第一篇：外科大題重點(diǎn)總結(jié)

低鉀血癥 1）病因

1、長期進(jìn)食不足

2、應(yīng)用復(fù)賽米等里年紀(jì)，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素過多等，使鉀從腎 排出過多

3、補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足

4、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失

5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。2）臨床表現(xiàn)

1、最早的表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。

2、呼吸肌受累可致呼吸困難或窒息。

3、可有軟癱、建反射減退或消失。

4、病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。

5、心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。

6、典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。2）治療

1、分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察

2、靜脈補(bǔ)給

3、每天補(bǔ)氯化鉀3-6克

4、靜脈補(bǔ)鉀有濃度及速度限制，濃度低于千分之三。

5、溶液應(yīng)緩慢滴注

6、如果病人伴有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量。

高鉀血癥 1）病因

1、進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫存血等。

2、腎排鉀功能減退，如急慢性腎衰；應(yīng)用保鉀利尿劑；鹽皮質(zhì)激素不足等

3、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷以及酸中毒等。2）治療

1、停用一切含鉀的藥物或溶液

2、降低血清鉀濃度，可采取以下措施

1）促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

1、輸注碳酸氫鈉溶液

2、輸注葡萄糖溶液及胰島素

3、對(duì)于腎功能不全，不能輸液過多者，百分之十葡萄糖酸鈣100ml、百分之十一點(diǎn)二乳酸鈉溶液50ml、百分之二十五葡萄糖溶液 400ml，加入胰島素20U，24小時(shí)緩慢靜注。

2）陽離子交換樹脂：可口服，從消化道排出鉀離子，可同時(shí)服用甘露醇或山梨醇以導(dǎo)瀉。3）透析療法：有腹膜透析和血液透析。

3、對(duì)抗心律失常：鈣離子與鉀離子有對(duì)抗作用，可用葡萄糖酸鈣滴注。

呼吸性堿中毒 1）臨床表現(xiàn)

1、呼吸急促

2、眩暈，手足口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，以及Trousseau 征陽性。

3、心率加快

4、危重病人發(fā)生急性呼堿提示預(yù)后不良，將發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。2）治療

1、積極治療原發(fā)病

2、紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少二氧化碳的呼出，增加二氧化碳分壓。

3、吸入百分之五二氧化碳氧氣對(duì)治療有效，但不易事實(shí)。

4、呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成的通氣過度應(yīng)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量。

5、危重病人或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的呼吸急促，可用藥物阻斷其自主呼吸，由呼吸機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助呼吸。

水、電解質(zhì)和酸堿失衡的處理原則 1）原則

1、解除病因

2、迅速補(bǔ)充血容量

3、積極抗休克

4、及時(shí)糾正酸堿失衡

5、及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)

6、糾正缺水

7、補(bǔ)充所需熱量 2）首先糾正

1、積極恢復(fù)病人血容量，保證良好的循環(huán)狀態(tài)

2、積極糾正缺氧

3、糾正嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒

4、處理重度高鉀血癥

輸血 1）適應(yīng)癥

1、大量失血：補(bǔ)充血容量，治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等原因所致的低血容量休克。

2、糾正貧血：慢性貧血病人應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否輸血。

3、凝血異常：預(yù)防因凝血障礙所致的出血，最好是成分輸血。

4、補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力：可提供各種血漿蛋白，包括抗體、補(bǔ)體等，增強(qiáng)抗感染和修復(fù)能力；輸注濃縮粒細(xì)胞配合抗生素對(duì)嚴(yán)重感染者有較好療效。2）并發(fā)癥

1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：指與輸血有關(guān)但不能用任何其他原因解釋的體溫升高一度或一度以上

2、過敏反應(yīng)：可能是抗原抗體反應(yīng)或是一種蛋白質(zhì)過敏現(xiàn)象。

3、溶血反應(yīng)：輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克，急性腎衰甚至死亡。最常見原因?yàn)檎`輸ABO血型不合的紅細(xì)胞。

4、細(xì)菌污染反應(yīng)：革蘭陰性菌在輸注的血液內(nèi)大量繁殖。

5、循環(huán)超負(fù)荷：大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。

6、輸血相關(guān)的急性肺損傷：供者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體所致

7、輸血對(duì)肝的影響：血內(nèi)膽紅素含量增加，可加重黃疸

8、疾病傳播：病毒和細(xì)菌性疾病可經(jīng)輸血途徑傳播。

9、免疫抑制：輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制。

3）紅細(xì)胞制品的適應(yīng)癥

1、濃縮紅細(xì)胞

各種急性壞失血，慢性貧血及心肺功能不全者的輸血

2、洗滌紅細(xì)胞

對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者

3、冰凍紅細(xì)胞

同洗滌紅細(xì)胞，自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存。

休克的微循環(huán)變化 1）在休克早期

1、總循環(huán)血量降低和動(dòng)脈血壓的下降，有效循環(huán)血量隨之顯著減少

2、外周血管阻力增加和回心血量增加 2）在休克中期

1、微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈短路和直捷通路進(jìn)一步開放，組織的灌注更為不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧

2、血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加，進(jìn)一步使回心血量降低，心排出量減少，以致心腦器官灌注不足，休克加重 3）在休克晚期

1、病情繼續(xù)發(fā)展且呈不可逆性

2、微循環(huán)內(nèi)淤滯的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。

休克 1）一般檢測

1、精神狀態(tài)：出現(xiàn)意識(shí)改變提示腦組織血流灌注不足

2、皮膚溫度、色澤：是體表血管灌流情況的標(biāo)志

3、脈率：脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標(biāo)

4、血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，相對(duì)心排出量和外周阻力更易檢測

5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況很有價(jià)值的指標(biāo)，也能反映生命器官的血流灌注情況。尿少通常

是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn) 2）特殊檢測

1、中心靜脈壓

2、肺毛細(xì)血管楔壓

3、心排出量和心臟指數(shù)

4、氧供應(yīng)及氧消耗

5、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

6、彌散性血管內(nèi)凝血的檢測

7、胃腸粘膜內(nèi)pH檢測 3）治療原則

1、一般緊急治療

2、補(bǔ)充血容量

3、積極處理原發(fā)病

4、糾正酸堿平衡失調(diào)

5、血管活性藥物的應(yīng)用：1）血管收縮劑

2）血管擴(kuò)張劑

3）強(qiáng)心藥

6、其他臟器功能的維持

7、彌散性血管內(nèi)凝血的治療

8、皮質(zhì)類固醇

9、其他：1）鈣通道阻斷劑

2）嗎啡類拮抗劑納洛酮

3）氧自由基清除劑

4）調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素

5）三磷酸腺苷-氯化鎂

MODS的防治

1）提高復(fù)蘇質(zhì)量，重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。2）防止感染是預(yù)防MODS極為重要的措施

3）及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS。4）盡可能改善全身狀況，糾正水電解質(zhì)失衡

5）為維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，輸液治療和應(yīng)用血管活性藥物，防止或減輕粘膜缺血。加強(qiáng)全身支持治療，增強(qiáng)免疫功能和減少感染發(fā)生。6）免疫調(diào)理治療。

急性腎功能衰竭少尿或無尿期的臨床表現(xiàn) 1）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1、水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積

2、高鉀血癥：正常人百分之九十的鉀離子經(jīng)腎臟排出

3、高鎂血癥：有高鉀血癥時(shí)必然有高鎂血癥

4、高磷酸血癥和低鈣血癥：肌肉抽搐

5、低鈉血癥：水分過多，稀釋

6、代謝性酸中毒

7、低氯血癥 2）代謝產(chǎn)物積聚

氮質(zhì)血癥和尿毒癥 3）出血傾向

血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少和毛細(xì)血管脆性增加等。

應(yīng)激性潰瘍的病因

1）中、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍，又稱柯林潰瘍

2）顱腦損傷、顱內(nèi)外手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥及潰瘍，又稱庫欣潰瘍 3）其他重度創(chuàng)傷或大手術(shù)，特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病 4）中毒休克、嚴(yán)重全身感染可誘發(fā)本病

燒傷恢復(fù)的臨床過程

（一）滲出期 1、48H內(nèi) 2、2-3H內(nèi)最劇烈，8H達(dá)高峰

3、小面積-機(jī)體可代償

4、大面積-機(jī)體失代償-引起休克，故該期也稱休克期

5、重點(diǎn)是防治休克

（二）感染期 1、48H-創(chuàng)面消滅為止 2、48-72H回吸收期為感染第一高峰 3、2-3周溶痂期為感染第二高峰

4、創(chuàng)面久不愈合，病人嚴(yán)重營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降進(jìn)入第三個(gè)感染高峰

（三）修復(fù)期

1、I-II可自行修復(fù)

2、深I(lǐng)I靠殘存的上皮島融合修復(fù)

3、III、Ⅳ靠皮膚移植修復(fù)

（四）康復(fù)期

1、深度創(chuàng)面愈合后，形成瘢痕，須鍛煉或整形

2、器官功能和心理損害需一段時(shí)間恢復(fù)

3、殘余創(chuàng)面恢復(fù)須較長時(shí)間

4、汗腺被毀，須2-3年調(diào)整適應(yīng)過程

燒傷的三度四分法

Ⅰ度燒傷：

1、僅傷及表皮層，生發(fā)層健在

2、表面紅斑狀、干燥，有燒爍感 3、3-7天脫屑，短期內(nèi)有色素沉著 Ⅱ度燒傷：局部出現(xiàn)水泡

1）淺Ⅱ度燒傷：

1、傷及生發(fā)層和真皮乳頭

2、水皰形成，內(nèi)為淡黃色液體

3、基底紅潤、潮濕、疼痛 4、1-2周愈合，無瘢痕，有色素沉著 2）深Ⅱ度燒傷：

1、傷及真皮層

2、深淺不一，可有水皰形成

3、基底微潮，紅白相間、疼痛較遲鈍 4、3-4周愈合，靠附件上皮增生愈合，有瘢痕，有色素沉著 Ⅲ度燒傷：

1、傷及全層皮膚，達(dá)皮下、肌肉或骨骼

2、創(chuàng)面無水皰，呈蠟白、焦黃色、或黑色

3、形成皮革樣焦痂，可見栓塞的真皮下血管網(wǎng)

4、無法自行愈合，需手術(shù)植皮

燒傷嚴(yán)重程度

1）輕度燒傷：Ⅱ面積 ?9%。

2）中度燒傷：Ⅱ面積10%-29%，或Ⅲ面積?10%。

3）重度燒傷：Ⅱ 30%-49%，或Ⅲ度面積在10%-19%，或總面積?30%但全身情況較嚴(yán)重伴有休克、重復(fù) 合傷、中重度吸入性損傷。

4）特重度燒傷：總面積?50%，或Ⅲ面積?20%。5）兒童數(shù)值減半

燒傷面積

1、發(fā)部

3、面部

3、頸部3

2、上臂

7、前臂

6、雙手5

3、軀干前

13、軀干后

13、會(huì)陰1

4、臀部

5、大腿

21、小腿

13、雙足7

5、小兒頭頸部：9+12-年齡

雙下肢：46-（12-年齡）

雙上肢：9×2 軀干:9×3

中重度燒傷的早期處理 早期補(bǔ)液的量與種類

1）第一個(gè)24h內(nèi)

每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量 成人 兒童 嬰兒

（額外丟失）1.5ml 1.8ml 2.oml 晶體液：膠體液 中、重度2:1;特重1:1 +基礎(chǔ)需水量（5%GDW）2000ml 60-80 100ml/kg 2）第二個(gè)24h內(nèi)：交替及電解質(zhì)是第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的1/2，另加水分2000ml

燒傷常見內(nèi)臟并發(fā)癥的防治

（一）肺部并發(fā)癥

1）多數(shù)為肺部感染與肺水腫，其次為肺不張 2）針對(duì)主要病因進(jìn)行預(yù)防，早診斷早治療 3）加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥處理，選用有效抗生素

（二）腎功能不全

1）主要原因?yàn)樾菘撕腿硇愿腥荆菘硕鄬?dǎo)致少尿型腎功能不全 2）早期迅速補(bǔ)充血容量，適當(dāng)增加輸液量，及早應(yīng)用利尿劑，堿化尿液 3）已發(fā)生急性腎衰，按少尿型腎衰治療

（三）心功能不全

1）休克心可在傷后很早出現(xiàn)

2）主要因缺血缺氧和失控性炎癥反應(yīng)造成心肌損害所致 3）平穩(wěn)渡過休克和防止嚴(yán)重感染是減少或防止休克心的關(guān)鍵 4）燒傷抗休克時(shí)常規(guī)保護(hù)心功能對(duì)防止休克心有一定作用

（四）燒傷應(yīng)激性潰瘍

1）避免嚴(yán)重休克和膿毒血癥

2）對(duì)嚴(yán)重?zé)齻Ｒ?guī)給以抗酸、抗膽堿藥物以保護(hù)胃粘膜

3）出血量不大時(shí)保守治療，出血難以控制或并發(fā)穿孔，應(yīng)手術(shù)治療

（五）腦水腫 1）控制輸液量

2）必要時(shí)及早應(yīng)用利尿劑及脫水劑 3）保持呼吸道通暢

單純性甲狀腺腫甲狀腺大部切除的手術(shù)適應(yīng)癥

1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者 2）胸骨后甲狀腺腫

3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者 5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)指征 1）繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 2）中度以上的原發(fā)性甲亢

