第一篇：2011專科護士講義7-畢清泉-?？谱o士培訓班健康評估講義2011-7Microsoft Word 文檔

健康評估講義

安徽醫(yī)科大學護理學院

畢清泉

第一章 緒論

健康評估(health assessment)是研究診斷個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應的基本理論知識、基本操作技能和臨床思維方法的學科。它既論述疾病的臨床表現(xiàn)、心理社會因素與疾病間的相互作用和相互影響，又闡述各種顯示健康問題的基本體格檢查方法和技能以及如何運用科學的臨床思維方法去識別健康問題，為作出正確的護理診斷和制訂相應的護理措施提供依據(jù)。健康評估是護理學專業(yè)的基本課程，其任務是通過教學使學生掌握健康評估的原理和方法，學會收集、綜合、分析資料，概括診斷依據(jù)，提出護理診斷。該課程為進一步學習臨床護理專業(yè)課程奠定基礎，最終將課程中所學的知識運用到學習護理程序、健康宣教、疾病護理和促進健康的過程中去。

一、健康評估的特點

《健康評估》課程不但應是護理專業(yè)的學生從基礎課程轉入臨床護理課程的重要橋梁，更應該成為培養(yǎng)學生形成護理理念，學會從護理的角度去思考臨床問題的重要課程?！督】翟u估》課程是護理專業(yè)新設置的課程，盡管在內(nèi)容上與其他科目有交叉和重疊，但其整體思路、教學目標、教學側重點均不同于其他科目?！督】翟u估》課程有自身的系統(tǒng)性，注意課程各章節(jié)內(nèi)容的銜接，同時又注意與其他課程之間的聯(lián)系。

《健康評估》課程從護理的角度出發(fā)，強化現(xiàn)代護理理念，形成以護理程序的方法去思考臨床問題和訓練護理評估能力，牢固樹立護理專業(yè)思想，體現(xiàn)出護理專業(yè)特點。健康評估的連續(xù)性，根據(jù)資料收集的時間目的的不同，分起始評估（即入院評估）主要收集基礎健康資料和持續(xù)評估主要收集專科健康資料。評判性思維是一種科學的、自我指導的、邏輯推理的智力活動，它是人們做出決定、解決問題的基礎，是護士能夠成功地運用護理程序必須具備的思維技巧。交流技巧也是護士成功地運用護理程序所必須具備的素質(zhì)之一，包括語言和非語言的交流，而護理體檢技能是重要的非語言交流方式之一。因此，現(xiàn)代護理理念、護理專業(yè)思想、評判性思維、交流技巧、身體評估技能等，在《健康評估》課程中占有重要的地位。《健康評估》課程又是各門臨床護理專業(yè)課程的起點，起著橋梁銜接的作用。課程實踐性強，只有反復實踐，才能為后續(xù)的臨床各科學習打下堅實的基礎。

《健康評估》課程的學習，要從護理角度出發(fā)，去評估護理對象的健康狀態(tài)，樹立臨床護理和護理教育需要不斷改革創(chuàng)新的理念。體現(xiàn)出：以護理程序為框架；以確定護理診斷為 核心；以護理評估為重點；以醫(yī)技檢查為輔助。學習《健康評估》課程，成為高等護理人才，必須具備以人的健康為中心，運用護理程序知識進行整體護理的能力。

二、健康評估的起源與發(fā)展

早在南丁格爾時期，人們就已經(jīng)意識到評估在護理中的重要性，隨著護理的發(fā)展，健康評估作為現(xiàn)代護士必須具備的核心能力之一，日益受到人民的重視。

美國自1970年以來，開始重視在教學計劃中培養(yǎng)護士收集 資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查。20世紀50年代，LydiaHall第一次提出了護理程序的概念。1967年，Yara和Walsh將護理程序劃分為評估、計劃、實施和評價4個部分。此后，評估被進一步分為評估和診斷兩個部分。Black提議采用Maslow人的需要論作為評估框架，指導護理評估

1967年，Black在有關護理護理程序的國際會議提出護理評估的重點在于評估病人的需要。如果這樣的評估是準確和有效的，護理需要更多的教育。僅僅說患者有生理的、心理的、社會和精神的需要，而未能提出如何對需要進行具體的評估是不夠的，會議最終確立了護理評估的如下原則：評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過程；

護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。

1974年，Marjory Gordon在波士頓大學教授護理評估和護理診斷期間，最早發(fā)展了功能性健康型態(tài)的理論框架。

后來，她廣泛聽取護理學者、護理教育家、臨床護士專家和那些按照這個理論框架在臨床實踐的護士們的意見，做了一些修改。Gordon于1987年提出了帶有明顯護理特征的、被稱為功能性健康型態(tài)(functional heath patterns，F(xiàn)HPs)的收集和組織資料的框架。

形成了現(xiàn)在國際通用的11種功能性健康型態(tài)。具體如下：

1.健康感知與健康管理 自覺與目前一般健康狀況如何；為保持或促進健康所做的最重要的事情及其對健康的影響；有無煙、酒、毒品嗜好，每日攝入量，有無藥物成癮或藥物依賴、劑量及持續(xù)時間；是否經(jīng)常作乳房的自我檢查；平日能否服從醫(yī)護人員的健康指導。慢性病者應進一步詢問其對自己所患疾病是否了解、有無需咨詢的問題等。

2.營養(yǎng)與代謝

食欲及日常食物和水分攝入種類、性質(zhì)、量，有無飲食限制；有無咀嚼或吞咽困難及其程度、原因和進展情況；近期體重變化及其原因；有無皮膚、粘膜的損害； 牙齒有無問題等。.3.排泄

每日排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀，有無異常改變及其類型、誘發(fā)或影響因素，是否應用藥物。

4.活動與運動

進食、轉位、洗漱、如廁、洗澡、穿衣、行走、上下樓梯、購物、備 餐等生活自理能力其功能水平，有否借助輪椅或義肢等輔助用具。

5.睡眠與休息 日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛；有無睡眠異常及其原因或影響因素；是否借助藥物或其他方式輔助入睡。

6.認知與感知

有無聽覺、視覺、味覺、嗅覺、記憶力、思維能力、語言能力等改變，視、聽覺是否借助輔助用具；有無疼痛及其部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等；學習方式及學習中有何困難等。

7.自我概念 自我概念是人們通過對自己的內(nèi)外在特征以及他人對他／她的反應的感知與體驗而形成的對自我的認識與評價，是個體在與其心理社會環(huán)境相互作用過程中形成的動態(tài)的評價性的“自我肖像”。如何看待自己，自我感覺良好抑或不良；有無導致焦慮、抑郁、恐懼等情緒的因素。

8.角色與關系 職業(yè)、社會交往情況；角色適應及有無角色適應不良；獨居或與家人同住；家庭結構與功能，有無處理家庭問題方面的困難，家庭對患者患病或住院持何看法；是否參加社會團體；與朋友關系是否密切，是否經(jīng)常感到孤獨；工作是否順利；經(jīng)濟收入能否滿足個人生活所需。

9.性與生殖

性別認同和性別角色；性生活、生殖史、生育史等。

10.壓力與應對 是否經(jīng)常感到緊張；用什么方法解決(藥物、酗酒或其他)；近期生活中有無重大改變或危機，當生活中出現(xiàn)重大問題時如何處理，能否成功，此時對其幫助大者是誰等。

11.價值與信念 能否在生活中得到自己所要的；有無宗教信仰等。

二、健康評估的內(nèi)容

由12個方面基本內(nèi)容組成：緒論；身體評估；特殊年齡人群的評估；常見癥狀評估；常見疾病評估；心理與社會評估；心電圖；影像檢查；常用實驗檢查；診斷思維；健康評估記錄。

本次講義重點介紹常見癥狀評估和身體的評估，這是各類?？谱o士最重要的專業(yè)知識和能力要求。

三、健康評估的學習方法與要求

健康評估的學習方法與基礎課程有很大的不同，除課堂教學、多媒體教學、觀看錄像、實驗室操練外，還要去醫(yī)院實習。對學員的學習方法與要求如下：

1.注重基本知識的掌握，基礎理論的鞏固，概念要明確；

2.健康評估的實踐性強，基本技能訓練要反復進行，例如身體評估技能的訓練，可在 學員之間相互練習，直至熟練；

3.對所學知識應融會貫通，能靈活應用，對某些章節(jié)中的提問示例，要舉一反三；

4.重視臨床實踐，珍惜臨床實踐機會，理論聯(lián)系實際，注重解決實際問題的能力培養(yǎng)；

5.健康評估內(nèi)容涉及面廣，教材受學時限制，只能安排適當?shù)慕虒W內(nèi)容，如果在學習或工作中遇到相關問題，查找有關參考文獻和資料，拓寬知識面，并增強自己的自學和解決問題的能力；

6.學習方法上，預習與復習相結合，課堂筆記和課后練習相結合，以取得更好的學習效果；

7.具備一定的科研意識，為日后的進一步學習打下堅實的基礎。

第二章

常見癥狀評估

第一節(jié)

發(fā)熱

發(fā)熱（fever）是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，它是臨床上最常見的癥狀之一。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因

1．感染性發(fā)熱

為引起發(fā)熱的主要原因，包括全身性或局限性、急性或慢性感染。各種病原體如細菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲等侵入機體均可引起發(fā)熱。

2．非感染性發(fā)熱

為非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱，常見病因有：

（1）組織損傷與無菌壞死物質(zhì)吸收

又稱吸收熱，常見于：大面積燒傷、內(nèi)出血、創(chuàng)傷或大手術后的組織損傷；心、腦等器官梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、白血病、急性溶血反應等。

（2）免疫性疾病

如風濕性疾病、血清病、藥物熱及某些惡性腫瘤等。（3）內(nèi)分泌與代謝性疾病

如甲狀腺功能亢進、嚴重脫水等。

（4）皮膚散熱障礙

見于慢性心力衰竭或某些皮膚病如廣泛性皮炎、魚鱗病等，多為低熱。

（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

又稱中樞性發(fā)熱，常見于中暑、腦出血、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)壓增高等。

（6）自主神經(jīng)功能紊亂 多為低熱，常伴自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，包括原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。

（二）發(fā)生機制

1．致熱原性發(fā)熱 致熱原是引起發(fā)熱的最常見因素，包括外源性致熱原與內(nèi)源性致熱原。

（1）外源性致熱原 如細菌、病毒、真菌和細菌毒素、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、淋巴細胞激活因子等，可激活白細胞，使之形成并釋放內(nèi)源性致熱源。

（2）內(nèi)源性致熱原 又稱白細胞致熱原或白細胞介素Ⅰ，其分子量較小，可透過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫加以重新調(diào)節(jié)。一方面，通過交感神經(jīng)作用，使皮膚血管及豎毛肌收縮，血流量減少，排汗停止，散熱減少；另一方面，通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮（即寒戰(zhàn)），使產(chǎn)熱增多。最終，由于產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高而發(fā)熱，一直升到與上移的體溫調(diào)定點相適應的新水平。

2．非致熱原性發(fā)熱 由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱而導致發(fā)熱。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．一般資料 病人的年齡、性別、職業(yè)、居住的地區(qū)、免疫接種史以及發(fā)病的季節(jié)、近期旅游和接觸感染史等。

2．誘發(fā)因素

淋浴受寒、過度疲勞、飲食不潔、精神緊張、高溫環(huán)境及服用某些藥物如抗腫瘤藥、免疫抑制劑、抗生素等。

3．疾病地理學

如血吸蟲病主要流行于江浙一帶，常有疫水接觸史；鉤端螺旋體病與流行性出血熱病人大多來自農(nóng)村，城市發(fā)病的應注意野外作業(yè)史。

（二）臨床特點

1．發(fā)熱程度

以口腔溫度為例，按發(fā)熱高低分為：低熱37.3～38℃，中等度熱38.1～39℃，高熱39.1～41℃，超高熱＞41℃。值得注意的是，老年人因機體反應性差，嚴重感染時可僅有低熱或不發(fā)熱。

2．熱期 發(fā)熱時間在2周以內(nèi)的為急性發(fā)熱，大多由感染所致；體溫在38℃以上，持續(xù)2周或更長時間的稱長期中、高熱，主要與感染、惡性腫瘤及風濕性疾病和變態(tài)反應性疾病有關；低熱持續(xù)1個月以上的，稱長期低熱，可見于慢性感染如結核病、慢性腎盂腎炎、慢性膽道感染、甲狀腺功能亢進、風濕性疾病等，也可見于月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季低熱、感染后低熱等功能性發(fā)熱。

3．臨床過程 發(fā)熱的臨床經(jīng)過大致可分為三個階段：

（1）體溫上升期 體溫可在幾小時內(nèi)急劇上升達高峰，如敗血癥、急性腎盂腎炎等；或于數(shù)日內(nèi)逐漸上升達高峰，如傷寒、結核病等。

（2）高熱期

指體溫上升達高峰后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而異，數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)周不等。

（3）體溫下降期

體溫下降并恢復正常水平，可在數(shù)小時內(nèi)驟然降至正常，如急性腎盂腎炎、輸液反應等；也可在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。

4．熱型

熱型即不同形態(tài)的體溫曲線，通過定時測量體溫、繪制體溫曲線，可以發(fā)現(xiàn)熱型特點，但應用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解熱藥等可使熱型變得不典型。常見熱型有稽 留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱等。

（三）病人的身心反應

1．身體反應 體溫上升期病人常有乏力、肌肉酸痛、皮膚蒼白無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。高熱期，病人口渴、口唇干裂、皮膚干燥或出汗、顏面潮紅、脈搏與呼吸急促，可致煩躁不安、譫語、幻覺等意識改變；持續(xù)高熱，大腦皮質(zhì)和呼吸中樞功能抑制，可出現(xiàn)昏迷、呼吸淺慢或不規(guī)則；小兒高熱易發(fā)生驚厥；高熱還可引起口腔炎癥，如口唇皰疹、舌炎、牙齦炎等。發(fā)熱時因胃腸功能異常，多有食欲不振、惡心、嘔吐；長期發(fā)熱使物質(zhì)消耗明顯增加，若營養(yǎng)攝入不足，可出現(xiàn)消瘦。體溫下降期，由于末梢血管擴張和出汗，血壓可輕度下降，部分病人可因直立性低血壓而發(fā)生暈厥；應用解熱藥物、年老體弱或原有心、血管疾病者，可因大量出汗和飲水不足而發(fā)生失水，表現(xiàn)為口渴、尿量減少、皮膚粘膜干燥及彈性減退、眼球凹陷、甚至譫妄、狂燥、幻覺等。

2．心理反應 發(fā)熱時，病人全身酸痛不適、頭痛、頭暈，可出現(xiàn)心情煩躁；當發(fā)熱原因不明或持續(xù)高熱不退，因擔心疾病預后不良，可出現(xiàn)焦慮、恐懼等。

（四）伴隨癥狀

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)見于敗血癥、急性膽囊炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血、輸血反應或輸液反應等；發(fā)熱伴結膜充血見于麻疹、流行性出血熱等；發(fā)熱伴單純皰疹見于流行性感冒、大葉性肺炎等；發(fā)熱伴肝、脾、淋巴結腫大見于白血病、淋巴瘤等；發(fā)熱伴出血見于流行性出血熱、敗血癥、急性白血病等；發(fā)熱伴關節(jié)腫痛見于敗血癥、風濕性疾病等；發(fā)熱伴皮疹見于麻疹、猩紅熱、水痘、風疹、風濕性疾病、藥物熱等；發(fā)熱伴昏迷見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性細菌性痢疾、中暑等。

三、相關的護理診斷

體溫過高

與感染、組織損傷與壞死組織吸收、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等有關。

第二節(jié)

疼痛 疼痛(pain)是臨床常見的癥狀，通常為機體受傷害性刺激所引起。疼痛是一個主觀敘述，每個病人所反映的疼痛含義可能各不相同。

一、病因與發(fā)生機制

（一）頭痛(headache)是指額、頂、顳及枕部的疼痛。1．病因

（1）顱腦病變

顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變、血管病變、顱腦損傷、偏頭痛等。（2）顱外病變

顱骨病變、頸椎病變及其他頸部疾病、神經(jīng)痛、眼耳鼻和牙疾病等所致的頭痛。

（3）全身性疾病

急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒癥、低血糖、肺性腦病、中暑等。

（4）神經(jīng)官能癥

2．發(fā)生機制

包括：①各種原因引起的顱內(nèi)外血管收縮、擴張或血管受牽引、伸展；②腦膜受刺激或牽拉；③具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受刺激、擠壓或牽拉；④頭頸部肌肉的收縮；⑤五官和頸椎病變的疼痛擴散或反射到頭部；⑥生化因素及內(nèi)分泌紊亂；⑦神經(jīng)功能紊亂。

（二）胸痛（chest pain）

1．病因 主要由胸部病變所致。

（1）胸壁疾病

皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。

（2）呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病

心絞痛、心肌梗死、心包炎、心神經(jīng)官能癥等。（4）食管與縱隔疾病

食管炎、食管癌、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。（5）其他

膈下膿腫、肝膿腫等。

2．發(fā)生機制

胸部的感覺神經(jīng)受缺血、炎癥、肌張力改變、癌癥浸潤等因素的刺激，產(chǎn)生痛覺沖動，傳入大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起疼痛。

（三）腹痛(abdominal pain)由腹部或腹外器官疾病引起。腹痛按病程可分為急性和慢性，按病變性質(zhì)分為功能性與器質(zhì)性，其中屬于外科范圍的急性腹痛，臨床上常稱“急腹癥”。

1．病因

（1）急性腹痛

包括：①腹腔臟器的急性炎癥；②腹腔內(nèi)臟器急性穿孔或破裂或扭轉；③空腔臟器梗阻或擴張；④腹腔內(nèi)急性血管病變?nèi)缒c系膜動脈栓塞；⑤胸部疾病引起的牽涉 痛如心肌梗死；⑥全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。

（2）慢性腹痛

包括：①腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥或潰瘍性病變；②腫瘤性病變；③胃腸神經(jīng)功能紊亂；④中毒與代謝障礙。

2．發(fā)生機制 臟器的感覺神經(jīng)對銳器刺激如刺、割、燒、灼等不敏感，但當空腔臟器內(nèi)壓力增高、平滑肌強烈痙攣或組織缺血時，通過內(nèi)臟神經(jīng)到達中樞，會產(chǎn)生明顯痛覺。

二、護理評估要點

（一）頭痛 1．健康史

(1)一般資料 以往無頭痛的病人突然發(fā)生劇烈頭痛，與一個在長時間內(nèi)反復頭痛的病人，其嚴重性有很大差異。詳細詢問病史非常重要，有家族史者多為偏頭痛，應注意有無顱腦外傷史。

（2）誘發(fā)、加重與緩解的因素

飲酒可誘發(fā)叢集性頭痛?？人猿Ｊ癸B內(nèi)壓增高的頭痛加重，使用脫水劑使顱內(nèi)壓降低后頭痛可緩解；直立時，低顱壓性頭痛加劇，而叢集性頭痛減輕；偏頭痛經(jīng)睡眠后可好轉。

2．臨床特點

（1）起病快慢

急性頭痛見于發(fā)熱、顱內(nèi)出血尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦膜炎、腦炎、顱腦外傷、中毒、中暑等；慢性頭痛見于顱內(nèi)占位性病變、原發(fā)性高血壓、頸椎病、眼源性頭痛、鼻源性頭痛等。

（2）頭痛性質(zhì)

搏動性頭痛多為血管性如偏頭痛，腦腫瘤多為強烈鈍痛。

（3）頭痛程度

劇烈頭痛多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、偏頭痛；腦瘤、腦膿腫多為中等度頭痛。

3．病人的身心反應

（1）身體反應

顱內(nèi)壓增高引起的頭痛可出現(xiàn)呼吸及脈搏減慢，血壓升高；由于劇烈嘔吐，可造成水、電解質(zhì)紊亂。

（2）心理反應

急性劇烈頭痛可使病人有恐懼感。長期慢性頭痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、煩躁，甚至出現(xiàn)興趣、愛好改變。

