第一篇：愛嬰醫(yī)院復(fù)合評審實施方案

市婦幼保健院愛嬰醫(yī)院復(fù)合評審活動

實 施 方 案

為貫徹落實《中華人民共和**嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2011～2020 年）》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，持續(xù)營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產(chǎn)科、兒科服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核的通知》（國衛(wèi)婦幼函?2014?185 號）文件精神，我院決定于2014年9月起開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審工作。通過活動，提高我院產(chǎn)科、兒科技術(shù)人員的服務(wù)水平和能力，提高住院分娩率，實現(xiàn)愛嬰宗旨。結(jié)合實際，制定本實施方案。

一、目標

通過在醫(yī)院開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審活動，普及母乳喂養(yǎng)知識，促進母乳喂養(yǎng)的成功經(jīng)驗，使我院的產(chǎn)科、兒科專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平和能力不斷提高。

1、推行住院分娩，住院分娩率達100%；

2、住院分娩的新生兒母乳喂養(yǎng)率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率達80％以上；

3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現(xiàn)“三早”即早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；

二、實施內(nèi)容與具體措施

1、建立領(lǐng)導機構(gòu)

成立以趙超同志為組長，各分管領(lǐng)導為副組長的領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，李穎勝同志兼任辦公室主任。領(lǐng)導小組成員各司其職，積極主動的做好愛嬰醫(yī)院工作。由醫(yī)務(wù)科牽頭組織實施愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審活動，把愛嬰醫(yī)院工作與提高住院分娩、提高產(chǎn)科質(zhì)量和促進孕產(chǎn)婦保健和兒童保健工作結(jié)合起來。同時成立技術(shù)指導小組，負責對評審工作的業(yè)務(wù)指導、技術(shù)培訓、督導檢查等工作。

2、制定愛嬰醫(yī)院的工作制度。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的本院的規(guī)劃及制度。規(guī)劃應(yīng)包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領(lǐng)導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標準的時間。有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產(chǎn)婦保健管理及接診、轉(zhuǎn)診、訪視制度，醫(yī)護人員工作職責等。并且建立促進母乳喂養(yǎng)的支持組織，通過醫(yī)院的熱線電話、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)的各種問題。

3、宣傳培訓工作

宣傳培訓工作是愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審的重中之重。首先要在廣大醫(yī)務(wù)人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氛圍。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。也可利用書、畫、板報、標語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓方面，制定對各類人員的書面培訓計劃，培訓內(nèi)容及教材按衛(wèi)生部編印的《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院18小時課程》和《母乳喂養(yǎng)培訓教材》、WHO制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養(yǎng)規(guī)定、促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)等為教材。全員培訓時間至少要達到8小時，婦產(chǎn)科、兒科人員培訓達到18小時，其中包括3小時的臨床實習。助產(chǎn)士、產(chǎn)科兒科護士可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫(yī)護人員都能宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導和實施促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術(shù)。必須對本單位全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識與技術(shù)的培訓。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫(yī)務(wù)人員均進行促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)的重點培訓。通過培訓、考試使全院職工都掌握有關(guān)愛嬰醫(yī)院的知識，成為愛嬰醫(yī)院的支持者、宣傳者、執(zhí)行者，人人樹立愛嬰的意識。

4、加強產(chǎn)科、兒科建設(shè)

愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審工作與產(chǎn)兒科建設(shè)和產(chǎn)兒科質(zhì)量密切相關(guān)。要將純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責任目標體系。加強房屋、設(shè)備和人員投入。在產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理嚴格按照產(chǎn)科、兒科診療常規(guī)及操作規(guī)范執(zhí)行。

三、考核評估方法

參照《愛嬰醫(yī)院標準》，醫(yī)院愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導小組組織進行自評，由市衛(wèi)計委組織有關(guān)專家進行初評驗收。

四、實施要求

規(guī)范醫(yī)院管理，推行愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審活動，以此為載體全面提高醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提高住院分娩率和母乳喂養(yǎng)率，降低剖宮產(chǎn)率。醫(yī)院必須建立健全愛嬰醫(yī)院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫(yī)院的規(guī)定。

五、實施步驟

（一）準備階段：2014年9月20-10月20日 此階段主要工作是了解愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審的主要內(nèi)容，了解在復(fù)核評審愛嬰醫(yī)院活動中我院存在的不足和困難，找出辦法并及時解決。

（二）宣傳發(fā)動階段：2014年10月21日-11月1日 此階段主要工作召開愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審動員大會，在廣大醫(yī)務(wù)人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氛圍。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。

（三）組織實施階段：2014年11月1日-年11月30日 此階段主要工作由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部組織愛嬰醫(yī)院復(fù)核評審工作的具體實施，包括工作計劃、總結(jié)、督導檢查記錄和改進措施，母乳喂養(yǎng)知識培訓和考核，產(chǎn)科、新生兒科安全管理知識培訓，母嬰健康教育等。

