是判斷能否手術(shù)切除的重要 資料。

造影時要有效果良好的麻醉，使病人較好合作。造影劑黏度要適中，能灌 注到7～8級支氣管，但不要進人肺泡。

本檢查給病人造成一定痛苦，故主要用于手術(shù)前檢查。對藥物過敏、10 歲以下兒童、有心肺功能不全及不擬手術(shù)者均不宜進行。

3．胸部CT CT能顯示支氣管擴張的形態(tài)、范圍和程度。特別是HRCT（高分辨薄層CT）影像清晰，結(jié)果準確。

優(yōu)點：安全，患者無痛苦，可充分觀察兩肺支氣管及周圍肺實質(zhì)的異常，是當今支氣管擴張的最佳檢測方法，常可代替支氣管造影做出診斷。

CT所見：基本所見為管腔擴張和管壁增厚。其表現(xiàn)為：

(1)柱狀擴張：為增厚的環(huán)形支氣管旁伴行圓形小動脈依附，支氣管外徑

臨床診療指南呼吸病學分冊

大于伴行動脈外徑，此即印戒征(ring sign)支氣管水平行走時呈雙軌征；

(2)囊柱狀支氣管擴張：類似柱狀，只是管徑擴張程度重，管徑更不規(guī) 則，形似靜脈曲張狀或珍珠項鏈，常常整個支氣管，包括近端氣支管也擴張。

(3)囊狀支氣管擴張：管腔遠端囊狀膨大，呈成簇的囊腔，似葡萄狀，合 并感染時出現(xiàn)氣液平。

支氣管擴張常合并肺實質(zhì)炎，也易出現(xiàn)肺不張，而出現(xiàn)相應(yīng)影像。

（四）支氣管鏡檢查

不能用于支氣管擴張診斷，但它對明確阻塞或出血部位和清除分泌物有益?？捎糜谥夤芑虮乔火つせ顧z作電子顯微鏡檢查，以證實有無纖毛運動異常。

【治療】

支氣管擴張癥，其解剖學上的損害為不可逆，治療的目的是防止病情進 展，控制癥狀。

治療的原則是：去除病原、促進痰液排除、控制感染、必要時手術(shù)切除D

（一）病原治療

盡可能積極的解除誘發(fā)因素，對合并慢性鼻竇炎，慢性牙齦炎，慢性扁桃 體炎者應(yīng)積極根治。

（二）保持支氣管通暢，積極排除痰液

可采用：

1．體位引流由于擴張的支氣管壁彈性喪失，支氣管黏膜纖毛上皮遭到破 壞，纖毛活動受損，痰液排出不暢，體位引流能促使痰液排出。引流時根據(jù)病 變部位采取不同的體位，要使病變位置抬高，支氣管口朝T，利于痰液流人大氣 道而排出。引流前用生理鹽水或高滲鹽水霧化吸人，使痰液變稀薄，更有利于 引流。

每日引流2～3次，每次15～30分鐘，引流時伴以叩拍胸背，效果更好p

如痰液黏稠可應(yīng)用祛痰劑，常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰 半胱氨酸、溴己新、氯化銨等。

2．通過纖維支氣管鏡引痰

如患者痰液聚積，而引流不暢，可致抗炎無 效，可用纖維支氣管鏡吸痰。必要時在支氣管黏膜滴以1：lOOO腎上腺素，以 減輕阻塞，利于痰液吸出。吸痰次數(shù)，依病情需要而定，可數(shù)次／周。

3．支氣管擴張劑

伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時，可用支氣管擴張 劑。應(yīng)用氨茶堿，f32受體興奮劑——如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅；抗 膽堿藥·異丙托溴胺。

（三）積極控制感染

這是支氣管擴張急性感染期的主要治療措施，選擇抗生素應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果

第五童支氣管擴張癥作參考。初期常用經(jīng)驗性抗菌治療。其所選抗生素應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)肺部感染菌 常見種類，結(jié)合病人長期治療情況加以選擇。支氣管擴張癥感染病原菌種類較 多，易出現(xiàn)混合性感染。感染菌常涉及球菌、革蘭氏陰性桿菌、及厭氧菌。隨 著肺部感染病原學的變遷，銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，應(yīng)予以重 視o p內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。

積極控制感染必須與積極清除痰液相結(jié)合。長期應(yīng)用抗生素對支氣管擴張 不利，可因抗生素選擇性壓力，誘發(fā)更嚴重的耐藥菌感染。

療程：應(yīng)個體化，長短取決于感染的病原體、嚴重程度、治療反應(yīng)等。一 般為1～3周。

抗感染另一途徑是吸人或通過纖維支氣管鏡局部給藥。

（四）外科手術(shù)治療

是否需要外科手術(shù)切除擴張的支氣管，要經(jīng)一定時間的臨床觀察，掌握感 染的頻度及程度，感染發(fā)生的主要部位（如多部位支氣管擴張）準確的支氣管 擴張準確定位基礎(chǔ)，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

手術(shù)適應(yīng)證：

(l)病灶局限：限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。

(2)反復(fù)大咯血者，且出血部位明確。

相對適應(yīng)證：

如患者雖為多葉病變，但經(jīng)長期嚴密觀察，確定其癥狀的產(chǎn)生，主要來源 于某一嚴重部位，即審慎行“重點切除”o

禁忌證：

(1)雙側(cè)廣泛支氣昝擴張，(2)并發(fā)肺氣腫，或年老體弱，估計術(shù)后將導(dǎo)致呼吸功能嚴重損害者。

（五）大咯血的治療

詳見本書第三十章。

（六）支氣管擴張感染的預(yù)防

1．加強體質(zhì)，改善營養(yǎng)，提高抗病能力。

2．治療鼻竇炎等并存癥。

3．免疫調(diào)節(jié)劑對減少反復(fù)感染可能有一定作用，常用藥有，氣管炎疫苗，卡介苗提取素，以及近年引入臨床的大環(huán)內(nèi)酯類藥——紅霉素時。某些中藥也 具祛痰、支氣管擴張及免疫調(diào)節(jié)作用。（李芬宇）

產(chǎn)章

支氣管哮喘

【概述】

支氣管哮喘是由多種炎癥細胞，如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細

胞、葉】性粒細胞，結(jié)構(gòu)細胞如氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞等和細胞組分參 與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多 變的可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜 間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

【臨床表現(xiàn)】

1．大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘原因主要是吸人過敏原、病毒性 上呼吸道感染、劇烈活動或接觸某些刺激性氣味。

2．誘發(fā)哮喘的原因

包括家養(yǎng)貓、犬、鳥等寵物，真菌，花粉，食品添 加劑（酒石黃、亞硝酸鹽），職業(yè)性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋 白（魚、蝦、蟹、雞蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香煙煙霧，劇烈運動，吸人冷 空氣，氣候劇烈變化（寒冷、低氣壓）．藥物（普萘洛爾、阿司匹林類），月經(jīng) 前期，胃食管反流，殺蟲劑（DDV、蚊香），來蘇兒，油漆，汽油，涂料，化 妝品，廚房內(nèi)油煙a

職業(yè)性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床L稱之 為職業(yè)性哮喘?，F(xiàn)階段我國職業(yè)性哮喘診斷標準規(guī)定的范同包括：①異氰酸酯類； ②苯酐類；③胺類；④鉑復(fù)合鹽類；⑤劍麻o詳見職業(yè)病有關(guān)職業(yè)性哮喘一章。

3．部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。

4．哮喘嚴重程度不同的患者臨床表現(xiàn)可有很大差異，典型哮喘發(fā)作為呼 氣性呼吸困難，表現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者表現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽（咳嗽變異 性哮喘）o

5．大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。

6．某些哮喘患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，如過敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。

7．早期患者脫離過敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規(guī)治療后緩解。典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急性 發(fā)作體征可有很大差異。26

第六章支氣管哮瑞

【診斷標準】‘

1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理 或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關(guān)。

2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。

3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4．癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性： ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣 容積(FEVl)增加1 2%以上，且FEVl增加絕對值>200ml];③最大呼氣流 量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%0

5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽a

符合1、2、3、5條者或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī) 律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。

【哮喘急性發(fā)作時的治療】

哮喘急性發(fā)作時病情嚴重度的判別：

對于哮喘患者來說，確定哮喘診斷后還必須對其病情嚴重程度作出客觀準 確的判斷，以便制訂治療方案。

哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：系指對本次哮喘發(fā)作的嚴重程度進 行判別，判斷標準見表6-la

治療原則及方案：

哮喘急性發(fā)作時應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)決定治療方案，目酌在于 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。

輕度：

1．吸入速效p2受體激動劑：必要時吸人fi2受體激動劑，如沙丁胺醇、特 布他林氣霧劑1～2噴，如果吸人p2受體激動劑后PEF高于其正常預(yù)計值或 最佳值80%，且療效維持4個小時，則可以每隔3～4小時吸人一次。

2．口服控釋型茶堿類0.1～0.2g，2次／日。

3．口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉lOmg，1次／日。

4．吸人腎上腺糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍氯米松250～500rig/d，或吸人相 當劑量的布地奈德或氟替卡松。

5．如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長效fj2受體激動劑的聯(lián)合制劑 或抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）o

中度：

1．吸人速效pz受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時內(nèi) 每20分鐘吸入2～4噴，以后每1～2小時吸6～10噴。

體位 講話方式 精神狀態(tài) 出汗 呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征 哮鳴音 脈率 奇脈 可平臥 連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜 常無 輕度增加 常無