3）腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫 4）抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者 5）妊娠早、中期具有上述指征者

甲狀腺大部切除手術(shù)后并發(fā)癥 1）術(shù)后呼吸困難和窒息

1、出血及血腫壓迫

2、喉頭水腫

3、氣管塌陷

4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 2）喉返神經(jīng)損傷

1、手術(shù)直接損傷

2、術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉 3）喉上神經(jīng)損傷

1、手術(shù)切斷

2、誤結(jié)扎

4）甲狀旁腺功能減退

手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受損 5）甲狀腺危象

是甲亢術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一。變現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可升至39攝氏度，脈率增至120-140次/分以上。出現(xiàn)煩躁不安、譫妄，甚至昏迷。也可表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡，可有嘔吐及水瀉，以及全身紅斑及低血壓。

乳管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和治療

（一）診斷

1、多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲為多2、75%病例發(fā)生在大乳管附近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，易出血

3、發(fā)生于中小乳管的乳頭狀瘤常位于乳房周圍區(qū)域

4、臨床無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意，溢液可為血性，暗棕色或黃色液體。腫瘤小，常不能觸及。偶有較大的腫塊，輕壓腫塊?？蓮娜轭^溢出血性液體

（二）治療

1、以手術(shù)為主，對(duì)單發(fā)的乳管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)

2、術(shù)前須正確定位，用指壓確定溢液的乳管口，插入鈍頭細(xì)針，也可注射美藍(lán)，沿針頭或美藍(lán)顯色部位作放射狀切口，切除該乳管及周圍的乳腺組織，常規(guī)作病理檢查；如有惡變應(yīng)施行乳腺癌根治術(shù)

3、年齡較大，乳管上皮增生活躍或間變者，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)

4、乳管內(nèi)乳頭狀瘤一般認(rèn)為屬良性，但惡變率為6-8%，尤其對(duì)起源于小乳管的乳頭狀瘤應(yīng)警惕其惡變的可能

乳腺癌的鑒別診斷 1）纖維腺瘤

1、青年婦女

2、腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，發(fā)展緩慢3、40歲以后的婦女不可輕易診斷為纖維腺瘤，需排除惡性腫瘤的可能 2）乳腺囊性增生病

1、中年婦女，乳房脹痛、腫塊可呈周期性，于月經(jīng)周期有關(guān)

2、塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯

3、觀察一個(gè)至數(shù)個(gè)月經(jīng)周期，若月經(jīng)來潮后腫塊縮小、變軟，則可繼續(xù)觀察，如無明顯消退，可考慮作手術(shù)切除及活檢 3）漿細(xì)胞性乳腺炎

1、乳腺組織的無菌性炎癥，炎細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主

2、百分之六十一為急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈桔皮樣改變

3、百分之四十開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷

4、急性期應(yīng)予抗炎治療，炎癥消退后若腫塊仍存在，則需手術(shù)切除，左包括周圍部分正常乳腺組織的腫塊切除術(shù)。4）乳腺結(jié)核

1、結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥

2、好發(fā)于中青年女性

3、病程較長，發(fā)展緩慢

4、局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊、腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感

5、腫塊境界有時(shí)不清楚，活動(dòng)度可受限，可有疼痛，但無周期性

6、治療包括全身治療及局部治療，可作包括周圍乳腺組織在內(nèi)的乳腺區(qū)段切除。

斜疝和直疝的鑒別

斜疝

直疝

發(fā)病年齡

兒童及青壯年

老年

突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀

半球形，基底較寬 回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)

疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì)

較多 較少

腹部外傷探查順序

1）先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器，同時(shí)探查膈肌有無破損。

2）接著從胃開始，逐段探查十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜。3）然后探查盆腔臟器，再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。4）如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段

5）在探查過程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口。

6）也可根據(jù)切開腹膜時(shí)所見決定探查順序，如見到食物殘?jiān)鼞?yīng)先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。

7）纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。

腹部外傷的處理原則

先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染清的損傷。

胃十二指腸潰瘍的病因 1）胃酸

胃酸分泌異常與胃十二指腸潰瘍發(fā)病關(guān)系密切。

1、神經(jīng)性胃酸分泌

迷走神經(jīng)興奮時(shí)通過兩種機(jī)制刺激胃酸分泌：1）釋放乙酰膽堿直接刺激胃壁細(xì)胞 2）作用于胃竇部粘膜促其釋放胃泌素

2、體液性胃酸分泌

進(jìn)食后胃竇部粘膜受食物刺激產(chǎn)生胃泌素，胃泌素經(jīng)血液循環(huán)作用于胃壁細(xì)胞并促其分泌胃酸。2）胃粘膜屏障

1、由胃粘液和粘膜柱狀上皮細(xì)胞的緊密連接構(gòu)成。

2、胃粘液除具有潤滑作用外，還有中和、緩沖胃酸的作用。威的粘膜上皮細(xì)胞能夠阻止鈉離子從粘膜細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散入胃腔以及胃腔內(nèi)的氫離子逆流入粘膜細(xì)胞內(nèi)。

3、藥物、機(jī)械損傷、缺血性病變、營養(yǎng)不良等因素都可減弱胃粘膜的屏障功能。3）幽門螺桿菌

1、HP可產(chǎn)生多種酶類，重要的有尿素酶、過氧化氫酶、磷脂酶和蛋白酶。

2、尿素酶能分解為內(nèi)的尿素產(chǎn)生氨和碳酸氫鹽，氨一方面可破壞胃粘膜，另一方面能損傷細(xì)胞及線粒體，導(dǎo)致細(xì)胞破壞。

3、過氧化氫酶分解過氧化氫使之不能形成單氧與羥基根而抑制中性粒細(xì)胞的殺菌作用。

4、磷脂酶和蛋白酶可分別降解脂類與蛋白質(zhì)，使粘液層脂質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和粘蛋白多聚體降解，破壞了胃粘液屏障功能。

4）十二指腸潰瘍與胃潰瘍

1、胃潴留，胃內(nèi)容物的滯留刺激胃竇粘膜分泌胃泌素或胃內(nèi)的低酸環(huán)境減弱了對(duì)胃竇粘膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃潰瘍病人血胃泌素水平較正常人增高，刺激了胃酸的分泌。

2、十二指腸液返流，反流液中的膽汁、胰液等既能直接損傷胃粘膜細(xì)胞，又能破壞胃粘液屏障功能，促進(jìn)氫離子的逆向擴(kuò)散，致粘膜出血、糜爛與潰瘍形成。

3、壁細(xì)胞功能異常，分泌的胃酸直接排入粘膜內(nèi)，造成了胃粘膜的損傷。

HP致胃癌的機(jī)制

1）促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞過度增殖 2）誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞凋亡

3）HP的代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃粘膜 4）HP的DNA轉(zhuǎn)換到胃粘膜細(xì)胞中致癌變

5）HP誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)，這種慢性炎癥過程促使細(xì)胞增生和增加自由基形成而致癌

胃癌的臨床分型

（一）大體類型

1、早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅰ型：隆起型

Ⅱ型：表淺型，包括三個(gè)亞型：Ⅱa型：表淺隆起型

Ⅱb型：表淺平坦型

Ⅱc型：表淺凹陷型

Ⅲ型：凹陷型

2、進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層

Ⅰ型：息肉（腫塊）型

Ⅱ型：無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚

Ⅲ型：有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚

Ⅳ型:彌漫浸潤型

（二）組織類型

1、普通型

乳頭狀癌、管狀腺癌（高、中分化）、低分化性腺癌（實(shí)體型和非實(shí)體型癌）、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌

2、特殊型

腺鱗癌、鱗狀上皮癌、未分化癌和不能分類的癌

3、類癌

（三）WHO分類

1、上皮性腫瘤

1）腺癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌 2）腺鱗癌 3）鱗狀細(xì)胞癌 4）未分化癌 5）不能分類的癌

2、類癌

胃癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑 1）直接浸潤

1、胃癌的主要擴(kuò)散方式之一

2、當(dāng)胃癌侵犯漿膜層時(shí)，可直接浸潤侵入腹膜、鄰近器官或組織，主要有胰腺、肝、橫結(jié)腸及其系膜等

3、也可借粘膜下層或漿膜層，向上浸潤至食管下端、向下浸潤至十二指腸 2）淋巴轉(zhuǎn)移

1、胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑

2、一般情況下按淋巴流向轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況下也有跳躍式轉(zhuǎn)移

3、沿胸導(dǎo)管至鎖骨上淋巴結(jié)；沿肝圓韌帶淋巴管至臍周淋巴結(jié) 3）血型轉(zhuǎn)移

1、發(fā)生于胃癌晚期

2、常見的轉(zhuǎn)移部位有肝、腎、肺、骨、腦等，以肝轉(zhuǎn)移最為常見 4）種植轉(zhuǎn)移

1、當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可自漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為多見

2、若種植轉(zhuǎn)移至直腸前凹，直腸指診可能觸到腫塊 5）卵巢轉(zhuǎn)移

1、胃癌卵巢轉(zhuǎn)移占全部卵巢轉(zhuǎn)移癌的一半，可見胃癌有卵巢轉(zhuǎn)移的傾向

2、其機(jī)制除種植轉(zhuǎn)移外，也可能是經(jīng)血行或淋巴逆流所致 6）胃癌微轉(zhuǎn)移

治療時(shí)已經(jīng)存在但目前病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移

胃癌的主要檢查方法 1）胃鏡檢查

圖像直觀，對(duì)可疑病變可直接鉗取小塊組織作病理組織學(xué)檢查 2）X線鋇餐檢查

1、胃癌的主要診斷方法之一

2、優(yōu)點(diǎn)是通過對(duì)胃的形態(tài)、粘膜變化、蠕動(dòng)情況及排空時(shí)間的觀察確立診斷，痛苦較小

3、不足是不能取活檢作組織學(xué)檢查，且不如胃鏡直觀，對(duì)早期胃癌診斷較為困難 3）胃脫落細(xì)胞法

1、已少用

2、包括一般沖洗法與用胃鏡直接沖洗或摩擦法

3、經(jīng)離心后沉渣涂片尋找癌細(xì)胞 4）血清胃蛋白酶

1）人正常的胃蛋白酶原分為胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ兩種，胃蛋白酶原Ⅱ主要由幽門腺、近段十二指腸的Brunner腺分泌。

2）重度萎縮性胃炎時(shí)，胃體腺主細(xì)胞被幽門腺細(xì)胞取代，胃蛋白酶原Ⅰ水平下降，胃蛋白酶原Ⅱ合成增加。

5）胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷

采用連續(xù)病理切片、免疫組畫、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)、流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)等先進(jìn)技術(shù)，檢測淋巴結(jié)、骨髓、周圍靜脈血及腹腔內(nèi)的胃轉(zhuǎn)移灶，陽性率顯著高于普通病理檢查。

胃良性潰瘍與胃癌相比較 1）良性潰瘍一般病程較長 2）有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史 3）抗酸劑治療有效 4）多不伴有食欲減退

5）除非合并出血、幽門梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無明顯體征，不會(huì)出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等

6）X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通過病灶；胃鏡下可見粘膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍粘膜水腫、充血，粘膜皺襞向潰瘍集中。

絞窄性常梗阻特點(diǎn)

1）腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛

2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯 3）有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）

5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體。6）腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢 7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善

腸梗阻的病理生理

（一）局部變化

1、機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容物通過障礙，另一方面，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積貯而膨脹

2、急性完全性梗阻時(shí)，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高

3、閉袢型腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點(diǎn)。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，最后腸管可因缺血壞死而潰破穿孔

（二）全身變化

1、水電解質(zhì)和酸堿失衡

2、血容量下降

3、休克

4、呼吸和心臟功能障礙

腸梗阻臨床表現(xiàn)

（一）癥狀 1）腹痛

1、機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，即發(fā)生腹痛

2、在發(fā)生蠕動(dòng)之后，由于腸管肌過度疲勞而呈暫時(shí)性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機(jī)械性腸梗阻的腹痛為陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。

3、在腹痛時(shí)伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣積液時(shí)，腸鳴音呈氣過水聲或高調(diào)金屬音

4、病人常自覺有氣體，可見腸型和腸蠕動(dòng)波

5、如果腹痛持續(xù)不斷，應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻

6、麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性腹痛，腸鳴音減弱或消失 2）嘔吐

1、機(jī)械性腸梗阻時(shí)的主要癥狀

2、高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)的較早

3、低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚

4、結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)

5、嘔吐呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)

6、麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐多呈溢出性 3）腹脹

1、高位腸梗阻腹脹不明顯但有時(shí)可見胃型

2、低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹，腹壁較薄的病人，可見腸型

3、結(jié)腸梗阻時(shí)，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸袢可呈閉袢，則腹周膨脹顯著。

4、腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。4）排氣排便停止

1、完全性腸梗阻，停止排氣排便

2、梗阻初期，尤其是高位腸梗阻，仍可有排氣排便

3、絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便

（二）體征

1）單純性腸梗阻早期全身情況無明顯變化

2）晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩深陷、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱等 3）絞窄性可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克

4）腹部體格檢查：

1、視：機(jī)械性腸梗阻常可見腸型和蠕動(dòng)波

腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱

麻痹性腸梗阻腹脹均勻

2、觸：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，多無腹膜刺激征

絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有較窄的腸袢

3、扣：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽性

4、聽：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻

麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失

腸套疊的臨床表現(xiàn)和治療

（一）臨床表現(xiàn)

