第一篇：影像大題總結(jié)

一、總論

1、X線的特性①穿透作用②熒光作用③感光作用④電離作用⑤生物效應(yīng)

2、X線成像原理

X線穿過人體時，由于人體組織密度和厚度的差別，對X線線吸收量亦不同，到達熒光屏或X線片上的X線量亦出現(xiàn)差異，從而形成黑白對比度不同的影像。

3、CT成像原理

CT成像可歸納為以下三個步驟：

① 數(shù)據(jù)采集：X線射入人體，被人體吸收而衰減。探測器采集衰減后的X線信號，經(jīng)模/數(shù)轉(zhuǎn)換器變?yōu)閿?shù)字信號，送入計算機。

② 重建圖像：計算機將數(shù)據(jù)校正處理，構(gòu)成數(shù)字矩陣，最通過數(shù)-模轉(zhuǎn)換，用不同等級灰度的像素構(gòu)建CT圖像。

③ 圖像儲存及顯示：由于是數(shù)字圖像，可以磁帶、光盤、軟軟件形式儲存，也可以熒光屏、膠片顯示。

4、DSA成像原理

DSA是將X線電視圖像的視頻信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字圖像。數(shù)字減影主要用時間減影法，其方法是取不含對比劑的影像作蒙片，與一幀充盈對比劑峰值水平的影像構(gòu)成“減影對”，經(jīng)計算機處理，清除蒙片信息，只剩有對比劑信息的結(jié)構(gòu)，這樣就能清楚的顯示所需要觀察的結(jié)構(gòu)。

5、CT基本概念

體素：為三維概念，CT圖像為人體某一部位一定厚度體層的圖像，按矩陣分成若干個小的基本單元，而以一個CT值綜合代表每個小單元物質(zhì)的密度，這些小單元即為體素。

像素：為二維概念，CT圖像由許多按矩陣排列的小單元組成，這些組成圖像的基本單元稱為象素，實際上為體素在成像時的表現(xiàn)。

CT值：單位體積對X線的吸收系數(shù)，將吸收系數(shù)轉(zhuǎn)換為CT值，作為表達組織密度的同一單位。

6、X線檢查技術(shù)：常規(guī)檢查（透視、攝片），特殊檢查（體層攝影、高千伏攝影），造影檢查（直接引入法、生理排泄法）

7、CT增強掃描的意義

①增加病變組織與周圍組織的對比，提高病變分辨率 ②了解血液循環(huán)狀態(tài)，不同的病變增強特點，助于定性。

二、神經(jīng)系統(tǒng)

1、腦膿腫影像學表現(xiàn) CT

第二篇：影像診斷學總結(jié)

影像診斷學總結(jié)

第一章 緒論

1.醫(yī)學影像學診斷技術(shù)： X線、超聲、CT、MR、核素 2.X線特性和醫(yī)學的關(guān)系

? 穿透作用:醫(yī)用X線波長短,故穿透力強,可穿透各種密度不同的物質(zhì)。? 熒光作用:X線能激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生肉眼可見熒光.這是X線透視的基礎(chǔ).? 感光作用,X線可使膠片上的 溴化銀感光,銀離子(Ag+)被還原成金屬銀(Ag)經(jīng)顯影處理,膠片呈黑色,經(jīng)定影、水洗把未感光的溴化銀沖掉顯出一張X線照片,這是X線照片的基礎(chǔ).? 電離作用:X線穿透任何物質(zhì)都使該物質(zhì)產(chǎn)生電離，電離的程度與X線量成正比,這是放射計量學的基礎(chǔ).? 生物作用(效應(yīng)):X線照射生物體,可使細胞產(chǎn)生損傷,甚至壞死,其程度與X線劑量大小有關(guān),這是放射線治療的基礎(chǔ) 3.X線成像原理

天然對比成像:人體各組織有密度差異,這種差異稱天然對比.a)

1、高密度:骨,鈣化

b)

2、中等密度:肌肉,內(nèi)臟,液體,軟骨

c)

3、低密度:脂肪氣體

人工對比

d)由于人體組織器官密度近似,為顯示缺乏對比的組織器官,人為地引入密度更高的物質(zhì)如碘,鋇劑,或更低的物質(zhì)如氣體,形成人工密度差別.此法是造影的基礎(chǔ),導入的物質(zhì)稱造影劑(contrast medium)

*【分類】

(1)低密度造影劑:空氣,氧氣,二氧化碳等(2)高密度造影劑: 硫酸鋇.消化道造影

水溶性有機碘:離子型如泛影葡(Urogrfin)非離子型:如碘(Iopamidol優(yōu)維顯）

無機碘:碘化油(Lipoidol)子宮輸卵管造影 【方法】

(1)直接導入法

口服法:如消化道造影 ； 灌注法:如鋇灌腸,支氣管造影

(2)間接導入法(生理排泄法): 通過造影劑生理排泄,顯示器官,如口服膽囊造影,靜脈腎盂造影,靜脈膽囊造影 4.X線圖像特點

重疊圖像 影像密度

a)普通X線圖像是人體不同密度組織結(jié)構(gòu)的綜合投影,與影像密度概念不同的是膠片密度可用密度儀測量,在膠片上白色為高密度,黑色為低密度,灰色為中等密度,透視熒光屏上則與膠片相反.影像的放大與失真

b)由于X線束呈錐形,它能使物體放大投影周圍產(chǎn)生一圈模糊的半影,從而影響照片的清晰度和失真度.焦--片距離越遠,X線越趨于平行,半影越小,清晰度越高，反之則大,照片清晰度下降 5.X線防護原則

時間防護:盡量縮短曝光時間,根據(jù)情況減小照射野.距離防護:盡量遠離X線源(X線管球)屏蔽防護:利用屏蔽、鉛衣等使X線與工作人員隔離,從而起到減少或杜絕X線輻射的作用.6.CR與DR的優(yōu)缺點（兩者都是X線的發(fā)展）

CR優(yōu)點

(1)靈敏度高.采集微弱信號不被噪聲 掩蓋(2)分辨力高.可觀察細微結(jié)構(gòu)(3)后處理功能:測量、放大、剪影等后 處理 CR缺點

(1)時間分辨率較差.不能滿足動態(tài)顯示(2)空間分辨率低于常規(guī)膠片（即：圖象細微結(jié)構(gòu)的分辨能力）(3)設(shè)備較昂貴:IP板屬于易耗品 DR優(yōu)點

1.曝光寬容度大 2.后處理功能 3.工作站出報告,無膠片,DIcom3接口,儲存?zhèn)魉头奖?4.省人力,提高工作效率

DR缺點：設(shè)備成本高；專機專用 7.CT計算機斷層掃描

*概念：CT是人體某個斷面的組織密度分布圖，以X線作為照射源，由探測器接受人體組織對X線的衰減值，經(jīng)模／數(shù)轉(zhuǎn)換輸入計算機，再通過數(shù)／模轉(zhuǎn)換顯示在屏幕上。特點：圖像清晰，密度分辨率高，干擾少。

成像原理、圖像特點：斷層圖像 有厚度，產(chǎn)生部分容積效應(yīng)；數(shù)字化圖像；重建圖像 進行各種后處理；灰度圖像 反映器官和組織對X線的吸收程度 – 黑影 低吸收區(qū) 低密度區(qū)

– 白影 高吸收區(qū)，高密度區(qū)

? 密度分辨率高，對鈣化和固執(zhí)結(jié)構(gòu)敏感 ? 用CT值量化密度的高低 ? 窗技術(shù)： 窗寬和窗位

8.*CT值：將單位體積的衰減系數(shù)（u值）換算成ＣＴ值，作為表達組織密度的同一單位。

水的CT值=0HU；空氣的CT值=-1000HU；骨皮質(zhì)CT值=+1000HU 9.MRI磁共振【成像特點】 ? 數(shù)字化圖像 ? 重建圖像

? 窗技術(shù)

? 灰度圖像： 代表MRI信號強度

? 多參數(shù)成像 T1WI，T2WI，PdWI，DWI ? 成像基礎(chǔ)：是組織及病變間弛豫時間的差別 ? 直接多方位成像

? 流空效應(yīng)：不需造影劑就能血管成像 ? 軟組織分辨率高

? 功能成像 DWI（無方向性-急性腦梗塞）PWI（矢量，有方向性）MRS（波譜）? 特有的水成像技術(shù)，典型MRCP

【臨床應(yīng)用】：尿路成像；肝內(nèi)外膽管；椎管成像 10.*磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）MR胰膽

管成像是一種利用水成像原理的無創(chuàng)性技術(shù)，在不需要對比劑的情況下可清晰顯示含有液體的膽管和胰管的全貌。主要適應(yīng)癥包括膽道的結(jié)石、腫瘤和炎癥，胰腺腫瘤和膽胰管變異或畸形。11.*超聲：頻率在2000Hz以上，高于人耳聽覺高限的聲波，診斷用超聲頻率在2.5-10MHz之間。12.B超檢查：利用超聲波反射成像，無創(chuàng)檢查；超聲多普勒可觀察血流情況，適合心臟及較大血管；適合實性臟器檢查；空氣對其影響明顯，不適合胸部、胃腸道

13.核醫(yī)學：功能性檢查；有創(chuàng)檢查；常常用于心肌梗塞、甲狀腺功能檢查、骨顯像、腎動態(tài)顯像、肝膽顯像等

14.影像的存檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System, PACS）以高速計算機設(shè)備和海量存貯介質(zhì)為基礎(chǔ)，以高速傳輸網(wǎng)連接各種影像設(shè)備和終端，管理并提供、傳輸、顯示原始的數(shù)字化圖像和相關(guān)信息的系統(tǒng)

15.各系統(tǒng)影像學檢查方法：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：外傷——CT；顱底損傷——MR；椎管、椎體骨折——Ｘ線平片檢查；炎癥及腫瘤性病變——MR（鈣化、出血用CT輔助）

呼吸系統(tǒng)：普通——Ｘ線平片；縱隔病變、肺間質(zhì)病變——CT；

循環(huán)系統(tǒng)：中等以上血管——CTA、MRA；中等以下較小血管、心臟冠脈篩查——CTA；局部血管病變、心臟病變——彩色多普勒超聲

消化系統(tǒng)：消化道檢查——Ｘ線造影；慢性胃腸道疾病或臨床懷疑有腫瘤疾患——內(nèi)窺鏡檢查（次選檢查手段）；腔外病變——ＣＴ增強檢查（確定腫瘤分期）；肝膽胰脾疾病——超聲 ；肝膽胰腫瘤性病變明確臨床診斷——CT、MRI； 膽道腫瘤——CT、MRCP 泌尿生殖系統(tǒng)：常規(guī)——超聲；懷疑尿路陽性結(jié)石——腹平片；腎盂、輸尿管、膀胱檢查——Ｘ線造影 ；腎腫瘤——CT、MRI；子宮、附件、前列腺疾病——超聲（首）、MRI（次）。骨骼肌肉系統(tǒng)：首選體格檢查；骨骼疾病、骨腫瘤——Ｘ線平片；骨骼病變內(nèi)液化、鈣化、骨化、瘤骨、脂肪成份——ＣＴ；軟骨、韌帶、肌腱及骨髓——MRI 第二章 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像學診斷

（一）檢查方法：常規(guī)X線檢查、CT、MR、血管造影、關(guān)節(jié)造影 ? X線平片：常規(guī)攝正、側(cè)位片，必要時攝斜位、切線位或其它位置。對任何骨骼部位的投照都要至少包括一個關(guān)節(jié)和周圍軟組織。? 骨骼的基本病變：

1.固執(zhí)疏松：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨的有機成分和鈣鹽都減少。

【X線與CT表現(xiàn)】：骨密度減低;骨皮質(zhì)變薄;骨小梁變細

2.骨質(zhì)軟化：一定單位體積內(nèi)骨組織的有機成分正常，而鈣鹽減少。

【X線表現(xiàn)】骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細;骨軟化變形。

3.骨質(zhì)硬化：單位體積內(nèi)骨量增多，是通過成骨細胞形成的骨或軟骨內(nèi)成骨

【X線和CT表現(xiàn)】骨密度增高;骨皮質(zhì)增厚致密;骨小梁變粗、增多密集;骨骼 粗大、變形（與骨質(zhì)軟化相反）

4.骨質(zhì)破壞：正常的骨組織被病理組織所替代而消失

【X線表現(xiàn)】：片狀或斑片狀密度減低影，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏；正常骨結(jié)構(gòu)消失

