第一篇：二十項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄2018

目錄

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術(shù)前討論制度

五、死亡病例討論制度

六、會診制度

七、手術(shù)分級管理制度

八、危重患者搶救制度

九、交接班制度

十、查對制度

十一、分級護(hù)理制度

十二、病歷書寫與管理制度

十三、臨床用血安全管理審核制度

十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

十五、醫(yī)患溝通制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、手術(shù)安全核查制度

十八、臨床“危急值”報(bào)告制度

十九、醫(yī)療不良事件上報(bào)制度

二十、信息安全管理制度

第二篇：上海二十項(xiàng)核心制度.

目 錄

上海二十四項(xiàng)核心制度

1、查對制度

2、值班、交接班制度

3、消毒隔離制度

4、出入院管理制度

5、分級護(hù)理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、護(hù)理差錯、事故登記報(bào)告制度

8、物品、藥品、被服、器械管理制度

9、健康宣教制度

10、壓瘡預(yù)報(bào)登記制度

11、飲食管理制度

12、探視陪護(hù)制度

13、護(hù)理安全管理制度

14、護(hù)理質(zhì)量管理制度

15、護(hù)理工作會議制度

16、護(hù)理新技術(shù)管理制度

17、各級護(hù)理人員考核制度

18、護(hù)理人員培訓(xùn)制度

19、護(hù)理臨床教學(xué)管理制度 20、危重病人搶救制度

21、急救藥品管理制度

22、醫(yī)囑執(zhí)行制度

23、醫(yī)療垃圾分類制度

24、各級護(hù)理人員職責(zé)（1）護(hù)理部主任崗位職責(zé)（2）主管護(hù)師崗位職責(zé)（3）護(hù)師崗位職責(zé)（4）護(hù)士崗位職責(zé)

（5）病區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)（6）病區(qū)護(hù)士崗位職責(zé)（7）手術(shù)室護(hù)士長崗位職責(zé)（8）手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)（9）供應(yīng)室護(hù)士崗位職責(zé)（10）導(dǎo)診護(hù)士長崗位職責(zé)（11）導(dǎo)診護(hù)士崗位職責(zé)

（12）理療師護(hù)士長崗位職責(zé)（13）理療師護(hù)士崗位職責(zé)（14）輸液室護(hù)士長崗位職責(zé)（15）輸液室護(hù)士崗位職責(zé)

查 對 制 度

護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理等工作之前，必須堅(jiān)持查對制度，按要求認(rèn)真查對，必要時需兩人查對，防止差錯事故的發(fā)生。

1、醫(yī)囑查對制度

（1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽全名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后經(jīng)查對無誤，方可執(zhí)行。（2）臨時醫(yī)囑要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間，并簽名。（3）對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

（4）無論注射或口服，非緊急搶救情況下，不執(zhí)行口頭遺囑，搶救時口頭遺囑需復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后方可丟棄。（5）當(dāng)日醫(yī)囑，認(rèn)真查對，主班護(hù)士負(fù)責(zé)。（6）護(hù)士長查對當(dāng)日醫(yī)囑。（7）夜班護(hù)士查對當(dāng)班醫(yī)囑。（8）護(hù)士長每周大查對醫(yī)囑兩次。（9）查對者必須做好登記，簽全名。

2、服藥、注射、輸液查對制度（1）必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期。

（1）三查：查藥物名稱、有無沉淀、混濁、變質(zhì)、瓶口有無松動、裂痕、有效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。（2）擺藥后必須經(jīng)兩人核對，方可使用。

（3）易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對。用后保留安瓿。多種藥物時，要注意有配伍禁忌。

（4）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度

三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。（差采血日期，血液有無凝血塊或溶血，查血帶有無裂痕）

八對：姓名、床號、病案號、血袋號、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量。（查輸血單和血瓶簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。）

（2）護(hù)士取血時，必須同檢驗(yàn)人員一起核對無誤后，方可取回；輸血前交叉配血報(bào)告及血瓶（袋）標(biāo)簽內(nèi)容內(nèi)容必須經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。

（3）輸血期間嚴(yán)密觀察，做好搶救準(zhǔn)備工作。輸血完畢，應(yīng)保留血瓶（袋）24小時，以備必要時送檢。

消毒隔離制度

1、收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施。

3、病房應(yīng)定期開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒，患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并黏貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對待特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢棄物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的清潔用具，要分開使用，標(biāo)記清楚，用后消毒浸泡，晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日2次。

12、重點(diǎn)部門：供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室等執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

出入院管理制度

一、入院制度

1、病人住院須持醫(yī)師開具的住院通知單，辦理住院手續(xù)。住院處通知病區(qū)做好準(zhǔn)備，為重病人可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

