第一篇：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增員電

《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增員電子申報表》填寫說明

1.本次繳費(fèi)的同學(xué)都需要填寫本表。

2.本表不允許修改。中國內(nèi)地居民使用中國居民身份證參保，系統(tǒng)自動根據(jù)身份證號碼判斷出生年月，不需錄入；港、澳、臺、外國籍學(xué)生須按“年年年年月月日日”格式錄入，切勿以“-”及“.”分隔，如19820101；

3.對港、澳、臺籍學(xué)生，請暫選擇“證件類型”為“護(hù)照”，“證件號碼”錄入通行證號碼，不影響參保和醫(yī)保待遇享受。

4.表中項(xiàng)目需嚴(yán)格按照所給出模板填寫，顯示為“請選擇”的項(xiàng)目，須使用下拉菜單選擇，不能手工填寫中文，也不要使用拖拽的方式復(fù)制，否則會產(chǎn)生錯誤數(shù)據(jù)；以免錄入錯誤格式的數(shù)據(jù)。

5.“個人編號”不必填寫，但“變更類型”為續(xù)保的必須填寫.(凡參加過廣州市、花都區(qū)醫(yī)保的即為續(xù)保)。

6.以下三項(xiàng)只有有低保證和家庭成員有重度殘疾證明的填寫。.

第二篇：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦〔2008〕22號，以下簡稱《試行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

一、參保登記與繳費(fèi)

（一）參保登記業(yè)務(wù)的辦理

各區(qū)勞動保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)）的城鎮(zhèn)居民（下簡稱“居民”）分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人（指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù)；

本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；

在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道（鎮(zhèn)）社會事務(wù)（民政）辦公室辦理參保登記手續(xù)。

本市重度殘疾人員到所屬街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。

（二）參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記:（1）非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件（戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同）；

（2）未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時提供《出生證》原件、復(fù)印件；

（3）外國籍學(xué)生，申請參保時應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件；

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款繳納社會保險費(fèi)授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：

（1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；

（2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

（3）農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

（4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

（三）居民個人信息的采集及審核

各街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會保險基金管理中心審核；區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》），再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。

各街道（鎮(zhèn)）民政部門負(fù)責(zé)其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審；各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復(fù)審；區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險告知書。

省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。

每月最后2個工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。

（四）保險的起止時間

居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個保險。

居民參保登記后建立醫(yī)療保險關(guān)系，在本保險內(nèi)有效。

（五）保險費(fèi)的征收

居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門委托銀行負(fù)責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。

（六）繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于參保登記次月3－23日繳費(fèi)，新連續(xù)參保的居民于每年6月3－23日繳費(fèi)。

由社會醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，以市民政局對資助對象及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認(rèn)作為參保繳費(fèi)。

（七）居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的歸集

地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心（以下簡稱市基金中心）、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）、市財政局定期對賬。

市基金中心在每月10日前將社會醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報表送市民政局，市民政局審核確認(rèn)后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。

市基金中心核定各級政府對個人繳費(fèi)已到賬的參保人和社會醫(yī)療救助金資助對象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應(yīng)資助金額及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財政局申請撥款，按清算。

市財政局將各級政府和社會醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財政局定期對賬。

二、參保變動、資料變更

（八）續(xù)保手續(xù)

已參加居民醫(yī)療保險的人員，新續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險待遇自動延續(xù)。

（九）停保手續(xù)

需要停止居民醫(yī)療保險關(guān)系的，須由參保人（監(jiān)護(hù)人）填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。

參保人未在當(dāng)年5月底前申報停保，而新又沒有繳費(fèi)的將在新結(jié)束后自動停保。

（十）資料變更的辦理 參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。

入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料需要變更的，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會保險基金中心辦理變更手續(xù)。

三、保險憑證管理

（十一）社會醫(yī)療保險卡的管理

廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保┳鳛閰⒈Ｈ藛T就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？▍⒄諒V州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。