4．伴隨癥狀

伴有嘔吐者應疑有顱內(nèi)壓增高；有視力障礙的多見于偏頭痛、青光眼等。

（二）胸痛 1．健康史

（1）一般資料

注意病人的心臟病病史或最近的心臟手術史、卡介苗接種史和既往的 身體狀況。了解病人的吸煙嗜好和生活習慣。

（2）誘因

胸膜炎的疼痛常在深吸氣和咳嗽時加重，屏氣時減輕或消失；心絞痛常在用力或情緒激動時發(fā)生，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解；食管病變的胸痛常與吞咽食物有關。

2．臨床特點

（1）部位及放射痛

心絞痛常發(fā)生在胸骨后或心前區(qū)，且同時有左肩和左上臂的放射性疼痛。胸膜炎的疼痛常在胸廓的下側部或前部，胸部疾病的疼痛常固定于病變局部且有明顯壓痛。

（2）疼痛的性質(zhì)

心絞痛呈壓榨、緊縮或窒息感；肺癌早期可有胸部隱痛或悶痛；肋間神經(jīng)痛呈刀割樣、觸電樣或灼痛。

3．病人的身心反應

（1）身體反應

由于深呼吸、咳嗽可使胸痛加劇，患者會因不敢深呼吸和咳嗽而出現(xiàn)缺氧、分泌物潴留。

（2）心理反應

胸痛可使患者感到煩躁、精神不振，劇烈胸痛還可產(chǎn)生焦慮、恐懼感。4．伴隨癥狀

氣胸、胸膜炎常伴有呼吸困難；肺癌可伴有痰中帶血或少量咯血；食管病變可伴有咽下困難及食物返流等。

（三）腹痛 1．健康史

（1）一般資料

了解患者的年齡與性別，對評估有一定幫助。小兒以腸道病變?yōu)槌Ｒ姡缒c道蛔蟲癥、腸套疊、嵌頓性疝等；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎等多見；中老年則以膽石癥、胰腺炎、惡性腫瘤等多見；女性病人必須注意盆腔器官病變，如卵巢囊腫扭轉、異位妊娠等。

（2）誘因

腹痛前有飽餐或高脂餐飲食史的，多見于膽囊炎、胰腺炎；消化性潰瘍的疼痛也與飲食有關，十二指腸潰瘍常為饑餓性疼痛，餐后上腹部不適或疼痛見于胃潰瘍，也可見于胃炎、功能障礙性消化不良；有腹部外傷史的，應考慮內(nèi)臟破裂；兒童繼發(fā)于上呼吸道感染的，應考慮肺炎、胸膜炎等；心房纖顫的病人發(fā)生急性腹痛時，應考慮腸系膜血管栓塞。

2．臨床特點

（1）起病快慢與發(fā)展過程

急性起病并在短時間內(nèi)腹痛加劇者，多見于急性腹腔內(nèi)炎癥、結石或腸梗阻等，若同時伴有休克的多提示腹腔內(nèi)出血、消化性潰瘍穿孔、出血壞死性 胰腺炎、急性腸扭轉、腸系膜血管栓塞等；慢性腹痛一般發(fā)生隱襲，發(fā)展緩慢，程度較輕，但疼痛可呈陣發(fā)性加劇或反復急性發(fā)作，如消化性潰瘍、慢性膽囊炎等。急性腹痛多為初發(fā)，經(jīng)治療后可緩解，或轉為慢性腹痛；亦可自始即為慢性過程。如果陳述腹痛長年不斷，性質(zhì)不清，部位不定，同時伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，要考慮非器質(zhì)性腹痛的可能性。

（2）腹痛性質(zhì)

持續(xù)性隱痛多為內(nèi)臟炎癥或包膜過度伸展所致；持續(xù)性疼痛呈陣發(fā)性加劇者，一般由空腔性臟器炎癥伴有蠕動加強或平滑肌痙攣引起；表現(xiàn)為絞痛者，多為器官的管腔急性阻塞所致，如結石嵌頓、急性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛常見于急性腹膜刺激，如急性腹膜炎、宮外孕破裂等。

（3）定位

一般情況下，疼痛所在的部位即為病變所在的部位。要注意某些情況下引起的體表感應區(qū)的放射性疼痛，如心肌梗死病人偶可表現(xiàn)為左上腹痛。

3．病人的身心反應

（1）身體反應

腹痛伴劇烈嘔吐者可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；有些腹痛性疾病如胃腸穿孔、腸梗阻等可引起休克，出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、四肢發(fā)冷等；慢性腹痛病人常伴有食欲減退、食量減少，引起體重下降。

（2）心理反應

急性腹痛患者痛苦不堪，尤其是急腹癥發(fā)病急驟，病人可出現(xiàn)緊張、恐懼情緒；慢性腹痛患者因長時間痛苦折磨，可出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理反應。

4．伴隨癥狀

腹痛伴有發(fā)熱者提示腹腔內(nèi)炎性病變；伴有嘔吐比較常見，多見于劇烈或陣發(fā)性腹痛時，更容易發(fā)生在胃和高位腸梗阻或膽道、尿路梗阻時；陣發(fā)性腹痛且不排便及排氣者，多提示腸梗阻；伴腹瀉者常見于急性腸炎；伴有粘液血便時應考慮結腸、直腸病變，小兒則提示腸套疊；劇烈腹痛伴有便血者，提示腸絞榨或腸系膜血管栓塞等；伴有尿頻、尿急、尿痛和血尿者，多提示泌尿系統(tǒng)疾病。

三、相關的護理診斷

1．疼痛

（1）頭痛 與腦膜炎、腦外傷等引起顱內(nèi)壓增高有關。

（2）胸痛 與冠狀動脈狹窄、阻塞導致心肌缺血有關，胸膜炎癥，胸部損傷等有關。（3）腹痛 與胃腸平滑肌痙攣，胃酸刺激潰瘍面，肝臟腫瘤迅速增大使肝包膜被牽拉等有關。

2．恐懼

與急性腹痛，腹痛程度劇烈，擔心疾病預后等有關。

第三節(jié)

咳嗽與咳痰

咳嗽與咳痰(cough and expectoration)是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。

痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物，借助于支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的氣流沖動，將呼吸道內(nèi)的分泌物從口腔排出的動作稱為咳嗽。

咳嗽是人體的一種保護性措施。但可使呼吸道內(nèi)的感染擴散，或使胸腔內(nèi)壓力增高，加重心臟負擔。長期咳嗽是促進肺氣腫形成的一個因素，并可誘發(fā)自發(fā)性氣胸；頻繁的咳嗽常常影響病人的睡眠，消耗體力，不利疾病的康復。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因

1．感染因素 呼吸道感染如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核、肺腫瘤、胸膜炎等以及全身性感染如流感、麻疹、百日咳、肺吸蟲病、急性血吸蟲病等均可導致咳嗽咳痰。

2．理化因素

（1）呼吸道阻塞與受壓 如呼吸道異物、支氣管狹窄、肺淤血或肺水腫、肺不張、肺氣腫、肺腫瘤、胸腔積液、氣胸、心臟增大、心包積液等。

（2）氣霧刺激

吸入高溫氣體或寒冷空氣、吸煙及吸入化學性氣體如氯、氨、二氧化硫、臭氧等。

3．過敏因素

過敏性鼻炎、支氣管哮喘、嗜酸性粒細胞肺浸潤、血管神經(jīng)性水腫等。4．神經(jīng)精神因素

如膈下膿腫、肝膿腫等對膈神經(jīng)的刺激，外耳道異物或炎癥對迷走神經(jīng)耳支的刺激等。還有神經(jīng)官能癥如癔癥、習慣性咳嗽等。

（二）發(fā)生機制

咳嗽是一種神經(jīng)反射過程。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡與性別 小兒刺激性嗆咳多由異物吸入所致；青壯年長期咳嗽者應注意肺結核、支氣管擴張；男性、40歲以上、尤其有吸煙嗜好的，應考慮慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，并應警惕支氣管肺癌。

2．職業(yè)與環(huán)境

長期接觸有害粉塵和接觸刺激性氣體后發(fā)生咳嗽者評估并不困難。教師、從事說話較多的職業(yè)、吸煙和酗酒者，其咳嗽多由慢性咽炎所致，也可以是習慣性的。在廚房工作較久的，其咳嗽多由慢性支氣管炎引起。

3．地理特征

近期在長江流域或南方各省接觸疫水者應想到肺吸蟲病，我省部分地區(qū)的居民有喜食喇蛄的習慣，也是肺吸蟲病的發(fā)病原因之一。

（二）臨床特點

1．咳嗽性質(zhì)

干咳或刺激性嗆咳見于急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、呼吸道異物、慢性咽喉炎、肺結核和支氣管肺癌早期等；咳嗽多痰見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺寄生蟲病、肺結核有空洞者。

2．咳嗽時間

晨間咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎、支氣管擴張等。夜間咳嗽多見于肺結核、心力衰竭。

3．咳嗽音色

短促的輕咳、咳而不爽者多見于干性胸膜炎、胸腹部創(chuàng)傷或手術后，病人在咳嗽時常用手按住患處局部以減輕疼痛。伴金屬音的咳嗽，應警惕腫瘤。嘶啞性咳嗽見于聲帶炎癥或為腫瘤腫塊壓迫喉返神經(jīng)所致。

4．咳嗽與體位

支氣管擴張、肺膿腫的咳嗽與體位改變有明顯的關系；膿胸伴支氣管胸膜瘺時，在一定體位、膿液進入瘺管時可引起劇烈咳嗽；縱隔腫瘤、大量胸腔積液病人，改變體位時也會引起咳嗽。

5．痰液特征

白色粘痰見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘；黃色膿性痰提示合并感染；血性痰見于支氣管擴張、肺結核、支氣管肺癌等。痰量增多反映支氣管和肺的炎癥在發(fā)展，痰量減少提示病情好轉；若痰量減少，而全身中毒癥狀反而加重、體溫升高，提示排痰不暢；典型的支氣管擴張病人有大量膿性痰。痰有惡臭提示厭氧菌感染。

（三）病人的身心反應

1．身體反應 長期或劇烈的咳嗽可導致病人出現(xiàn)頭痛、睡眠障礙、精神萎靡、食欲不振、呼吸肌疲勞和酸痛等。體格虛弱或咳嗽無力者、昏迷病人及痰液粘稠時，會導致病人排痰困難，影響治療效果。

２．心理反應

長期或劇烈的咳嗽，可引起患者精神緊張、焦慮；常年反復的咳嗽、咳痰，容易使患者對治療喪失信心，產(chǎn)生抑郁等不良情緒。

（四）伴隨癥狀

咳嗽伴高熱應考慮肺炎、急性滲出性胸膜炎等；咳嗽伴胸痛應考慮胸膜病變或肺部病變累及胸膜，如肺炎、支氣管肺癌、肺梗死等；咳嗽伴大量咯血應考慮支氣管擴張、肺結核等；咳嗽同時咳大量泡沫痰、尤其是粉紅色泡沫痰，應考慮急性肺水腫。

三、相關的護理診斷

與痰液粘稠、無力或無效咳嗽等有關。與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關。

第四節(jié)

咯血 1． 清理呼吸道無效2． 睡眠形態(tài)紊亂

咯血(hemoptysis)是指喉以下的呼吸道包括氣管、支氣管或肺組織的出血，血液隨咳嗽由口腔咯出。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因

1．呼吸系統(tǒng)疾病 肺結核、支氣管擴張、肺癌、支氣管炎、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病等。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾病

風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、肺動脈高壓、左心衰竭等。3．外傷

胸部刺傷、肋骨骨折、槍彈傷等，以及因胸腔或肺的穿刺與活檢、支氣管鏡檢查等引起的損傷。

4．全身性疾病

（1）血液病

白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、DIC等。（2）急性感染性疾病

流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。（3）其他

遺傳性毛細血管擴張癥、子宮內(nèi)膜異位癥、氧中毒等。

（二）發(fā)生機制

主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蝕和破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管內(nèi)壓力增高、止血與凝血功能障礙和機械性損傷等。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡 青壯年發(fā)生咯血者應多考慮肺結核、支氣管擴張、風濕性心瓣膜病等；年齡較大者，尤其是男性、有吸煙嗜好的，應首先想到肺癌，肺結核也常見。

2．既往史與生活習慣

幼年曾患麻疹或百日咳的，應考慮支氣管擴張。原有肺或心臟病病史的，對評估非常重要。長期吸煙者應警惕肺癌；喜生食石蟹與喇蛄者應考慮肺吸蟲病。

（二）臨床特點

1．咯血量

咯血量差異甚大，從痰中帶血、咯血痰到大量咯血不等。由于咯血常驟然發(fā)生，病人或?qū)⒀和略诘孛妫蜓和倘胛竷?nèi)，使咯血量難以正確估計，一般將24小時內(nèi)咯血量＜100ml的稱小量咯血、100～500ml的稱中等量咯血、＞500ml的稱大量咯血?？┭坎灰欢ㄅc疾病的嚴重程度一致，但臨床上可作為判定咯血嚴重程度和預后的重要依據(jù)。大量咯血多見于肺結核、支氣管擴張；肺癌多表現(xiàn)為持續(xù)痰中帶血。

2．與嘔血的鑒別

一般不難區(qū)別。當大量嘔血呈鮮紅色且口鼻腔沾滿鮮血，或大咯血時部分血液咽下、在伴有嘔吐時又嘔出的情況下，需作鑒別。兩者區(qū)別見表2-1。

咯血與嘔血的鑒別

鑒別項目 病因 咯

血

肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等

出血前癥狀 出血方式 血中混有物 血液pH值 黑糞

出血后痰性狀 咽部癢感、胸悶、咳嗽等 咯出 痰、泡沫 堿性

無，如血液咽下可有 出血后痰性狀

嘔

血

消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張等

上腹部不適、惡心嘔吐等 嘔出，可呈噴射狀 食物殘渣、胃液 酸性

有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日 無痰

（三）病人的身心反應

1．身體反應

咯血可從偶爾一次到長年不停。中等量以上的咯血，咯血前病人可先有咽癢、胸悶等癥狀；咯血時可伴嗆咳，病人出冷汗、脈搏細數(shù)、呼吸急促與淺表、顏面蒼白。

2．心理反應

無論咯血量多少，病人均會產(chǎn)生不同程度的焦慮與恐懼。

（四）伴隨癥狀

長期低熱、盜汗、消瘦的咯血病人應考慮肺結核；咯血伴慢性咳嗽、大量膿痰者應考慮支氣管擴張；咯血伴發(fā)熱或大量膿臭痰，應考慮肺膿腫或支氣管擴張合并感染；咯血伴胸痛見于肺炎、肺癌；原有房顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛或休克，應考慮肺梗死。

（五）并發(fā)癥評估

1．窒息

不論咯血量多少均可發(fā)生窒息，若病人的情緒高度緊張、年老體弱或肺功能低下，可使窒息的危險性增大。表現(xiàn)為在大咯血過程中，咯血突然減少或終止，繼之出現(xiàn)胸悶、氣促、煩躁不安或緊張、恐懼、大汗淋漓、顏面青紫，重者出現(xiàn)意識障礙。

2．肺不張

咯血后如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、發(fā)紺，患側呼吸音減弱或消失，可能為血塊堵塞支氣管，引起全肺、一側肺、肺葉或肺段不張。

３．繼發(fā)感染

表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇，局部有干濕羅音。４．失血性休克

大量咯血后脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、尿量減少等。咯血最重要的致死原因是出血的速度，病人死于窒息多于失血性休克。

三、相關的護理診斷

1． 有窒息的危險 與大量咯血或病人情緒緊張、屏氣不咳嗽等因素有關。

第五節(jié)

呼吸困難 2． 恐懼

與大咯血有關。

呼吸困難（dyspnea）是指當病人感到空氣不足或呼吸急促，出現(xiàn)呼吸用力、呼吸肌或輔助呼吸肌參與呼吸運動，同時呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度均發(fā)生變化時，稱為呼吸困難。呼吸困難是臨床上重要的癥狀和體征。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因 1．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）氣道阻塞

上呼吸道阻塞主要由氣管異物、喉頭水腫、白喉等引起；下呼吸道阻塞見于慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等。

（2）肺部病變

肺炎、肺結核、肺癌、肺淤血、肺水腫、肺梗死等。（3）胸廓及胸膜病變

嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、氣胸、胸腔積液等。

（4）呼吸肌及神經(jīng)病變

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（Guillain-Barré綜合征）、重癥肌無力、嚴重低鉀血癥等。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾病

各種心臟疾病引起的左心或右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎等。3．中毒性疾病

尿毒癥、酮癥酸中毒、藥物中毒如嗎啡和巴比妥類、農(nóng)藥中毒如有機磷、化學毒物如亞硝酸鹽中毒及一氧化碳中毒等。

4．血液系統(tǒng)疾病

嚴重貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥、輸血反應等。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦血管病變、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等。

6．其他

大量腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期、鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及情緒激動、癔癥等。

（二）發(fā)生機制

1．呼吸道阻力增加

呼吸阻力包括彈性阻力和非彈性阻力。彈性阻力與胸壁和肺的順應性有關，順應性小表示彈性阻力大，順應性大表示彈性阻力小；非彈性阻力以氣道摩擦阻力為主，呼吸運動的速度愈快，非彈性阻力愈大；非彈性阻力消耗的呼吸能量約占呼吸總能量消耗的30%左右。呼吸系統(tǒng)疾病常使彈性或非彈性阻力增加，加重呼吸肌的工作量，造成呼吸困難。肺順應性降低時，病人表現(xiàn)為淺而速的呼吸，以減少彈性阻力；若呼吸道阻力增加，病人表現(xiàn)為深而慢的呼吸，以減少非彈性阻力。

2．氣體交換障礙 氣體交換是在肺泡內(nèi)進行的。肺泡-毛細血管間氣體交換的效率高低取決于肺泡通氣量與肺泡周圍毛細血管的血流量之間的相互協(xié)調(diào)（V/Q比值），正常情況下V/Q比值為0.8，任何病理情況導致V/Q比值失調(diào)，均會影響氣體交換功能，如肺不張、肺水腫等。此外，肺氣腫、肺纖維化、肺水腫等還會使氣體通過肺泡-毛細血管膜的彌散功能 降低，影響氣體交換，發(fā)生呼吸困難。

3．呼吸中樞受刺激

肺炎、肺水腫等病變使肺順應性降低，可通過肺牽張感受器而興奮呼吸中樞，出現(xiàn)淺而快的呼吸；各種原因使動脈血氧分壓降低、二氧化碳分壓增高和pH值降低、血液H+濃度增加，均可通過化學感受器興奮呼吸中樞，出現(xiàn)深而快的呼吸。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎等使呼吸中樞興奮性降低時，會有呼吸節(jié)律的改變。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡

兒童的呼吸困難常見于包括肺炎在內(nèi)的急性感染性疾病，突然發(fā)生者應注意是否有異物吸入。青壯年的呼吸困難應考慮肺結核、肺炎、胸腔積液、風濕性心瓣膜病等，突然發(fā)生者多見于氣胸。老年人的呼吸困難應多考慮肺氣腫、肺癌、肺炎、冠心病等。

2．基礎疾病或既往史

呼吸困難常在原有疾病或特殊條件的基礎上發(fā)生，如心臟疾病發(fā)生心力衰竭或急性肺水腫時、糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒時出現(xiàn)的呼吸困難。近期有胸腹部手術史者發(fā)生呼吸困難應想到肺不張；腹部或盆腔手術后突然發(fā)生的呼吸困難應考慮肺梗死；長期臥床的老年病人易發(fā)生墜積性肺炎。

（二）臨床特點

1．肺源性呼吸困難

常見有三種類型：

（1）吸氣性呼吸困難

由喉或大氣管狹窄與阻塞所致。特點為吸氣顯著困難，吸氣時間明顯延長，嚴重者于吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、腹上角及肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。

（2）呼氣性呼吸困難

因支氣管、細支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致。特點為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。

（3）混合性呼吸困難

由于肺部廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙。特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。