5.關(guān)節(jié)退行性改變：多見于老年人，是生理性退化，以承重關(guān)節(jié)為主，例如脊柱、髖及膝關(guān)節(jié) 【X線表現(xiàn)】

? 初期：關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死，被纖維組織代替—關(guān)節(jié)間隙狹窄。

? 進展：累及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)—關(guān)節(jié)面增生硬化，形成骨贅，關(guān)節(jié)囊肥厚，韌帶骨化。6.關(guān)節(jié)強直：分為骨性強直和纖維性強直；骨性強直：關(guān)節(jié)兩骨端由骨組織連接。纖維性強直：關(guān)節(jié)兩骨端由纖維組織連接 ? 骨與關(guān)節(jié)疾病

1.骨折：骨結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性中斷。? 有明顯外傷史。

? Ｘ線：骨折線，骨小梁、骨皮質(zhì)中斷

? *Colles’骨折（伸展型橈骨遠端骨折）：斷端向背側(cè)，橈側(cè)移位，常伴尺骨莖突骨折 2.急性化膿性骨髓炎：

? 金黃色葡萄球菌引起的血源性感染 ? 多見于兒童

? 軟組織腫脹，松質(zhì)骨內(nèi)的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨膜反應(yīng)

3.慢性化膿性骨髓炎：急性骨髓炎延誤治療或治療不徹底，在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫（以增生、修復為主）

a)死骨：致密，骨結(jié)構(gòu)不清楚，周圍透亮帶

b)骨質(zhì)增生。c)骨膜增生。

****急慢性化膿性骨髓炎的X線表現(xiàn)區(qū)別：急性以軟組字腫脹、骨質(zhì)斑點狀破壞和輕微的骨膜反應(yīng)為特征；慢性則以骨質(zhì)硬化、骨膜新骨增生顯著、骨膜下大片死骨和骨包殼為其特征。4.類風濕性關(guān)節(jié)炎：是一種慢性多系統(tǒng)的自身免疫病。

【臨床特點】：多見于中年女性，常對稱性、多關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、強直、變形?！荆鼐€表現(xiàn)】

１、軟組織腫脹。２、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面毛糙、凹陷。

３、骨質(zhì)內(nèi)小囊樣破壞區(qū)。４、骨質(zhì)疏松。５、關(guān)節(jié)畸形、骨性強直。5.退行性骨關(guān)節(jié)病：由于關(guān)節(jié)軟骨變性而引起的慢性骨關(guān)節(jié)病。

【臨床特點】：多見于中老年人，好發(fā)于髖、膝、脊柱和指間關(guān)節(jié)

【X線特點】：關(guān)節(jié)間隙不對稱、變窄。關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，骨贅、骨橋。關(guān)節(jié)面下假囊腫。關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)半脫位。

6.骨軟骨瘤：多見于四肢長骨的干骺端，帶蒂的骨性突起，背向關(guān)節(jié)生長，腫瘤的骨小梁與基底的骨骼相連

第三章 呼吸系統(tǒng)影像學診斷

（一）檢查方法：

1.首選方法：胸片（攝片），正位和側(cè)位（普通X線平片）。

胸片要檢查：胸廓氣管與支氣管 ；肺；縱隔；胸膜；膈肌

2.透視（fluoroscopy）：對胸部攝片起輔助作用。非常規(guī)，應(yīng)用逐漸減少。

3.CT：進一步確定和診斷胸片上發(fā)現(xiàn)的病變;可對臨床疑有胸部病變而胸片未能發(fā)現(xiàn)異常者進一步檢查;用于血管病變、胸部先天異常的診斷;肺部腫瘤分期及隨訪、肺癌高危人群行低劑量篩查.4.MRI：用于縱隔病變、胸壁病變的診斷及肺部良惡性病變的鑒別。

5.超聲：用于胸腔積液定量診斷、胸膜及胸壁、縱隔病變的定位及定性診斷、和大血管病變的診斷

6.核素：用于肺栓塞及血管病變，包括血管顯像；淋巴管顯像；肺灌注顯像

（二）正常影像

? 肺野是x線胸片上兩側(cè)肺臟形成的透明區(qū)域，為了方便病變的定位，將每側(cè)肺劃分上、中、下野和內(nèi)、中、外帶。每側(cè)肺由葉間胸膜分隔為多個葉，右肺由上、中、下三個肺葉組成，左肺由上、下兩個肺葉組成。

? 肺紋理:是由肺門向肺野外圍放射狀分布的樹枝狀陰影，是肺動脈、肺靜脈分支和支氣管的投影，主要由肺動脈的分支構(gòu)成。

（三）肺部基本病變影像

1.滲出性病變(exudation)：是由于肺泡腔內(nèi)氣體被液體及細胞成分所代替，見于肺內(nèi)炎性改變.【X片及CT片】可見斑點或斑片狀或磨玻璃樣的高密度影像增殖性病變：見于肉芽腫、炎性假瘤及慢性炎癥

2.增殖性病變：是由于多種細胞的增生及炎性細胞的浸潤形成肉芽腫、炎性假瘤和慢性炎癥，【平片或CT片】表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊。纖維化改變：見于結(jié)核、慢性炎癥 3.纖維化：由增殖性病變發(fā)展而來，表現(xiàn)為條索、斑片、網(wǎng)狀及腫塊等 4.空洞：是由于病變內(nèi)發(fā)生壞死、壞死組織經(jīng)支氣管排出后形成。

＊肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌空洞的CT鑒別診斷 病變空洞 空洞內(nèi)源 空洞外緣 肺結(jié)核（纖維空洞）光滑 清楚

肺結(jié)核（干酪空洞）光滑或不規(guī)則 清楚 肺膿腫 一般較光滑 模糊不清

肺癌 凹凸不平，可有壁結(jié)節(jié) 外緣毛糙，有分葉

5.空腔：為肺內(nèi)生理腔隙的異常擴張，見于肺囊腫及肺大泡。

****空洞與空腔的區(qū)別

6.肺氣腫：是終末細支氣管遠端氣腔的過度膨脹。

（四）支氣管疾?。?/p>

1.＊支氣管擴張：分四型：柱狀擴張、靜脈曲張型擴張、囊狀擴張及混合性擴張。

【CT片】可見支氣管內(nèi)徑增寬，為環(huán)行或管狀影像，可有管壁增厚，與伴行的血管形成“雙軌征”或“印戒征 ”

2.氣管及支氣管異物：多見于兒童，胸片可顯示不透X線的異物，X線可穿透的異物胸片不能顯示，只能通過間接征象定位；而CT可發(fā)現(xiàn)密度較低的異物，螺旋CT的多平面重建有助于異物的顯示。

3.慢性支氣管炎：為呼吸系統(tǒng)的常見病，胸片表現(xiàn)為肺紋理的增粗、走行紊亂；ＣＴ表現(xiàn)為支氣管管壁增厚、血管束增粗及繼發(fā)的肺氣腫、肺大泡等改變。

（五）肺部疾病 ? 肺部炎癥

1.＊大葉性肺炎（lobar pneumonia）：指由肺炎球菌引起的炎癥，可引起整個肺葉的實變?！綳線平片】：早期局限性的磨玻璃狀或淡片狀模糊陰影→進展為片狀密度增高的陰影 2.小葉性肺炎：即支氣管肺炎，是主要發(fā)生在細支氣管及肺小葉的急性化膿性炎癥?！拘仄浚悍渭y理模糊、增粗，沿肺紋理有模糊的小結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。

? 肺結(jié)核

分為5型：原發(fā)性肺結(jié)核，血行播性肺結(jié)核，浸潤性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎

浸潤性肺結(jié)核：

常見的病理改變?yōu)榉蝺?nèi)滲出性病變，特點：多種形態(tài)的病灶并存，如斑片狀、結(jié)節(jié)狀、斑點狀、空洞及條索等，病變內(nèi)可見硬結(jié)或鈣化。? 肺部腫瘤

肺部良性腫瘤少見，主要有平滑肌瘤、纖維瘤和脂肪瘤等。肺部惡性腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，支氣管肺癌是肺部最常見的原發(fā)惡性腫瘤。

支氣管肺癌：（簡稱肺癌）從發(fā)生部位分中央型、周圍型及彌漫型肺癌。

＊中央型肺癌：肺門腫塊和肺不張?！綜T增強掃描】→腫塊呈不均勻強化，強化幅度比肺不張低。

＊周圍型肺癌： 早期→結(jié)節(jié)陰影，密度較低，邊緣模糊，有分葉和胸膜凹陷征。

中、晚期→肺內(nèi)腫塊多在3cm以上，多數(shù)病變有分葉，邊緣毛糙、模糊。肺癌空洞為厚壁空洞，空洞壁厚薄不均，內(nèi)緣凹凸不平，有壁結(jié)節(jié)。彌漫性肺癌：

兩肺多發(fā)病灶或肺段、肺葉的實變影像，呈結(jié)節(jié)或斑片狀，結(jié)節(jié)大小一般為粟粒大小到1cm以上，其密度相似，以兩肺中下部較多.（六）胸膜疾病

1、氣胸：胸膜腔內(nèi)進入氣體，負壓消失，肺臟萎陷。

【ＣＴ】肺臟外緣透亮無肺紋理區(qū)，內(nèi)側(cè)見受壓肺臟邊緣，呈線狀影。

（七）縱膈腫瘤

前縱隔 好發(fā)胸腺瘤，心包囊腫 中縱隔 好發(fā)淋巴瘤

后縱隔 好發(fā)神經(jīng)源性腫瘤 第四章 消化系統(tǒng)影像學診斷

（一）胃腸道檢查方法：普通X線，造影檢查（首選，主要檢查手段），CT，MR，內(nèi)窺鏡檢查，內(nèi)鏡檢查

1.胃腸道造影劑

陽性造影劑 : 硫酸鋇 ；碘劑 陰性造影劑 : 空氣

2.食管兩個生理狹窄：食管入口處；膈肌裂孔處

三個壓跡：主動脈弓壓跡，左主支氣管壓跡，左房壓跡

3.胃的形態(tài)：與體型和張力有關(guān)。一般分為四種類型牛角型、鉤型、無力型、瀑布型 4.胃腸道異常X線表現(xiàn)

【輪廓改變】

? 龕影（niche)是由于胃腸道壁產(chǎn)生潰爛，達到一定深度，造影時被鋇劑充填，切線位時形成突出于腔外的鋇斑，稱為龕影。是消化性潰瘍的直接征象。正位投影充鋇時表現(xiàn)為一個圓形的鋇斑，充氣時表現(xiàn)為一環(huán)形透亮區(qū)。

? 憩室：由于鋇劑經(jīng)過胃腸道壁的薄弱區(qū)向外膨出形成囊袋狀影，或由于管腔外鄰近組織病變的粘蓮、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影。其內(nèi)及附近的粘膜皺襞的形態(tài)正常。? 充盈缺損：是指充鋇的胃腸道輪廓局部向腔內(nèi)突出而未被鋇劑充盈的影像。

5.胃腸道常見疾?。?/p>

? 食管靜脈曲張：由肝硬化門脈高壓引起

表現(xiàn)為粘膜增寬迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則鋇劑通過稍受阻。? 食道癌：是食道最常見的惡性腫瘤。大多數(shù)為鱗狀上皮癌，少數(shù)為腺癌。食道癌最常發(fā)生在胸中段，其次為胸下段。

【X線造影】

管腔內(nèi)充盈缺損，呈乳頭狀，有分葉。粘膜破壞、消失、中斷。

局限性管腔狹窄，與正常管腔界限清楚。不規(guī)則龕影呈長行扁平狀 ? 胃、十二指腸潰瘍：

【胃潰瘍X線表現(xiàn)】

? 直接征象：代表潰瘍本身的改變；龕影（niche)是鋇劑充盈胃壁缺損處；龕影口部： 粘膜線 項圈征和狹頸征 ；粘膜糾集

? 間接征象：痙攣性切跡 ；胃液分泌增加 ；蠕動增強或減弱

【十二指腸潰瘍X線表現(xiàn)】

? 直接征象：龕影 正面覌;球部變形: 呈三葉狀 山字形

? 間接征象：球部激惹征;幽門痙攣;胃液分泌增多

? 胃癌：消化道最常見的腫瘤，以胃竇的胃小彎和賁門常見。早期胃癌定義： 腫瘤限于粘膜和粘膜下層，而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移早期胃癌。