(四)總結(jié)驗收階段：2014年12月 完成愛嬰醫(yī)院自評工作，對照評估標準逐一檢查，對存在的問題進行整改落實，迎接市衛(wèi)計委和省督導組驗收。

2014年10月28日

第二篇：愛嬰醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動

實 施 方 案

為響應(yīng)國際衛(wèi)生組織及世界兒童基金會發(fā)起的創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動的倡儀，為了普及愛嬰知識，提高母乳喂養(yǎng)率，降低嬰兒疾病發(fā)生率和死亡率。于2014年9月起在我院開展創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動。通過活動，提高我院產(chǎn)兒科技術(shù)服務(wù)人員的服務(wù)水平和能力，提高住院分娩率，實現(xiàn)愛嬰宗旨。特制定實施方案如下：

一、目標

通過在衛(wèi)生院愛嬰活動的開展，普及母乳喂養(yǎng)知識，促進母乳喂養(yǎng)的成功經(jīng)驗，使我院的產(chǎn)兒科專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平和能力不斷提高。

1、推行住院分娩，在本鎮(zhèn)住院分娩率達80%以上；

2、住院分娩的新生兒母乳喂養(yǎng)率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率達80％以上；

3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現(xiàn)“三早”既早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；

二、實施內(nèi)容與具體措施

1、建立領(lǐng)導機構(gòu)

加強領(lǐng)導，組織實施我院開展創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，把創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與提高住院分娩、提高產(chǎn)科質(zhì)量和促進孕產(chǎn)婦保健和兒童保健工作結(jié)合起來；成立組織機構(gòu)，制定措施，抓好落實。要求按照創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”全球十條標準的要求，進行自我評估。并要成立以院長為組長、婦產(chǎn)科、兒科、防?？频葏⑴c的創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院領(lǐng)導小組，院長親自抓。各司其職，積極主動的做好創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院工作。成立技術(shù)指導小組，負責對創(chuàng)建工作的指導和業(yè)務(wù)培訓，2.制定愛嬰醫(yī)院的工作制度。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的本院的規(guī)劃及制度。規(guī)劃應(yīng)包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領(lǐng)導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標準的時間。有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產(chǎn)婦保健管理及接診、轉(zhuǎn)診、訪視制度，醫(yī)護人員工作職責等。并且建立促進母乳喂養(yǎng)的支持組織，通過醫(yī)院的熱線電話、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)的各種問題。

3.宣傳培訓工作

宣傳培訓工作是創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的重中之重。首先要在廣大醫(yī)務(wù)人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氣氛。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。也可利用書、畫、板報、標語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓方面，制定對各類人員的書面培訓計劃，培訓內(nèi)容及教材按衛(wèi)生部編印的《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院18小時課程》和《母乳喂養(yǎng)培訓教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養(yǎng)規(guī)定、促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)等為教材。培訓時間要求，全員培訓時間至少要達到8小時，婦產(chǎn)科、兒科人員培訓達到18小時，其中包括3小時的臨床實習。重點人員（助產(chǎn)士、產(chǎn)兒科護士）可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫(yī)護人員都能宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導和實施促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術(shù)。培訓結(jié)果及要求，必須對本單位全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識與技術(shù)的培訓。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫(yī)務(wù)人員均進行促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)的重點培訓。通過培訓、考試使全院職工都掌握了有關(guān)愛嬰醫(yī)院的知識，成為愛嬰醫(yī)院的支持者、宣傳者、執(zhí)行者，人人樹立愛嬰的意識。

4.產(chǎn)兒科建設(shè)

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與產(chǎn)兒科建設(shè)和產(chǎn)兒科質(zhì)量密切相關(guān)，首先有產(chǎn)科和兒科。包括硬件建設(shè)和軟件建設(shè)，硬件指房屋、設(shè)備和人員等。軟件指制度規(guī)范和病歷文書資料等。