2．心源性呼吸困難

主要由左心衰竭導致肺淤血所致。特點為活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解；仰臥時加重，半臥位或坐位時減輕，嚴重時病人取端坐位。呼吸困難發(fā)生在夜間睡眠時，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難，病人常因此而憋醒，輕者起床后不久胸悶、氣促緩解；重者氣喘明顯，面色青紫，大汗，咳大量粉紅色或白色泡沫痰，聽診肺部有廣泛濕羅音和哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。

3．中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒時，呼吸深而規(guī)則，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。急性感染時，呼吸加快。嗎啡、巴比妥類藥物中毒時，呼吸淺慢。

4．神經(jīng)精神性呼吸困難

嚴重顱腦疾病引起的呼吸困難，呼吸深而慢，常有呼吸節(jié)律的改變。精神因素引起的呼吸困難，呼吸頻速而淺表，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。

5．血液源性呼吸困難

嚴重貧血、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克時，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。

（三）病人的身心反應

１．身體反應 呼吸困難的程度與病人日常生活自理能力的維持有很大的關系，嚴重呼吸困難時，常使病人部分或完全喪失生活自理能力，需要提供幫助與支持，應加以正確的評估。

２．呼吸困難與心理反應間可以相互作用、相互影響，焦慮不安、極度緊張等可使呼吸困難加重；嚴重的呼吸困難，也可使病人緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌或瀕死感。

（四）伴隨癥狀

呼吸困難伴胸痛，常見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死等；呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，常見于呼吸道感染性疾??；咳大量泡沫痰應考慮急性肺水腫，咳果醬色痰應想到肺吸蟲病、肺阿米巴??；呼吸困難伴意識障礙或伴嚴重發(fā)紺、大汗、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等，提示病情嚴重。

三、相關的護理診斷

1． 氣體交換受損 與肺部廣泛病變導致有效呼吸面積減少等有關。

2．低效性呼吸形態(tài)

與上呼吸道梗阻、肺泡彈性減退、呼吸肌麻痹等因素有關。

第六節(jié)

發(fā)紺 發(fā)紺（cyanosis）是指當皮膚或粘膜毛細血管內(nèi)血液中的還原血紅蛋白濃度增高，或出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白時，皮膚及粘膜呈現(xiàn)彌漫性青紫色，稱為發(fā)紺。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位如唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂、甲床等處較明顯，易于觀察。皮膚有顯著色素沉著、黃疸或水腫時，可能會掩蓋發(fā)紺的存在。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因 1．中心性發(fā)紺（1）呼吸系統(tǒng)疾病

（2）心血管疾病 見于發(fā)紺型先天性心臟病。2．周圍性發(fā)紺

（1）全身血液循環(huán)障礙 休克、慢性心力衰竭、縮窄性心包炎、腔靜脈阻塞綜合征等。（2）局部血液循環(huán)障礙

（3）紅細胞增多 真性紅細胞增多癥，因慢性缺氧引起的繼發(fā)性紅細胞增多癥。3．化學性發(fā)紺

（1）高鐵血紅蛋白血癥 先天性家族性高鐵血紅蛋白血癥、特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥、磺胺類或非那西丁類藥物過量以及亞硝酸鹽、硝基苯等中毒引起的繼發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥。

（2）硫化血紅蛋白血癥 服用硫化物或便秘時引起。

（二）發(fā)生機制

絕大多數(shù)的發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白含量增多引起，當毛細血管循環(huán)血液中還原血紅蛋白含量超過50g/L時，就會出現(xiàn)發(fā)紺。少部分是由于血液中存在異常血紅蛋白所致。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡 嬰幼兒的發(fā)紺主要見于先天性心臟病，成人肺源性發(fā)紺發(fā)生年齡較遲。

2．既往史 由心肺疾病引起的發(fā)紺，常有心肺功能不全及呼吸道感染史。

3．發(fā)生速度

突然發(fā)生在原無心肺病變者的發(fā)紺，必須了解有無服用藥物或接觸化學品史；于進食含有大量亞硝酸鹽的蔬菜、腌制的咸菜或變質(zhì)的剩菜后發(fā)生的發(fā)紺，應警惕腸源性發(fā)紺癥。

（二）臨床特點

1．中心性發(fā)紺

全身皮膚粘膜均發(fā)紺，皮膚溫暖，可伴有杵狀指（趾）和紅細胞增多。2．周圍性發(fā)紺

肢體末梢與下垂部位如肢端、耳垂、鼻尖等部位的皮膚青紫、發(fā)涼，局部加溫或按摩，發(fā)紺可消失。

3．混合性發(fā)紺

兼有中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的表現(xiàn)，見于心力衰竭等。

（三）病人的身心反應

1．身體反應

由于缺氧病人可出現(xiàn)意識改變、脈搏增快、呼吸困難等全身癥狀。2．心理反應

突發(fā)而嚴重的發(fā)紺患者?？沙霈F(xiàn)恐懼。

（四）伴隨癥狀

突然發(fā)紺、同時伴有意識障礙的，見于藥物或化學品中毒以及休克、急性肺部感染、急性肺水腫等。心肺疾病引起的發(fā)紺，一般程度較重，常伴呼吸困難；有明顯發(fā)紺而不伴呼吸困難者，提示異常血紅蛋白血癥。發(fā)紺伴頭暈、頭痛的多為缺氧所致。發(fā)紺伴杵狀指（趾）的，主要見于先天性心臟病和某些慢性肺部疾病如支氣管擴張、慢性肺膿腫等。發(fā)紺伴蹲踞現(xiàn)象的，是Fallot四聯(lián)癥的典型表現(xiàn)。

三、相關的護理診斷

活動無耐力

與心肺功能減退、機體缺氧使病人活動的耐受能力下降有關。

第七節(jié)

水腫 組織間隙積液過多，即為水腫(edema)。水腫可分布于全身，也可在身體某一部位出現(xiàn)，或發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液；可顯而易見，也可以隱蔽狀態(tài)存在；可單獨出現(xiàn)，也可伴有其他癥狀。組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯時，稱隱性水腫；體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯者，稱顯性水腫。通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。

一、病因與發(fā)生機制

（一）病因 1．全身性水腫

（1）心源性水腫

主要見于右心衰竭。（2）腎源性水腫

見于各型腎炎。

（3）肝源性水腫

見于肝硬化肝功能失代償期。

（4）營養(yǎng)不良性水腫

因長期熱量攝入不足、蛋白質(zhì)丟失過多或慢性消耗性疾病所致。（5）其他

甲狀腺功能低下所致的粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、藥物性水腫、特發(fā)性水腫等。

2．局限性水腫

局部炎癥、肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上腔或下腔靜脈阻塞綜合征以及由絲蟲病所致的橡皮腫等。

（二）發(fā)生機制

產(chǎn)生水腫的主要因素有： 1．水鈉潴留

如繼發(fā)性醛固酮增多癥。2．毛細血管靜水壓增高

如右心衰竭。

3．毛細血管通透性增高

如局部炎癥、過敏所致的血管神經(jīng)性水腫。4．血漿膠體滲透壓下降

通常繼發(fā)于各種原因所致的低蛋白血癥。5．淋巴液或靜脈回流受阻

如絲蟲病、血栓性靜脈炎。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．既往史 既往的健康狀況，有關心、腎、肝、內(nèi)分泌等疾病史和相應的臨床表現(xiàn)，日常用藥情況等。

2．職業(yè)與生活史

職業(yè)上接觸的物質(zhì)、飲食與過敏現(xiàn)象；日常生活習慣如攝入鈉鹽過多、營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)條件等。

3．月經(jīng)與生育史

詢問水腫是否與月經(jīng)周期有關，是否為周期性發(fā)作。

（二）臨床特點 1．心源性水腫

水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，嚴重者可發(fā)生全身性水腫并伴有胸腔積液、腹腔積液和心包積液。

2．腎源性水腫

水腫早期出現(xiàn)于眼瞼與顏面部，于晨起時明顯，以后可發(fā)展為全身性水腫。腎病綜合征病人水腫明顯，多為全身性，常伴有胸腔積液和腹腔積液。

3．肝源性水腫

以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上發(fā)展，但頭面部常無水腫。

4．營養(yǎng)不良性水腫

水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。發(fā)生水腫前常有消瘦、體重下降等。

5．其他

粘液性水腫以口唇、眼瞼及下肢脛前較為明顯，為非凹陷性水腫；經(jīng)前期緊張綜合征為眼瞼、踝部、手部的輕度水腫，多于經(jīng)前7～14天出現(xiàn)，行經(jīng)后水腫逐漸消退；藥物性水腫一般發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等應用過程中；特發(fā)性水腫一般只見于女性，主要發(fā)生在身體的下垂部位，于直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失。

（三）病人的身心反應

1．身體反應

全身性水腫病人，可因體內(nèi)液體潴留而導致體重增加，常伴尿量減少。水腫嚴重時，因心臟的容量負荷增加，病人脈搏增快、血壓升高，重者可發(fā)生急性肺水腫。大量胸、腹腔積液時，病人可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，加上嚴重的肢體水腫，日常活動常受限制。長期水腫使水腫區(qū)域組織、細胞營養(yǎng)不良，對感染的抵抗力下降，容易發(fā)生皮膚潰瘍和繼發(fā)感染，且傷口不易愈合。

2．心理反應

由于嚴重全身水腫、胸水、腹水，出現(xiàn)氣短、呼吸困難等癥狀，病人不能平臥睡眠，異常痛苦，易產(chǎn)生煩躁不安、焦慮等情緒。

（四）伴隨癥狀

水腫伴有心臟擴大、心臟雜音及肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性等，見于心功能不全。水腫伴有高血壓的，見于腎臟疾病。水腫伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝脾腫大者，見于肝硬化。

三、相關的護理診斷

1． 體液過多 與組織間隙液體潴留有關。

2． 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險

與長期、嚴重水腫導致皮膚血供差、抵抗力下降有關。

第八節(jié) 惡心與嘔吐

惡心(nausea)為緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐的前期表現(xiàn)，多伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀如面色蒼白、流延、出冷汗、血壓降低、心率減慢等。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐(vomiting)是胃和小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。

惡心與嘔吐是臨床上極為常見的癥狀，基本上屬機體的保護性功能，它可由功能性障礙或器質(zhì)性病變引起，多因消化系統(tǒng)本身病變所致，也可因消化系統(tǒng)外或全身性疾病而造成。

一、病因及發(fā)生機制

引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機制可歸為下列兩類：

（一）病因 1．反射性嘔吐

反射性嘔吐（reflex vomiting）系指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

（1）消化系統(tǒng)疾?。嚎谘什看碳と缪屎砟[物、外物伸入咽喉、劇烈咳嗽、人為刺激、鼻咽部炎癥等。胃腸疾病如急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、幽門梗阻、腸梗阻等。肝、膽、胰疾病如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎。

（2）其他：如急性心肌梗死、心力衰竭、急性腎盂腎炎、泌尿系結石、急性腹膜炎、盆腔炎、迷路病變、青光眼、屈光不正等。2．中樞性嘔吐

中樞性嘔吐（central vomiting）系指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：顱內(nèi)感染性疾病如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。顱內(nèi)血管性疾病腦出血、腦栓塞、腦血栓形成等。顱內(nèi)占位性病變、顱腦損傷如腦挫裂傷等引起顱內(nèi)壓增高、癲癇等。

（2）全身性疾?。杭毙愿腥拘约膊　⒏鞣N原因引起的休克與機體缺氧以及內(nèi)分泌與代謝紊亂如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退、稀釋性低鈉血癥等。

（3）藥物反應：洋地黃、抗菌藥物、抗癌藥物、水楊酸制劑、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等。（4）中毒：一氧化碳、有機磷、鉛、砷、乙醇、重金屬等中毒。（5）精神因素：如胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食、癔癥等。3．前庭障礙性嘔吐

伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉性眩暈伴惡心、嘔吐；暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。

（二）發(fā)生機制

嘔吐為一個復雜的反射動作，由機體的嘔吐中樞支配，嘔吐中樞位于延髓，包括經(jīng)反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶兩個功能不同的機構。神經(jīng)反射中樞即嘔吐中樞位于延髓外側網(wǎng)狀結構的背部接收來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作；化學感受器觸發(fā)帶位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)及內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

整個嘔吐過程可分為惡心、干嘔和嘔吐三個階段。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴十二指腸液返流；干嘔時胃竇部短暫收縮和胃上部放松；嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌和膈肌收縮，腹壓升高，迫使胃內(nèi)容物急速地從胃返流，經(jīng)食管、口腔排除體外。嘔吐伴有腸道逆蠕動時，嘔吐物中可混有膽汁和腸內(nèi)容物。

妊娠嘔吐的發(fā)生機理尚未充分闡明，目前有認為與體內(nèi)雌激素增多有關。精神因素與維生素B6缺乏等，也可能起一定的作用。嘔吐發(fā)生于妊娠早期，每于清晨出現(xiàn)。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．既往史 惡心嘔吐的病人如有前述病因，呈現(xiàn)有關疾病的相應表現(xiàn)時，評估多無困難，但惡心嘔吐常是各種疾病在臨床上首先出現(xiàn)或主要的表現(xiàn)。

2．手術史

腹部手術后可因腹膜粘連而導致機械性腸梗阻。

3．月經(jīng)史

育齡期婦女必須了解月經(jīng)情況，以免忽視早孕引起的惡心嘔吐。4．服用藥物史

臨床上許多藥物可引起惡心嘔吐，應詳細了解服藥情況，觀察在停服有關藥物后癥狀是否得到緩解以及再次服藥后惡心嘔吐是否重新出現(xiàn)等。

（二）臨床特點

1．嘔吐特點

嘔吐前一般先有明顯惡心，顱內(nèi)壓增高者惡心缺如或很輕，嘔吐可呈噴 射狀。精神性嘔吐也可無惡心或僅有輕微惡心，吐后又可進食，長期反復發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能癥。

2．嘔吐時間

育齡期女性于晨間嘔吐應想到早孕反應，尿毒癥病人的嘔吐有時也發(fā)生在晨間，鼻竇炎病人常表現(xiàn)為晨起惡心與干嘔，為分泌物刺激咽部所致。幽門梗阻常常在餐后較久或積數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生在夜間。

3.嘔吐與進食的關系

進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔 吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐 后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由 食物中毒所致。

4.嘔吐物的性質(zhì) 十二指腸潰瘍活動期嘔吐物中含大量酸性胃液；幽門梗阻的嘔吐物含有隔餐或隔日食物，呈腐酵氣味，一般不含膽汁；小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻病人，其嘔吐物帶有糞臭；嘔吐物中有多量膽汁見于頻繁劇烈嘔吐、小腸高位梗阻、胃空腸吻合術后等；病程較長的幽門梗阻或急性胃擴張病人，嘔吐量大，一次可超過1000ml。

（三）病人的身心反應

1．身體反應 嘔吐頻繁、持續(xù)時間較久者，可導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及消瘦和營養(yǎng)不良，但精神性嘔吐的全身狀況基本穩(wěn)定。兒童、老人和意識障礙者，易發(fā)生誤吸而導致肺部感染，甚至窒息。

2.心理反應

頻繁嘔吐者常有緊張、焦慮等情緒反應。

（四）伴隨癥狀

1．腹痛

可見于與急腹癥相關的疾病，消化性潰瘍、急性胃炎、高位腸梗阻等，有時腹痛可在嘔吐之后得到暫時緩解，但在膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等，嘔吐多不能使腹痛得到緩解。膽囊炎和膽石癥伴腹痛的同時還常伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸。

2．頭痛與眩暈

伴有頭痛者，除應考慮引起顱內(nèi)壓增高的疾病外，還應想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩暈者應考慮迷路病變，也應考慮是否因氨基甙類藥物引起。①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂

及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。④伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭 器官疾病。⑤應用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關。⑥已 婚育齡婦女早晨嘔吐者應注意早孕。

三、相關的護理診斷 1． 舒適的改變 與頻繁嘔吐有關。

2． 體液不足/有體液不足的危險

與嘔吐導致體液丟失和（或）攝入減少有關。

第九節(jié) 嘔血與黑便

嘔血(hematemesis)是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。當血液積留在胃內(nèi)達250～300ml引起嘔吐反射時，即可出現(xiàn)嘔血。一日內(nèi)出血量在50～70ml以上時，進入腸道的血液經(jīng)腸道細菌的作用，使血紅蛋白所含的鐵轉變?yōu)榱蚧F，糞便呈黑色，稱為黑便，因其粘稠發(fā)亮似瀝青，故又稱柏油樣便。

一、病因及發(fā)生機制

（一）病因 1．消化系統(tǒng)疾病

（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂（Mallory—weiss綜合征）、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂 所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并可危及生命。

（2）胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ姙橄詽?，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-E1lison綜合征）、胃血管異常如恒徑動脈綜合征（Dieulafoy病）等亦 可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、急性胃擴張、胃黏膜脫垂、胃扭轉、憩室炎、克羅恩病、結核等。

（3）門脈高壓：門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血

2．上消化道鄰近器官或組織的疾病

上消化道鄰近器官或組織的疾病，如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外，還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。

3．全身性疾病

（1）血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、過敏性紫癜、血友病、霍奇金病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙（應用抗凝藥過量）、遺傳性毛細血管擴張癥等。

（2）感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)型肝炎、敗血癥、鉤端螺旋體病、登革熱等。

（3）結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

上述病因中，以消化性潰瘍引起出血者最為常見，其次是肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血，再其次為急性胃粘膜病變和胃癌。因此考慮嘔血的病因時，應首先考慮上述四種疾病。當病因未明時，也應考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小 板減少性紫癜等。

（二）發(fā)生機制 1．炎癥與潰瘍

胃腸道的各種炎癥與潰瘍病變，是引起嘔血與黑便的常見原因。除炎癥和潰瘍的一般病理發(fā)展過程可導致出血外，胃粘膜屏障的破壞和胃酸分泌亢進在引起出血方面也有其特殊的意義。

2．門脈高壓

各種原因?qū)е麻T脈高壓，門體靜脈側支循環(huán)建立，其中以食管-胃底靜脈曲張最為顯著，容易破裂而引起出血。

3．腫瘤

腫瘤的出血大多由于瘤體表面糜爛、潰瘍或缺血性壞死，病變累及血管而引起。腫瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多見。

4．損傷

常見的損傷包括機械性損傷和化學性損傷。在機械性損傷中，應特別注意非外力性的自發(fā)性損傷，如食管賁門粘膜撕裂綜合征、胃粘膜脫垂、食管裂孔疝、食管異物或器械檢查引起的機械性損傷等?；瘜W性損傷多見于強酸、強堿或其他化學制劑引起的食管、胃腐蝕性病變，導致組織壞死與脫落。

5．全身性疾病

血小板質(zhì)與量的異常、凝血功能異常、應急性潰瘍的形成、尿毒癥引起的消化道粘膜糜爛與潰瘍等均可導致出血。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡與性別

消化性潰瘍引起的出血多見于青壯年，食管癌與胃癌引起的出血大多發(fā)生在40歲以上，均以男性多見。

2．既往史

如有慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛史，應考慮出血由消化性潰瘍所致。若上腹部疼痛呈持續(xù)性，或進行性加重且無明顯節(jié)律者，提示消化道慢性炎癥或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，應考慮為肝硬化門脈高壓導致的上消化道出血。

3．服藥與飲酒史

服用水楊酸制劑、非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素以及飲酒等可損傷胃粘膜，使胃粘膜糜爛而出血。

（二）臨床特點 1．嘔血與黑便

嘔血與黑便的出現(xiàn)與出血病變的部位有關。病變在幽門以上者，當出血量較大時多出現(xiàn)嘔血，并伴有黑便；若出血量較小且出血速度緩慢，一般僅有黑便而無嘔血。病變在幽門以下者，常表現(xiàn)為黑便，若出血量大、血液返流入胃時也可引起嘔血。

嘔血與黑便的顏色和出血量的大小以及血液在胃腸道內(nèi)停留的時間長短有關。若出血量大，血液在胃內(nèi)停留時間短，嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色；若出血量小，血液在胃內(nèi)停留時間較長，嘔出的血液呈咖啡色或褐色。大量出血時，由于腸蠕動加快，血液在腸內(nèi)停留時間短，糞便可呈暗紅或鮮紅色，此時應注意與下消化道出血鑒別。

