第一篇：中國神經外科顱底內鏡臨床應用技術專家共識

中國神經外科顱底內鏡臨床應用技術專家共識（2014 版）

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一、前言

近10 余年來，神經內鏡技術發(fā)展迅速，應用范圍不斷拓展，基本覆蓋了神經外科的各個領域，已經成為神經外科醫(yī)師的有力工具。其中，顱底內鏡技術發(fā)展尤為迅速。

顱底病變位置深在，解剖關系復雜，重要結構繁多，又涉及多學科領域，是神經外科手術中最富有挑戰(zhàn)性的領域之一。神經內鏡技術以其視野廣闊、成像清晰、手術創(chuàng)傷小、病變處理徹底等優(yōu)點，已經廣泛應用于起源或侵及顱底的各種病變的治療。

隨著神經影像、神經監(jiān)測和神經導航等神經外科新技術的發(fā)展，高速磨鉆、激光、超吸、支持臂等新設備的改進，顱底內鏡手術質量得到進一步提高，適應證進一步拓寬。國內顱底內鏡技術發(fā)展水平目前并不均衡，技術水平差異較大。顱底內鏡手術技術臨床應用的適應證、禁忌證和具體技術的應用方面沒有統一標準，多以經驗治療為主，缺乏循證醫(yī)學的指導。所以，有必要制訂有關顱底內鏡手術技術的專家共識，規(guī)范和指導顱底內鏡技術的臨床應用。為此，中國醫(yī)師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會和中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會神經內鏡專業(yè)委員會組織國內有關專家制訂“中國神經外科顱底內鏡技術 I 臨床應用專家共識（”以下簡稱“共識”），供廣大醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在臨床工作中參考應用。

本共識有機結合了基于專家臨床經驗的臨床指南和以循證醫(yī)學為基礎的循證指南兩者的優(yōu)點有機結合，在廣泛收集專家組臨床經驗、臨床證據的基礎上，形成共識，并根據循證醫(yī)學的研究結果制定了顱底內鏡診療相關技術的臨床指導意見。

共識制定參照了世界衛(wèi)生組織的 WHO 指南編寫和 AGREE II 發(fā)展的臨床指南編寫方法學原則，首先由中國醫(yī)師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會和中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會神經內鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術全國考評委員會會商確定共識編寫組的組長和副組長人選，然后邀請全國知名的顱底內鏡技術專家，以及神經外科專家、統計學專家、學者組成共識編寫組。編寫時首先提出臨床問題，然后根據要解決的問題，通過確定檢索手段、關鍵詞檢索國內外的文獻證據，收集共識推薦意見相關的循證醫(yī)學證據。按 GRADE 證據質量分級評價證據質量，按證據級別評價各項研究結果在相關疾病診斷與治療中的價值，最終明確其對共識的指導意義，達成推薦級別，并結合中國國情和實際情況，制定本共識。

二、概述

顱底內鏡手術技術是指在顱底手術過程中使用了內鏡設備對病變進行觀察和操作，包括單純內鏡手術技術和內鏡聯合顯微鏡手術技術兩類。

（一）共識的目的

依據專家共識和循證醫(yī)學證據，明確顱底內鏡技術臨床應用的適應證、禁忌證，針對不同種類病變的特點制定相對標準化的技術步驟，關注常見并發(fā)癥的處理，規(guī)范和推廣顱底內鏡技術的臨床應用。

（二）共識針對的疾病

適合顱底內鏡手術技術處理的各種顱底部位的疾病，如顱底創(chuàng)傷、腫瘤、血管病變、先天異常和炎性病灶等。

（三）共識適用的對象

掌握顱底內鏡技術的神經外科醫(yī)生

（四）共識編寫過程

1.文獻檢索和證據分級：由文獻評價小組根據專家組提出的臨床問題進行文獻檢索和證據分級。（1）檢索國內外近10 年的文獻證據，包括 MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane 圖書館和 DARE 數據庫。

（2）由文獻評價小組按照 GRADE 證據質量分級對論文進行評價，應用 GRADEpro 軟件生成證據概要表和結果總結表。

（3）證據的合成和推薦意見的產生，通過電子郵件將每條推薦意見和相關證據發(fā)送給共識專家組各個成員，由其獨立完成投票并說明理由，再以電子郵件的方式返回。由工作秘書整理后將初步結果匿名提交評估員，由其進行綜合整理，然后再反饋給各位專家，請他們重新考慮后再次提出意見。經過幾輪反饋過程，專家意見基本趨向一致。如意見仍有分歧則進行現場討論并在會議上進行第二輪投票，此過程重復進行，直到達成共識。

2.共識修訂：共識草案將在網站（004km.cn org）上公示并征集意見，同時在中國醫(yī)師協會神經外科分會神經內鏡專家委員會年會上討論共識初稿，根據意見進行共識的修訂。正式共識將根據新證據每兩年修訂一次，在此期間共識的任何改進將在網站注明。

（五）本共識局限性

共識的證據分級和推薦意見是基于當前公開發(fā)表的文獻和資料，可能存在選擇性偏倚。

三、顱底內鏡技術處理的病變

顱底內鏡技術處理的病變包括起源或侵及顱底的的各種病變，如腫瘤、創(chuàng)傷、血管病變、先天異常和炎性病灶等（表 1）。

四、顱底內鏡技術手術設備和器械

（一）基本設備

1.神經內鏡系統：神經內鏡系統主要由鏡體、光源、攝像系統及圖像記錄裝置等部分構成。2.內鏡器械：包括不同直徑和角度的吸引器；不同長度的剝離子；不同角度和大小的鼻竇鉗、活檢鉗、取瘤鉗和刮匙、刮圈；不同長度和角度的叉式和槍式雙極電凝；不同長度和角度的剪刀；適合經鼻經口使用磨鉆等。

（二）輔助設備

包括神經導航系統、超聲探測儀、血流探測儀、電生理監(jiān)測儀、激光刀、超聲吸引等。1.影像導航：推薦應用神經導航，以利術中重要結構和

病變的判斷，因內鏡顱底外科手術中操作空間狹小，病變位置深在，而常用的解剖標志常存在個體間的變異，應用神經導航技術的意義在于可以準確顯示術野所處的三維空間的位置，精確定位術野鄰近的重要結構，并輔助術者確認病灶及其與周圍的空間關系。2.術中超聲：神經導航輔助內鏡手術過程中可能出現影像漂移，可輔助應用術中 B 超和多普勒血管超聲探測儀予以糾正，B 超可以提供病變的形態(tài)、血管、神經等重要結構等關鍵信息。與導航相比，B 超提供實時圖像，不存在漂移的現象。但經鼻手術和經鎖孔手術的超聲探頭直徑較細，成像質量較差。

術中多普勒操作簡單、方便，對于血管的判斷非常有用，尤其是當血管被病變包繞或推擠移位時，根據探測到的血流速度和位置，可準確定位大動脈和靜脈竇的位置，有效避免導航漂移或系統誤差的影響。

3.神經生理監(jiān)測設備：神經生理監(jiān)測可實時評估神經功能，監(jiān)測與評價神經結構和功能的完整性，指導手術醫(yī)師操作。監(jiān)測手段包括誘發(fā)電位、肌電圖及腦電圖等。誘發(fā)電位監(jiān)測包括體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位等。肌電圖廣泛用于顱底手術中Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅶ、X、Ⅺ或者Ⅻ腦神經監(jiān)測。

4.高速磨鉆：用于內鏡經鼻和經口顱底手術磨除顱底骨質，也用于生成鎖孔骨窗和磨除顱骨內骨性結構，例如在聽神經瘤手術中磨除內聽道后壁。對于內鏡顱底手術，高性能的微鉆以及其平穩(wěn)操控性極為關鍵。

微鉆手柄要求為細長，從而能夠在鉆頭工作時提供良好的視野，能看到前方的金剛砂鉆頭。可選配的手柄有直型和彎型，手柄的長度也有多種選擇，以便在各種不同顱底手術時到達深部并在一定的術野中完成微小和精巧的鉆磨功能。

5.激光和超聲外科吸引器：質地硬韌的腫瘤可應用超吸、激光等輔助設備切除腫瘤，明顯提高手術效率和手術安全性。

6.支持臂：用于術中牢靠的固定內鏡，免除術者枯燥、易疲勞的持鏡工作，術者雙手操作時更穩(wěn)定靈活。目前國內常用的支持臂分為機械臂和氣動臂兩類。前者靈活性、穩(wěn)定性較差，但價格相對便宜。氣動支持臂由球狀軸承關節(jié)構成，既靈活，又穩(wěn)定可靠，但較笨重，且價格昂貴。

7.沖洗泵：包括蠕動泵和離心泵兩種，以前者應用居多，配合沖洗鞘管或沖洗通道保持術野清晰。

五、標準手術方式

（一）內鏡經鼻腔、口腔手術

1.經鼻腔一蝶竇入路：此入路多用于治療垂體腺瘤、Rathke 囊腫、顱咽管瘤等鞍區(qū)病變，因蝶竇處于顱底中心位置，所以該入路是多種術式開始的位置?？筛鶕∽兾恢眠x擇單側或雙側鼻孔入路。