（1）房屋。產(chǎn)科門診：有婦產(chǎn)科門診室一間，面積不少于15平方米。產(chǎn)科檢查床須用屏障與外界隔開，有條件的應(yīng)設(shè)單獨的檢查室。分娩區(qū)：分娩區(qū)總面積應(yīng)在80平方米以上，相對獨立，遠離污染源，分娩區(qū)與外界之間應(yīng)有緩沖區(qū)，緩沖區(qū)內(nèi)有更衣、換鞋處。分娩區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有待產(chǎn)室和分娩室。待產(chǎn)室應(yīng)設(shè)待產(chǎn)床1張。分娩室面積不小于15平方米，地面、墻壁、天花板應(yīng)便于清潔和消毒，光線充足，環(huán)境安靜，室內(nèi)應(yīng)有調(diào)溫設(shè)備，應(yīng)設(shè)電源接口和流水洗手設(shè)施。分娩室在一樓應(yīng)設(shè)地漏。手術(shù)室16平方以上。母嬰同室區(qū)：每組母嬰床使用面積不少于5平方米，有調(diào)溫設(shè)備，室內(nèi)安靜、清潔、通風、光線好、溫度適宜。（2）、設(shè)備：基本設(shè)施：檢查床、待產(chǎn)床、產(chǎn)床、照明燈敷料柜、器械臺、推車（擔架）、急救藥品柜（內(nèi)放急救設(shè)備藥品）、紫外線燈、常規(guī)消毒設(shè)備、刷手與污物處理設(shè)備、污物桶、調(diào)溫設(shè)備。診斷測量用具類： 體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、骨盆測量器、多普勒胎心儀（或筒式、額頭式聽診器）、集血器、量杯、磅秤、時鐘、消毒手套。治療器械類：注射器、開口器、舌墊（壓舌板）、電動吸引器、胎頭吸引器、產(chǎn)包、導尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、內(nèi)診包、氧源吸氧裝置、新生兒氣管導管、吸痰管、新生兒復(fù)蘇囊、新生兒保溫用品、給氧面罩、新生兒喉鏡、輸液器、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙。其他設(shè)備：醫(yī)院應(yīng)具備B超、心電圖機、X光機、健康教育基本設(shè)備和材料，醫(yī)院應(yīng)嗵開展血、尿、便常規(guī)、乙肝五項、血小板、紅細胞積壓、出凝血時間及肝腎功能檢查等，應(yīng)有測定血型條件。以上設(shè)備要定時檢查維修，應(yīng)保證在功能狀態(tài)，要隨時可及、隨時能夠投入搶救。（3）、床位：設(shè)床位不少于6張。并配備嬰兒床。（4）、科室設(shè)置：設(shè)獨立婦產(chǎn)科。條件不具備可暫不設(shè)獨立的產(chǎn)科，但婦產(chǎn)科檢查室與產(chǎn)科檢查室分開；婦科病房與母嬰同室嚴格分開。（5）、藥品：宮縮劑、心血管系統(tǒng)藥物、解痙藥、降壓藥、升壓藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、止血藥、補溶劑、糾酸藥、麻醉藥、其他必備藥品。以上藥品要求：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、安全保存、隨時可得、正確使用。（6）、人員

助產(chǎn)工作應(yīng)由2名以上獲得助產(chǎn)技術(shù)資格的醫(yī)生、助產(chǎn)士承擔，并有兒科醫(yī)師參與；取得助產(chǎn)資格并在產(chǎn)房工作的護士可作為助產(chǎn)士。助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或護士執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)技術(shù)人員必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門組織的助產(chǎn)技術(shù)理論知識和操作技能的培訓與考核，具體考核內(nèi)容根據(jù)助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)所要求的確定。經(jīng)考核合格，獲得從事助產(chǎn)技術(shù)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。助產(chǎn)技術(shù)人員每年應(yīng)接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓，培訓應(yīng)不少于20學時，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合實際提出助產(chǎn)技術(shù)人員繼續(xù)教育要求。助產(chǎn)技術(shù)人員脫離助產(chǎn)專業(yè)崗位2年以上者，需重新接收助產(chǎn)技術(shù)崗前培訓與考核，經(jīng)考核合格方可上崗。分娩室施行24小時負責制，接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，進分娩室負責搶救危重新生兒。建立婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士分工負責制度。婦產(chǎn)科醫(yī)生：掌握所有助產(chǎn)相關(guān)技術(shù) 助產(chǎn)士：負責正常產(chǎn)程的觀察和處理

兒科醫(yī)生：參加新生兒日常查房及異常新生兒搶救。（7）、助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)

產(chǎn)前檢查：及時篩查高位母親和胎兒，給予保健指導，及時轉(zhuǎn)診；產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：提供全程護理、監(jiān)測產(chǎn)程進展、正確繪制產(chǎn)程圖、母嬰生命體征檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等；正常分娩四個產(chǎn)程及新生兒處理；常用助產(chǎn)技術(shù)：包括催產(chǎn)素的使用、常規(guī)陰道分娩接生、人工破膜、人工剝離胎盤書、胎盤殘留剖宮術(shù)、會陰側(cè)切和簡單裂傷縫合等、胎頭吸引術(shù)等；、產(chǎn)婦及胎嬰兒危險因素識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；難產(chǎn)的識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法，以及處理與轉(zhuǎn)診；

新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及轉(zhuǎn)診；正確的消毒和隔離技術(shù)；母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)；健康教育及咨詢指導技術(shù)。（8）、工作制度：產(chǎn)科質(zhì)量管理制度；產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職責分工及管理制度；高危孕產(chǎn)婦管理制度產(chǎn)科轉(zhuǎn)診、急救制度；出生醫(yī)學證明管理制度；與產(chǎn)婦死亡評審及嬰兒死亡評審制度；產(chǎn)科信息管理制度；人員培訓制度；產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范；母乳喂養(yǎng)工作制度；其他臨床醫(yī)療規(guī)范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差錯防范制度、急救藥品管理制度、查房制度等。（9）、必備常規(guī)

