第一篇：肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識

肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識

肝膽外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，術(shù)前常存在凝血功能障礙，圍手術(shù)期多種因素又可以進一步影響已有的凝血障礙，因此需要對肝膽外科患者的凝血功能進行全面準(zhǔn)確的評估，對圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的凝血功能障礙做出預(yù)警提示并實施有效干預(yù)，從而確保手術(shù)患者的安全。本共識旨在為肝膽外科、肝臟移植、麻醉、ICU等?？漆t(yī)生對肝膽外科患者圍手術(shù)期凝血功能的評估與干預(yù)提供參考。肝膽外科患者凝血功能變化的病理生理學(xué)特點

一、凝血因子的改變

肝臟在機體的凝血功能中扮演著重要的角色，維持著凝血與抗凝血、纖溶與抗纖溶的相互平衡。肝臟負(fù)責(zé)制造大部分的凝血因子［如凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、、激肽釋放酶原、高相對分子質(zhì)量激肽原（HMWK）］，肝臟還負(fù)責(zé)合成一些凝血調(diào)節(jié)因子（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、組織因子通路抑制劑）。同時肝臟還是人體血小板生長因子（TPO）的主要制造者，而血小板又可以活化部分凝血因子（如凝血因子Ⅴ、Ⅺ和）。

1．依賴維生素K的凝血因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ這些依賴維生素K的蛋白質(zhì)，以前體形式在肝臟合成。在其分泌前，維生素K羧化前體的谷氨酞殘基，使其與磷脂聯(lián)合后發(fā)揮凝血功能。在急性和慢性肝實質(zhì)疾病中，因為肝臟合成功能的障礙，導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)的下降。在通常情況下，這四種凝血因子往往會同時表現(xiàn)出不足，但是由于凝血因子Ⅶ含量少，且半衰期短（5～6 h），它的缺乏出現(xiàn)最早最嚴(yán)重，被認(rèn)為是肝病患者預(yù)后的獨立危險因素。維生素K缺乏可導(dǎo)致凝血酶原時間（PT）延長，但大多數(shù)PT延長的肝細(xì)胞病患者，由于凝血因子Ⅶ等的合成嚴(yán)重不足，補給維生素K后PT仍不易糾正；而在梗阻性黃疸患者，只要不存在明顯的肝細(xì)胞病變，在注射維生素K后24~48 h 內(nèi)PT即可縮短。

2．凝血因子Ⅴ：凝血因子Ⅴ由肝臟制造，是不依賴維生素K的凝血因子。在暴發(fā)性肝衰竭時呈低表達，若低于正常值的20%往往提示不良預(yù)后，被認(rèn)為是判斷暴發(fā)性肝功能衰竭患者預(yù)后的可靠預(yù)測指標(biāo)。而在急性感染患者中，凝血因子Ⅴ可能出現(xiàn)高表達。它對肝臟合成功能的診斷不具備特異性。

3．凝血因子Ⅷ：凝血因子Ⅷ不僅可以由肝細(xì)胞產(chǎn)生，而且可以由竇內(nèi)皮細(xì)胞與庫普弗細(xì)胞產(chǎn)生，其他組織如腎臟也可產(chǎn)生。當(dāng)肝細(xì)胞合成功能減退時，竇內(nèi)皮細(xì)胞及庫普弗細(xì)胞仍維持凝血因子Ⅷ的合成；肝臟清除功能減退，內(nèi)毒素及免疫因素刺激使它的合成與釋放增加。血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）主要由肝外合成，肝硬化患者可能由于內(nèi)毒素血癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使其釋放增加；同時vWF分解蛋白酶產(chǎn)生減少，也使血漿vWF水平升高。在大多數(shù)病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明顯升高。但肝病合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者，由于凝血因子大量消耗，使凝血因子Ⅷ活性水平降低，故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作為診斷肝病合并DIC的必備條件之一。4．表面激活系統(tǒng)的凝血因子：參與表面激活的凝血因子有凝血因子Ⅺ、Ⅻ、HMWK以及前激肽釋放酶等。肝病患者，由于肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成能力的減少，上述凝血因子水平顯著降低，并可導(dǎo)致部分凝血活酶時間（APTT）延長。

5．凝血因子：凝血因子在肝臟中合成，以酶原形式存在于血漿中。血小板也可產(chǎn)生因子。它的主要作用是在凝血過程中聯(lián)結(jié)纖維蛋白γ鏈，使之成為不可溶性纖維蛋白，對纖維母細(xì)胞的生長和膠原纖維的合成也有重要作用。F在各種急慢性肝細(xì)胞病中通常呈現(xiàn)出低水平表達，但在膽汁性肝硬化或梗阻性黃疸中的表現(xiàn)沒有特異性。

6．纖維蛋白原(FIB)：FIB即凝血因子Ⅰ，是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體，也是最終完成血液凝固的主要基礎(chǔ)物質(zhì)。肝功能嚴(yán)重障礙或先天性缺乏，均可使血漿纖維蛋白原濃度下降。低纖維蛋白血癥的原因包括：FIB的合成下降；DIC過程中的過度消耗；血漿纖維蛋白溶解活性的異常。FIB在正常生理妊娠后期，以及急慢性肝病、梗阻性黃疸、膽汁性肝硬化、肝臟腫瘤中可呈現(xiàn)正常或高表達。