敞在，呼吸末期 <100次／分 喜坐位 單詞

時有焦慮或煩噪 有 增加 可有

響亮、彌漫

100～120次／，分 端坐呼吸 單字

常有焦慮煩躁 大汗淋漓 常>30次／分 常有

響亮、彌漫 >120次／分

無．<10rrtnH可有．10～25rrrrHB 常有，>25mrrH8 使用&激動劑后PEF預(yù)>8096

6096～8096 計值或個人最佳值% paCX（吸空氣）PaOO} ＆o（吸空氣）正常

<45rml-19 >9596 ≥60mmHg ≤45mrrHB 9196～9596 <6096或<100L/ min或作用時間 <2h <60mmH8 >45mmHg ≤9096 不能講話

嗜睡或意識模糊 胸腹矛盾運動 減弱、乃至無 脈率變慢或不 規(guī)則

無，提示呼吸肌 疲勞

IJH

降低

2．腎上腺糖皮質(zhì)激素吸入，如二丙酸倍氯米松500～lOOovg/d，或吸人 相當劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質(zhì)激素和長效p2受體激動劑的 聯(lián)合制劑，如無效可改用口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10～30mg/d）o

3．口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。

4．口服抗白三烯藥物，劑量同輕度。

5．聯(lián)用M腮堿受體阻斷劑吸人，溴化異丙托品1～2噴，2～3次／日。

6．夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長效p2受體激動劑或M膽堿受體阻 斷劑。

重度：

1．fl2受體激動劑

沙丁胺醇溶液o．25～0.Sml+o.9%氯化鈉溶液2.5ml 霧化吸人，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+o.9%氯化鈉溶液稀釋至lOOml，通過 呼吸機上的霧化裝置以1～2mg/h速度吸人，可根據(jù)需要間斷給藥（每4小時 一次）o

2．氨茶堿首次負荷劑量5～6mg/kg緩慢靜脈注射（20～30分鐘），或

一第六章支氣管哮嘣29 靜脈滴注，繼之以o．5～o.8mg/(kg．h)速度維持靜脈滴注，共2～3天a老 年人、充血性心力衰竭或肝功能損害者應(yīng)用1/2～1/3劑量，如有條件單位可 以進行茶堿濃度監(jiān)測，如同時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、Hz受體拈抗劑、喹諾酮類藥 物時，茶堿劑量應(yīng)酌減，有條件單位應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度。

3．腎上腺糖皮質(zhì)激素

氫化可的松首次劑量200～300mg靜注，繼之維持 靜點，最初24小時內(nèi)總劑量為400～lOOOmg或選用甲潑尼龍每次40～80mg，2次／日，臨床緩解后改口服潑尼松30～60mg/d維持治療。

4．氧療

及早吸入較高濃度氧氣(2～4L/min.Fi()2>0.5)，并隨時調(diào) 節(jié)，使Pa()2達60mmHg以上，并注意有效濕化。

5．糾正酸中毒

如pH<7.20或體循環(huán)衰竭時，可考慮靜脈輸注5%碳酸 氫鈉1～2mg/kgo

6．維持水電解質(zhì)平衡

根據(jù)臨床情況，包括進食量多少、尿量、皮膚及 呼吸道失水情況、心腎功能決定每日人量。

7．機械通氣必要時實施機械通氣，具體指征及策略參見《臨床技術(shù)操 作規(guī)范》一書。

【慢性哮喘的治療】

首先應(yīng)當對哮喘患者控制水平進行評估，具體指標和標準見表6—2 0

表6-2 哮喘控制水乎分級

完全控制（滿足

部分控制（在任何一周末控制（在任何一周 活動受限 夜間癥狀腮醒 無 無 有 有

在任何一周內(nèi)出現(xiàn)3種或 以上部分控制癥狀

需要使用緩解藥物次數(shù)無（或≤2次侗）

>2次倜 肺功能（PEF或FEVi）正常

<預(yù)計值（或本人最佳

值）的8096 急性發(fā)作

無

超過每年1次

在任何二星空墮現(xiàn)1次

治療：

對于慢性哮喘患者應(yīng)當根據(jù)患者的病情嚴重程度，特別是哮喘控制水平制 訂長期治療方案，之后進行評估、隨訪，根據(jù)控制水平調(diào)整治療方案。哮喘藥 物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際情況，如經(jīng)濟 收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。哮喘患者長期治療方案可分為5個級別（表6-3）o

30臨床診療指南呼吸病學分冊

表6-3根據(jù)哮I高病情控制分級制定治療方案 治療步驟

┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃

步驟1 ┃

步驟2

步驟3

┃

步驟4

步驟5

┃

┣━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃

哮喘教育、環(huán)境控制

┃

┣━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃按需使用短效

┃

┃

┃

┃

按需使用短效flz受體激動劑

┃

┃雎受體激動劑

┃

┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┫

┃

┃選用一種

┃選用一種

┃加用一種或以上

┃加用一種或兩種

┃

┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃

┃

┃低劑量的ICS加LA-┃中、高劑量的ICS ┃口服最小劑量的糖

┃

┃

┃低劑量的ICS‘ ┃

┃

┃

┃

┃

┃

┃B妒

┃加LABA

┃皮質(zhì)激素

┃

┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃

┃白三烯調(diào)節(jié)劑

┃中高劑■的ICS

┃或白三烯調(diào)節(jié)劑

┃抗I8E治療

┃

┃控制性藥物

┃

┃

┃

┃

┃

┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃

┃

┃低劑量的ICS加白三 ┃或緩釋茶堿

┃

┃

┃

┃

┃烯調(diào)節(jié)劑

┃

┃

┃

┃

┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫

┃

┃

┃低劑量的ics加緩釋 ┃

┃

┃

┃

┃

┃茶堿

┃

┃

┃

┗━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛

注：‘吸入性糖皮質(zhì)激素 ●長效2受體激動荊

對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2步治療方案，若哮喘患者 病情較重，應(yīng)直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有 不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中都應(yīng)該按需使用緩解藥物，以迅 速緩解哮喘癥狀。

女口果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應(yīng)該升級治療直至達 到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可以降級。推薦 的減量方案：①單獨吸人中一高劑量吸人糖皮質(zhì)激素的患者，將吸人糖皮質(zhì)激 素劑量減少so%；②吸入糖皮質(zhì)激素和長效&受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，先將吸人激素劑量減少50%，長放＆受體激動劑劑量不變，當達到最低劑量

第六章支氣管哮喘

聯(lián)合治療水平時，可選擇改為1次／日聯(lián)合用藥或停用長效B2受體激動劑，單 用吸人激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘 癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。通常情況下，患者在初診后1～3個月 隨訪，以后每3個月隨訪一次。如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時，應(yīng)在2周至1個月內(nèi)進行 隨訪。

各地可根據(jù)當?shù)氐乃幬锕?yīng)情況及經(jīng)濟水平適當靈活掌握。（何權(quán)瀛）

第七章

彌漫性泛細支氣管炎

【概述】

彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是一種與人種和遺

傳因素有關(guān)的發(fā)病機制不明的肺部彌漫性疾病口最早在日本發(fā)現(xiàn)，中國（包括 臺灣），韓國等國家與地區(qū)都有病例報告。早在1 969年日本學者就從病理形態(tài) 角度對作為一獨立疾患的DPB有了較詳盡的描述，但直到1983年才得到英文 醫(yī)學刊物的承認，其原因之一就是歐美人十分罕見有DPBo

在大環(huán)內(nèi)酯療法發(fā)現(xiàn)以前，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，DPB的五年生存率只有 5%左右，自20世紀80年代在日本廣泛開展大環(huán)內(nèi)酯療法后，其5年生存率 已提高到95%，大環(huán)內(nèi)酯療法的發(fā)現(xiàn)，使DPB從不治之癥變?yōu)榭芍沃Y，也 更加引起相關(guān)國家對DPB的重視。大環(huán)內(nèi)酯的療效是偶然機會發(fā)現(xiàn)的，與 DPB的發(fā)病機制相同，大環(huán)內(nèi)酯療效的產(chǎn)生機制亦尚不明了，但日前多認為 與其抗感染作用關(guān)系不大，而更可能來自其抗炎作用。

日本在全國范圍內(nèi)開展了DPB發(fā)病率的調(diào)查，結(jié)果為11.1110萬。我國 1996年報告了首例有病理檢查證實的DPB，至今已有數(shù)十例報告，但DPB在 國內(nèi)的流行情況目前仍不清楚oDPB是一種對人類健康威脅很大的疾病，能 否得到及時、正確的診斷和治療與患者的預(yù)后關(guān)系十分密切，因而廣大醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)對該病有所認識。

【診斷】

該病多累及成人，無明顯性別差別，患者可有類似慢性支氣管炎，支氣管 擴張的臨床表現(xiàn)，晚期病例可出現(xiàn)反復(fù)肺部感染與進行性呼吸困難，80%以上 患者同時患有或曾患有慢性鼻竇炎。

典型的DPB有獨特的病理形態(tài)學改變，但如果采取經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)的方法只有1/3左右陽性率，只有開胸肺活檢才能有較高的陽性率。鑒于我國已有較多病例報告，積累了相當?shù)呐R床經(jīng)驗，故建議作為臨床診斷不 要求做肺活檢。

目前我國尚沒有建立統(tǒng)一公認的DPB診斷標準，參照日本厚生省制定的 標準并結(jié)合我國的臨床實踐，僅提出以下臨床診斷標準供參考：

1．持續(xù)性咳嗽、咳痰及活動后氣短，胸部可能聽到干濕噦音。

2．X線胸片見兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，肺部CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型。