1、腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。

2、表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，有安靜如常的間歇期。

3、伴有嘔吐和果醬樣血便

4、腹部觸診常可在腹部捫及臘腸形、表面光滑、稍可活動(dòng)、具有壓痛的腫塊。常位于臍右上方，而右下腹捫診有空虛感。

5、隨著病程進(jìn)展逐步出現(xiàn)腹脹等腸梗阻癥狀。

6、灌腸檢查可見鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀或“彈簧”狀陰影；小腸套疊鋇餐可顯示腸腔呈線狀狹窄而至遠(yuǎn)端腸腔又?jǐn)U張。

7、慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，不完全梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，便血多不見，可自行復(fù)位。

（二）治療

1、應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，是診斷方法也是有效的治療方法，適用于回盲型或結(jié)腸型的早期。

2、如果套疊不能復(fù)位，或病期已超過48h，或懷疑有腸壞死，或灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，應(yīng)行手術(shù)。術(shù)前應(yīng)糾正脫水和休克。

3、術(shù)中若無腸壞死者，可行腸切除吻合術(shù)；如果病兒全身情況嚴(yán)重，可將壞死腸管切除后兩斷端外置造口，以后再行二期腸吻合術(shù)。

4、成人腸套疊多有引起腸套疊的病理因素，一般主張手術(shù)治療。

急性闌尾炎的臨床病理分型 1）急性單純性闌尾炎

1、屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?/p>

2、病變多只限于粘膜和粘膜下層

3、闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物

4、鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。

5、臨床癥狀和體征較輕 2）急性化膿性闌尾炎

1、又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來

2、闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物

3、鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。

4、闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎

5、臨床癥狀和體征較重 3）壞疽性及穿孔性闌尾炎

1、一種重型闌尾炎，兒童和老年人多見

2、闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色

3、闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。

4、穿孔部位多在闌尾根部或近端

5、穿孔如未被包裹，炎癥擴(kuò)散，可引起急性彌漫性腹膜炎 4）闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫

闌尾炎的診斷

（一）癥狀

1、腹痛：

轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。

2、胃腸道癥狀：

早期厭食，可有惡心、嘔吐，可有腹瀉，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。

3、全身癥狀：

早期乏力，炎癥嚴(yán)重出現(xiàn)中毒癥狀，門靜脈炎可致寒戰(zhàn)、高熱、黃疸

（二）體征

1、右下腹壓痛

最重要的體征，位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，穿孔后，可波及全腹

2、腹膜刺激征象

有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)

3、右下腹腫塊

查體見右下腹飽滿，可捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫

4、可作為輔助診斷的其他體征 1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：右下腹疼痛為陽性

2）腰大肌試驗(yàn)：陽性說明闌尾位于腰大肌前方 3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌

5、直腸指診:炎癥闌尾所在的位置壓痛

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高

（四）影象學(xué)檢查

1、腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平，偶見鈣化的糞石和異物影

2、B超有時(shí)可見腫大的闌尾或膿腫

3、CT，腹腔鏡，后穹窿鏡

急性闌尾炎的鑒別診斷 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 2）婦產(chǎn)科疾病：宮外孕

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

急性輸卵管炎

急性盆腔炎 3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

5）其他：右側(cè)肺炎、胸膜炎

急性胃腸炎

急性膽囊炎

回盲部腫瘤

結(jié)核和慢性炎性腸病

梅克爾憩室炎

腸傷寒穿孔

腸套疊

鉛中毒

急性闌尾炎并發(fā)癥 1）腹腔膿腫 2）內(nèi)外瘺形成 3）門靜脈炎

闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥 1）出血

闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血 2）切口感染

化膿或穿孔性急性闌尾炎多見 3）粘連性腸梗阻

與局部炎癥重，手術(shù)損傷，術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù)，術(shù)后左側(cè)臥位，早期離床活動(dòng)可適當(dāng)

預(yù)防此并發(fā)證 4）闌尾殘株炎

闌尾殘端保留過長，術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥，表現(xiàn)與闌尾炎相同的癥狀 5）糞瘺

結(jié)扎線脫落，原有結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷 6）盲腸壁膿腫

7）術(shù)后門靜脈炎或膿毒血癥或合并肝膿腫

結(jié)直腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的方式 1）直接浸潤

結(jié)直腸癌向三個(gè)方向浸潤擴(kuò)散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤 2）淋巴轉(zhuǎn)移

1、主要轉(zhuǎn)移途徑

2、引流結(jié)腸的淋巴結(jié)分為四組：1）結(jié)腸上淋巴結(jié)

2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)

3）中間淋巴結(jié)

4）中央淋巴結(jié)

3、直腸癌主要以向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，很少發(fā)生逆行性的淋巴轉(zhuǎn)移

4、齒狀線周圍的癌腫可向側(cè)、下方轉(zhuǎn)移，向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大

5、淋巴轉(zhuǎn)移途徑是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù) 3）血行轉(zhuǎn)移

1、癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等

2、結(jié)直腸癌致結(jié)腸梗阻和手術(shù)時(shí)的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移 4）種植轉(zhuǎn)移

1、腹腔內(nèi)播散

2、卵巢種植生長

3、腹腔內(nèi)種植播散后產(chǎn)生腹水

結(jié)直腸癌Dukes分期

A期 癌腫浸潤深度限于支腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B期 癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期 癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C2期 癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除

D期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除

結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

（一）右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

1、不明原因貧血乏力

2、消化不良

3、持續(xù)右側(cè)腹部隱痛不適

4、右腹可捫及腫塊

5、大便隱血陽性

6、纖維結(jié)腸鏡檢查

7、鋇灌腸定位

（二）左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

1、排便習(xí)慣改變，便頻、便秘交替出現(xiàn)

2、血便或粘液膿血便

3、結(jié)腸梗阻性癥狀，進(jìn)行性排便困難，便秘，腹部絞痛

4、結(jié)腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡

5、氣鋇雙重造影 結(jié)直腸癌的檢查

1、大便潛血檢查：初篩

2、腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原

3、直腸指診：可發(fā)現(xiàn)低位直腸癌

4、內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡

5、影像學(xué)檢查：1）鋇劑灌腸：診斷結(jié)腸癌

2）腔內(nèi)超聲：探測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器

3）CT：判斷有無擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

4）MRI：對(duì)直腸癌術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)的診斷較CT優(yōu)越

肝癌的臨床表現(xiàn) 1）肝區(qū)疼痛

1、持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛，夜間或勞累后加重

2、疼痛是由于癌腫迅速生長使肝包膜緊張所致

3、肝區(qū)疼痛部位于病變部位有密切關(guān)系

4、突然發(fā)生劇烈腹痛并伴腹膜刺激癥甚至出現(xiàn)休克，可能為肝癌自發(fā)性破裂

5、門靜脈或肝靜脈有癌栓時(shí)，常有腹脹、腹瀉、頑固性腹水、黃疸等 2）消化道癥狀食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉等，缺乏特異性，易被忽視 3）乏力消瘦

1、早期不明顯，隨病情發(fā)展加重

2、晚期可呈惡病質(zhì) 4）發(fā)熱

1、弛張熱，抗生素治療無效，消炎痛可退熱

2、與癌組織出血壞死毒素吸收或癌腫壓迫膽管發(fā)生膽管炎有關(guān) 5）癌旁表現(xiàn)低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥 6）體檢所見

1、肝大：為中晚期肝癌最常見的體征

2、黃疸：多見于彌漫性肝癌或膽管細(xì)胞癌

3、腹水：呈草黃色或血性 7）合并肝硬化者

肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁靜脈擴(kuò)張以及食管胃底靜脈曲張

肝癌的輔助檢查 1）血液學(xué)檢查

1、血清AFP檢測：AFP≥400ug/l，排除慢性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎性腫瘤以及懷孕等

2、血清酶學(xué)檢查：肝癌病人血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶增高 2）影像學(xué)檢查

1、B超：操作簡便，無痛苦，短時(shí)間內(nèi)可重復(fù)，診斷符合率高

2、CT：分辨率高

3、MRI：對(duì)良惡性腫瘤鑒別優(yōu)越性高

4、肝動(dòng)脈造影：準(zhǔn)確率最高

5、放射性核素肝掃描：可診斷大肝癌

6、X線檢查：觀察占位征象及有無轉(zhuǎn)移

7、肝穿刺活組織檢查：確診

8、腹腔鏡檢查：少用

9、剖腹探查：不排除肝癌診斷，又可切除

肝癌的并發(fā)癥

1）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

1、壞死軟化，自行破裂

2、外力，腹內(nèi)壓增高或體檢后破裂

3、出血時(shí)可致急腹癥和休克

2）上消化道出血肝硬化或癌栓導(dǎo)致門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，破裂出血 3）其他

1、肝功能衰竭

2、并發(fā)各種感染

3、血性胸水

4、血性腹水

5、轉(zhuǎn)移

膽道系統(tǒng)疾病的特殊檢查方法 1）X線檢查

1、膽石含鈣量較高，可見肝膽區(qū)不透光結(jié)石影

2、膽道積氣影提示有膽道與腸道內(nèi)瘺

3、部分或整個(gè)膽囊不透光，為瓷膽囊

4、膽囊壁內(nèi)氣泡影提示有產(chǎn)氣菌感染 2）超聲診斷

1、術(shù)前超聲診斷膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎及膽囊癌等準(zhǔn)確率達(dá)95%以上

2、探查肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張可判定膽道梗阻部位及原因，診斷準(zhǔn)確率也較高 3）CT

1、限時(shí)肝膽系統(tǒng)不同水平、不同層面的圖像

2、診斷膽石不如超聲，但能提供膽道擴(kuò)張的范圍，梗阻的部位，膽囊、膽管及胰腺腫塊等

3、螺旋CT成像在膽道疾病診斷中具有重要價(jià)值 4）MRI及MRCP

1、單用MRI診斷膽道系統(tǒng)疾病無特異性

2、磁共振膽胰管成像在診斷先天性膽管囊性擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸等方面具有特別重要的價(jià)值

3、無創(chuàng)，膽道成像完整

5）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）

1、PTC可顯示梗阻近段膽道

2、PTBD可達(dá)到診斷目的，又可術(shù)前減黃；對(duì)不能手術(shù)的梗阻性黃疸病人還可作為治療措施 6）ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影

1、可活檢

2、顯示梗阻的部位和病因

3、術(shù)前減黃或作為惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的非手術(shù)治療手段 7）膽道閃爍成像顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)和功能 8）膽道鏡檢查

1、術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤，有無殘余結(jié)石

2、術(shù)中用膽道鏡和網(wǎng)籃取出二、三級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石 9）術(shù)中或術(shù)后膽道造影

1、膽道手術(shù)中，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變以便決定是否學(xué)要探查膽道

2、術(shù)后判斷有無殘余結(jié)石或膽管狹窄

膽道出血的手術(shù)適應(yīng)癥 1）反復(fù)出血 2）出血量大伴休克

3）非手術(shù)治療出血無自止傾向 4）病灶明確者

膽道出血手術(shù)治療方法

1）放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)

1、作肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，行高選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，可獲立即止血效果。

2、適應(yīng)于肝內(nèi)動(dòng)脈出血。

3、對(duì)來源于門靜脈的出血無效。

2）膽總管探查T管引流術(shù)

1、切開膽總管，清除血塊，明確出血來源

2、引流膽道，以防止膽道感染以便于術(shù)后觀察 3）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

1、適用于肝動(dòng)脈破裂出血

2、術(shù)中控制肝動(dòng)脈，觀察出血情況，止血有效者則結(jié)扎肝動(dòng)脈支 4）肝葉切除術(shù)

1、適用于出血來自門靜脈分支，術(shù)中難于做門靜脈分支結(jié)扎，同時(shí)肝內(nèi)存在結(jié)石及感染灶

2、適用于肝外傷無法縫合修補(bǔ)時(shí)

脾切除的適應(yīng)證

1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)

1、造血系統(tǒng)疾?。喝コ茐难?xì)胞的場所，以延長血細(xì)胞壽命，減少自身免疫性血液病自身抗體的生成

2、充血性脾腫大：門脈高壓，繼發(fā)性脾功能亢進(jìn) 2）脾損傷 3）脾占位性病變

1、脾囊腫較大伴有癥狀者或寄生蟲性囊腫

2、保留部分脾的脾切除術(shù)需視囊腫大小、部位而定

3、脾原發(fā)性腫瘤均須脾切除

4）脾感染性疾病:脾膿腫、脾結(jié)核等，脾切除后可有效去除病灶 5）其他脾疾病:游走脾，產(chǎn)生壓迫癥狀，或脾蒂發(fā)生急性扭轉(zhuǎn) 6）

其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)

腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等

上消化道大出血的主要病因 1）胃、十二指腸潰瘍 2）門靜脈高壓癥

3）應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 4）胃癌

5）肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷

上消化道大出血的輔助檢查 1）應(yīng)用三腔二囊管的檢查

三腔二囊管放入胃內(nèi)后，將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下端，用等身鹽水經(jīng)第三管將胃內(nèi)存血沖洗干凈

2）X線鋇餐檢查

1、急性期可促使休克發(fā)生或使原已停止的出血再出血

2、休克改善后，為確定診斷以選擇決定性治療，應(yīng)作鋇餐檢查 3）纖維內(nèi)鏡檢查

可幫助明確出血的部位和性質(zhì)，并同時(shí)進(jìn)行止血

4）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影

1、明確出血部位

2、栓塞止血

5）99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ-閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)出血（5ml出血量）部位的放射性濃集區(qū)，多在掃描后一小時(shí)內(nèi)可獲得陽性結(jié)果，特別對(duì)間歇性出血的定位，陽性率達(dá)90%以上 6）B超、CT檢查