二、血小板數(shù)量減少和功能缺陷

血小板在止血和凝血過程中是最早被激活并啟動后續(xù)級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)。肝臟疾病時的血小板數(shù)量減少主要是由于肝硬化門脈高壓脾臟腫大，大量血小板（血小板總數(shù)50%）淤積在脾內(nèi)以及脾巨噬細(xì)胞活動增強使脾竇內(nèi)的血小板破壞增多。另外，肝硬化時骨髓巨核細(xì)胞無效性生成，血小板壽命縮短，也是血小板數(shù)量減少的原因。值得關(guān)注的是，許多藥物如奎尼丁、磺胺類制劑、組胺Ⅱ(H2)受體阻斷劑、口服降糖藥、金鹽、利福平和肝素等也能引起血小板數(shù)量減少，其他因素還包括反復(fù)輸血、大量酒精攝入、自身免疫性疾病等。此外，慢性肝病還可使血小板形態(tài)發(fā)生改變、血小板黏附和聚集功能發(fā)生異常，這種形態(tài)和功能的改變與肝損害的程度呈正相關(guān)。

三、出血及其干預(yù)等造成的影響 1．凝血物質(zhì)的丟失、稀釋和消耗：肝硬化門脈高壓合并術(shù)前反復(fù)上消化道大出血、肝切除或肝移植手術(shù)失血，紅細(xì)胞、血小板及各種凝血因子大量丟失，術(shù)前和術(shù)中容量治療致使血液稀釋，使凝血因子濃度進一步降低，缺血再灌注損傷所造成的內(nèi)膜的傷害、輸注紅細(xì)胞等也能夠造成顯著的凝血因子消耗。

2．醫(yī)源性的凝血障礙：除了擴容導(dǎo)致血液稀釋外，術(shù)前血液透析、血漿置換、術(shù)中使用肝素以及大量快速輸入紅細(xì)胞或血漿等均可影響凝血功能。動靜脈有創(chuàng)監(jiān)測時肝素封管/沖洗液的應(yīng)用，肝移植供體保存液中的肝素劑量都可影響活化凝血時間（ACT），無肝期輸入血漿或紅細(xì)胞，血制品中的枸櫞酸鹽可能導(dǎo)致游離鈣離子水平嚴(yán)重降低，對凝血產(chǎn)生顯著的干擾。

3．纖溶亢進：纖溶增強機制有多因素，一是晚期肝硬化產(chǎn)生的組織纖溶酶原激活物（tPA）；二是病肝清除能力下降使tPA的作用顯著增加；三是慢性肝病使得纖維蛋白溶解抑制物如α2抗纖溶酶（α2AP）和纖溶酶原激活物（PA）水平降低。纖溶酶原激活物的增加和抑制物的降低導(dǎo)致了纖溶亢進。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）產(chǎn)生增多，F(xiàn)DP使纖維蛋白單體的聚合發(fā)生障礙而出現(xiàn)凝血酶時間延長，同時可干擾血小板的聚集加重凝血缺陷。肝膽外科患者凝血功能的評估

一、病史、抗凝治療及其他相關(guān)因素的評估

1．有無維生素K缺乏：由肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子包括因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Ⅹ，另外蛋白C、S、Z是抗凝的，也屬于維生素K依賴因子。臨床上，導(dǎo)致維生素K缺乏的因素有：（1）維生素K的攝入和吸收障礙：①食物攝入不足，見于長期禁食或腸道功能障礙；②膽鹽缺乏吸收不良，見于阻塞性黃疸、膽道手術(shù)后引流及長期口服抗生素使腸道菌群受抑制等；③口服與維生素K有拮抗作用的抗凝劑，如香豆素類。（2）各類疾病所致的肝實質(zhì)細(xì)胞受損，合并有維生素K的代謝和利用障礙，也使肝細(xì)胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子。（3）已知一些廣譜的抗生素可以造成維生素K依賴的凝血功能障礙，包括頭孢類、喹諾酮類、強力霉素以及甲硝唑等。

2．是否合并慢性肝病及肝功能損害程度：肝臟疾病除造成凝血因子的缺乏外，還通常伴有血小板數(shù)量的減少和功能的障礙。血小板數(shù)量的減少與肝臟、腎臟所產(chǎn)生的血小板生成因子的減少、門脈高壓癥所造成的脾大脾亢、循環(huán)中存在著抗血小板的抗體以及病毒型肝炎（尤其是丙型肝炎）的感染等因素有關(guān)。肝硬化患者所特有的纖溶過度也常會加重凝血功能的障礙。因此，肝功能不全的患者，其凝血與抗凝物質(zhì)的合成代謝失衡，使得其常常被推向高凝或者出血兩個不同的方向。

3．是否合并脾功能亢進：脾亢是多種原因造成脾腫大引起的一組綜合征。肝膽疾病所致的充血性脾腫大，即門脈高壓繼發(fā)性脾亢，病因主要有肝內(nèi)阻塞性（如門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病等）及肝外阻塞性（有門靜脈或脾靜脈外來壓迫或血栓形成）等。脾亢對凝血功能的影響主要因腫大的脾臟加速血細(xì)胞破壞，并抑制血細(xì)胞的成熟，造成血小板數(shù)量減少。

4．有無使用抗凝等藥物：術(shù)前或術(shù)后因為各種原因應(yīng)用抗凝血藥物是獲得性凝血功能障礙的常見原因。肝膽外科患者的抗凝治療包括兩個方面，一是用于預(yù)防或治療心腦血管疾病的抗凝血因子治療和抗血小板治療，例如香豆素類衍生物、阿司匹林和氯吡格雷等，另一是因為肝功能和（或）腎功能不全采取的人工肝治療和（或）血液透析治療。華法林通過阻斷維生素K依賴因子的形成，延長PT，并且造成APTT水平輕度的升高。肝素及低分子量肝素通過與ATⅢ和凝血酶的結(jié)合來阻斷Ⅹ因子的激活。阿司匹林和其他非激素類的抗炎藥物（NSAIDs）通過阻斷血小板前列環(huán)素的代謝來起作用，造成環(huán)氧化酶永久性的乙?；?，受影響血小板功能永久性的受損；相比于阿司匹林，其他非激素類抗炎藥對血小板的影響是暫時性的，通常只持續(xù)3～4 d。評估時需注意了解抗凝藥物使用情況。