3．肺功能表現(xiàn)為慢性阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1及FEVl/VC降低，但 彌散功能(DIC())一般正常。

4．合并有或曾患有鼻竇炎。

5．血冷凝集效價≥1：64（治療前）o

6．十四、十五元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療有效。

同時滿足上述6項標準可確立臨床診斷，滿足上述1、2、3、6項標準為 可疑DPBo

DPB的臨床與肺功能改變與COPD和支氣管擴張非常相似，事實上也可 以把DPB看成是有特殊原岡與特效治療方法的COPDo二者的主要區(qū)別是CT 上DPB存在著兩肺彌漫性小葉中心型結(jié)節(jié)，而COPD沒有。

【鑒別診斷】

I艋床上尚有許多疾病可導(dǎo)致兩肺彌漫性結(jié)節(jié)，如肺塵埃沉著病、粟粒性肺 結(jié)核、支氣管肺泡癌、血行播散型肺癌、結(jié)節(jié)病等，需注意鑒別。

【治療】

如前所述十四元環(huán)（如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）及十五元環(huán)（阿 奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯抗生素對DPB有效，但其作用機制尚不清楚。十四元環(huán)療 效肯定，十五元環(huán)觀察病例尚少，十六元環(huán)藥物已被證實無效。

大環(huán)內(nèi)酯對DPB的療效與其抗感染作用關(guān)系不大，晚期DPB患者多合并 有銅綠假單胞菌等細菌感染，應(yīng)同時有針對性地應(yīng)用抗感染藥物．出現(xiàn)低氧血 癥、呼吸衰竭時亦應(yīng)對癥治療。

參照日本長期大樣本的資料與我國的臨床經(jīng)驗，推薦大環(huán)內(nèi)酯療法的劑量 與療程如下：

如選用紅霉素400～600mg/d，一般在2～3個月內(nèi)收到明顯療效，對于診 斷明確的患者最少用藥6個月，在癥狀緩解、實驗室檢查結(jié)果穩(wěn)定后的6～12 個月內(nèi)試驗停藥，平均療程24個月，停藥后一旦病情復(fù)發(fā)可以再重復(fù)用藥。大約有10%左右患者大環(huán)內(nèi)酯療法無效，其原因尚不清楚。

因大環(huán)內(nèi)酯療法療程較長，應(yīng)注意與藥物有關(guān)的副作用，特別是對大環(huán)內(nèi) 酯過敏者或原有肝功能不良者。如患者對紅霉素的耐受性差，可選用克拉霉 素、羅紅霉素等，也有個別病例報告紅霉素無效者改用克拉霉素有效。（劉又寧）

／章

肺

炎

第一節(jié)

社區(qū)獲得性肺炎

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在醫(yī)院外環(huán)

境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其 他原因住院后發(fā)病者。

雖然抗微生物化學治療、支持治療和重癥監(jiān)護不斷進步，但是CAP仍然是 一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響CAP發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕 重差別很大。認真評價這些因素和病情嚴重程度是決定最初治療及是否住院的 基本依據(jù)。我國幅員遼闊，各地隋況存在差距，在CAP處理卜應(yīng)結(jié)合當?shù)丶毦?藥監(jiān)測資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況作出選擇，但其基本要點和程序必須遵循。

【臨床表現(xiàn)】

1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年 齡等不同而有差異。

2．咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨 年齡增長而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒 細胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。

3．全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長而減少。部分患者 出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他帶見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對 少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不 振、神志改變、活動能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?/p>

4．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有 患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣 管肺泡呼吸音，可有濕噦音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔 積液則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實變程度、累及胸膜與否等 情況而異口心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬

第八章肺

炎

律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源 性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。

5．X線征象

影像學形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑 片狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞 段，或呈多葉段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為 支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn) 尚可有間質(zhì)性改變、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少 見D不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。

【診斷要點】

‘

確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：

(1)發(fā)熱≥38℃；

(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或 不伴胸痛；

(3)肺部實變體征和（或）濕性噦音；

(4)WBC>IO×109/1。，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移；

(5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。

⑤+①～④中任何1條。

1．注意事項老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標準時應(yīng)注意，前者罹 患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及 心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯 一表現(xiàn)，應(yīng)嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和動脈血氣檢查。

2．傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎）無特 異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗 室檢查可以作㈣l6j床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。

(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無基礎(chǔ)疾病、社 區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細胞正常，X線顯示毛玻璃 狀或病灶變化迅速。

(2)軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相 對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(P02-)癥、一 過性肝功能損害、p內(nèi)酰胺類治療無效?！?/p>

【鑒別診斷】

初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動態(tài)觀察，補充和完善各項診斷檢 查，以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺

臨床診療指南呼吸病學分冊

不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性 機化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）D

1．病情嚴重程度評價和住院決策

可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重 決定是否住院治療。

CURB-65評分：包括新出現(xiàn)意識不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U》7mmol/I．一.呼吸頻率(respiration,R)≥30次／分、血壓(blood pres— sure9P)<90/60mmHg.65（年齡>65歲）5項指標，每項1分。凡≥2分的患 者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素（CRB-65），更適合基層醫(yī)療機構(gòu)。此 法簡便適用，對估計預(yù)后很有幫助。

2．病原學診斷

確定診斷的同時或其后應(yīng)盡可能明確病原學診斷以便指 導(dǎo)治療，具體方法及注意事項可參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書。

【治療原則及方案】

一、治療原則

1．及時經(jīng)驗性抗菌治療

在完成基本檢查以及病情評估后應(yīng)盡快給予經(jīng) 驗性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學分布和當?shù)丶毦退?監(jiān)測資料、I臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識（抗菌譜、抗菌活性、藥 動學／藥效學、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟學>和治療指南等。宿主的 特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性（表8—1），而某些細菌亦有各自特 定易感危險因素（表8-2），這些都是經(jīng)驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r應(yīng)考慮我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原 學診斷后應(yīng)及時調(diào)整治療方案。

表8-1 宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

狀態(tài)或并發(fā)癥

易感染的特定病原體 酗酒

肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿

菌、軍團菌屬 OOPD/W~煙者 居住在養(yǎng)老院

肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡他莫拉菌

肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌

患流感

金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥類

鸚鵡熱衣原體＼新型隱球菌 疑有吸入因素

厭氧菌

結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張＼肺lll生銅綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色葡圈球菌 纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等）

近期應(yīng)用抗生素

耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌

______.Il__.1__________.．一

第八章肺

炎

耐藥的肺炎鏈球菌

年齡大于65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并

發(fā)癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童

軍團菌屬

吸煙；細胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤 腸道革蘭陰性桿菌

居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治療 銅綠假單胞菌

結(jié)構(gòu)性肺疾病（如支氣管擴張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等）；糖

皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松> iOmg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7天；營

養(yǎng)不良：外周血中性粒細胞計數(shù)<1x 109兒

2．重視病情評估和病原學檢查

應(yīng)力爭在初始經(jīng)驗性治療48～72小時后 進行病情評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白 細胞計數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持 原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像 學仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：

其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球 菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺 吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。如果經(jīng)過評 估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗性治療，倘若 經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如 CT、侵人性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾病的有關(guān)檢 測以及肺活檢等。

3．初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體

推薦p內(nèi)酰胺類聯(lián)合大 環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。

4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜 脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。

5．抗菌治療療程視病原體決定

肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7～ 10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免 疫健全宿主軍團菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當延長療程。決定療程 需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。

6．支持治療

重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重 要。必須保持呼吸道通暢。

二、治

療

1．初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥物見表8-3 0

38臨床診療指南呼吸病學分冊

表8-3 不同人群CAP的初始經(jīng)驗性治療的推薦

_．_________．．．__一

．．．_____．．．-_____．一

常見病原體

初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

‘‘‘‘‘‘‘‘‘..__I-‘‘‘‘‘‘‘‘‘_.-.-_一

.-0.__-_______________0._一

青壯年、無基礎(chǔ)疾肺炎鏈球菌、肺炎支原①青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）；②多西環(huán)索（強 病患者

體、流感嗜血桿菌、肺力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素：

炎衣原體等

⑤喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾 病患者

需入院治療、但不 必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅 桿菌、需氧革蘭陰性桿等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②p內(nèi)酰胺類肛內(nèi)酰胺酶 菌、金黃色葡萄球菌、抑制劑（如阿莫西林虎拉維酸、氨芐西林倚巴坦）單 卡他莫拉菌等

用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類

肺炎鏈球菌、流感嗜血①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi) 桿菌、混合感染（包括酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射f內(nèi)酰胺 厭氧菌）、需氧革蘭陰類伶內(nèi)酰胺酶抑制刑（如阿莫西林麂拉維酸．氨芐西 性桿菌、金黃色葡萄球林您巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)醋類；④頭孢 菌、肺炎支原體、肺炎噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 衣原體、呼吸道病毒等

入住icu的重癥患者

A組：無銅綠假單肺炎鏈球菌、需氧革蘭①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜 胞菌感染危險因素陰性桿菌、嗜肺軍團脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖營類；③靜脈注射p內(nèi)

菌、肺炎支原體、流感酰胺類肛內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林麂拉維酸、氨

嗜血桿菌、金黃色葡萄芐西林靨巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培

球菌等

南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單A組常見病原體+銅綠①具有抗假單胞菌活性的p-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他 胞菌感染危險因素假單胞菌

啶、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮靨巴

坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯

類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞

菌活性的肛內(nèi)酰胺類抗生累聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；

③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 2．對癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸人氧氣。