1、有助于肝膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)和診斷

2、MRI門靜脈、膽道重建成像，可幫助了解門脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等

急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)和治療

破傷風(fēng)的病原體，潛伏期和治療原則

第二篇：外科大題總結(jié)

1、骨腫瘤的定義是什么? 答案：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤,不論是原發(fā)性,還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤,均統(tǒng)稱為骨腫瘤。

2、簡述胸部損傷后,剖胸檢查的指征? 答案：1)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血;2)診胸腔引流后,持續(xù)大量漏氣,呼吸仍困難,提示有較大廣泛肺裂傷或支氣管斷裂;3)心臟大血管損傷;4)胸腹聯(lián)合傷;5)胸內(nèi)存留較大的異物。

3、試述急性骨髓炎的治療。

答案：1）全身治療；2）抗生素治療；3）手術(shù)治療。

4、試論述惡性骨腫瘤的外科學(xué)分期.答案：Ⅰ:低度惡性無轉(zhuǎn)移，A間室內(nèi)，B間室外；Ⅱ:高度惡性無轉(zhuǎn)移, A間室內(nèi)，B間室外；

Ⅲ:低度或高度惡性有轉(zhuǎn)移, A間室內(nèi)，B間室外。

5、良性骨腫瘤的主要X線征象。

答案：1）骨皮質(zhì)完整。2）骨破壞邊界清晰銳利，多數(shù)有 環(huán)包繞，病變與正常骨分界清晰。3）大部分沒有骨膜反應(yīng)。4）多數(shù)無骨外的軟組織腫尖陰影。6、34歲,女性,某日工作中突感左側(cè)腰部絞痛向下腹部放射疼痛劇烈,難以忍受持續(xù)約20分鐘,可自行緩解,尿液檢查,紅細(xì)胞++++/HP,患者首先考慮什么病? 答案：左上尿路結(jié)石

7、晚期腎癌的典型癥狀是什么? 答案：疼痛；血尿；腫塊；可伴腎外癥候群。

8、簡述血胸出血的來源? 答案：1）肺組織裂傷出血； 2）肋間血管或胸部內(nèi)血管出血； 3）心臟大血管出血。

9、膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn).答案：1）平均發(fā)病年齡65歲，男女比例為：2.7∶1； 2）絕大多數(shù)以無痛性肉眼血尿就醫(yī)，一般表現(xiàn)為間歇性全程血尿

10、簡述骨肉瘤的治療方法。

答案：高位截肢＋術(shù)前術(shù)后化療。

11、急性血源性骨髓炎中死骨形成后,其最終命運(yùn)如何? 答案：（1）小片死骨可以被肉芽組織吸收撣,或?yàn)橥淌杉?xì)胞所清除,也可經(jīng)皮膚竇道排出。

（2）大塊死骨難以吸收或排出,長期留存體內(nèi),使竇道經(jīng)久不愈合,疾病進(jìn)入慢性階段。

12、腎損傷有哪些病理類型? 答案： 1）腎挫傷;2）腎部分裂傷;3）（腎深度裂傷橫斷或粉碎傷）腎全層裂傷;4）腎蒂損傷。

13、膀胱破裂的處理原則為: 答案： 1）持續(xù)膀胱引流;2）膀胱周圍及其他尿外滲充分引流;3）閉合膀胱壁缺損;4）應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。

14、股骨頸骨折的Garden分型.答案：Ⅰ型：不完全骨折。Ⅱ型：完全骨折但無移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，股骨頭有旋轉(zhuǎn)，其旋轉(zhuǎn)可由股骨頭至頸部頭頸骨小梁來的方向改變可以判斷。

Ⅳ型：完全骨折并完全移位，股骨頭因與股骨頸無接觸而處于自然之中復(fù)位，不發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

15、試述前列腺癌的分期: 答案：Ⅰ期:前列腺增生手木標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好。

Ⅱ期:局限在前列腺包膜以內(nèi)的前列腺癌。

Ⅲ期:前列腺癌已穿破包膜，可侵犯周圍脂肪，精囊，膀胱頸和尿道。

Ⅳ期:有轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

16、肺癌應(yīng)與哪些疾病相鑒別? 答案： 1)肺炎；2)肺結(jié)核病(結(jié)核球、肺門結(jié)核、緊拉型結(jié)核)；

3)肺部良性腫瘤；4)縱膈惡性淋巴。

18、簡述頸椎病的分型? 答案：1)神經(jīng)根型;2)脊髓型;3)交感神經(jīng)型;4)椎動(dòng)脈型。

19、敘述先天肌性斜頸應(yīng)和哪些疾病相鑒別? 答案： 1)先天性異常;2)外傷;3)炎癥;4)神經(jīng)性疾患。20、試述腰椎間盤突出癥的癥狀

答案： 1)腰痛:是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)癥狀。

2)坐骨神經(jīng)痛:絕大多數(shù)是腰4-5，腰5骶1突出后致。3)馬尾神經(jīng)受壓:出現(xiàn)大，小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。

2、膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)? 答：典型癥狀為排尿突然中斷,并感疼痛,放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道,伴排尿困難和膀胱刺激癥狀?；顒?dòng)或改變姿勢(shì)后能排尿。多伴有尿路感染的癥狀。

1、簡述胸膜腔進(jìn)行性出血的診斷要點(diǎn)? 答： 1)脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降。2)經(jīng)輸血補(bǔ)液,血壓不升或升后又降。3)血紅蛋白,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),紅細(xì)胞壓積等重復(fù)測定持續(xù)降低。4)胸腔穿刺因而凝固抽不出,但連續(xù)X線檢查:胸腔陰影繼續(xù)增大。5)閉式胸腔引流,引流血量連續(xù)3小時(shí),每小時(shí)超過200ml。

1、某男性,33歲,右腰部被人用木棍擊傷,出現(xiàn)肉眼血尿,12h后右側(cè)腰部出現(xiàn)腫塊伴疼痛,查:面色蒼白,周圍血紅蛋白7g/dl,腫塊范圍較局限,其余腹部柔軟,無壓痛及腹肌緊張,無移動(dòng)性濁音,應(yīng)首先診斷什么? 答案：1)腎外傷;2)腎周圍血腫;3)尿液外滲。

2、男性,38歲,司機(jī),二月前勞累后出現(xiàn)腰痛,近半月來,左大腿后方疼痛,左足背外側(cè)麻木,查體:左下肢直腿抬高40°加強(qiáng)試驗(yàn)(+),左足背外側(cè)感覺減退,踝反射減弱,X線平片示腰椎退行性改變,余(-)1.該患者首先考慮什么診斷?2.需與哪些疾病鑒別?(答出名稱即可)3.可采取什么治療方法較為妥當(dāng)?為什么?

答案：1)診斷：腰椎間盤突出癥。

2)鑒別：①神經(jīng)根及馬尾腫瘤;②椎管狹窄癥,鑒別。3)非手術(shù)治療。理由:

1、年輕,病程較短。

2、X線檢查無椎管狹窄。

1、患者男性,38歲,尿頻,尿急,尿痛3年病史,B超,CT檢查,靜脈腎盂造影:右側(cè)結(jié)核性膿腎,右腎不顯影,左側(cè)腎積水,左輸尿管全程擴(kuò)張,請(qǐng)問這種現(xiàn)象如何解釋?

答案：結(jié)核性膀胱炎導(dǎo)致健側(cè)輸尿管口狹窄或閉合不全,從而形成右腎結(jié)核,對(duì)側(cè)腎積水。

2、試述慢性血源性骨髓炎的手術(shù)治療原則，適應(yīng)癥，及禁忌癥。

答案：原則:清除死骨,炎性肉芽組織和消滅死腔。適應(yīng)征:有死骨形成,有死腔及竇道流膿者。

禁忌征:（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜手術(shù),應(yīng)以抗生素治療為主,積膿時(shí)宜切開引流。

（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者,不宜手術(shù),須待包殼生成后再手術(shù)。

1、簡述肺癌主要的治療方法,以及小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌治療方法有何不同?

答案： 1)主要治療: A.外科手術(shù)。B.放射治療。C.化療。D.免疫治療。E.中藥治療。

2)小細(xì)胞肺癌: A.其惡性程度高,生長快,較早出現(xiàn),淋巴,血行轉(zhuǎn)移預(yù)后最差。

B.對(duì)放化療較敏感,故以“放化療”為主的綜合治療。3)非小細(xì)胞肺癌: A.手術(shù)切除是最有效的治療手段。B.術(shù)前術(shù)后,輔以放化療。

2、男性,72歲,自述排尿費(fèi)力,尿細(xì)而無力8年,加重2年伴全程血尿2次,來院就診時(shí),應(yīng)進(jìn)行的檢查手段是什么?診斷是什么?

答：1)①肛診、直腸指診;②B超;③尿動(dòng)力學(xué)檢查;④膀胱鏡,膀胱造影;⑤CT檢查。2)診斷：良性前列腺增生癥

1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則?

答：1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石:先處理梗阻嚴(yán)重側(cè).條件許可,可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

2)一側(cè)輸尿管結(jié)石,對(duì)側(cè)腎結(jié)石:先處理輸尿管結(jié)石。3)雙腎結(jié)石:一般先處理安全易取的一側(cè).若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，先經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。

4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎結(jié)石引起急性實(shí)質(zhì)性梗阻時(shí)，在明確診斷，全身狀況允許下，立即手術(shù)。病人腎不能耐受手術(shù)，可拭行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎造瘺。

2、患者,女性,48歲,會(huì)計(jì),頸部及右肩部疼痛一年余,近3月來右手麻木,咳嗽肘加重,右手握力減退及精細(xì)動(dòng)作困難,查體:頸部活動(dòng)受限,右手肌肉萎縮,右拇指及前臂橈側(cè)感覺減退,腱反射減退,壓頭試驗(yàn)(+),請(qǐng)問1)該患者首先考慮什么診斷?2)需與哪些疾病鑒別?(答出名稱即可)3)若該診斷成立,應(yīng)采取什么治療方法較為妥當(dāng)? 答案：1)診斷：神經(jīng)根型頸椎病。2)鑒別：（1）肩周炎,腕管綜合征;（2）胸廓出口綜合征;（3）肌萎縮型側(cè)索硬化癥;（4）頸神經(jīng)根腫瘤。

3)非手術(shù)治療：頜枕常牽引，頸托固定，理療，按摩。

1、試述肺癌的鑒別診斷?

答：1)肺結(jié)核球：多見于青年，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X線塊影密度不均，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。

2)支氣管肺炎：發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線見邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均，不局限于一個(gè)肺段或肺葉,抗菌藥物治療效果顯著。

3)肺膿腫：急性期感染癥狀明顯，大量膿痰，X線見空洞壁較薄,光滑，常有液平面，周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。4)縱隔淋巴肉瘤：生長迅速，常有發(fā)熱，身體淺表淋巴結(jié)腫大，X線可見兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大。

2、某男,18歲,在與他人斗毆中,被踢中下腹部,隨后出現(xiàn)腹痛,排尿困難及少量血尿,到醫(yī)院就診,查痛苦面容,腹平坦,腹部壓痛,反跳痛明顯,腹肌緊張,化驗(yàn):尿常規(guī):紅細(xì)胞滿視野/HP,血常規(guī):RBC4.6×1012/L,WBC:11.0×109/L, N:75%, L:25%,膀胱注水試驗(yàn)陽性,目前最可能的診斷是什么?診斷依據(jù)。

答：診斷：膀胱破裂。

診斷依據(jù)：1)18歲男孩在與他人斗毆中,被踢中下腹部;2)出現(xiàn)腹痛,排尿困難及少量血尿;

3)痛苦面容,腹平坦,腹部壓痛,反跳痛明顯,腹肌緊張;4)尿常規(guī):紅細(xì)胞滿視野/HP,血常規(guī):RBC4.6×1012/L,WBC:11.0×109/L, N:75%, L:25%;5)膀胱注水試驗(yàn)陽性。

1、某男,45歲,晨起突感右側(cè)腹部絞痛,大汗淋漓,伴惡心,嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物.同時(shí)疼痛向右腹股溝區(qū)放射,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,尿常規(guī)為鏡下血尿,血常規(guī),Wbc8×109/L,請(qǐng)問患者還須做哪些檢查以明確診斷。

答案：1)拍腹平片;2)靜脈腎盂造影;3)腎盂輸尿管逆行造影;4)B超;5)CT;6)核磁共振水成像。

2、試述腰椎間盤突出癥的體征?