5．低溫與內(nèi)環(huán)境紊亂：低溫可能是外科患者、尤其是接受肝膽外科復(fù)雜手術(shù)患者凝血功能障礙最常見的一個因素，但通常沒有引起足夠的重視。許多肝膽疾病患者需要接受長時間的開腹手術(shù)，熱量的丟失會造成體溫的降低；術(shù)中發(fā)生大出血的患者接受大量的輸血；肝移植的患者當(dāng)供體器官再灌注時冷的保存液沖入受者體循環(huán)中，都會造成體溫的降低。機體的凝血系統(tǒng)由一系列蛋白水解酶組成，這些蛋白酶的活性隨著體溫的降低而降低；低溫伴隨著纖溶活性的顯著增加、血小板功能的障礙以及膠原引起的血小板聚集的障礙；同時血紅蛋白對氧的親和力會顯著增加。低溫還與肝功能障礙、輸血引起的血枸櫞酸水平的增高、低鈣血癥等因素密切相關(guān)。

酸中毒是另一個需要重視的危險因素。絕大多數(shù)的凝血物質(zhì)是蛋白質(zhì)，具有生物酶活性，而這種活性的正常發(fā)揮依賴于合適的血液pH值，即7.35～7.45。酸中毒將使得多種凝血（抗凝）底物的生物活性大大降低，即使補充大量的凝血底物也不能有效地發(fā)揮作用。低溫、酸中毒和低鈣血癥均可導(dǎo)致凝血酶和凝血因子不能有效發(fā)揮作用。因此，對危重肝膽外科患者評估時必須認(rèn)真了解患者體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

二、監(jiān)測指標(biāo)與檢查方法

（一）主要指標(biāo)及結(jié)果的指導(dǎo)意義

1．血小板的檢測：血小板的檢測參數(shù)主要是血小板計數(shù)（PLT)，肝病患者 PLT改變的原因可能有以下幾個方面：（1）脾功能亢進，使PLT破壞增多，造成血循環(huán)中PLT減少；（2）免疫功能紊亂，當(dāng)PLT破壞增多時表現(xiàn)為PLT減少而MPV增高；（3）肝炎病毒是吞噬性病毒，其對骨髓巨核細(xì)胞有抑制作用，使巨核細(xì)胞成熟不良，造成血小板減少；（4）大量出血時的消耗。

為了區(qū)別血小板減少的原因究竟是生成減少抑或破壞增加，必要時應(yīng)考慮行骨髓活檢及血小板抗體的檢測。

2．凝血系統(tǒng)檢測：PT、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和FIB四項凝血指標(biāo)能比較全面地初篩患者的凝血因子功能狀況。

PT主要反映外源凝血系統(tǒng)中凝血因子的含量和活性，用來證實凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺乏或相應(yīng)抑制物存在。肝功能失代償狀態(tài)下PT常常延長。

APTT主要反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)中凝血因子的含量與活性，用來證實凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺乏或相應(yīng)抑制物存在，也可用于了解凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶和HMWK是否缺乏。肝素是最常見的造成APTT延長的原因，通常結(jié)合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷發(fā)生在凝血因子活化通路的具體環(huán)節(jié)。

TT是共同凝血途徑較為敏感和常用的篩選試驗，TT延長表示纖溶活動增強，纖維蛋白降解產(chǎn)物和血液中類肝素抗凝物質(zhì)增多。

FIB是由肝臟合成的一種急性反應(yīng)性蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子。它的含量降低反映肝硬化嚴(yán)重，肝損害患者的蛋白和生物酶合成嚴(yán)重下降。

凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PTINR)：由于PT試驗可受到多種因素影響，數(shù)據(jù)差異可以較大，因此WHO推薦使用INR，即PT的實測值除以標(biāo)準(zhǔn)值的百分比值，其臨床含義與PT類似。

3．纖溶系統(tǒng)檢測：纖溶系統(tǒng)是血液內(nèi)與凝血系統(tǒng)相拮抗的多酶系統(tǒng)，在維持凝血與纖溶的動態(tài)平衡中起重要作用。纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原、纖溶酶、PA、纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)和α2AP等。纖溶系統(tǒng)檢測不作為臨床常規(guī)檢測，其常用指標(biāo)是纖維蛋白原含量、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D′二聚體(D-Dimer)的檢測。D′二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平增高可反映繼發(fā)性纖溶增高，需要注意的是其特異性并不高。

（二）其他輔助性指標(biāo)

肝膽外科的患者常需要切除或消融部分肝葉或肝段，導(dǎo)致功能性肝體積的減少，對凝血功能的影響需要結(jié)合ChildPugh肝功能分級、ICG肝臟儲備功能、MELD評分、標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積和剩余功能性肝體積計算等來全面評估手術(shù)風(fēng)險和凝血功能障礙發(fā)生的可能性。肝臟體積大小可反映肝臟實質(zhì)細(xì)胞容量的變化，間接反映肝臟血流灌注和代謝能力。

