第一篇：和諧家庭調(diào)查問卷

內(nèi)江市和諧家庭建設(shè)調(diào)查問卷

尊敬的女士（先生）：你好！

感謝您參加本次調(diào)查活動(dòng)。本次調(diào)查的主要目的是了解我市城鄉(xiāng)家庭基本狀況和對(duì)和諧家庭建設(shè)的需求。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的研究分析，改進(jìn)工作，也為政府有關(guān)部門提供科學(xué)決策依據(jù)。

本卷共20題，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前的字母上劃“√ ”，或在“——”上填寫答案，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)按您的實(shí)際情況真實(shí)填寫。

我們承諾：我們將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》，保護(hù)您的隱私權(quán)。

感謝您的支持與合作！

**市和諧家庭建設(shè)調(diào)查問卷

1、您的性別：A、男 B、女

2、您的職業(yè)：————

3、您的年齡：

A、15-18歲 B、19-22歲 C、23-30歲 D、30-45歲 E、45歲以上

4、您的婚姻狀況：

A、已婚 B、再婚 C、離異 D、未婚 E、喪偶

5、您的文化程度？

A、小學(xué) B、初中 C、高中 D、大專及以上

6、您覺得您的婚姻幸福嗎？

A、很幸福

B、幸福 C、一般 D、不幸福 E、說(shuō)不清

7、您認(rèn)為引發(fā)夫妻主要矛盾的原因有（可多選）：

A、收入低、生活困難 B、子女教育問題 C、配偶忙于工作，無(wú)暇顧家 D、贍養(yǎng)老人 E、夫妻性生活不和諧 F、家庭重大事項(xiàng)決定 G、家庭成員沒工作 H、住房擁擠 I、家務(wù)活分擔(dān)問題 J、其他（請(qǐng)注明）————

8、您家里經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下列行為嗎？

A、虐待老人 B、打罵孩子 C、夫妻動(dòng)手打架 D、夫妻生氣不理對(duì)方 E、家庭成員之間吵架 F、沒有以上行為

9、夫妻相處之間，你最不能接受的是（可多選）：

A、不忠誠(chéng)，有外心或外遇 B、一方獨(dú)攬家庭財(cái)權(quán)，開支不民主 C、收入不透明，有小金庫(kù) D、一方對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)支出過(guò)大 E、對(duì)方?jīng)]有上進(jìn)心，混日子F、對(duì)方經(jīng)濟(jì)收入低 G、沒有生活情趣，夫妻生活平淡無(wú)味 H、對(duì)方不尊重你的加入，拒絕資助你有困難的加入 I、對(duì)方拒絕贍養(yǎng)和照顧老人 J、對(duì)方過(guò)多干涉你的社會(huì)交往，特別是異性交往 K、對(duì)方不分擔(dān)家庭勞動(dòng)，不體貼、不關(guān)心L、其他（請(qǐng)注明）————

10、您的家庭最大的愿望是什么：————

11、您的家庭最需要哪些幫助（可多選）？

A、婚姻家庭關(guān)系指導(dǎo)B、子女家庭教育咨詢C、家庭成員的心理咨詢D、社區(qū)承辦老人照管E、家庭法律援助F、社區(qū)文體活動(dòng)輔導(dǎo)G、幫助解決就業(yè)H、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)I、社區(qū)開展嬰幼兒照料服務(wù)J、其他（請(qǐng)注明）————

12、您熟悉你的鄰居嗎？

A、熟悉 B、不熟悉 C、不想熟悉

13、您和鄰居之間能夠相互幫助嗎？

A、能夠 B、有可能 C、不能夠 D、不清楚

14、您知道家庭美德的主要內(nèi)容是哪些嗎？

A、尊老愛幼 B、男女平等 C、夫妻和睦 D、勤儉持家 E、鄰里團(tuán)結(jié)

15、您認(rèn)為您的家庭關(guān)系和睦嗎？

A、平等交流 B、尊重孩子意見 C、在學(xué)習(xí)上不強(qiáng)求 D、逼迫孩子提高學(xué)習(xí)成績(jī) E、教育孩子將來(lái)出入頭地 F、不聽話就打罵J、其他（請(qǐng)注明）————

16、您對(duì)子女的家庭教育方式有：

A、融洽 B、比較融洽 C、不融洽 D、不清楚

17、您是否參加過(guò)單位或社區(qū)組織的“五好文明家庭”創(chuàng)評(píng)或倡導(dǎo)家庭美德方面的教育實(shí)踐活動(dòng)？