2．出血量的估計

上消化道出血癥狀的輕重與失血量和失血速度有關，出血量的估計主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。當一次出血量不超過400ml時，血容量雖有輕度減少，但可由組織間液和脾臟儲血補充而不出現(xiàn)全身癥狀；一般出血量在1000ml以上，尤其是失血較快者，多有頭昏、乏力、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脈搏細數(shù)、血壓下降等低血容量性休克的表現(xiàn)。

每日出血量在5ml以上時，糞便隱血試驗即可呈陽性；出血量在50～70ml可出現(xiàn)黑便；出血量達250～300ml時可引起嘔血。

3．嘔血與黑便的識別

出現(xiàn)黑便應與鼻衄、牙齦出血時咽下的血液加以區(qū)別，進食家畜血液以及口服活性炭、鐵劑、鉍劑等也會出現(xiàn)黑便。有時嘔血易與咯血相混淆，鑒別見咯血。

（三）病人的身心反應

1．身體反應

上消化道大出血患者，一般在24小時內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱，大多在38.5℃以下。出血早期紅細胞和血紅蛋白變化不大，3～4小時以后，由于組織液滲入血管內(nèi)及輸液，使血液稀釋，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。

2．心理反應

由于突然出現(xiàn)嘔血或黑便，病人?？杀憩F(xiàn)為緊張、恐懼。

（四）伴隨癥狀和體征

嘔血與黑便伴有咽下困難或疼痛者，見于食管癌、賁門癌、返流性食管炎等；伴有全身出血傾向者，應考慮全身性疾病，如血液病、尿毒癥等；存在肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、腹水等體征，提示肝硬化門脈高壓所致的食管-胃底靜脈曲張破裂出血；伴有黃疸進行性加深者，應考慮胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管癌、重癥肝炎等。

三、相關的護理診斷

1．體液不足 與出血有關。2．潛在并發(fā)癥：休克

3.恐懼 與生命或健康受到威脅有關

第十一節(jié)

便血

血液自肛門排出即為便血（hematochezia）。便血一般是下消化道出血的表現(xiàn)，主要部位在肛管、直腸或結腸，有時位于Treitz韌帶以下的小腸，可由局部或全身多種疾病引起。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血(occult blood)。

一、病因及發(fā)生機制

（一）下消化道病變

1．小腸疾病腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫 瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

2．結腸疾病

急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室 炎、結腸癌、結腸息肉、缺血性結腸炎等。

3．直腸肛管疾病

直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直 腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

4．血管病變

如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。

(二)上消化道疾病

見本章第十節(jié)，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。

（三）全身性疾病

1． 急性感染

流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。

2． 血液病

白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、DIC等。3． 風濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡

Meckel憩室、家族性腸息肉病引起的便血多見于兒童和青壯年；炎癥性腸病、結腸癌等是中年便血的主要原因；結腸憩室病、缺血性腸炎所致的便血常見于老年患者。

2．飲食與衛(wèi)生習慣

腸阿米巴病主要通過進食被阿米巴包囊污染的食物和水而傳染，與個人的飲食和衛(wèi)生習慣有很大的關系。水源污染時可造成爆發(fā)流行或高感染率。

3．居住地和疫水接觸史

疑似血吸蟲病的病人，應了解其長期居住地的情況及有無疫水接觸史。

（二）臨床特點

1．便血的特征

便血的量多少不等，可為全血或兼有膿血粘液等成分，或與糞便相混，也可附著于糞便表面。便血的顏色主要取決于出血部位的高低、出血量的多少以及血液在腸內(nèi)停留時間的長短，可為鮮紅、醬紅或暗紅色，有時甚至呈黑色或柏油樣。肛門及直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便的表面；結腸上段出血時，血液與糞便混合均勻，呈醬紅色；小腸出血如血液在腸內(nèi)停留時間較長，可呈柏油樣，若出血量大、排出較快，也可呈暗紅或鮮紅。

２．糞便性狀改變

糞便變細可見于低位結腸或直腸癌；槽狀糞便可見于直腸息肉；伴有腹瀉或腹瀉與便秘交替，可見于腸結核、Crohn病。糞便混有粘液膿血且伴有里急后重者，一般首先考慮細菌性痢疾，但也不可忽視直腸的糜爛、潰瘍或炎癥性病變，特別應警惕直腸癌的可能性。

（三）病人的身心反應

1．病人的身體反應

短時間大量出血，可有急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。長期慢性失血，可出現(xiàn)乏力、頭暈等貧血癥狀。

2．病人的心理反應

突然大量便血，病人常可出現(xiàn)恐懼；長期、反復便血，病人可有焦慮。

（四）伴隨的癥狀和體征

引起便血的疾病很多，為進一步明確診斷必須結合其他癥狀全面綜合考慮。1．腹痛 慢性反復上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰 瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減 輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性 腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2．里急后重（enesmus）即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量 甚少，且排便后未感輕松，提示肛門、直腸疾病見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

3．發(fā)熱 便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病 或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。

4．全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如 重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。

5．皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關。皮膚黏膜 有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。

6．腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應考慮腸道惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套 疊及crohn病等。

直腸指檢對原因不明的便血很重要。

三、相關的護理診斷

1．體液不足 與出血有關。2．潛在并發(fā)癥：休克

第十二節(jié) 腹瀉

腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，容量或重量增加，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80％，則可認為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。

一、病因和發(fā)生機制

（一）病因 1． 急性腹瀉

（1）感染性腹瀉

病毒感染如輪狀病毒、腸道病毒、腺病毒、星狀病毒等；細菌感染如痢疾桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、梭狀芽孢桿菌等；真菌感染如白色念球菌、曲菌、人酵母菌等；原蟲感染如阿米巴等；蠕蟲感染如血吸蟲等。

（2）急性中毒

化學毒物如重金屬、有機磷、砷、四氯化碳等；生物毒物有毒蕈、發(fā)酵馬鈴薯、白果、桐油、河豚、魚膽等。

（3）腸道疾病

急性出血性壞死性腸炎、急性Crohn病、慢性非特異性結腸炎急性發(fā)作、急性闌尾炎、急性憩室炎、部分腸梗阻、放射性腸炎、急性腸道缺血等。

（4）全身性疾病

急性全身感染性疾病如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病、敗血癥、肺炎、鉤端螺旋體病、急性病毒性肝炎、流感、麻疹等，以及過敏性紫癜、變態(tài)反應性胃腸炎、尿毒癥、甲狀腺危象等。

（5）藥物反應

如膽堿能藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗菌藥物、洋地黃類藥物、抗瘧疾藥、鐵劑、水楊酸制劑、利尿劑、乳果糖等以及瀉藥。

（6）功能性腹瀉 2． 慢性腹瀉

（1）腸道感染

慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結核、其他腸道蠕蟲病等。

（2）腸道腫瘤

結腸癌或其他惡性腫瘤、小腸淋巴瘤、腸道惡性組織細胞病等。（3）小腸吸收不良

包括胰源性、結合膽酸缺乏、細菌過度生長、腸粘膜淤血、小腸粘膜病變、胃腸手術后等各種原因?qū)е滦∧c吸收不良以及糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、促胃液素瘤等。

35（4）腸道病變

Crohn病、慢性非特異性結腸炎、結腸憩室炎、結腸家族性多發(fā)性息肉、部分腸梗阻、放射性腸炎等。

（5）全身性疾病

尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性貧血等。（6）濫用藥物（7）功能性腹瀉

（二）發(fā)生機制 1．感染性腹瀉

（1）病原體吸附于腸粘膜表面

病原體隨食物進入腸道后，并不侵入上皮細胞，而是產(chǎn)生腸毒素。腸毒素是一種外毒素，它能使小腸粘膜上皮細胞大量分泌水和電解質(zhì)，同時抑制其吸收，但不損害上皮細胞本身。故這類腹瀉大便為稀水樣，鏡檢無白細胞，腸道粘膜完整。

（2）病原體吸附并移生于腸道粘膜

病原體侵入上皮細胞并在其中繁殖、引起腸粘膜的破壞。由細菌和阿米巴引起者，糞便多為粘液和膿血，鏡檢可見大量成堆的白細胞；因多數(shù)病變在結腸，病人多有里急后重。

（3）病原體在腸道內(nèi)繁殖

繁殖后可產(chǎn)生細胞毒素，有殺傷細胞的作用。如假膜性結腸炎（常繼發(fā)于手術、休克后，尤于應用抗生素后發(fā)生）、急性出血壞死性小腸炎等。

2．小腸吸收不良

小腸吸收不良是腹瀉的重要發(fā)病機制之一，主要是脂肪吸收不良。其糞便為淡黃或灰色，呈油膩糊狀，常有惡臭。產(chǎn)生吸收不良的原因有：

（1）腸內(nèi)水解和消化功能障礙

各種慢性胰腺疾病、各種原因所致的膽汁淤積使結合膽酸缺乏、促胃液素瘤致大量胃酸分泌使胰脂肪酶在酸性條件下被滅活而引起的脂肪瀉、小腸內(nèi)細菌過度生長所產(chǎn)生的酶使膽酸去結合化影響脂肪吸收等。

（2）小腸粘膜異常

先天性或獲得性乳糖酶缺乏使糖類吸收缺陷，影響糖的吸收致腸腔內(nèi)處于高滲狀態(tài)，使水滲入腸腔；腸道脂代謝障礙癥；短腸綜合征；腸道淀粉樣變等。

（3）淋巴梗阻

（4）腸粘膜充血

（5）其他

糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀旁腺功能減退等。

3．滲透性腹瀉

由于吸收不良，未被吸收的腸內(nèi)容物可導致滲透性腹瀉；口服不易吸收的鹽類瀉劑和糖類可引起滲透性腹瀉；胃空腸吻合術后，大量高滲性食物迅速從胃排入空腸，也可產(chǎn)生滲透性腹瀉。

4．分泌性腹瀉

腸毒素、雙羥膽酸、羥脂肪酸、腫瘤產(chǎn)生的多種內(nèi)分泌素、促胃液素

以及腸道功能紊亂，均可使腸道分泌亢進，引起分泌性腹瀉。

5．滲出性腹瀉

除各種腸道感染引起的腸道炎癥滲出外，腫瘤、非特異性潰瘍性結腸炎、Crohn病、放射性腸炎等均可引起滲出性腹瀉。

6．腸道運動異常

腸道運動減弱和停滯可使細菌過度生長而發(fā)生腹瀉；腸道運動亢進則通過時間過短而引起腹瀉。

不少疾病是同時通過幾種機制而引起腹瀉的。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡 細菌性痢疾以兒童和青壯年多見，但各年齡段均可發(fā)??；輪狀病毒性腸炎和致病性大腸桿菌腸炎多見于嬰幼兒；雙糖酶缺乏癥、腸結核、腸道寄生蟲病、Crohn病和非特異性潰瘍性結腸炎等多見于青壯年；結腸癌和胰頭癌主要見于中年和老年人。

2．流行病史

急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或不潔飲食史，以夏秋季多見?；魜y在沿海地區(qū)容易發(fā)病，在短期內(nèi)呈水型或食物型暴發(fā)流行，且可經(jīng)交通線傳播。急性食物中毒常于進食后2～24小時內(nèi)發(fā)生，有集體暴發(fā)史或同餐多人先后發(fā)病，也以夏秋季多見?；瘜W毒物中毒有攝入毒物史，也可集體發(fā)病。急性阿米巴痢疾常為散發(fā)，接觸史不明顯。

3．與飲食的關系

禁食后仍有腹瀉的，常提示腹瀉的機制是腸道分泌過多或有滲出；禁食后腹瀉停止，則提示是因食物中的某些成分引起的滲透性腹瀉。

4．用藥史

了解是否習慣性用瀉藥；腹瀉前及病程中各種用藥史，尤其是抗生素、制酸劑、甲狀腺素、洋地黃、利尿劑等。

5．既往史

既往有無全身性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥等。了解腹部手術史。

（二）臨床特點

急性腹瀉先為水樣后為膿血便，并伴有里急后重者，以細菌性痢疾多見，彎曲菌、侵襲性大腸桿菌等引起的腸炎也可有同樣表現(xiàn)。如糞便為暗紅色、醬色或血水樣，提示阿米巴痢疾。糞便稀薄如水樣，無里急后重的，多見于食物中毒。糞便和嘔吐物呈米泔水樣，失水嚴重，兼有流行病史者，應考慮霍亂。急性出血壞死性腸炎的糞便帶惡臭，呈紫紅色血便。

慢性膿血便者，應考慮慢性菌痢、慢性阿米巴病、結腸直腸癌、血吸蟲病，偶可由慢性非特異性結腸炎、Crohn病等引起。大便量多，油膩泡沫樣，提示脂肪瀉。大便量多呈水樣，提示分泌性腹瀉。

腹瀉與便秘交替出現(xiàn)應考慮腸結核、結腸癌、Crohn病、慢性非特異性結腸炎、腸易激

綜合征、濫用瀉藥、部分腸梗阻等。

（三）病人的身心反應

1．身體反應

嚴重腹瀉者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，如口渴、心慌、皮膚和面色蒼白、皮膚彈性減退、眼眶凹陷、尿量減少及惡心、腹脹、肌肉無力、心律失常等。

２．心理反應

長期腹瀉可影響病人的正常生活、工作和學習，并可造成營養(yǎng)障礙；慢性遷延不愈給病人帶來一定的壓力和思想負擔。

（四）伴隨癥狀和體征

了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如：①伴發(fā)熱者可見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等；②伴里急后重提示病變以結腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等；③伴明顯消瘦多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結核及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等；⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫；⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物中毒或尿毒癥等；⑦伴關節(jié)痛或關節(jié)腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結核、whipple病等。

三、相關的護理診斷

1． 腹瀉 與腸道感染、吸收不良等因素有關

2． 體液不足/有體液不足的危險 與嚴重腹瀉致體液和電解質(zhì)丟失有關。3． 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期慢性腹瀉有關。

第十三節(jié)

便秘

便秘（constipation）是指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干 結。便秘是臨床上常見的癥狀，多長期持續(xù)存在，癥狀擾人，影響生活質(zhì)量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時應慎重排除其他病因。

一、病因與發(fā)生機制

（一）食物中纖維素不足

粗糙纖維能使糞量增加，成為腸道運動的有效機械刺激，可避免因結腸內(nèi)容物運送時間延長而使其水分吸收過度，且粗糙纖維因有親水特性，可保留腸內(nèi)水分，以免導致糞便干燥。結腸細菌的纖維素酶能部分地消化纖維素、半纖維素，形成有輕度導瀉作用的揮發(fā)性脂肪酸。纖維素還可保留部分膽鹽于結腸內(nèi)，經(jīng)細菌作用，使膽酸衍化為脫氧膽酸，可刺激結腸的分泌功能，抑制水與電解質(zhì)的吸收，使糞便軟化。

凡攝食過少，所含纖維素不足，均可引起便秘。常見原因有飲食習慣不良、偏食或挑食、精神性畏食以及各種原因引起的食欲減退、咽下困難、幽門梗阻等。

（二）腸粘膜應激減退

食物殘渣作為機械性刺激因素，須通過腸粘膜的正常應激性，才能引起結腸運動。結腸運動后，糞便充盈直腸，也要基于粘膜的正常應激性才能有效地興奮直腸壓力感受器，形成排便反射。當腸粘膜的應激性減弱或消失，雖有足夠強的腸粘膜刺激，可不引起腸道運動，也不激起有效的排便反射。主要原因有：

1．直腸粘膜應激性減退

經(jīng)常忽視便意、不及時排便，見于生活習慣突然改變、工作過度緊張、缺乏中意的如廁條件、需要臥床又不習慣使用便盆或排便姿勢不當、肛裂或痔等引起的肛門痛性病變。

2．小腸結腸粘膜應激性減退

見于長期習慣服用瀉藥、腸道炎癥恢復期、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、門靜脈高壓等。

（三）排便動力缺乏

排便動力主要依靠腹肌、膈肌、骨盆底肌及腸平滑肌的正常肌力。

1．全身因素

長期臥床、年老衰弱、營養(yǎng)不良、消耗性疾病、精神病、惡病質(zhì)、肥胖等導致相關肌肉衰弱無力。

2．局部因素

各種原因引起的腹肌衰弱、膈肌運動減弱、骨盆底肌衰弱、腸平滑肌張力低下或缺乏、腸平滑肌萎縮等。

（四）腸腔閉塞

腸外壓迫、腸本身病變或腸腔內(nèi)阻塞均可導致腸腔閉塞，使腸內(nèi)容物運送受阻而引起便秘。

主要原因有腸粘連、結腸直腸腫瘤、腸道炎癥（如腸結核、Crohn病、腸阿米巴病等）所致的肉芽腫性病變、各種腸?。ㄈ鐫冃越Y腸炎、憩室炎等）引起的腸道良性狹窄、腸套疊、腸扭轉等。

（五）神經(jīng)精神病變

正常排便受神經(jīng)精神因素的影響。

腸神經(jīng)官能癥、特別是腸易激綜合征，可因腸平滑肌張力過高或結腸痙攣而導致便秘。腹腔內(nèi)的炎癥病變可因病理反射而出現(xiàn)痙攣性便秘。腰骶脊髓與馬尾神經(jīng)損傷或壓迫、糖尿病性神經(jīng)病變以及膀胱、子宮、直腸手術所致的盆腔自主神經(jīng)受損等均可引起便秘。

（六）其他

甲狀旁腺功能亢進時因高鈣血癥使腸神經(jīng)肌肉應激性減退?？鼓憠A藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等可使結腸前伸運動受抑制。碳酸鈣、氫氧化鋁、次碳酸鉍、硫酸鋇等因具有收斂、吸附作用，且易形成藥物結塊，可使糞質(zhì)變硬，導致便秘。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡 老年人特別是體弱、行動不便或久臥不起者，易引起單純性便秘。結腸直腸癌以年齡在50歲以上者多見，但約有20%見于青壯年。新生兒有頑固性便秘的，應考慮先天性巨結腸或先天性肛門狹窄、閉鎖。

2．生活史

了解飲食情況，包括進餐是否規(guī)律、食物攝入量、食物中所含纖維素的量以及有無偏食、挑食等情況。詳細詢問其生活習慣與工作規(guī)律是否受到干擾，如經(jīng)常出差、工作過于繁重、飲食起居不定時、床上使用便盆等，上述情況下可引起單純性便秘。此外，還應了解病人的精神狀態(tài)，是否有緊張、焦慮或抑郁等。

3．用藥史

應了解是否在服用可導致便秘的藥物，詢問是否經(jīng)常服用瀉藥等。4．排便習慣

應注意病人一貫的排便習慣，若排便習慣一向正常而近期出現(xiàn)進行性便秘，在排除上述生活史和藥物史的影響后，須警惕大腸癌特別是直腸、乙狀結腸、降結腸癌腫的可能。

（二）臨床特點

便秘時，糞便干硬，排便困難。

（三）伴隨癥狀

1．伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能為各種原因引起的腸梗阻。

2．伴腹部包塊者應注意結腸腫瘤(注意勿將左下腹痙攣的乙狀結腸或其內(nèi)之糞便塊 誤為腫瘤)、腸結核及crohn病。

3．便秘與腹瀉交替者應注意腸結核、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征。

4．伴生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)便秘，多為功能性便秘。

（四）病人的身心反應

1．身體反應 由于糞便干硬，用力排便時會造成肛門和直腸的損傷，引起肛裂、痔瘡等，病人自覺疼痛。心力衰竭、冠心病、腹部疝氣病人，因用力排便使腹壓增加可使病情加重。原發(fā)性高血壓人，用力排便易出現(xiàn)意外，如腦出血。

２．心理反應 長期便秘，病人會出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、抑郁等情緒反應，或產(chǎn)生對藥物的依賴性，使便秘加重。

三、相關的護理診斷

1． 便秘 與飲食結構不合理、少活動、長期臥床、腸道腫瘤等有關。2.缺乏

缺乏預防便秘的有關知識

第十四節(jié)