在內鏡進入鼻腔后，擴張中鼻甲和鼻中隔間手術通道，確定蝶竇開口。磨鉆磨除蝶竇前壁骨質和骨性鼻中隔后部，開放蝶竇腔。去除蝶竇間隔，顯露鞍底，確認兩側頸內動脈隆起和鞍底一斜坡凹陷，確認視神經管和視神經管一頸內動脈隱窩。磨除鞍底骨質，顯露鞍底硬膜，切開硬膜處理病變。2.經鼻腔一蝶竇一鞍結節(jié) /平臺入路：主要用于侵犯到鞍上的垂體腺瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤和某些顱咽管瘤等鞍上病變的處理。鼻腔和鼻竇內操作大部同經鼻腔一蝶竇入路，不同之處如下：

（1）切除中鼻甲擴大顯露，保留帶蒂鼻中隔黏膜瓣用于顱底重建。

（2）磨除部分后組篩竇氣房，形成前方到蝶骨平臺和篩骨交界，后方到斜坡凹陷，兩側到蝶竇側壁的顱底手術空間。

（3）磨除上半部分鞍底、鞍結節(jié)、蝶骨平臺，向兩側磨除 MOCR 和鞍旁兩側頸內動脈管表面部分骨質，切開鞍底和 / 或鞍結節(jié)硬膜處理病變。

3.經鼻腔一蝶竇一篩板入路：主要用于嗅溝腦膜瘤、侵犯前顱底脊索瘤等前顱底病變的切除。鼻腔及鼻竇操作大部同經鼻腔一蝶竇入路，不同之處如下：

（1）切除雙側上、中鼻甲，行右側鼻中隔帶蒂黏膜瓣用于顱底重建。

（2）切除附著于前顱底的鼻中隔上半部分（從額竇到蝶竇下壁），向前切除全部前、中、后組篩竇氣房，向兩側磨除篩竇氣房到紙樣板。形成前方到額竇，后方到斜坡凹陷，兩側到紙樣板（眼眶內壁）、中間是篩板、篩頂、蝶骨平臺、鞍結節(jié)、鞍底的前顱底手術通道。（3）磨除蝶骨平臺、鞍結節(jié)、殘余篩竇氣房、篩板、篩頂骨質，去除雞冠骨質。磨除部分眼眶內側壁骨質以增加兩側牽拉范圍和手術空間。電凝切斷篩前、后動脈。顯露前方到額竇，后方到鞍底前方，兩側到眼眶內壁的前顱底硬膜區(qū)域。剪開硬膜，處理病變。

4.經鼻腔一蝶竇一斜坡入路：主要用于斜坡脊索瘤、巖斜腦膜瘤等斜坡病變的切除。鼻腔及蝶竇操作大部同經鼻腔一蝶竇人路。不同之處如下：（1）切除右側中鼻甲，做右側鼻中隔帶蒂黏膜瓣。

（2）去除所有附著于蝶竇下壁的殘余犁骨，確定翼管開口和翼管動脈、翼管神經，在翼管內側，向下后方磨除蝶竇底壁，直至頸內動脈轉折處。

（3）對于上斜坡病變，磨除鞍底、斜坡凹陷、病變側鞍旁和斜坡旁頸內動脈管表面骨質后，抬起垂體，去除鞍背骨質和病變側頸內動脈管后壁骨質，繼續(xù)去除斜坡骨質顯露硬膜。范圍包括鞍底、鞍旁頸內動脈、斜坡旁頸內動脈、斜坡硬膜。在病變側斜坡旁頸內動脈內側切開硬膜。

（4）對于中、下斜坡病變，去除翼管水平以上的雙側頸動脈管之間的斜坡骨質；切開并剝離鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨質，顯露斜坡硬膜，切開硬膜切除硬膜下病變。

5.經鼻腔一枕骨大孔 / 顱頸交界入路：主要用于枕骨大孔區(qū)病變，如腦膜瘤等的切除?；静襟E同 4 中的下斜坡人路，不同之處是由下斜坡進一步向下方擴展。切開并剝離鼻咽部黏膜，磨除斜坡骨質，向外側至咽鼓管內側。

6.經鼻腔一海綿竇入路：適用于起源于或侵入海綿竇的病變的處理，這些病變包括垂體腺瘤、脊索瘤、神經鞘瘤、腦膜瘤等。在經鼻腔一蝶竇入路的基礎上向外側擴展，充分顯露蝶竇側壁。切除中、上鼻甲和前中組篩竇。

向內磨除蝶竇底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神經上頜支（V2）之間的骨質，上方磨除外側視神經一頸內動脈隱窩（OCR）骨質，側方磨除鞍旁頸內動脈管骨質，根據需要可向內側移位頸內動脈改善顯露，從頸內動脈（ICA）前膝（內側）到 V2（外側）切開硬腦膜后可到達下海綿竇。在頸內動脈外側、海綿竇上外側由內向外直接切開硬腦膜可到達海綿竇上方。

7.經鼻腔一上頜竇一翼突一顳下窩入路：適用于處理累及翼腭窩和顳下窩的病變，如神經鞘瘤和青少年鼻咽血管纖維瘤等。在經鼻腔一蝶竇入路的基礎上，經中鼻道進行擴大的上頜竇開放術以到達上頜竇后壁。辨認蝶腭動脈并電凝切斷，磨除上頜竇后內側壁以到達翼腭窩。暴露翼管前口，逐漸磨除翼突內側板根部暴露翼管，沿翼管至破裂孔。充分磨除骨質顯露 ICA 前膝部。辨認 V2、圓孔和附著于中顱凹的翼外肌上頭，分離并結扎頜內動脈及其分支，繼續(xù)向后、向外分離至翼突外側板，磨除外側板，暴露中顱窩，顯露卵圓孔和三又神經下頜支，切除蝶竇外側壁殘余骨質，暴露中顱凹硬腦膜。翼腭窩和顳下窩均有骨膜包繞，內有脂肪、神經組織和血管，靜脈叢可大量出血，需要填塞和分步切除。8.經口腔入路：適用于切除起源于下斜坡、顱頸交界區(qū)腹側的腫瘤，如脊索瘤、骨軟骨瘤等。開口器牽開口腔，牽開軟腭。沿中線切開咽后壁黏膜和肌肉，根據需要磨除寰椎前弓、齒狀突及下斜坡骨質。側方顯露界限為舌下神經和椎動脈。術畢需分層縫合咽后壁肌肉、黏膜。

（二）內鏡經顱鎖孔手術入路

。1.內鏡經額下入路：適用于前交通動脈瘤，顱咽管瘤等疾病的治療。仰臥位，頭部后仰 20，稍偏向對側，頭架固定，眉弓上或發(fā)際內弧形切口，皮膚切開，額骨外下方鉆孔，形成眶上骨瓣，弧形剪開硬腦膜，翻向下方，充分引流腦脊液使額葉與前顱底分離，通過額葉與顱底的間隙引入內鏡。顱中窩的病變，內鏡要跨過眶頂和蝶骨小翼到達顱中窩。對位于鞍旁及前中顱窩交界處的病變，內鏡要斜向中線側，嗅神經和視神經是重要的解剖標志。2.內鏡乙狀竇后入路：適用于治療 CPA、巖斜、枕骨大孔區(qū)病變，包括累及顱底該區(qū)域 V-Ⅻ腦神經的神經鞘瘤、腦膜瘤及神經血管疾病等。

標準側臥位，使星點位于最高點，頭架固定，取耳后長約 3 cm 皮膚切口，牽開皮膚、皮下及枕下肌肉，以星點作為解剖標志，在橫竇和乙狀竇交界處鉆孔，擴大骨窗約 1．5 cm，弧形切開硬膜，翻開，緩慢釋放橋小腦角池腦脊液，在巖骨后和小腦間引入內鏡，進入 CPA 池顯露和觀察周圍結構，并進行相應操作。

（三）內鏡聯合顯微鏡手術

主要用于表皮樣囊腫手術、動脈瘤手術和微血管減壓手術，顯微手術中觀察等。在微血管減壓手術中也可應用神經內鏡尋找、確定責任血管，顯微鏡下成功分離責任血管后，內鏡觀察分離是否完全，并仔細觀察有無其他責任血管。

（四）顱底重建

內鏡經鼻顱底外科手術后可伴有大的硬膜缺損。顱底重建恢復顱底完整性對于手術效果至為關鍵。修補材料可分為游離材料和帶血管蒂的組織瓣，前者包括自體的脂肪、肌肉、筋膜等材料，還有人工材料如人工硬腦膜、生物膠、明膠海綿、骨替代材料等。

帶血管蒂組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣（應用最為廣泛）、帶蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬腭黏骨膜瓣、帶蒂額骨骨膜、顳枕肌筋膜瓣等。強烈推薦使用帶血管蒂組織瓣重建顱底，可以明顯減少術后腦脊液漏的發(fā)生率。

六、不同類型顱底病變的內鏡手術治療

（一）顱底腫瘤

1.垂體腺瘤：（1）適應證和禁忌證：①適應證：鞍內為主體的垂體腺瘤，部分瘤體可自鞍內向鞍上和（或）蝶竇內生長。部分質地較軟的侵襲性垂體腺瘤，以鞍上生長為主的腫瘤，在必要時可以分二期手術，先行內鏡下切除，3 個月后再行二期內鏡或開顱手術；