（三）凝血過程動態(tài)物理監(jiān)測

目前臨床上主要應(yīng)用的是血栓彈力圖和Sonoclot凝血和血小板功能分析儀。

血栓彈力描記圖（thrombelastography，TEG）可以動態(tài)觀察血液凝固過程的變化，包括凝血酶和纖維蛋白的形成速度、纖維蛋白溶解的狀態(tài)，以及所形成的血凝塊的堅固性和彈力度等，還可以用于檢測血小板的數(shù)量和功能異常，能較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。TEG 基本參數(shù)包括:反應(yīng)時間(R)、血塊生成時間(K)、血塊生成率(α角)、最大寬度(MA)、血塊溶解指數(shù)(CLI)、全血塊溶解時間(F)。低凝狀態(tài)時，R、K延長，α角縮小，MA減小。血小板減少或功能不良時，MA減小。

Sonoclot凝血和血小板功能分析儀也可以了解凝血全過程，包括抗凝因子、纖維蛋白、凝血因子和血小板的功能以及纖溶系統(tǒng)的變化等，可以預(yù)測圍手術(shù)期出血情況并可鑒別出血的原因。Sonoclot標(biāo)記曲線上表現(xiàn)為SonACT段、纖維蛋白凝集速率（ClotRate，CR）段、血小板功能（PLT Function，PF）段及纖溶段。SonACT段與常規(guī)活化凝血時間（activated clotting time，ACT）監(jiān)測一致，主要與凝血因子有關(guān)，高凝患者SonACT段明顯縮短，如果凝血因子缺乏或受抗凝治療影響，SonACT段則延長;纖維蛋白凝集速率段主要與纖維蛋白原含量有關(guān)，它的斜率越大，表示收縮越強;血小板功能段曲線越陡，斜率越大，說明血小板功能越強。SonACT正常值 85～145 s，CR正常值 15～45 mm/min，PF正常值1.5 ～4.5。Sonoclot和TEG原理基本相同，可以定性判斷凝血功能異常的環(huán)節(jié)，能夠?qū)δ屠w溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導(dǎo)成分輸血。與傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測指標(biāo)有顯著相關(guān)性，但全程檢測耗時較長，其敏感性和準(zhǔn)確性需要更多的臨床研究證實。

肝膽外科患者圍手術(shù)期凝血功能的可能變化及干預(yù)措施

正常人凝血功能的代償能力強大，臨床上，只要纖維蛋白原濃度＞0.8 g/L，凝血因子活動度大于正常的30%，血小板計數(shù)不小于30×109/L，凝血功能仍可維持正常。肝膽外科患者因肝病、阻塞性黃疸等，加之麻醉和手術(shù)的影響，凝血功能狀況復(fù)雜多變，凝血功能取決于活化的凝血因子和抑制因子之間的平衡。

一、術(shù)前低凝狀態(tài)的糾正

肝膽外科患者可能存在不同程度的凝血障礙，術(shù)前改善患者的凝血狀態(tài)，糾正已經(jīng)存在的凝血異常，可以有效地減少術(shù)中出血和血制品用量。術(shù)前低凝狀態(tài)的糾正要重視病因治療。

改善凝血的方法包括：（1）積極治療原有的慢性肝病，改善肝臟功能，促進肝臟凝血因子的合成。（2）阻塞性黃疸、腸功能障礙及服用華法林或長期應(yīng)用影響維生素K吸收和代謝的抗菌藥物等患者給予肌肉或靜脈注射維生素K1，一般在及時補充后6～12 h可使凝血機制恢復(fù)正常。連續(xù)補充3 d即可恢復(fù)體內(nèi)維生素K的儲備。應(yīng)用肝素治療的患者，通過ACT來監(jiān)測凝血，必要時用魚精蛋白中和（1 mg硫酸魚精蛋白可中和150 U肝素）。（3）急慢性肝病患者也可予以補充維生素K1，對于部分存在肝內(nèi)膽管阻塞者PT可有一定程度縮短。（4）對于維生素K1治療無效的肝病患者，則不能繼續(xù)應(yīng)用維生素K1，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測結(jié)果，酌情輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。一般情況下，各項凝血指標(biāo)異常超過正常值的1.5倍和（或）INR＞2，即應(yīng)輸入新鮮冰凍血漿，但目前尚無大樣本數(shù)據(jù)證實。（5）由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用持續(xù)時間長，且阿司匹林在體內(nèi)的清除呈劑量相關(guān)性，停用阿司匹林5 d 后可用血栓彈力圖或SONOCLOT分析儀檢測血小板功能正常后擇期手術(shù)。（6）肝硬化繼發(fā)脾亢時，不推薦單獨采用脾切除術(shù)以提高血小板計數(shù)，因其對凝血功能改善無明顯幫助，且脾切除術(shù)后會增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。（7）如血小板計數(shù)低于20×109/L的患者，需及時補充血小板。

二、術(shù)中術(shù)后凝血功能變化的監(jiān)測

因麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)中出血多、大量快速輸液等多種因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，特別是較大量肝切除、肝臟血流阻斷帶來的血流動力學(xué)變化等，會導(dǎo)致凝血功能異常更為明顯。術(shù)中和術(shù)后處理應(yīng)強調(diào)完善各種監(jiān)測，并采取綜合措施預(yù)防并糾正可能出現(xiàn)的凝血障礙。