黃疸

黃疸（jaundice）是指血清膽紅素濃度高于正常范圍，臨床上表現(xiàn)為鞏膜、皮膚及粘膜黃染的征象。正常血清總膽紅素為1．7～17.1μmol／L(0.1～1mg／d1)。膽紅素在17.1～34.2 mmol／L(1～2mg／d1)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2 mmol／L(2mg／d1)時出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機制各異，全面理解膽紅素代謝過程對黃疸的鑒別診斷有重要意義。

二、病因與發(fā)生機制

（一）病因

正常紅細胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核一巨噬細胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素（圖2-1）。正常人每日由紅細胞破壞生成的血紅蛋白約7．5g，生成膽紅素4275μmol／L(250mg)，占總膽紅素的80％～85％。另外171～513μmol／L(10～30 mg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的15％～20％。

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結合膽紅素(unconjugated bi1irubin，UCB)，與血清清蛋白結合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結合膽紅 素。非結合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細胞所攝取，在肝細胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結合，并被運輸至肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng) 葡萄糖醛酸轉移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結合膽紅 素(conjugated bi1irubin，CB)。結合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。

結合膽紅素從肝細胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結腸經(jīng)細菌酶的分解與還原作 用，形成尿膽原(總量為68～473μmol／L)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部 分(約10％～20％)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉變?yōu)榻Y合膽紅 素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng) 體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6．8μmol／L(4mg)(圖2-1)

正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相 對恒定，總膽紅素(TB)1．7～17.1μmol／L(0.1～1mg／d1)，其中CB 0～3.42μmol／L(0～0.2mg／d1)，UCB 1．7～13．68μmol／L(0.1～0.8mg／d1)。但在由于原因造成膽紅素產(chǎn)生過多、肝臟攝取、結合功能障礙或排泄障礙均會產(chǎn)生黃疸。按病因?qū)W分類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸，前三類最為多見，第四類罕見。臨

床常見類型的病因：

圖2-1 正常膽紅素代謝示意圖

1.溶血性黃疸

凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸，常見病因如下

（1）先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；

（2）后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

（3）其他未成熟紅細胞破壞過多 如巨幼紅細胞性貧血、地中海貧血等。另外，先天性或后天性肝細胞對膽紅素的攝取、結合代謝功能缺陷所引起，包括感染如肝炎、藥物影響以及葡萄糖醛酰轉換酶的缺乏、減少或受抑制等。

2.肝細胞性黃疸

其變性或壞死過程影響攝取、結合或（及）排泄功能。常見病因如下（1）感染

病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲等感染。

（2）藥物及化學物質(zhì)影響

異煙肼、利福平、甲基多巴、磺胺、他巴唑、PAS等。（3）生物毒素

覃毒、魚苦膽。

（4）腫瘤

肝癌、惡性組織細胞病、霍奇金病等。（5）肝臟阻性淤血

充血性心衰。

（6）營養(yǎng)代謝障礙

肝硬化、脂肪肝、甲亢、糖尿病等。

3.膽汁淤積性黃疸

系肝細胞的排泌器病變或膽管系排泄功能障礙。常見病因如下（1）非梗阻性膽汁淤積

淤膽性病毒性肝炎、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、全胃腸道外靜脈高營養(yǎng)、淤血性膽汁淤積、手術后膽汁淤積、藥物性膽汁淤積等。

（2）梗阻性膽汁淤積 ①肝外梗阻性膽汁淤積

膽總管結石；胰頭、壺腹、十二指腸乳 43 頭周圍癌，膽總管癌，淋巴結癌性轉移，淋巴瘤；各種原因引起的膽管狹窄如急性梗阻性化膿性膽管炎、急慢性胰腺炎、手術后膽管狹窄等；寄生蟲病等。②肝內(nèi)梗阻性膽汁淤積

原發(fā)性膽汁性肝硬化；肝內(nèi)膽管結石；膽管炎；腫瘤如膽管細胞性肝癌、繼發(fā)性肝癌等。

（二）發(fā)生機制

1．溶血性黃疸

短期內(nèi)大量溶血時，紅細胞迅速破壞后形成大量的非結合膽紅素，超出肝細胞的攝取、結合能力和結合膽紅素排泌的最大限度，或因貧血、缺氧、紅細胞破壞后產(chǎn)生的毒素作用等因素促使肝功能受影響時，非結合膽紅素便在血液中潴留而產(chǎn)生黃疸（圖1-2）。

圖2-2 溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖

2．肝細胞性黃疸

肝細胞攝取障礙的原因有非結合膽紅素不易從清蛋白分離或不易透過肝細胞膜；Y、Z載體蛋白含量不足等。肝細胞結合障礙主要因肝細胞內(nèi)葡萄糖醛酸轉換酶的不足或缺乏（圖1-3）。

圖2-3肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖

3．膽汁淤積性黃疸

由于肝細胞排泌器病變或膽管系統(tǒng)通道受阻，導致膽紅素排泌障礙或膽汁未能進入腸道而返流至血竇，進而形成膽汁淤積，血液中結合膽紅素也隨之增加。

圖2-4膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖

三、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡與性別

出生后2～3天出現(xiàn)輕度黃疸、4～6天達高峰，一般情況良好、不伴其他癥狀者，首先考慮生理性黃疸，足月兒于10～14天內(nèi)常能消退，早產(chǎn)兒可遲些；如屆時黃疸仍持續(xù)不退、甚至加深，應結合病情考慮是否有新生兒病毒性肝炎、新生兒感染及敗血癥或先天性膽管閉鎖的可能。新生兒黃疸伴有明顯貧血者，很可能為新生兒溶血。青少年黃疸要考慮病毒性肝炎，中年患者也不能除外。中年以后多考慮肝硬化、膽石癥和原發(fā)性肝

癌。老年患者，癌性黃疸的機會增加，如原發(fā)性肝癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)癌等。膽石癥、膽囊癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化等以女性多見；原發(fā)性肝癌、胰腺癌等則以男性多見。

2．流行病史及接觸史

疑似病毒性肝炎者，應了解其病前是否曾與肝炎病人接觸及相關的流行病史；注意詢問患者近半年內(nèi)有無輸血或血制品史。收割季節(jié)遇有與流行區(qū)疫水接觸史的黃疸患者，應想到鉤端螺旋體病的可能。有食生魚或半生魚習慣、并處于華支睪吸蟲病流行區(qū)域的，應想到該病的可能。瘧疾流行區(qū)域，出現(xiàn)發(fā)熱伴黃疸的，應首先考慮惡性瘧疾。

3．用藥史

近年來發(fā)現(xiàn)因服用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、精神神經(jīng)抑制劑、避孕藥等藥物引起黃疸者并不少見，可能為藥物性膽汁淤積或中毒性肝炎所致。

（二）臨床特點

1．黃疸的發(fā)生與發(fā)展

發(fā)病急驟者應多考慮病毒性肝炎、中毒性肝炎、膽石癥或急性溶血；起病慢性隱襲者，多為肝硬化、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌等所致。黃疸波動性較大者，多見于膽總管結石和膽管炎癥；黃疸呈進行性加深者，多為胰頭癌或原發(fā)性肝癌。

2．黃疸的程度

生理性黃疸、溶血性黃疸、妊娠期膽汁淤積等，黃疸常較輕。深度黃疸往往見于梗阻性膽汁淤積，如膽管本身病變或因受壓而導致膽道完全梗阻；也可見于非梗阻性者如廣泛肝細胞病變或壞死、重癥肝炎和其他嚴重的非梗阻性膽汁淤積。

2． 皮膚、尿、糞的色澤

（1）皮膚顏色

皮膚的顏色取決于血清中膽紅素的性質(zhì)和黃疸持續(xù)的時間。如皮膚呈黃綠色或褐綠色，黃疸逐漸加深，提示有持久的膽汁淤積；溶血性黃疸皮膚色澤較淺，呈檸檬色；重癥肝炎病人的皮膚呈橙黃色。膽汁淤積常有不同程度的皮膚瘙癢，皮膚多見抓痕。

（2）尿色

尿色明顯加深如濃茶樣，為結合膽紅素增高為主的膽紅素尿，常見于病毒性肝炎、藥物性中毒性肝炎及梗阻性黃疸，尿色的改變多早于鞏膜黃染出現(xiàn)之前數(shù)天。非結合膽紅素增高為主的黃疸，尿色多無明顯改變。

（3）糞色

陶土色糞便常見于完全性膽道梗阻，若持續(xù)存在尤應懷疑為癌腫所致。黃疸同時伴有柏油樣糞便者，見于壺腹癌侵入十二指腸或因肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。

（三）病人的身心反應

1．身體反應 部分黃疸病人因有明顯的皮膚瘙癢而影響休息與睡眠。

2．心理反應 黃疸深而明顯的，因怕受別人歧視而感自卑。黃疸持續(xù)時間長且原因不明時，病人可焦慮。

（四）伴隨癥狀與體征

1．發(fā)熱

黃疸伴發(fā)熱見于感染、肝細胞壞死、急性溶血或癌癥。肝炎和急性溶血的發(fā)熱一般出現(xiàn)在黃疸之前；膽總管結石合并化膿性膽管炎者常有高熱并有寒戰(zhàn)；癌性黃疸多為低熱。

2．腹痛

黃疸伴右上腹劇痛或絞痛者，多見于膽道結石、膽道蛔蟲癥；部分肝膿腫及個別重癥肝炎病人也有明顯的右上腹疼痛。鈍痛者可見于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、肝臟淤血等。急性全腹劇痛見于膽囊穿孔、肝膿腫或原發(fā)性肝癌破裂等。無痛性深度黃疸見于膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或膽總管嵌頓性結石等，但當病情進展、黃疸進一步加深、膽道內(nèi)壓力持續(xù)增加時，也可產(chǎn)生不同程度的肝區(qū)鈍痛；晚期胰腺癌還常伴有腰背或中上腹疼痛。

3．肝脾或膽囊腫大

肝炎、肝膿腫、肝淤血、原發(fā)性肝癌、肝硬化等可有肝臟腫大；病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、瘧疾、敗血癥、肝硬化、溶血性貧血等可有脾臟腫大；胰頭癌、膽總管癌、膽囊癌等可有膽囊腫大。

4．腹水

見于急性、亞急性肝壞死，晚期肝硬化，腹腔內(nèi)癌腫轉移等。

四、相關的護理診斷

3． 舒適的改變：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關。4． 有皮膚完整性受損的危險：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢 有關。

5． 自我形象紊亂：與黃疸所致外形改變有關。

6． 焦慮：與皮膚嚴重黃染經(jīng)久不消退有關；與創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查 有關。

第十五節(jié)

抽搐與驚厥

抽搐(tic)與驚厥(convulsion)均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)運動和強直。當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。驚厥可以是強直性或陣攣性，可源于大腦或脊髓。驚厥的概念與癲癇有相同點也有不相同點。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應稱為驚厥。

一、病因和發(fā)生機制

（一）病因

抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定 狀態(tài)所致。癥狀性病因有：

1．腦部疾病

(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結核瘤、腦灰質(zhì)炎等。

(2)外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等。

(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉移瘤。

(4)血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦 缺氧等。

(5)寄生蟲病：如腦型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。

(6)其他：①先天性腦發(fā)育障礙；②原因未明的大腦變性，如結節(jié)性硬化、播散性硬 化、核黃疸(mlclear icterus)等。

2．全身性疾病

(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。

(2)中毒：①內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦?。虎谕庠葱?，如酒精、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機磷等中毒。

(3)心血管疾?。焊哐獕耗X病或Adams—Stokes綜合征等。

(4)代謝障礙：如低血糖、低鈣及低鎂血癥、急性間歇性血卟啉病、子癇、維生素Be 缺乏等。其中低血鈣可表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。

(5)風濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。

(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。

3．神經(jīng)癥

如癔癥性抽搐和驚厥。

此外，尚有一重要類型，即小兒驚厥(部分為特發(fā)性，部分由于腦損害引起)t高執(zhí) 驚厥多見于小兒。

（二）發(fā)生機制

抽搐與驚厥發(fā)生機制尚未完全明了，認為可能主要與神經(jīng)細胞異常放電有關，這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關，可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關。常見的如：①低氧血癥；②酸堿平衡失調(diào)；③腦血流量改變；④代謝紊亂；⑤腫瘤或炎癥損傷腦神經(jīng)細胞膜；⑥遺傳素質(zhì)。大腦皮層功能暫時性紊亂也可引起驚厥。此外，還有非大腦功能障礙性驚厥，如低鈣血癥、狂犬病、馬錢子中毒等。

二、護理評估要點

（一）健康史

1．年齡 不同年齡段發(fā)生驚厥的病因差異很大。新生兒驚厥多為產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血所致；6個月～3歲的嬰幼兒以高熱驚厥為多，或因低血鈣、低血鎂、低血糖所致，或為中毒性腦病所致；兒童和青少年發(fā)生驚厥的常見原因有原發(fā)性癲癇、中毒、感染、腦外傷等；青壯年發(fā)生驚厥多為原發(fā)性癲癇、腫瘤、腦外傷等引起；老年人發(fā)生驚厥則多為腦動脈硬化、高血壓、腫瘤等所致。2．出生情況和發(fā)育史。

3．誘因

驚厥發(fā)生前有無發(fā)熱、飲食過度、外界刺激、過度疲勞、情緒激動等誘因。

4．既往史

既往有無熱驚厥、頭部外傷、腦炎、腦膜炎以及寄生蟲病病史，是否曾被狗咬傷。

5．服藥情況。

6．家族史

有無癲癇家族史。

（二）臨床特點

1．發(fā)作先兆

發(fā)作前如有腹部癥狀和特殊感覺的，常提示大腦皮層局部有病灶。2．發(fā)作表現(xiàn)

有無意識喪失、外傷和大小便失禁；發(fā)作時患者的姿態(tài)、面色、聲音；肢體抽動的次序；發(fā)作的時刻，在清晨、睡時、醒后、飯前抑或飯后等；發(fā)作持續(xù)的時間，對環(huán)境的反應以及發(fā)作后的表現(xiàn)，如意識朦朧、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。上述情況對判斷驚厥的原因均有很大幫助。

（三）病人的身心反應

1．身體反應

驚厥發(fā)生時容易導致跌傷、舌咬傷及大小便失禁。驚厥發(fā)作時呼吸道分

泌物、嘔吐物的吸入或因舌根后墜堵塞呼吸道可引起窒息。

2．心理反應

驚厥發(fā)生時所致的跌傷、舌咬傷及大小便失禁等，可造成患者在驚厥發(fā)作后產(chǎn)生自卑心理，久后造成社交孤立。

（四）伴隨的癥狀和體征

驚厥伴有發(fā)熱的應考慮感染性疾病，如中毒性菌痢、破傷風、腦炎、腦膜炎等；驚厥伴有高血壓的，要考慮原發(fā)性高血壓、子癇、腎衰竭；驚厥伴有腦膜刺激征的可考慮顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血；驚厥伴有頭痛、嘔吐或意識障礙的應考慮腦部器質(zhì)性病變；驚厥有精神癥狀的要考慮癔癥或癲癇。

三、相關的護理診斷

1． 有窒息的危險 與病人意識喪失、會厭反射減弱或消失有關。2． 有受傷的危險

與病人意識喪失、肢體抽搐等有關。

第二篇：?？谱o士

?？谱o士是指在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。隨著護理專業(yè)的發(fā)展，我國也在多個專業(yè)開展了?？谱o士的培養(yǎng)，我院的糖尿病?？谱o士利用自己的知識，利用客戶關系管理平臺開展糖尿病病人的健康管理，取得良好效果。實踐證明，糖尿病?？谱o士開展糖尿病健康管理是必要的、可行的和有效的。

針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、自我監(jiān)測、藥物治療、飲食治療、運動治療，我作為糖尿病專科護士將開展了如下工作

1、建立糖尿病?？谱o理隊伍，利用?？谱o士在糖尿病領域的知識、專長和技術為患者和社會人群提供護理服務，并為患者提供相應的健康指導、健康咨詢，促進其康復和提高自我生活照顧、健康管理的能力。定期對糖尿病病人進行健康知識講座，內(nèi)容包括：糖尿病基礎知識，飲食治療和運動治療方法指導，胰島素注射方法指導，糖尿病并發(fā)癥的預防知識指導和血糖自我監(jiān)測指導。采取集體和個別授課的方式。

2、定期開展義診，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識；開展糖尿病風險評估（到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等），建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。

3、對同業(yè)的護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對患者的護理質(zhì)量。開展護士糖尿病?？浦R培訓，幫助護士獲得糖尿病健康教育知識。

4、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作，促進多學科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。

5、在院內(nèi)開展專科護理會診并建立健康管理檔案。我們的管理模式的一個重要的任務就是要變被動為主動,?？谱o士都要走出去,在全院中開展糖尿病的各項維護工作，當各科室遇到糖尿病病例時，書寫“?？谱o士會診單”，邀請?？谱o士到病人床邊進行一對一的?？浦笇?，如：糖尿病健康知識宣教，胰島素注射技術指導，飲食指導、糖尿病足護理指導等等。

6、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。

?？谱o士作為糖尿病防治教育工作的主力軍，在糖尿病防治工作中的作用極其重要。糖尿病?？谱o士在糖尿病患者的健康教育、血糖監(jiān)測、飲食指導、運動鍛煉和糖尿病患者自我管理中占據(jù)主導作用，使糖尿病患者獲得了全面的高質(zhì)量護理，真實提高了患者的生活質(zhì)量。? 糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)目標是：牢固掌握糖尿病護理理論與研究;對糖尿病患者及家庭現(xiàn)存在的和潛在的健康問題進行評估;制定完善的護理計劃;提供有效的護理措施;進行健康教育[13];開展糖尿病護理研究;能夠為社區(qū)與公眾組織舉辦糖尿病教育課程，促進群體健康;能夠組織和實施糖尿病并發(fā)癥篩查工作;與護理同行、醫(yī)生、專業(yè)人員以及健康領域的其他人士協(xié)作;指導和幫助低年資醫(yī)生和其他護士提高糖尿病相關防治工作;把握?？瓢l(fā)展的前沿，開展?？祁I域的護理研究等。

前兩周是經(jīng)過精心設計的的系統(tǒng)化理論課程，主要由三家基地的專家老師及其它各地知名專家老師授課，培訓基地的老師無論是在內(nèi)容、形式、場地等方面均進行了詳細、周密的策劃和安排。五十多堂課，內(nèi)容涉及到糖尿病的概論、急慢性并發(fā)癥的診治、兒童糖尿病、妊娠型糖尿病、糖尿病圍手術期的管理、護理教學、糖尿病授權教育、糖尿病團隊管理、社區(qū)教育與管理、課題設計、論文撰寫,PPT制作等等。四十多位相關領域知名專家教授為我們授課，老師淵博的學識、生動的演講，其風格或高雅，或幽默風趣，或抑揚頓挫，或深情并茂……真可謂是精彩紛呈。名家薈萃，讓我們領略了一場場知識的盛宴，我們仿佛又回到了學生時代，回到了久違的課堂…，他們的授課方式和授課理念別開生面，讓我們?nèi)娴伛雎牭綄＜?、教授們的精彩講課，理解有關糖尿病方面的最新理論知識，把有些抽象的理念詮釋得生動、記憶深刻。

理論學習結束后，我們被分成3組輪流進入3家基地（浙江省中醫(yī)院，浙二醫(yī)院，邵逸夫醫(yī)院）進行臨床實踐階段，我們跟著糖尿病?？谱o士學習了各家醫(yī)院的糖尿病教育模式，參與床邊一對一教育、小組講課，觀摩大課堂教育，再次鞏固了糖尿病常用操作技術和理論知識，三家醫(yī)院都有自己的?？铺厣?/p>