②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎癥、重癥慢性炎癥致鼻腔過窄、嚴重畸形；侵襲性垂體腺瘤以鞍上生長為主，并向鞍旁廣泛生長或呈啞鈴形分葉狀；腫瘤顱內部分廣泛粘連、鈣化、質地硬韌等。

（2）手術技術：根據腫瘤大小、生長方向選擇經單鼻孔或雙鼻孔一鼻腔一蝶竇入路（強烈推薦，B 級證據，Jean D’Haens，2009；M S Kabil，2005；Jho HD，2000，2004）。開放鞍底硬膜后，如腫瘤包膜較韌可行包膜外切除腫瘤。腫瘤包膜薄弱時可直接用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。內鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，注意觀察保護周圍正常解剖結構。

（3）并發(fā)癥：尿崩癥、腦脊液鼻漏、出血（術區(qū)出血，鼻腔出血等）、電解質紊亂、垂體功能低下、顱內感染、蝶竇炎、視力下降、頸內動脈損傷等。

2.脊索瘤：目前神經內鏡應用于顱底脊索瘤的手術技術包括：經鼻腔入路，并以此為中心向周圍擴展，適用于硬腭水平以上腫瘤；經口咽人路，適用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方的腫瘤；內鏡與顯微鏡結合使用，適用生長范圍廣泛、單一方法難以徹底切除的腫瘤。

（1）適應證和禁忌證：①適應證：內鏡經鼻人路：腫瘤位于前顱窩底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的顱底中線區(qū)域（位于雙側眼眶內側壁、海綿竇外側壁、內聽道和枕髁之間的區(qū)域）。經口咽入路：腫瘤主體位于硬腭水平以下。②禁忌證：合并不宜行經鼻或經口手術的病變，如鼻腔（口腔）和鼻竇的急性炎癥或鼻腔（口腔）畸形等。

（2）手術技術：多采用內鏡經鼻腔一蝶竇一斜坡入路和經口腔入路，在逐漸擴大腫瘤暴露范圍時，用高速磨鉆仔細磨除深部骨性成分，如上頜竇內側壁、蝶竇、鞍底及斜坡的骨質。術中隨著腫瘤的分步切除，操作空間進一步擴大。多數腫瘤侵入周圍骨質，造成骨性破壞，需在內鏡下仔細辨認，并小心磨除，直到正常骨質。如腫瘤已侵入硬膜下，在硬膜周邊的操作要格外小心。腫瘤較軟，供血不豐富，輕柔分塊切除即可。

當腫瘤十分硬韌，供血豐富時，嵌入硬膜的部分，可以止血后留待二期開顱手術，以免引起難控制的出血或損傷重要結構。較大的腫瘤，顱底骨質破壞范圍常較大，硬膜多破損，與腦干基底動脈等重要結構關系密切，腫瘤的切除應慎重。

（3）手術并發(fā)癥：常見手術并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血（顱內出血，鼻腔出血等）、腦神經損傷、顱內感染、頸內動脈損傷等。

3.顱咽管瘤：隨著內鏡手術技術、顱底重建技術及設備的不斷進步，部分顱咽管瘤也可以采用內鏡經鼻手術切除。

為方便描述，本標準將顱咽管瘤分為五型：鞍內型（主體位于鞍膈下方）、鞍內鞍上型（腫瘤位于鞍膈上下）、鞍上型（主體位于鞍上區(qū)域，可以突入第三腦室包括鞍上第三腦室外型和鞍上第三腦室內外型）、鞍后型（主體向后下生長，位于腳間窩和鞍后、斜坡后）、單純第三腦室內型（完全位于第三腦室內部）。其中以鞍上型最為常見。適合內鏡經鼻切除的顱咽管瘤為鞍內型、鞍內鞍上型以及部分鞍上型顱咽管瘤，不適合內鏡經鼻切除的顱咽管瘤為第三腦室型。

（1）適應證和禁忌證：①適應證：鞍內型、鞍內鞍上型、鞍上型和鞍后型顱咽管瘤；②相對禁忌證：腫瘤呈實質性，向鞍旁生長到頸內動脈分叉部的外側；巨大腫瘤向顱內侵襲。（2）手術技術：多采用經鼻腔一蝶竇一鞍結節(jié) / 蝶骨平臺入路。切開腫瘤包膜，放出囊液、分塊切除位于視交叉下方區(qū)域垂體柄前方和側方的瘤體；對于位于垂體柄后方瘤體，需要從垂體柄兩側通道到達切除瘤體，切除位于視交叉上方區(qū)域瘤體，切開終板，可以切除突入第三腦室內瘤體。

對于位于垂體柄后方、突入鞍后和第三腦室內的瘤體，可將垂體向后下略推移，從垂體柄兩側、視交叉下、視交叉上方等多個通道切除腫瘤。盡量完整保留垂體柄。

（3）并發(fā)癥：腦脊液漏、神經血管損傷、垂體功能低下、出血、顱內感染等。4.顱底腦膜瘤：（1）嗅溝腦膜瘤：

①適應證和禁忌證：適應證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤（推薦，C 級證據，deDivitiis E，2008；Gardner PA，2008；Kassam A，2005）。目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為腫瘤基底寬度到達雙側眼眶頂部中線以外的嗅溝腦膜瘤。②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一篩板人路。

③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。（2）鞍結節(jié)腦膜瘤： ①適應證和禁忌證：適應證主要沿中線向前后方向發(fā)展的腫瘤。禁忌證為基底延展至雙側視神經管及眶頂上方的鞍結節(jié)腦膜瘤；包裹頸內動脈及其分支的鞍結節(jié)腦膜瘤；侵入視神經管內視神經上方及外側的鞍結節(jié)腦膜瘤。目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一鞍結節(jié)（蝶骨）平臺入路。

③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、垂體功能低下、尿崩、電解質紊亂、鼻腔出血、鼻竇炎等。（3）巖斜腦膜瘤：

①適應證和禁忌證：適應證：向中、下斜坡方向生長的腫瘤；目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為向鞍背上方延伸過多的腫瘤；腫瘤基底向外延伸至內聽道以外區(qū)域的腫瘤。

②手術技術：采用經鼻腔一蝶竇一斜坡人路。

③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。（4）枕骨大孔腦膜瘤：

①適應證和禁忌證：適應證：沿中線向斜坡前、后方向延伸的腫瘤；目前尚缺乏與開顱手術的遠期療效對比研究。禁忌證為下極到達樞椎平面的腫瘤；腫瘤基底向外側延伸至頸靜脈孔區(qū)域的腫瘤。

②手術技術：采用經鼻腔一枕骨大孔入路。

③并發(fā)癥：腦脊液鼻漏、顱內出血、顱內感染、鼻腔出血、鼻竇炎等。5.表皮樣囊腫：

（1）適應證和禁忌證：適應證診斷明確的腫瘤，臨床癥狀影響生活質量；臨床觀察期間影像學見腫瘤明顯增大。禁忌證為無臨床癥狀或臨床癥狀輕微。（2）手術技術：

①顯微鏡下操作：通過影像學資料確定手術入路，常規(guī)開顱；顯微鏡下顯露腫瘤包膜，切開腫瘤包膜，先切除囊內容物以減壓。囊內容物大部切除后，銳性分離腫瘤包膜與周圍腦組織、神經和血管的粘連；

。。②內鏡下操作：根據腫瘤位置和范圍可采用 30、45、70硬性內鏡進行探察，觀察顯微鏡下的盲區(qū)和殘余腫瘤，內鏡下用剝離子剝離腫瘤后用細吸引器吸出。對于粘連緊密的腫瘤囊壁，不宜勉強剝離，以免造成出血和神經功能損傷；

（3）并發(fā)癥：無菌性腦膜炎、腦神經損傷、遲發(fā)性顱內出血、腦積水等。

（二）神經血管壓迫綜合征

包括三叉神經痛、面肌痙攣和舌咽神經痛等。1.適應證和禁忌證：

（1）適應證：同顯微鏡下微血管減壓術；（2）禁忌證：同顯微鏡下微血管減壓術。

2.手術技術：進入 CPA 區(qū)后，首先確認三叉神經并觀察緊鄰的血管，尤其應注意神經被遮蔽的部分，神經腦池部分的上、下和中間部分以及神經進入 Meckel 腔處。使用 00 或 300 鏡確認責任血管并分辨其近端和遠端，重點是確認所有神經血管病變。然后小心將責任血管由受壓神經移開，神經血管間置入特氟龍墊片使之分離，墊片不接觸神經以免形成對神經的壓迫和粘連。內鏡下再次檢查，如有其它責任血管同樣處理。面神經減壓和舌咽神經的減壓手術步驟與上述類似，僅是神經和責任血管的位置不同。3.并發(fā)癥：癥狀不緩解、腦脊液漏、顱內出血、顱內感染、面神經損傷等。

（三）外傷性疾病

主要針對視神經管損傷行內鏡經鼻人路視神經管減壓術。1.適應證和禁忌證：

（1）適應證：傷后視力顯著下降或失明者，視野改變、視物變形者；經保守治療視力好轉后，但不繼續(xù)改善或逐漸出現惡化，未達到有效視力（如僅為光感、手動）；神經管內側壁和下壁骨折不伴顱內血腫和腦挫裂傷。