A、參加過(guò) B、沒有參加 C、想?yún)⒓拥珱]人組織

18、您愿意參加社區(qū)組織的家庭志愿者公益活動(dòng)嗎？ A、非常愿意 B、一般 C、不愿意 D、看情況再?zèng)Q定

19、您知道婦聯(lián)組織開展的哪些活動(dòng)？

A、五好文明家庭 B、學(xué)習(xí)型家庭 C、潔美家庭 D、平安家庭

E、和諧家庭

20、您認(rèn)為和諧家庭應(yīng)具備哪些條件（可多選）？ A．遵紀(jì)守法 B.E.保護(hù)環(huán)境 F.I.睦鄰友善 J.M.文明禮貌 N.夫妻恩愛 C.教子有方 G.平等尊重 K.生活健康 O.贍養(yǎng)老人 D.勤儉持家 H.敬業(yè)盡職 L.廉潔奉公 熱心公益 互幫互學(xué) 同甘共苦

第二篇：家庭農(nóng)場(chǎng)調(diào)查問卷

問卷編號(hào)：______

關(guān)于南京市家庭農(nóng)場(chǎng)發(fā)展的調(diào)查問卷

區(qū).縣：______________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)：______________________

村：________________________

聯(lián)系電話：___________________

時(shí)間:______________訪談員:_____________

尊敬的被調(diào)查者：

您好！

我們是南京“家庭農(nóng)場(chǎng)“課題組，這次調(diào)查的目的是為了準(zhǔn)確掌握南京市家庭農(nóng)場(chǎng)的發(fā)展情狀、存在問題及制約瓶頸，為市政府出臺(tái)相關(guān)扶持政策提供決策咨詢。希望您

不要有任何顧慮，如實(shí)填寫。

衷心感謝您的合作！

經(jīng)營(yíng)者性別，年齡______，聯(lián)系電話，家庭人口數(shù)

人，其中勞動(dòng)力人，您的文化程度是（①小學(xué)以下;②小學(xué);③初中;④

高中及中專;⑤大專及以上）。

一、家庭農(nóng)場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)主體

1.您的家庭農(nóng)場(chǎng)是否進(jìn)行過(guò)注冊(cè)？

A.是B.否

若注冊(cè)，注冊(cè)資本為萬(wàn)元；若未注冊(cè)請(qǐng)?zhí)降?題。

2.您的家庭農(nóng)場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)形式是？

A.個(gè)體工商戶（非法人）B.個(gè)人獨(dú)資企業(yè)

C.合伙制（無(wú)限責(zé)任）D.公司制（有限責(zé)任）

3.您家庭農(nóng)場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)形式若是合伙制，合伙成員之間的關(guān)系？

A.朋友B.親戚C.其他_____

4.您是否是本地村民？

A.是B.否

5.您經(jīng)營(yíng)家庭農(nóng)場(chǎng)多久了？年

二.經(jīng)營(yíng)規(guī)模.用途及土地來(lái)源

6.您的經(jīng)營(yíng)范圍是？（可多選）

A.純種植B.純養(yǎng)殖C.種養(yǎng)結(jié)合（種植用地____畝，養(yǎng)殖用地_____畝）

D.種植兼休閑E.養(yǎng)殖兼休閑F.種養(yǎng)兼休閑

7.您經(jīng)營(yíng)的土地面積________畝，土地地塊數(shù)量________塊。若家庭農(nóng)場(chǎng)土地分散，則會(huì)給您生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)哪些困難？

8.您現(xiàn)有的流轉(zhuǎn)土地面積________畝。

9.您流轉(zhuǎn)土地的來(lái)源是？

A.村合作組織B.公開市場(chǎng)C.其他（自填）

10.您取得流轉(zhuǎn)土地的方式是？

A.租賃B.轉(zhuǎn)讓C.合作D.互換E.轉(zhuǎn)包F.入股G.拍賣

11.您的土地流轉(zhuǎn)價(jià)格為________(元/畝),如何確定土地流轉(zhuǎn)價(jià)格？

___________________________________________________________________________

12.最近一次流轉(zhuǎn)土地是否簽訂合同？

A.是B.否

13.此合同的年限為_______年？

14.在合同期限內(nèi)，土地流轉(zhuǎn)價(jià)格是否隨糧食價(jià)格等市場(chǎng)因素的變動(dòng)進(jìn)行調(diào)整？

A.是B.否

如何調(diào)整？__________________________________________________________

15.您在土地流轉(zhuǎn)中遇到的最大問題是？

三.資金來(lái)源

16.目前，家庭農(nóng)場(chǎng)的投資規(guī)模是萬(wàn)元，其中自籌資金為萬(wàn)元，政府

支農(nóng)資金為萬(wàn)元。

17.您的家庭農(nóng)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)資金的來(lái)源是（可多選）

A.自籌資金B(yǎng).銀行貸款資金C.財(cái)政支農(nóng)資金

D.外部投入資金E.民間借貸

18.如果您采用借貸方式籌集資金，是擔(dān)保還是抵押?