3．并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。第一節(jié)

醫(yī)院獲得性肺炎（何禮賢）【概述】

醫(yī)皖獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP;nosocomial pneu—

第八章肺

炎

monla，NP)是指在人院≥48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲 得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎o HAP最常見和最嚴重的類型是呼吸機 相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，它是指氣管插管／切開（人工氣道）和機械通氣(mechanical ventilation,MV)后48～72小時發(fā)生的 肺炎。發(fā)病時間<5天者為早發(fā)性HAP或VAP，≥5天者為晚發(fā)性HAP或 VAP，二者在病原體分布和治療上有明顯區(qū)別。

HAP在我國是第一位的醫(yī)院感染，HAP的高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療 資源消耗造成損失巨大，應(yīng)貫徹治療與預(yù)防并重，而規(guī)范醫(yī)療行為有助于減少 HAP和降低醫(yī)療資源消耗。

【臨床表現(xiàn)】

1．急性起病為主，但因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素／免疫抑制劑或因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機 體反應(yīng)性削弱者，起病可以比較隱匿D

2．呼吸道癥狀咳嗽、膿痰為基本癥狀，但也常因咳嗽反射受抑制而很少 表現(xiàn)咳嗽和咳膿痰。在接受MV患者可以僅表現(xiàn)為發(fā)紺加重、人機不協(xié)調(diào)等。

3．全身癥狀和肺外癥狀發(fā)熱最常見，亦因人而異。重癥HAP患者可以 并發(fā)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征以及合并左心衰竭、肺栓塞等o在接受 MV患者一旦發(fā)生肺炎容易并發(fā)間質(zhì)性氣腫、氣胸。

4．體征

HAP患者可有肺實變體征和濕噦音，但視病變范圍和類型而 定o VAP患者則因人工通氣的干擾致體征不明顯或不典型。

5．影像學表現(xiàn)

顯示肺泡浸潤和實變，范圍或大或小，有的僅表現(xiàn)為支 氣管肺炎o VAP患者可以因為MV肺泡過度充氣使浸潤和實變陰影變得對比 不強，也可以因為合并肺損傷、肺水腫或肺不張等而變得難以辨認。

【診斷要點】

1．肺炎初步診斷的確定

HAP初步臨床診斷可依據(jù)：

(1)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變；

(2)發(fā)熱>38℃；

(3)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或 不伴胸痛；

(4)肺部實變體征和（或）濕性噦音；

(5)WBC>IO×109/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移；

臨床診斷標準：①+②～⑤任何1條。

說明：

(1)肺部實變體征和（或）濕噦音對于VAP的診斷意義較小。

40艋床診療指南呼吸病學分冊

(2)X線征象診斷HAP特異性較低，同時正壓通氣模式對肺部影像學表 現(xiàn)可能產(chǎn)生一定不良影響。

(3)接受MV患者出現(xiàn)氣道膿性分泌物而x線陰性，臨床上不一定診斷 肺炎，可診斷為化膿性氣管～支氣管炎。

2．危險因素和病情評估

(1)發(fā)病與預(yù)后危險因素：影響HAP發(fā)病和預(yù)后的危險因素如表8—4 所示。

表8-4 MV和非MV患者HAP的危險因素

_.___-_..I__l__1..._-____-_一

危險因素

MV

非MV

共同

IAV持續(xù)時間

√

慢性肺部疾病

0

基礎(chǔ)疾病嚴重程度

0

上腹部或胸部手術(shù)

0

手術(shù)持續(xù)時間

√

年齡

√

性別

0

營養(yǎng)不良或低蛋白血癥

√

免疫抑制劑治療

√

意識障礙程度

√

咳嗽反射削弱或分泌物潴留

√

住院持續(xù)時間

√

嚴重顱腦外傷或顱內(nèi)高壓

√

大量誤吸

√

鼻胃管

0

神經(jīng)肌肉疾病

√

頭顱外傷后巴比妥治療

√

抗酸劑治療或胃pH升高

√

胃內(nèi)容物吸入

√

自行拔管后重新插管

√

更換呼吸機氣路管道<48h

√

先期抗生素治療

√

支氣管鏡檢查

√

休克

√

鈍器傷

√

應(yīng)激性潰瘍伴肉眼出血

√

_-‘’-._________‘_I_____..._.-l____一

第八章肺

炎

(2)與病原學分布相關(guān)的危險因素

金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎 衰竭。

銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支 氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDSo

軍團菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。

厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸人。

(3)多耐藥致病菌(MDR)危險因素：MDR細菌感染不僅使治療難度增

加，而且顯著影響患者預(yù)后。臨床診斷時必須收集和評價是否存在MDR危險 因素。主要包括：①近3個月內(nèi)使用過抗菌藥物；②住院時間≥5天；③所在 社區(qū)或醫(yī)院病房存在高發(fā)耐藥菌；④家庭成員攜帶MDR；⑤免疫抑制（疾病 或藥物所致）o

(4)嚴重程度評價：關(guān)于重癥HAP.VAP界定標準可以參考重癥CAP 標準。

3．病原學診斷：可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。

【治療原則和方案】

1．治療原則

(1)及時開始經(jīng)驗性抗菌治療。與CAP相比，在HAP抗菌治療上更需 要根據(jù)病原學診斷進行針對性治療，但獲得特異性診斷前的初始治療必然是 經(jīng)驗性的，而且部分患者始終難以確立病原學診斷，抗菌治療也只能是經(jīng)驗 性的。必須強調(diào)：①開始或更換抗菌藥物治療前應(yīng)盡可能采集病原學診斷標 本，并立印送檢；②凡臨床擬診HAP或VAP患者均應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性抗菌 治療。

(2)區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物。早發(fā)性 HAP.VAP的病原菌與CAP相近，多為敏感菌，初始經(jīng)驗性治療一般不需 要選擇廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥。晚發(fā)性和重癥HAP特別是VAP常見病原 菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以及產(chǎn) 超廣譜』3一內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌，初始經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)覆蓋這些 MDR細菌。通常采用聯(lián)合藥物治療。采自下呼吸道分泌物標本在接種培養(yǎng)的 同時作涂片革蘭染色鏡檢如發(fā)現(xiàn)G+球菌，有助于就聯(lián)合糖肽類抗菌藥物作出 決策。

(3)盡早將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為針對性治療。在24～48小時后病原學診斷一 旦確立，即應(yīng)改為針對性治療，以縮窄抗菌譜，防止長時間應(yīng)用廣譜或超廣譜 抗菌治療，增加細菌耐藥的選擇性壓力。

臨床診療指南呼吸病學分冊

(4)結(jié)合臨床正確評價呼吸道標本所分離病原體的臨床意義。除器官移 植、粒細胞缺乏等嚴重免疫低下患者外，痰標本分離到念珠菌不必加用抗真菌 治療。若直接自下呼吸道應(yīng)用防污染技術(shù)或BAL采集標本分離到念珠菌，則 應(yīng)結(jié)合臨床考慮，必要時應(yīng)予重復(fù)采樣。

(5)必須考慮患者免疫狀態(tài)口免疫抑制特別是細胞免疫抑制患者特殊病 原體感染率高，需要在確定病原學診斷前提下選擇針對性抗微生物治療。但 在實體器官移植和造血十細胞移植患者早期（<1個月）HAP或VAP仍以 細菌性感染為主，抗菌治療與一般患者相同。如果患者沒有預(yù)防性使用抗真 菌和抗病毒藥物，則應(yīng)結(jié)合臨床病情和相關(guān)檢測結(jié)果，聯(lián)合抗真菌或抗病毒 藥物治療。

(6)按照抗菌藥物的藥動學／藥效學(PK/PD)原則選擇藥物以及給藥方 案（劑量、給藥次數(shù)、靜脈給藥的持續(xù)時間）o

(7)根據(jù)感染病原菌和治療反應(yīng)確定抗菌治療的合理療程。如果不是非發(fā) 酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌等）感染，初始經(jīng)驗性治療確當，治療反應(yīng)良 好（生命體征穩(wěn)定、體溫和白細胞計數(shù)下降、膿性呼吸道分泌物消失或轉(zhuǎn)白、氧合指數(shù)改善等），則可以將療程縮短至7天左右，避免抗菌藥物暴露時間過 長，以減少耐荮。

2．抗菌治療

(l)初始經(jīng)驗性治療

1)經(jīng)驗性治療的參考要點：①發(fā)病時間；②MDR危險因素；③當?shù)鼗?所在醫(yī)院(或ICU)流行菌株和耐藥情況；④基礎(chǔ)疾病或影響抗菌治療的因素 如肝腎功能、肥胖或極度消瘦、嚴重低蛋白血癥；⑤其他侵入性技術(shù)如靜脈留 置導(dǎo)管等的應(yīng)崩情況；⑥患者免疫狀態(tài)。

2)經(jīng)驗性治療藥物推薦(表8-5和表8-6)：

表8-5 無MDR危險因素、早發(fā)性HAP和VAP初始抗菌治療 可能的病原體 推薦藥物 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感，金黃色葡萄球菌(MSSA)敏感的腸桿菌科細菌

（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷菌）頭孢曲松

喹諾酮類（左旋氧囊沙星＼莫西沙星、環(huán)．丙沙 星）

氨芐西林膨巴坦 厄他培南

第八章肺

炎

表8-6 晚發(fā)性、存在MDR危險因素和重癥HAP、VAP初始抗菌治療 可能的病原體

推薦藥物

IVDR革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、抗假單胞菌p-內(nèi)酰胺類（頭孢毗肟、頭孢他啶、亞胺培南、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌美羅培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮屜巴坦）+抗瑕 等）