術(shù)中及術(shù)后凝血功能的評估和處理包括：（1）精準(zhǔn)肝切除技術(shù)減少術(shù)中出血量，準(zhǔn)確統(tǒng)計術(shù)中術(shù)后出入量；（2）準(zhǔn)確的剩余功能性肝體積計算和肝功能判斷；（3）術(shù)中術(shù)后重復(fù)凝血功能檢查，主要包括血小板計數(shù)，凝血四項，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)D′二聚體等，必要時檢查凝血因子含量等，根據(jù)檢測結(jié)果選擇應(yīng)用新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等；（4）術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血的判斷及可能出血的預(yù)測；（5）合理輸血輸液，減少稀釋性凝血功能障礙的發(fā)生，大量輸注庫存血時，注意鈣的補充；（6）動態(tài)監(jiān)測體溫，推薦應(yīng)用血溫監(jiān)測，可靠、靈敏，瞬間反映溫度變化，受干擾和影響的因素少。重視術(shù)中的保溫措施，注意手術(shù)全程的保溫，如應(yīng)用加溫毯、對液體進行加溫、溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔等，預(yù)防低體溫的發(fā)生；大量快速輸血時，可考慮應(yīng)用輸血加溫裝置；（7）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血、及時判斷并處理術(shù)后活動性出血；（8）加強動脈血氣監(jiān)測，預(yù)防酸堿平衡紊亂及低鈣血癥出現(xiàn)。

三、血液制品、凝血因子、止血藥物的應(yīng)用選擇及時機

1．血小板輸注：當(dāng)重度和極重度血小板減少（PLT＜10×109/L）的患者，應(yīng)及時補充機采血小板。術(shù)中盡可能維持血小板計數(shù)在30×109/L以上，SONOCLOT測定的血小板功能（PF值）＞1或TEG檢測MA值＞50 mm。肝膽疾病術(shù)前因血小板破壞增加導(dǎo)致的血小板減少，不能預(yù)防性輸注血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量應(yīng)用。當(dāng)血小板計數(shù)＞50×109/L時，如果仍有明顯的出血則可能存在纖溶亢進而抑制了血小板的功能，首先考慮抗纖溶治療。

2．新鮮冰凍血漿（FFP）輸注：FFP的輸注指征為血漿中凝血因子不足，包括：（1）華法林抗凝治療的緊急拮抗（劑量通常為5～8 ml/kg）；（2）在沒有單一的凝血因子成分可提供的情況下用于糾正已知的凝血因子缺乏；（3）糾正伴有APTT和PT延長時（＞1.5倍的對照值）創(chuàng)面廣泛滲血；（4）急性大出血并輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）。輸注FFP的要求是必須給予足夠的劑量，通常為10～15 ml/kg，以達到凝血因子至少為血漿濃度正常值的30%。FFP不應(yīng)單純用于補充血容量或提高白蛋白。3．冷沉淀輸注：血漿冷沉淀保存有較多的纖維蛋白原。出血患者輸注冷沉淀之前應(yīng)該檢查纖維蛋白原濃度，如纖維蛋白原濃度高于15 g/L不必輸注冷沉淀。輸注冷沉淀指征：（1）有大量滲血，纖維蛋白原濃度低于0.8～1.0 g/L者；（2）用于糾正大量輸血發(fā)生廣泛滲血的患者，又不能及時檢測纖維蛋白原濃度者；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的患者。纖維蛋白原濃度在1.0～1.5 g/L的患者是否應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)預(yù)測可能或進行性出血風(fēng)險大小決定。

4．凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù)合物含包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在內(nèi)的多種凝血因子，主要用于PT延長、急慢性肝病、維生素K缺乏等，可于手術(shù)前按10～20 U/kg給予，術(shù)中和術(shù)后可根據(jù)情況補充應(yīng)用。

5．人纖維蛋白原：可迅速提高血漿纖維蛋白原濃度，血漿纖維蛋白原＜0.8 g/L時應(yīng)用，一般首次給藥1～2 g，每2 g纖維蛋白原可使血漿中纖維蛋白原提高約0.5 g/L。

對嚴(yán)重凝血功能障礙的患者，大量應(yīng)用新鮮冰凍血漿存在高容量負(fù)荷的風(fēng)險，所以需與輸注凝血因子同步進行。6．重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa是止血的天然始動因子，主要通過與組織因子結(jié)合經(jīng)外源性凝血途徑發(fā)揮止血作用，它能在活化的血小板表面促進凝血酶產(chǎn)生，用于難控性難治性出血。rFⅦa能在肝膽疾病凝血酶產(chǎn)生不足的情況下發(fā)揮止血作用。

rFⅦa有效發(fā)揮止血作用的條件是：（1）有足夠的纖維蛋白原；（2）有一定數(shù)量的血小板且血小板功能正常；（3）體溫正常；（4）無酸中毒存在。推薦初始用量為90 μg/kg，2～3 h后可重復(fù)給予。應(yīng)用rFⅦa需要注意靜脈血栓形成的風(fēng)險。

7．止血藥物與抗纖溶藥物的應(yīng)用：血凝酶為巴西蝮蛇蛇毒中的類凝血酶物質(zhì)，可促進血小板的激活和聚集，其中含有磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物，能促進凝血因子Ⅹ激活將凝血酶原活化為凝血酶。

六氨基己酸為纖溶抑制藥，能與纖溶酶和纖溶酶原上纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制由纖溶酶所致的纖維蛋白溶解。抑制纖溶藥物的使用主張足量、預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)中根據(jù)實驗室監(jiān)測結(jié)果酌情追加使用。