具體內(nèi)容參照衛(wèi)生部授權(quán)中華醫(yī)學會發(fā)布的婦產(chǎn)科診療常規(guī)及操作規(guī)范。一般需具備并掌握以下常規(guī)：妊娠高血壓疾病診治：前置胎盤；胎盤早期剝離;妊娠合并心臟??；妊娠合并肝臟病；妊娠合并貧血；妊娠合并糖尿??；妊娠合并慢性腎炎；妊娠合并急性腎盂腎炎；子宮破裂；羊水栓塞；子宮內(nèi)翻；產(chǎn)后出血；晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)科失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)褥感染；引產(chǎn)、催產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒窒息診治；新生兒寒冷損傷診治。

（10）.兒科建設(shè)

硬件：成立專門的兒科，其房屋設(shè)備逐步達到縣級要求，至少有1名主治醫(yī)生職稱的兒科醫(yī)生負責兒科技術(shù)把關(guān)。內(nèi)兒科病房內(nèi)設(shè)置1-2間房屋為兒科病房，設(shè)床位2-4張；逐步配備嬰兒取暖設(shè)備，復(fù)蘇設(shè)備，紅外線輻射搶救臺，吸痰器等。內(nèi)兒科內(nèi)有1-2名以兒科專業(yè)為主的兒科醫(yī)生，同時兼新生兒科醫(yī)生工作。

軟件：建立必備常規(guī)，掌握鎮(zhèn)鄉(xiāng)能夠處理的基本技術(shù)，按等級醫(yī)院標準書寫兒科病歷及建立兒科文書

（11）.產(chǎn)兒科質(zhì)量管理。產(chǎn)科門診建立健全與產(chǎn)婦保健及高危產(chǎn)婦管理監(jiān)護制度；建立填寫《孕產(chǎn)婦保健建卡登記本》、《孕產(chǎn)婦保健卡》和《高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)護登記本》；常規(guī)開展孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識及婦幼保健知識指導，并填寫《母乳喂養(yǎng)及婦幼保健知識宣教登記本》。產(chǎn)科病房實行24小時值班制，在第一時間迅速出擊組織搶救高危重急孕產(chǎn)婦，并做好搶救記錄。對本院不能處理的高危重急孕產(chǎn)婦建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度并能及時安全上轉(zhuǎn)。及時認真填寫分娩及產(chǎn)傷記錄：產(chǎn)科病歷按等級醫(yī)院標準書寫；病歷產(chǎn)科一律書寫病歷。陰道分娩、各種難產(chǎn)、破宮產(chǎn)在施行手術(shù)前試產(chǎn)時均使用產(chǎn)程圖，做到嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時識別產(chǎn)時高危，及時處理各產(chǎn)程。常規(guī)應(yīng)用阿氏評分，凡評分＞7分者做到產(chǎn)后半小時內(nèi)進行皮膚接觸并開始吸吮。對產(chǎn)婦常規(guī)開展母乳喂養(yǎng)知識及技巧培訓指導。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持母嬰室、分娩室及產(chǎn)房清潔，環(huán)境物體消毒符合要求。院內(nèi)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡一周內(nèi)組織討論及填寫報告卡及時報告。熟練執(zhí)行助產(chǎn)常規(guī)：產(chǎn)后出血診療常規(guī)；新生兒窒息診療常規(guī)正確掌握破宮產(chǎn)指標。效益指標要求：剖宮產(chǎn)率不能超過20%；住院孕產(chǎn)婦死亡率控制在萬分之四以下；產(chǎn)后出血率＜5%；產(chǎn)褥感染率＜0.5%；入院后8小時子癇發(fā)生率＜0%；會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率0%；住院新生兒破傷風發(fā)生率為0；住院子宮破裂率為0；產(chǎn)科尿瘺發(fā)生率為0；新生兒重度窒息發(fā)生率＜3%；無責任事故發(fā)生。（13）.醫(yī)療質(zhì)量管理

建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。健全質(zhì)量管理及考核組織。成立院科兩級質(zhì)量管理組織，健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。健全規(guī)章制度：加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。建立醫(yī)務(wù)人醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

四、考核評估方法

參照創(chuàng)建《愛嬰醫(yī)院標準》，進行自行評估后，由衛(wèi)生局組織有關(guān)專家進行初評驗收。

五、實施要求

規(guī)范醫(yī)院管理，推行創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，以此為載體全面提高醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提高住院分娩率和母乳喂養(yǎng)率。醫(yī)院必須建立健全愛嬰衛(wèi)生院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫(yī)院的規(guī)定。

六、實施時間

準備階段：2014年8月-10月

宣傳發(fā)動階段：2014年10月-11月

組織實施階段：2014年11月-2015年1月 自評階段：2015年2月 總結(jié)驗收階段：2015年3月

東華生殖與不孕醫(yī)院

2014年8月

第三篇：關(guān)于全縣愛嬰醫(yī)院評審情況的總結(jié)

關(guān)于全縣愛嬰醫(yī)院評審情況的總結(jié)