單胞菌喹諾銅類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或抗假單胞氨基

糖苷類（阿米卡星、妥布霉j）

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(凡假SA)萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺 軍團菌

大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾銅類

____-__________．_．．-

3)已用抗菌藥物患者的更換或調(diào)整抗菌治療的選擇：對新人院或新轉(zhuǎn)入 ICU，已應(yīng)用抗菌治療>3天無效的患者，均應(yīng)更換不同類型的抗菌藥物，可 見表8-70

表8-7 已用抗菌藥物患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療

已用藥物

首

選

可

選 青霉素類

碳胥霉烯類

頭孢吡肟

頭孢菌素類

碳青霉烯類

哌拉西林仨唑巴坦，頭孢吡肟(?)、頭孢哌酮店；

巴坦(‘7)厭大霉素／妥布霉素

環(huán)丙沙星

阿米卡星

亞胺培南

環(huán)丙沙星侮基糖苷類’

美羅培南，頭孢毗肟(r)喹諤酮類

氨基糖苷類。

注：’根據(jù)藥敏試驗

(2)針對性治療

1)銅綠假單胞菌：主張聯(lián)合用藥。傳統(tǒng)的聯(lián)合抗茵方案是抗假單胞菌p． 內(nèi)酰胺類（包括不典型f內(nèi)酰胺類）聯(lián)合氨基糖苷類。如果有效，O～t天即 ．可停用氨基糖苷類。另一種聯(lián)合用案是抗假單胞菌p內(nèi)酰胺類聯(lián)合抗假單胞菌 的喹諾酮類。喹諾酮類藥物在安全范圍內(nèi)可適當提高劑量a由于容易產(chǎn)生耐 藥，喹諾酮類在醫(yī)院感染治療中不宜作為一線用藥，也不應(yīng)單一使用。凡耐藥 菌株可選擇黏菌素或多黏菌素。

2)不動桿菌：比較有效的抗菌藥物是亞胺培南、美羅培南、含舒巴坦的

氨芐西林／舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦復(fù)方制劑、多黏菌素或黏菌素。對于耐亞 胺培南耐藥或泛耐藥不動桿菌所致VAP可選擇含舒巴坦制劑聯(lián)合氨基糖苷 類，亦推薦黏菌素或多黏菌素，后者需要警惕其腎毒性，在全身應(yīng)用受限時亦 可經(jīng)呼吸道霧化吸人或注入。

3)產(chǎn)ESBl_s腸桿菌科細菌：最有效的治療藥物是碳青霉烯類（包括無抗

臨床診療指南呼吸病學分冊 假單胞菌的厄他培南），青霉素類亦有一定作用。

4)MRSA:治療MRSA肺炎可考慮使用萬古霉素(lg，q12h)替考拉 寧、去甲萬古霉素和利奈唑胺。

5)全面執(zhí)行HAP和VAP預(yù)防和控制措施，主要措施包括：①強化醫(yī)院 感染控制措施；②開展ICU醫(yī)院感染監(jiān)測；③減少口咽部和上消化道細菌定 植與吸人（優(yōu)選經(jīng)U氣管捅管，做好口腔護理，半臥位，聲門下分泌物引流 等）；④維護胃黏膜完整性與功能（盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)用胃黏膜保護劑 預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍，治療休克和低氧血癥等）；⑤減少外源性污染；⑥控 制高血糖、合理輸血。

3．對癥處理。

4．并發(fā)癥的處理。（何禮賢）

第九章

肺真菌病

【概述】

由真菌引起的疾病統(tǒng)稱為真菌病。近年來，由于大量廣譜抗生素、皮質(zhì)激 素、大劑量化療藥物和高強免疫抑制劑的使用，造血干細胞移植、實體器官移 植的開展，以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置，艾滋病的流行，人口老齡化等因 素使真菌感染的發(fā)病率不斷增加。大氣中的真菌隨呼吸進入肺部，其他部位臟 器遭受真菌感染后，病原菌也易隨血流進入肺部，所以深部真菌感染中以肺真 菌病最為常見。臨床上侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率亦呈上升趨勢。按發(fā)生肺 部真菌感染時宿主的免疫狀態(tài)，可分為以下兩種：

1．原發(fā)性肺真菌病

指健康者發(fā)生的真菌感染。近年來發(fā)現(xiàn)隱球菌屬、曲菌屬引起的原發(fā)性肺真菌病并不少見?；颊叱o癥狀，或有輕微發(fā)熱、咳 嗽、咳痰；偶在體檢時發(fā)現(xiàn)，常因X胸片上病灶性質(zhì)不明而進行支氣管鏡或 肺活檢時證實a

2．繼發(fā)性肺真菌病

當患者免疫力低下時，真菌可侵入肺部而發(fā)生肺炎 或肺化膿癥。多為醫(yī)院內(nèi)感染。病原菌檢出率依次為念珠菌屬、曲菌屬和隱球 菌屬，其他菌屬少見。臨床癥狀無特征性，常被基礎(chǔ)疾病所掩蓋，或在尸檢時 證實。對可疑病人作痰真菌培養(yǎng)，以及檢測相關(guān)真菌的血清學試驗可早期 診斷。

【診斷要點】

1．長期大量使用廣譜抗生素等“機會感染”昀因素。

2．有免疫缺陷或免疫抑制現(xiàn)象。

3．痰、肺泡灌洗液、胸腔積液、一血液、尿液、腦脊液、胃液、糞便、膿 液、骨髓等直接涂片鏡檢、培養(yǎng)、組織病理學，找到真菌孢子和（或）菌絲是 診斷的重要證據(jù)。其他如動物接種、皮膚試驗、血清學試驗（1，3-t3-葡聚糖、半乳甘露聚糖）、分子生物學技術(shù)，診斷深部真菌感染的試驗都有一定意義口

4．X線診斷

真菌侵入肺組織后，可引起一系列炎癥反應(yīng)，基本病理變 化是：凝固性壞死、細胞浸潤和化膿。慢性感染為肺纖維化或肉芽腫形成oX 線表現(xiàn)多種多樣，除肺曲菌球外，均缺乏特異性?？煞譃榉窝仔?、支氣管肺炎 型、肺膿腫型、炎癥腫塊型、曲菌球、胸膜炎型六種類型。45

臨床診療指南呼吸病學分冊

【治療方案及原則】

肺真菌病的治療包括：抗真菌藥物、去除誘發(fā)病因、提高機體免疫力、手 術(shù)治療等。

1．常用抗真菌藥物

(1)兩性霉素B及其含脂制劑：

】)兩性霉素B：七烯類廣譜抗真菌藥，主要作用于細胞膜的甾醇，使菌 體溶解破壞。用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染，而對 土霉菌及癬菌無效?？诜缀醪槐荒c道吸收，需要靜脈給藥。血漿蛋白結(jié)合率 高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為24小時，腎臟清除很 慢6推薦用法：靜脈給藥，o．5～Img/kg．開始先以1～5mg(或o．02～ o．lOmg/kg)給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mgo避光緩慢靜滴（不短于 6小日寸）o兩性霉素B制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能 及血鉀水平監(jiān)測，應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。另外，應(yīng)注意兩性霉素B 在輸液中的反應(yīng)，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥或加用小量糖皮質(zhì) 激素。

2)兩性霉素B含脂制劑：目前有3種制劑，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(ABLC)、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體制劑(ABCC)[亦稱兩性霉素B膠質(zhì)分散 體(ABCD)]和兩性霉素B脂質(zhì)體（I。一Aml3），因其分布更榘中于單核一吞噬 細胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B 降低。適用于不能耐受兩性霉素B、腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規(guī) 制劑的患者。此類藥物易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰 期為100～150小時。推薦劑量：ABLC為5mg/kg,ABCD為3--4mg/kg,L— AmB為3---5mg/kgo亦主張從低劑量開始逐漸增量，緩慢滴注，如耐受性良 好，滴注時間可縮短至1～2小時。該藥腎毒性顯著降低，輸液反應(yīng)較少，仍 需監(jiān)測肝、腎功能。

(2)吡咯類抗真菌藥：包括咪唑組和三唑組，其作用機制是通過與菌體胞 膜結(jié)合，使胞漿外滲，菌體溶解死亡。是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類抗真菌 藥物。常用的有氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均屬三唑類抗真菌劑，近年亦有 應(yīng)用泊沙康唑、雷夫康唑的報道。

1)氟康唑(fluconazole)：抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對 光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬、組織胞 漿菌等，對曲霉菌感染無效?？诜杆傥?，進食對藥物吸收無影響a蛋白結(jié) 合率低，易穿透血腦屏障。腎臟清除，血漿半衰期為20～30小時，血中藥物 可經(jīng)透析浦除。預(yù)防劑量：50～400mg/d，療程不宜超過3周。治療劑量：

第九章肺真菌病

200～400mg/d．真菌對氟康唑處于劑量依賴性敏感，必要時加大使用劑量。最常見的副作用為胃腸道反應(yīng)，長期治療者需監(jiān)測肝功能。

2)伏立康唑：抗真菌譜包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和 莢膜組織胞漿菌等致病真菌，對接合菌（毛霉、根霉）無活性。此藥呈非線性 藥代動力學，蛋白結(jié)合率為08%，組織分布容積為4.6L/kg。代謝受基因多 態(tài)性調(diào)控，在亞洲人群中的藥代動力學參數(shù)差異較大；經(jīng)靜脈給予3mg/kg，清除半衰期為6～9小時。推薦用法：負荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每1 2小 時1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時3mg/婦，在1～2小時內(nèi)輸完。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12小時1次。對于不耐受者將維持劑量降至 3mg/kg，每12小時1次。用藥后出現(xiàn)短暫視覺障礙的發(fā)生率可達30%0中至 重度腎功能不全患者不得經(jīng)靜脈給藥。

