第一篇：門診手術(shù)告知書

大冶市同仁醫(yī)院

門（急）診手術(shù)知情同意書

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未知的領(lǐng)域，另外，患者個(gè)體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此，任何手術(shù)都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，有些風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)無法預(yù)見、防范和避免的意外，有些是能夠預(yù)見但卻無法完全避免和防范的并發(fā)癥。我作為主刀醫(yī)師保證，將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

別：

年

齡：

地址：

門診號(hào)：

電

話：

診

斷：

二、手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術(shù)中、術(shù)后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發(fā)癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、復(fù)發(fā)

6、因各種原因等可能再次手術(shù)或急需行擴(kuò)大性手術(shù)。

7、8、以上（大寫）

項(xiàng)以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)，并在本記錄單簽字為憑。意見：

簽字：

與患者關(guān)系： 手術(shù)醫(yī)師簽字：

日期：20

****年**月**日

第二篇：門診病歷復(fù)印告知書

門診病歷復(fù)印告知書

2010-09-03 為方便您復(fù)印病歷，避免引起不必要的法律糾紛，請您在復(fù)印病歷前務(wù)必詳細(xì)閱讀此告知書，謝謝您的配合！

1、本復(fù)印室只負(fù)責(zé)復(fù)印門診病歷，如果您需要復(fù)印住院病歷，請您到西小樓二樓北側(cè)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)，復(fù)印地點(diǎn)在東樓地下一層病案室。

2、按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)文件第四條“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”之規(guī)定，您在我院建的門診病歷由我院門診病歷室負(fù)責(zé)保管。

3、由于您需要報(bào)銷、辦理保險(xiǎn)、到其他醫(yī)院就診等原因需要病歷，請您復(fù)印病歷。

4、為避免法律糾紛，請您務(wù)必出示如身份證、駕駛證、護(hù)照、暫住證、戶口本等能證明您身份的有效證件。

5、如果您替別人復(fù)印病歷，請您同時(shí)出具兩人的有效證件并需持有其本人的授權(quán)委托書，否則，我們將不予辦理。

6、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印患者病歷的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者身份證、保險(xiǎn)人員的工作證和介紹信。

7、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行人員的有效身份證明到醫(yī)務(wù)科備案后方能復(fù)印病歷。

8、按照北京市物價(jià)局文件之規(guī)定，復(fù)印病歷收取您一定的費(fèi)用。

9、A4紙復(fù)印一張0.40元。請您留意北京市物價(jià)局規(guī)定。

10、在您復(fù)印完畢，請您務(wù)必索要收據(jù)，復(fù)印件上面蓋章后方能生效。

11、復(fù)印時(shí)間：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第三篇：門診手術(shù)協(xié)議書 完整版

門診手術(shù)協(xié)議書

患者_(dá)_____________性別____________年齡__________門診號(hào)____________

術(shù)前診斷：

經(jīng)醫(yī)生診斷，在門診需行___________________________________________________手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)后出血，切口感染等意外情況或并發(fā)癥，同意手術(shù)。

負(fù)責(zé)談話醫(yī)師簽字______________________病員或家屬簽字______________________ 家屬代表與病員關(guān)系____________________

年 月 日

重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院

術(shù)后注意事項(xiàng)

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及過度勞累。注意外陰清潔，一月內(nèi)禁盆浴，游泳。禁劇烈運(yùn)動(dòng)及挑臺(tái)重物、跪步等。

術(shù)后第二日陰道排液，10日左右陰道少量流血屬正常，若陰道流血量多，超過月經(jīng)量及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。術(shù)后10日、15日、40日、到醫(yī)院來復(fù)查。

醫(yī)生簽名： 日期： 咨詢電話：023-67999799

BBT知情同意書

姓名： 年齡： 歲，月經(jīng)干凈后 天，絕經(jīng) 年，巴氏 級(jí)，活檢：，陰道清潔度 度，診斷：

我自愿在重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院接受BBT手術(shù)對宮頸病進(jìn)行治療，術(shù)前已充分了解病情及操作須知，醫(yī)生已告知操作可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥，我已完全清楚充分了解。BBT手術(shù)可能發(fā)生下列問題：

