第一篇：病歷書寫規(guī)范試卷

2017年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷科 室： 姓 名： 成績：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到_______。

2、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院_______內(nèi)完成。

3、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。入出院記錄、入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后_______內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后_______內(nèi)完成。

4、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后_______內(nèi)完成。

5、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由_______書寫，于術(shù)后_______內(nèi)完成，特殊情況由_______書寫，_______審閱修改后簽名，需另頁記錄。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者術(shù)后_______完成。

6、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后_______內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救記錄的搶救時間應(yīng)具體到_______。

7、疑難、危重、死亡病例討論記錄應(yīng)有_______簽名、_______簽名。

8、日常病程記錄對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時間具體到_______。病重患者至少_______記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少_______記錄一次。

9、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有_______、_______、_______三方核對、確認(rèn)并簽字。

10、科室間普通會診一般應(yīng)在_______小時內(nèi)完成。

二、單項選擇題（每題2分，共24分）

1、下列主訴描述正確的是（）

A、咳嗽，不咯血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次 C、白血病1年，入院第四次化療 D、胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周

2、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.家族史 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史

3、既往史不包括下列哪一項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.輸血史

4、下列哪些內(nèi)容無需另立專頁書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié)

5、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.檢查結(jié)果與分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨時操作及治療措施

6、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬于何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

7、術(shù)后首次病程記錄不包括下列哪項內(nèi)容（）

A.手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式 B.手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中診斷 C.詳細(xì)手術(shù)過程 D.術(shù)后處理措施及應(yīng)特別注意的事項

8、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻

9、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由（）醫(yī)師書寫。

A.經(jīng)治醫(yī)師 B.實習(xí)醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可

10、死亡病歷討論記錄是指患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或者具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1 B.2 C.3 D.4

11、死亡病歷討論，討論的內(nèi)容不包括（）A.死亡時間 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.疾病的診斷

12、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)可以不提供申請人復(fù)印或復(fù)制（D）A.體溫單 B.醫(yī)囑單 C.檢驗報告單 D.會診單

三、多項選擇題（每題3分，共18分）

1、現(xiàn)病史是指：（）

A發(fā)病情況 B.主要癥狀及發(fā)展變化情況

C.伴隨癥狀 D.疾病診治經(jīng)過 E.發(fā)病以來一般情況

2、患者輸血當(dāng)天及次日病程應(yīng)記錄：（）A.輸血指征 B.輸血種類 C.輸血量 D.有無不良反應(yīng) E.輸血后效果評價

3、出院記錄中入院情況包括以下哪項內(nèi)容：（）A.主訴 B.簡要病史 C.主要體征 D.有意義的輔助檢查結(jié)果 E.診療經(jīng)過

4、手術(shù)記錄中手術(shù)經(jīng)過包括下列哪項內(nèi)容：（）

A.患者臥位、皮膚消毒方法 B.術(shù)畢輔料及器械的清點情況 C.術(shù)中的失血量、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況

D.術(shù)中麻醉情況 E.病理標(biāo)本的肉眼所見及送檢

5、輸血治療知情同意書，需要記錄的內(nèi)容包括（）

A.血型、輸血史 B.臨床診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.擬實施的輸血方案

6、下列哪項是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見或簽名

四、問答題（共28分）

1、簡述出院病歷排列順序（6分）

2、簡述搶救記錄書寫內(nèi)容（6分）

3、對已實施手術(shù)的患者，術(shù)后3天應(yīng)每日書寫病程記錄，試簡述應(yīng)記錄的內(nèi)容。（6分）

4、簡述病歷書寫基本要求（10分）

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷

病歷處方培訓(xùn)試卷

單位： 姓名：

一、填空題（30”）。

1.患者一般情況包、、、、、、、、、。

2.主治醫(yī)師如同意，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認(rèn)有改動，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。

3.如要主治醫(yī)師書寫，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。

4.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：對患者、、、及 等。

5.術(shù)后 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

6.轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后 小時內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標(biāo)明“ ”。

7.如有一組醫(yī)囑開錯，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內(nèi)用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。

二、簡答題(15”)。1.入院診斷。

2.24小時內(nèi)入出院記錄內(nèi)容。

3.特殊檢查、特殊治療

三、論述題（55”）。

5”1.什么情況需要修正診斷。

2.書寫處方的要求10”。

3.術(shù)前討論的要求10”。

4.醫(yī)患溝通制度10”。

5.疑難病例討論制度10”

6.手術(shù)分級管理制度10”

。

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷

《病歷書寫基本規(guī)范》考試

姓名 科室 成績

一、選擇題：（10分）

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時內(nèi)完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（B）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24 B、48 C、72 D、12

二、是非題：（10分）

1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√）

7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）

8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）

10、病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（√）

三、填空題：（30分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2、門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。

3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師 和 巡回護(hù)士 三方核對、確認(rèn)并簽字。

4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 機構(gòu)名稱

及

檢查號。

5、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及

治療意見 和醫(yī)師意見等。

6、實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 經(jīng)治醫(yī)師 簽名（在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權(quán)人 相一致。

8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。

9、病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。

10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

11、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會診意見執(zhí)行情況。

12、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。

13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。

14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術(shù)者 簽名。

15、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。

四、問答題：（50分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、突發(fā)腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。）

3、按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。

出 院 記 錄

科別 病區(qū) 床號 住院號

姓名 張三 性別 年齡 X線號 CT號 入院時間： 出院時間： 住院： 天 入院診斷：

出院診斷：

入院情況：

治療經(jīng)過：

出院情況：

出院醫(yī)囑：、經(jīng)治醫(yī)師：年 月

日

第四篇：病歷書寫規(guī)范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。

3、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。

7、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師應(yīng)簽名。

8、搶救成功次數(shù)的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時以上。

⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應(yīng)另頁書寫。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。

具體要求如下：

1、手術(shù)指征：寫出符合實施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。

2、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項：

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。

⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。

⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。

3、主持人意見應(yīng)具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師簽名。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。

2、認(rèn)真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結(jié)果，必要時須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實驗室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。

5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理辦法實施。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時具備法律效力性和法律責(zé)任性，個別術(shù)者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

3、手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數(shù)量是否核實準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。

4、手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。

6、如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。

7、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。

8、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容

2、手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。

十七、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

具體要求如下：

1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。

3、術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。

十八、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。

麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例進(jìn)行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關(guān)行為。

⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。二

十一、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣?/p>

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫(yī)務(wù)科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進(jìn)行危（重）病例討論。

第五篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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