A.擔(dān)保B.抵押

若是抵押，您的抵押物是

19.您的借款主要用途是

20.您所采用的融資方式能否滿足您的需求？

A.非常滿意B.基本滿意C.不滿意

21.您還希望通過(guò)何種途徑獲取資金

四.要素投入：人力.資本與技術(shù)

22.您現(xiàn)有總用工人數(shù)人，其中當(dāng)?shù)厝藬?shù)為人，工資水平元/天。

23.您平均每年的投入成本萬(wàn)元，其中雇工成本萬(wàn)元，生產(chǎn)資料（如

種苗、化肥、飼料、農(nóng)藥等）投入萬(wàn)元。

24.您現(xiàn)有多少農(nóng)用機(jī)械？

A.耕作機(jī)械（）臺(tái)；B.農(nóng)用排灌機(jī)械（）臺(tái)；C.收獲機(jī)械（）臺(tái)；D.田間

管理機(jī)械（）臺(tái)；E.林果業(yè)機(jī)械（）臺(tái)；F.畜牧養(yǎng)殖機(jī)械（）臺(tái)；J.漁業(yè)機(jī)械

（）臺(tái)；H.農(nóng)副產(chǎn)品粗加工機(jī)械（）臺(tái)；I.運(yùn)輸機(jī)械（）臺(tái)。

25.您是否聘用現(xiàn)代化農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的技術(shù)人員？

A.是B.否

26.是否與技術(shù)單位有相關(guān)技術(shù)合作？

A.是B.否

27.技術(shù)運(yùn)用方面是否能滿足需求？

A.非常滿足；B.基本滿足；C.不滿足

28.技術(shù)運(yùn)用方面還需要什么樣的支持和幫助？

五.收益情況與利潤(rùn)分配

29.您每年的總收入約_______萬(wàn)元，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入________元，休閑經(jīng)營(yíng)收入

萬(wàn)元。

30.每年家庭農(nóng)場(chǎng)總收入中，用于再投資的金額或比重萬(wàn)元（%），再投資

主要用于

六.銷售渠道

31.您當(dāng)前農(nóng)產(chǎn)品主要的銷售渠道是

A.企業(yè)收購(gòu)B.網(wǎng)上電子平臺(tái)C.集貿(mào)市場(chǎng)D.合作組織

E.直接銷售（賣給消費(fèi)者）其他

32.您與有關(guān)的農(nóng)業(yè)企業(yè)、專業(yè)合作社有合作關(guān)系嗎？

A.從來(lái)沒有B.偶爾有C.經(jīng)常有

33.您的產(chǎn)品主要通過(guò)哪些渠道銷售

A.企業(yè)收購(gòu)B.網(wǎng)上電子平臺(tái)C.集貿(mào)市場(chǎng)D.合作組織收購(gòu)E.專業(yè)

市場(chǎng)F.賣給銷售公司G.賣給銷售大戶H.直接銷售（賣給消費(fèi)者）

I.其他

34.當(dāng)前農(nóng)場(chǎng)是否擁有自己的品牌（此處品牌指農(nóng)場(chǎng)所生產(chǎn)的農(nóng)產(chǎn)品的品牌）？

A.是B.否

35.您是否覺得知名的品牌能夠帶來(lái)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)？

A.非常不同意B.不同意C.無(wú)所謂D.同意E.非常同意

36.您在銷售方面存在哪些困難？

A.無(wú)人問津B.銷售價(jià)格太低C.沒有銷售渠道D.沒有知名

度E.產(chǎn)品附加值太低F.其他

37.在銷售方面，農(nóng)場(chǎng)最需要哪些方面的幫助（）（限選三項(xiàng)）

A.拓展銷售渠道B.提高知名度C.增加產(chǎn)品附加值D.相關(guān)政策

支持E.提供銷售培訓(xùn)其他

七.政策支持

38.當(dāng)前家庭農(nóng)場(chǎng)享受的政府補(bǔ)貼有哪些及補(bǔ)貼金額？

A． 土地流轉(zhuǎn)補(bǔ)貼(元/畝)B.建立家庭農(nóng)場(chǎng)的補(bǔ)貼(元/畝)

C.良種補(bǔ)貼(元/畝)D.農(nóng)業(yè)機(jī)械補(bǔ)貼(萬(wàn)元)