【X線表現(xiàn)】

1、胃腔內(nèi)充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則，表面呈菜花樣。

2、胃腔狹窄，胃壁僵硬，胃粘膜平坦或消失。病變侵犯全胃可以形成皮革胃。

3、腔內(nèi)龕影，見于潰瘍型胃癌，龕影位于腔內(nèi)、形狀不規(guī)則、周圍饒以寬窄不等的透明帶稱為環(huán)堤，輪廓不規(guī)則，可見指壓跡狀充盈缺損。以上表現(xiàn)稱為：“半月征”。

? 結(jié)腸癌：結(jié)腸癌的發(fā)病率在消化道腫瘤中位于胃癌食道癌之后居第三位。70%分布在直腸、乙狀結(jié)腸。好發(fā)于中老年男性。主要為腺癌

【X線鋇灌腸表現(xiàn)】

1.腸腔內(nèi)充盈缺損，輪廓不規(guī)則，粘膜皺襞破壞消失，腸壁僵硬平直，結(jié)腸袋消失。2.腸管狹窄，腫瘤沿腸壁環(huán)狀侵潤生長，引起腸壁增厚，腸腔狹窄，邊緣不規(guī)則，易造成梗阻。

3.較大龕影，位于腸腔內(nèi)，沿腸壁長軸生長。? 肝囊腫：先天性病變

【CT征象】：為肝實質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，CT值為0-20Hu，無強化。

? 肝海綿狀血管瘤：（最常見的肝良性腫瘤）：

【CT表現(xiàn)】為肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚的類圓形低密度腫塊，典型為漸進性強化，首先從邊緣結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心填充，最后均勻強化，中心可有無強化區(qū)，呈“早出晚歸”特征。

? ***（今年重點）肝細胞癌：常由肝硬化進展而來；病理上分為巨塊型（直徑＞5cm），結(jié)節(jié)型，彌漫型。

【CT表現(xiàn)】

肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形或類圓形低密度腫塊，可有假包膜。

增強呈“快進快出”的特點，即動脈期明顯強化，CT值高于肝實質(zhì)，靜脈期強化程度減弱，密度低于肝實質(zhì)。

門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈瘤栓形成及肝門淋巴結(jié)增大 可見肝硬化的表現(xiàn)

內(nèi)部可有無強化的壞死區(qū)。

? 膽囊結(jié)石：以膽色素結(jié)石常見

【平片表現(xiàn)】為右上腹部肝區(qū)大小不等，形態(tài)不規(guī)則致密影?！綜T表現(xiàn)】為膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形或多邊形，泥沙狀致密影 ? 急性胰腺癌：分為水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。? 水腫性胰腺炎

胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍見絮狀滲出及腎前筋膜增厚。壞死性胰腺炎

? 彌漫性體積增大（更兇險）

胰腺密度不均勻，內(nèi)見囊狀低密度區(qū)，增強后密度低于正常胰腺實質(zhì)。胰腺周圍脂肪間隙消失及炎性滲出 腎前筋膜增厚 胰腺假性囊腫 ? 慢性胰腺癌

【CT表現(xiàn)】胰腺體積正常或縮??；胰管擴張；胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化 假性囊腫

? 胰腺癌（胰腺最常見的腫瘤，去年考題）為少血供腫瘤。常發(fā)生在胰頭，其次為胰腺體部。

【CT表現(xiàn)】

胰腺局部增大，腫塊形成，平掃呈等密度或低密度，增強時密度增加不明顯，而正常胰腺明顯強化，使腫瘤邊界顯示較明顯。胰管擴張 胰管受壓阻塞引起

膽總管擴張 膽總管受侵，變窄，呈“雙管征”。腫瘤侵犯周圍血管 腫瘤侵犯周圍臟器 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移 ? 急腹癥：

? 消化道穿孔：隔下游離氣體影為典型表現(xiàn) ? 腸梗阻：多發(fā)氣液平面呈階梯狀排列 ? 急性闌尾炎 腹部脂肪線消失，局部腸淤張

第五章 循環(huán)系統(tǒng)影像學診斷 X線平片；B超；CT(包括CTA)；MRI（包括MRA）；放射性核素檢查 心臟大小、形態(tài)的病變——彩色多普勒超聲。心臟冠脈篩查——CTA，冠脈手術(shù)前，仍需造影。中等以上血管——CTA、MRA。

中等以下較小血管——CTA。

（二）X線、CT和MRI比較

1.普通的X線檢查：不能直接顯示心臟的房室瓣、乳頭肌和房室間隔等心內(nèi)結(jié)構(gòu)，不能區(qū)分心肌和心包組織，但是可清楚顯示心臟和大血管的邊緣和輪廓。

2.螺旋CT：具有各種三維重建和虛擬內(nèi)窺鏡的功能，可以從多方位立體顯示大血管的解剖形態(tài)和腔內(nèi)情況。

3，MRI檢查:可清楚的分辨肌肉、肌膜、脂肪等軟組織；MRI具有任意方向直接成像的能力，獲得各種平面、曲面的重建，以及各種三維顯示，便于對心臟大血管解剖結(jié)構(gòu)或病變進行立體追蹤觀察。

（三）心臟X線投射的體位

正位（后前立位）遠達片 2米PA：直立，X線右后向前水平穿過人體胸腔，平靜吸氣位屏氣投照；前胸壁貼近膠片-暗盒

側(cè)位LP ：患者側(cè)位，左胸壁貼近膠片-暗盒

左前斜位LAO：患者向右旋轉(zhuǎn)60度，左肩貼近膠片-暗盒（從片子左到右：上腔靜脈-右心房-右心室；主動脈窗-左心房-左心室-下腔靜脈；肋骨在片子右邊）

右前斜位RAO：由直立位向左旋轉(zhuǎn)45度，右肩貼近膠片-暗盒（從片子左到右：左心房-右心房；肺動脈及右心室漏斗部-右心室-左心室（交叉）；肋骨在片子左邊）

（四）心臟和房室增大的X線表現(xiàn) 1.心臟增大及其外形變化

【正常】心胸比例：<0.5 【心臟增大分型】

? 普大型：房室均增大

? 二尖瓣型：主動脈結(jié)小、肺動脈段突出及心尖上翹，呈“梨形”。? 主動脈型：主動脈結(jié)增大、心腰凹陷、心尖下移，呈“靴形”。? 移行型：混合。2.房室增大的X線變現(xiàn)

? 左心室增大：PA（正位）位心尖向左下延伸，并向外側(cè)突出變圓，心臟橫徑增加；LAO（左前斜位）位左心室向左下膨出，與胸椎重疊，心后間隙變窄。

【見于】：高血壓性心臟病、主動脈瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉。

? 右心室增大：PA位肺動脈段膨出，心臟呈二尖瓣型；RAO（右前斜位）右心室向上前膨出，心前間隙變窄或消失

【見于】肺心病、肺動脈狹窄、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)征 ? 左心房增大：PA位心右緣雙邊現(xiàn)象，心左緣四個弧，第三弧為左房的耳部，支氣管分叉部角度增大。RAO位食管受壓后移；LAO位左主支氣管受壓上移

【見于】二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左房黏液瘤、動脈導管未閉、室間隔缺損

? 右心房增大：PA位右側(cè)心緣延長并向右側(cè)肺野突出。LAO位心前緣上部向前凸出

【見于】三尖瓣狹窄、右心室衰竭、房間隔缺損、肺靜脈畸形

（五）循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.冠心?。?/p>

【CTA表現(xiàn)】：管腔狹窄，管壁見低密度粥樣硬化斑塊或高密度鈣化斑塊。按狹窄程度分3級：輕度 小于50%；中度 50%-75%；重度 大于75% 2.主動脈瘤：主動脈局部病理性擴張（并非真的是瘤）。分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。? 真性動脈瘤： 有完整的動脈壁三層組織結(jié)構(gòu)

? 假性動脈瘤 動脈壁破裂后由血腫和周圍包繞的結(jié)締組織構(gòu)成。

3.主動脈頭層：為主動脈壁中膜血腫或出血。由于高血壓導致血流灌入中膜形成血腫，并在動脈壁內(nèi)擴展，延伸，形成雙腔。

【CT】顯示內(nèi)膜及內(nèi)膜上的鈣化斑塊內(nèi)移；顯示真假腔情況；假腔內(nèi)血栓；動脈分支受累情況 第六章 泌尿系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)影像學診斷

（本章指出小題，以下為老師上課講的重點）

（一）泌尿系統(tǒng)檢查方法： X線腹平線(KUB)（泌尿系結(jié)石首選），尿路造影(排泄性尿路造影，逆行性尿路造影)，超聲，CT，血管造影，MRI

（二）泌尿系統(tǒng)疾病

? 泌尿系結(jié)石：分類：陽性結(jié)石（結(jié)石含鈣，X線密度較高）陰性結(jié)石

【臨床表現(xiàn)】腰疼、血尿、腎絞痛、急腹癥

【X線】陽性結(jié)石表現(xiàn)為泌尿系內(nèi)致密影；陰性結(jié)石無異常表現(xiàn)

【CT片】 泌尿系內(nèi)圓形或橢圓形高密度灶，CT值達200Hu以上，常伴梗阻上方積水，擴張。1.輸尿管結(jié)石（Calculus of Ureter）；常位于生理狹窄處（3個生理狹窄）；腎盂輸尿管結(jié)合部；小骨盆入口；膀胱入口 2.腎結(jié)石：多發(fā)于腎盂、腎盞內(nèi)

? 腎與輸尿管結(jié)核：首先波及腎臟，后蔓延至輸尿管和膀胱

【病理改變】：結(jié)構(gòu)破壞，空洞形成；鈣化；狹窄和積水；腎自截

【腎結(jié)核的CT】 腎臟增大或縮小，形態(tài)不規(guī)則；腎實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則、邊緣模糊的低密度灶呈多房性空腔改變 局部可見不規(guī)則鈣化；腎盞、腎盂壁增厚、變形，腎盞積水，腎盂狹窄；增強后病灶區(qū)無明顯強化；晚期全腎彌漫性鈣化體積明顯縮小形成腎自截?！据斈蚬芙Y(jié)核CT】輸尿管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，上段輸尿管積水

? 單純性腎囊腫（最常見的泌尿系疾病）：多發(fā)生于腎皮質(zhì)內(nèi)，囊壁為一層扁平上皮，血供稀少，多無臨床癥狀，囊腫巨大時壓迫癥狀

【CT】：類圓形水樣密度占位，密度均勻，無增強，邊緣光整銳利。

? 腎細胞癌：來源于腎小管上皮的透明細胞癌，中老年人好發(fā)；血供豐富，臨床常表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿；常有壞死，出血，囊變；易穿破包膜，鄰近侵犯，瘤拴，轉(zhuǎn)移

【CT】

腎實質(zhì)內(nèi)實性腫塊，較大者可突出腎臟外；

病灶邊界不清，密度均勻或不均勻，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)； 腫瘤向外侵犯可致腎周脂肪密度增高或消失；

增強掃描早期腫瘤呈明顯不均一強化，其后由于周圍腎實質(zhì)強化而致病灶區(qū)相對低密度； 腎靜脈和下腔靜脈瘤栓：血管腔增粗且不強化； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎血管及腹主動脈周圍單個或多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié) ? *腎血管平滑肌脂肪癌（良性瘤）（angioleiomyolipoma）(名解)

腎臟常見良性腫瘤，又稱錯構(gòu)瘤。含有血管、平滑肌、脂肪成分。診斷要點：檢測到腫瘤內(nèi)脂肪成分

【CT】可見腎實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)性腫塊，邊界清楚，內(nèi)部可見脂肪性低密度區(qū)。增強掃描后，病灶區(qū)呈不均勻強化，脂肪低密度區(qū)無明顯強化

? 腎盂癌與輸尿管癌：來源于尿路上皮，多為移行細胞癌；腎盂輸尿管內(nèi)乳頭狀突起，基部向腎內(nèi)浸潤；早期出現(xiàn)血尿，腎盂輸尿管積水

【CT】腎盂內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)；增強掃描輕度強化；延遲掃描充盈缺損；繼發(fā)腎盂腎盞積水及腎臟、腎外侵犯