（2）禁忌證：視神經管上壁骨折；視力喪失較長時間；合并腦組織損傷需行開顱手術者。2.手術技術：采用內鏡下經鼻腔篩竇、蝶竇入路，內鏡下將中鼻甲內移，切除鉤突和篩泡，去除篩竇氣房，充分暴露并切除蝶竇前壁，確認視神經隆起及骨折線。去除視神經管隆突的骨質，開放部分紙樣板，探查眶尖區(qū)域有無積血。如為粉碎性骨折可小心去除碎骨片，如為線樣骨折則應用磨鉆磨除視神經管骨質減壓，開放視神經管全長，骨質去除范圍大于視神經管骨壁周徑的 1/2。如視神經腫脹明顯，應沿視神經走行縱向切開視神經鞘膜及總腱環(huán)。

3.并發(fā)癥：失明、腦脊液漏、顱內出血、顱內感染、頸內動脈損傷等。

（四）血管性疾病

應用內鏡結合或不結合顯微鏡處理動脈瘤。1.適應證和禁忌證：同顯微手術處理動脈瘤。

2.手術技術：夾閉動脈瘤以前內鏡可以清晰觀察動脈瘤與周圍血管神經關系，尤其是深部動脈瘤手術，結合成角內鏡的應用，可以幫助術者清晰地了解動脈瘤結構，顯露顯微鏡觀察的死角，以探查瘤蒂具體位置以及動脈瘤后壁下隱藏的穿通支血管，從而減少對周圍腦組織、重要神經和血管的損傷。

夾閉動脈瘤后可以應用內鏡觀察動脈瘤夾閉是否位置合適，是否存在誤夾和夾閉不全。

（五）先天性疾病 1.Rathke 囊腫：

（1）適應證和禁忌證：①適應證：診斷明確的鞍區(qū)囊性占位；②相對禁忌證：鼻腔和鼻竇的急性炎癥、重癥慢性炎癥致鼻腔過窄、嚴重畸形。（2）手術技術：采用內鏡下經鼻腔一蝶竇手術入路。術中盡量切除囊腫包膜，減少復發(fā)。

2.寰樞關節(jié)半脫位：選擇內鏡經鼻腔或口腔入路齒狀突松解或切除術。僅適用于后路固定無法復位的患者，對于可復位的患者應該采取更加簡單的單純后路固定復位植骨融合手術。（1）適應證和禁忌證：同顯微鏡下或直視下經口腔入路齒狀突松解術。

（2）手術技術：患者取仰臥位，維持頭顱牽引，神經導航注冊，C 一臂 X 一線機定位。內鏡進入口腔或鼻腔后，以 C1 前結節(jié)為中心縱形切開咽后壁，向兩側牽開黏膜和咽肌，顯露頸長肌，牽開頸長肌并切開前縱韌帶，暴露下斜坡前壁、C1 前結節(jié)和 C2 椎體。側方暴。露時可以選用 30內鏡，并注意避免損傷椎動脈。

高速磨鉆結合 Kerrison 咬骨鉗去除寰椎前結節(jié)（如齒狀突過高，需要切除下斜坡骨質），清除寰樞之間的瘢痕組織和骨贅，磨除齒狀突或切除已畸形愈合的骨痂，徹底松解寰樞關節(jié)使之復位。對于齒狀突壓迫嚴重的病例，齒狀突后部為極度菲薄的硬膜，注意避免損傷硬膜造成腦脊液漏?？晌湛p線嚴密縫合韌帶、肌肉和黏膜。

寰枕關節(jié)不穩(wěn)定的患者需行固定，目前后路固定手術應用較多，若需一期手術后路固定，則在齒狀突切除后翻身俯臥位行后路植骨融合內固定。也可以在行齒狀突切除后，行顱頸牽引一段時間后，再行二期固定手術。

但術中翻身有一定的風險，且枕頸融合后對枕頸關節(jié)的活動影響較大。前路固定更為簡潔，可用 Harms 鋼板固定寰樞椎，并取髂嵴骨質行寰樞植骨融合。（3）并發(fā)癥：呼吸驟停、顱頸穩(wěn)定性下降、腦脊液漏、感染等 3.顱底腦膜腦膨出：可采用內鏡經鼻腔顱底修補術。（1）適應證和禁忌證：

①適應證：診斷明確的顱底腦膜膨出或腦膜腦膨出；②禁忌證：不適合經鼻腔手術者。（2）手術技術：腦膨出一般有較細的囊頸，囊內腦組織多無功能，除非腦膨出的基底較廣泛。內鏡下仔細辨認膨出的囊壁，切除被覆的黏膜。若腦膨出的囊壁較大，可切除囊壁，尋找顱底缺損。切除腦膨出，降低顱內感染的發(fā)生率，修剪缺損骨緣，形成新鮮創(chuàng)面，用黏膜修補顱底缺損。

（六）腦脊液鼻漏

腦脊液鼻漏可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性。1.適應證和禁忌證：

（1）適應證：保守治療無效的腦脊液鼻漏；（2）禁忌證：不適合經鼻腔手術者。

2.手術技術：瘺口位于額竇后壁、篩板或篩頂，可采用中鼻道人路，沿中鼻甲外側進入，切除篩泡，必要時切除鉤突，逐步切除前組和后組篩房，顯露篩板和篩頂；瘺口位于鞍結節(jié)或蝶竇，可采用鼻中隔旁人路，沿中鼻甲內側進入，顯露蝶篩隱窩和蝶竇開口，切除部分鼻中隔和蝶竇前壁，必要時打開部分后組篩竇，進入蝶竇，顯露結節(jié)隱窩和鞍底。

對于神經內鏡顱底手術術中發(fā)生的腦脊液漏，應同期進行修補，術后出現的腦脊液漏，應采用同一入路進行修補。充分地暴露瘺口是手術修補成功的關鍵。徹底清除瘺口周圍充血水腫的黏膜、肉芽組織和碎骨片，使局部形成新鮮創(chuàng)面，然后開始修補。

修補材料可用自體脂肪、肌肉、筋膜和 / 或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補，并用生物膠固定修補材料，鼻竇內可放置可充氣球囊、膨脹海綿或用碘仿紗條填塞對移植物進行支撐。3.并發(fā)癥：腦脊液漏復發(fā)、感染、出血等。

第二篇：29 中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(2014)

中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(2014)臨床麻醉學雜志作者：鄧小明 李兆申

消化道內鏡診療技術是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也會給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。隨著患者對醫(yī)療服務要求的不斷提高，對消化內鏡診療的舒適需求也日益增加。目前我國已有很多單位開展了鎮(zhèn)靜／麻醉下的消化內鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢，業(yè)已積累了豐富的臨床經驗。

但是，需要認識到，鎮(zhèn)靜／麻醉本身具有較高風險，有些并發(fā)癥可造成嚴重后果，甚至死亡。

我國目前尚無相關指南或專家共識。因此，非常有必要在廣泛征求消化內鏡和麻醉醫(yī)護人員意見和建議的基礎上形成相關的專家共識，從而規(guī)范其適應證、禁忌證、操作流程、各種消化內鏡鎮(zhèn)靜／麻醉、特殊人群的鎮(zhèn)靜／麻醉以及相關并發(fā)癥防治等，以利于我國鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內鏡診療工作的安全普及和推廣。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的定義及目的

消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關技術，消除或減輕患者在接受消化內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。

大部分患者對消化內鏡操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴重并發(fā)癥。

少部分患者不能耐受和配合完成消化內鏡操作，從而使內鏡醫(yī)師無法明確地診治相關疾病。消化內鏡下診療的鎮(zhèn)靜／麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風險，為消化內鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實施條件，消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的場所與設備要求，開展消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉除應符合常規(guī)消化內鏡的基本配置要求以外，還應具備以下條件：

1．每個診療單元面積不宜小于 15 m2。

2．每個診療單元除應配置消化內鏡基本診療設備外，還應符合手術麻醉的基本配置要求，即應配備常規(guī)監(jiān)護儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設備（麻醉機或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。

經氣管內插管全麻下消化內鏡操作時間較長或高?；颊哌€應配有麻醉機，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。

3．具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域，建議麻醉恢復室與內鏡操作室床位比例不低于 1:1，并根據受檢患者數量與鎮(zhèn)靜／麻醉性質設置面積。其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規(guī)監(jiān)護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設備與藥品等。

4．消化內鏡診療區(qū)域須配備麻醉機、困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。

人員配備與職責 消化內鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經過專門鎮(zhèn)靜培訓的醫(yī)師負責。消化內鏡診療的麻醉／深度鎮(zhèn)靜應由具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師負責實施。根據消化內鏡患者受檢人數與受檢方式以及鎮(zhèn)靜／麻醉的性質合理配備麻醉醫(yī)師人數。實施深度鎮(zhèn)靜／麻醉的每個診療單元配備至少 1 名麻醉科高年資住院醫(yī)師，建議配備 1 名專職護士，其中護士負責麻醉前準備和鎮(zhèn)靜／麻醉記錄、協助鎮(zhèn)靜／麻醉管理。