E.其他補(bǔ)貼（如保險(xiǎn)補(bǔ)貼、項(xiàng)目補(bǔ)貼等），補(bǔ)貼是金額是

39.您認(rèn)為政府還需在哪些方面給予財(cái)政支持？

40.您認(rèn)為保障家庭農(nóng)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)是否需要農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面給予扶持？

A.土地流轉(zhuǎn)B.基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)C.采用新技術(shù)D.農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼

E.建立示范基地的補(bǔ)貼F.相關(guān)培訓(xùn)G.資金來(lái)源

42.您覺得有哪些補(bǔ)貼您應(yīng)該拿而未拿到，是什么原因？

43.當(dāng)前農(nóng)場(chǎng)能夠得到相關(guān)的公共服務(wù)主要有哪些（）可多選

A.農(nóng)產(chǎn)品的市場(chǎng)信息B.氣候預(yù)報(bào)C.農(nóng)村信用貸款D.農(nóng)產(chǎn)品的推廣 E.農(nóng)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)F.農(nóng)產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)G.蟲害防治H.農(nóng)機(jī)服務(wù) I.惠農(nóng)政策解讀J.無(wú)其他

44.當(dāng)前農(nóng)場(chǎng)最需要的公共服務(wù)主要有（）（限選三項(xiàng)）

A.農(nóng)產(chǎn)品的市場(chǎng)信息B.氣候預(yù)報(bào)C.農(nóng)村信用貸款D.農(nóng)產(chǎn)品的推廣 E.農(nóng)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)F.農(nóng)產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)G.蟲害防治H.農(nóng)機(jī)服務(wù)

I.惠農(nóng)政策解讀J.無(wú)其他

衷心感謝您的參與和支持！

第三篇：殘疾人家庭調(diào)查問卷

調(diào)查問卷編號(hào)

您好！我們是南京師范大學(xué)社會(huì)工作專業(yè)學(xué)生，也是南京愛德慈佑院的義工。

為了了解需要幫助人群的需要，更好的服務(wù)社會(huì)，我們特設(shè)計(jì)此次調(diào)查。此次調(diào)查的結(jié)果保密，只會(huì)用于學(xué)術(shù)研究和社會(huì)服務(wù)之用。謝謝！

南京師范大學(xué)

社會(huì)工作專業(yè)

2012-0

4請(qǐng)您認(rèn)真填寫以下內(nèi)容，如不說(shuō)明都為單選，請(qǐng)?jiān)谶x定的答案前的序號(hào)上打“√”

⑷非正常失業(yè)⑹無(wú)工作

20.您家庭一個(gè)月收入為：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.當(dāng)你知道他是智障時(shí)是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你這樣的情緒狀態(tài)持續(xù)了多久？⑴1個(gè)月⑵1-6個(gè)月⑶7-12個(gè)月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)接受他是智障這個(gè)事實(shí)的？⑴半年以下⑵6-12個(gè)月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.現(xiàn)在對(duì)被照顧者的具體期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.當(dāng)初是如何決定由您來(lái)照顧？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顧期間的困難是什么？（選出最困難的三項(xiàng)）⑴周圍人的眼光⑵相關(guān)護(hù)理

知識(shí)的缺乏⑶身體的疲憊⑷自己情緒的低落⑸照顧效果不明顯⑹經(jīng)濟(jì)緊張 ⑺配偶或家庭成員的不理解⑻其它___________________

27.您照顧方面的知識(shí)技能是通過(guò)什么渠道了解的？⑴報(bào)紙⑵電視⑶網(wǎng)絡(luò)⑷

書籍 ⑸講座⑹殘聯(lián)相關(guān)活動(dòng)⑺其他________________

28.是否到相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)或親友處尋求過(guò)幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：尋求幫助的過(guò)程是否順利？⑴非常順利⑵順利⑶有些困難

⑷很困難

選⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顧時(shí)間多長(zhǎng)？⑴1-3小時(shí)⑵4-6小時(shí)⑶7-9小時(shí)⑷10-12小時(shí)

⑸12小時(shí)以上

其他照顧者照顧的時(shí)間：________________________

30.您的身體狀況：⑴有嚴(yán)重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性?、葻o(wú)疾病疾病名稱______________________是否需要每天吃藥？⑴否⑵是 費(fèi)用______元/月

31.您經(jīng)常感覺到疲憊么：⑴是⑵不是

32.您容易情緒波動(dòng)么？⑴經(jīng)常⑵偶而⑶從不

33.您感覺的到自己照顧的這些年里自己身體的變化么？⑴明顯力不從心⑵有些吃

力⑶沒有感覺⑷越來(lái)越有勁

34.是否因?yàn)檎疹櫯c其他家人關(guān)系發(fā)生變化？⑴是⑵否

選⑴者答：有什么樣變化？⑴配偶關(guān)系不和⑵與長(zhǎng)輩沖突⑶與親友疏遠(yuǎn)