為促進我縣醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)科建設(shè)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦、嬰兒死亡率，根據(jù)《××省愛嬰醫(yī)院評審細則》，2014年10月6日至8日，衛(wèi)計委組織婦產(chǎn)科專家，對全縣各愛嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科的行政管理、母乳喂養(yǎng)管理、產(chǎn)科質(zhì)量等多個方面進行了全面檢查。現(xiàn)將檢查情況做如下總結(jié)：

一、基本情況

全縣共有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)××家，2014申請效驗助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)和愛嬰醫(yī)院的有××家,其中通過評審效驗合格的單位有××家，驗收不合格限期整改的有××家。

二、主要成績

1、行政管理：多數(shù)醫(yī)院都成立了愛嬰醫(yī)院管理組織，并定期進行檢查、評估、分析；部分醫(yī)院均努力優(yōu)化環(huán)境，完善設(shè)施，表現(xiàn)出愛嬰醫(yī)院人性化管理氛圍，優(yōu)化母嬰保健技術(shù)服務(wù)，并做好健康教育建設(shè)；

2、母乳喂養(yǎng)管理：多數(shù)愛嬰醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)技人員進行了母乳喂養(yǎng)專項培訓，并按照規(guī)定對孕產(chǎn)婦進行了母乳喂養(yǎng)指導及管理。

3、產(chǎn)科質(zhì)量：多數(shù)醫(yī)院均按照標準對產(chǎn)科進行人員配備，并努力規(guī)范設(shè)置產(chǎn)房，基本設(shè)施、設(shè)備齊全，具備與本院功能相適應(yīng)的接產(chǎn)、診療、搶救等能力；部分醫(yī)院能夠按照《××省病歷書寫規(guī)范》要求規(guī)范產(chǎn)科病歷書寫與管理；多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)科基礎(chǔ)服務(wù)符合要求，產(chǎn)婦綜合滿意度良好。

三、存在問題

1、行政管理：部分醫(yī)院愛嬰醫(yī)院管理組織、規(guī)章制度不健全，未定期檢查、評估、分析；個別醫(yī)院愛嬰醫(yī)院無資料。產(chǎn)科人員配備不足，或產(chǎn)前門診無執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2、母乳喂養(yǎng)管理：部分醫(yī)院工作人員對母乳喂養(yǎng)的知識及管理知識掌握不夠，人員培訓需進一步強化，并加強對每一個孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)健康宣教。

3、產(chǎn)科質(zhì)量：部分醫(yī)院產(chǎn)房設(shè)置不規(guī)范，存在如未設(shè)更衣室、污物浸泡間、洗手間活打包間的情況；部分醫(yī)院產(chǎn)房設(shè)施設(shè)備不齊，并且有少數(shù)醫(yī)院藥品配備不齊全；少數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率高。部分一級醫(yī)院產(chǎn)科病歷書寫不規(guī)范，不能按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》進行書寫、管理。

四、相關(guān)要求

1、完善愛嬰醫(yī)院資料，加強愛嬰醫(yī)院長效管理，建立健全管理組織和規(guī)章制度，定期檢查、評估、分析。

2、完善產(chǎn)科設(shè)施，設(shè)備、藥品要求配備齊全，嚴格按照《××省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評審標準》的要求對產(chǎn)科進行設(shè)置。

3、嚴格按照《××省病歷書寫規(guī)范》要求規(guī)范書寫、管理產(chǎn)科病歷。

4、開展剖宮產(chǎn)必須有取得剖宮產(chǎn)資質(zhì)，并且嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率。

5、提高婦產(chǎn)科人員業(yè)務(wù)能力，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，強化愛嬰醫(yī)院服務(wù)意識，強愛嬰醫(yī)院宣教，堅持母乳喂養(yǎng)指導。

2014年××月××日

第四篇：創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動實施方案

創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動

實

施

方

案

為響應(yīng)國際衛(wèi)生組織及世界兒童基金會發(fā)起的創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動的倡儀，為了普及愛嬰知識，提高母乳喂養(yǎng)率，降低嬰兒疾病發(fā)生率和死亡率。于2014年9月起在我院開展創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動。通過活動，提高我院產(chǎn)兒科技術(shù)服務(wù)人員的服務(wù)水平和能力，提高住院分娩率，實現(xiàn)愛嬰宗旨。特制定實施方案如下：

一、目標

通過在衛(wèi)生院愛嬰活動的開展，普及母乳喂養(yǎng)知識，促進母乳喂養(yǎng)的成功經(jīng)驗，使我院的產(chǎn)兒科專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平和能力不斷提高。

1、推行住院分娩，在本鎮(zhèn)住院分娩率達80%以上；

2、住院分娩的新生兒母乳喂養(yǎng)率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率達80％以上；

3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現(xiàn)“三早”既早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；

二、實施內(nèi)容與具體措施

1、建立領(lǐng)導機構(gòu)