? 膀胱癌：形態(tài)不規(guī)則，基底部較寬，表面凹凸不平呈菜花狀

【CT】 乳頭狀癌

1，平掃見由膀胱壁突向腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則形軟組織密度灶，病灶基底較寬，局部膀胱壁層次不清；

2，增強后病灶呈不均勻性強化，腫塊內(nèi)常見不規(guī)則低密度無強化壞死區(qū) 3，延遲掃描示膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損

（三）女性生殖系統(tǒng)影像學診斷

? 首選——超聲；子宮病變首選超聲，次選MRI ? X線平片：顯示宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)；子宮輸卵管造影；盆腔動脈造影

? *（名解）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography）:用一定的器械經(jīng)子宮頸注入造影劑以顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔的方法。禁忌癥：各種活動性生殖道炎癥；嚴重的全身性疾?。辉陆?jīng)期，妊娠期或刮宮術(shù)后子宮內(nèi)膜未修復。適應(yīng)癥：不孕癥；各種生殖道畸形；子宮不正常出血等 ? *（名解）IVP，即靜脈腎盂造影（Intravenous pyelography）：有機碘對比劑注入靜脈后，經(jīng)腎小球濾過、腎小管濃縮排入尿路，形成高密度影像?？闪私饽蚵沸螒B(tài)和雙腎功能。是泌尿系統(tǒng)常用檢查方法。

? *（名解）鑄型結(jié)石：結(jié)石巨大，充滿部分或全部腎盂、腎盞時稱為鑄型結(jié)石或鹿角石

第三篇：影像學總結(jié)

臨床影像學試教小結(jié)一

一 區(qū)分“自然對比” “人工對比”(見ppt)

二．X線4個特性：

1.穿透性：X射線用于人體檢查的原因。

2、線透視檢查的基礎(chǔ)。

3、X線平片成像的原理。

平片優(yōu)點：空間分辨率高經(jīng)費低可觀察整體形態(tài) 成像

速度快。

缺點：圖像前后重疊，不便于觀察，此時應(yīng)做CT檢查（CT優(yōu)點：密度分辨率高）

4放射治療的基礎(chǔ)

三．形成影像的三個條件（見教材第二頁）

四．人體組織結(jié)構(gòu)密度高低（了解）

五、MRI

優(yōu)點：1.多參數(shù)成像 可更好顯示病變組織

2.對軟組織（肌肉 顱腦等）分辨率高

3.多方位成像

缺點：1.看骨骼不清楚

2.檢查空間幽閉

3.檢查時噪音大

4.對病人要求高，檢查期間不能動，否則此次掃描序列無效。

六個定義:CT值概念 縱向弛豫 橫向弛豫 流空現(xiàn)象 自然對比

人工對比

成像原理了解即可，掌握臨床檢查疾病、相應(yīng)部位應(yīng)該開什么申請單。本章考試沒有大題。

整理得不夠完善的地方請大家見諒哈。

第四篇：內(nèi)科大題總結(jié)

內(nèi)科大題總結(jié) 1.急性心衰的處理 強心利尿擴血管 吸氧嗎啡胺茶堿 機械輔助呼吸 2.肝硬化的病因、側(cè)支循環(huán)及合并癥 病因：很多，病毒性肝炎所致的肝硬化（病毒性肝炎，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒 重疊感染），酒精中毒；膽汁淤積；代謝障礙；營養(yǎng)障礙； 側(cè)支循環(huán)：門靜脈壓力增高，超過 200mmH2O 時，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟 受阻，導致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。臨床有三支重要側(cè)支開 放：①食管和胃底靜脈曲張。②腹壁靜脈曲張。③痔靜脈曲張。合并癥： ①肝性腦病 ②上消化道大量出血：多是由于食管—胃底靜脈曲張破裂，也可因消化性潰瘍、門脈高壓性 胃粘膜病變、出血性胃炎等引起，常表現(xiàn)為嘔血與黑便。③感染：常見的是原發(fā)性腹膜炎，可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛與腹壁壓痛和反跳痛 ④原發(fā)性肝癌：進行性肝腫大，肝區(qū)痛甲胎蛋白(AFP)持續(xù)性或進行性增高，⑤肝腎綜合征：其特點為少尿或無尿、低血鈉與低尿鈉。⑥肝肺綜合征：是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)癥。⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 3.胰島素治療糖尿病有哪些適應(yīng)癥？ ①T1DM。②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、急性心肌梗死、腦卒中。④因存在伴發(fā)病需外科治療的圍 手術(shù)期。⑤妊娠和分娩。⑥T2DM 患者經(jīng)飲食及口服降壓藥治療未獲得良好控制。⑦全胰腺 切除引起的繼發(fā)性糖尿病。4.上消化道岀血的治療 一般急救 補充血容量 止血（藥物 氣囊壓迫 內(nèi)鏡 手術(shù)）5..再障診斷標準 A 全血細胞減少 B 骨髓增生下降 C 無其它引起血細胞減少的疾病 D 肝脾不大 E 一般抗貧血 治療無效 6.腎病綜合癥的診斷 A 尿蛋白>3.5gL B 血漿蛋白<30gL C 水腫 D 高脂血癥 7.支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理 盡快緩解呼吸道阻塞 糾正低氧血癥 恢復肺功能 預防進一步惡化和再次發(fā)作 預防并發(fā)癥 8.二尖瓣狹窄的并發(fā)癥 心房顫動 急性肺水腫 血管栓塞 有心衰竭 感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染 9.急性白血病的臨床表現(xiàn) 一 正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn) 貧血 發(fā)熱 岀血 二 白血病細胞增值浸潤的表現(xiàn) 淋巴結(jié)肝脾大 骨骼關(guān)節(jié)疼痛 眼部表現(xiàn) 口腔和皮膚表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 睪丸無痛 性腫大 10．1997 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）關(guān)于修改糖尿病診斷標準 λ 診斷標準： 一 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 二 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或 三 OGTT 試驗中，2h PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)11.呼吸衰竭有幾種類型 λ 按動脈血氣分析分類: a.Ⅰ型呼衰，即缺氧性呼衰，血氣分析特點是 PaO2<60mmHg, PaCO2 降低或正常。（缺氧 無 CO2 潴留）b.Ⅱ型呼衰，即高碳酸性呼衰，血氣分析特點是 PaO2<60mmHg,同時伴有 PaCO2 >50mmHg。（缺氧有 CO2 潴留）如 COPD λ 按發(fā)病急緩分類:急性呼衰;慢性呼衰 λ 按發(fā)病機制分類:通氣性呼衰和換氣性呼衰；或泵衰竭和肺衰竭 λ 按病變部位:中樞性 外周性 12.肺心病加重期的治療 積極控制感染 保證呼吸道通暢 改善呼吸功能 糾正缺氧和二氧化碳潴留 糾正酸中毒 控制呼吸和心力衰竭 預防并發(fā)癥 13.消化道潰瘍并發(fā)癥： 一 出血 出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出 血最常見的病因 二 穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。發(fā)生穿孔后胃腸的 內(nèi)容物漏入腹腔引起急性腹膜炎。三 幽門梗阻 四 癌變 14.糖尿病酮癥酸中毒搶救原則 A 補液 B 胰島素治療 C 糾正酸堿，水電解質(zhì)失衡 D 治療預防并發(fā)癥 15．述肝硬化腹水的治療 A 限鹽 限水 B 利尿 C 提高血漿滲透壓 D 治療難治性腹水 16.急性心梗的診斷及處理 診斷;A 癥狀 B 體征 C 心電圖 D 實驗室檢查 治療，一般治療 B 解除疼痛 C 再灌注心肌 D 預防治療心律失常 E 預防治療休克 F 治療 A 心力衰竭 G 其他治療 17.肺心病并發(fā)癥 肺性腦病 心律失常 休克 消化道出血 DIC 酸堿平衡電解質(zhì)平衡紊亂 18.腎小球腎炎的臨床分型 急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 無癥狀性血尿蛋白尿 腎病綜合 癥 19.高鉀血癥緊急處理 I 糾正酸中毒 II 排鉀利尿藥 III 葡萄糖加胰島素液輸注 IV 口服降鉀樹脂 V 透析 20．門脈高壓的表現(xiàn) 脾大：脾因長期淤血而大 λ 側(cè)支循環(huán)的建立和開放：門靜脈壓力增高，超過 200mmH2O 時，正常消化器官和脾的回 心血液流經(jīng)肝臟受阻，導致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。三個重 要側(cè)支開放：①食管和胃底靜脈曲張。②腹壁靜脈曲張。③痔靜脈曲張。λ 腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。21.結(jié)核病的治療原則 早期 適量 規(guī)律 聯(lián)合 全程 136 個非典型病例，不知道要聽多少教授查房才能積累到（轉(zhuǎn)帖）來源： 方靜的日志 個非典型病例，不知道要聽多少教授查房才能積累到（轉(zhuǎn)帖）1）剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自 言自語道：“水汪汪的 眼睛，呼吸衰竭，CO2 潴留”，一句話令我眼前敞亮。2）曾接管一位肺部感染患者，10 年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了），入院 治療 2 周，癥狀基本緩解，唯有血象 WBC 一直在 11000～13000 之 間徘徊，尋找別的原 因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查 病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激 素病人，血象可以升高的。一句話令 我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術(shù)后長期服用激素 5mg/日）記憶太深刻了。3）還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是 經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療 3 周，終于可以 出院了。在 出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關(guān)藥物，是我藥物減量太快 還是別的因素？百思不得其 解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開 朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10 度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行 3 杯酒。4）幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現(xiàn)抽搐。當時查雙側(cè)巴氏征陽性，而且 神志不清。做 CT 有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句： 查個血糖吧。結(jié)果出來了： 1.8mmol/L.........5）在神經(jīng)內(nèi)科進修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當時都認 為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心 衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。6）曾在讀書的時候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內(nèi)科，排 除.........在急診科幾乎搞了一個 半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還 在時不時大口嘔血，最后一進修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還 遭到值班醫(yī) 生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了 2 分鐘就搞定了.那個真是慘啦，堂堂 1300 張床的教學醫(yī) 院，全國百佳醫(yī)院，三甲醫(yī)院，** 大學二附醫(yī)院，丑丟盡了 7）在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺 部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶 救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺 水腫有大量濕啰音的...最后 他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了?！甭牭冒忱浜怪泵?，換了是俺，也不會當時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。怕了.........8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰 音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療 后，血氣分析恢復好 轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱 MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好 久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結(jié)果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).......9）讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后 2 天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)，胃 腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也 無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量 2 小時增加了 200 多毫升。血性液 顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒 經(jīng)驗，靜點了止血藥，正 迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請 示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出 血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急 診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老 護士跟我說，“病人能不能有鼻 出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚了 我，說我觀 察仔細。我得感謝那個護士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢 10）許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很 清,一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談?wù)摷胰?，此時一位上級大夫說 道，老人“腦?！?。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認真的看的確有點歪，一 些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院 CT 證實上級的診 斷。就是大家不注意的時候，老師這么 一眼就看出病，說明經(jīng)驗和學識，觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些 經(jīng)驗特別對大家有用。我的一位老 師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動頻繁的患者不可怕，一 般都是不會危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是 危癥，如心?；蚴?夾層。的確臨床上就常用上。11）病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染 灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶 紅色血絲白色粘痰，血壓 155/88，心率 160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心 衰，經(jīng)強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚 至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就 是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有?！?，才想 起患者原有糖尿病，一直在 用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖 1.1mmol /l,還是用了大量激素后,背心直冒汗?；颊呤莾商旌蟛湃ナ赖?，總體病情是無法挽 回的，但心里仍內(nèi)疚。12）剛工作時到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚 上發(fā)心衰，當班的醫(yī)生量血壓都在 180/ 100mmHg 以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給 他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一 次早晨給患者體檢 數(shù)脈搏時發(fā)現(xiàn)橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種 現(xiàn)象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原 來 是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。13）畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一 70 歲老年男性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。體檢見 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時見有呼 吸科主任 來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過 70 歲才發(fā) 的風濕性關(guān)節(jié)炎嗎？一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺 性骨關(guān)節(jié)病。14）前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴 音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人 家屬說患者年輕時也 這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米 20mg 搞定.15）休克搶救時，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這 一點很容易被 忽略。呼吸科大夫關(guān)注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴重影響不言而 喻，及時糾正，會有很大轉(zhuǎn)機。曾經(jīng)一個患者血壓持續(xù)下 降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡 直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉 10 0，100 進了幾次都不行，后來壯起膽 子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢 慢回升了……，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。16）最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出 RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在 RICU 期間靜脈輸液引起的靜脈 炎，且患者本身有下肢 水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后 一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子 ——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治 療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當然！17）這是幾年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前 觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸 中學化學知識尚記得一點.那時醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是 不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定 液,原本雪白的衛(wèi)生 紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的 吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.18）一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復報警！到達以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸 模式以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨勢。實在搞 不明白就 給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來 護士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！19）一日夜班，有個患者胸悶氣短 口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸 呼吸急速 不能活動做檢 查，趕上床頭照也壞了，問病史 下午做過胸穿，按急性肺水腫治療 無效，請 示帶班主 任 主任查體 背部觸診 皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子 20）一位當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急 性胃黏膜病變出血,在當?shù)蒯t(yī)院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉(zhuǎn) 入我科.入科后值班查 體時發(fā)現(xiàn)患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續(xù)的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口 腔”,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體 II 度 大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出 血-扁桃體癌?”, 遂行手術(shù)治療.術(shù)后血止.病理:扁桃體癌.體會:經(jīng)驗主義要 不得.21）曾收了一位 56 歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴 28 歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕 3 月）當時血色素剩三克左右，我當時考 慮有無席漢 綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿 病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并 受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕 3 月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不 會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分 享!22）實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名 30 歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾?！币幌?提醒了大家。腦 ct 果然沒事，sao2 才 60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng) osars 合并肺 心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊 23）搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品 10 mg 后 收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品 10mg，q2h 靜脈注射，結(jié)果病人 漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至 25mg,q15 分鐘，患者出 現(xiàn)高熱，抽搐，考慮 阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。經(jīng)驗：