⑷被親友誤會(huì)⑸其它___________________________

35.照顧期間工作是否有變動(dòng)？⑴晉升⑵降職⑶調(diào)職⑷辭職⑸下崗⑹無(wú)變

動(dòng)⑺其它________

以上變動(dòng)是否是因?yàn)?需要)照顧他？⑴是⑵否

36.照顧期間是否通過(guò)一些方式提升自己？⑴是⑵否

選⑴者答：參加過(guò)：⑴自考 ⑵職稱考試⑶工作相關(guān)培訓(xùn) ⑷閱讀⑸其它

_____________

選⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次參加親戚朋友聚會(huì)是什么時(shí)候？⑴上周⑵上個(gè)月⑶2、3個(gè)月前⑷

半年前⑸一年前⑹幾年前⑺從不參加

38.您有哪些興趣愛好？

________________________________________________________

閑暇時(shí)間如何度過(guò)？______________________________________________________

39.您現(xiàn)在的人際交往群體有哪些?(可多選)⑴家人⑵親戚⑶鄰居⑷同事⑸

同學(xué)⑹好友⑺照顧者協(xié)會(huì)⑻志愿者群體⑼殘聯(lián)組織⑽網(wǎng)友⑾社區(qū)干部⑿類似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意擴(kuò)大自己的人際交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶無(wú)所謂⑷不愿

意

41.您遇到不順心的事情會(huì)選擇：⑴找人傾訴⑵睡覺⑶購(gòu)物⑷發(fā)泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出參加一些活動(dòng)放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情況⑶無(wú)所謂⑷不希望,也不會(huì)去

43.是否需要相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)提供一些幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：希望得到哪些幫助？⑴金錢⑵物品⑶康復(fù)保健服務(wù)⑷家政

服務(wù)⑸精神慰藉⑹政策照顧⑺其它___________

44.是否了解政府關(guān)于智障人的一些優(yōu)惠政策和舉措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一無(wú)所知

45.您是否知道愛德慈佑院？⑴非常了解⑵聽說(shuō)過(guò)⑶不清楚

46.您希望周圍社區(qū)及相關(guān)機(jī)構(gòu)開展哪些活動(dòng)使您及家人受益（可多選）⑴健康咨詢

⑵康助日間照顧⑶親子培訓(xùn)⑷知識(shí)講座⑸義工入戶幫扶⑹相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)⑺其它____________

47.您希望活動(dòng)開展的時(shí)間是：（可多選）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.對(duì)于我們這次問卷調(diào)查您還有哪些意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感謝您的配合！

第四篇：家庭困難調(diào)查問卷

貧困生問題調(diào)查問卷

貧困生作為大學(xué)校園里的“弱勢(shì)群體”，面臨著生活和學(xué)業(yè)的雙重壓力，嚴(yán)重阻礙了其學(xué)業(yè)的順利完成和自身的全面發(fā)展。為了較確切地了解我校貧困生的生活、學(xué)習(xí)狀況，為有關(guān)政策、方法的制定提供依據(jù)，特做此調(diào)查問卷。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下相關(guān)問題，客觀真實(shí)地在所選項(xiàng)目上打√，謝謝您的合作!（本卷選擇題為單選題，做“多選”字樣標(biāo)記的除外）

年級(jí)____________ 性別___________

一、基本情況

1、您家庭所在地A 大城市；B中等城市；C小城市；D鄉(xiāng)鎮(zhèn)；E農(nóng)村 2.您家主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

A 種田； B打工；C種田兼打工；D工資收入；E經(jīng)商； F辦企業(yè)

3、您的家庭每月總凈收入約為

A 500元以下； B 500—1000元； C1000-2000元； D 2000—3000元； E 3000元以上

4、您每月的生活費(fèi)是多少？

A 200以下；B 200—400元；C 400—600元；D 600—800元；E 800元以上

5、您是貧困生嗎？（該處貧困生以客觀實(shí)際而論，并非以是否享受困難補(bǔ)助而論）A.是，一直享受困難補(bǔ)助；B.是，曾經(jīng)享受過(guò)困難補(bǔ)助；C.是，申請(qǐng)過(guò)困難補(bǔ)助但未獲批準(zhǔn)；D.是，但未申請(qǐng)過(guò)困難補(bǔ)助；E 不是，也沒申請(qǐng)過(guò)