答：體征: 1)腰椎側(cè)突;2)腰部活動(dòng)受限;3).壓痛及骶棘肌痙攣;

4)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+);5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):A.感覺異常;B.肌力下降;C.反射異常。

1、骨盆骨折的并發(fā)癥有哪些? 答案：1)腹膜后血腫:骨折本身或損傷較大的動(dòng)靜脈;2)腹腔內(nèi)臟損傷:實(shí)質(zhì)成空腔臟器損傷;

3)膀胱或后尿道損傷,坐骨支骨折易損傷后尿道;4)直腸損傷,骨折引起會(huì)陰撕裂直腸損傷;

5)神經(jīng)損傷,腰骶神經(jīng)損傷或坐骨神經(jīng)損傷。

2、食管癌的主要治療方法有哪些？ 答：1)手術(shù)治療； 2)放射治療； 3)化學(xué)治療；4)綜合治療； 5)腔內(nèi)型。

1、試述腰椎間盤突出癥時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?（以腰5骶1腰4-5椎間盤突出為例）

答： 1)感覺異常:腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)，足內(nèi)側(cè)的痛，觸覺減退。骶1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附近及足外側(cè)的痛，觸覺減退。較大髓核突出者,可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。

2)肌力下降腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降。骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及是跖屈力減弱。

3)反射異常踝反射減弱或消失表示骶1，神經(jīng)根受壓。馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降，及肛門反射或消失。

2、尿失禁的臨床分型是什么?

答：1)真性尿失禁； 2)壓力性尿失禁； 3)急迫性尿失禁； 4)充溢性尿失禁。

1、患兒,13歲,一月前不慎碰傷右膝,二天前突發(fā)高熱41℃寒戰(zhàn)伴右脛骨上端劇痛,查體:右膝,呈半屈曲狀,拒動(dòng),右脛骨上端壓痛明顯,表面紅腫明顯,輔檢:血常規(guī)WBC1.8×109/L,中性0.9,X線檢查,無異常發(fā)現(xiàn):1.該患兒應(yīng)首先考慮病?2.若確診該病迂需做哪項(xiàng)檢查?3.請(qǐng)你為該患兒制定一個(gè)治療方案?

答： 1)急性血源性骨髓炎;2)局部膿腫分層穿刺;3)立即開始聯(lián)合足量抗生素治療，選用抗生素一種,針對(duì)革蘭陽性球菌,而另一種則為廣譜抗生素 ,若在抗生素治療后2-3天內(nèi)仍不能控制局部癥狀時(shí)可手術(shù)治療。

2、簡述胸膜腔進(jìn)行性出血的診斷要點(diǎn)?

答：1)脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降； 2)經(jīng)輸血補(bǔ)液,血壓不升或升后又降；

3)血紅蛋白,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),紅細(xì)胞壓積等重復(fù)測定持續(xù)降低； 4)胸腔穿刺因而凝固抽不出,但連續(xù)X線檢查:胸腔陰影繼續(xù)增大；

5)閉式胸腔引流,引流血量連續(xù)3小時(shí),每小時(shí)超過200ml。

17、男性，70歲，無明顯誘因的出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難3年，夜尿達(dá)5～6次，排尿等待，尿線變細(xì)，尿程變短，尿滴瀝。請(qǐng)做出初步診斷。

答案：初步診斷：良性前列腺增生。

1、膀胱腫瘤分布在膀胱____①側(cè)壁____和____②后壁____最多。

2、較小的膀胱結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡用碎石鉗機(jī)械碎石,結(jié)石過大、過硬宜采用____③恥骨上膀胱切開取石術(shù)____。

3、引起泌尿系統(tǒng)梗阻的原因,在輸尿管最常見的是__④結(jié)石__；在膀胱最常見是____⑤膀胱頸部梗阻____；在尿道最常見的是___⑥尿道狹窄_____。

4、肺癌起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，稱___⑦中央型肺癌_____，起源于肺段支氣管以下的肺癌稱____⑧周圍型肺癌____。

5、腰椎間盤突出癥中以____⑨腰4-5_ __，___⑩腰5-骶1___間隙發(fā)病率最高。

1、骨盆骨折最重要的體征是___①局部壓痛及間接擠壓痛____。

2、輸尿管的生理狹窄部位是___②盂管交界處____、___③輸尿管越髂血管處____、___④輸尿管膀胱壁間段____。

3、腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥是_ ⑤膀胱攣縮 _、_ ⑥對(duì)側(cè)腎積水__、__⑦輸尿管狹窄_。

4、原發(fā)性肝癌的肝外血行轉(zhuǎn)移最多見于__⑧肺__，其次為 ___⑨骨__、__⑩腦___。

1、股骨頭骨骺發(fā)生缺血后,可有以下四個(gè)病理發(fā)展過程___①缺血期____，血供重建期，愈合期，____②畸形殘存期___。

2、泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為_____③出血______和______④尿外滲_____。

3、顱骨骨折按骨折形態(tài)分為____ _⑤線型骨折_ ___、___ ⑥凹陷骨折_ ___、___ _⑦粉碎骨折__ __、洞形骨折四類。

4、致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑有_____⑧由病灶直接進(jìn)入侵入或破入胸腔______、_____⑨淋巴途徑______、______⑩血運(yùn)途徑_____三種。

1、尿路結(jié)石常見的結(jié)石成分有磷酸鹽結(jié)石、胱胺酸結(jié)石、____①草酸鹽結(jié)石____,____②尿酸結(jié)石____其中上尿路常見的結(jié)石為____③草酸鈣結(jié)石____

2、前尿道裂傷可插入尿管引流____④1____周，如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行____⑤經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)____，并留置導(dǎo)尿管____⑥2～3____周。

3、治療腎結(jié)核的常用藥物為___⑦異煙肼___、___⑧利福平___、___⑨吡嗪酰胺__等.4、頸椎病中發(fā)病率最高的是____⑩神經(jīng)根型___型頸椎病。

1、腎損傷多為____①開放性損傷____和____②閉合性損傷____。

2、椎間盤是由___③軟骨板____、___④髓核___、____⑤纖維環(huán)___構(gòu)成。

3、確認(rèn)腫瘤唯一可靠的檢查是___⑥病理檢查____。

4、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要是_⑦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤_，其次是_⑧腦血管畸形_。

5、在我國各種惡性腫瘤中男性最常見的為___⑨肺癌___，女性為___⑩胃癌___。

1、在解剖上男性尿道以___①尿生殖膈___為界分為前后兩段，前尿道包括___②球部___和___③陰莖部____。

2、肱骨外上髁炎是一種肱骨外上髁處____④伸肌總腱 ___起點(diǎn)附近的慢性損傷性炎癥。因早年發(fā)現(xiàn)網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生此種損傷，故俗稱___ ⑤網(wǎng)球肘____。

3、顱內(nèi)壓增高臨床分為___⑥代償期____、___⑦早期____、___⑧高峰期____、衰竭期等四期。

4、診斷前列腺增生最簡單可靠的方法是___⑨直腸指診____，最準(zhǔn)確的方法是___⑩直腸B超____。

1、腎癌的病理分類___①透明細(xì)胞癌___、___②顆粒細(xì)胞癌___、___③梭形細(xì)胞癌__。

2、結(jié)石引起腎絞痛時(shí),注射____④阿托品____、____⑤哌替啶____、____⑥黃體酮____等藥物,可以使癥狀緩解。

3、腰椎間盤突出癥臨床分型有⑦膨隆型_、⑧突出型_、⑨脫垂型_、Schmorl結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出型。

4、在解剖上男性尿道以___⑩尿生殖膈_____為界分為前后兩段。

1、根據(jù)上尿路結(jié)石形成機(jī)制的不同，可分為與____①代謝____因素有關(guān)的結(jié)石和____②感染____性結(jié)石。根據(jù)結(jié)石成分，____③草酸鈣____結(jié)石最常見。

2、顱骨骨折按骨折形態(tài)分為線型骨折、____④凹陷骨折____、___⑤粉碎骨折_____、____⑥洞形骨折____四類。

3、食管憩室分為__⑦牽引型_型和_⑧膨出型_型兩種，__⑨牽引型_稱真性憩室。

4、腕管綜合癥是___⑩正中神經(jīng)___在腕管內(nèi)受壓向表現(xiàn)出的一組癥狀和體征.是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。

1、膀胱腫瘤按生長方式可分為___①原位癌___、___②乳頭狀癌__、___③浸潤性癌__。

2、在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩段，后尿道包括__④前列腺部___和____⑤膜部____。

3、骨性關(guān)節(jié)炎可分為____⑥原發(fā)性___和___⑦繼發(fā)性____兩類。

4、原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤中,常發(fā)生骨內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為__⑧乳腺癌__，___⑨前列腺癌____，____⑩肺癌___，腎癌等。

1、腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是____①上皮____和____②間質(zhì)____組成的混合瘤。虛弱嬰幼兒腹部有_____③巨大包塊___是本病的特點(diǎn)。

2、早期食管癌表現(xiàn)為____④咽下梗噎感____、____⑤胸骨后疼痛____、__⑥停滯感___。

3、急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是____⑦溶血性金黃色葡萄球菌_____。

4、腎癌的常見癥狀___⑧血尿____，____⑨疼痛___，___⑩腫塊____。

第三篇：西醫(yī)外科(大題)

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西醫(yī)外科(大題)

一、簡答

1.直疝與斜疝的鑒別

斜疝//直疝

【發(fā)病年齡】多見于兒童及青壯年//多見于老年

【突出途徑】經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊//有直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊

【疝塊外形】橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀//半球形，基底較寬

【回納疝塊后壓住深環(huán)】疝塊不再突出//疝塊仍可突出

【精索與疝囊的關(guān)系】精索在疝囊后方//精索在疝囊前外方

【疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系】疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)//疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

【嵌頓機(jī)會(huì)】較多//較少

2.甲亢的癥狀和體征，手術(shù)治療指征，手術(shù)禁忌癥，手術(shù)的主要并發(fā)癥

（1）癥狀：高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂等。

（2）甲亢的手術(shù)治療指征

①中度以上的原發(fā)性甲亢；

②繼發(fā)性甲亢（先腫大后亢進(jìn)者）或高功能甲狀腺腺瘤；

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③伴有壓迫癥狀者；

④抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)，或不適宜用其治療者；

⑤胸骨后甲狀腺腫并甲亢；

⑥妊娠早中期又符合上述適應(yīng)癥者。

（3）手術(shù)禁忌癥

①青少年患者；

②癥狀較輕的甲亢；

③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

④高度突眼者；

⑤術(shù)后復(fù)發(fā)性甲亢。

（4）甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥：

①術(shù)后呼吸困難和窒息（是術(shù)后最危急的并發(fā)癥）主要由血腫壓迫和氣管塌陷引起；

②喉返神經(jīng)損傷（雙側(cè)損傷才會(huì)引起呼吸困難甚至窒息）；

③喉上神經(jīng)損傷；

④手足抽搐；

⑤甲狀腺危象（是嚴(yán)重并發(fā)癥，是由甲狀腺素突然大量釋放引起爆發(fā)性腎上腺素能神經(jīng)興奮所致，其發(fā)生多與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)）3.輸血的適應(yīng)癥

（1）急性出血；

（2）貧血貨低蛋白血癥；

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（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷；

（4）嚴(yán)重感染；

（5）凝血功能異常

（6）手術(shù)。4.輸血的注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)密查對(duì)；

（2）認(rèn)真檢查；

（3）放置時(shí)間；

（4）無菌操作；

（5）加強(qiáng)觀察；

（6）保留血袋。5.與輸血質(zhì)量相關(guān)的反應(yīng)

（1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；

（2）溶血反應(yīng)，典型癥狀：頭痛，呼吸急促，面部潮紅，惡心嘔吐心前區(qū)壓迫感，腰背部劇烈疼痛，黃疸，血紅蛋白尿，少尿，無尿，腎衰；

（3）過敏反應(yīng)；

（4）細(xì)菌污染反應(yīng) 6.休克的治療原則

（1）盡早去除病因；

（2）盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；

（3）糾正微循環(huán)障礙；

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（4）增強(qiáng)心臟功能

（5）恢復(fù)人體的正常代謝

7.低鉀血癥的治療（補(bǔ)鉀原則和方法）

（1）尿多補(bǔ)鉀；

（2）盡量口服；

（3）低濃度、慢速度。

【靜脈輸注的液體中氯化鉀濃度不能高于3‰，每分鐘應(yīng)少于80滴的速度補(bǔ)給，嚴(yán)禁以10%氯化鉀溶液直接靜推、靜滴，以免一過性高鉀血癥而危機(jī)生命。嚴(yán)重缺鉀時(shí)也必須在心電圖、尿鉀測定的監(jiān)護(hù)下，嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)的濃度、速度補(bǔ)給】

（4）分階段補(bǔ)給。8.麻醉前用藥目的

（1）解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)；

（2）控制不良反應(yīng)，降低基礎(chǔ)代謝，減少耗氧量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)；

（3）提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，利于麻醉維持；

（4）對(duì)抗麻醉藥的副作用，降低麻醉藥的毒性。

9.手術(shù)人員做完一臺(tái)手術(shù)，需繼續(xù)做另一臺(tái)手術(shù)時(shí)，可按下列步驟更換手套和手術(shù)衣：

（1）洗凈手套上的血漬、污物，先脫手術(shù)衣，后脫手套，注意雙手皮膚不得接觸手套外部及其他物品，以免受污染；

（2）在流動(dòng)清水下沖洗雙手，用無菌毛巾拭干；

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（3）涂擦化學(xué)消毒液；

（4）再按上述方法重新穿無菌手術(shù)衣及戴手套；

（5）若剛完成的是感染手術(shù)或手套有破損，則須按常規(guī)重新洗手，進(jìn)行手臂消毒。10.等滲性缺水的病因：

①消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。

②體液在所謂“第三間隙”中積聚，如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等病變時(shí)，大量體液聚積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。