2、急診手術(shù)或危重病人，病房護(hù)士應(yīng)與預(yù)診室護(hù)士做好交接工作，手術(shù)病人立即做好術(shù)前準(zhǔn)備或搶救準(zhǔn)備。

3、新入院病人須及時通知值班醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，填寫床頭卡、治療卡、收集資料，制定病人的護(hù)理措施。

二、出院制度

1、病人出院由床位醫(yī)生決定，護(hù)士及時通知病人及家屬，并通知住院處辦理結(jié)賬手續(xù)。

2、給與必要的出院指導(dǎo)，并主動征求病人意見，以便改進(jìn)工作。

3、協(xié)助病人整理清點(diǎn)用物，做好床單位終末處理工作，傳染病人及死亡病人的用物，按消毒隔離原則執(zhí)行。

4、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)處，獲批準(zhǔn)后，由病人或家屬辦理自動出院手續(xù)。應(yīng)出院而拒絕不出院者，要通知其所在單位或有關(guān)部門作相應(yīng)處理。

護(hù)理文書書寫管理制度

1、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

2、護(hù)理文書書寫除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文（目前主要指英語）縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

4、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。

具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨(dú)簽名。

6、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

7、因搶救急、危重病人未能即時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

8、護(hù)理文書書寫須采用中華人民共和國法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計(jì)量單位的，記錄時只填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。

9、護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

護(hù)理安全管理制度

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

2、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作制度和技術(shù)操作規(guī)程及無菌技術(shù)操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作應(yīng)有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，做到精力集中，一絲不茍，不做與工作無關(guān)的事情。

3、認(rèn)真執(zhí)行值班、交接班制度，遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，不脫崗，不空崗，認(rèn)真履行工作職責(zé)，按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，及時巡視病房，嚴(yán)密觀察病人病請變化。交接班做到口頭、書面、病人床頭旁三交接，做到交的清。接的明，對工作為完成或工作質(zhì)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者做到六不接。

4、認(rèn)真做好查對制度的執(zhí)行和落實(shí)，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須嚴(yán)格遵守三查七對原則，如輸液、輸血、注射、服藥。醫(yī)囑每班查對，每周一次總查對，每次查對后均要及時記錄。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人及術(shù)中醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦，并經(jīng)醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

6、進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)前，要交待注意事項(xiàng)，病人或家屬簽名后再執(zhí)行，如遇有家族過敏史或呈假陽性者應(yīng)用該藥需由醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行，用藥后要注意嚴(yán)密觀察。

7、使用氧氣嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好四防，氧氣筒空、滿分別放置，吸氧裝置要無漏氣，發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。

8、認(rèn)真執(zhí)行藥物管理制度，搶救藥品每班交接，帳、物、卡相符，使用后及時補(bǔ)充，專管人員及護(hù)士長每周必須檢查一次，保證種類齊全、不過期、不變質(zhì)，毒麻精神藥品必須加強(qiáng)保管，每班交接專人管理，治療室內(nèi)藥物分類放置，嚴(yán)禁混放、亂放。

9、搶救儀器物品應(yīng)專人管理，做到定點(diǎn)放置，定人管理，定期檢查及時維修，定期消毒，保持常備狀態(tài)，不得任意挪用或外借。

10、手術(shù)病人做到術(shù)前到病房接病人病人并認(rèn)真查對，進(jìn)手術(shù)室再次查對，并注明病人已查對無誤。術(shù)前及手術(shù)結(jié)束前均必須認(rèn)真清點(diǎn)查對手術(shù)所用物品，并雙簽名，術(shù)后護(hù)送回病房，認(rèn)真交待病情及治療和注意事項(xiàng)。

11、供應(yīng)室按醫(yī)院感染管理及消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格科室管理，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行各種監(jiān)測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊的包發(fā)放到臨床，對一次性醫(yī)療用品必須規(guī)范化管理，嚴(yán)格把關(guān)、抽樣監(jiān)測，合格后方可發(fā)放臨床使用。

12、凡住院病人必須向其講明住院須知內(nèi)容并請病人在住院須知簽名。

第三篇：護(hù)理二十項(xiàng)核心制度

護(hù)士二十項(xiàng)核心

制 度

護(hù)理二十項(xiàng)核心制度

目 錄

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度????????????????（03）

二、病房管理制度??????????????????（04）

三、危重病人搶救制度????????????????（05）

四、分級護(hù)理制度??????????????????（06）

五、護(hù)士值班、交接班制度??????????????（08）

六、查對制度????????????????????（09）

七、給藥制度????????????????????（12）

八、執(zhí)行醫(yī)囑制度??????????????????（13）

九、病房藥品管理制度????????????????（14）

十、物品、器材管理制度???????????????（14）

十一、護(hù)理查房制度?????????????????（15）

十二、護(hù)理會診制度?????????????????（16）

十三、健康教育制度?????????????????（16）

十四、消毒隔離管理制度???????????????（17）

十五、護(hù)理缺陷分析、報(bào)告和管理制度?????????（18）

十六、護(hù)理病歷討論制度???????????????（20）

十七、護(hù)理文件管理制度???????????????（21）

十八、護(hù)理投訴處理制度???????????????（22）

十九、護(hù)理安全管理制度???????????????（23）

二十、醫(yī)療廢物分類管理制度?????????????（24）

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量

管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對

護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

⑴ 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。

⑵ 科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)