加強領(lǐng)導，組織實施我院開展創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，把創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與提高住院分娩、提高產(chǎn)科質(zhì)量和促進孕產(chǎn)婦保健和兒童保健工作結(jié)合起來；成立組織機構(gòu)，制定措施，抓好落實。要求按照創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”全球十條標準的要求，進行自我評估。并要成立以院長為組長、婦產(chǎn)科、兒科、防?？频葏⑴c的創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院領(lǐng)導小組，院長親自抓。各司其職，積極主動的做好創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院工作。成立技術(shù)指導小組，負責對創(chuàng)建工作的指導和業(yè)務(wù)培訓，2.制定愛嬰醫(yī)院的工作制度。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的本院的規(guī)劃及制度。規(guī)劃應(yīng)包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領(lǐng)導、實施方案、培訓計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標準的時間。有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產(chǎn)婦保健管理及接診、轉(zhuǎn)診、訪視制度，醫(yī)護人員工作職責等。并且建立促進母乳喂養(yǎng)的支持組織，通過醫(yī)院的熱線電話、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)的各種問題。

3.宣傳培訓工作

宣傳培訓工作是創(chuàng)建愛嬰

醫(yī)院的重中之重。首先要在廣大醫(yī)務(wù)人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氣氛。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。也可利用書、畫、板報、標語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓方面，制定對各類人員的書面培訓計劃，培訓內(nèi)容及教材按衛(wèi)生部編印的《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院18小時課程》和《母乳喂養(yǎng)培訓教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養(yǎng)規(guī)定、促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)等為教材。培訓時間要求，全員培訓時間至少要達到8小時，婦產(chǎn)科、兒科人員培訓達到18小時，其中包括3小時的臨床實習。重點人員（助產(chǎn)士、產(chǎn)兒科護士）可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫(yī)護人員都能宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導和實施促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術(shù)。培訓結(jié)果及要求，必須對本單位全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識與技術(shù)的培訓。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫(yī)務(wù)人員均進行促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)的重點培訓。通過培訓、考試使全院職工都掌握了有關(guān)愛嬰醫(yī)院的知識，成為愛嬰醫(yī)院的支持者、宣傳者、執(zhí)行者，人人樹立愛嬰的意識。

4.產(chǎn)兒科建設(shè)

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與產(chǎn)兒科建設(shè)和產(chǎn)兒科質(zhì)量密切相關(guān)，首先有產(chǎn)科和兒科。包括硬件建設(shè)和軟件建設(shè)，硬件指房屋、設(shè)備和人員等。軟件指制度規(guī)范和病歷文書資料等。

（1）房屋。產(chǎn)科門診：有婦產(chǎn)科門診室一間，面積不少于15平方米。產(chǎn)科檢查床須用屏障與外界隔開，有條件的應(yīng)設(shè)單獨的檢查室。分娩區(qū)：分娩區(qū)總面積應(yīng)在80平方米以上，相對獨立，遠離污染源，分娩區(qū)與外界之間應(yīng)有緩沖區(qū)，緩沖區(qū)內(nèi)有更衣、換鞋處。分娩區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有待產(chǎn)室和分娩室。待產(chǎn)室應(yīng)設(shè)待產(chǎn)床1張。分娩室面積不小于15平方米，地面、墻壁、天花板應(yīng)便于清潔和消毒，光線充足，環(huán)境安靜，室內(nèi)應(yīng)有調(diào)溫設(shè)備，應(yīng)設(shè)電源接口和流水洗手設(shè)施。分娩室在一樓應(yīng)設(shè)地漏。手術(shù)室16平方以上。母嬰同室區(qū)：每組母嬰床使用面積不少于5平方米，有調(diào)溫設(shè)備，室內(nèi)安靜、清潔、通風、光線好、溫度適宜。

（2）、設(shè)備：基本設(shè)施：檢查床、待產(chǎn)床、產(chǎn)床、照明燈敷料柜、器械臺、推車（擔架）、急救藥品柜（內(nèi)放急救設(shè)備藥品）、紫外線燈、常規(guī)消毒設(shè)備、刷手與污物處理設(shè)備、污物桶、調(diào)溫設(shè)備。診斷測量用具類：

體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、骨盆測量器、多普勒胎心儀（或筒式、額頭式聽診器）、集血器、量杯、磅秤、時鐘、消毒手套。治療器械類：注射器、開口器、舌墊（壓舌板）、電動吸引器、胎頭吸引器、產(chǎn)包、導尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、內(nèi)診包、氧源吸氧裝置、新生兒氣管導管、吸痰管、新生兒復(fù)蘇囊、新生兒保溫用品、給氧面罩、新生兒喉鏡、輸液器、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙。其他設(shè)備：醫(yī)院應(yīng)具備B超、心電圖機、X光機、健康教育基本設(shè)備和材料，醫(yī)院應(yīng)嗵開展血、尿、便常規(guī)、乙肝五項、血小板、紅細胞積壓、出凝血時間及肝腎功能檢查等，應(yīng)有測定血型條件。以上設(shè)備要定時檢查維修，應(yīng)保證在功能狀態(tài)，要隨時可及、隨時能夠投入搶救。