③大面積燒傷，如早期創(chuàng)面的大量滲液。11.低鉀血癥對(duì)酸堿平衡的影響

低鉀時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+移至細(xì)胞外，細(xì)胞外H+移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液H+濃度增加，而細(xì)胞外H+濃度降低，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存。此外，因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排K+減少而排H+增多，出現(xiàn)代謝性堿中毒，同時(shí)排出反常性酸性尿。12.高鉀血癥治療

（1）停止鉀攝入；

（2）對(duì)抗心律失常；

（3）降低血鉀濃度；

（4）促進(jìn)排鉀 13.過敏反應(yīng)的癥狀：

過敏反應(yīng)的主要表現(xiàn)為面色潮紅、局部紅斑、皮膚瘙癢，出現(xiàn)局限性或廣泛性的蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)哮喘、喉頭水腫、呼吸困難、惡

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心、腹痛、腹瀉、神志不清、血壓降低，甚至過敏性休克而危及生命。癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。14.過敏反應(yīng)處理（應(yīng)用抗組胺藥物）

常用者如撲爾敏、苯海拉明、異丙嗪等；也可用腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松5-10mg肌注或靜滴，氫化可的松50-100mg靜滴；同時(shí)應(yīng)保持靜脈輸液通暢。15.休克的臨床表現(xiàn)

凡遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、失液、感染等嚴(yán)重?fù)p傷因素打擊者，都應(yīng)想到有發(fā)生休克的可能，須嚴(yán)密觀察其神志、心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征和小便量、出汗、情緒變化、面色、聲音、四肢末梢循環(huán)、對(duì)刺激的反應(yīng)等基本情況改變，特別對(duì)于幼兒、老齡、患有基礎(chǔ)疾病者，更應(yīng)提高警惕。臨床上通常將休克病程分為三期，各期臨床特點(diǎn)如下：

(1)休克代償期：相當(dāng)于病理生理學(xué)變化中微循環(huán)障礙的缺血性缺氧期。病人發(fā)生休克后尚處于代償階段，表現(xiàn)為神志清晰、精神緊張、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、口渴、心跳加快、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、皮下靜脈癟陷，血壓稍升高或正常，隨后輕度或急劇下降。血壓的變化取決于失血量的多少以及有效循環(huán)血量能否代償。紅細(xì)胞數(shù)和血細(xì)胞比容可能降低，甚至嚴(yán)重降低。

(2)休克進(jìn)展期：相當(dāng)于病理生理學(xué)變化中微循環(huán)障礙的瘀血性缺氧期，病程已進(jìn)入休克失代償階段，此期病人表現(xiàn)為神志淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至發(fā)生昏迷；口唇及肢端發(fā)紺，外周靜脈萎陷，出

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汗、四肢濕冷；心跳快而弱，脈搏細(xì)速或難以捫清，血壓下降，脈壓變得更??；少尿或無尿。

(3)休克晚期：相當(dāng)于病理生理學(xué)變化中微循環(huán)障礙的彌散性血管內(nèi)凝血期。患者微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)加重、惡化，昏迷加深，呼吸表淺，血壓進(jìn)一步下降，心率更快，脈壓更小，四肢冰冷，無尿，皮膚黏膜或內(nèi)臟出血等。多數(shù)病人有肺、腎、腦、肝、胃腸道等臟器功能損害甚至衰竭的表現(xiàn)。16.縫線拆除

拆線時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀況、切口部位、局部血液供應(yīng)等情況不同而區(qū)別對(duì)待。一般頭、面、頸部拆線時(shí)間在術(shù)后4-5天；下腹部、會(huì)陰部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢I(xiàn)O-12天；關(guān)節(jié)附近或減張縫合處最好手術(shù)14天后拆線。青少年拆線時(shí)間可適當(dāng)提前，高齡體弱、營養(yǎng)不良者需酌情延遲拆線時(shí)間。如在拆線時(shí)傷口愈合不牢，可以暫緩拆線時(shí)間斷拆線。17.切口愈合的記錄

切口愈合記錄只限于記錄初期完全縫合的切口，作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

（1）切口分為三類：

①清潔切口：用“I”表示，是指在充分準(zhǔn)備下縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)切口。

②污染切口：用“Ⅱ”表示，是指手術(shù)時(shí)可能污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)的手術(shù)切口。外傷6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合，精心收集

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新縫合的切口再度切開者，亦屬此類。

③感染切口：用“Ⅲ”表示，是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻腸壞死的手術(shù)切口。

（2）傷口愈合分三級(jí)：

①甲級(jí)愈合：用“甲”字代表，指傷口愈合良好，沒有不良反應(yīng)發(fā)生，呈線性瘢痕。

②乙級(jí)愈合：用“乙”字代表，指傷口愈合不佳，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。

③丙級(jí)愈合：用“丙”字代表。指切口感染化膿，需要切開引流、換藥處理，愈后留有瘢痕。

（3）具體記錄方法：如疝修補(bǔ)術(shù)后切口愈合優(yōu)良，記錄為“I／甲”；胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，記錄為“Ⅱ／乙”。18.膿腫的局部處理（切開引流）

膿腫尚未形成時(shí)，治療與癤、癰相同，膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流。膿腫切開引流的原則及注意事項(xiàng)有：

①在波動(dòng)最明顯處切開；

②切口要有足夠長度，以利引流，但不可超過膿腔壁而達(dá)正常組織，以免感染擴(kuò)散；

③切口應(yīng)盡量在膿腫最低處，以利體位引流；

④切口一般要與皮紋、血管、神經(jīng)和導(dǎo)管平行，以免傷及這些組織。亦不可作經(jīng)關(guān)節(jié)區(qū)的縱行切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)功能；

⑤切開深部膿腫前最好先作穿刺抽膿，確定膿腔部位和深度，循針

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而入；

⑥膿液排盡后應(yīng)用手指探查膿腔，并將膿腔內(nèi)所有纖維間隔分開，不宜用剪刀或血管鉗在深部盲目撐剪；

⑦根據(jù)膿腔大小、深淺選擇合適的引流物如凡士林紗條、橡皮管、雙腔管等，做好固定，并記錄其數(shù)目，以免換藥時(shí)遺留在膿腔內(nèi)；

⑧膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，作為選用最敏感抗菌藥物的參考。19.胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證：

①中量、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；

②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者；

③需要用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸?/p>

④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者；

⑤剖胸手術(shù)。根據(jù)臨床診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6肋間隙或第7肋間隙。

20.燒傷面積估計(jì)（中國新九分法）

為便于記憶和操作，將體表分為若干區(qū)域，每個(gè)區(qū)域各占幾個(gè)9%的體表面積。全部體表共分11個(gè)9%的面積，加會(huì)陰部的1%成l00%。其分區(qū)和面積是：

①頭、面、頸共為1個(gè)9%（各占3%）；

②單側(cè)上肢為9%(上臂、前臂、手分別為3.5%、3%、2.5%)，即雙上肢為2個(gè)9%；

③軀干前后加外陰部為3個(gè)9%，即27%（其中胸腹部占13%，背

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部除去臀部為13%，另會(huì)陰部為1%）；

④雙下肢和臀部是5個(gè)9%加1%，單側(cè)臀部、大腿、小腿、足分別為2.5%、10.5%、6.5%、3.5%。21.1度燒傷

僅傷及表皮。有燒灼感、輕度疼痛和感覺過敏，局部發(fā)紅稍腫，皮溫增高。3-5日后脫屑而愈，不留瘢痕。又稱紅斑性燒傷。22.良性和惡性腫瘤臨床表現(xiàn)的區(qū)別

良性腫瘤//惡性腫瘤

【生長速度】慢//快

【生長方式】膨脹性生長//浸潤性生長

【與周圍組織之關(guān)系】有包膜，不侵犯周圍組織，界限清楚，活動(dòng)度大//多無包膜，破壞周圍組織，界限不清，活動(dòng)受限

【轉(zhuǎn)移】不轉(zhuǎn)移//易轉(zhuǎn)移

【全身影響】一般不影響全身情況，如體積巨大或發(fā)生于重要器官，亦可威脅生命//晚期嚴(yán)重影響全身，可出現(xiàn)惡病質(zhì)，常導(dǎo)致死亡

【治療后】不易復(fù)發(fā)//易復(fù)發(fā) 23.原發(fā)性肝癌癥狀

①肝區(qū)疼痛；

②消化道癥狀；

③發(fā)熱；

④癌旁表現(xiàn)；

⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀。

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24.原發(fā)性肝鑒別診斷

(1)轉(zhuǎn)移性肝癌：轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌比較，一般病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等疾病的腫瘤常轉(zhuǎn)移至肝。常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，甲胎蛋白(AFP)-般多為陰性，病人癌胚抗原(CEA)升高有助于診斷。

(2)肝硬化：大的肝硬化結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查可顯示肝占位性病變，特別是AFP陽性或低度升高時(shí)，兩者鑒別常有困難。應(yīng)根據(jù)詳細(xì)病史、體格檢查并聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)分辨。

(3)肝良性腫瘤：病人全身情況好，病情發(fā)展慢，病程長，往往不伴有肝硬化。常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤等。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白測定、B型超聲、CT、MRI及肝血管造影。

(4)鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：如胃癌、胰腺、膽囊及腹膜后臟器（如右腎、腎上腺）的腫瘤，可在上腹部出現(xiàn)腫塊，特別是有腹膜后腫瘤可將右肝推向前方，觸診時(shí)可能誤認(rèn)為肝大。甲胎蛋白檢測、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查以及其他特殊檢查（靜脈血管造影、胃腸鋇餐檢查及肝動(dòng)脈造影等）有助于鑒別診斷。25.原發(fā)性肝并發(fā)癥

（1）肝性腦病

是肝癌終末期并發(fā)癥，約占死亡原因的1/3。

（2）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

多由于腫瘤發(fā)展中或治療后出現(xiàn)的壞死軟化而出現(xiàn)自行破裂；也可因外力、腹內(nèi)壓增高或在體檢后發(fā)生破裂。肝癌破裂出血可引起急腹癥和低血容量性休克。

（3）上消化道出血

常合并肝硬化或門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，精心收集

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引起胃底食管靜脈曲張，一旦破裂可引起消化道大出血。26.重癥急性胰腺炎體征

腹痛、腹脹嚴(yán)重，腹膜刺激征明顯，可伴有休克癥狀。根據(jù)壞死的范圍及感染的程度，腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部，左側(cè)腰背部多飽滿及觸痛；有明顯的腸脹氣，腸鳴音減弱；大多數(shù)有移動(dòng)性濁音。少數(shù)病人有黃疸。左側(cè)胸腔往往有反應(yīng)性滲出液。壞死繼發(fā)感染時(shí)，體溫升高超過38.5℃。后期病例腰部水腫，腰部、脅腹部皮膚呈片狀灰（青）紫色斑，稱為Grey-Turner征；臍周皮膚呈灰（青）紫色改變，稱為Cullen征c這種皮膚青紫色改變是胰液外溢至皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，毛細(xì)血管破裂出血所致，反映病情較為嚴(yán)重。27.甲狀腺的血供

甲狀腺的血液供應(yīng)十分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺上、下動(dòng)脈的分支之間，以及甲狀腺上、下動(dòng)脈分支與咽喉部、氣管、食管的動(dòng)脈分支之間，都有廣泛的吻合、溝通，故在手術(shù)時(shí)雖將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，甲狀腺殘留部分仍有血液供應(yīng)。甲狀腺有三條主要靜脈即甲狀腺上、中、下靜脈，其中甲狀腺上、中靜脈血液流人頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液流入無名靜脈。甲狀腺的淋巴液流人沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。28.甲狀腺的神經(jīng)

聲帶的運(yùn)動(dòng)由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配。喉返神經(jīng)行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過，手術(shù)處理甲狀腺

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下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離腺體背面結(jié)扎，以防損傷喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支（感覺支）分布在喉黏膜上，外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊靠腺體結(jié)扎，切忌大塊結(jié)扎，以防損傷喉上神經(jīng)。

29.甲亢的癥狀與體征

（1）甲狀腺腫大：一般不引起壓迫癥狀，觸診可有震顫或聽診聞及雜音。

(2)交感神經(jīng)功能的過度興奮：原發(fā)性甲亢較顯著?；颊叱Ｐ郧榧痹?，易激動(dòng)，多言，失眠，兩手顫動(dòng)，怕熱，多汗，皮膚常較溫暖。

(3)突眼：雙眼突出，眼裂增寬和瞳孔散大。突眼嚴(yán)重者眼臉閉合困難，不能蓋住角膜。但突眼的嚴(yán)重程度與甲亢的嚴(yán)重程度并無關(guān)。

(4)心率加速：心動(dòng)強(qiáng)而有力，脈率每分鐘常達(dá)100次以上。脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、心悸，嚴(yán)重病例出現(xiàn)心律失常，以心房顫動(dòng)最常見，最后可發(fā)生心力衰竭。脈率增快及脈壓增大常作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。

(5)內(nèi)分泌紊亂：如月經(jīng)失調(diào)。

(6)基礎(chǔ)代謝率顯著增高：患者食欲亢進(jìn)，反而消瘦，體重減輕，易感疲乏。基礎(chǔ)代謝率增高的程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度平行?？筛鶕?jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝測定器測定（較可靠）。常用計(jì)算公式為：代謝率=（脈率+脈壓）-111。測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。

基礎(chǔ)代謝率正常的變動(dòng)范圍為±lO%，甲亢時(shí)基礎(chǔ)代

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謝率增高，增高20%-30%為輕度甲亢，增高30%-60%為中度，增高60%以上為重度。30.甲亢的手術(shù)指征