3)伊曲康唑：抗真菌譜包括曲霉屬、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌

第二篇：呼吸內(nèi)科臨床藥師培訓指南

臨床藥師培訓指南（試行）1

呼吸內(nèi)科臨床藥師培訓指南(試行)

呼吸內(nèi)科是以研究、診斷、治療及預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病，包括呼吸道、肺、胸壁及其他相關(guān)疾病為主要內(nèi)容的一門臨床三級學科。呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病、多發(fā)病, 由于環(huán)境、人口老齡化等因素，近年來呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率明顯增加，疑難、危重癥也日漸增多。為切實提高我國呼吸?？婆R床藥師藥物治療水平和醫(yī)療服務(wù)水平，充分保障患者的根本利益，特制定本標準，以指導(dǎo)培訓。呼吸?？婆R床藥師培養(yǎng)的時間為期1年。

一、培養(yǎng)目標

通過一年培訓，受培訓藥師在完成培訓計劃以后，能夠了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和藥物治療；對呼吸內(nèi)科相關(guān)實驗室檢驗（如血液學、化學、免疫學、病原學、血氣分析）和器械檢查（如肺功能、心電圖、胸部X光片、胸部CT）的報告具有初步閱讀和分析能力；具有呼吸內(nèi)科常見疾病臨床藥物治療方案設(shè)計和評價的能力，能夠預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決 潛在或?qū)嶋H存在用藥問題，并能陳述理由和記錄；熟練掌握呼吸內(nèi)科常用藥品，具有藥物選擇、臨床應(yīng)用、判斷藥物療效和藥物不良反應(yīng)能力；具有與患者、醫(yī)師及護師交流溝通的能力；具備在今后可持續(xù)開展臨床藥學工作的能力。

二、培養(yǎng)方法

（一）培訓時間：全脫產(chǎn)培訓一年。全年實際工作（學習）日不得少于49周，1960小時，其中臨床實踐時間不得少于1765小時，業(yè)務(wù)知識學習時間不得少于195小時。

（二）培訓老師：一名主管以上臨床藥師和一名主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱臨床 醫(yī)師組成培訓小組，每個培訓小組帶1-2名受訓者參與臨床用藥實踐。

三、培養(yǎng)內(nèi)容及要求

（一）綜合素質(zhì)培訓

1、掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)文件的相關(guān)內(nèi)容。

2、通過職業(yè)道德和法律法規(guī)知識教育，受訓者應(yīng)具有職業(yè)責任感、法律意識，能自覺規(guī)范自身職業(yè)行為的精神，尊重患者，維護其合理用藥權(quán)益。

（二）臨床知識與技能培訓

1、了解呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點

2、具有對呼吸內(nèi)科疾病包括病因、解剖、病理生理的基本了解。

3、受訓者通過培訓，培養(yǎng)起臨床思維能力，熟悉呼吸疾病的臨床診療過程。

4、了解下列診療方法和技術(shù)在呼吸科疾病的診療中的應(yīng)用價值（1）病史采集（2）體格檢查

（3）X線及相關(guān)影像學檢查（4）支氣管鏡檢查（5）藥物吸入裝置使用

5、熟悉下列呼吸科常見癥狀在呼吸科疾病診療中的應(yīng)用價值（1）呼吸困難（2）胸痛或胸部不適（3）胸腔積液（4）咳嗽、咳痰（5）咯血（6）紫紺

6、熟悉呼吸科疾病相關(guān)的以下實驗室檢查結(jié)果，對相關(guān)臨床檢驗具有分析和應(yīng)用能力。

（1）血液常規(guī)、各項生化檢查、微生物學檢查（2）尿液常規(guī)（3）大便常規(guī)（4）肺功能

（5）痰涂片檢查、細菌培養(yǎng)培養(yǎng)及藥敏檢驗（6）血氣分析

7、掌握以下所列疾病中5種以上疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷和處理 原則及已發(fā)布的相關(guān)治療指南

（1）慢性阻塞性肺疾?。?）支氣管哮喘

（3）肺部感染（醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、非機械通氣相關(guān)性肺炎、機械通氣相關(guān)性肺炎）

（4）呼吸衰竭（5）間質(zhì)性肺病（6）肺結(jié)核?。?）支氣管擴張（8）肺腫瘤

8、熟悉以下危重癥的診斷要點、搶救措施（1）呼吸衰竭（2）大咳血（3）氣胸

（4）危重癥患者的呼吸支持及呼吸功能檢測

9、掌握閱讀呼吸內(nèi)科病歷的能力

（三）藥物知識與臨床用藥實踐技能培訓

1、掌握下列疾病的藥物治療原則與最佳鑒別選擇用藥，熟悉藥物治療結(jié)果評價方法，制定合理的藥物治療方案

（1）慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎的藥物治療（2）支氣管哮喘的藥物治療（3）肺部感染的藥物治療（4）呼吸衰竭的藥物治療（5）肺癌的藥物治療（6）肺結(jié)核的藥物治療

2、具有針對特殊患者群（老人、孕婦、嬰幼兒、心功能、肝功能或腎功能異常、低蛋白血癥）制定個體化用藥的能力

3、掌握撰寫呼吸內(nèi)科教學藥歷的能力，教學藥歷應(yīng)包括教學計劃中所選定的5 種疾病

4、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)用藥問題并解決問題的能力，具備初步的發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理或需注意的用藥處方的能力。

5、應(yīng)掌握的呼吸系統(tǒng)50種以上常用藥品的作用機理、藥效學、藥代動力學、適應(yīng)癥、常用劑量和給藥方法、不良反應(yīng)、禁忌癥、藥物相互作用、臨床評價等知識與技能（50種常用藥品列表附后）。

6、具有利用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索國內(nèi)外藥學文獻，閱讀和分析所培訓?？婆R床藥物治療的中、外文文獻的能力；

（四）溝通與交流技能培訓

1、學習如何開展藥學信息咨詢服務(wù)工作，能主動并及時了解患者與醫(yī)護人員在藥物信息方面的問題與需求，提供包括就臨床用藥中的實際或潛在的用藥問題及時向有關(guān)醫(yī)護人員提出警示、解決方案，向護理人員提供藥品配置、儲存的知識等相應(yīng)藥物信息與咨詢服務(wù)。

2、在帶教臨床藥師指導(dǎo)下，進行藥學查房和患者用藥教育。

（五）專業(yè)理論知識培訓

1、呼吸系統(tǒng)解剖學

2、呼吸內(nèi)科疾病相關(guān)病理生理學知識

3、慢性阻塞性肺疾病的藥物治療學

4、支氣管哮喘的藥物治療學

5、肺部感染與抗菌藥物治療學

6、呼吸衰竭的藥物治療學

7、治療藥物監(jiān)測

8、藥學文獻檢索

9、藥物流行病學

10、特殊耐藥菌的耐藥特點、耐藥機制和抗菌藥物的使用對策

11、肺部感染與抗生素的應(yīng)用

12、肺部真菌感染與抗真菌治療

（六）完成培訓與實踐內(nèi)容數(shù)量要求

受訓藥師一年培訓期間完成培訓內(nèi)容數(shù)量要求及時間安排

完成培訓內(nèi)容 呼吸內(nèi)科

時 間 1728學時

1年總數(shù)量

書寫典型病例分析>10份，教學藥歷>30份，編寫慢阻肺、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張用藥教育材料各1份

臨床藥學與藥學監(jiān)護 專業(yè)學術(shù)講座 專業(yè)知識理論課 病例討論會

科技論文或綜述寫作培訓

不少于2周 不少于1次/周 195學時時 不少于1次/每月 不少于1小時/每次

完成治療藥物血藥濃度監(jiān)測>20次 參加學術(shù)講座>50次，每次2小時 集中培訓>2周，平時小課>20小時 參加專業(yè)病例討論會>10次 參加專項培訓>3次，完成科技論文或綜述1～2篇

四、閱讀參考書刊

為保證受訓者做到系統(tǒng)學習，并了解本專業(yè)國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，建立合理的專業(yè)知識體系，建議全體培訓生應(yīng)閱讀呼吸內(nèi)科專業(yè)書籍與相關(guān)疾病診斷和治療指南：

1、《呼吸藥理學與治療學》

2、《實用抗菌藥物學》

3、《呼吸內(nèi)科學》

4、《實用內(nèi)科學》

5、《治療學的藥理學基礎(chǔ)》

6、呼吸內(nèi)科疾病的診斷和治療指南：（1）《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）、《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（中國2002）

（2）《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）、《支氣管哮喘防治指南》（中國2002）（3）《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》（2005）（4）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（1999）（5）《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（1999）（6）《肺結(jié)核診斷和治療指南》（2001）

（7）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》（2000）

（8）《2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）非小細胞肺癌臨床指南》（9）《2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）小細胞肺癌臨床指南》

附：

呼吸內(nèi)科常用藥物類別及舉例

類

別

抗感染藥 鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥

β腎上腺素受體激動劑 M膽堿受體拮抗劑 磷酸二酯酶抑制劑 過敏介質(zhì)阻釋劑 糖皮質(zhì)激素 呼吸興奮劑 抗組織胺藥

舉

例

抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥 磷酸可待因 羧甲司坦 沙丁胺醇、麻黃堿 異丙托溴銨 安茶堿 色甘酸鈉