浙江中醫(yī)院大學附屬第一醫(yī)院的糖尿病教育分為一名?？谱o士門診及病房教育兩條線。?？谱o士每周5次上午出診，每周2次下午病房患教，每季度一次大課堂教育。病房的責任護士進行床邊教育，護士長及?？谱o士及時評估、評價。病房還專門配備一名中醫(yī)特色的足療護士從事糖尿病足的護理，包括中醫(yī)足療，糖尿病足的篩查等，得到患者很好的認可?？剖矣行淌壹斑\動區(qū)，運動區(qū)有固定的音響設備和食物模具窗，每天下午帶領病人做午后回春操。

浙二醫(yī)院采用的是“大門診，小病房”模式，其內(nèi)分泌科擁有單獨的糖尿病管理中心對糖尿病患者實行數(shù)據(jù)管理，長程預約隨訪服務（即為其建立糖尿病治療檔案為其進行全面血糖評估，胰島功能評估，并發(fā)癥評估，為其制訂個性化治療方案和定期定專家預約就診），完善的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，超前的短信平臺更好地管理著門診糖尿病患者，使VIP專家門診患者的依從性、復診率大大提高。專家門診診室外及時給予個體化教育，還配備有2名技師，進一步完善了糖尿病前期并發(fā)癥的篩查。同時糖尿病中心還提供免費預約的糖尿病教育，護理部管理下還有一名糖尿病教育護士，負責全院糖尿病患者和糖尿病健康小組成員的教育。

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院是以JCI國際管理模式而著名。糖尿病教育護士由醫(yī)院的教育部管理，主要承擔內(nèi)分泌科糖尿病患者的教育，及其它科室糖尿病病人的護理會診，全院胰島素泵及動態(tài)血糖儀管理，負責全院護士糖尿病知識及操作培訓及下級醫(yī)院的糖尿病教育護士的進修帶教，參與院內(nèi)糖尿病規(guī)范流程制定及質(zhì)控管理，感受最深的是糖尿病?？谱o士的床邊一對一教育，內(nèi)容涉及糖尿病的方方面面，其教育內(nèi)容、形象直觀、通俗易懂，很受病人及其它非內(nèi)分泌科室醫(yī)生及護士的歡迎，同時每周四下午進行糖尿病課堂教育及每季度的糖尿病大患教活動。每周三由?？谱o士上聯(lián)合門診，進行詳細的飲食、運動、誤區(qū)的指導。內(nèi)分泌科宣教室有各種各樣形象逼真的食物模具，科內(nèi)有多臺血糖儀、胰島素筆、中、英文胰島素泵、動態(tài)血糖監(jiān)測儀等。健康教育隨處可見，在科室的墻上隨處可見張貼的飲食指導、運動指導、誤區(qū)和糖尿病并發(fā)癥預防等相關知識，“護患交流墻（貼有護患溝通的照片和鼓勵、祝福的留言）”讓我印象深刻。

8周的臨床實踐使我們受益匪淺，不但鞏固了理論知識，而且使我對一些常用的儀器，如血糖儀、胰島素筆、胰島素泵、動態(tài)血糖監(jiān)測的規(guī)范操作有了進一步掌握，我覺得收獲最大的是學習到各家醫(yī)院對病人的宣教方法、交流技巧及病房和門診的工作流程。臨床實踐階段也是最緊張的階段。每個人需完成開題報告、?？凭C述、個案護理報告，ppt制作，糖尿病日活動策劃，通過“省?？谱o士培訓專家委員會”的現(xiàn)場答辯。

三個月，三家基地的各位老師悉心的指導、潺潺的教誨歷歷在目，我們用自己的心去感悟，去體驗，去領會。學習是一種形式，感受是一種心得和收獲，學以致用是我們的目的，學習中我們收獲了知識，更收獲了友誼；工作中我們鍛煉了能力，更開闊了眼界，拓寬了思路，明確了方向，這必將使我受益終生。壓力讓我們成長，汗水換來成功和喜悅。

轉眼間緊張而又充實的三個月已經(jīng)結束了。如果把以前的學習比作“量”的變化，那么這次的培訓對我來說就是“質(zhì)”的飛躍。在工作中我還需要掌握的東西太多了，以后該怎么運用這些學習到的知識，在目前的情況下就地取材，因人因地制宜的發(fā)揮自身和同仁們的潛能，以達到最優(yōu)化的效果，這也許就是我培訓結束后需要長期認真思考的問題了吧！

當初我們帶著醫(yī)院的期望前去參加培訓，現(xiàn)在我們又將帶著省衛(wèi)生廳和上級醫(yī)院的期望奔赴各自的崗位。社會在進步，經(jīng)濟在發(fā)展，也賦予了醫(yī)療服務新的內(nèi)容，迫使糖尿病教育工作的內(nèi)涵不斷延伸。飲水思源，我感謝省衛(wèi)生廳及護理學會為我們搭建了這么好的學習和成長平臺，我將不斷努力，為我們?？谱o理的發(fā)展貢獻自己的力量；同時更加感謝我們醫(yī)院領導給了我這樣寶貴的學習機會，回院后我將用所學知識更好地服務于病人，服務于醫(yī)院。

月，我有幸被派往杭州參加浙江省護理學會舉辦的糖尿病?？谱o士培訓。通過3個月的學習，我在糖尿病這一疾病領域開闊了視野，拓寬了知識面，扎實了理論知識及操作技能，受益匪淺?，F(xiàn)將個人心得體會總結如下：

1.專科護士學習背景

?？谱o士是在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專業(yè)型臨床護士。隨著社會的進步,人們對健康的需求日益增長,護理專業(yè)的職能有了很大的拓展，護理工作也進入了一個加速專業(yè)化發(fā)展的階段。經(jīng)浙江省衛(wèi)生廳批準，浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院、省中醫(yī)院三家醫(yī)院成為浙江省糖尿病?？谱o士培訓基地。本次培訓的目的是培養(yǎng)能解決臨床問題，提供專業(yè)健康教育與技能、具備高質(zhì)量護理管理能力及科研能力的臨床?？谱o士；培訓安排了為期4周的系統(tǒng)?？评碚搶W習、9周臨床實踐﹑?？拼疝q，時間總計3個月，學員28人。

2.理論學習階段

系統(tǒng)化理論培訓課程安排了一個月時間。培訓基地的老師無論是在內(nèi)容、形式、場地等方面均進行了詳細、周密的策劃和安排。雖然僅是糖尿病一種?？萍膊?，但培訓內(nèi)容相當豐富，涵蓋了糖尿病的概論，急、慢性并發(fā)癥的診治，兒童糖尿病，妊娠糖尿病，糖尿病圍手術期管理，護理教學，護理人文，糖尿病授權教育，糖尿病團隊管理，社區(qū)教育與管理，課題設計，論文撰寫等等。培訓班邀請了省內(nèi)外知名專家，如浙一的李成江教授、浙二的谷衛(wèi)、任躍忠教授、市一的張楚院長、省中醫(yī)院的倪海祥教授，還有樓青青、莫永珍、何曉雯老師，并且邀請了《中華護理雜志》編輯王雅茜為學員指導護理論文的撰寫。五十多堂課，四十多位相關領域知名專家、教授為我們授課，老師淵博的學識、生動的演講，其風格或儒雅，或幽默，或抑揚頓挫，或聲情并茂??真可謂是名家薈萃、精彩紛呈，他們給我們帶來了糖尿病領域的新知識、新理念，讓我們懂得了教育不僅僅是一門學問，還是一種藝術，我們仿佛又回到了學生時代，回到了久違的課堂，領略了一場場知識的饕餮盛宴。

3.臨床實踐階段

臨床實踐階段為期9周，分別安排在浙二醫(yī)院﹑邵逸夫醫(yī)院、省中醫(yī)院三家醫(yī)院各實習三周，旨在博采眾家之長。現(xiàn)分別將在各家醫(yī)院的學習總結如下：

3.1浙二醫(yī)院

浙二醫(yī)院采用的是“大門診，小病房”模式，有專職糖尿病護士負責接診、咨詢、提供個體化教育、電話隨訪及協(xié)調(diào)管理，另有專人負責門診患者數(shù)據(jù)庫的應用和管理，完善的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)及短信服務平臺更好地管理門診糖尿病患者，并使專家門診VIP患者的復診率及依從性大大提高。糖尿病中心配備兩名技師，負責糖尿病患者的并發(fā)癥篩查如眼底篩查、踝肱指數(shù)測定、震動覺、壓力覺測定、身體成分分析等，從而進一步加強糖尿病并發(fā)癥的防治。護理部下轄還有一名糖尿病教育護士，負責住院糖尿病患者的全院訪視及糖尿病管理小組成員的培訓與管理。多元的護理人員梯隊，各人按職責行事，在完成本職工作的同時又互相協(xié)作,既相互分工，又相互統(tǒng)一，團隊協(xié)作精神極佳，確保了優(yōu)質(zhì)的專科護理質(zhì)量。

3.2 省中醫(yī)院

省中醫(yī)院作為全省糖尿病?？谱o士培訓基地，依托國家中醫(yī)臨床研究基地平臺，充分發(fā)揮專家資源優(yōu)勢和教學設施優(yōu)勢，對學員進行系統(tǒng)的、有特色、有前瞻性和實用性的全面培訓，提高學員的理論和技能水平。

糖尿病教育分為?？谱o士門診及病房教育兩部分。?？谱o士每周5次上午出診，每周2次下午病房患教，每季度一次大課堂教育。病房的責任護士負責住院患者的床邊教育，護士長及時評估和反饋；病房還專門配備一名中西醫(yī)結合足病護士從事糖尿病足病管理，開展糖尿病足病篩查、中醫(yī)足療如中藥熏洗，艾灸熏蒸、穴位按摩及中醫(yī)拔罐、綠谷筋絡操等中醫(yī)服務項目，獲得了良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

省中的培訓課程，包括專家門診見習、臨床化驗指標解讀、糖尿病看圖對話培訓、營養(yǎng)餐制作實踐、個案教育分析﹑糖尿病中西醫(yī)結合治療實踐等等, 三周的實踐豐富而緊張，不僅在理念上受到了沖擊，也使原有的思維模式得以改進,理論知識和實際技能也有了質(zhì)的提高。

3.3 邵逸夫醫(yī)院

邵逸夫醫(yī)院是國內(nèi)首家通過JCI認證的公立醫(yī)院，以JCI國際管理模式而聞名，在全省乃至全國率先開展“全院血糖管理”工作，除開設常規(guī)門診外，還開設有糖尿病聯(lián)合門診（由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師聯(lián)合坐診）以及特色?？崎T診（妊娠糖尿病門診、胰島素泵門診、肥胖門診等），是中國醫(yī)師協(xié)會指定的全國十家“胰島素泵治療培訓中心”，在胰島素泵和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的使用方面最具特色。糖尿病教育護士由醫(yī)院的教育部管理，主要承擔內(nèi)分泌科糖尿病患者的教育及其它科室糖尿病的護理會診，負責胰島素泵和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的安裝和全院訪視。期間，我們也掌握了多項糖尿病?？菩录夹g，新設備包括雙C技術、足病篩查、實驗室檢查等。醫(yī)院整潔的住院環(huán)境，溫暖的人文關懷，貼心周到的服務，健康的理念傳播，以及詳盡的帶教安排，全面的實踐指導，并輔以縝密的實踐評價，都給我們留下深刻的印象。

4．開題報告書寫及答辯

在要完成的作業(yè)如個案教育計劃、ppt制作及授課、糖尿病日活動策劃、論文撰寫、開題報告書寫中，開題報告是個最大的挑戰(zhàn)，就像壓在我們頭頂上的一座“大山”，從最初查找文獻、確定選題時的困惑、迷茫，到課題輔導時因準備了近一個月的選題竟被告知不合適時的那種失落和彷徨，到后來最終確立選題、繼續(xù)查閱文獻、完成開題報告書寫并得到導師肯定時的那種喜悅，我們都曾一一經(jīng)歷。我們歡呼終于攻克了這座“大山”，這樣的經(jīng)歷也讓我們明白了壓力是動力之源，天下無難事,只怕有心人。我們感謝老師的安排，讓我們有機會去嘗試，去實踐，去摸索，這更是一次難得的歷練，在歷練中讓自我的能力得到不斷提升，這將是我人生中最寶貴的財富。

5.學習感悟、體會(1)各家基地的帶教淵博的理論知識，良好的工作態(tài)度，強烈的工作責任心，對技術的精益求精，對業(yè)務的嚴謹，對本學科前沿知識不倦的追求，無不彰顯著他們的個人魅力。他們?yōu)槲覀兙闹贫◣Ы逃媱澓蛢?nèi)容，隨時關心了解我們的臨床實踐情況，對提出的問題、意見和建議，及時地給予解決，在帶教中，每一位老師都精心備課、準備講稿，耐心細致地傳授，淳淳善誘，不厭其煩地解答，表現(xiàn)出的敬業(yè)精神使我們非常感動。(2)各家醫(yī)院科室濃厚的學習氛圍給人印象深刻?？苾?nèi)業(yè)務學習從不間斷，且都利用自己的業(yè)余時間，大大小小的學術交流活動異?；钴S，帶動了科室整體技術發(fā)展水平。積極搭建國際平臺，提高自身素質(zhì)；科研、教學相互促進，提升醫(yī)院、科室、自身發(fā)展，積極創(chuàng)造發(fā)展自我的機會。

(3)各家醫(yī)院強大的硬件和軟件設施為業(yè)務的發(fā)展提供了良好的后盾。員工工作勤奮，集體榮譽感強烈，體現(xiàn)出極強的向心力，凝聚力。團隊精神俱佳，強調(diào)沒有完美的個人，只有完美的團隊，由此帶來全方位的糖尿病管理，使患者自我管理能力提高，依從性增強。

(4)目前，中國可能已成為全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家，糖尿病患者對糖尿病知識的了解相對匱乏，造成應對茫然及自我管理能力不足；部分醫(yī)務工作者對“全面達標”意識相對淡薄。面對不斷增加的糖尿病患病隊伍，糖尿病教育任重而道遠，糖尿病教育人員需不斷加強自身素質(zhì)的修煉和提高，講方法、講效率、講效果,并投入更多的時間和精力做好本職工作，同時，糖尿病教育團隊需要更多專業(yè)人員如運動康復師、營養(yǎng)師、足病醫(yī)生、眼科醫(yī)生等的加入，通過醫(yī)院、社會、家庭的共同協(xié)作和努力來達到管理目標。

三個月的學習生活在緊張、煎熬和期待中度過，三家基地各位老師的悉心指導、淳淳教誨歷歷在目，學習中我們收獲了知識，更收獲了友誼；工作中我們鍛煉了能力，更開闊了眼界，這次的學習經(jīng)歷必將使我終生受益。壓力讓我們成長，更讓我們懂得只有汗水才能換來成功和喜悅，只有付出才會有回報。

同時，也更感謝醫(yī)院領導給了我這么寶貴的學習機會，我將不斷努力，用所學知識更好地服務于病人，服務于醫(yī)院，為我們?？谱o理的發(fā)展貢獻自己的力量。(路橋醫(yī)院 王婉茹)

第三篇：PICC?？谱o士培訓班心得體會

PICC專科護士培訓班心得體會

我于2017年9月18日至2017年11月19日到湖南省腫瘤醫(yī)院參加第四屆PICC?？谱o士培訓班進修學習，本屆培訓班共有50名來自全省各醫(yī)院的護理同行參加，均取得了PICC?？谱o士證書。非常感謝醫(yī)院能給我機會，我深感榮幸。

該培訓班為期兩個月，理論學習和臨床實習各一個月。通過這兩個月的學習，我對PICC以及靜療有更全面、深入的了解。理論培訓是由湖南省腫瘤醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、以及省人民醫(yī)院的護理醫(yī)療專家為我們授課，內(nèi)容非常豐富，老師們分別從血管和血管通道器材的相關知識、PICC的臨床應用以及其他血管通道技術等方面進行講解，并強調(diào)了多學科合作的重要性。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈穿刺將一根中心靜脈導管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或右心房入口處的深靜脈導管置入術，由1929年德國醫(yī)生FORSSMANN首次使用，與傳統(tǒng)的深靜脈穿刺相比，PICC置管具有創(chuàng)傷小、操作簡單安全、留管時間長和并發(fā)癥少的特點，在臨床上得到廣泛推廣應用。PICC導管有單、雙、三腔，可采用普通、MST（改良塞丁格）或超聲引導下進行穿刺，在置入后和使用前經(jīng)X線定位導管頭端以確定導管正確位置---上腔靜脈中下1/3處。適用于超過7天的靜脈輸液治療，尤其是需要輸注刺激性、發(fā)皰性、高滲/低滲性液體，也可用于采血、輸血等靜脈操作，常規(guī)5-7天維護沖管1次。

PICC置管操作屬于有創(chuàng)技術，其安全性與操作者的技術水平、經(jīng)驗及對患者病情的正確評估密切相關，且成本較高,如置管失敗,或置管后護理不當，會給患者造成軀體痛苦及經(jīng)濟損失，因此，應從PICC操作者的準入、系統(tǒng)的培訓、質(zhì)量控制等方面進行規(guī)范化管理，提高PICC置管成功率及其維護質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

1、成立PICC管理小組

成立PICC醫(yī)院管理小組，由護理專家組織PICC置管技能培訓、質(zhì)量控制等工作。

將PICC質(zhì)量管理納入臨床護理質(zhì)量檢查內(nèi)容之中，定期對各科室PICC使用情況進行評估和檢查，負責疑難病例討論，操作示范、新技術指導等。實行全院統(tǒng)一管理，提高PICC置管的護理質(zhì)量。

2、制定PICC置管規(guī)范性管理制度

規(guī)章制度是工作正常運作的保證。包括對患者的評估、PICC置管流程、PICC置管環(huán)境及設施標準、PICC使用和維護流程，導管維護記錄、導管相關并發(fā)癥診斷及處理規(guī)范、規(guī)范性收費，健康教育、拔管的操作流程和相關記錄等方面進行規(guī)范性管理。

3、PICC置管規(guī)范化培訓

對PICC?？谱o士的資質(zhì)需進行認定，可分PICC置管護士和維護護士，通過分批進行培訓，需掌握PICC基本知識，了解靜脈治療新理念，無菌觀念與無菌操作，導管的維護方法、常見并發(fā)癥及處理，并從理論知識到操作技能進行考核，合格后在臨床進行一定數(shù)量的實際操作。

4、PICC置管管理 PICC技術應有專科護理人員操作及維護。無PICC專科護士的科室提出會診申請，根據(jù)置管申請，專科PICC置管護士到臨床對患者進行置管前的評估，包括性別、年齡、診斷、病情、治療、血管狀況和配合情況等，特別要對患者的血象及出凝血時間等實驗室檢查情況進行準確評估。還要確認“PICC”知情同意書是否簽字及對患者是否進行了相關的健康指導。行PICC操作前，由置管護士在使用最大化的無菌防護屏障下行置管操作，置管后行X線拍片，確認導管尖端位置準確后再護送患者到病房并與責任護士交接。

5、PICC標準化維護操作

參照《輸液治療護理指南和實施細則》制定PICC標準化維護操作流程，包括從日常沖管、封管、更換敷料等，每個科室選派護士接受PICC規(guī)范化培訓，專職負責本科室PICC日常維護。同時，對全院護士進行維護技能培訓，以便在緊急狀態(tài)下護士均能處理PICC臨時出現(xiàn)的問題。

6、規(guī)范PICC相關記錄

規(guī)范PICC相關記錄，包括PICC知情同意書、PICC穿刺記錄單、PICC維護記錄單，PICC帶管出院說明等。護士要及時、完整、準確的記錄PICC置管和維護的詳細信息，通過這些記錄，可以對PICC操作護理質(zhì)量進行監(jiān)控。

7、健康教育

PICC留置時間的長短和并發(fā)癥的發(fā)生，除了和護士的正確維護密切相關外，還與患者和家屬的配合有很大關系。所以置管前后的健康教育很重要?？砂l(fā)放“PICC維護手冊”，對置管后和出院患者進行健康教育?？商岣呋颊吆图覍賹ICC相關知識的了解，配合護士做好日常維護，減少并發(fā)癥和延長留置時間。