①中度以上的原發(fā)性甲亢；

②繼發(fā)性甲亢，或高功能甲狀腺腺瘤；

③胸骨后甲狀腺腫并甲亢；

④腺體較大伴有壓迫癥狀的甲亢；

⑤抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)，或不適宜藥物及131I治療的甲亢；

⑥妊娠早、中期又符合上述適應(yīng)證的甲亢。31.甲亢手術(shù)禁忌證

①青少年患者；

②癥狀較輕的甲亢；

③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

④高度突眼者；

⑤術(shù)后復(fù)發(fā)性甲亢。32.腹股溝斜疝的鑒別診斷

（1）睪丸鞘膜積液

睪丸鞘膜積液時(shí)，其包塊僅局限在陰囊那個(gè)內(nèi)，多呈卵圓形，上緣可清楚地捫及精索；而斜疝多呈梨形，上緣有蒂柄通向腹股溝管。睪丸鞘膜積液時(shí)，睪丸位于體液中央，包塊呈囊性，不能捫及睪丸；而斜疝時(shí)可在包塊后方捫及睪丸。睪丸鞘膜積液時(shí)包塊從不回納或消

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失；斜疝時(shí)包塊可回納消失或縮小。睪丸鞘膜積液時(shí)，透光試驗(yàn)多呈陽性；斜疝時(shí)多呈隱性，嬰幼兒斜疝時(shí)因其組織簿，透光試驗(yàn)可呈陽性。

（2）交通性鞘膜積液

其包塊外形與睪丸鞘膜積液相似，但常在起床后或站立一段時(shí)間后，包塊才緩慢地出現(xiàn)并逐漸增大；平臥或擠壓包塊，因液體被擠入腹腔，包塊可慢慢縮小或消失。易復(fù)性斜疝時(shí)，其包塊出現(xiàn)或消失都比較快，而且回納后壓住腹環(huán)，囑病人站立、鼓腹后包塊不再出現(xiàn)。

（3）精索鞘膜積液

其包塊一般較小，存腹股溝管內(nèi)，因此牽拉同側(cè)睪丸時(shí)可見包塊上下移動(dòng)。

（4）睪丸下降不全

其包塊較小，擠壓時(shí)患者有特殊的脹痛感覺。查患側(cè)睪丸缺如有助于診斷。

（5）急性腸梗阻

腸管被嵌頓可伴有急性腸梗阻，但臨床常因診斷為腸梗阻而忽略了疝的存在，尤其在病人比較肥胖而疝塊比較小時(shí)，更易發(fā)生漏診而導(dǎo)致診療上的錯(cuò)誤。

33.特殊類型腎、輸尿管結(jié)石的處理原則：

①雙側(cè)腎結(jié)石應(yīng)先處理易于取出而安全的一側(cè)；總腎功能正常，應(yīng)先處理梗阻較重的一側(cè)；鹿角形結(jié)石應(yīng)采取綜合性治療措施。

②雙腎結(jié)石伴腎功能不全，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石。

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③一側(cè)腎結(jié)石、對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石者，應(yīng)先處理有梗阻的輸尿管結(jié)石。

④雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)。

⑤病情嚴(yán)重，結(jié)石難以去除或伴有嚴(yán)重感染者，可先行輸尿管逆行插管、腎盂穿刺引流或腎造瘺術(shù)。

二、病案

急性闌尾炎 1.病因：（1）闌尾腔梗阻（2）細(xì)菌感染 2.病理：

（1）急性單純性闌尾炎（2）化膿性闌尾炎（3）壞疽或腸穿孔性闌尾炎（4）闌尾周圍膿腫 3.主要癥狀：

（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：70%-80%的患者腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時(shí)后，有時(shí)甚至1-2天，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。

（2）胃腸道癥狀：初期常伴有惡心、嘔吐、或伴有腹瀉或便秘、食欲減退。

（3）全身癥狀：早期一般不明顯，體溫正?；蜉p度升高，可有頭暈

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頭痛等癥狀。4.主要體征：

（1）壓痛：右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。（2）反跳痛(Blumberg)征：為炎癥波及壁腹膜時(shí)的表現(xiàn)。

（3）腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。

（4）右下腹包塊：若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捫及痛性包塊，邊界不清而固定。

5.檢查：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）陽性提示闌尾炎的存在；腰大肌試驗(yàn)陽性提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見于盲腸后位闌尾炎。6.特殊類型的急性闌尾炎：（1）小兒急性闌尾炎（2）老年人急性闌尾炎（3）妊娠期急性闌尾炎（4）異位急性闌尾炎 7.鑒別診斷：（1）急性胃腸炎（2）胃十二指腸潰瘍穿孔（3）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

（4）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎（5）急性膽囊炎、膽石?。?）右側(cè)輸尿管結(jié)石

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（7）急性附件炎（8）宮外孕破裂（9）卵巢濾泡或黃體破裂（10）卵巢囊腫蒂扭傷 8.治療：

（1）手術(shù)療法：主要方法是闌尾切除術(shù)，對(duì)闌尾周圍膿腫，科性膿腫切開引流。

（2）抗生素：頭孢類加甲硝唑類

喹諾酮類加甲硝唑類

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第四篇：藥理學(xué)重點(diǎn)大題總結(jié)

<<藥理學(xué)>>重點(diǎn)大題總結(jié)

腎上腺素（adrenalilne AD）臨床應(yīng)用：1.心臟停搏：因溺水，中樞抑制藥中毒，麻醉和手術(shù)意外，急性傳染病和心傳導(dǎo)高度阻滯引起的心臟停搏可做AD心室內(nèi)注射具有起搏作用。2過敏性休克：輸液或青霉素等過敏引起的過敏性休克，AD能明顯收縮小動(dòng)脈和毛西血管前括約肌，使毛細(xì)血管通透性降低，改善心臟功能和接觸支氣管平滑肌痙攣，從而迅速緩解癥狀，挽救病人生命。3支氣管哮喘急性發(fā)作及其他速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：AD可解除哮喘時(shí)支氣管平滑肌痙攣，還可抑制組織和肥大細(xì)胞釋放過敏反應(yīng)物質(zhì)，以及減輕呼吸道水腫和滲出，從而使支氣管哮喘急性發(fā)作得到迅速控制。4局部應(yīng)用：AD加入普魯卡因或利多卡因可延緩局麻藥吸收增強(qiáng)局麻效應(yīng)延長局麻時(shí)間，減少局嘛吸收中毒發(fā)生。

青霉素不良反應(yīng)：1過敏反應(yīng)：最常見，1%-10%，以皮膚過敏（尋麻疹藥疹）和血清病樣反應(yīng)多見，但多不嚴(yán)重，停藥后可消失。最嚴(yán)重過敏性休克，臨表為循環(huán)，呼吸衰竭，中樞抑制。2赫氏反應(yīng)：青霉素治療梅毒，鉤端螺旋體時(shí)可發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咽痛，肌痛，心跳加快，可能時(shí)大量病原體被殺釋放毒物引起。3其他：肌注可引起局部疼痛紅腫或硬結(jié)，劑量過大或靜脈給藥過快可對(duì)大腦皮層直接刺激，鞘內(nèi)注射可引起腦膜或神經(jīng)刺激癥狀，大量注射還可引起水電紊亂，高血鈉，鉀甚至心臟抑制。

氨基糖苷類不良反應(yīng)：1耳毒性：A前庭毒性，眩暈主要，頭昏，視力減退眼球震顫，惡心嘔吐共濟(jì)失調(diào)，卡那霉素，巴龍霉素，阿米卡星，新霉素。B耳毒性：耳鳴，聽力減退，永久性耳聾，鏈霉素慶大霉素，奈替米星。2腎毒性：易引起藥源性腎衰，小球?yàn)V過但并非小管排出，藥物積聚，溶酶體破裂，表現(xiàn)為蛋白尿，管型尿，血尿甚至氮質(zhì)血癥腎功損傷，鏈霉素最低，新霉素最強(qiáng)。3神經(jīng)肌肉麻痹：心肌抑制，血壓下降，肢體癱瘓，呼吸衰竭。4變態(tài)反應(yīng)：皮疹發(fā)熱，血管神經(jīng)性水腫，接觸性皮炎。

毛果云香堿（pilocarpine）機(jī)制：直接作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配效應(yīng)器官的M膽堿受體，尤其對(duì)眼，腺體作用明顯。A眼：縮瞳，降低眼內(nèi)壓，調(diào)節(jié)痙攣。臨床治療開角/閉角青光眼，虹膜炎，口腔干燥。B腺體：明顯增加汗腺，唾液腺分泌，其他腺體分泌也增加。C平滑肌：興奮瞳孔括約肌，捷狀肌。D心血管：心率短暫減慢，升壓反應(yīng)。

有機(jī)磷酸酯中毒機(jī)制：可與ACHE牢固結(jié)合，而抑制了該酶的活性，其結(jié)合點(diǎn)與易逆性ACHE藥相似，也在ACHE的酶解部位絲氨酸的羥基。ACHE失去水解ACH能力，ACH積聚。

有機(jī)磷酸酯中毒治療：1阿托品：特異性高效能解毒藥，能迅速對(duì)抗體內(nèi)ACH的毒蕈堿樣作用，松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，加快心率和擴(kuò)瞳，從而有效減輕中毒引起的惡心，嘔吐腹痛，支氣管分泌多，縮瞳，心率減慢，血壓下降等癥狀。阿托品對(duì)中樞煙堿受體無明顯作用，所以對(duì)驚厥，躁動(dòng)不安等中樞癥狀作用差，應(yīng)早期給藥直到癥狀消失或阿托品化。2ACHE復(fù)活藥（碘，氯解磷定，雙復(fù)磷）：能使ACHE恢復(fù)活性，可以解救單獨(dú)用阿托品不能控制的嚴(yán)重病，縮短中毒病程。

阿司匹林不良反應(yīng)：1胃腸道反應(yīng)：最常見，它抑制COX1干擾PGS合成，刺激胃黏膜引起上腹不適，胃灼痛，誘發(fā)或加重潰瘍和出血，抗風(fēng)濕劑量阿司匹林可引起惡心嘔吐，損傷胃黏膜呈無痛性出血。2過敏反應(yīng)：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫多，罕見阿司匹林哮喘。3凝血障礙：一般劑量長期使用抑制血小板功能，出血時(shí)間延長。4水楊酸反應(yīng)：用藥過量出現(xiàn)的中毒反應(yīng)，頭痛頭暈，耳鳴視力障礙，出汗，惡心嘔吐，甚至驚厥昏迷。5對(duì)肝，腎功能影響：轉(zhuǎn)氨酶活性高，肝大惡心黃疸，Rey綜合征，表現(xiàn)為肝損害和腦病。

強(qiáng)心苷不良反應(yīng)：1胃腸道反應(yīng)：最常見早期癥狀，厭食惡心嘔吐，腹瀉。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，失眠，疲倦譫妄，黃綠色盲，視覺障礙是停藥指征。3心臟反映：不同程度心率失常，最嚴(yán)重，A快速心率失常，室性早搏二聯(lián)率，使停藥指征。B房室傳導(dǎo)阻滯C竇性心動(dòng)過緩，降到60以下，也是停藥指正。

ACEI——CHF機(jī)制：1抑制ACE的活性：可抑制體循環(huán)及局部組織中ANG1向ANG2轉(zhuǎn)化，使ANG2含量減低，減弱ANG2的收縮血管和抗平滑肌增生，抗細(xì)胞有絲分裂作用，還可抑制緩解激肽降解，使血激肽增加發(fā)揮擴(kuò)血管降負(fù)荷作用。2抑制心肌及血管重構(gòu)：ANG2是心肌增生主要因素，可收縮血管，增加心后負(fù)荷，刺激心肌肥大血管膠原增加，血管壁細(xì)胞增生，從而心肌血管重構(gòu)，改善心功能。3對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：ACEI降低全身血管阻力，使心輸出增加，心率略減，增加腎血流，改善心舒張功能。優(yōu)點(diǎn)為久用仍有效。4抑制交感神經(jīng)活性作用：ANG2可促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)傳遞功能，加重心肌損傷，所以ACEI可以通過抗交感作用抑制中樞RAS，降低交感活性，進(jìn)一步改善心功能。

ACEI-----高血壓：通過抑制ACE，減少ANG2的生成，降低循環(huán)與循環(huán)組織RAS活性。1，3，4同上，5減弱ANG2抗利尿作用以及減少醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉代謝，減輕潴留。

優(yōu)點(diǎn)：1降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排出量無明顯影響，2可預(yù)防逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建3增加腎血流量，保護(hù)腎臟4能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂代謝改變。心絞痛藥--1硝酸甘油：作為NO供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷光甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO，NO的受體是可溶性鳥甘酸環(huán)化酶活性中心的Fe2+，二者結(jié)合激活鳥甘酸環(huán)化酶，增加CGMP含量，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和外Ca2+內(nèi)流，Ca2+減少而松弛血管平滑肌。硝酸甘油通過NO的相同的作用機(jī)制松弛平滑肌而又不依賴與血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)揮作用。此過程還有PGI2和細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與，還可促進(jìn)降鈣素基因相關(guān)肽釋放產(chǎn)生強(qiáng)烈擴(kuò)血管效應(yīng)。此外通過產(chǎn)生NO抑制血小板聚集也有利于冠心病治療。2。?-拮抗劑：A降低心耗氧量：通過拮抗?受體使心肌收縮力減弱，心肌纖維縮短速度減慢，心率減血壓降，明顯減少心肌耗氧。B改善心肌缺血區(qū)供血：能降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀血管，而增加缺血區(qū)血流，還有利于血液從心外膜流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。C可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量，改善糖代謝減少耗氧。3合用：選用作用時(shí)間相近藥物，普奈洛爾+硝酸異山梨醇酯。能協(xié)同減低耗氧，?受體拮抗藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮增強(qiáng)，硝酸酯類可縮小?抗藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長，取長補(bǔ)短，合用時(shí)用量減少，副作用減少。但由于都可降壓，如血壓下降過多，對(duì)心絞痛不利。一般口服給藥，從小量開始逐漸增量。心功能不全，支哮，心動(dòng)過緩不宜應(yīng)用，血脂異常者禁用。