每 2～3 個診療單元配備 1 名具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師，指導并負責所屬單元患者的鎮(zhèn)靜／麻醉以及麻醉恢復。麻醉恢復室的專職護士數量與床位比宜為 1:2-4 配備，負責監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復情況。麻醉醫(yī)師與專職護士宜相對固定，以保證鎮(zhèn)靜／麻醉過程及麻醉恢復過程的患者安全。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應證和禁忌證 適應證

1．所有因診療需要、并愿意接受消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。

2．對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。

3．操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超聲內鏡(cndoscopic ultrasound，EUS)、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、經口內鏡下肌離斷術(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小腸鏡等。

4．一般情況良好，ASA I 或Ⅱ級患者。

5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASAⅢ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。

禁忌證

1．有常規(guī)內鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASA V 級的患者。

3．未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。

4．肝功能障礙（Child-Pugh C 級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留。

5．無陪同或監(jiān)護人者。

6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。相對禁忌證

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜／麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：

1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節(jié)炎等。

2．嚴重的神經系統疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉深度的評估

消化內鏡診療操作過程中應用鎮(zhèn)靜／麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據患者意識水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表 1）。

不同患者耐受內鏡診療所需的鎮(zhèn)靜／麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無記憶，內鏡操作易于實施。消化內鏡診療所需鎮(zhèn)靜／麻醉深度受諸多因素的影響，包括患者年齡、健康狀況、受教育程度、正在使用的藥物、術前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內鏡操作類別及操作者熟練程度等。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜／麻醉前訪視與評估 在進行消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內容：

1．麻醉前評估

主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。

2．患者知情告知

應告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風險，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準備

1．消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同。

2．一般患者應在術前禁食至少6h，術前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。

3．如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內插管以保護氣道。

4．口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性，抑制咽反射，利于內鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。

5．當日實施麻醉的主管醫(yī)師應當對鎮(zhèn)靜／麻醉前評估與準備記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。

消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實施 患者入室，根據檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護設備，自主呼吸下充分給氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。

根據消化內鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法

1．咪達唑侖用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量為 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 內靜脈給藥?？擅扛?2 分鐘重復給藥 1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點，即患者對后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。

2．芬太尼用于消化內鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負荷劑量 50～100 μg，每 2～5 分鐘追加 25 μg;應用舒芬太尼時，成表 1 消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜深度／麻醉及其評估要點人初始負荷劑量 5～10)μg，每 2N5 分鐘追加 2-3 μg；直至達到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。

3.對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量 1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內鏡操作。操作過程中嚴密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要氣道支持（如托下頜、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。

如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加0.2-0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg'kg-1．h-l）。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結束。

4．成人可預先靜注咪達唑侖1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg;如果選用依托咪酯，宜在應用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.5～2 min 后給予，以預防肌震顫。患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開始消化內鏡診療操作。

如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加丙泊酚 0.2～0.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg-．h-l)或依托瞇酯(10 μg．kg-1．min-l)。診療過程中應維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結束。

5.1～5 歲的小兒消化內鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后開放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要時可持續(xù)泵入 2～3 mg.kg-l.h-1 維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟醚吸入誘導后開放靜脈，再以丙泊酚維持。

6．對于消化內鏡診療時間長、內鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l 維持；可復合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加強鎮(zhèn)痛作用。

7．對消化內鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內鏡診療過程可能明顯影響呼吸時，宜選用常規(guī)氣管內插管全身麻醉。

值得注意的是，聯合應用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，宜適當減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環(huán)抑制。

鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復期的監(jiān)護

鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復期患者生命體征監(jiān)測是消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

1．心電圖監(jiān)護 密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。約 90% 的心搏驟停前會發(fā)生心動過緩，若無連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護則很難及時發(fā)現。因此，在鎮(zhèn)靜／麻醉期間必須嚴密監(jiān)護心電圖。

2．呼吸監(jiān)測 應密切監(jiān)測患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較淺。如出現反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。

3．血壓監(jiān)測 一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（間隔 3～5 分鐘）即可，但特殊患者（嚴重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。一般患者血壓水平變化超過基礎水平的±30%，高危患者血壓水平變化超過基礎水平的±20%，即應給予血管活性藥物干預并及時調整鎮(zhèn)靜／麻醉深度。

4．脈搏血氧飽和度監(jiān)測 在實施鎮(zhèn)靜／麻醉前即應監(jiān)測患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能己明顯下降。因此需要嚴密觀察患者呼吸狀態(tài)。

5．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 可利用鼻面罩或鼻導管或經氣管導管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現低通氣狀態(tài)。研究表明，通過二氧化碳波形圖發(fā)現患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對于深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。

鎮(zhèn)靜／麻醉后恢復

1．麻醉恢復室是鎮(zhèn)靜／麻醉結束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜／麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所。凡鎮(zhèn)靜／麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。麻醉恢復室應配備專業(yè)的麻醉科護士，協助麻醉醫(yī)師負責病情監(jiān)護與記錄以及處理。2．觀察指標包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。

3．嚴密監(jiān)護，確保不發(fā)生墜床。

4．離室標準門診接受一般消化內鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉患者可以用評分量表來評價患者是否可以離院（表 2）。一般情況下，如果評分超過9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復常規(guī)管理。

5．告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，囑咐患者當日不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導，提供緊急情況聯系電話（圖 1）。

常見消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉

消化內鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉適用于胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多項內鏡診療技術。由于各項具體內鏡操作不同，其對鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉傳統胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達唑侖對不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經過咽喉時保護性反射未被完全抑制，患者可出現惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時不能順利通過咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。

目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。

成人靜脈注射 10～40 mg 丙泊酚與 1μg/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進鏡，順利進入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強烈收縮后與鏡頭碰觸而導致的損傷。

該方法可使診療過程安全、順利地進行，有利于操作者進行更細致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率

結腸鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉

結腸鏡廣泛應用于結腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時間較長，刺激較強，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結腸鏡檢查而延誤病情。

成人靜脈注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達唑侖(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達回盲部時停藥。

臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量(1～2 mg/kg)，診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內鏡時停藥。

鎮(zhèn)靜／麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜／麻醉下的結腸鏡須由經驗豐富、操作熟練的高年資內鏡醫(yī)師操作完成。

小腸鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉

小腸鏡的檢查時間較長，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經口或經肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下實施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。

國內研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪定(0.4 μg/kg)可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統的抑制，術中未見嚴重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經口途徑時，宜采用氣管內插管全身麻醉，以有效保護呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內有大量液體潴留，也應采用氣管內插管全身麻醉，以免出現意外。

EUS 的鎮(zhèn)靜／麻醉

與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術(endoscopic ultrasono-graphy fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準確性與活檢陽性率。患者長時間感覺惡心、疼痛等不適，因此應采用麻醉／深度鎮(zhèn)靜。

但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜／麻醉患者嗆咳、誤吸的風險。因此要求內鏡醫(yī)師控制注水量，并及時吸除水，并采取操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應實施氣管內插管全身麻醉，以策安全。

ERCP 的鎮(zhèn)靜／麻醉

接受 ERCP 的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產生明顯影響；ERCP 操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術后并發(fā)癥。因此與一般消化內鏡操作相比，ERCP 的鎮(zhèn)靜／麻醉風險更大。

ERCP 以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達唑侖 1~2 mg 復合哌替啶 25～50 mg。

可在常規(guī)氣管內插管全身麻醉下實施 ERCP。也可在非氣管內插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚（1.5～3.0μg/ml）與瑞芬太尼(1～2 μg／ml)。實施非氣管內插管全身麻醉行 ER-CP，宜使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪定復合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢。

其他消化內鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉

內鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內異物的取出、食管白斑和 Barrctt 食管的內鏡治療、ESD、EMR、POEM 等。

這些治療性內鏡操作技術要求高、操作難度大且操作時間長，要求患者高度配合。患者感覺惡心、反復嘔吐等不適使得胃腸道蠕動增加，操作者定位困難，從而延長操作時間，且有賁門撕裂的風險。因此這些治療性內鏡操作常需要在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下進行，必要時實施氣管內插管全身麻醉，以提高治療成功率與患者滿意度。

特殊人群消化內鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉 老年患者

老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對鎮(zhèn)靜／麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對此應有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高，鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學穩(wěn)定，但應預先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。

兒童

兒童的生理機能有別于成年人，加上由于檢查時離開父母，對醫(yī)院存在恐懼心理，可產生嚴重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。

氯胺酮是患兒消化內鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應加強監(jiān)測。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復合芬太尼也可安全有效地用于患兒消化內鏡診療。

妊娠及哺乳期婦女

消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數據多根據動物實驗得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為 FDA 分級 D 級藥物。早孕期（最初 3 個月）持續(xù)應用地西泮可導致胎兒腭裂，而早孕期后應用則可能導致神經行為學障礙。

因此，地西泮不應用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達唑侖也為 D 類藥物，但無導致先天性異常的報道。當哌替啶鎮(zhèn)靜不能達到良好效果時，咪達唑侖是首選的苯二氮托類藥物，但在早孕期應盡量避免使用。

肝功能異?；颊? 靜脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥物都要經過肝臟轉化和降解。嚴重肝病時，在肝內生物轉化的藥物作用時間可延長，藥物用量應酌減。肝功能嚴重受損的患者，常因嚴重低蛋白血癥產生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應注意密切監(jiān)護。