吸入制劑、口服制劑、注射制劑 尼可剎米、洛貝林等

鎮(zhèn)靜性抗組織胺藥、非鎮(zhèn)靜性抗組織胺藥

第三篇：《手足口病診療指南(2018年版)》

《手足口病診療指南（2018年版）》

一、診斷標準

結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查作出診斷。

（一）臨床診斷病例

1.流行病學史

常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

2.臨床表現(xiàn)

符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果。

（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。

4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

二、鑒別診斷

（一）其他兒童出疹性疾病

手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學檢查和血清學檢查進行鑒別。

（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當結(jié)合流行病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果作出診斷。

（三）脊髓灰質(zhì)炎

重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

（四）肺炎

重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

三、重癥病例的早期識別 重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：

1.持續(xù)高熱

體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；

2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；

3.呼吸異常

呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分； 4.循環(huán)功能障礙

心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；

5.外周血白細胞計數(shù)升高

外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素； 6.血糖升高

出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；

7.血乳酸升高

出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標。

四、治療

（一）一般治療

普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。

保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

（二）病因治療

目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。

不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

（三）液體療法

重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。

有條件的醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補液。

（四）降顱壓

常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。

嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。

（五）血管活性藥物

第3期患兒血流動力學改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停允褂脭U血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達1μg/（kg·min），一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。

第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學改善情況而定；左西孟旦負荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）。

（六）靜脈丙種球蛋白

第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。

（七）糖皮質(zhì)激素

有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。

（八）機械通氣

1．機械通氣指征

出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；

（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；

（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。2．機械通氣模式

常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。

3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標

維持動脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。

對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù)表（見表2）進行調(diào)節(jié)。

若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。

4．機械通氣管理

（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。

（2）機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。

5．撤機指征

（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；

（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時，開始做撤機評估；（3）血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。

（九）其他

（十）恢復(fù)期治療

（十一）中醫(yī)辨證論治

手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫熱夾濕”等范疇，傳變特點具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。

五、預(yù)防

（一）一般預(yù)防措施

保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。

（二）接種疫苗

EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。

（三）加強醫(yī)院感染控制

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強預(yù)檢分診，應(yīng)當有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時，采取標準預(yù)防措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。

第四篇：手足口病診療指南2012教案

附件2 手足口病診療指南(2012年版)

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引

起的急性傳染病多發(fā)生于學齡前兒童尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染

者均為傳染源主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙

等多由EV71感染引起致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

一、臨床表現(xiàn)

潛伏期多為2-10天平均3-5天。(一)普通病例表現(xiàn)。

急性起病發(fā)熱?？谇徽衬こ霈F(xiàn)散在皰疹手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹皰疹周圍

可有炎性紅暈皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮

疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型如單一部位

或僅表現(xiàn)為斑丘疹。(二)重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以

腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重?？芍滤劳霆?/p>

存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷肢體抖動肌陣

攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥。查體可見腦膜刺

激征腱反射減弱或消失巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變?？诖阶辖C咳嗽?？劝咨⒎奂t色

或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼指(趾)發(fā)紺出冷汗毛細血管再

充盈時間延長。心率增快或減慢脈搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降。

二、實驗室檢查(一)血常規(guī)。

白細胞計數(shù)正?；蚪档酮２∏槲Ｖ卣甙准毎嫈?shù)可明顯升高。(二)血生化檢查。

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高

病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血氣分析。

呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降二氧化碳分壓升高酸中毒。

(四)腦脊液檢查。

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為外觀清亮壓力增高白細胞計數(shù)增多多以單核細胞為主

蛋白正?；蜉p度增多糖和氯化物正常。(五)病原學檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰

疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學檢查。

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

三、物理學檢查(一)胸X線檢查。

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著。

(二)磁共振。

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

(三)腦電圖。

可表現(xiàn)為彌漫性慢波少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖。

無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩Q-T間期延長ST-T改變。

四、診斷標準(一)臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病常見于學齡前兒童嬰幼兒多見。32.2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可無發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型臨床診斷困難需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。

無皮疹病例臨床不宜診斷為手足口病。(二)確診病例。

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有

4倍以上的升高。(三)臨床分類。

1.普通病例手、足、口、臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例

(1)重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄頭痛、嘔吐肢

體抖動肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥。體

征可見腦膜刺激征腱反射減弱或消失。(2)危重型出現(xiàn)下列情況之一者 ①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

五、鑒別診斷

(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及

風疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨

癥狀等進行鑒別以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸

道病毒等臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似對皮疹不典型

者應(yīng)根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒尤其是EV71的病毒學檢查結(jié)合病原

學或血清學檢查做出診斷。(三)脊髓灰質(zhì)炎。

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰

熱病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓病情多在熱退后到達頂點無皮疹。

(四)肺炎。

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼

吸急促等呼吸道癥狀一般無皮疹無粉紅色或血性泡沫痰胸片加重或減輕均呈逐漸演變

可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。(五)暴發(fā)性心肌炎。

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮

疹有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)心肌酶譜多有明顯升高胸片或

心臟彩超提示心臟擴大心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

六、重癥病例早期識別

具有以下特征尤其3歲以下的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例應(yīng)密切觀察病

情變化進行必要的輔助檢查有針對性地做好救治工作。

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。

(六)外周血白細胞計數(shù)明顯增高。(七)高血糖。

七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過

體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

(二)普通病例可門診治療并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化尤其

是心、肺、腦等重要臟器功能根據(jù)病情給予針對性的治療。

(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治。

八、治療(一)普通病例。

1.一般治療注意隔離避免交叉感染。適當休息清淡飲食做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。(二)重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

(1)控制顱內(nèi)高壓限制入量積極給予甘露醇降顱壓治療每次0.5-1.0g/kg每4-8 小時一次20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻

米。

(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療參考劑量甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg〃d氫化可的松

3mg-5mg/kg〃d地塞米松0.2mg-0.5mg/kg〃d病情穩(wěn)定后盡早減量或停用。個別病例

進展快、病情兇險可考慮加大劑量如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg〃d(單

次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg〃d。(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白總量2g/kg分2-5天給予。

(4)其他對癥治療降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴密觀察病情變化密切監(jiān)護。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢吸氧。

(2)確保兩條靜脈通道通暢監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

(3)呼吸功能障礙時及時氣管插管使用正壓機械通氣建議呼吸機初調(diào)參數(shù)吸入氧

濃度80%-100%PIP 20-30cmH2OPEEP 4-8cmH2Of 20-40次/分潮氣量6-8ml/kg 左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)應(yīng)增加PEEP不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)

動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。

(5)頭肩抬高15-30度保持中立位留臵胃管、導(dǎo)尿管。

(6)藥物應(yīng)用根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物酌

情應(yīng)用利尿藥物治療。

(7)保護重要臟器功能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。3.恢復(fù)期治療。

(1)促進各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。(三)中醫(yī)治療。

1.普通病例肺脾濕熱證

主癥發(fā)熱手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹?？谇火つこ霈F(xiàn)散在皰疹咽紅、流涎

神情倦怠舌淡紅或紅苔膩脈數(shù)指紋紅紫。治法清熱解毒?；瘽裢感?基本方藥 甘露消毒丹加減

連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘

草、白茅根

用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升分3—4次

口服。加減

(1)便秘加大黃

(2)咽喉腫痛加元參、板藍根

中成藥藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。

2.普通病例濕熱郁蒸證

主癥高熱疹色不澤?？谇粷儶＞裎D舌紅或絳、少津苔黃膩脈細數(shù)指

紋紫暗。

治法清氣涼營、解毒化濕 基本方藥 清瘟敗毒飲加減

連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑水煎100—150毫升分 3—4次口服?；蚪Y(jié)腸滴注。

中成藥紫雪丹或新雪丹等熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

3.重型病例毒熱動風證

主癥高熱不退易驚嘔吐肌肉瞤動?；蛞娭w痿軟甚則昏矇舌暗紅或紅絳

苔黃膩或黃燥脈弦細數(shù)指紋紫滯。治法解毒清熱、熄風定驚 基本方藥羚羊鉤藤湯加減

羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣

用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑水煎100—150毫升分

3—4次口服?；蚪Y(jié)腸滴注。

中成藥安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射 液等。

4.危重型病例心陽式微 肺氣欲脫證

主癥壯熱不退神昏喘促手足厥冷面色蒼白晦暗口唇紫紺?？梢姺奂t色或血性

泡沫液(痰)舌質(zhì)紫暗脈細數(shù)或沉遲?；蛎}微欲絕指紋紫暗。治法回陽救逆 基本方藥參附湯加味 人參、炮附子、山萸肉

用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。

中成藥參麥注射液、參附注射液等 5.恢復(fù)期氣陰不足 余邪未盡

主癥低熱乏力?；虬橹w痿軟納差舌淡紅苔薄膩脈細。

治法益氣養(yǎng)陰?；瘽裢ńj(luò) 基本方藥生脈散加味

人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草

用法用量根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑水煎分3—4次口服。

針灸按摩手足口病合并弛緩型癱瘓者進入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。

6.外治法

口咽部皰疹可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等1日2—3次。

第五篇：急診科臨床診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

急診科臨床診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

過敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發(fā)癥 第八章

AMI溶栓治療常規(guī) 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機磷農(nóng)藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR 第二十五章 腦 復(fù) 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期（感染）傷口處理