糖皮質(zhì)激素：作用機(jī)制：1抗炎：在炎癥初期能能增高血管緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥離子釋放從而減輕滲出，紅腫脹痛癥狀。炎癥后期通過抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原蛋白，粘多糖合成及肉芽組織增生，減輕后遺癥。2抗休克：A抑制某些炎性因子產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)改善休克狀態(tài)。B穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子形成C擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟，加強(qiáng)心臟收縮力D提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素耐受力。3對(duì)代謝影響：糖代謝增，蛋白代謝抑制，核酸代謝，保鈉排鉀，利尿。4允許作用：對(duì)有些組織細(xì)胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。5免疫抑制和抗過敏，退熱。

臨床應(yīng)用：1嚴(yán)重急性感染（中毒性感染或同時(shí)伴休克，多種結(jié)核病急性期如結(jié)核性腦膜炎，胸膜炎，心包炎腹膜炎），抗炎治療及防止某些炎癥后遺癥。2自身免疫性疾病（風(fēng)心病，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，SLE）過敏性疾病（蕁麻疹，支哮，過敏性休克）器官移植排斥反應(yīng)。3抗休克治療：感染中毒性休克早，短時(shí)間突擊使用大量糖皮脂激素。過敏性休克結(jié)合腎上腺素合用。低血容量性休克。4血液?。ˋA，兒童急淋，粒細(xì)胞減少癥）5局部應(yīng)用（濕疹，肛門瘙癢，接觸性皮炎，肌肉關(guān)節(jié)勞損）6替代療法（急慢性腎上腺功能不全，腎上腺次全切后）

不良反應(yīng)：1長期大量應(yīng)用：A消化系統(tǒng)并發(fā)癥（誘發(fā)或加劇潰瘍甚至出血，穿孔）B誘發(fā)或加重感染C醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)（滿月臉?biāo)１?，多毛浮腫，高血壓低鉀）D心血管系統(tǒng)并發(fā)癥E骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合延遲。2停藥反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（惡心嘔吐，乏力低血壓休克）和反跳現(xiàn)象（激素依賴或未控制，停藥病情惡化）。

第五篇：外科歷年大題總結(jié).

1.血栓閉塞性脈管炎的主要臨床表現(xiàn)? ①患肢怕冷,皮膚溫度降低。②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺。③感覺異常。④患肢疼痛,早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng),后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛,即間歇性跛行或靜息痛。⑤長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變。嚴(yán)重缺血者,患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。2.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支?(1.胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈,通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合,流入上腔靜脈。

(2.直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合,流入下腔靜脈。

(3.前腹壁交通支門靜脈(左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合,分別流入上、下腔靜脈。

(4.腹膜后交通支在腹膜后,有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。

3.內(nèi)痔分度? I 度:便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血,無內(nèi)痔脫出,便后出血可自行停止。II 度:便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血,伴內(nèi)痔脫出,便后可自行還納。

III度:便時(shí)帶血、滴血,伴內(nèi)痔脫出或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)內(nèi)痔脫出,需用手還納。IV度:內(nèi)痔脫出,不能回納。

4.什么叫甲狀腺危象?發(fā)病機(jī)制是什么? 甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥,危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠,甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān),病人主要表現(xiàn)高熱、脈快、同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)

嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。發(fā)病機(jī)制主要是甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。

5.腹部損傷病人剖腹探查的指征? ①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者;②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢(shì),出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃腸出血者;⑦積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。6.手術(shù)中預(yù)防粘連性腸梗阻的措施有哪些? 答:1嚴(yán)格注意無菌操作,減少感染機(jī)會(huì)以防止炎癥性滲出 2仔細(xì)止血,必要時(shí)放置引流以防止腹腔內(nèi)積血 3清除一切缺血組織,避免大塊結(jié)扎

4注意漿膜面的保護(hù),防止腸管長時(shí)間暴露于腹腔外 5防止所有異物存留在腹腔內(nèi) 6關(guān)腹前將大網(wǎng)膜順鋪在切口下 7術(shù)后早期活動(dòng),有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)

7.絞窄性腸梗阻的診斷要點(diǎn)? 答:1突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇 2病情發(fā)展快,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療效果不佳 3有明顯腹膜刺激征,體溫升高,脈增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升 4腹脹不對(duì)稱,捫及壓痛性腫塊

5嘔吐或肛門排出血性液體,或腹腔穿刺抽出血液體

6胃腸減壓后,腹痛無明顯減輕,補(bǔ)液后缺水和血液濃縮現(xiàn)象改善不明顯 7X線見孤立、突出脹大的腸袢,且位置固定或有假腫瘤性阻影 8.原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證

答:手術(shù)適應(yīng)證:病人全身情況良好,癌腫局限,末超過半肝,無嚴(yán)重肝硬化,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈,以及無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。

手術(shù)禁忌證:有明顯黃疽、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者。

9.試述腹腔穿刺在急腹癥鑒別診斷中的應(yīng)用

答:對(duì)診斷不確切的急腹癥均可選擇采用,尤期對(duì)疑有內(nèi)出血,全腹膜炎病因不明,病人不能準(zhǔn)確陳述病史或表達(dá)癥狀者更適用。多在兩側(cè)下腹,臍和髂前上棘連線的中外1/3交界處選擇穿刺點(diǎn)。當(dāng)疑有盆腔內(nèi)積膿、積血等病變,女性病人可經(jīng)后穹隆穿刺檢查。如抽出不凝血,說明有內(nèi)出血。如抽出腹腔液體可根據(jù)其顏色、混濁度、氣味、涂片革蘭染色鏡檢等幫助鑒別,還可作淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培養(yǎng),對(duì)診斷和鑒別診斷有很大幫助。但對(duì)診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法。

10.脾切除的常見并發(fā)癥

答:①腹腔內(nèi)大出血②膈下膿腫③血栓栓塞性并發(fā)癥④脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染 11.甲狀腺功能亢進(jìn)外科手術(shù)的主要并發(fā)癥。

①術(shù)后呼吸困難和窒息:常見原因?yàn)榍锌趦?nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。②喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷可引起聲嘶,雙側(cè)損傷可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難,甚至窒息,暫時(shí)性損傷可經(jīng)理療等處理逐漸恢復(fù)。③喉上神經(jīng)損傷:可出現(xiàn)聲調(diào)低沉、嗆咳等,一般經(jīng)理療后可恢復(fù)。④手足抽搐:為術(shù)中誤傷甲狀旁腺或其血液供給受累所致,血鈣降低后,神經(jīng)肌肉應(yīng)激性顯著增高出現(xiàn)手足抽搐,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。⑤甲狀腺危象:與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān),主要表現(xiàn)為高熱、脈快、同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。

12.腹股溝斜疝與直疝如何鑒別? ⑴發(fā)病年齡:前者多見于兒童及青壯年,后者多見于老年人。

⑵突出途徑:前者經(jīng)腹股溝管突出,可進(jìn)入陰囊,后者由直疝三角突出,不進(jìn)入陰囊。

⑶疝塊外形:前者橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀,后者半球形,基底較寬。⑷回納疝塊后壓住深環(huán):前者疝塊不再突出,后者仍可突出。⑸精索與疝囊的關(guān)系:前者精索在疝囊后方,后者精索在疝囊前外方。⑹疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系:前者疝囊頸在動(dòng)脈外側(cè),后者疝囊頸在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。

⑺嵌頓機(jī)會(huì):前者較多,后者較少。13.試述腹部閉合性損傷剖腹探查的指征?

①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者;②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢(shì),出現(xiàn)口渴、煩躁脈率增快或白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃腸出血者;⑦積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

14.胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證有哪些? ①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍,如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;②發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;③潰瘍巨大(直徑

2.5cm或高位潰瘍;④胃十二指腸復(fù)合潰瘍;⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。

15.腸梗阻診斷過程中,何種情況可考慮絞窄性梗阻可能? ①腹痛發(fā)作急驟,起始即為持續(xù)性劇烈疼痛,或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。②病情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療后改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征,體溫上升、脈

率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④腹脹不對(duì)稱,腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊(脹大的腸袢。

⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時(shí)間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影,或腸間隙增寬,提示腹腔積液。

16.全身麻醉的并發(fā)癥有哪些?

1、返流和誤吸

2、呼吸道梗阻

3、通氣量不足

4、低氧血癥

5、低血壓

6、高血壓

7、心律失常

8、高熱、驚厥和抽搐

17.簡述胃大部切除術(shù)后的早期并發(fā)癥。

1、術(shù)后胃出血

2、胃排空障礙

3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺

4、十二指腸殘端破裂

5、術(shù)后梗阻

18.甲狀腺危象及處理措施。

是因甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象,表現(xiàn)為高熱,脈快,同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,與術(shù)前準(zhǔn)備不夠,未能很好控制甲亢癥狀及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。處理措施包括:腎上腺素能阻滯劑,碘劑,氫化可的松,鎮(zhèn)靜劑,降溫,補(bǔ)液等,有心力衰竭者加用洋地黃制劑。

19.簡述門脈高壓癥時(shí)的病理生理表現(xiàn)。

1、脾腫大、脾功能亢進(jìn):充血性脾腫大,伴有外周血細(xì)胞減少,常見白細(xì)胞和血小板減少。

2、交通支擴(kuò)張:交通支大量開放,擴(kuò)張、扭曲成靜脈曲張,最有臨床意義的是食管下段、胃底靜脈曲張。

3、腹水:門脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床濾過壓增加,同時(shí)低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降,促使液體從肝表面、腸漿膜滲入腹腔形成腹水。

20.簡述結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征

①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者。②胸骨后甲狀腺腫。③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

21.簡述胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的原理是什么

①切除了大部分胃,因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少,使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少。②切除胃竇部,減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。③切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)的部位。

22.簡述腰麻術(shù)后并發(fā)癥有哪些

①腰麻后頭痛。②尿潴留。③化膿性腦脊膜炎。④腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥。23.簡述急性動(dòng)脈栓塞的5P征

①疼痛。②感覺異常。③麻痹。④無脈。⑤蒼白。24.上消化道大出血的常見病因及特點(diǎn)。

①胃十二指腸潰瘍。②門靜脈高壓癥。③出血性胃炎。④胃癌。⑤膽道出血。25.簡述急性闌尾炎的鑒別診斷(常見病種

1.胃十二指腸潰瘍穿孔;2.右側(cè)輸尿管結(jié)石;3.婦科疾病(異位妊娠、卵泡破裂、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等;4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎;5.其他:膽道疾患、回盲部腫瘤、美克爾憩室炎、腸套疊等。

26.肝硬化門脈高壓癥患者,可出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張破裂出血,對(duì)于血管加壓素等治療無效的病人可采用三腔管壓迫止血,簡述三腔管的結(jié)構(gòu)及止血原理。

答:原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈,以達(dá)止血的目的。該管有三腔,一通圓形氣囊,充氣后壓迫胃底;一通橢圓形氣囊,充氣后壓迫食管下段;一通胃腔,經(jīng)此腔可行吸引、沖洗和注入后止血藥

27.簡述急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)及治療原則。答:膽道梗阻及繼發(fā)感染是本病的發(fā)病基礎(chǔ),臨床表現(xiàn)除有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸Charcot 三聯(lián)征外,還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn),稱為Reynolds五連征。治療原則是立即

解除膽道梗阻并引流。

28.細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷? 細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫

病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后 癥狀病情急驟嚴(yán)重,全身中毒癥起病較緩慢,病程較長,可有高熱, 癥狀明顯,有寒戰(zhàn)、高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗

血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可見明顯增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加,如無繼發(fā)細(xì)菌感染, 血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性 糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊

膿液多為黃白色膿液,涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多數(shù)為棕褐色膿液,無臭味,鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染,涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌

診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療好轉(zhuǎn) 膿腫較小,常為多發(fā)性較大,多為單發(fā),多見于肝右葉 29.急性胰腺炎的非手術(shù)治療原則?（1、禁食、胃腸減壓;（2、補(bǔ)液、防治休克;（3、鎮(zhèn)痛解痙;（4、抑制胰腺分泌;（5、營養(yǎng)支持;（6、抗生素的應(yīng)用;（7、中藥治療。

30.試述膽總管探查的指征 1.梗阻性黃疸病史

2.手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲

3.手術(shù)造影顯示膽管結(jié)石4術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張,直徑在1.5cm以上5.膽總管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有少量泥沙樣結(jié)石。

31.急性胰腺炎的非手術(shù)治療原則? 禁食胃腸減壓,補(bǔ)液防治休克,陣痛解痙,抑制胰腺分泌,營養(yǎng)支持,抗生素,中藥。