四、肝移植患者圍手術(shù)期凝血功能變化的特殊性

肝移植患者常為終末期肝病患者，術(shù)前凝血功能異常幾乎包括了凝血過程的各個環(huán)節(jié)。肝移植手術(shù)不僅涉及病肝的切除，還存在一個經(jīng)受過冷、熱缺血再灌注損傷的新肝植入并逐步發(fā)揮作用的過程，其圍手術(shù)期的凝血功能變化有特殊性。一般規(guī)律是，隨著手術(shù)的進行，凝血、抗凝血系統(tǒng)的功能逐漸降低并在無肝期后期及再灌注初期達到最低，而纖溶系統(tǒng)的變化與之相反。再灌注初期凝血狀況迅速惡化，并且時常伴有纖溶亢進，術(shù)野常廣泛滲血，是術(shù)中凝血管理的關(guān)鍵時期。隨著移植肝功能的恢復(fù)，凝血異常逐步得到糾正，新肝制造的血小板生成素也使得血小板計數(shù)緩慢回升。新肝功能恢復(fù)后，自身凝血功能改善及內(nèi)環(huán)境自身調(diào)整后血液稀釋等影響逐漸消失，又易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，需要注意預(yù)防術(shù)后高凝和血栓形成。因此，肝移植患者需要嚴(yán)密的圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測，針對發(fā)現(xiàn)的凝血異常的具體環(huán)節(jié)進行個體化調(diào)控，減少糾正凝血功能的盲目性，以達到減少出血，維持循環(huán)穩(wěn)定的目的。

第二篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015 版)

肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015 版）

前言加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復(fù)為目的。ERAS 通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。自 1997 年丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 提出 ERAS 以來，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域開展。目前，國際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的 ERAS 指南或?qū)＜夜沧R。肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)。目前，多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，國內(nèi)外均無一致的針對肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來指導(dǎo)臨床實踐。因此，《中華消化外科雜志》編輯委員會和中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)專家，啟動了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015 版）》（以下簡稱本共識）討論會，總結(jié)國內(nèi)外研究進展及專家經(jīng)驗，按照循征醫(yī)學(xué)原則通過深入論證，最終制訂本共識，旨在為實現(xiàn)我國肝膽胰外科手術(shù) ERAS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見。本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度等級按照 GRADE 系統(tǒng)（表 1）。表 1 為證據(jù)等級及推薦強度術(shù)前項目1.術(shù)前宣傳教育術(shù)前通過面對面交流、書面（展板、宣傳冊）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項相關(guān)事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要項目，鼓勵患者術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。（3）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。（4）告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。推薦意見 1：患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個過程直至患者出院（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌，多個領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。有研究結(jié)果顯示，機械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者。同時針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦意見 2：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食 12 h、禁水 6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時有研究表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。一項納入了 22 項隨機對照研究的 Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)前 2 h 進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。推薦意見 3：術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療目前雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但有研究結(jié)果顯示，明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應(yīng)對所有患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)風(fēng)險評分 ≥ 3 分的患者視為存在營養(yǎng)不良，對這些患者應(yīng)進行更全面的營養(yǎng)狀態(tài)評估，并行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。詳見表 2。表 2 為營養(yǎng)風(fēng)險篩查表注：評分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)重程度為 1 分：慢性病患者因發(fā)生并發(fā)癥住院，身體虛弱，但能規(guī)律下床活動。許多患者蛋白需求增加量可通過日常飲食或其他方式補充。疾病嚴(yán)重程度為 2 分：患者因病臥床，以下患者蛋白需求量增加，如：較大的腹部外科手術(shù)、嚴(yán)重感染患者。盡管許多患者需人工喂養(yǎng)輔助，但仍可滿足需求。疾病嚴(yán)重程度為 3 分：需輔助呼吸、正性肌力藥物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者無法通過人工喂養(yǎng)滿足，蛋白質(zhì)分解和氮損失顯著增加。推薦意見 4 ：術(shù)前應(yīng)對所有患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，針對營養(yǎng)風(fēng)險評分 ≥ 3 分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。5.術(shù)前抗焦慮用藥麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度，因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。因此，不主張在術(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物。推薦意見 5：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：一般性推薦）。6.預(yù)防性抗菌藥物使用有充分研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前 0.5～1.0 h 或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間 > 3 h 或超過所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 > 1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量?？咕幬锟筛鶕?jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用?？傮w來說，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。推薦意見 6：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。術(shù)中項目1.術(shù)中預(yù)防低體溫多項 Meta 分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生，保持體溫 ≥ 36 ℃。推薦意見 7 ：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36 ℃（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。2.術(shù)中入路和切口選擇手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦意見 8：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好暴露手術(shù)視野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級：極低；推薦等級：強烈推薦）。3.術(shù)中引流管放置手術(shù)放置引流管對引流少量瘺、避免瘺繼發(fā)感染有益，無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示，在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中，有研究結(jié)果表明，術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。故不強求常規(guī)不放置引流管，涉及胰腺的手術(shù)仍推薦放置引流管，同時主張在無瘺、無感染的情況下早期拔除引流管。推薦意見 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。術(shù)后項目1.術(shù)后鎮(zhèn)痛80% 的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進食、早期活動等依從性，加快機體機能恢復(fù)。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險；影響早期活動，延遲下床時間； 影響腸功能恢復(fù)；延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等；增加再入院風(fēng)險。此外，鎮(zhèn)痛不足，> 10% 的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是 ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而「手術(shù)無痛」被視作 ERAS 的終極目標(biāo)之一。主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預(yù)防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后，并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用。近年來，聯(lián)合應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物使不良反應(yīng)減少。非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選 NSAID，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風(fēng)險。多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機對照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時間。具體而言，根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX-2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。推薦意見 10：術(shù)后采用預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中； 推薦等級：強烈推薦）。2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。因此，通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞，從而促進恢復(fù)；然而，也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險，臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 1、6 等，達到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對抗過度炎癥反應(yīng)、保護肝臟及全身其他器官的作用。推薦意見 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。3.預(yù)防性抗血栓栓塞肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動；機械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險，比 IPC 機械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動為止；對惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時間和去除時間應(yīng)與 LMWH 使用錯開 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險，建議給予 IPC，出血風(fēng)險降低后，再給予藥物預(yù)防。推薦意見 12：根據(jù)風(fēng)險評估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。4.預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。一項非隨機對照研究結(jié)果表明，早期活動、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用 5-羥色胺受體拮抗劑；同時具備 3 個因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用 5-羥色胺受體拮抗劑。推薦意見 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補液對于圍手術(shù)期患者，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對不同患者的個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達到加快術(shù)后康復(fù)的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實施過程中，需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 > 65%，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補液。推薦意見 14：術(shù)后行個體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。6.引流管拔除早期拔除各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項研究結(jié)果表明：無論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。推薦意見 15：早期拔除各項引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。7.術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開始進流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營養(yǎng)支持治療也尤為重要。對于營養(yǎng)不良患者推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。推薦意見 16：拔除胃管當(dāng)天進流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)尚無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動，建議可使用乳果糖等藥物。推薦意見 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。9.早期活動早期活動指有目標(biāo)的合理規(guī)劃的活動。長期臥床會增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時促進胃腸功能恢復(fù)。早期活動目標(biāo)的達成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進行合理規(guī)劃的早期活動安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。推薦意見 18：進行合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達成目標(biāo)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。結(jié)語ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進行，以使患者受益為目的。ERAS 方案的重點在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時間才能安全縮短。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識針對一般肝膽胰手術(shù)情況進行參考推薦，在臨床實踐中可按具體情況施行。注：本文由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下載醫(yī)學(xué)時間APP，獲取最新指南。