高血壓病患者 內鏡診療除了急診外，一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使血壓控制在≤180／110 mm Hg。研究表明，患者應持續(xù)服用降壓藥至內鏡診療當日，服用降壓藥與術中低血壓風險無關。

檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜／麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎水平的 20% 為宜。如血壓較原來水平降低 25%，即應視為低血壓；如降低 30% 則應認為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜／麻醉期間應當密切監(jiān)測，及時防治低血壓。

心臟病患者麻醉前要詳細詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結構、心臟起搏與傳導、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。應盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統的代償能力。

鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風險。三個月內曾發(fā)生心肌梗死的患者應盡量避免行鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內鏡操作。對心臟病患者鎮(zhèn)靜／麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。

常見并發(fā)癥及處理

麻醉醫(yī)護人員在消化內鏡操作期間既要解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內鏡操作期間提供方便條件，還應積極防治鎮(zhèn)靜／麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。

1.呼吸抑制

鎮(zhèn)靜／麻醉及麻醉恢復期間應密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管 r50i；同時應增加吸氧流量或經麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內鏡醫(yī)師退出內鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于 85%，應立即處理?？赏ㄟ^大聲詢問和壓眶刺激患者加深呼吸。

如采取上述措施后仍無效，則應給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應立即靜脈給予氟馬西尼。

反流與誤吸鎮(zhèn)靜／麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風險。

無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴重后果。因此應采取措施來減少胃內容物和提高胃液 pH 值；降低胃內壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護氣道等。當 EUS 檢查，胃腔內需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應采用氣管內插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。

一旦發(fā)生誤吸，則應立即退出內鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側臥位，因受累的多為右側肺葉，如此可保持左側肺有效的通氣和引流；必要時應及時行氣管內插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥。

2.血壓下降

患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素 25～100 μg 或去甲腎上腺素 4～8μg，可反復使用。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿 5～15 mg。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜／麻醉的患者應常規(guī)預防性補充液體。

墜床墜床是消化內鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的嚴重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴密監(jiān)護，并始終妥善固定與防護患者是防止墜床的關鍵。

3.心律失常

內鏡操作本身對植物神經的刺激以及鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于 50 次／分，可酌情靜脈注射阿托品 0.2～0.5 mg，可重復給藥；必要時可靜脈給予腎上腺素 0.02～0.1 mg。關鍵在于及時發(fā)現，并及時處理。

4.心肌缺血

消化內鏡操作無論是否采取鎮(zhèn)靜／麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內鏡操作過程中吸氧可以顯著減少 ST 段壓低。因此應加強監(jiān)測，維持良好的心肌氧供與氧耗。5.其他內鏡診療并發(fā)癥

內鏡診療過程中，術者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動掙扎，均有較大的危險，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在內鏡操作過程中，需要內鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師積極有效地配合，共同完成診療操作。

消化內鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的安全管理及注意事項

鎮(zhèn)靜／麻醉前認真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時做好心理護理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜／麻醉，完善知情告知相關文件。

鎮(zhèn)靜／麻醉中須保障靜脈通暢，做好呼吸和循環(huán)的監(jiān)護和管理。鎮(zhèn)靜／麻醉后復蘇時應密切觀測患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴格掌握患者離院標準，并保證醫(yī)護人員在場，以避免患者出現墜床、摔傷等意外。

第三篇：成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識

成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識

中華醫(yī)學會內分泌學分會

近些年，糖尿病患病率迅猛增長，據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2000年全球有糖尿病患者1.51億，目前達2.85億。糖尿病已成為人們健康的重要威脅之一。在我國糖尿病患者中，2型糖尿?。═2DM）占90%以上，胰島素作為其重要治療藥物，受到越來越多的關注，但其應用中也存在一些問題。有鑒于此，中華醫(yī)學會內分泌學分會（CSE）密切結合我國疾病特點和國情，召集多位專家討論制定了《成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》，其征求意見稿將于近期發(fā)布，這也正響應了2011年世界糖尿病日的口號：應對糖尿病，立即行動！

共識摘錄

糖尿病已成為嚴重影響國人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國控制狀況不容樂觀，縱向比較血糖控制情況無顯著改善。2011年公布現狀調查顯示，85％口服藥聯合胰島素治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達標（≥7.0%），糖尿病相關治療費用中約80％用于并發(fā)癥治療。

眾所周知，T2DM患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化。因此，為取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最終需胰島素治療。然而，由于社會、經濟和心理因素，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存。因此，規(guī)范胰島素治療對改善糖尿病管理、提高醫(yī)護人員的臨床實踐水平具有重要意義。

目前臨床應用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價比高等優(yōu)點，在臨床中應用最廣泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過改變人胰島素結構從而改變其藥代動力學特性，可分為超短效胰島素類似物和長效胰島素類似物，因作用時間不同，胰島素類似物有其各自特點，但使用和劑量調整原則與人胰島素基本相同。

1.合理選擇胰島素治療時機

對于T2DM患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存β細胞功能。對于胰島素起始治療的時機，不同學術組織的推薦有所不同（詳見表1）。

表1 胰島素起始治療的時機，不同學術組織的推薦

多項研究表明，亞裔人群不僅胰島β細胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應激等對β細胞毒害作用亦更顯著。因此，中國T2DM患者更需適時啟動胰島素治療。

本共識建議：對于T2DM患者，以下情況不考慮口服藥，應給予胰島素治療：① 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥；② 應激情況（感染、外傷、中等大小以上手術等）；③ 嚴重合并癥，肝腎功能不全；④ 妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯合應用：① 新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；② 在采用有效的生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出現無確切誘因的體重下降。

2.初始胰島素治療方案的制定

臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調整和設定糖尿病血糖控制目標時，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會經濟因素。因此，應根據病理生理和社會經濟因素的差異，統籌考慮安全性、可行性和科學性，制定個體化的血糖控制目標和起始治療方案。同時，在治療過程中，應及時進行臨床評價，調整治療方案。

目前臨床中常見的胰島素治療方案有每天1次或2次基礎胰島素聯合口服藥、每天2次或3次預混胰島素方案、基礎+餐時胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況（根據患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖表現做出選擇，詳見表2 患者選擇

表2 患者選擇方案

目前尚無循證醫(yī)學證據證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權威學術組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數國家和地區(qū)推薦起始使用基礎胰島素。若血糖控制不達標，可加用餐時胰島素。

總體而言，預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著?！吨袊鳷2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖不達標則應將治療方案調整為多次胰島素治療。

3.不同類別胰島素的選擇

目前用于臨床的胰島素包括動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由于潛在免疫原性等問題，動物胰島素在大多數地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結構完全相同，胰島素類似物通過改變胰島素結構而改變胰島素藥代動力學特性。短期研究表明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢主要表現在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對患者長期終點事件如死亡率、糖尿病相關微血管和大血管并發(fā)癥等方面的證據。多項薈萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達標率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴重低血糖和副作用方面與人胰島素相當，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素。

藥物經濟學已經成為評價臨床治療方案的重要手段之一。在選擇T2DM的治療方案時，應當綜合考慮控制醫(yī)療費用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發(fā)展中國家，我國的醫(yī)療資源仍相對匱乏，且糖尿病患者人數眾多、增長迅猛，在為T2DM患者制定胰島素治療方案時更應當考慮以上諸多因素。人胰島素經濟、安全、有效，在T2DM治療中發(fā)揮重要的作用。正是在基于成本效益比的基礎上，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》亦對胰島素的選擇做出規(guī)定（詳見表3）。

表3 保險藥品目錄相關規(guī)定

4.胰島素應用中應注意的問題

1.在積極使用胰島素的同時，應合理使用胰島素，避免過度應用。對于肥胖[體質指數（BMI）＞28 kg/m2]的患者，應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。

2.合理的聯合用藥，避免藥物不良反應的產生和疊加。單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險。二甲雙胍與胰島素聯用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯用在有效改善血糖的同時，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可聯用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯合使用。

3.對已合并心腦血管疾病或危險因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能產生潛在的風險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應當采取相對寬松的降糖治療策略與目標值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

4.腎功能不全和終末期腎病時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內蓄積，應根據血糖及時減少和調整胰島素的用量，使血糖維持在適當的范圍內。胰島素應優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預混劑型。

5.在治療過程中，應加強患者教育，通過多學科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。

6.對于注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。[具體可參考《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版》]。

■推薦意見

1.合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達標者（HbA1c≥7.0%），應啟動胰島素治療。

2.基礎胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。3.應結合患者病情、經濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學評估，尋找較為合理的平衡。

來源： 中國醫(yī)學論壇報 2011-08-11 C10循環(huán)

第四篇：中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會等：維生素制劑臨床應用專家共識(2015)

中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會等：維生素制劑臨床應用專

家共識（2015）

維生素制劑臨床應用專家共識

中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會、北京醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會 自2006年以來，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會先后制定和更新了《臨床診療指南：腸外腸內營養(yǎng)學分冊》、《中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南》、《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》、《老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識》等，為臨床營養(yǎng)診療提供了指導性意見。為了指導臨床營養(yǎng)中維生素制劑的合理使用，推廣國際上臨床營養(yǎng)支持的新觀念，提高臨床醫(yī)師對患者維生素代謝狀況評估的認識及加強對防治維生素缺乏的了解，進一步推動我國維生素研究的開展，現由中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會及北京醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會部分專家討論制定本共識，共識內容尚待完善，請同道批評指正。背景