1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采 集資料，再向家屬求 證，必要時向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。24）明天我一個病人要出院了。83 歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD 病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息 1 周入院。1 周未解大便。查體不配 合，滿肺哮鳴 音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象 升高。自然是按照肺部感染、心衰處理?？垢腥?3 天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體 才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她 的長期陪護說，總共 3 周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃 飽吧？” 陪護 說，怎么會，一天喂 4 次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個 病人每日最少需要 700 大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每天攝入 不到 400 大 卡。也就是說，這個病人已經(jīng)餓了 3 個禮拜了。我給她簡單設(shè)計了一下飲食，每天喂 6-7 次。過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太 多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以 出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧 唧，只蓋了一床被子，氣溫也就 10 度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關(guān) 鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。25）幾天前一位 20 歲的學生，大量氣胸，壓縮 95％，找外科會診后，給予閉式引流，但 過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引 起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命 保住了。26）以前在急診值班，120 拉來一個喝多的，患者 50 多歲男性滿身酒味，來時候意識不 清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30 分 鐘后護士去換 藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側(cè)巴氏癥 陽性，趕緊送去做頭 CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再 沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！27）曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一 天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處 理效果差，仍喘 息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸?”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉 式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病 人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限 性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn) 28）曾經(jīng)見到一個病例：女，28 歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽 腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪 有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，?？浦委熀笕鲈?。有 些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗。29）我在外科實習的時候,有一 BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫 尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不 應(yīng),此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問 有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療 后 來主任說明明有爛蘋果味道嘛 一語驚醒夢中人！30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿 急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖 對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗 生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?？紤]精神病，建議家 屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖 1.1m mol/L 強制性靜注高糖后，病人逐漸 好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么 辦？？ 31）我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時來了一 位中年婦女,說右側(cè)乳房下面“發(fā)炎”了,還反復發(fā)燒了 2 天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了 消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那 位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無 明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表 現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準備放她走 了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發(fā)熱吧,會不會有傳染 病?記得以前老師給我們上傳 染病學時曾經(jīng)說過“對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能 ”,于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發(fā)熱較 厲害達 39 度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反 應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病 學沒有多久 的準醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!32）我曾遇到一個病例：是一個女大學生 20 多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院 拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典 型的中央型 肺癌的影像學表現(xiàn)，立即做肺 CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道 狹窄變形的表現(xiàn)，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支 氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得 那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管 鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然 影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個 胸透再說吧”，就領(lǐng)著患者 做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個 C T 一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次 CT 相比，已經(jīng)明顯吸收，其實做氣管鏡那 時可能已 經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會就是： 一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說，還是不 會有所發(fā)現(xiàn)的，我覺得作一個好醫(yī)生，首先要有扎實的醫(yī)學基本功，這樣才能考慮周全，觸 類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī) 院開展的檢查都給患者 做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫(yī)生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經(jīng)驗，使理論和實踐 相結(jié)合，通過理論指導實踐，通過實踐 驗證理論，擴展理論。只有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫(yī)生。33）一位 76 歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意 中查甲功 系列－－－－甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。34）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌 氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心 肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為 I 型呼衰,先后多次給予西地蘭及速 尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺 CT 及肺 灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不 一會患者明顯好轉(zhuǎn).原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!35）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌 氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心 肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為 I 型呼衰,先后多次給予西地蘭及速 尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺 CT 及肺 灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不 一會患者明顯好轉(zhuǎn).原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!36）我在心內(nèi)時收到一個病人，歲老年男性，72 因劍下隱痛 2 小時入急診，既往有冠心病，一共做過 2 次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支 架（3 年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個 90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入 支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不 詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過 膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8 小時后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電 圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收 入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具 體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強 CT 示急 性化膿性膽囊炎，周圍 已有大量炎癥滲出。此時患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0 度，請外科會 診：建議手術(shù)治療，但風險大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中 T 升至 39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是 Murphy sign 仍然是陰性（外科大夫查 體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，恢復 良好出院。37）在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱 等,.咯血量每次 20ml 左右,均在夜間睡覺時發(fā)生.病人一般情況良好.胸部 ct 未見異常.查體 血壓 170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第 2 天主任查房后直接叫病人看 口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗 顏啊...............38）今天科室來了個腦梗病人，在開遺囑時主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實習生講了腦血管病患者 補液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補 液” 當時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧 狀態(tài)，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆積......39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低 3.2，結(jié)果晚上 8 點夜班復查就 6.9mmol/l 了，仔細看了報告但沒標有溶 血，當時考慮患者有心 律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒 想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽 血是從哪邊抽的？ 汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......40）一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是 不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。同事拍 了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的 時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了，當然高了。你不信等幾 個小時 再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規(guī)，MCV 篇高，120 左右，MCHC800 左右，當時一 看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC 凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫(yī)生 熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒 有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出 來了，陽性。41）大約 10 幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔 5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝? 可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:“有無青光眼?”家屬 答“有三年了”大汗 42）次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正 常，心率稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授 檢查了患 者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血 糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。43）剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液?！焙髞沓樾厮皇锹?出液，做心電圖 有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句 話。44）我剛開始工作時，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當時代教看 了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在 快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句”是不是病人要休克了，給量個 血壓，輸瓶糖鹽吧．”護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們 給輸液．可病 人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵龋詈蟛∪艘驗樾菘怂劳隽?，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了． 45）我實習時碰到一個病例?；颊?，男，76 歲，因咳嗽咳痰 13 年氣急 5 年，再發(fā)加重 7 天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為 AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前 列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4 天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不 利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿 3 次，更換導尿管三根，小便仍不 出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出 入量，24 小時入量 1100ml，出量 3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現(xiàn)在停 利尿藥，加大補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都 不行。46）九年前，收治了本院一名職工，影像學表現(xiàn)為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因為是本院 職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結(jié)核的，有說腫瘤的，其中 一名教授 說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結(jié)核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術(shù) 吧?！辈槲彝扑]了當年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章，我看到 了左肺舌葉病變近八成是腫 瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結(jié)核治療，結(jié)果半年后復查胸片心包轉(zhuǎn)移了。