第三篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015 版)（推薦）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，其目的為快速康復(fù)。ERAS 通過減輕術(shù)后應(yīng)反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。中華消化外科雜志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識，文中要點如下。證據(jù)和推薦等級

本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度等級按照 GRADE 系統(tǒng)進行分級，證據(jù)等級分高、中、低、極低４級，推薦等級分強烈推薦和一般性推薦兩級。術(shù)前推薦：

1.患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個過程直至患者出院（證據(jù)等級: 低;推薦等級: 強烈推薦）。

2.術(shù)前不必進行常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級: 低;推薦等級: 強烈推薦)。

3.術(shù)前應(yīng)禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級: 高;推薦等級: 強烈推薦)。4.術(shù)前應(yīng)對所有患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，針對營養(yǎng)風(fēng)險評分 ≥ 3 分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。5.術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：一般性推薦）。6.術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。術(shù)中推薦：

1.術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36℃（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

2.手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級：極低；推薦等級：強烈推薦）。

3.肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。術(shù)后推薦：

1.術(shù)后采用預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛方法（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。2.術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

3.根據(jù)風(fēng)險評估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

4.術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5-羥色胺體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。

5.術(shù)后行個體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。6.早期拔除各項引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

7.拔除胃管當(dāng)天進流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。

8.術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。9.進行合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達成目標(biāo)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。

ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，使患者受益，并非僅追求術(shù)后住院時間的縮短。必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下對各種圍術(shù)期處理措施的施行。ERAS 方案的關(guān)鍵在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時間才能安全縮短。

肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，而且影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)及患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本文針對一般肝膽胰手術(shù)情況進行參考推薦，在臨床實踐中可按具體情況施行。

第四篇：創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識 醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 2014-06-16 發(fā)表評論(1人參與)分享

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種增加VTE風(fēng)險的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風(fēng)險的創(chuàng)傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。

但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時進行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費用。

本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請參考文獻。

一、概述與流行病學(xué)特點

1.DVT的臨床表現(xiàn)：

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。

2.DVT的流行病學(xué)特點：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。

8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。

絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。

二、危險因素

靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。

首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：

1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險將持續(xù)至術(shù)后3個月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56%，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達40%。

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險較高[風(fēng)險比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風(fēng)險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。

9.制動：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險較高。

需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。

Anderson和Spencer 匯總大量文獻數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR<2）包括：臥床時間長于3 d、長時間坐姿（火車或飛機等）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。

三、風(fēng)險評估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率（pretest probability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分（RAPT），該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。

一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。RAPT≤5分為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7%。

四、輔助檢查

1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。

臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學(xué)檢查后確診。

2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。

盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。

但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像（CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。

薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。

五、DVT篩查流程

推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風(fēng)險評估及篩查。

1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險，不建議對此類患者行進一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（一）術(shù)前確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。

（二）術(shù)后確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進行處理，包括：

1.抗凝：對于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。

2.下腔靜脈濾器：對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

3.溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

4.手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時，靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。

該共識僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實施時需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。關(guān)鍵詞： DVT VTE 靜脈造影 篩查 抗凝治療

第五篇：中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(2016)

中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理

專家共識（2016)來源：中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組

概述

神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險增加，影響臨床結(jié)局。

神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會延長機械通氣時間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。以上均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良高風(fēng)險，產(chǎn)生不良臨床結(jié)局。

本共識圍繞消化與營養(yǎng)兩個核心問題，從神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持策略及流程、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理等幾方面進行闡述，以期推動神經(jīng)外科重癥學(xué)科規(guī)范化消化系統(tǒng)管理及營養(yǎng)支持療法。

本共識僅適用于成年患者。

神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理

神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。

1.吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達42%～67%，還常見于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會增加進食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風(fēng)險。有研究顯示，約1/3的患者會發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時間，并增加醫(yī)療費用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時，應(yīng)暫停經(jīng)口進食。推薦進行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實施經(jīng)口進食。

