醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書

醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書1

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的`名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單）。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

銀行帳號(hào)：_____________銀行帳號(hào)：_____________

地址：_________________地址：_________________

郵編：_________________郵編：_________________

電話：_________________電話：_________________

傳真：_________________傳真：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書2

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供da檢測(cè)單）。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。甲方（蓋章）：_________

乙方（蓋章）：_________負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______銀行帳號(hào)：_____________

銀行帳號(hào)：_____________地址：_________________

地址：_________________郵編：_________________

郵編：_________________電話：_________________

電話：_________________傳真：_________________

傳真：________年____月____日

________年____月____日附件

1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃ο注明；

2．收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

3．藥品價(jià)格：________________________________________________。

返

醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書3

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）。

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單）。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________元（大寫）。

九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

銀行帳號(hào)：_________ 銀行帳號(hào)：_________

地址：_________ 地址：_________

郵編：_________ 郵編：_________

電話：_________ 電話：_________

傳真：_________ 傳真：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供dna檢測(cè)單）。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

銀行帳號(hào)：_____________銀行帳號(hào)：_____________

地址：_________________地址：_________________

郵編：_________________郵編：_________________

電話：_________________電話：_________________

傳真：_________________傳真：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

附件

1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃ο注明；

2．收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

3．藥品價(jià)格：________________________________________________。