責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記

錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文

書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各級質(zhì)控組每月按時上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理

部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例

會上反饋檢查評價結(jié)果。

6、護(hù)理部隨時向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開護(hù)

理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院通報(bào)。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康

教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及

時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同

意不得任意搬動。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病

房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站

不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點(diǎn)收回并做終末處理。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方

面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人

員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病 房。

10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。

做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)

士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操

作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸

和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)

行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定

后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救

結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并

提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶

救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ) 充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

四、分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

1、特級護(hù)理

⑴適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護(hù)室患者；各種復(fù)雜及新 大型手術(shù)患者；各種嚴(yán)重?fù)p傷患者。⑵護(hù)理要求：

①設(shè)立專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；

②制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩＂萘私庥绊懟颊咝睦碜兓母鞣N因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時進(jìn)行健康教育

2、一級護(hù)理 ⑴ 適用對象：

病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。⑵ 護(hù)理要求：

①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時填寫護(hù)理記錄單。

③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。

3、二級護(hù)理 ⑴ 適用對象：

病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵ 護(hù)理要求：

①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

②生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

③生活上給予必要的協(xié)助。

④按時記錄護(hù)理記錄單，病情變化時及時記錄。

4、三級護(hù)理、⑴ 適用對象：

病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。⑵ 護(hù)理要求：

①每日巡視患者兩次，觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③ 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。④做好健康教育。

五、護(hù)士值班、交接班制度

1、護(hù)士必須實(shí)行24小時連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與 護(hù)士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。

2、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路

輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表

規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋

贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。在交接未清楚之前，交班者

不得離開崗位。

4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理準(zhǔn)確、及

時地完成。

5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；

患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄

不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥

品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好

準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫完不交接。

6、認(rèn)真詳細(xì)對患者實(shí)行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交

代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負(fù)

責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

7、交班報(bào)告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。

8、交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動態(tài)。

（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本

采集，各項(xiàng)處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀

器及物品的備用狀況。

（5）環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處置情況。

9、交接班形式：集體早交班、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交

班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床

號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查

對。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時要做到“三查、八對”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥品有效期。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時

必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后

及時補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時)。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度

1、執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對。

2、備藥前查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。

3、藥品備后，要有第二個人核對，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試

陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知

主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

6、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向

病人解釋。

（三）、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗

前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅

菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次

滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨查供應(yīng)室備用的診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

七、給藥制度

1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解

清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副

作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床

號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以 取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及

時報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松

動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免

久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜?/p>

藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好

解釋工作。

八、執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行。

執(zhí)行醫(yī)囑的原則為先急后緩。

2、執(zhí)行各種醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)

行欄內(nèi)簽名，并填寫執(zhí)行時間。

3、對有疑問或認(rèn)為內(nèi)容有錯誤的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)無

誤后方可執(zhí)行，不允許擱置不理。缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，請

負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字后執(zhí)行。

4、輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對并由兩名護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。

毒麻藥品需雙人核對后護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上

雙人簽字。

5、執(zhí)行需做過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑后應(yīng)將結(jié)果在括號內(nèi)標(biāo)明，陽性用紅筆填寫（陽 性），陰性用藍(lán)筆填寫（陰性）。

6、護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者或手術(shù)時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后執(zhí)行。待搶救工作完畢后應(yīng)及時補(bǔ)

記醫(yī)囑，保留空藥瓶以備查對。

7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在護(hù)士交班本上寫明未執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、未

執(zhí)行原因、接班者須注意的事項(xiàng)，并嚴(yán)格交接。

8、夜班護(hù)士核對白班醫(yī)囑，白班護(hù)士核對夜班醫(yī)囑，護(hù)士長每周組織全面

核對一次。

九、病房藥品管理制度

1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私

自取用。

2、病房內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報(bào)藥房處理。

4、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

6、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

7、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

十、物品、器材管理制度

1、護(hù)士長對物品、器材的領(lǐng)取、保管，報(bào)損全面負(fù)責(zé)，做到帳物相符。

2、各類物品應(yīng)專人管理，定期檢查維護(hù)，保持良好性能。

3、使用醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后應(yīng)及時清潔處理，消毒后，歸還原處。凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)