技術(shù)操作規(guī)范

第一部分

臨床診療指南 第一章 感染性休克

【診斷】

1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。

2、臨床表現(xiàn)特點：

①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經(jīng)精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。

②、體征：呼吸急促、脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。

3、實驗室檢查特點：

外周血白細胞增多，伴分類中性粒細胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。

4、診斷要點：

①、臨床上有明確的感染灶。

②、有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的存在。

③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓需依賴輸液或藥物維持。

④、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。

⑤、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長。

【治療】

1、一般治療：

①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通暢。

③、不應(yīng)作遠距離搬運。

2、補充血容量：

如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內(nèi)輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復(fù)與穩(wěn)定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應(yīng)在嚴密觀察下輸液。

補液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復(fù)測血漿CO2結(jié)合力，血清電解質(zhì)等以指導(dǎo)用藥。

3、血管擴張藥的應(yīng)用：

血管擴張藥必須在擴容、糾酸的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

應(yīng)用于感染性休克的血管擴張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。

①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達2mg/min，同時嚴密監(jiān)測血壓、心率，調(diào)整靜滴速度。

②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖可減量維持，如應(yīng)用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯(lián)用其他血管活性藥物。

山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應(yīng)用；

②煩躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應(yīng)用； ③血容量不足，需在補足有效血容量的基礎(chǔ)上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的應(yīng)用：

抗生素的選擇，原則上以細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，但在未取得這些檢查的陽性結(jié)果之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來估計。

抗生素的應(yīng)用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時需請外科協(xié)助清除感染灶。

5、并發(fā)癥的防治：

預(yù)防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克觀察指標]

1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認為休克已基本控制：

①血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導(dǎo)尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認為血容量已基本補足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：

①血容量尚未補足； ②心功能不全；

③腎血管痙攣（應(yīng)用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發(fā)于休克）。

3、動脈血氣分析與血清電解質(zhì)測定。

4、CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關(guān)系。正常參考值：4～12cmH2O。

（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數(shù)值參考價值不大）。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛?/p>

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補液與輸 血雙管齊下。

第三章 過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原。【治療】 一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內(nèi)注射，并進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于10～15min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進行人工通氣。

4、補充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。

3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭?！局委煛?/p>

1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭

【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。

3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?/p>

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復(fù)。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。【臨床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內(nèi)血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷?！局委煛?早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補充水、電解質(zhì)。

第七章 急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù)。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動過緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內(nèi)者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡<70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）。

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴容及升壓藥物無反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。

3、體質(zhì)過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應(yīng)準備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對冠狀動脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內(nèi)快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內(nèi)注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標】

采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。

1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。

Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。

Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。

2、無創(chuàng)評定指標：

（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

第九章 心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速 【診斷要點】

（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護。

（2）刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側(cè)）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復(fù)0.2mg。

（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點】

（1）多發(fā)生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發(fā)突止的特點，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。

（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準備。

（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次。

（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復(fù)1次。

（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復(fù)，總量<500mg，并補鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能。【鑒別診斷】

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】

一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。

二、補液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內(nèi)補完。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補鉀：

隨著補液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補堿

輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。

當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。

3、補磷、補鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補鎂： ①經(jīng)充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。

第十一章 腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】

如昏迷嚴重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑?。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊　⑹彻苜S門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p>

1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p>

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。

另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型?！驹\斷要點】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。

2．排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷?！炯痹\治療】

一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復(fù)2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內(nèi)注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。

2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3．病因治療

【診斷要點】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應(yīng)少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診?！炯本仍瓌t】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng): 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L?！捐b別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p>

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血氣分析等；

3、補足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p>

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；

3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機；

4、促進毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應(yīng)用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等?！緭尵戎委煛?/p>

1、洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內(nèi)靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉(zhuǎn)時可重復(fù)使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；

5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強烈驚厥，意識障礙?！捐b別診斷】

須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?/p>

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復(fù)正常。

③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

第二十章 有機磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機磷農(nóng)藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮小；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。

②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復(fù)一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛

發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。

3.婦科情況

末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)

窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。

9.背部

腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】

一、必查項目

血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目

腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時機的選擇?！局委熍c預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術(shù)時機。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。

二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應(yīng)更仔細檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續(xù)觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當?shù)氖褂弥雇磩?/p>

第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點】

一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺?！炯本忍幚怼?一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內(nèi)注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內(nèi)注射，觀察15~30min.如皮內(nèi)試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內(nèi)注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。

5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機。

6.嚴重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。

第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，尤其前6小時內(nèi)重點觀察有無內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時復(fù)查。12小時后未急診手術(shù)者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做出對傷情嚴重度預(yù)后等的評價。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準確評分。治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭取傷后1小時內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復(fù)蘇擴容和改善通氣等應(yīng)急治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術(shù)的前提下同時進行。

術(shù)前準備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術(shù)，全身 37 麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時進行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。

骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動應(yīng)估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。

二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無意識，應(yīng)立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。

人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行

（2）口對鼻及口對面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈

觸摸時間不要超過10秒。

建立循環(huán)：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；

39（5）恢復(fù)自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。

三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血氣分析、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定；留置導(dǎo)尿并準確記錄出入量 5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時可每隔5～10min重復(fù)給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇>10min、血PH<7.2時可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血氣、CO2CP等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。

[二期復(fù)蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。

3、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象：

（1）意識好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動作出現(xiàn)。

第二十五章 腦 復(fù) 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導(dǎo)尿等。

2、觀察、監(jiān)測各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復(fù)一次，24小時內(nèi)不超過150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復(fù)方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應(yīng)用期間加用H2-阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p>

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭在半小時內(nèi)將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時內(nèi)逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時間：應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺反應(yīng)時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。

（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。

（5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋，應(yīng)保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p>

冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監(jiān)護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等?！靖纳颇X血循環(huán)】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程。【改善腦營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復(fù)蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇以歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰?/p>

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>

1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或

控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時放氣一次。

二、機械通氣

【適應(yīng)癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等。【用品】

機械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動或無自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉(zhuǎn)換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當壓力達到預(yù)定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時型（時間轉(zhuǎn)換型）：能按預(yù)定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點。

4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡易球囊式呼吸機：結(jié)構(gòu)簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>

1、對呼吸機有關(guān)部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開機觀察運轉(zhuǎn)及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應(yīng)延長。

（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應(yīng)定時測定動脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。

（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環(huán)功能無明顯影響為宜。

（4）呼吸時間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發(fā)生氧中毒。

4、機械通氣中的監(jiān)護。

（1）患者生命體征的監(jiān)護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調(diào)節(jié)。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質(zhì)及腎功能等，如有異常，應(yīng)立即分析原因，及時處理。

5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養(yǎng)等。

6、撤機。待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正?；蚪咏＃承┞晕羲ソ呋颊撸?，肺活量恢復(fù)到10—15ml/kg，吸氣壓達到-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機?，F(xiàn)代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機?！咀⒁恻c】

1、尚未補足血容量的失血性休克及未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸等，應(yīng)暫緩使用呼吸機。

2、呼吸機的操作者，應(yīng)熟練掌握機械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。

3、使用呼吸機的患者應(yīng)有專人監(jiān)視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。

4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。

5、呼吸機應(yīng)有專人管理，定期維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。

三、電除顫術(shù)

【定義】

電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電?！具m應(yīng)癥】

1.心室顫動或心室撲動。

2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設(shè)血功能。3.無法進行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫?！灸芰窟x擇】

對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

【適應(yīng)癥】

門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血?！居闷贰?/p>

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等?！痉椒ā?/p>

1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標記三個腔的通道。

先試測氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。

2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后病例閉導(dǎo)管。

3、斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當達到65cm處，并在胃管內(nèi)抽出胃液時，提示頭端已達胃部。

4、向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據(jù)事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。

5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6、用血壓計測定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。

7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小時，可放去食管內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。

10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。【注意點】

1、用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。

2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進入食管。

3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小時應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。

5、三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當延長。

6、壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)癥】

1、傷后6—8小時以內(nèi)的傷口。

2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。

3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內(nèi)的傷口。【操作方法】

1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經(jīng)阻止麻醉。

3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發(fā)，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應(yīng)有一定力度，務(wù)使創(chuàng)內(nèi) 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內(nèi)異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創(chuàng)面，這對消除厭氧菌和制止?jié)B血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口。

4、清創(chuàng)：清創(chuàng)的要求是清除壞死組織和異物，修補重要血管，創(chuàng)造合適的皮膚覆蓋。

傷口經(jīng)沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內(nèi)異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應(yīng)敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應(yīng)適當擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創(chuàng)緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應(yīng)予整復(fù)，有得要血管損傷應(yīng)予修補或移植。神經(jīng)、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。

5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應(yīng)切開筋膜減壓。預(yù)計滲出液較多者，應(yīng)安置引流。凡體腔開放者，均應(yīng)安置引流。傷口張力過大，應(yīng)行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口?！咀⒁馐马棥?/p>

1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進行。

2、戰(zhàn)場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。

3、清創(chuàng)自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源。

4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應(yīng)另戳小口引出體外。

六、晚期（感染）傷口處理

【適應(yīng)癥】

1、開放傷口喪失一期縫合時機，如傷后超過12小時以上的傷口，且氣候炎熱。

2、污染過重的傷口，初期未能處理的戰(zhàn)傷傷口。【操作方法】

1、明顯感染的傷口，在清除傷口內(nèi)異物后換藥，培養(yǎng)肉芽組織。

2、僅超過一期縫合時限，無明顯感染的傷口，應(yīng)做清創(chuàng)術(shù)，通過沖洗，徹底清除異 50