去年再次 收治一病人，50 歲，有糖尿病，影像學表現(xiàn) 為左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影，抗 炎治療無變化，我給她做了經(jīng)皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名 三甲醫(yī)院的教授做了第二次 經(jīng)皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結(jié)核，那位教授給她開出了 抗結(jié)核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又 做了兩次經(jīng) 皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變 要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個方法再做一次 時，我 們一點都沒有猶豫。左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，47）去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約 20 分鐘.再拿藥的過程中再次出現(xiàn) 劇烈的胃痛.大汗.我檢查時尖突下壓痛明顯,心率快,反復訊問病史否認 有心臟病,但經(jīng)過心 電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學習.48）碰到一咯血的病人，請結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，后 來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回 49）一肺 ca 病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復良好，無不適。給予紫 杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應(yīng)。于用 藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常； 正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術(shù)部位或腫瘤出血可能； 家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患者正口 服地米 7.5mg Bid，給予停藥 后咳血消失；等后來的另一個病人出現(xiàn)相同情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。50）年前收了個胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼 吸科,胸片正常,怎么辦,查吧,心電圖只有 ST-T 異常,心梗三聯(lián)陰 性.心內(nèi)科會診說不是心絞 痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心 中一亮,請皮膚科會診,是頓挫型帶狀 皰疹,抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn).所以以后遇到這樣的 病人,都會想起這個...51）一天去兒科玩，見朋友在為、一個抽搐的病人為難，患兒 11 個月，發(fā)熱咳嗽流涕兩 天，查體無陽性體征，在診所靜點青霉素病毒唑治療過程中突然出現(xiàn)抽搐，體溫 38.2，無 頸強，當時 朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腦，但抽搐反復發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮低鈣，靜點后稀釋性低鈣加重，建議補鈣，抽搐 消失，病兒恢復正常 52）前不久收了主訴為“反復發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天”.前幾次查血象都偏高,考慮婦 科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查 B 超內(nèi)臟均反位,胸透心臟 位于右邊.左下腹見 一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術(shù)治療明確了診斷.這個病人提醒大家思維一定要廣!~!~個 人的小小經(jīng)驗供大家學習！!53）某夏，女，以咳痰等給以 PN 靜點第三日約 150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者極 力反對，因為她 是個醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20 分 鐘之后 患者開始氣短，煩躁，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，經(jīng)過積極處理他終于有所緩 解且明顯好轉(zhuǎn)，我的心可有點受不了，怕呀??！咱是診所 54）我去年的一個病人:上環(huán)一年,一次月經(jīng)后(月經(jīng)規(guī)則)陰道點滴出血不凈,自認為上環(huán)引 起,到醫(yī)生處開了一些消炎止血藥物,仍不見好轉(zhuǎn).來我處就診,我 說:“先還是查個尿 HCG 吧.” 她說:“什么?我懷孕呀,不可能,月經(jīng)好準時來的.又上了環(huán)的.”后來經(jīng)檢查是輸卵管妊娠流產(chǎn), 給于保守治療痊愈.對于女 性病人,陰道流血或者下腹痛(有的醫(yī)院甚至上腹)都首先排除妊 娠疾病的.55）某患兒,女,12 歲,下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及 8*6CM 大小的包塊,有時 較大有時小,活動度大,邊緣清,質(zhì)軟,表面光滑,壓痛陽性.經(jīng) B 超,消化道照影及 CT 檢查均未 明確診斷,待手術(shù)探查前一天發(fā)現(xiàn)排果醬樣大便,才確診.果醬樣大便,腸套疊的典型表現(xiàn) 56）早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時。旁邊有一侯診的 老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的?！壁s緊靜脈輸注清開靈。少 頃，該患者鼻 血也止了，眼睛也也不紅了。當然，流鼻血的病因是復雜的。但是我們臨床上經(jīng)常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做 更復雜的檢查，省去不必要的花銷。57）我剛工作時遇到一個小姑娘 19 歲，上腹疼痛,內(nèi)科外科一通忙,結(jié)果是宮外妊,差點 出 人命,汗！!58）記得我剛當醫(yī)生不久,有位 80 多歲的老太太因腹部發(fā)現(xiàn)腫塊半年多就診,半年來下腹部 腫塊緩慢地進行性增大,無腹痛.我檢查發(fā)現(xiàn)臍下腹部有一個直徑約 15CM 的硬塊,無壓痛.活 動差.查 B 超競?cè)骨晃窗l(fā)現(xiàn)占位性病灶.婦科會診也不能查出問題.百思不解.后聽患者女兒 說:“她小便次數(shù)較多”.遂考慮為尿 潴留,予導尿后放出數(shù)千 ML 尿后腫塊消矢.59）收一風心病人.因勞力性心悸、氣促入院治療，數(shù)日后好轉(zhuǎn)即將辦出院，患者訴左下肢 疼痛，反復考慮原因。其為風心重點懷疑左下肢血栓，但心臟采超未見血栓。家屬一句點 醒，今早護理時摸到左下肢冰涼。遂查體，右下肢暖和，可觸及足背動脈搏動，左下肢冰涼 未觸及足背動脈搏動但股動脈可及搏動。急查雙下肢采超證實 足背動脈栓塞，后轉(zhuǎn)外科治 療。60）患者男，５０歲.發(fā)燒咳嗽.全身疼痛２天，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來打點滴(返鄉(xiāng)農(nóng)工), 處 方:0.9%鹽水 500 毫升,加入曲泰松 1 克的 3 個, 5%500 毫升的糖,加入清開靈 20 毫升.5%500 毫升糖加入 0.3 克克林 3 支 我們看到患者顏面略微浮腫,然后建議先查一個尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖(+++)蛋白(+++),我們立即 提高警惕, 建議作一個全血分析,及腎功能,又發(fā)現(xiàn)肌酐 CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.馬 上意識到糖尿病腎衰,立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院避免了一 次大誤診 61）一嘔血老人入院,雙肺大量濕羅音,無胃病史.神清,經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血 頸椎損傷患者伴左腎挫傷,留置尿管,鮮紅血尿,請我科會診,查;腹脹,叩診呈實音,尿袋約 62）400 鮮紅血尿,建議腎臟 CT 檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護 士尿液多長時間沒有增 加,自尿管注入 10ML 空氣,大量鮮紅血尿流出<間斷放出的>,腹脹消失,叩診呈鼓音,哈哈 63）我實習時聽老師講的一件事,科室一天收了一個腹痛病人,但腹部檢查無異常,正準備作 輔助檢查時,一個實習生正按全身體檢程序檢察,發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍 線.原來病人是鉛中 毒.64）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛．ＢＰ不高，考慮為Ｎ性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛．難以忍受．建議ＣＴ等輔助檢查后回來說 大夫說：沒 事．奇怪又給予藥物ＰＯ．第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰后恍悟”頓挫型頭部帶狀皰 疹”隨調(diào)方案逐遇． 65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力 2 天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結(jié)果 16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險，我們可是基層衛(wèi)生站。這 個病人是一個危急重癥。應(yīng)當注 意一些細微的癥狀。66）前段時間有一老年患者拿著 CT 片來看病，說有氣管炎，老咳嗽?？纯?CT 片，就是慢 支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶 少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老 年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。67）記的在實習的時候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給他做腰穿, 我鋪完洞巾做好了標記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進去也沒有液體 流出.上下左右都 沒有成功.老師說我來,他帶好手套一提洞巾,呀針扎在標記下 2CM 處,我汗都下來了!后老師 說幸好病人胖,扎不好就到腎臟了.有了那次經(jīng) 歷后,做一徹診療活動我是慎了又慎.68）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。到病人家 見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一 大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力 3 級。測 BP190/100mmhg,無嘔吐，當即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診 大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因為病人癥狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做 ct 檢查，做 就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞 不好會害死人??！69）一次值班時,遇到一急診病人,男,58Y,病人抬入醫(yī)院,昏迷不醒,呼之不應(yīng),BP70/30MMH G,追問病史,糖尿病 10 年了，無其它病史，自認為是 糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補液 治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克?！?啊？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給 10%GS 靜 滴+50%GS 靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島 素治 療，用多少家屬也不知道。??？原來是胰島素用多了?？偨Y(jié)：凡事不能想當然。70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病,患者主要的癥狀是尿頻多年,偶有尿痛,近個月來伴有尿 血,做了 B 超和 CT 都是雙腎多發(fā)性囊腫,給予抗炎和止血等處理后好轉(zhuǎn), 停藥后復發(fā)且癥狀 較前加重,伴乏力精神不振,又去復查 B 超和 CT,仍認為是雙腎多發(fā)性囊腫,后來我又請示泌尿 科主任,會不會是結(jié)核,是否要做個胸片,追問 病史,患者二十年前有結(jié)核史,已經(jīng)治愈,做了胸 片才發(fā)現(xiàn)多個空洞,后來才按腎結(jié)核正規(guī)治療,患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn) 71）一患者進食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù) 一個月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者 發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個教訓我終身難忘。72）有次有個內(nèi)科病人血壓很低,三天無尿住進了重癥監(jiān)護室，經(jīng)過擴容，升壓等治療后無 任何好轉(zhuǎn)跡象,并呈下降趨勢,一惱火之下給她采取了中凹體位，并靜滴碳 酸氫鈉，結(jié)果血 壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈！73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時間不好，化驗血拍胸片都無異常，口 服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里 炒菜你嗆不 嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有 條件做個激發(fā)試驗確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人 很快就好。所以臨床對那些所 謂每次感冒咳嗽很長時間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧 刺激情況。74）某男,65 歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺 Ca。75）前幾天我這有一病號,女性 65 歲主訴晨起后心慌頭暈,患者有冠心病史,測血壓 125/80 MMHG 心率 100 率齊,查體無陽性體征,我們是基層沒有心電 圖,考慮心肌缺,血腦供血不足, 患者拒絕治療!訴原來也鬧過休息一下就好,回家后 15 分鐘突發(fā)暈厥,家屬給予速效救心丸 6 粒清醒,我到達后再測血壓 130/80MMHG 心率 95 律齊意識清楚!神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,準備 給予培他啶加丹參治療,一邊配液一邊給患者說話[因為是在農(nóng)村出診在家中輸液]發(fā)現(xiàn) 患 者言語表答不太清楚,15 分鐘后不能說話考慮腦梗塞,囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,結(jié)果 CT 顯示輕度腦出 血,嚇我一跳不知如果早上液輸下去會是怎樣!以后多注意吧!76）實習時臨下午下班時擔架抬來一 35 歲男性病人，解粘液膿血便三天，當?shù)蒯t(yī)院診為 急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐 上神經(jīng)有 反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認為是嚴重脫水的致昏迷，開醫(yī)囑補液、補堿（5%~10%的 糖，以及碳酸氫鈉），測電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時主 任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補生理鹽水再說。打了 50 毫升的藥水補馬上換下（記不清是糖還 是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果 BS 出來時 30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射 胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當時幸好主任在，否則等堿和糖補下去真不知 是什么后果。事后我問主任：為何要想到查血糖?主任說：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定 是另有原因了” 77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天獨立值夜班，夜里兩點多鐘急診室送來一 個“高燒待查”病人，用車推進病房，當天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見到 病人高燒面 容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒底，開始認真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原 來是急性化膿性扁桃腺炎引 起的高燒，使我明白認真查體很重要，如果急診室大夫認真查體的話也不會把急性化扁的病 人收到呼吸內(nèi)科住院。78）經(jīng)驗還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對甲亢病人的一句經(jīng)典言：一雙 窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手 79）我有次收治一個老年肺心病患者,經(jīng)過系統(tǒng)治療后病情緩解了,可是病人精神下降了,慢 慢出現(xiàn)精神癥狀,連家人都不認識了,查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因,還是考慮 出現(xiàn)肺性腦病了.按肺性腦病治療兩天不見好,還加重癥狀了,于是查了個電解值,鉀才 1.9.馬上補鉀,下午癥狀 明顯緩解.80）昨日收一患者，平時心功能不好，本次因活動耐量下降入院，門診醫(yī)生考慮心衰收住 心內(nèi)科，結(jié)果細問病史，患者四天前開始牙痛，進食少量流質(zhì)，請口腔科會診提 示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解 81）本院的一件事,有一老者以''失語 2 小時''來院求治,門診醫(yī)生未認真查體.行頭顱 ct 檢查 無異常．后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位．這真另人苦 笑不得． 82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個急診診斷上感的病人來了。我經(jīng)過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時要吐，我就有點不 明白了。繼續(xù)問下去，他說經(jīng)常會覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性 差，干燥，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時不知道那里的想法懷疑他是不是哎地森 氏病。按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補液沒錯。但是我沒補，把 他愛人叫到辦公室問 了一下性生活的問題。結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時我就急查血離子回報結(jié)果令我吃驚 K6.9 MMOL/L，NA113MMOL/L?；旧暇褪沁@病了。汗哪，要是給他補了 K 不就要心跳停了嗎，他就是因為在補液（K）時出現(xiàn)的嘔吐。這一次 告訴我就是補鉀之前先考慮一下總沒壞處。后來經(jīng)過內(nèi)分泌科會診他就是這病，在這之前他 3-4 年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī) 生忽視了。最后告 訴他到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書 時注意了一番，在加上我收治過一個西漢氏的病人對這個有一點認識。83）在婦產(chǎn)科實習時一件事情印象頗為深刻。一 46 歲農(nóng)村女性病人下午 4：30 來門診因就診。主訴：房事后一小時陰道少量流血。當時 門診醫(yī)生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動性出血，子宮附件未及明 顯異常。尿 HCG: 陰性。B 超示未見明顯異常?？紤]宮頸炎。未予特殊處理。晚上 5：30 病人因陰道大出血由 救護車接入院?；颊叱鲅枯^多。血一直從褲子上 往下滴。擬：陰道大出血待查，無排卵 期性宮血？收住院。