一、定義 維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內不能合成或合成量極微，必須由食物供給。維生素既不構成機體的組成成分，也非供能物質，然而在孕育生命及生長發(fā)育、調節(jié)人體物質代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面卻發(fā)揮著極其重要的作用。維生素是結構上互不相關的一組有機化合物，按其溶解性質不同，可分為脂溶性維生素和水溶性維生素兩大類。脂溶性維生素包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K共4種；水溶性維生素包括維生素C、維生素B1、維生素B2、煙酸、維生素B6、泛酸、葉酸、維生素B12和生物素共9種。

二、維生素缺乏危險人群 一般來說，維生素缺乏危險包括偏食、快速減重、生長發(fā)育、妊娠、高齡等因攝食減少或機體生理狀況改變，導致的維生素攝入減少或需要量增加，各種臨床疾病導致的攝入量減少、吸收功能下降，嘔吐、腹瀉、腸瘺等造成的排出增加，應激、炎癥反應、自由基生成增加等導致的消耗及需求增加。多數水溶性維生素在近端空腸中吸收，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收。因此，消化道潰瘍、短腸綜合征、炎性腸病、消化系統腫瘤、放射性腸炎、消化道瘺等患者常容易缺乏水溶性維生素。胰腺功能不全和膽汁丟失時脂肪吸收障礙，患者易發(fā)生脂溶性維生素缺乏。接受大手術的患者圍手術期較長時間禁食（>5 d）或攝入不足，易發(fā)生水溶性維生素缺乏。危重癥患者的代謝變化使體內兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等內分泌激素大量合成和分泌，導致參與激素合成的維生素B2、泛酸和維生素C大量消耗；氧化自由基會大量消耗抗氧化維生素，包括維生素E、維生素C、維生素A、煙酸、維生素B2等。有研究結果表明，ICU患者普遍缺乏B族維生素和維生素D；同時凝血-纖溶系統的激發(fā)使合成凝血因子所需的維生素K大量消耗。燒傷患者由于皮膚屏障功能被破壞，產生大量滲出液，急性應激、感染等高代謝狀態(tài)可導致維生素的消耗大大增加。肝病患者因攝食減少、腸道吸收不良、肝臟貯備功能下降、合成分泌、代謝障礙和需要量增加等因素容易發(fā)生維生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏葉酸、維生素B1、維生素B6和維生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿劑、合并糖尿病等原因導致排尿量增加，水溶性維生素嚴重丟失。老年或慢性病住院患者常因合并高血壓、糖尿病等原因導致維生素消耗增加，或因合并用藥等減少維生素吸收等原因導致維生素缺乏。

三、維生素缺乏的臨床表現 明確維生素和微量元素缺乏或風險是進行營養(yǎng)評價所必需的一部分。在出現典型的維生素缺乏癥所引起的臨床表現之前，維生素攝入不足或吸收障礙已經造成機體一系列不同程度的細胞代謝障礙及功能受損或疾病。首先是機體維生素儲備耗竭，隨之出現細胞生化功能紊亂，然后出現非特異性的功能損傷。短期的功能損傷包括認知能力下降，免疫功能下降；長期損傷包括自由基損傷，最后發(fā)生器質性病變，而表現出特征性并發(fā)癥；如果仍然無法糾正甚至導致過早死亡。維生素缺乏引起的臨床表現見表1。

四、維生素的推薦攝入量 膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）是為保證人體合理攝入營養(yǎng)素而設定的每日膳食營養(yǎng)素攝入量的一組參考值，主要包括四個指標：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推薦攝入量（recommended nutrients intake，RNI）、適宜攝入量（adequate intake，AI）、可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是根據人群研究的結果制定的，達到該劑量能夠滿足某一特定性別、年齡、生理狀況群體50%個體需要量的攝入水平，是制定RNI的基礎。RNI是個體營養(yǎng)素需要量的攝入水平，是在EAR的基礎上產生的，長期達到RNI水平可滿足機體對該營養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當的儲備。UL是每日平均攝入營養(yǎng)素的最高限量，對一般人群幾乎不引起不利于健康的作用，但攝入量超過UL時，損害健康的危險性隨之加大[具體可參見《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量速查手冊（2013版）》]。

五、維生素與營養(yǎng)支持 目前，營養(yǎng)支持的觀念已由滿足患者蛋白質、能量需求發(fā)展到滿足微量營養(yǎng)素（包括維生素和微量元素）在內的全方位人體需求。瑞典危重癥專家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持不能稱之為營養(yǎng)支持治療。體內維生素的耗竭狀態(tài)（尤其是維生素B1的缺乏）可引起再喂養(yǎng)綜合征、乳酸酸中毒、Wernicke腦病和Korsakoff綜合征等；維生素A、維生素C、維生素E等抗氧化維生素的補充可以改善患者的氧化應激狀態(tài)，改善患者預后；給予腹部手術后患者靜脈滴注多種維生素后，相比于對照組，可增加術后患者的總抗氧化應激能力，減輕全身炎癥反應，促進傷口愈合。全營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑中通常包含符合RNI的多種維生素和微量元素，每日攝入2 000 ml可滿足每日營養(yǎng)素需要量。如果只能達到需要量的50%或更少，電解質、礦物質或微量營養(yǎng)素的攝入量相應減少因而不足。當胃腸道處于應激缺血狀態(tài)時對維生素等微營養(yǎng)素的吸收率很難保證，靜脈補充是可靠的方式。維生素是臨床營養(yǎng)支持方案的重要組成部分，是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質合成的基礎，腸外營養(yǎng)支持方案中應常規(guī)添加靜脈用多種維生素制劑。美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，FDA）分別于1979年和2003年發(fā)表了關于成人腸外營養(yǎng)多種維生素日需要量推薦建議（表2）。腸外營養(yǎng)液中多種維生素的規(guī)范化配制指導原則見附錄。

證據

一、長期家庭腸外營養(yǎng) 1997年N Engl J Med報道1例短腸綜合征女性因其家庭腸外營養(yǎng)支持方案中未添加靜脈用多種維生素發(fā)生Wernicke腦病，在恢復添加多種維生素并給予維生素B1治療后神經功能恢復正常，精神狀態(tài)改善；2012年Perko等也報道5例因家庭腸外營養(yǎng)支持方案未添加靜脈用多種維生素而發(fā)生Wernicke腦病的病例。維生素缺乏還可導致其他代謝紊亂。1997年JAMA報道3例長期全腸外營養(yǎng)的患者因B族維生素缺乏出現乳酸酸中毒。1999年，Mayo Clinic報道1例腸外營養(yǎng)出現代謝性酸中毒的患者資料。因此，長期腸外營養(yǎng)必須添加多種維生素制劑，防止出現代謝障礙。

二、圍手術期腸外營養(yǎng) 圍手術期有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因導致連續(xù)5～10 d以上無法經口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持。對于中、重度營養(yǎng)不良患者術前應給予7～10 d營養(yǎng)支持。臨床推薦使用'全合一'（All-In-One，AIO）腸外營養(yǎng)模式，維生素和微量元素是'全合一'腸外營養(yǎng)處方的必需組成部分。圍手術期腸外營養(yǎng)支持方案應添加常規(guī)劑量的靜脈用多種維生素。對術后不能恢復EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日補充各種維生素和微量元素。尤其應注意老年圍手術期患者的維生素和微量元素的補充。并非所有市售的維生素產品均適用于腸外營養(yǎng)。目前，我國用于腸外營養(yǎng)溶液的維生素制劑的各成分含量參照FDA（表2）。對于有酗酒史、長期攝入不足、嚴重嘔吐、重度營養(yǎng)不良的圍手術期患者制定的營養(yǎng)方案中維生素應按照2倍于常規(guī)劑量補充，并給予靜脈或口服維生素B1，以預防Wernicke腦病和再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生（見后文）。

三、危重癥 嚴重營養(yǎng)不良、燒傷、外科手術及膿毒血癥或嚴重創(chuàng)傷均會導致維生素需求增加。隨著嘔吐、腹瀉、消化道瘺、胃腸減壓丟失和傷口滲出，維生素會大量流失。重度炎性反應時，各種維生素的血清水平也呈下降趨勢，術后患者的血清維生素A、C和E水平下降。腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持一旦開始實施，危重癥患者均應補充微量營養(yǎng)素。通過研究表明，額外補充適當劑量的維生素A（1 000 U/d）、維生素E（50～60 U/d）、維生素C（500 mg/d），將使危重癥患者受益，但尚需多中心、大規(guī)模臨床研究證實。一項納入了21項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的薈萃分析結果顯示，抗氧化微營養(yǎng)素（抗氧化維生素和微量元素）明顯降低重癥患者總死亡率和感染并發(fā)癥發(fā)生率，有降低機械通氣時間的趨勢，對ICU時間、住院時間無明顯影響。適當補充微量營養(yǎng)素可能會提高危重患者的臨床療效。2009年，JPEN發(fā)表成人營養(yǎng)療法中微營養(yǎng)素的補充實踐參考，對危重癥患者的維生素建議見表3。

第五篇：中國神經外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016)

中國神經外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理

專家共識（2016)來源：中華醫(yī)學雜志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中華醫(yī)學會神經外科學分會、中國神經外科重癥管理協作組