6、您家庭貧困的原因

A貧困地區(qū)生活水平所限； B多子女； C因病致貧； D自然災(zāi)害； E其他； F不貧困

7、您覺得怎樣的學(xué)生才能算貧困生

A吃不飽穿不暖；B吃的不好穿的不好；B經(jīng)濟(jì)條件低于一般水平的二、消費(fèi)觀念

8.消費(fèi)心理

A從不與他人攀比；B習(xí)慣與他人攀比；C 想攀比但無(wú)條件；D 更愿意以學(xué)業(yè)、能力上的優(yōu)秀證明自己

9、有些貧困生擁有類似mp5、高檔手機(jī)、電腦等物品。您對(duì)此現(xiàn)象的態(tài)度是 A貧困生也有權(quán)擁有；B無(wú)所謂，他有錢就讓他買唄；C 這樣的做法和貧困生太不相稱了，我懷疑他是否真的貧困；D 他們不應(yīng)該有；D 視具體情況而定

10、生活費(fèi)基本用于____？（可多選）

A吃飯；B日常用品；C學(xué)習(xí)；D 娛樂；E 其它

11、在學(xué)校食堂打飯時(shí)，您會(huì)

A只要便宜，味道過(guò)得去就行；B 營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)濟(jì)達(dá)到平衡；C 人是鐵、飯是鋼，每頓都要營(yíng)養(yǎng)豐富；D 無(wú)所謂，隨心所欲，隨便吃

12、在自己的穿衣打扮方面，您的態(tài)度是

A家境貧寒，有什么穿什么；B 過(guò)得去就行，不最差C一定要時(shí)尚到位；D 其他

三、人際關(guān)系問題

13、您樂意和貧困大學(xué)生交往嗎？

A、很樂意；B、樂意；C、不是很樂意；D、不樂意

14、如果遇到困難，您會(huì)找誰(shuí)尋求幫助？

A 室友；B 輔導(dǎo)員；C 自己解決；D 其他同學(xué)；E 不清楚

15、您有沒有主動(dòng)跟周圍同學(xué)交往、擴(kuò)大自己的人際交往圈，使自己也像他們那樣快樂地學(xué)習(xí)和生活？

A.有想法也有行動(dòng)；B.想過(guò)但沒付諸行動(dòng)；C.沒想過(guò)；D 不清楚；E 有過(guò)但受排擠

16、您認(rèn)為自己有幾個(gè)知心朋友？

A 1、2 個(gè)；B 3、4 個(gè)；C 5、6 個(gè)；D 7個(gè)以上；E一個(gè)也沒有

17、您有沒有覺得班上老是有人和您過(guò)不去？

A從來(lái)沒有；B偶爾有；C 總有；D 沒考慮過(guò)；E拒絕回答

18、您與宿舍同學(xué)關(guān)系如何？

A非常好；B一般；C比較好；D不太好；E 受歧視

19、您有沒有擔(dān)任過(guò)學(xué)生干部？（可多選）

A有；B做得很好；C做得不好；D沒有；E不感興趣；F沒時(shí)間

四、解決困難的方式方法問題

20、您認(rèn)為貧困生最需要的反貧困機(jī)制是____？

A救濟(jì)式；B開發(fā)；C政策幫扶；D社會(huì)資助；E自我脫貧

21、您對(duì)給貧困大學(xué)生捐款的看法是____。(可多選)：

A.很不好，捐助是變相的施舍，會(huì)養(yǎng)成學(xué)生不勞而獲的習(xí)慣；B沒用，.捐助解決不了貧困根源的問題； C.有必要，使貧困大學(xué)生能安心學(xué)業(yè)；D有必要，能使貧困大學(xué)生感受到社會(huì)的愛心，擺脫心理上的陰影；E好，但數(shù)目不能過(guò)多

22、您為解決困難而打過(guò)工嗎？

A沒有；B有過(guò)但不多；C有過(guò)并很多；D沒時(shí)間；E找不到事

23、您覺得公布受資助情況是否侵犯您的隱私權(quán)？

A不覺得，應(yīng)該公布；B不覺得，但不應(yīng)公布；C覺得，讓人不好意思；D無(wú)所謂；E不知道

五、對(duì)目前資助政策的評(píng)價(jià)

24、您認(rèn)為貧困助學(xué)做得最好的兩項(xiàng)是____？（限選兩個(gè)）

A 助學(xué)金；B 獎(jiǎng)學(xué)金；C 助學(xué)貸款；D學(xué)費(fèi)減免；E勤工助學(xué)；F生活補(bǔ)貼

25、以下您認(rèn)為最不好，最不實(shí)際的方式是哪三項(xiàng)（限選三個(gè)）

A 助學(xué)金；B 獎(jiǎng)學(xué)金；C 助學(xué)貸款；D學(xué)費(fèi)減免；E勤工助學(xué)；F生活補(bǔ)貼

26、您認(rèn)為助學(xué)金能幫助您解決問題嗎？

A 非常能；B 還可以；C 很少一部分；D 根本沒用；E沒感覺

27、您認(rèn)為當(dāng)前貧困生和助學(xué)金等資助比例匹配嗎？

A 比較匹配；B 貧困生多資助少；C貧困生少資助多；D 不知道，沒研究過(guò)；

28、您認(rèn)為助學(xué)貸款能真正解決問題嗎?