（3）、床位：設(shè)床位不少于6張。并配備嬰兒床。

（4）、科室設(shè)置：設(shè)獨立婦產(chǎn)科。條件不具備可暫不設(shè)獨立的產(chǎn)科，但婦產(chǎn)科檢查室與產(chǎn)科檢查室分開；婦科病房與母嬰同室嚴格分開。

（5）、藥品：宮縮劑、心血管系統(tǒng)藥物、解痙藥、降壓藥、升壓藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、止血藥、補溶劑、糾酸藥、麻醉藥、其他必備藥品。以上藥品要求：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、安全保存、隨時可得、正確使用。

（6）、人員

助產(chǎn)工作應(yīng)由2名以上獲得助產(chǎn)技術(shù)資格的醫(yī)生、助產(chǎn)士承擔，并有兒科醫(yī)師參與；取得助產(chǎn)資格并在產(chǎn)房工作的護士可作為助產(chǎn)士。助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)具有國家認可的中專及以上醫(yī)學專業(yè)學歷，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或護士執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)技術(shù)人員必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門組織的助產(chǎn)技術(shù)理論知識和操作技能的培訓與考核，具體考核內(nèi)容根據(jù)助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)所要求的確定。經(jīng)考核合格，獲得從事助產(chǎn)技術(shù)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。助產(chǎn)技術(shù)人員每年應(yīng)接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓，培訓應(yīng)不少于20學時，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合實際提出助產(chǎn)技術(shù)人員繼續(xù)教育要求。助產(chǎn)技術(shù)人員脫離助產(chǎn)專業(yè)崗位2年以上者，需重新接收助產(chǎn)技術(shù)崗前培訓與考核，經(jīng)考核合格方可上崗。分娩室施行24小時負責制，接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，進分娩室負責搶救危重新生兒。建立婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士分工負責制度。

婦產(chǎn)科醫(yī)生：掌握所有助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)

助產(chǎn)士：負責正常產(chǎn)程的觀察和處理

兒科醫(yī)生：參加新生兒日常查房及異常新生兒搶救。

（7）、助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)

產(chǎn)前檢查：及時篩查高位母親和胎兒，給予保健指導，及時轉(zhuǎn)診；產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：提供全程護理、監(jiān)測產(chǎn)程進展、正確繪制產(chǎn)程圖、母嬰生命體征檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等；正常分娩四個產(chǎn)程及新生兒處理；常用助產(chǎn)技術(shù)：包括催產(chǎn)素的使用、常規(guī)陰道分娩接生、人工破膜、人工剝離胎盤書、胎盤殘留剖宮術(shù)、會陰側(cè)切和簡單裂傷縫合等、胎頭吸引術(shù)等；、產(chǎn)婦及胎嬰兒危險因素識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；難產(chǎn)的識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法，以及處理與轉(zhuǎn)診；

新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及轉(zhuǎn)診；正確的消毒和隔離技術(shù)；母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)；健康教育及咨詢指導技術(shù)。

（8）、工作制度：產(chǎn)科質(zhì)量管理制度；產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職責分工及管理制度；高危孕產(chǎn)婦管理制度產(chǎn)科轉(zhuǎn)診、急救制度；出生醫(yī)學證明管理制度；與產(chǎn)婦死亡評審及嬰兒死亡評審制度；產(chǎn)科信息管理制度；人員培訓制度；產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范；母乳喂養(yǎng)工作制度；其他臨床醫(yī)療規(guī)范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差錯防范制度、急救藥品管理制度、查房制度等。

（9）、必備常規(guī)

具體內(nèi)容參照衛(wèi)生部授權(quán)中華醫(yī)學會發(fā)布的婦產(chǎn)科診療常規(guī)及操作規(guī)范。一般需具備并掌握以下常規(guī)：妊娠高血壓疾病診治：前置胎盤；胎盤早期剝離;妊娠合并心臟?。蝗焉锖喜⒏闻K?。蝗焉锖喜⒇氀?；妊娠合并糖尿?。蝗焉锖喜⒙阅I炎；妊娠合并急性腎盂腎炎；子宮破裂；羊水栓塞；子宮內(nèi)翻；產(chǎn)后出血；晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)科失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)褥感染；引產(chǎn)、催產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒窒息診治；新生兒寒冷損傷診治。

（10）.兒科建設(shè)

硬件：成立專門的兒科，其房屋設(shè)備逐步達到縣級要求，至少有1名主治醫(yī)生職稱的兒科醫(yī)生負責兒科技術(shù)把關(guān)。內(nèi)兒科病房內(nèi)設(shè)置1-2間房屋為兒科病房，設(shè)床位2-4張；逐步配備嬰兒取暖設(shè)備，復(fù)蘇設(shè)備，紅外線輻射搶救臺，吸痰器等。內(nèi)兒科內(nèi)有1-2名以兒科專業(yè)為主的兒科醫(yī)生，同時兼新生兒科醫(yī)生工作。