院賠償制度處理。

4、物品、器材每日進(jìn)行交接，借出物品要經(jīng)過護(hù)士長同意，有登記手續(xù)和

經(jīng)手人簽名，重要搶救器材一般不外借。

十一、護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任隨時巡回查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制執(zhí)行

情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)

果。

2、每兩月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房

內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單

報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并

及時修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、科護(hù)士長查房

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每月進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護(hù)士長查房

1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作

規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每月一次護(hù)理查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通

知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)

士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

十二、護(hù)理會診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請

護(hù)理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診

申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診

者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參

加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長

指派人員承擔(dān)。

5、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

十三、健康教育制度

一、護(hù)士對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體

指導(dǎo)。具體內(nèi)容包括：①一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食 衛(wèi)生； ②常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；③急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健等知識。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集

中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌

等形式進(jìn)行

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識

及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及

時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

十四、消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者

在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措

施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時

進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)

定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者

采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相

關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用

后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式

清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點(diǎn)部門：導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部

門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十五、護(hù)理缺陷報(bào)告、分析和管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報(bào)告

有關(guān)部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品器具均要妥

善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)

任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護(hù)士長匯報(bào)外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理

部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺

陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報(bào)護(hù)理部。

5、科室每月組織護(hù)士開護(hù)理質(zhì)量分析會，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。

6、凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職

責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)

任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允

許個人發(fā)表意見。

9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒

定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施

10、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工

作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部

或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳

述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無 投訴的科室給予表揚(yáng)或獎勵。

十六、護(hù)理病歷討論制度

一、目標(biāo)

以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。

二、適應(yīng)范圍

護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。

三、要求

1、各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。

2、凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù) 理病例討論，并有記錄可查。

3、全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時間，由護(hù)理部組織相

應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。

4、急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

5、護(hù)理病例討論時，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)

士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問題等，參與

護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對病人的情況對已實(shí)施的護(hù)理措施加以評價，對需解決的問題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提

出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。

6、各科室至少每個月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。

7、護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤。

十七、護(hù)理文件管理制度

1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人

員均要按管理要求執(zhí)行。

2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。

4、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷

不得再借出進(jìn)行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期

不得少于30年。

7、病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報(bào)告單，證明

文件等，限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒

用。

十八、護(hù)理投訴處理制度

1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到

護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴

自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處

理經(jīng)過及整改措施。

5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士

長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

6、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)處理。

7、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)措施。

十九、護(hù)理安全管理制度

1、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動

質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行

為，并及時上報(bào)主管職能部門。

2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整

改與防范措施并及時落實(shí)。

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時妥

善保管好書證和物證，及時上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2 —7天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范

措施。

4、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙

傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告，及時處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)

定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及

庫房的門應(yīng)隨時上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品 固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人任何時間不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修

及實(shí)習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征

得護(hù)士長的同意。

11、患兒應(yīng)選用較小不易誤吞的、橡膠或塑料玩俱、禁止弄刀、剪、玻璃

危險(xiǎn)物品，針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不 能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺 傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電 飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

二十、醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢

物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

3、護(hù)士長加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。

6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無 破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注

明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識。盛裝的醫(yī)療廢物

達(dá)到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式

進(jìn)行封口，確保封口的緊實(shí)、嚴(yán)密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有

警示標(biāo)識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫中文標(biāo)簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒

處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層

包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點(diǎn)有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，衛(wèi)生員對醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱

重手續(xù)，并登記、簽名。

第四篇：十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2.查對制度

3.查房制度

4.分級護(hù)理制度

5.會診制度

6.急危重癥患者搶救制度

7.技術(shù)準(zhǔn)入制度

8.臨床用血審核制度

9.手術(shù)分級管理制度

10.首診負(fù)責(zé)制度

11.術(shù)前討論制度

12.死亡病例討論制度

13.醫(yī)師值班交接班制度

14.疑難危重病例討論制度

15.醫(yī)患溝通制度

第五篇：醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī) 師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征 求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持 召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、急診會診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。

三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本 上注明“已請××科急會診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。

超過24小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達(dá)急診科。

四、會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。

五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確 保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

（4）本單位新開展的手術(shù)。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士 等。

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病 例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié) 同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。

三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專 家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力 內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入 病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報(bào)制度和獎罰機(jī)制。

十四、分級護(hù)理制度

1．特別護(hù)理 1.1、適應(yīng)對象

病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護(hù)理內(nèi)容

1.2.1、設(shè)立專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病 人安全。2．一級護(hù)理 2.1、適應(yīng)對象

病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容

2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

2.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時填寫特別護(hù)理記錄單。

2.2.3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護(hù)理

2.1、適應(yīng)對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2、護(hù)理內(nèi)容

3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護(hù)理 4.1、適應(yīng)對象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期 及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

4.2、護(hù)理內(nèi)容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。