居民醫(yī)保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。

街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)?？ǎ⒂谠碌浊皩⑨t(yī)?？ǚ职l(fā)給當(dāng)月已繳費(fèi)的參保人。

（十二）社會醫(yī)療保險卡的使用

居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂?，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。

居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？?。

（十三）保險憑證的效用

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證和有效身份證件；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)療保險憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)。

參保人員因符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

四、就醫(yī)管理

（十四）《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用 市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》（簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》）和《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》（簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》），參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按物價部門規(guī)定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。

（十五）住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理

居民醫(yī)療保險參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十六）普通門（急）診就醫(yī)管理

普通門（急）診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫(yī)。

在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門（急）診費(fèi)用記賬的社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同）或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)?？萍膊￠T（急）診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及?？朴墒嗅t(yī)保中心另行公布。

每一社保內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次進(jìn)行普通門（急）診就醫(yī)時辦理確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護(hù)人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門（急）診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片；醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽；參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認(rèn)該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其當(dāng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。

（十七）異地就醫(yī)管理

1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇：

（1）在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及進(jìn)行指定慢性病治療的；

（2）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

（3）異地急診住院或急診留觀的；（4）在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

2、居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理, 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

其他情形異地就醫(yī)的，按臨時異地就醫(yī)管理。

五、居民醫(yī)療保險待遇

（十八）待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

老年居民參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，按50%記賬報銷；

在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按40%記賬報銷；

參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)由個人支付的，由參保病人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付；屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報結(jié)算。

參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實(shí)習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

（十九）跨險種的待遇銜接

城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的，在已繳費(fèi)的居民醫(yī)保內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

（二十）最高支付限額的累計

在一個社保內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計, 并分別計算最高支付限額。（二十一）繳費(fèi)年限

城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的參保繳費(fèi)年限，不累計為參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保繳費(fèi)年限。

六、基金支付

（二十二）基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

1、未經(jīng)核準(zhǔn)，在廣州市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

2、自殺、自殘的（精神病除外）；

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費(fèi)用；

5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（二十四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

居民醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

（二十五）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。

在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診藥費(fèi)，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模t(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。

（二十六）居民醫(yī)療保險待遇追溯

居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個月內(nèi)（含3個月）參保并繳納了出生當(dāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的，從出生時至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；

在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；

在《試行辦法》實(shí)施后3個月內(nèi)（2008年8月23日前）參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

居民醫(yī)療保險待遇追溯的結(jié)算方式：

1、住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”的方式操作。

從2008年7月1日開始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。

3、普通門（急）診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報銷”方式辦理。

自2008年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報銷申請。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門（急）診醫(yī)療費(fèi)零星報銷的步驟如下：

（1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。

（2）選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫(yī)療費(fèi)用零星報銷。

（3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶。

（二十七）跨社保結(jié)算

跨社保連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目治療，須按社保辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保分別累計，只計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二十八）跨險種結(jié)算

參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的），須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算，只計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

八、醫(yī)療費(fèi)零星報銷

（二十九）零星報銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍

以下費(fèi)用屬于零星報銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍：

1、經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；

3、居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)；

4、符合本細(xì)則第（十七）條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

（三十）零星報銷方式

參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。

第三篇：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

2008年07月28日 15時50分 911 主題分類: 勞動人事

“醫(yī)療保險”

廣州市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》的通知

穗勞社醫(yī)[2008]7號

各區(qū)、縣級市勞動保障局，各有關(guān)單位：

本局根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦[2008]22號）第二十二條的授權(quán)規(guī)定，制定了《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

廣州市勞動和社會保障局 二〇〇八年七月十八日

廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦[2008]22號，以下簡稱《試行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

一、參保登記與繳費(fèi)

（一）參保登記業(yè)務(wù)的辦理

各區(qū)勞動保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)）的城鎮(zhèn)居民（下簡稱“居民“）分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人（指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記手

續(xù)；

本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；

在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道（鎮(zhèn)）社會事務(wù)（民政）辦公室辦理參保登記手續(xù)。

本市重度殘疾人員到所屬街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。

（二）參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記:

（1）非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件（戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同）；

（2）未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時提供《出生證》原件、復(fù)印件；

（3）外國籍學(xué)生，申請參保時應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件；

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款繳納社會保險費(fèi)授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：

（1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；

（2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

（3）農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

（4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

（三）居民個人信息的采集及審核

各街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會保險基金管理中心審核；區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核

并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》），再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。

各街道（鎮(zhèn)）民政部門負(fù)責(zé)其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審；各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復(fù)審；區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險告知書。

省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。

每月最后2個工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。

（四）保險的起止時間

居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個保險。

居民參保登記后建立醫(yī)療保險關(guān)系，在本保險內(nèi)有效。

（五）保險費(fèi)的征收

居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由地稅部門委托銀行負(fù)責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。

（六）繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于參保登記次月3－23日繳費(fèi)，新連續(xù)參保的居民于每年6月3－23日繳費(fèi)。

由社會醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，以市民政局對資助對象及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認(rèn)作為參保繳費(fèi)。

（七）居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的歸集

地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心（以下簡稱市基金中心）、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）、市財政局定期對賬。

市基金中心在每月10日前將社會醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報表送市民政局，市民政局審核確認(rèn)后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。

市基金中心核定各級政府對個人繳費(fèi)已到賬的參保人和社會醫(yī)療救助金資助對象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應(yīng)資助金額及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財政局申請撥款，按清算。

市財政局將各級政府和社會醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財政局定期對賬。

二、參保變動、資料變更

（八）續(xù)保手續(xù)

已參加居民醫(yī)療保險的人員，新續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險待遇自動延續(xù)。

（九）停保手續(xù)

需要停止居民醫(yī)療保險關(guān)系的，須由參保人（監(jiān)護(hù)人）填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。

參保人未在當(dāng)年5月底前申報停保，而新又沒有繳費(fèi)的將在新結(jié)束后自動停保。

（十）資料變更的辦理

參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。

入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料需要變更的，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會保險基金中心辦理變更手續(xù)。

三、保險憑證管理

（十一）社會醫(yī)療保險卡的管理

廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱“居民醫(yī)保卡“）作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？▍⒄諒V州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。

居民醫(yī)保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。

街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)?？ǎ⒂谠碌浊皩⑨t(yī)?？ǚ职l(fā)給當(dāng)月已繳費(fèi)的參保人。

（十二）社會醫(yī)療保險卡的使用

居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂?，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。

居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？ā?/p>

（十三）保險憑證的效用

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證和有效身份證件；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)療保險憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)。

參保人員因符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

四、就醫(yī)管理

（十四）《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用

市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》（簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》）和《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》（簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》），參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按物價部門規(guī)定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。

（十五）住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理

居民醫(yī)療保險參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十六）普通門（急）診就醫(yī)管理

普通門（急）診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫(yī)。

在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門（急）診費(fèi)用記賬的社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同）或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科疾病門（急）診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及專科由市醫(yī)保中心另行公布。

每一社保內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次進(jìn)行普通門（急）診就醫(yī)時辦理確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護(hù)人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門（急）診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片；醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽；參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認(rèn)該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其當(dāng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。

（十七）異地就醫(yī)管理

1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇：

（1）在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及進(jìn)行指定慢性病治療的；

（2）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

（3）異地急診住院或急診留觀的；

（4）在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。

2、居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

其他情形異地就醫(yī)的，按臨時異地就醫(yī)管理。

五、居民醫(yī)療保險待遇

（十八）待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

老年居民參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，按50%記賬報銷；

在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按40%記賬報銷；

參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)由個人支付的，由參保病人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付；屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報結(jié)算。

參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實(shí)習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

（十九）跨險種的待遇銜接

城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的，在已繳費(fèi)的居民醫(yī)保內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

（二十）最高支付限額的累計

在一個社保內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計，并分別計算最高支付限額。

（二十一）繳費(fèi)年限

城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的參保繳費(fèi)年限，不累計為參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保繳費(fèi)年限。