1、宮頸創(chuàng)面出血；

2、感染；

3、宮頸管粘連或狹窄；

4、必要時(shí)再次手術(shù)；

5、受術(shù)人簽名： 身份證號(hào)： 年 月 日 與受術(shù)者關(guān)系： 醫(yī)師簽名： 年 月 日

重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院人工流產(chǎn)病

編號(hào)：

姓名 年齡 住址 主訴： 現(xiàn)病史： 月經(jīng)史：

婚育史：結(jié)婚 歲，妊次，產(chǎn)次，末次妊娠時(shí)間

流產(chǎn)次，現(xiàn)有子女：男 女 體格檢查：T p R BP 心臟 肺部 腹部 其他 婦科情況：外陰 陰道 宮頸 子宮 位、大小 附件 化驗(yàn)： B超：

診斷： 妊娠 周 檢查者：

手 術(shù) 記 錄

手術(shù)日期： 年 月 日 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：

手術(shù)情況：子宮 位，宮體大小，術(shù)前宮頸深度 cm 術(shù)后宮頸深度 cm，擴(kuò)張宮頸 號(hào)至 號(hào)，吸管 號(hào)，負(fù)壓 mmHg，吸出物 g 絨毛組織：，出血量 ml。術(shù)中特殊情況：

術(shù)中用藥：

處理：

1、給藥

2、休息 天

3、人流后放置宮內(nèi)節(jié)育器，型號(hào) 規(guī)格；

4、其他

手術(shù)者：

第四篇：門診手術(shù)醫(yī)師崗位職責(zé)

門診手術(shù)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、嚴(yán)格遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度及無菌操作常規(guī)，嚴(yán)格查對制度和交接班管理制度，預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

二、根據(jù)手術(shù)病種及手術(shù)通知單時(shí)間順序，安排相應(yīng)的手術(shù)室及手術(shù)時(shí)間，無特殊情況不得打亂手術(shù)正常排序。

四、手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，術(shù)中如遇疑難問題，需立即請示匯報(bào)，請求術(shù)中緊急會(huì)診，確保手術(shù)安全及手術(shù)質(zhì)量。

五、術(shù)后及時(shí)完成手術(shù)記反饋手術(shù)情況，做好術(shù)后隨訪工作。

六、不斷學(xué)習(xí)手術(shù)新技術(shù)，開展新的手術(shù)項(xiàng)目，提高自身業(yè)務(wù)水平。

七、配合門診手術(shù)室做好消毒隔離。

第五篇：門診手術(shù)同意書

********手術(shù)同意書

患者姓名： **** 性 別： 女 年 齡： 19歲 手術(shù)科室：外科 術(shù)前診斷： 腋嗅 手術(shù)名稱： 腋嗅微創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的： 減輕病灶 手術(shù)部位： 腋窩 麻醉方式： 局部浸潤麻醉 手 術(shù) 者： **** 局部麻醉藥過敏史： 無 其他藥物過敏史：

手術(shù)禁忌癥：患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能等檢查未見絕對手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：

1、麻醉意外，需行搶救治療。

2、切口感染、經(jīng)久不愈，長期換藥，術(shù)中術(shù)后出血。

3、手術(shù)附損傷，即手術(shù)經(jīng)過組織的損傷及相鄰器官、組織的損傷。

4、手術(shù)部位皮膚壞死，皮下血腫。

5、術(shù)后切口瘢痕可能較前增大影響美觀等。

6、其它意外情況。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、患者切口術(shù)后第1天需行換藥，以后每2天換藥，術(shù)后 7-9 天拆除切口縫線。

2、術(shù)后需行抗感染止血治療。

3、若為體表病灶切除術(shù)，手術(shù)切除組織術(shù)后需送病檢，患者應(yīng)于術(shù)后3-7天來我院領(lǐng)

取病檢報(bào)告單，并交由手術(shù)醫(yī)生閱讀，由手術(shù)醫(yī)生視病檢結(jié)果決定是否需行進(jìn)一步

處理。

4、患者術(shù)后可能出現(xiàn)切口出血及紅腫、滲液、發(fā)熱、感染等。

5、其它不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

病人陳述：本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容，知悉術(shù)前檢查和診斷以及為我實(shí)施手術(shù)醫(yī) 師的姓名。經(jīng)醫(yī)師以通俗的語言詳細(xì)解釋了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并 癥、附損傷及其他不良后果。本人已經(jīng)了解手術(shù)的目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前及術(shù)后注意 事項(xiàng)以及本手術(shù)同意書全部內(nèi)容的含義。經(jīng)慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)治療，與 醫(yī)院共同承擔(dān)該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒覍僖庖娂昂灻?患者本人意見及簽名： 手術(shù)醫(yī)生簽名：

時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日