軟件：建立必備常規(guī)，掌握鎮(zhèn)鄉(xiāng)能夠處理的基本技術(shù)，按等級醫(yī)院標準書寫兒科病歷及建立兒科文書

（11）.產(chǎn)兒科質(zhì)量管理。產(chǎn)科門診建立健全與產(chǎn)婦保健及高危產(chǎn)婦管理監(jiān)護制度；建立填寫《孕產(chǎn)婦保健建卡登記本》、《孕產(chǎn)婦保健卡》和《高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)護登記本》；常規(guī)開展孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識及婦幼保健知識指導，并填寫《母乳喂養(yǎng)及婦幼保健知識宣教登記本》。產(chǎn)科病房實行24小時值班制，在第一時間迅速出擊組織搶救高危重急孕產(chǎn)婦，并做好搶救記錄。對本院不能處理的高危重急孕產(chǎn)婦建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度并能及時安全上轉(zhuǎn)。及時認真填寫分娩及產(chǎn)傷記錄：產(chǎn)科病歷按等級醫(yī)院標準書寫；病歷產(chǎn)科一律書寫病歷。陰道分娩、各種難產(chǎn)、破宮產(chǎn)在施行手術(shù)前試產(chǎn)時均使用產(chǎn)程圖，做到嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時識別產(chǎn)時高危，及時處理各產(chǎn)程。常規(guī)應(yīng)用阿氏評分，凡評分＞7分者做到產(chǎn)后半小時內(nèi)進行皮膚接觸并開始吸吮。對產(chǎn)婦常規(guī)開展母乳喂養(yǎng)知識及技巧培訓指導。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持母嬰室、分娩室及產(chǎn)房清潔，環(huán)境物體消毒符合要求。院內(nèi)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡一周內(nèi)組織討論及填寫報告卡及時報告。熟練執(zhí)行助產(chǎn)常規(guī)：產(chǎn)后出血診療常規(guī)；新生兒窒息診療常規(guī)正確掌握破宮產(chǎn)指標。效益指標要求：剖宮產(chǎn)率不能超過20%；住院孕產(chǎn)婦死亡率控制在萬分之四以下；產(chǎn)后出血率＜5%；產(chǎn)褥感染率＜0.5%；入院后8小時子癇發(fā)生率＜0%；會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率0%；住院新生兒破傷風發(fā)生率為0；住院子宮破裂率為0；產(chǎn)科尿瘺發(fā)生率為0；新生兒重度窒息發(fā)生率＜3%；無責任事故發(fā)生。

（13）.醫(yī)療質(zhì)量管理

建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。健全質(zhì)量管理及考核組織。成立院科兩級質(zhì)量管理組織，健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。健全規(guī)章制度：加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。建立醫(yī)務(wù)人醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

四、考核評估方法

參照創(chuàng)建《愛嬰醫(yī)院標準》，進行自行評估后，由衛(wèi)生局組織有關(guān)專家進行初評驗收。

五、實施要求

規(guī)范醫(yī)院管理，推行創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，以此為載體全面提高醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提高住院分娩率和母乳喂養(yǎng)率。醫(yī)院必須建立健全愛嬰衛(wèi)生院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫(yī)院的規(guī)定。

六、實施時間

準備階段：2014年8月-10月

宣傳發(fā)動階段：2014年10月-11月

組織實施階段：2014年11月-2015年1月

自評階段：2015年2月

總結(jié)驗收階段：2015年3月

東華生殖與不孕醫(yī)院

2014年8月

第五篇：醫(yī)院等級評審實施方案

三級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領(lǐng)導，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。要求全院職工認真學習《評審標準》，嚴格執(zhí)行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務(wù)，積極準備接受評審工作。

一、指導思想

深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、工作目標

在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、領(lǐng)導機構(gòu)

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領(lǐng)導 成 員：職能部門負責人 下設(shè)等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據(jù)評審標準和實施細則，成立三個專項工作組，具體負責對口工作，同時由于各項工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務(wù)的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風管理；（2）院務(wù)公開；

（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（2）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進；（3）急診管理與持續(xù)改進；

（4）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進；

（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進；（8）病理管理與持續(xù)改進；（9）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進；（10）介入診療管理與持續(xù)改進；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進；

（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進；（13）投訴管理；

（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；

（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（6）住院診療管理與持續(xù)改進；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進；（8）麻醉管理與持續(xù)改進；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進；

（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進。（13）輸血管理與持續(xù)改進；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進；

（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；

（16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；

（2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；

（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范化管理；

（4）落實公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；

（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；

（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；

（10）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；

（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務(wù)與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領(lǐng)導機構(gòu)和專項工作組，明確職責； 2.進行全院動員；

3.組織深入學習評審標準和細則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標準和細則認真組織落實工作；

2.按標準查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標準進行自評，2.等級評審工作辦公室根據(jù)各工作組的要求，組織進行復(fù)評，并對不足之處督促整改，再次復(fù)審，3.根據(jù)全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日