8、多學科靜脈治療?？谱o理團隊的建設

MDT以患者為中心，醫(yī)生、藥師、靜療?？谱o士、院感、超聲、介入、檢驗、放射人員為團隊核心成員，外圍成員包括心理、麻醉等醫(yī)生，相關科室聯(lián)絡護士，統(tǒng)計及信息管理人員。MDT為患者的治療提供獨特的意見和參與治療決策，不熟知的領域邀請?？祁I域?qū)＜姨峁┯袃r值的診療信息，共同討論，能有效提高輸液安全率，確保最佳治療，節(jié)省醫(yī)療資源，提升學科水平。

社會快速發(fā)展，醫(yī)療快速發(fā)展，護理怎能停步不前，要想成為先生，首先成為學生，終生學習，是護士的義務。我將始終保持謙虛好學，嚴謹謹慎的工作態(tài)度，學習前輩們對靜療工作堅持不懈的努力，鍥而不舍的追求，在今后的護理工作中持之以恒，以更好的技術和服務造福于患者。

腫瘤內(nèi)二科胡百怡 2017年11月20日

第四篇：2011?？谱o士講義-護理專業(yè)化發(fā)展——房彤

護理專業(yè)化發(fā)展及管理

安徽省衛(wèi)生廳

房

彤

? 中華護理雜志2009年卷首語：“貢獻學科發(fā)展，更對歷史負責”

“護理工作應在滿足社會進步和廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求上做出更大貢獻，特別要在臨床護理專業(yè)化、護理管理科學化等方面下功夫。塑造出一支用護理專業(yè)知識和職業(yè)品格服務于人民健康事業(yè)的不可替代的專業(yè)隊伍?！?/p>

? 護理有識之士提出：

*現(xiàn)代護理需要業(yè)專技精。護理專業(yè)化、護士專科化不但很有必要，而且是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。*臨床護士要有專業(yè)、專長?！叭f金油”式的護士，遠不能適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。*業(yè)務不精、技術不專，是難以勝任護理工作的。? 新世紀遵循護理新特點

*護理多元化：護理工作的職責與功能遠遠超過傳統(tǒng)領域，護理服務的范疇擴展，形成了康復醫(yī)療、預防保健、老年陪護、臨床關懷等多元化的服務。

*護理服務多元化：要求護理從多角度透視事物，掌握多層面的知識，新世紀是知識經(jīng)濟時代，護士在工作中會遇到層出不窮的新技術、新設備、新藥物、新情況，因而必須具有時代意識，在知識經(jīng)濟的競爭中，面對技術創(chuàng)新與傳統(tǒng)護理的挑戰(zhàn)，開拓創(chuàng)新、銳意進取是學科發(fā)展的關鍵。*造就專業(yè)護理人才：

專業(yè)護理人才是指具有系統(tǒng)的現(xiàn)代護理學知 識，有較強的專業(yè)才能和業(yè)務專長，并能以其創(chuàng)造性勞動對護理事業(yè)做出一定貢獻的護理專業(yè)人員。

——必須具有廣博的知識，同時還應掌握相關的社會、倫理、語言、心理、教育等知識，不斷開闊視野得到更多的啟發(fā)和收益，才能有效地運用護理程序，對病人實施全身心的整體護理。*護理專業(yè)化必須培養(yǎng)專業(yè)護理人才

一、護理實踐中的專業(yè)化發(fā)展

? 護士角色在實踐中擴展：

護士群體中自然形成或出現(xiàn)一些護理行家：

——具備廣博的工作經(jīng)驗

—— 較深的專業(yè)知識

—— 高超臨床技能

? 護士?？苹脑缙?/p>

19世紀，美國國內(nèi)戰(zhàn)爭中訓練了一批麻醉護士，一些醫(yī)院護校培養(yǎng)麻醉護士、精神科護士，20世紀60年代就有了“臨床護理專家”的正式稱謂。

我國在70~80年代，也出現(xiàn)了一批危重病護理的專家 ? 護理人才?？苹某砷L歷程

? 初始階段的?？谱o士，在美國主要通過實踐經(jīng)驗和技術積累進行培養(yǎng)。

20世紀30至40年代，部分醫(yī)院通過對護士的短期培訓，使之成為某一領域的?？谱o士。50年代開始，?？谱o士的培養(yǎng)逐漸定位于碩士以上水平的教育，并擴展到臨床的許多專業(yè)領域。

? 20世紀80年代，開始出現(xiàn)“APN”

——繼美國之后，加拿大、英國等國家在60年代也開始實施?？谱o士培養(yǎng)制度。——上世紀末，?？谱o士培養(yǎng)制度在新加坡、日本等亞洲國家開始實施。

? 1993年，日本護理協(xié)會成立了?？谱o士認定制度委員會，開始在ICU護理、糖尿病護理、感染控制、癌癥護理、社區(qū)護理、精神護理等14個護理?？祁I域培養(yǎng)?？谱o士。? 韓國13個領域?qū)？谱o士獲得法律認可

我國香港——1991年香港醫(yī)院管理局成立后，設立了13個護理專家組，制定21種?？频膶？谱o士培訓課程、工作標準。獲取證書要經(jīng)過352小時的示范學習（88小時的理論、264小時的臨床實踐）? APN是指熟練掌握專業(yè)基礎知識，具有分析判斷處理各種復雜問題的

能力、并且能勝任擴展了的臨床護理實踐的注冊護士。

? 國際護士會認為：

*護理專業(yè)需要給高級實踐護理創(chuàng)造空間，讓APN的工作更有自主性及滿足感。*中國護理從服務及專業(yè)素質(zhì)上，亦要與世界接軌，要發(fā)展優(yōu)質(zhì)護理,挽留優(yōu)秀人才.APN一般包括5個角色：

? ?？谱o師 ? 開業(yè)護師 ? 麻醉護師 ? 產(chǎn)科護師 ? 個案管理者

?？谱o士的概念——是指在某一特定?？祁I域、具有熟練的護理技術和知識、并完成了?？谱o士所需要的教育課程，考試合格者被認定為?？谱o士。自1945年至2000年，在美國和加拿大已有41萬護士取得了SN(Specialty Nurse)，至少有67家認證機構提供134個專科護理領域。

例：2003年，全美僅腫瘤領域就有19596名認證腫瘤護士；

2006年，全美有緊急急癥護理注冊護士39091名

認證：強調(diào)這些護理領域的?？菩约霸擃I域認證護士的專長！?？谱o士相關領域的開發(fā)：

? 專業(yè)靜脈治療護理、腹膜透析護理、手術?？谱o理、麻醉護理

? 腫瘤護理與癌痛控制護理、艾滋病護理、糖尿病護理、造口護理（包括造口、傷口及失禁護理）、心臟康復

? 急救護理、骨科護理、兒科護理、精神科護理、老年護理及器官捐贈者護理、臨終關懷 ? 感染控制、損傷護理 專科護士的職能和作用：

? 實踐性：利用?？谱o士在某一領域的知識、專長和技術為患者和社會人群提供護理服務，并為患者提供相應的教育，促進康復和提高自我護理的能力。

? 指導和推介：對同業(yè)的護理人員提供?？祁I域的信息和建議，提高其他護理人員對患者的護理質(zhì)量。

? 學術研究：開展本?？祁I域的護理研究，并將研究的結果應用于本專業(yè)領域。

? 協(xié)作管理：參與相關領域的護理管理，參與護理質(zhì)量、護理效果的考核評價工作。關于護士角色功能的國外文獻：護理實踐中護士承擔著多種角色

——照顧者：是護士通過護理過程幫助患者重新恢復健康。主要是滿足患者整體的健康需要，包括生理、心理和社會全面的照顧。同時，護士也要關心患者的家屬和家庭。

應該做到：盡量最小的花費、最少的時間和精力消耗內(nèi)滿足他們的需要和目標。

——維護者和代言人：護士有權利和責任幫助患者保持一個安全的醫(yī)療環(huán)境，制定必要的措施以防止由于診斷帶來的傷害或治療的不良副作用。在代言人方面，護士應該保護患者的人權和合法的權利，在這些權利受到干擾和破壞時，應該為患者提供幫助。

——溝通交流者：交流者是護士所有角色中的中心角色。護士的溝通與交流應該包括與患者、患者家庭、與其他護理人員以及醫(yī)務人員的交流；還應該包括與信息人員和社區(qū)人員的交流。

——臨床護理的決策者：為了提供有效的護理，臨床護士經(jīng)常需要使用護理程序的工作方法和評判性思維的技巧評估每一個患者的健康狀況，確定健康問題，制定出針對性的護理計劃并有效地采取護理行動，最后對護理效果進行評價。

獨立的護理功能：應用自己的專業(yè)知識及技能來決定護理措施及護理服務。如為患者提供生理

或精神上的支持；健康咨詢或教育等。

合作性護理功能：如遵醫(yī)囑對患者使用各種藥物，與理療師配合指導患者進行康復訓練等?！献髡撸鹤o士的工作具有與臨床其他醫(yī)務工作者合作的特點。在臨床工作中或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健中，都要與醫(yī)生、營養(yǎng)師、理療師、社會工作者、心理學工作者等共同合作，完成患者的治療、康復和健康促進的工作。

——教育者：是護士角色的重要組成部分。主要職責包括為患者及其家屬提供健康維持、自我護理等方面的知識與技能的指導；評估患者學習能力、知識水平、經(jīng)濟情況及知識的需要，提出與制定實施教學計劃，以及評價學習效果。護理專業(yè)性質(zhì)：

專業(yè)性的護理工作：專業(yè)性的護理活動范圍廣、復雜多變，多數(shù)情況下無章可循，要求護士根據(jù)自己的專業(yè)知識及能力，敏銳地觀察、分析與解決服務對象的健康問題。因而，從業(yè)人員要接受正規(guī)的專業(yè)教育及終身教育。

半專業(yè)性護理工作：指一些簡單性、常規(guī)性護理工作。

——研究者：護理科研包括對臨床護理中出現(xiàn)的現(xiàn)象的研究，也包括對發(fā)展中的護理實踐與范疇的研究。護理研究者可以在理論的環(huán)境中、醫(yī)院或獨立的專業(yè)范圍內(nèi)、社區(qū)服務機構中進行研究。

——領導者/管理者：護理管理者包括對患者的管理，或在特殊的護理服務部門、機構中承擔管理者的角色。一部分管理者要具備中層的職務，如護士長、帶教老師；或者具備高層的位置，如，護理部主任或副主任。這部分管理者的職能包括財政預算、人員安排、政策計劃的確定、工作環(huán)境和人員培訓等。2008年澳門會議的主題——創(chuàng)意、協(xié)作、規(guī)范

? 國際護士會在2001年界定：?？谱o士的能力是指----為提供安全及合乎倫理準則的護理服務所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)。

? 合格的?？谱o士不僅要具備為他人提供高質(zhì)量護理服務的特別知識、專門技巧和較強而正確的判斷能力，對個人生理條件、心理素質(zhì)、個性特點以及專業(yè)態(tài)度也有較高要求。

不同國家和地區(qū)提出的?？谱o士核心能力其共同的核心能力組成部分有4個方面：

1.直接提供臨床護理的能力； 2.領導與決策能力； 3.教育與指導能力； 4.科研能力。

專科護士核心能力的架構，一方面用于對本國或本地區(qū)?？谱o士的培訓課程設置，另一方面是作為發(fā)展?？谱o士臨床實務能力的評價指標等。臨床護理專家：

? 是指取得碩士或博士學位，經(jīng)過學習并接受實踐培訓，在某一特定知識領域或臨床護理領域中成為專家的護士（美國護士協(xié)會的定義）

Clinical Nurse Specialist, Nurse Specialist ? 2003年，全美匯總認證CNS為6萬人，認證領域40多個。美國目前要求CNS必須是獲得研究生學位的注冊護士，并在某專科領域具有豐富的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗，取得專業(yè)協(xié)會要求的資格證書，以病人、顧客、家庭為專業(yè)服務對象。

美國AACN對角色要求：

SN: 必須具備臨床判斷和推理能力、評判性思維、護理實踐、協(xié)作、整體思想、變通能力和終身學習能力。CNS：作為高級實踐護士，其角色被認為是臨床實踐專家、教育者、咨詢者、研究者、管理者甚至改革者。

? 我國為什么要發(fā)展護理專業(yè)化？

2.1 盡快提高護理質(zhì)量和服務能力，順應時代發(fā)展 2.2 發(fā)展護理專業(yè)化的目標之一是加強護士隊伍建設

美國、日本等發(fā)達國家，正是由于護理專業(yè)化發(fā)展，拓展了護理工作范疇，促進護理教育層次不斷提升，人才資源充分發(fā)揮，從而奠定并充實了護理專業(yè)在醫(yī)學科學上的地位和影響。

—— 順應時代發(fā)展的需要：隨著醫(yī)學科學飛速發(fā)展，臨床醫(yī)學分科愈加細化，各?？圃\療技術領域日漸向高精尖發(fā)展，并對在相應?？频淖o理工作要求越來越高。

迫切需要能對病人病情發(fā)展變化做出迅速準確觀察、判斷和處置的專業(yè)護士，能對危重病人的生理機能進行監(jiān)測和生命支持，提高搶救成功率的專科護士。——我國已步入老齡化社會2000年，60歲以上人口已達1.3億,占人口總數(shù)的10% ? 預計2020年，將達2.3億，占人口總數(shù)的20%以上。? 人口結構的改變（高齡與少子）——健康需求發(fā)生相應變化：

1.老齡化致疾病譜發(fā)生改變：前五位死亡率疾?。耗X血管病、腫瘤、糖尿病、HIV/ARDS、意外傷害、呼吸系統(tǒng)疾病

2.疾病發(fā)生的原因已由生物感染因素為主轉為生活方式因素為主 3.傳染病對人類的危害加大

4.意外傷害使殘疾人數(shù)量增加，康復醫(yī)學得以發(fā)展 5.婦女、兒童健康需求迅速增加

我國護士隊伍長期缺編的一個重要原因，是一些醫(yī)院領導或護士本身對護理專業(yè)的功能和護士職責定 位不清，忽視護理在病情觀察、評估病人、采取針對性的處置措施、對病人施以關懷與康復指導中的獨立功能作用，卻長期固守“以疾病為中心”的模式。我國現(xiàn)有護理工作的改革是亟待的！

? 舊模式以最少的護士人力完成大量工作任務，獨立性的專業(yè)化護理工作越來越少，甚至完全聽命于醫(yī)囑行事。

? 護士的服務意識、服務理念、業(yè)務素質(zhì)、技術水平和能力，與臨床醫(yī)療技術發(fā)展和人民群眾多元化健康服務的需求差距甚遠。

臨床護理流水作業(yè)模式所產(chǎn)生的不良效應：

——傳統(tǒng)的護理模式使臨床護理工作處于低水平徘徊狀態(tài)，制約了護士隊伍的發(fā)展（人數(shù)不足、素質(zhì)不高、工作范圍不清晰）

——臨床護士缺編制約了專科護理的發(fā)展，致學科建設萎縮

——?？谱o理的發(fā)展滯后，使護理教育層次總體不高，優(yōu)秀人才匱乏

? 促進護理專業(yè)化發(fā)展的路徑

3.1 我國已具備培養(yǎng)?？谱o士的時機與條件

自2005年全國護理大會召開以來，我國護士隊伍的人數(shù)增長較快，至目前，全國護士總人數(shù)已達200萬之多，其中，具備護理大專、本科學歷的護士占到二分之一以上。

? 2008年5月，《護士條例》發(fā)布實施，其中明確提出“護士培訓應當注重新知識、新技術的應用；根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓?！?/p>

——我國護理教育經(jīng)過20多年的努力，已不再局限中等護理教育，而向高等教育過渡普及，近十余年護理教育改革蓬勃開展，人才培養(yǎng)模式開始打破“千校一面”狀態(tài)。

——在護理學的科學研究、護理教育思想以及護理教育緊密結合護理實踐上已經(jīng)起步。

——一大批立足專業(yè)又多方位發(fā)展的知識性、智慧型人才已經(jīng)涌現(xiàn)，在臨床、高校教育、預防保健、康復等領域中發(fā)揮著愈來愈重要的作用，使護理專業(yè)的底蘊得到增強。衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005-2010年）

目標任務之一：根據(jù)臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。在2005年至2010年，分步驟在重點臨床專科護理領域，包括：重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等?？谱o理領域開展專業(yè)護士培訓。國務院《護士條例》（2008-1-23）

? 第二十四條：醫(yī)療衛(wèi)生機構應當制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。

護士培訓應當注重新知識、新技術的應用；根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓。

3.2 選拔適合對象，培養(yǎng)“中國的APN”

我國?？谱o理發(fā)展正處于起步階段，迫切需要逐步建立與完善專科護士的培養(yǎng)與管理辦法。對專科護士的培養(yǎng)既要善于借鑒國外的先進經(jīng)驗，采取外派學習，把握學科領域的新動態(tài)、新知識，積極引入新技術、新業(yè)務；更要結合國情與專業(yè)的特點，選拔適合對象、立足崗位培養(yǎng)“中國式的APN”。我國完全套用國外以護理學碩士為起點的“APN”教育不現(xiàn)實

? 臨床上具備大學普通本科學歷、又有一定實踐基礎的護士較少，應當由各地根據(jù)臨床重點?？祁I域的工作需要，統(tǒng)籌謀劃，先行培養(yǎng)臨床?？谱o士

? 選擇具備大專及以上高學歷，包括成人護理本科畢業(yè)又有一定臨床實踐基礎的護士，分類、分層加以培養(yǎng)，使中國式的“APN”適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構，并走進社區(qū)、家庭和公共衛(wèi)生領域，并在護士隊伍中生根、成長。

3.3 促進我國護理專業(yè)化需要解決哪些問題？

? 護理專業(yè)的定位問題 ? 高質(zhì)量的護理服務問題

? 培養(yǎng)護士科學的、專業(yè)的工作方法問題 ? 護士規(guī)范化培訓與考核問題 ? 護士分層次使用問題 ? 管理氛圍問題

以“136工程”為契機，促進護理工作可持續(xù)發(fā)展

? 主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務” ? 目標：達到患者、社會、政府、護士滿意 ? 工作任務：啟動一批試點，發(fā)現(xiàn)一批典型

總結一套方法，樹立一批標兵

1.臨床護理服務

——落實基礎護理、公開護理內(nèi)容、不需自聘護工

——注重人文關懷、拓展護理服務、明晰責任關系

2.護理管理

3.完善激勵措施

加強護理工作是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、構建和諧醫(yī)患關系的客觀要求

? 護理工作與患者安全關系密切

——蕭山第1例甲流患者未死于疾病本身，而是被電死

? 護理工作直接影響醫(yī)療服務效率和效果 ——北醫(yī)三院平均住院日6.9天，護理工作量翻番

——患者稱道“洗頭燙腳是小事，治療康復滿周到，親身兒女又如何，難忘天使一片情” ——護理技術與診療技術并行發(fā)展 我省創(chuàng)新發(fā)展的基礎：

? 打破堅冰，護士隊伍人數(shù)增長 ? 《綱要》、《五年規(guī)劃》將培養(yǎng)專業(yè)人才列為目標任務 ? 2005年衛(wèi)生部護理科研課題報告會給予的啟示

“優(yōu)先發(fā)展專科護理領域研究報告”

? 我省臨床優(yōu)勢資源為護理發(fā)展提供了保障

? 高等護理教育積極參與，增加了培訓工作的生命力 ? 衛(wèi)生廳領導重視支持，北京、香港鼎力相助

省生廳將建設專業(yè)化護理骨干隊伍納入本省護理發(fā)展規(guī)劃

2005年，我省將培養(yǎng)急診急救、ICU?？聘邔哟巫o理實踐人才的計劃，提交廳長辦公會議討論，獲得了一致通過，并明確指示：借助北京、香港的專業(yè)化護理實力帶動安徽護理專業(yè)化發(fā)展，將?？谱o士的培養(yǎng)納入到醫(yī)學人才培養(yǎng)范疇，給予專項經(jīng)費支持。