六、基金支付

（二十二）基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二十三）基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

1、未經(jīng)核準(zhǔn)，在廣州市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

2、自殺、自殘的（精神病除外）；

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費(fèi)用；

5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（二十四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

居民醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

（二十五）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。

在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診藥費(fèi)，屬于醫(yī)保基金支付的，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、“年人均限額“或“月次均限額“等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。

（二十六）居民醫(yī)療保險待遇追溯

居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個月內(nèi)（含3個月）參保并繳納了出生當(dāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的，從出生時至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；

在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；

在《試行辦法》實(shí)施后3個月內(nèi)（2008年8月23日前）參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日

至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

居民醫(yī)療保險待遇追溯的結(jié)算方式：

1、住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算“的方式操作。

從2008年7月1日開始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。

3、普通門（急）診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報銷“方式辦理。

自2008年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報銷申請。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門（急）診醫(yī)療費(fèi)零星報銷的步驟如下：

（1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫(yī)?？?、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。

（2）選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫(yī)療費(fèi)用零星報銷。

（3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個人結(jié)算帳戶。

（二十七）跨社保結(jié)算

跨社保連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目治療，須按社保辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保分別累計，只計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二十八）跨險種結(jié)算

參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的），須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算，只計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

八、醫(yī)療費(fèi)零星報銷

（二十九）零星報銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍

以下費(fèi)用屬于零星報銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍：

1、經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；

3、居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)；

4、符合本細(xì)則第（十七）條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

（三十）零星報銷方式

參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。

1、居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻?fù)印件；

2、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單）；

3、財稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票；

4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。

在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶；屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結(jié)算。

市醫(yī)保中心確認(rèn)資料不全時，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料；經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論 的，應(yīng)在40個工作日內(nèi)告知參保人。

九、其他

（三十一）社會醫(yī)療救助管理

由民政部門確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三十二）實(shí)施起點(diǎn)時間與時效

本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費(fèi)12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進(jìn)行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費(fèi)的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指南

發(fā)布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業(yè)管理中心

一、參保居民如何參保繳費(fèi)？

（1）學(xué)校學(xué)生：每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，按學(xué)制收繳醫(yī)保費(fèi)，然后到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)并享受醫(yī)療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)保卡或身份證（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納下一醫(yī)保費(fèi)（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。

二、參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮(zhèn)居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮(zhèn)居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會有所調(diào)整。

三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？

參保人員因病住院應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、200元、400元、700 元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學(xué)生。

門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學(xué)生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)如何報銷？

學(xué)生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付。治療終結(jié)后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗(yàn)單、費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)單據(jù)等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費(fèi)用如何結(jié)算？

城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額報銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算。

生產(chǎn)時須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、準(zhǔn)生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對人、證、卡進(jìn)行核對確認(rèn)無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結(jié)后，參保居民與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)院定期與市社保中心結(jié)算。

七、城鎮(zhèn)居民一個醫(yī)療內(nèi)最高報銷限額是多少？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的部分納入大病補(bǔ)助范圍，由居民大病補(bǔ)償醫(yī)療保險給予80%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時，應(yīng)持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負(fù)部分。因個人原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)。

九、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的如何辦理？

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。

（二）市外轉(zhuǎn)院。因病情需轉(zhuǎn)往外地治療的，必須由當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫(yī)療保險辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起2個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費(fèi)用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內(nèi)通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C、急癥（探親）證明，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。

十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報、就醫(yī)流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件、兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，由區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日前匯總報市社保中心。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內(nèi)組織認(rèn)定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認(rèn)定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》，享受相關(guān)門診醫(yī)療待遇。

（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點(diǎn)醫(yī)院掛號處掛號，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)保卡到醫(yī)院領(lǐng)取本人特殊慢性病專用病歷袋（內(nèi)有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關(guān)科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費(fèi)用結(jié)算處結(jié)算（注：醫(yī)院只收取個人自負(fù)部分，剩余部分由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關(guān)檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時領(lǐng)回《門診大病醫(yī)療證》。