A非常能；B還可以；C太麻煩，手續(xù)太多；D不清楚；E 數(shù)目太少

29、您在大學(xué)里獲得過(guò)以下哪幾種方式的幫助？（多選）

A生活補(bǔ)貼；B 獎(jiǎng)學(xué)金；C助學(xué)貸款；D助學(xué)金；E勤工助學(xué)；F學(xué)費(fèi)減免 30、您所在的班級(jí)的貧困生評(píng)選是如何進(jìn)行的？(可多選，沒有符合的請(qǐng)?zhí)羁?A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

31、您所在的班級(jí)的貧困生評(píng)選公平嗎？

A 非常公平；B 還可以；C 不公平；D 非常不公平；E同學(xué)們?cè)箽夂艽?/p>

32、您覺得貧困生應(yīng)該怎樣評(píng)出。

A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

六、心理問題

33、畢業(yè)后，如果有能力，您是否愿意資助他人？ A愿意；B不知道；C無(wú)所謂；D不愿意；E可能

34、上大學(xué)后，您覺得您最大的挫折是什么？

A學(xué)習(xí)成績(jī)不理想； B不成功；C適應(yīng)宿舍生活； D經(jīng)濟(jì)困難； E就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)太激烈

35、您是貧困生，但未申請(qǐng)過(guò)困難補(bǔ)助的原因是（可多選）？

A.自尊心強(qiáng)，不愿以貧困示人；B.相信自己能克服困難；C.有人比我更需要補(bǔ)助；D.擔(dān)心申請(qǐng)不能被批準(zhǔn)；E.獲得批準(zhǔn)后，消費(fèi)行為上會(huì)受到無(wú)形約束

36、您認(rèn)為當(dāng)前貧困生面臨的主要問題和壓力是什么？ A經(jīng)濟(jì)；B學(xué)習(xí)；C心理；D情感；E技能

37、假如您拿到了工資、愛心補(bǔ)助或獎(jiǎng)學(xué)金時(shí)，您會(huì)