2006年6月，本省護理發(fā)展規(guī)劃出臺，明確提出要“建立臨床?？谱o士培養(yǎng)制度”和“建立專業(yè)化護理骨干隊伍”，作為全省護理事業(yè)發(fā)展的策略和工作任務之一，“計劃在未來五年建立各相關臨床?？谱o士培訓基地10個，培養(yǎng)各類專科護士300人?！?/p>

培訓目標：專科護士作為掌握一定專業(yè)理論與實踐技能的護士，應當是臨床發(fā)展新、高、精、尖醫(yī)療技術不可缺少的骨干人才，是相關?？祁I域的專業(yè)化護理骨干。

——通過規(guī)范化培訓，使受訓學員了解相關專科的醫(yī)學、護理學發(fā)展的新理論、新知識，熟練掌握?？谱o理實踐技能，為病人提供高水平、自主的專業(yè)護理。

——通過規(guī)范化培訓，使學員能夠在臨床實踐能力、教學指導能力、咨詢能力和科研能力四個方面得到增長與提高。從資格水平上達到主管護師以上任職資格條件。

——通過規(guī)范化培訓，為我省臨床輸送高級護理實踐人 培養(yǎng)模式——臨床護理實踐與高等護理教育相結合 依托優(yōu)勢臨床資源建設?？谱o士培訓基地：

2006年，建立了3個?？谱o士培訓基地（急診急救-省立醫(yī)院；ICU-安醫(yī)大附院；綜合性教育-安徽醫(yī)科大學護理學院。18個臨床教學實踐基地。

2007年，新增NICU?？谱o士培訓基地-省立兒童醫(yī)院，新增3個臨床教學實踐基地。

2008年，新增糖尿病?？谱o士培訓基地-安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新增15個臨床教學基地.與高等教育聯(lián)手培養(yǎng)創(chuàng)新型護理人才：

安徽醫(yī)科大學護理學院 組織管理：

? 為實現(xiàn)這一目標，省衛(wèi)生廳全面負責?？谱o士培訓工作的組織管理、機構組建和執(zhí)業(yè)認證等工作。? 2006年1月，省衛(wèi)生廳成立了“安徽省急救?？谱o士執(zhí)業(yè)資格認證委員會”和“重癥監(jiān)護專科護士執(zhí)業(yè)資格認證委員會”。同時，授權兩個委員會分別負責對急救、重癥監(jiān)護?？谱o士的培訓和執(zhí)業(yè)資格認證工作。

確立急診急救、ICU?？茷槲沂?yōu)先發(fā)展的護理領域

? 2005年，省衛(wèi)生廳先后組織高層護理管理人員出省考察，并對省內(nèi)各層次醫(yī)院組織廣泛調(diào)研，深切感受護理專業(yè)化發(fā)展帶給護士隊伍的勃勃生機，應突破因循守舊觀念，重視專業(yè)發(fā)展。

? 急診急救、ICU兩個?？凭哂锌鐚W科、跨部門、崗位風險性大、技術知識含量高、對護士素質(zhì)要求高的特點，臨床發(fā)展快速，應列為本省優(yōu)先發(fā)展的護理領域。

? 這兩個?？乒ぷ髁看螅o士隊伍存在著低齡化、人員流動性大和專業(yè)知識、技能發(fā)展不足的現(xiàn)狀

臨床實踐基地建設：

? 省衛(wèi)生廳在綜合國內(nèi)急診急救、ICU?？平ㄔO、護理發(fā)展信息的基礎上，制定并發(fā)布了臨床培訓基地的標準條件，內(nèi)容包括學科建設、科室布局設置、醫(yī)護人力配備、配套設施、教學條件和護理質(zhì)量標準、管理要求等。

? 全省三級醫(yī)院個個爭先，對照標準條件，紛紛給急診科、ICU投入人力、物力和設備，醫(yī)院領導和科室主任親自參與，創(chuàng)建達標，積極申報。省衛(wèi)生廳組織現(xiàn)場評審，看硬件、評軟件，看優(yōu)勢，找不足，為培訓工作打下了良好的基礎。

聯(lián)手高校培養(yǎng)創(chuàng)新型護理人才

? 省衛(wèi)生廳主動聯(lián)系安徽醫(yī)科大學護理學院，目的是使學員了解護理學科發(fā)展的前沿知識與理念，感受高校教育的范圍。

? 將培訓前3周的護理學相關知識課程和終末教學評估2周的時間，均安排在護理學院進行，使學員得到了意外收獲。

高校教育的優(yōu)勢作用：

? 清晰的培訓目標。立足培養(yǎng)創(chuàng)新型護理人才；

? 良好的高等教育資源，使學員充分享受大學圖書資源和網(wǎng)絡信息、人文環(huán)境，有利于學員進行探究性學習，激發(fā)興趣和創(chuàng)新思維，提高學習效果；

? 教師主動評估學員的學習需求，根據(jù)成人學習的特點，幫助學員最大限度地利用以往經(jīng)驗，從中體察其工作或生活經(jīng)驗的價值，傳授知識、培養(yǎng)能力；

? 將先進的教育思想、理念-創(chuàng)造教育、全才教育等貫穿其中，使學員產(chǎn)生認知觀念上的轉變； ? 運用高校教育的基本理論及原則，對培訓工作進行技術指導。如培訓目標、教學大綱的制定，教學計劃及課程設置的完善，教學管理、考評體系的建立等，促進培訓工作走向規(guī)范化、標準化及系統(tǒng)化。

教育與實踐的關系是互為的：沒有嚴謹?shù)慕逃?，培養(yǎng)不了優(yōu)秀專才，反之教育沒有融和實踐，教育就沒有生命。教育與實踐是伙伴，培育人才和使用人才是同一事物的兩個側面，貫穿兩面的是護士核心才能。培訓安排及教學管理 整個培訓時限：6個月

教學安排：專業(yè)理論教學9周，臨床實踐15周，教學評估2周。

教學管理呈三段式：護理學院教學有關護理新業(yè)務、新理論等綜合知識3周；培訓基地?？评碚撆c臨床實踐的教學6周；教學評估2周（末期理論、技能考試，提交綜述或論文1篇及答辯）。

每一階段教學都要求做到精心組織和安排。例如，護理學院教學中指定了3位老師進行教學管理。各培訓基地指定班主任、輔導員。學員選拔及條件

我廳制定了這兩類?？谱o士學員的選拔條件與方法。為確保首期試點工作的質(zhì)量，決定從全省三級醫(yī)院、省直醫(yī)院和各市衛(wèi)生行政部門推薦的人員中選拔。各地共推薦140余人，通過理論考試和面試，正式錄取66人。07年各地推薦300余人，錄取120人；08年推薦約500人，錄取155人。

這是一批愛崗敬業(yè)，勤奮進取，具備相關?？乒ぷ鹘?jīng)歷和大?；虮究茖W歷的護士。學員們十分珍惜這一來之不易的學習機會，克服了家庭、工作上、生活上、身體上的困難，堅持學習，表現(xiàn)了堅韌不拔的毅力和決心。關懷與援助

? 衛(wèi)生部有關領導十分關注安徽護理發(fā)展，并給予大力扶持

? 北京市護理學會熱情接待、周到安排我省考察團，給了有益的啟示與信心

? 香港醫(yī)管局鼎力支持，3年中，護理總經(jīng)理親赴安徽講學，深造學院共派出9人來皖講學。2006年，還熱情接待了我省赴港考察團一行。

培訓成效：2006年合格學員63人；2007年合格學員112人；2008年合格學員153人；2009年190余人。分別獲得省衛(wèi)生廳頒發(fā)的急診急救、ICU、NICU、糖尿病、造口傷口、血透?？谱o士執(zhí)業(yè)資格證書。

? 教學相長，推動了臨床專科護理的發(fā)展。學員們通過半年集中強化訓練，在臨床實踐、專科教學和自我學習的能力方面獲得了顯著提升。學員們運用新理念和護理程序直接護理病人，主持護理查房、制備教案、開辦業(yè)務講座、寫學習心得等，充分發(fā)揮學員創(chuàng)新性思維能力?；夭捎镁C合評價、臨床實踐雙百分考評學員，95%的學員考試、考核成績合格，離散系數(shù)不大，基本達到教學要求及培訓目標。

? 臨床實踐評價既考評學員，又是檢驗各培訓基地、教學基地的臨床帶教水平。面對掌握了一定的專業(yè)理論知識和?？茖嵺`能力的學員，各基地首先做強自我，建立健全護理規(guī)章制度、質(zhì)量標準和工作流程，制定質(zhì)量保證措施，帶教中精心挑選職稱高、業(yè)務強的護士，實行一對

一、專人或?qū)Ｂ殠Ы獭?/p>

? 臨床實踐評價促成了教學雙方互學共贏的良性發(fā)展態(tài)勢，使急診急救、ICU?？聘嘧o理骨干人才脫穎而出，推動了?？谱o理迅速發(fā)展。

? 培訓臨床急需的護理骨干人才，已取得全省共識。

我省首次培訓工作不僅在于培養(yǎng)了首批?？谱o理骨干人才，而且，帶動了臨床相關專業(yè)發(fā)展。一些醫(yī)院對照我廳發(fā)布的?？圃O置標準，改建、擴建急診科，增加人員、設備，規(guī)范工作流程，制定新的發(fā)展規(guī)劃；由學成返院的護士參與新建ICU的設計，或主持全院護理新技能的培訓等。當我省再次啟動?？谱o士培訓工作時，得到了全省上下、各級醫(yī)院的支持，護士們?nèi)杠S，報名十分踴躍。學員人數(shù)、相關?？颇昴昃兴黄?。

4.為專業(yè)人才的成長搭建平臺

? 人才培養(yǎng)的目的是重在使用，要讓那些訓練有素、專業(yè)角色鮮明、專科精深又掌握現(xiàn)代科技手段的護士充分發(fā)揮作用，提高護理專業(yè)水平，促進護理服務的創(chuàng)新。

? 通過建立普通科護士→臨床專業(yè)護士→“APN”的培養(yǎng)制度，配套、分層設置護士崗位，并與崗位職責、技術要求、職稱晉升有機結合，科學管理護士隊伍，提高臨床護理水平。

他山之石 能夠攻玉——廣東護理快速發(fā)展

? 廣東省護理發(fā)展“十一五”目標任務之一：粵港聯(lián)合培養(yǎng)?？谱o師500名，每批次學習實踐10個月

（07年120名、08年192名）。

? 護士隊伍按崗位責任進行分層，同步改革護士排班模式，探索按團隊形式工作，發(fā)揮團隊整體實力。

? 改非連續(xù)性分段排班為8小時連續(xù)性排班，改變護士“單兵作戰(zhàn)”，將一個班次的護士組織成一個臨時工作團隊，由護理組長帶領本班次的成員完成工作。

廣東護士成長的兩個階梯：

? 一是通科護士向?qū)？谱o士發(fā)展的專業(yè)階梯，分為助理護士（未注冊）、初級責任護士、高級責任護士、?？谱o士4個層級

? 一是從護理組長到科護士長的行政階梯，分為護理組長、護士長、科護士長3個層級

團隊能級作用：在崗位責任明確的前提下，護士按團隊形式工作，有利于不同層級護士優(yōu)勢互補、相互督促，從而達到降低醫(yī)療、護理風險的作用。

20世紀60年代國外提出護士職業(yè)階梯（CareerLadders)根據(jù)護士的核心能力劃分： ? N1：著重于基本護理能力

? N2：重點在護理重癥病人所需的能力 ? N3：整體性護理實施能力和教學能力 ? N4：承擔科學研究和?？谱o理能力 ? N5：臨床護理專家 建立護士職業(yè)階梯的目的：

? 建立和區(qū)分護理實踐中專業(yè)程度的高低

? 促進護士職業(yè)生涯發(fā)展，有利于自主性的提升 ? 滿足不同病人的護理需求

? 針對不同階段提出繼續(xù)教育目標和計劃 ? 給予不同的薪金等經(jīng)濟回饋 ? 提升護理的專業(yè)性和學術性

專業(yè)化的護理人才才能 ：溝通及合作能力、評估與觀察能力、技術及動手能力、解決問題能力、創(chuàng)造能力、學習能力、科研能力、領導能力

護理人才既要有堅實專業(yè)基礎的專家型人才，又要有立足專業(yè)，多方面發(fā)展的知識型、智慧型人才，為不同文化背景的人提供最滿意的護理服務，使護理行業(yè)跟上世紀發(fā)展的步伐。評價護理業(yè)績成效的 5 類

指

標

? 臨床成效，包括癥狀控制及早期預防并發(fā)癥

? 病人成效，能提升其生活質(zhì)量及自我管理疾病的能力等

? 有效醫(yī)療使用成效，即在適當?shù)臅r候使用適當?shù)姆?，減少不必要的住院服務 ? 病人滿意度，與護士維持互相信任的關系 ? 護士滿意度，與病人維持互相信任的關系 香港護理專業(yè)發(fā)展模式

護理才能

護 士 層 次

專業(yè)角色發(fā)展 機構成效

顧 問 護 士

專家 際及群體才能

資 深 護 士

專才 個人才能

注 冊 護 士

通科 職責才能

? 第一階段才能：提升護士學歷、基礎護理教育

香港在1999年成功將護理教育提升到大學本科水平；學士后?？莆膽{甚至碩士學位課程也成為資深護士的學歷要求；臨床和護理院校緊密聯(lián)系，強化護理知識的臨床應用。

? 第二階段才能：持續(xù)訓練發(fā)展、專業(yè)的終身學習

護理深造學院：由臨床專科護師充當導師，理論與實踐融合，深入探討?？浦R，了解把握尖端發(fā)展。

醫(yī)管局支持與本地及海外學府相互合作，建立學分轉換渠道和機制。

? 第三階段才能：資深護士、專科護師

資深護士資質(zhì)：護理學碩士或?qū)？茖W位文憑，5年以上臨床、3年?？平?jīng)歷。個人特質(zhì)：分析及邏輯思維、人際技巧、解決問題的能力、教導.督促.輔導技巧、科研及持續(xù)改善能力。

香港發(fā)展?？茖２抛o士的要點

目標：從專注于護理擴展到整體的醫(yī)療服務和管理 強化專業(yè)地位的措施：

? 緊貼社會變化，開拓思考，培養(yǎng)卓越人才和領袖人才 ? 緊貼醫(yī)療科技及技術革新，同步提升專業(yè)護理 ? 拓展護理服務范疇、強化職能及管理

? 發(fā)展臨床角色，促進提升醫(yī)療服務素質(zhì)：以對病人整體的治療、康復、修養(yǎng)環(huán)境為一體，提供專科護理和個案管理。

? 高瞻遠矚發(fā)展護理新領域、新角色，把握動向，付諸實踐

? 建立靈活、高素質(zhì)的護士隊伍，向社會提供高層次、高水平的護理，證明護理對病人治療和康復的貢獻，以此彰顯護理核心價值。

香港積極發(fā)展?？茖２抛o士 在醫(yī)院內(nèi)：

? 專護重癥病人

? 督導健康服務助理人員 ? 臨床教導護士學生 在社區(qū)提供獨立服務：

? 護士診所 ? 個案處理

? 執(zhí)行延續(xù)治療方案 ? 加強病者自我照顧能力 香港護理發(fā)展優(yōu)勢

? 高學歷的護理教育

? 積極推進臨床?？谱o士、專科護師制度，使香港具有了一支健全的高級臨床?？谱o師隊伍 ? 護理隊伍執(zhí)著努力和自強不息的精神 ? 高配制的護士數(shù)量、醫(yī)護比例1：3 ? 醫(yī)院管理體制：以護理隊伍為基礎的、醫(yī)護密切合作的工作模式 ? 港府給于護士較高的經(jīng)濟地位（社會人群中）? 香港護理工作應有的社會地位和醫(yī)學價值 香港“護理新動向”國際會議提出：（2007年）

發(fā)展我國護理專業(yè)化行動宣言：

? 增進民眾健康 勇于探究求索

信念

? 夯實護理基礎 拓展專業(yè)領域

方向 ? 融合教育實踐 培養(yǎng)優(yōu)秀專才

策略 ? 營造合作氛圍 創(chuàng)造更佳業(yè)績

成效

第五篇：?？谱o士工作計劃

?？谱o士工作計劃范文

無論是單位還是個人，無論辦什么事情，事先都應有個打算和安排。下面就是小編整理的?？谱o士工作計劃范文，一起來看一下吧。

根據(jù)醫(yī)院?？谱o士培訓計劃與管理要求，并結合兒科臨床的?？铺厥庑?，在總結既往所開展工作的基礎上，作為一名從事護士長管理崗位上的專科護士，在醫(yī)院及護理部的大力支持下，不斷提高自我綜合能力并加強科室團隊建設，以更好地發(fā)揮專科護士的帶頭作用。因此特制定XX年的工作計劃，其具體內(nèi)容如下：

一、加強自我管理，不斷鉆研專科理論與技能

作為一名?？谱o士，一名護士長，一位學科帶頭人，必須首先加強自我管理，不斷加強自我學習，學習?？频男吕碚?、新知識與新技能，關注本專科的前沿知識，不斷給自己充電，以飽滿的姿態(tài)、滿腔的熱情及豐富的?？频滋N來投入到本專業(yè)工作。

二、加強科室團隊建設，提高護士主動服務意識

作為一名護理管理者，建立一支高效、團結、向上的急救護理團隊是管理的首要目標，同時由于兒科護理工作與患兒的特殊性，要求兒科護士不僅具備過硬的急救技術還應具有較強的溝通協(xié)調(diào)能力及主動服務意識，為患兒及家屬提供更優(yōu)質(zhì)的服務，因此，必須強化護士服務意識，引導護士主動參與科室及患兒和家屬的管理，提高護士的能動性。

三、開展品管圈活動，提高護理質(zhì)控水平

加強科室質(zhì)量管理，體現(xiàn)持續(xù)改進是護理質(zhì)控的永恒話題。作為一名管理者，科室的質(zhì)控管理是基礎也是關鍵。在醫(yī)院開展品管圈的基礎上，計劃開展有?？铺厣钠饭苋顒?，組織全科人員進行學習，實施頭腦風暴法，發(fā)揮全體護士的積極性，提高科室護理質(zhì)量，并做好有關統(tǒng)計總結工作，體現(xiàn)持續(xù)改進。

四、加強?？婆嘤枺呐嘤栃问?，提高培訓效果

護理培訓需要不斷地強化，尤其是?？评碚撆c技能，在總結以往培訓的基礎上，進行培訓形式的整改，杜絕形式化培訓，讓護士主動參與培訓，根據(jù)護士的層級對護士需掌握的內(nèi)容進行歸納總結，高層級護士對低層級護士進行培訓，提前準備課件并護士長參與審核，最

后進行相關考核，力爭達到學有所用。

五、不斷開展新技術新項目，提高科研水平

在如今知識更新迅速的年代，應及時摒棄舊知識、舊理念，接受新知識、新觀念，以適應學科發(fā)展的需要。帶領全科護理人員不斷開展新技術新項目，并提高創(chuàng)新意識與科研能力，計劃XX年開展新項目12項，帶動全科護理人員進行相關科研設計與研究，做到用數(shù)據(jù)來證實，用實例來研究。

六、開展微笑服務，做好科間協(xié)調(diào)工作

根據(jù)專科特色，制定更詳細、更實用的兒科微笑服務措施：繼續(xù)開展責任制整體護理，護士包干病人，以便更好的與患兒及家屬進行溝通，提高其健康教育的知曉率，以提高患者滿意度；始終將“以病人為中心”的服務理念貫穿于護理工作中；繼續(xù)開展“出院患兒的電話回訪”；每月召開工作座談會及護患溝通會，了解病人住院期間的感受、患兒家屬的需求，征求患兒家屬的意見，增進護患關系；同時，加強科室與急診科以及其它各臨床科室的協(xié)調(diào)工作，及時進行質(zhì)量評價與反饋，促進急診護理工作更有效的開展。

總之，作為一名專科護士和一名護理管理者，必須從更深更遠的層次與角度來看待自我發(fā)展與學科發(fā)展問題，同時也必須從自我做起，從細節(jié)做起，帶動全科護理人員完成計劃工作，促進本專科護理的發(fā)展。