立即給予補液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準備行診刮術(shù)。同時仔細詢 問病史?；颊咴V同房后感覺下身不 適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說 是小顆粒的。打開陰道發(fā)現(xiàn)整個外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā) 現(xiàn)陰道下壁有一越 直徑 1.5cm 大小洞口。正有大量活動性出血。立即考慮患者陰道內(nèi)塞的 可能為高錳酸鉀。立即行陰道壁修補術(shù)。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點。事后想來 很是后怕。詳細的追問病史對醫(yī)生來說至關(guān)重要。因該女性沒有什么文化，將女兒坐浴的藥 物當成了塞的藥物。84）今來一病人，訴心慌，氣短。自感說不上來的不舒服。查體一切無異常發(fā)現(xiàn)，死活找 不到原因，急壞了。半小時后追問病史時發(fā)現(xiàn)病床旁地上有一些唾液吐在地上。問答曰唾 液多，看瞳孔?。∽穯柌∈?，中午曾在田里噴撒農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒?。?5）一肝硬化腹水病人，平時給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術(shù)后不久患者出現(xiàn) 雙上肢抽搐，但各生命體征平穩(wěn)，詢問上級醫(yī)師，說是不是低鈣，加用鈣靜點后 患者癥狀 果然消失，常識是很解決問題的！86）前不久在查看自己病人時，旁邊一 79 歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時，考慮患 者正在臥床靜點液體，囑繼續(xù)觀察，10 分鐘后患者家屬再次告知肩膀痛無緩 解，立即給予 查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現(xiàn)，偶然發(fā)生在你身邊就是別人的偶然 了，感觸很深！87）我碰到一個病人,80 多歲,中風后遺癥臥床多年,扶床可以走動.一年 4 次出現(xiàn)尿阻留,需 要導尿.有一次才拔尿管又出現(xiàn)尿阻留.再問病史有高血壓病史,且一 直服用得高靈.建議改 其他降血壓藥,未再出現(xiàn)尿阻留.對老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考 慮盡量不用擴管類的.88）實習時，遇一老年病人，因咳嗽在當?shù)蒯t(yī)院治療一個多月，以夜間為重，青霉素、先 鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來到我所實習的醫(yī)院來就診，一 老教授問 診后查了一下腳發(fā)現(xiàn)輕度水腫，后開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。89）去年夏天，我爺爺忽然上腹部劇烈疼痛，因以前有胃病史，當時以為是胃或十二指腸 穿孔腹透后排除，B 超示膽囊結(jié)石膽管正常，初診為膽囊結(jié)石入院，常規(guī)心電圖 檢查為心 肌梗死，后經(jīng)搶救保住了性命，好險呀。想起來就怕。90）前一陣子有一本院家屬，主因抽搐１０分鐘就診，半月前有高處墜落史．考慮外傷后 癲癇．擬收入神內(nèi)科．無意中掀起褲管，見一側(cè)肢體腫脹，發(fā)紫．靜脈血栓？急 查 b 超．證 實為股靜脈血栓形成，（但血管未完全閉塞）．追問病史．訴前晚洗腳是即覺此下肢發(fā)脹，未重視． 91）2 年前,接到一 50 歲女病人腹部疼痛,查體無已常,給予消炎對癥治療,晚間加重,查體,B 超,腹部 X 光無已常,給予對癥治療仍無效,正納悶,病人開起嘔 吐,意識開始模糊,一老醫(yī)生說 會不會是胰腺炎?急以重癥 AP?轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,確疹為重癥 AP,經(jīng)搶救治愈了,現(xiàn)在接到不明原因 的腹部疼痛多留了個心眼 92）我也來說一個病例，那是十幾年的事，我在婦產(chǎn)科進修時，一天晚上來了一個 13 歲 的女孩，說下腹痛，周期性痛，但無經(jīng)血。我說：不會是處女膜閉鎖吧？結(jié)果一 查真是處 女膜閉鎖。93）記得幾年前，我遇到這么一病兒，來自邊遠山區(qū)，高熱不退，所有退熱控制作感染的 藥都上了，最后還是發(fā)熱，最后查體發(fā)現(xiàn)左腳趾間有叮咬傷痕，且快結(jié)痂了，我 這才松了 口氣，原來是恙蟲病，也難怪這恙蟲咬的如此隱密啊 94）我是影像診斷醫(yī)生，大家一起讀片，請老專家會診一病人，誰都定不下來良惡性，這 是老專家說話了——有老片嗎？調(diào)出對照一下。結(jié)果調(diào)出二十年前的片子，病變 一點變化 都沒有。。95）我有一段時間在外面義診，一夜來病房看有個新收的病人表情痛苦，胸痛。有低熱在 急診拍抱少量胸腔積液。當時心電圖也沒有太多改變。病房醫(yī)生診斷為結(jié)核性胸 膜炎。我 看著不太象，經(jīng)過仔細問診也沒什么特殊的，回頭看心電圖總覺得有些許不對頭。突然想到 有可能是肺梗塞，第二天查 D-二聚體陽性 CT 發(fā)現(xiàn)肺梗塞?；?過頭來什么都可以解釋了，他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的結(jié)胸。凡是這類表 情痛苦的病人千萬不要想當然。96）新開門診半個月，某早，病人家屬要求出診為其醉酒的父親輸液。患者昨晚飲酒半斤 左右，神志不清，煩躁。測血壓 180/100mmHg，視其嘔吐物為咖啡樣 物。囑其家屬去上 級醫(yī)院急查 CT 以明確診斷。結(jié)果“腦出血”當晚死亡。心有余悸！!97）一 10 歲男童感冒,體溫一直 39.5 度以上,用盡清熱解毒無效,請一同行會診,曰:小兒舌 苔白滑,乃寒象,當用附子干姜類.只一劑燒退.遂銘記． 98）曾收治一小兒，感冒后發(fā)熱，診所治療后好轉(zhuǎn)，一天后又出現(xiàn)高熱，抗感染治療無效，查無陽性體征，血象正常，請示主任，考慮藥物熱，停用所有藥物后，體溫降 至正常，出 院． 99）一醉酒后摔倒病人，血壓 180/110，極度煩躁，查體不配合，要求做ＣＴ檢查，家屬 拒絕，要求回家，后經(jīng)勸留院觀察，２小時后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下 血腫合并腦挫裂 傷，急診手術(shù)，恢復良好。100）剛工作時常常遇有機磷農(nóng)藥中毒，該農(nóng)藥品種多，所服量也不一樣．常感頭痛，老 醫(yī)生指導說：使用中觀察，觀察中使用． 101）一支氣管哮喘的病人,經(jīng)治療后,癥狀緩解,呼吸功能 改善,但患者出現(xiàn)乏力,思睡,百思 不得其解,一日主任查房,說把酮替酚停了試試,遵囑執(zhí)行,果然有效.102）我有一病人 35 歲男性,自覺右肩部疼痛劇烈.查胸片,又肩關(guān)節(jié)片均正常.CT 胸部掃描 未見異常.考慮患者有家族性乙肝病史,做肝臟 B 超及活檢證實”肝 癌”．三個月去世 103）前些天遇一病人男性,26 歲,咯血一天,量約 50ml 入院,擬診為肺結(jié)核,既往體健,給予止 血對癥治療.后觀察咯血顏色為粉紅色泡沫痰,兩肺聽診布滿干濕 羅音,急拍胸片示肺水腫, 考慮為急性左心衰,按左心衰處理,不知何原因.患者一直小便少,詢問病史前時有惡心,嘔吐.急查腎功能 Cr1800umol/ml.原來是急性腎功能衰竭,尿毒癥!104）值班時見一女性患者，73 歲，打麻將時突發(fā)腰痛來診。無外傷史，無其他癥狀?？?慮先作腰椎 x 線檢查吧。結(jié)果：腰椎骨折 105）剛參加工作時,來了個腹瀉的女性患者,在解大便時突然暈厥來夜診,按腹瀉給予抗炎 補液不見好轉(zhuǎn),還述腹痛,考慮了良久,懷疑宮外孕,但是患者還是未 婚！但是還是決定詳細詢 問為妥,單獨追問,才知道和男友同居幾月了,月經(jīng)幾個月沒來！!天?。?！!急查尿 HCG(+),迅速 轉(zhuǎn)院!我們是基層 嘛,!險！!106）我記的實習的時候,在呼吸科有一患者,女，14 歲,咳嗽 5 年,伴胸憋氣短,時輕時重,大 小醫(yī)院跑了無數(shù)家,什么消炎藥都用了,就是不能治愈,胸片見右主支 氣管有一占位病變,考 慮腫瘤,用支氣管做病理時,夾出一塊糖紙。原來在女孩 9 歲時，和小朋友玩耍時，不慎將一 塊糖紙吸入氣管，當時并沒在意。久病不愈還是 去醫(yī)院查一查，免的多走彎路。107）記得在醫(yī)學院實習時,早晨來了一個頭暈頭痛的病人,嘴巴有點歪,做 CT 示腔隙性腦梗, 按腦梗塞處理后,第二天患者突然出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作,趕緊作了腦電圖, 心電圖,電解質(zhì)均無 多大問題,正當我的帶教老師一籌莫展時,內(nèi)科大主任經(jīng)過病房說,快查查血糖吧,結(jié)果:血糖 1.4mmol/L,典型的低血糖導致的舞蹈 癥,現(xiàn)在讓我記起來還記憶尤新.........108）昏迷的病人也常見水汪汪的眼睛，CO2 潴留，腦缺氧也 109）我也見到從其他醫(yī)院來就診的以“反復咳嗽、咳痰，氣促”為主訴的患者，久病很虛弱，診斷明確：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痙等治療２周后癥 狀均不見明顯 好轉(zhuǎn)，內(nèi)科大主任查房后說：“正氣內(nèi)存，邪不可干。加用中藥參附針及果糖針，停用抗感 染藥?！比旌蠡颊呔衩黠@好轉(zhuǎn)，無明顯氣促。110）我管過一急性心梗病人，靜脈溶栓后三天，突然煩躁不安．因心梗病人忌煩躁不安，忘囑病人安靜，以免引起心衰，并上報主任．主任說，你聽一下病人雙肺底，心 衰啦．哦，老想著煩躁不安引起心衰，不會反過來想．笨呀＞ 111）有一個老年男性，右肺上葉有一團塊影，開胸肺活檢病理診斷為肺結(jié)核，但抗結(jié)核 治療兩個月無效，病灶增大，行肺活檢病理診斷為肺癌。結(jié)核癌癥可以并存的呀。112）記得當年當住院醫(yī)師時有一個因肺心病并發(fā)感染的病人,病情已好轉(zhuǎn)穩(wěn)定.有一天突感 呼吸困難,查體兩肺呼吸音粗,兩下肺可聞及濕羅音,右側(cè)顯著.心電圖正常 胸片示兩下肺紋 理增多,當時以為是右心衰竭,予以抗感染利尿擴血管治療,效果欠佳.于次日早七時死亡.后解 剖為肺栓塞.教訓深刻!因此遇到類似情況,要多 多考慮!113）進修期間,曾遇到一例反復咳喘病人,經(jīng)過一個多月的治療,效果不大,百思不得其解。有一次值班時跟病人閑聊，病人自訴返酸噯氣，晨起時口里有苦味?？紤]返 流性食管炎，予以抗酸促胃腸動力治療。奇跡發(fā)生啦！咳喘消失。后查資料證實哮喘可由返流性食管炎引 起。所以詢問病史時一定要多問多查！114）一位 76 歲的老奶奶，神志不太清，明明吃了常說沒吃，小便亂解，子女們以為是老 年癡呆，送去精神病院，配了好多藥，越吃越糊涂，剛好她女兒碰到我，說起此 煩心事，我就順口說了一句：查個血糖看看，你媽比較胖。結(jié)果第二天空腹血糖 18.2mmol/L。立刻 住院治療，不久好轉(zhuǎn)，差點誤了性命。115）急診值班時曾接診一 18 歲少女訴腹脹.惡心.尿頻.尿急多日,且進行性加重,伴頭昏.乏 力,主訴較多,有虛脫表現(xiàn),所以緊急安排血.尿常.,胸透.肝膽 B 超等一系列檢查,但結(jié)果都很 正常,正為用藥犯愁時,B 超室的同事下急診做床旁檢查,建議我其完善子宮及附件檢查,結(jié)果 顯示:孕 2 月左右.因為年齡及尿樣檢 驗結(jié)果的因素導致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好 女孩的家屬立即決定人流,否則由于放射檢查所致胎兒損傷責任我必須承擔,自此我對于女 性病人病史的采集 和放射檢查的安排一直保持警惕!幸運的是至今尚無類似病例的再現(xiàn)!然 而防患于未然,在強調(diào)醫(yī)療安全的今天存在很大的必要性！116）十幾年前,家里還在點煤油燈，一天晚上 9 點左右，一對年輕夫妻抱著不到周歲的女 兒就診，小兒從下午開始一直啼哭，不發(fā)熱,不咳嗽，二便正常，查體：體溫 36.8 度，面色 紅潤,咽(-)，心肺無異常，腹軟,未觸及包塊,腸鳴正常，按壓無啼哭加劇現(xiàn)象．心中茫然,如 此啼哭這久，不會無原因,旁邊老母說了一 句，會不會是手指被頭發(fā)纏住吧，遂看，左手中 指被一根長發(fā)纏繞幾圈,手指腫脹發(fā)紅,解開啼哭漸止． 117）剛到消化科工作時，有幾個病人，腹脹、納差，做胃鏡未見異常。百思不得其解。主任說：心衰病人因胃腸道淤血也會有胃腸道癥狀。事后查明果然如此。118）管了一個病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶堿緩釋片后出現(xiàn)耳鳴不適,停藥后癥 狀消失.奇怪,第一次見茶堿緩釋片有這樣反應(yīng) 119）說道心衰,我親身經(jīng)歷兩個病人,一個是在省級醫(yī)院進修是碰到一個懷疑重癥肺結(jié)核的 病人住院當天晚上出現(xiàn)呼吸困難聽診雙肺滿布哮鳴音,心電圖示快速房顫,予 喘定,速尿西地 蘭等靜推不佳,請心內(nèi)科會診說是哮喘不是心衰,又予甲強龍靜滴還是不佳,速請主任到場,他 說是心衰不是哮喘,給予嗎啡 8 毫克分兩次靜推,患 者才緩解.患者沒有哮喘病史.另一個是剛 發(fā)生不久一個有慢性阻塞性肺病患者,有高血壓病史 10 余年,住院第三天在輸液時出現(xiàn)憋喘 加重,患者胸片心臟外形增 大,心電圖也有心室肥厚表現(xiàn),聽診雙肺呼吸音很低沒有干濕性羅 音給予低塞米松,速尿,西地蘭,喘定.效果差,測血壓 210/110 又予酚托拉明靜滴患者小 便兩 次約 800 毫升,憋喘漸緩解.此兩例舊都沒有濕羅音.120）一位基層的師者曾這樣告訴我:出血熱的診斷,先看尿常規(guī) PRO3 個“+”以上:RBC 陽性: 再加上腎區(qū)叩痛,基本可以確定.121）在現(xiàn)今社會醫(yī)生對病人的病癥進行對癥治療，可以說是對的，無人反對，但我的看 法是/在對病人進行檢查的同時，即就是望聞問切完后，不但是要治療當前病人痛 苦，還要 結(jié)合病人當前的精神狀況加以精神療法；藥物療法+精神療法=最佳效果。一句貼心話，暖 心話，知心話，當八份藥使。122）有一個 50 多歲的血尿病人做 CT，（會診單醫(yī)生就是這么寫的，血尿一月），結(jié)果 見左腎外形增大，境界模糊，實質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，密度不均勻，呈不均勻強化，我診 斷為腎癌 首先考慮。結(jié)果是手術(shù)后，是個腎損傷。后來一問病史：是一個腎結(jié)石碎石后的病人。這種 病史怎么能含糊？ 123）記得在兒科實習的時候，來了一位特殊的病人，老教授第二天查房，翻看了小孩的 手，馬上說這個小孩是先天愚型，大家面面相覷，老教授說他的雙手是通關(guān)手。124）患者,男,20 歲,因左頜部腫物 4 月余入院,有畏寒、發(fā)熱。左頜部逐漸腫大且疼痛并伴 咀嚼無力先后就診于多家口腔醫(yī)院，后轉(zhuǎn)入我院門診檢查未見異常。星期 一主任查房時，壓了壓患都胸骨，患者露出痛苦的樣子。馬上請血液科會診，骨穿報告：急性單核細胞白血 病經(jīng)化療后全身癥狀好轉(zhuǎn)出院。年青發(fā)熱患者，久治不愈要考慮到白血病。125）傷寒不寒戰(zhàn) 寒戰(zhàn)不傷寒 126）第一次接診一位食管胃底靜脈出血的病人，經(jīng)積極搶救（已下三腔兩囊管）后生命 體征基本平穩(wěn)。晚上值班七點左右，突破出現(xiàn)呼吸心跳驟停，當時真是蒙了！多虧 主任在，立即撥出三腔兩囊管，給予阿拉明，洛貝林靜注后，呼吸心跳恢復------患者三腔兩囊管壓 迫氣管致呼吸心跳驟停，差點出人命令?。?27）有一患者面色蒼白、抽搐、小便失禁、結(jié)果當班醫(yī)生未做急診處里就讓去做 CT、后 在 CT 床上采完血就不行了.結(jié)果 CT 出來不是腦出血。血糖結(jié)果是：0 摩爾每 升。太可惜了 就是一個糖尿病低血糖性休克。當班一定要仔細問病史 128）我見一個患兒，女，36 天，以呼吸困難，嘴唇發(fā)紺四天為主訴入院，查體：呼吸急 促，雙肺呼吸音偏粗，可聞及喘鳴音和細水泡音，心率齊，心音低頓，心率 174 次/分，可 問及 2/6 期雜音，我當時懷疑先天性心臟病，主任查體時孩子尖聲哭叫，主任就問：患兒吃 的是奶粉吧，用的是什么水？患者家屬說用自家打的 井水沖的奶粉，井水平時有點苦，咸！我暈~~~亞硝酸鹽中毒！美蘭和 VITC 用后第二天就出院了 后來主任指出：患兒發(fā)現(xiàn)紫紺四天，就目前情況來 看：患兒沒有明顯先心體征，并且患兒 哭聲響亮，排除先心，呼吸雖急促，但是哭聲并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水質(zhì)原因，所以 ??? 129）前幾天急診科接了個病人,腹痛的歷害,位于劍突下,伴有心慌,氣短(晨起受涼后),請外 科會診,拍腹平片,做 B 超均正常,排除,內(nèi)科會診做心電圖是心肌缺 血,心梗排除,血象很高, 最后以急性胃炎收消化內(nèi)科,住院后患者頭痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血熱抗體陽性,都啞 了,居然是出血熱............130）凡是半夜呼吸困難，胸悶胸痛的都要做 ECG 131）我有一病人，突然晚九點上腹不適惡心大量吐血月 500 毫升，混有食物殘渣。此前 病人是一重體力勞動者，無肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，還是 考慮肝硬 化，給予西米替丁 0，4 肌注，急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院{301]證實為肝硬化。三腔管止住出血。我是 鄉(xiāng)醫(yī)啊。132）我有一女性患者系乳腺癌術(shù)后一年右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移,包裹性胸腔積液.胸悶氣喘咳嗽,入院 后經(jīng)對癥治療這些癥狀均有好轉(zhuǎn).但患者自入院后一直有惡心嘔吐,腹瀉, 查大便常規(guī)正常.患者每天只能進食少許無渣流質(zhì).后經(jīng)仔細詢問病史,患者有類風關(guān)病史,服用激素近六年,入 院前 30 天自行停用,停用時的劑量為 5mg bid,考慮與長期口服激素導致皮質(zhì)功能減退,突然 停用后引起一系列的癥狀,當天給予地塞米松 10mg 后癥狀當日既有明顯好轉(zhuǎn),后給予小劑 量強的松 5mg qd 口服效果不錯,出院回家.133）一患者膽總管切開取石“T”管引流術(shù)后二月余,突發(fā)全腹疼痛.查體:全腹壓痛反跳痛肌 緊張.B 超示:肝硬化,脾功能亢進,腹水.擬診斷:肝硬化,肝功能失 代償,脾功能亢進,腹水伴感 染.匯報上級醫(yī)生.上級醫(yī)生一句話:T 管造影.得---------T 管脫落.再次手術(shù).134）曾經(jīng)一次急診值班時,碰見一 29 歲的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自訴白天出門活動 后出現(xiàn)言語不流利，雙眼上翻，頭頸左側(cè)傾。既往無癲癇抽搐病史。查體無陽 性體征，查 頭顱 CT 未見異常。后追問病史，近兩日因惡心，在診所就診給了一些藥物，口服兩次后出 現(xiàn)的癥狀，追問藥物名稱，只是說一些白色藥片，百思不解什 麼原因引起，后經(jīng)同事提醒 是否“胃復安”引起的錐體外系反應(yīng)，豁然開朗，看來追問病史一定要仔細。135）三年前老師帶我做的第一例直腸癌:MILE'S,76 歲,男.腫塊距肛門 6CM.手術(shù)順利.術(shù)后 骶部引流管漸見鮮紅色血液,術(shù)后 4 小時約 800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示 休克.我心急,第一例呀!猶豫不決中老師看了說馬上手術(shù)!先拆開見會陰部縫線,見肛周括約 肌水平上一搏動性 出血.結(jié)扎!冷光源拉鉤檢查未見出血,觀察 15 分鐘未見明顯異常,置管引 流縫合.術(shù)后恢復順利!醫(yī)務(wù)科調(diào)查我,老師承擔了所有的負責,我無了言語!我知道 腹腔手術(shù) 他是助手,肛門組他沒參與,他知道可能是哪出了問題!平時有點不尊重老師,他也有感覺,這時 居然...我真是太可惡了!我市一代老外科醫(yī)生的風 范!教訓:對自已的前輩一定要尊重,就算你學識再高,也要學他的經(jīng)驗,學他的人品,學習對病情 的分晰能力,學習他對青年醫(yī)生的愛護,人人都可能出 錯,你不是一個完人,什么時候?qū)蠋?一定要尊重,我們是從他們肩膀上站起來的.現(xiàn)在的吳孟超院士也尊稱裘老為老師,其實他現(xiàn) 在的水平應(yīng)該有多高!136）一膽囊結(jié)石病人,一月前有上腹劇烈疼痛病史,外地 B 超示膽囊炎并結(jié)石,保守治療好 轉(zhuǎn).入院行 LC 術(shù).否認胃病史.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管小結(jié)石,膽囊管稍增粗.手 術(shù)順利,三日后出院.術(shù)后一周夜間出現(xiàn)右上腹劇烈腹痛,伴右背部疼痛,嘔吐胃內(nèi)容物伴膽汁,無發(fā)熱.給予禁食抗 炎解痙抑酸等治療好轉(zhuǎn),B 超肝膽未發(fā)現(xiàn)異常 出院,囑注意清淡飲食.以為術(shù)后病人飲食原因(食雞湯)致膽道功能紊亂,oddi 括約肌痙攣引起.術(shù)后半月夜間復出現(xiàn)上腹劇烈疼痛,與前兩 次相仿.病人質(zhì) 疑手術(shù)原因、沒取盡結(jié)石，并產(chǎn)生不信任感。請上級醫(yī)院教授會診認為繼發(fā) 膽管結(jié)石可能，建議行 ERCP。病人拒絕交費，要求免費治療。因我是術(shù)者，術(shù)中雖有 膽 囊管結(jié)石，但與膽總管匯合處并不粗，B 超亦未發(fā)現(xiàn)膽總管增粗結(jié)石。我認為先行胃鏡，多 方溝通后胃鏡示十二指腸球部潰瘍，洛賽克治療好轉(zhuǎn)，復查胃鏡痊愈 給 我的教訓：不要過于自信，也不要過于依賴輔檢，詳細詢問病史及體檢，周密并多方位 考慮問題也非常重要（其實三次均是夜間疼痛，平素進食油膩食物無異常，可 能是球潰癥 狀）。以后的 LC 術(shù)前對癥狀不典型者我多談到可能合并胃病，此次僅處理結(jié)石，要不做個 胃鏡。多數(shù)人不愿意做，做了多有個慢性淺表性胃炎的報告，真是好溝通，沒有后顧之憂！