A作為生活費(fèi)買一些必需品，彌補(bǔ)家用；B來(lái)個(gè)瘋狂消費(fèi)，買點(diǎn)名牌商品；C存起來(lái)以備后患；D其他

38、您對(duì)今后就業(yè)有何設(shè)想？

A自己創(chuàng)業(yè)；B 選擇自己專業(yè)相關(guān)工作；C沒考慮過(guò)；D 今后再看；E 考研

39、您怎樣看待您的家境？

A 溫馨和諧，富足的理想家庭；B 溫馨但是生活比較貧困的避風(fēng)港；C 家徒四壁且家庭成員關(guān)系冷漠；D 瞧不起自己的家庭和出身

40、您有沒有勇氣在幾百名同學(xué)面前承認(rèn)自己卑微貧寒的出身呢？

A 不敢；B 沒機(jī)會(huì)講；C 理直氣壯地說(shuō)過(guò)；D 私下可以承認(rèn)和泄露給他人

41、如果您能改變自己，您最希望改變的是什么？

A 知識(shí)； B 能力； C 財(cái)富；D性格；E外貌；F出身G；身體健康

七、學(xué)業(yè)問題

42、您對(duì)自己學(xué)習(xí)還滿意嗎？

A非常滿意；B一般；C不滿意；D非常不滿意；E無(wú)所謂

43、您有沒有想過(guò)拿獎(jiǎng)學(xué)金？

A 想過(guò)并且拿過(guò)；B想過(guò)但沒拿過(guò)；C沒想過(guò)； D 沒想過(guò)也沒拿過(guò)；E拒絕回答

44、您認(rèn)為影響您學(xué)業(yè)的主要因素是什么？

A生活貧困；B同學(xué)隔離；C 營(yíng)養(yǎng)差導(dǎo)致身體不好；D自身問題；E 其他原因

45、您身邊的貧困生整體上的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)鯓?/p>

A比非貧困同學(xué)成績(jī)偏好；B和非貧困同學(xué)差不多；C比非貧困同學(xué)成績(jī)偏差

八、問答題

46、假如給您1000元，您最想做的事是。

47、為解決自己的貧困問題，您覺得您能做些什么。

48.你認(rèn)為我校貧困生資助中目前存在的最大問題是什么？

49、十分希望您能寫出關(guān)于貧困生問題的評(píng)論或設(shè)想。

第五篇：學(xué)習(xí)型家庭調(diào)查問卷

關(guān)于學(xué)習(xí)型家庭聯(lián)合調(diào)查問卷

尊敬的家長(zhǎng)，您好！

“家長(zhǎng)才是孩子最好的老師”，家庭教育影響孩子的一生！創(chuàng)建學(xué)習(xí)型家庭是家庭教育適應(yīng)時(shí)代需要的必然選擇。我們將在市圖書館和黃岡中學(xué)網(wǎng)校陸續(xù)開展免費(fèi)專題活動(dòng)，咨詢電話：2181008。為了更好地服務(wù)大家，請(qǐng)各位家長(zhǎng)認(rèn)真填寫，謝謝！

1、您的職業(yè)是：

□教師 □企事業(yè)職員 □商人 □其他

2、您家里有沒有電腦？

□有電腦，有寬帶 □有電腦，無(wú)寬帶 □都沒有

您電腦主要用來(lái)做什么？ □孩子學(xué)習(xí)需要 □工作需要 □娛樂需要 □沒用起來(lái)

3、您平時(shí)獲取知識(shí)的途徑是（可多選）： □網(wǎng)絡(luò) □圖書館 □報(bào)刊雜志 □其他＿＿（請(qǐng)寫）

4、您知道圖書館開放了公益性質(zhì)的電子閱覽室嗎？ □使用過(guò) □知道，但沒用過(guò) □不知道

您和孩子到圖書館借閱過(guò)書刊嗎？ □借閱過(guò) □沒有

5、您有沒有為了更好地教育孩子而學(xué)習(xí)家庭教育方面的知識(shí)？

□有，主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和書籍 □有，主要是和別的成功家長(zhǎng)交流經(jīng)驗(yàn) □有，主要是咨詢家庭教育方面的專家 □暫時(shí)沒有

6、孩子愿意和您分享他 / 她在學(xué)校里的經(jīng)歷嗎？ □孩子經(jīng)常說(shuō) □孩子很少說(shuō) □孩子從來(lái)不說(shuō)

您和孩子一起討論問題嗎？ □經(jīng)常會(huì) □有時(shí)候會(huì) □不會(huì)討論

7、您的孩子在住校嗎？ □住校 □沒住校

在激烈的升學(xué)壓力下，您對(duì)孩子放學(xué)后的安排是？ □放學(xué)后，還是學(xué) □讓孩子自己決定 目前，您孩子正在＿＿＿？ □請(qǐng)家教 □上輔導(dǎo)班 □其他 □都沒有

8、您孩子在學(xué)校之外，采用哪些途徑獲取知識(shí)？（可多選）

□網(wǎng)絡(luò) □電視 □課外書籍 □其他＿＿＿＿＿（請(qǐng)寫）

9、您對(duì)孩子目前的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎？

□很滿意 □基本滿意 □不滿意 □不清楚

您覺得孩子在學(xué)習(xí)上需要提高或改進(jìn)的是（可多選）：

□學(xué)習(xí)興趣 □學(xué)習(xí)習(xí)慣 □學(xué)習(xí)方法 □學(xué)習(xí)態(tài)度 □其他＿＿＿（請(qǐng)寫）

10、您希望孩子升入一所怎樣的學(xué)校？

□重點(diǎn) □一般 □專科 / 中專 □無(wú)所謂

11、您有沒有正確的方法引導(dǎo)孩子利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)而不是沉迷于游戲？ □有 □沒有

您是否了解遠(yuǎn)程教育？ □了解 □不了解 您希望遠(yuǎn)程教育幫您孩子（可多選）：

□查漏補(bǔ)缺 □鞏固知識(shí) □拓展知識(shí)面 □解決偏科 □其他＿＿＿＿＿（請(qǐng)寫）

12、于節(jié)假日舉辦的公益性活動(dòng)，您愿意參加嗎？

□愿意 □不愿意

您想?yún)⒓拥氖牵啥噙x）：

□如何利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)□黃岡中學(xué)學(xué)習(xí)方法指導(dǎo) □學(xué)生心理咨詢

□家庭教育講座 □樂山的歷史與文化 □其他＿＿＿＿＿＿（請(qǐng)寫）

12、家長(zhǎng)認(rèn)為是什么因素阻礙了孩子更好地學(xué)習(xí)？（學(xué)生可自己補(bǔ)充）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

孩子姓名： 孩子性別： 孩子班級(jí)：

家長(zhǎng)簽字： 電 話：