2.頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風(fēng)險，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超48h未緩解者，稱為頑固性呃逆。

可以通過壓眶、牽舌、頸動脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時要進行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對癥處理措施等。

3.應(yīng)激性上消化道出血：機體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道粘膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。

預(yù)防策略：積極處理原發(fā)疾病和危險因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，療程3～7d）等為主要的預(yù)防用藥，還可以早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）進行預(yù)防。臨床處理應(yīng)根據(jù)我國相關(guān)消化道出血指南的內(nèi)容進行治療。

4.腸道菌群失調(diào)：抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。

神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估

1.營養(yǎng)評估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值和股二頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標(biāo)受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個體情況進行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（表1，2），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（NUTRIC score）（表3）進行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險等進行綜合評估。

2.能量需求評估：患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對于能量需求極高者，有時難以達到其目標(biāo)總量，可在早期達到其目標(biāo)值80%。

而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、β受體阻劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20kcal/kg）提供機體所必需的最低能量，機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對患者的能量需求進行評估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估患者的能量需求。

3.蛋白質(zhì)需求評估：患者可按照1.2～2.0 g?kg-1?d-1補充蛋白質(zhì)。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 攝入蛋白質(zhì)（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］ 進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過多供給。

4.碳水化合物、脂肪：應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻報道高達82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改 善患者的應(yīng)激性高血糖。

5.電解質(zhì)、維生素及微量元素：有證據(jù)顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括曬、特和銅）能夠改善患者的預(yù)后。包含15項臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素和微量元 素能夠有效減少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。

除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對于鐵、鈣、維生素 B1、維生素 B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進而增加患者死亡風(fēng)險。

6.特殊營養(yǎng)素：與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持治療指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。

膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復(fù)、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。

營養(yǎng)支持策略及流程（圖 1）

圖 1 腸內(nèi)外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設(shè)計

對于充分復(fù)蘇、血流動力學(xué)狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評估后可進行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN 與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。

推薦：

（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48h內(nèi)），以維護腸道屏障功能。

（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48～72h內(nèi)達到能量與蛋白目標(biāo)值的80%。

（3）當(dāng)EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險時，建議在7～10d后給予補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。

（4）康復(fù)期間，從管飼到口服的過渡階段或停止管飼的患者，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口進食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（ONS）以達到營養(yǎng)目標(biāo)、改善患者預(yù)后。

EN支持治療途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理

當(dāng)胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予EN支持。

根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）：EN 患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)。（3）腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免感染，慎用穿刺置管術(shù)。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時，可選擇ONS。

根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。

EN 營養(yǎng)制劑又可分為標(biāo)準(zhǔn)型配方和疾病適用型配方。標(biāo)準(zhǔn)型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異?；颊撸ㄗh選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)EN配方。

如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補充，最大量至2.5g?kg-1?d-1，因為在CRRT時，丟失氨基酸在10～15g/d。

1.營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。

2.喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理：（1）胃腸道并發(fā)癥：對于與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應(yīng)及時查找原因，作對癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液＞200mL，結(jié)合觀察總量、性狀、顏色以及等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進行潛血試驗。對EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應(yīng)用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。

營養(yǎng)制劑可從以下幾個方面進行調(diào)整：①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合：如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬?、左旋肉堿；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。

（2）代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測，記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。

（3）機械性并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護理有關(guān)，主要包括喂養(yǎng)管相關(guān)的機械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應(yīng)用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的結(jié)膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道瘺和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護理有助于減少這些問題。當(dāng)估計需長期喂養(yǎng)時（＞4周），則應(yīng)盡量選擇胃造凄來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時間有關(guān)。

3.EN的護理要點：

（1）EN護理的「三度」：胃腸營養(yǎng)時要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況，調(diào)至80～100mL/h，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當(dāng)加溫。

（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：在營養(yǎng)治療的同時加強營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達標(biāo)情況以及不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。

（3）體位和管道的管理：為減少誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況 下，床頭應(yīng)抬高30°～45°，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用20～40mL 溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時更換1次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺 進行EN, 需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口, 同時防止管道堵塞和脫落。

腸外營養(yǎng)的應(yīng)用

因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在, 臨床上主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險或存在EN禁忌證或EN不能達到60% 目標(biāo)量＞7～10d 時, 可考慮全腸外營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)。

1.PN的支持路徑: 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識障礙且常常使用高滲液體, 故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑, 臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當(dāng)腸外營養(yǎng)液滲透壓<800 mOsmol/L時, 也可選用周圍靜脈。推薦應(yīng)采取 「全合一」混合液的形式輸注。

2.PN配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個體化的原則, 制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件, 可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。

3.PN 實施的相關(guān)并發(fā)癥及其處理: 置管并發(fā)癥:如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥: 包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥: 包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。

PN禁忌證:（1）無明確治療目的,或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN。（3）原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者。（4）預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。

本共識撰寫者名單：

江榮才（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、石廣志（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科）、魏俊吉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、李立宏（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐 都醫(yī)院神經(jīng)外科）、吳昊（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）

羅端午（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、徐躍嶠（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）、彭斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、田野（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、李敏（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院神經(jīng)外科）。

本共識編寫委員會名單：

周定標(biāo)（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、周良輔（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、張建寧（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、王碩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北 京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、王任直（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、于健春（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科）、康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）

宿英英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、張賽（中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院）、李新鋼（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科）、馮華（第二軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉?。ㄙF陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、張建民（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、袁賢瑞（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、高國棟（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院神經(jīng)外科）

游潮（四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、鮑圣德（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）；費舟（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)外科）、漆松濤（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙世光（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、任祖淵（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）。