第五篇：微生物大題總結(jié)

微生物大題總結(jié)

1比較根霉和毛霉的異同

答：同：根霉和毛霉同屬于毛霉目，都是無隔多核菌絲。有性生殖時產(chǎn)生接合孢子，無性生殖時產(chǎn)生的是不能游動的孢囊孢子。異：根霉可以產(chǎn)生假根和匍匐菌絲，在假根相對處長出孢子梗，頂端形成孢子囊，內(nèi)生孢囊孢子。而毛霉不能形成假根和匍匐菌絲，而是形成絮狀分枝。細菌，放線菌，酵母菌和霉菌的細胞核菌落比較

答：1 細菌和霉菌真核生物，而放線菌和酵母菌是原核生物 放線菌和霉菌是絲狀微生物，而酵母和細菌是細胞微生物。

3簡述溶源性細胞的形成過程及其特點 溶源菌是指細菌中含有溫和噬菌體的細菌。即當溫和噬菌體侵入宿主細菌細胞以后，其DNA隨著宿主細胞DNA的復制而復制，但噬菌體的蛋白質(zhì)不能合成，宿主細胞也不被裂解，繼續(xù)進行正常的繁殖。這種在宿主細胞中堅持不到噬菌體顆粒的存在，但具有產(chǎn)生成熟噬菌體潛在能力的特性的細胞叫做溶源性細胞。溶源性細胞的基本特性： 1 有免疫性，即溶源性細菌對其本省產(chǎn)生的噬菌體或外來的同源性噬菌體不敏感 2 誘發(fā)裂解性 3 自發(fā)裂解性 4 復愈性。有穩(wěn)定的遺傳特性。

簡述原核微生物的基因重組的主要方式及其特點。

能引起原核微生物的基因重組的主要方式有，轉(zhuǎn)導，轉(zhuǎn)化，接合，原生質(zhì)融合 1 轉(zhuǎn)化： 是指受體接受來自供體提供的DNA片段，經(jīng)過交換將它接合在受體細胞中。使受體細胞中帶有部分的供體遺傳性狀的重組方式。特點是 1 不需要受體菌株和供體菌株的直接接觸。2 不需要媒介的介導

轉(zhuǎn)導

是指以噬菌體為載體，將供體的DNA片段攜帶到受體的細胞中，從而使后者帶有前者的部分遺傳性狀的現(xiàn)象。其中轉(zhuǎn)導分為流產(chǎn)轉(zhuǎn)導，部分轉(zhuǎn)導，普遍轉(zhuǎn)導。

特點：1 不需要受體株和供體株的接觸。

供體DNA需要噬菌體的媒介作用

接合 是指受體株和供體株通過性菌毛的方式傳遞大量的DNA遺傳片段。特點 1需要受體株和供體株的直接接觸 原生質(zhì)融合：

通過人工的方法使遺傳性狀不同的兩個細胞發(fā)生原生質(zhì)體融合，并產(chǎn)生重組子得過程。

其特點是需要受體菌和供體菌的直接接觸

需要通過化學因子誘導或者是電場誘導因子誘導進行融合。