概述

神經外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內炎性病變等）常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌及內臟功能失衡等代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風險增加，影響臨床結局。

神經外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會延長機械通氣時間；（4）多存在內分泌功能紊亂；（5）部分存在應激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經損傷修復相關的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎疾病。以上均可導致營養(yǎng)不良高風險，產生不良臨床結局。

本共識圍繞消化與營養(yǎng)兩個核心問題，從神經外科重癥患者消化系統評估及處理、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持策略及流程、腸內、腸外營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理等幾方面進行闡述，以期推動神經外科重癥學科規(guī)范化消化系統管理及營養(yǎng)支持療法。

本共識僅適用于成年患者。

神經外科重癥患者消化系統評估及處理

神經外科重癥患者常見的消化系統臨床表現為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應激性消化道出血以及腸道菌群失調等。

1.吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達42%～67%，還常見于圍手術期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會增加進食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風險。有研究顯示，約1/3的患者會發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時間，并增加醫(yī)療費用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。當出現吞咽困難或嗆咳誤吸時，應暫停經口進食。推薦進行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進行相應的康復訓練，逐步實施經口進食。

2.頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風險，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經興奮的一組癥候群。如超48h未緩解者，稱為頑固性呃逆。

可以通過壓眶、牽舌、頸動脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據不同原因必要時要進行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對癥處理措施等。

3.應激性上消化道出血：機體在嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道粘膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經外科重癥管理協作組牽頭的有關神經重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調查顯示，中國神經外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。

預防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險因素，目前臨床以質子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，療程3～7d）等為主要的預防用藥，還可以早期給予腸內營養(yǎng)（EN）進行預防。臨床處理應根據我國相關消化道出血指南的內容進行治療。

4.腸道菌群失調：抗生素不合理應用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導致腸道菌群失調等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機體的免疫功能；（4）合理應用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。

神經外科重癥患者營養(yǎng)評估

1.營養(yǎng)評估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和股二頭肌皮褶厚度等指標進行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結合疾病嚴重程度、患者個體情況進行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002（表1，2），以及2016年美國腸外腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風險評分（NUTRIC score）（表3）進行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應結合常用臨床指標和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險等進行綜合評估。

2.能量需求評估：患者能量供應一般應達到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代謝存在差異，應采用個體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術術后等。對于能量需求極高者，有時難以達到其目標總量，可在早期達到其目標值80%。

而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、β受體阻劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20kcal/kg）提供機體所必需的最低能量，機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持治療前，應對患者的能量需求進行評估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估患者的能量需求。

3.蛋白質需求評估：患者可按照1.2～2.0 g?kg-1?d-1補充蛋白質。神經外科重癥患者常較一般重癥患者康復需要更高的蛋白質供應?？赏ㄟ^氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 攝入蛋白質（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］ 進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質供給；對已經存在腎功能受損的非透析患者，可適當限制蛋白質的過多供給。

4.碳水化合物、脂肪：應激性高血糖在神經外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻報道高達82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改 善患者的應激性高血糖。

5.電解質、維生素及微量元素：有證據顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括曬、特和銅）能夠改善患者的預后。包含15項臨床研究的薈萃分析結果顯示，補充維生素和微量元 素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。

除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對于鐵、鈣、維生素 B1、維生素 B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導致重癥患者發(fā)生貧血，進而增加患者死亡風險。

6.特殊營養(yǎng)素：與神經重癥患者密切相關的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調節(jié)營養(yǎng)素，以及牛磺酸和左旋肉堿等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持治療指南認為含免疫調節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應用的證據。

膽堿是卵磷脂和神經鞘磷脂的組成部分，參與體內多種生化反應。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經信息的重要物質。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復、縮短住院時間、改善生活質量相關。

營養(yǎng)支持策略及流程（圖 1）

圖 1 腸內外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設計

對于充分復蘇、血流動力學狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴重代謝紊亂的患者，經營養(yǎng)評估后可進行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN 與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。

推薦：

（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48h內），以維護腸道屏障功能。

（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48～72h內達到能量與蛋白目標值的80%。

（3）當EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風險時，建議在7～10d后給予補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。

（4）康復期間，從管飼到口服的過渡階段或停止管飼的患者，當出現經口進食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（ONS）以達到營養(yǎng)目標、改善患者預后。

EN支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理

當胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時，就應考慮通過各種途徑給予EN支持。

根據患者的具體情況選用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）：EN 患者在有條件的情況下，可選擇經皮內鏡下胃穿刺置管術或經皮內鏡下空腸穿刺置管術。（3）腦室腹腔分流術后患者為避免感染，慎用穿刺置管術。（4）逐步能經口喂養(yǎng)時，可選擇ONS。

根據患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對于既往無特殊病史的神經外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。

EN 營養(yǎng)制劑又可分為標準型配方和疾病適用型配方。標準型配方適用于大多數患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異?；颊?，建議選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標準EN配方。

如果有電解質紊亂，需要根據腎衰以及伴隨的電解質狀況進行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應該增加蛋白質補充，最大量至2.5g?kg-1?d-1，因為在CRRT時，丟失氨基酸在10～15g/d。

1.營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調整：建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質和肝、腎功能、血脂水平。

2.喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理：（1）胃腸道并發(fā)癥：對于與胃腸道相關的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應及時查找原因，作對癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經外科重癥患者建議每4小時檢查患者的管路位置，抽吸胃內殘余液，當抽吸液＞200mL，結合觀察總量、性狀、顏色以及等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應送檢胃液進行潛血試驗。對EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。

營養(yǎng)制劑可從以下幾個方面進行調整：①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合：如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬帷⒆笮鈮A；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。

（2）代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥包括水、電解質失衡、血糖紊亂等。應定期監(jiān)測，記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質紊亂。應常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。

（3）機械性并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護理有關，主要包括喂養(yǎng)管相關的機械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的結膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道瘺和傷口感染。選用小徑而質地柔軟的喂養(yǎng)管和護理有助于減少這些問題。當估計需長期喂養(yǎng)時（＞4周），則應盡量選擇胃造凄來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導管內徑、護理質量、導管類型，以及導管放置的持續(xù)時間有關。

3.EN的護理要點：

（1）EN護理的「三度」：胃腸營養(yǎng)時要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根據監(jiān)測胃排空情況，調至80～100mL/h，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當加溫。

（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調整：在營養(yǎng)治療的同時加強營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達標情況以及不良反應如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據患者情況調整營養(yǎng)支持策略。

（3）體位和管道的管理：為減少誤吸導致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況 下，床頭應抬高30°～45°，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用20～40mL 溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應每24小時更換1次。應用經皮造瘺 進行EN, 需要每天應用溫和皂水或清水清理造口, 同時防止管道堵塞和脫落。

腸外營養(yǎng)的應用

因多數神經外科重癥患者胃腸道功能依然存在, 臨床上主要使用腸內營養(yǎng)。當患者存在重度營養(yǎng)風險或存在EN禁忌證或EN不能達到60% 目標量＞7～10d 時, 可考慮全腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)。

1.PN的支持路徑: 應根據患者的具體情況選用。因多數神經外科重癥患者存在意識障礙且常常使用高滲液體, 故首先推薦經中心靜脈路徑, 臨床上常選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈或經外周中心靜脈置管（PICC）。當腸外營養(yǎng)液滲透壓<800 mOsmol/L時, 也可選用周圍靜脈。推薦應采取 「全合一」混合液的形式輸注。

2.PN配方應兼顧必需、均衡及個體化的原則, 制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質及氨基酸）、電解質、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件, 可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。

3.PN 實施的相關并發(fā)癥及其處理: 置管并發(fā)癥:如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關并發(fā)癥: 包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥: 包括電解質紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。

PN禁忌證:（1）無明確治療目的,或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀浤軌蜻m應EN。（3）原發(fā)病需立即進行急診手術者。（4）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。

本共識撰寫者名單：

江榮才（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科）、石廣志（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科）、陳偉（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院腸外腸內營養(yǎng)科）、魏俊吉（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院神經外科）、李立宏（第四軍醫(yī)大學附屬唐 都醫(yī)院神經外科）、吳昊（中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院神經外科）

羅端午（中南大學附屬湘雅醫(yī)院神經外科）、徐躍嶠（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科）、彭斌（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院神經內科）、田野（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科）、李敏（第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院神經外科）。

本共識編寫委員會名單：

周定標（解放軍總醫(yī)院神經外科）、周良輔（復旦大學附屬華山醫(yī)院神經外科）、張建寧（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科）、王碩（首都醫(yī)科大學附屬北 京天壇醫(yī)院神經外科）、王任直（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院神經外科）、于健春（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院基本外科）、康德智（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科）

宿英英（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科）、張賽（中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院）、李新鋼（山東大學齊魯醫(yī)院神經外科）、馮華（第二軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經外科）、劉?。ㄙF陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科）、張建民（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經外科）、袁賢瑞（中南大學附屬湘雅醫(yī)院神經外科）、高國棟（第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院神經外科）

游潮（四川大學附屬華西醫(yī)院神經外科）、鮑圣德（北京大學附屬第一醫(yī)院神經外科）；費舟（第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院神經外科）、漆松濤（南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院神經外科）、趙世光（哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科）、任祖淵（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院神經外科）。