第一篇：住院病人病情告知書(shū)

遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)東郭中心衛(wèi)生院

住院病人病情告知書(shū)

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病房： 床號(hào)： 住院號(hào)： 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！您的家人： 現(xiàn)在我院 科住院治療。

目前診斷為：。初步診療方案如下：?，F(xiàn)將患者關(guān)病情情況，現(xiàn)告知您如下、發(fā)作突然，預(yù)見(jiàn)性差，危害重；、病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性腦病、呼吸衰竭；3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞；4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克；6.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。

上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括電除顫、心肺復(fù)蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)救治工作的需要對(duì)患者采取搶救措施，使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段（包括有創(chuàng)救治措施）以及使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

患者親屬簽名： 與患者關(guān)系： 日期 ： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人祥細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

住院病人病情告知書(shū)

第二篇：住院病人病情告知書(shū)

住院病人病情告知書(shū)

姓名：性別：年 齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)：

為認(rèn)真履行醫(yī)師的告知義務(wù)，使患者充分了解病情，增加醫(yī)

患間的信任，以利于各項(xiàng)醫(yī)療方案實(shí)施，特告知如下：

一、目前主要診斷：

二、簡(jiǎn)要病情分析：

三、治療方案及依據(jù)：

四、可能會(huì)應(yīng)用的重點(diǎn)抗生素及貴重藥品：

五、需要進(jìn)行的重要特殊檢查：

六、疾病轉(zhuǎn)歸情況：

七、個(gè)人需注意事項(xiàng)：

八、醫(yī)院及醫(yī)生承諾

1、保證遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)、價(jià)格和收費(fèi)公示

制度，尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

2、堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師制度。

3、努力減輕病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。

4、保證遵守《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，服

務(wù)熱情，精心診治。

5、保證廉潔行醫(yī)，不索要收受病人紅包、物品，不接受病人

宴請(qǐng)。

患者或委托代理人意見(jiàn)：

患者或家屬簽名：

委托代理人與患者關(guān)系：

日期：

醫(yī)師簽名：

日期：

第三篇：住院病人病情告知書(shū)(高血壓)

xx醫(yī)院住院病人病情告知書(shū)

病人姓名 性別 女 年齡 病室 床號(hào) 43 住院號(hào) 02 為使您更清楚了解您當(dāng)前的病情、下一步診療計(jì)劃及相關(guān)問(wèn)題并取得您的配合，現(xiàn)將有關(guān)情況向您和您的親屬告知如下：

1、目前診斷與狀況：

1.短暫性腦缺血發(fā)作2.高血壓3級(jí)（極高危）

2、擬行特殊檢查與治療：急查血常規(guī)、血凝、大生化+血糖、頭顱CT，查乙肝五項(xiàng)、血同型半胱氨酸、血沉，大便常規(guī)+OB、尿沉渣、心電圖等檢查。內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓，24小時(shí)家屬陪護(hù)。給予疏血通改善腦血流，甘露醇靜點(diǎn)脫水、氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，卡托普利片、硝苯地平控釋片口服降壓，尼莫地平片口服解痙，補(bǔ)液等治療。

3、注意事項(xiàng)： 1.有發(fā)生急性腦梗塞、急性心梗、肺栓塞的可能，2.有可能出現(xiàn)危及生命的可能。

病人或家屬意見(jiàn)：

我們已清楚以上各點(diǎn)，（同意、不同意）配合醫(yī)院，接受診斷和治療。談話時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 談話地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

人或其家屬代表簽名： 與病人關(guān)系：

醫(yī)師簽名：

第四篇：病情告知書(shū)

病人使用約束帶告知書(shū)

尊敬的病員及家屬：

為保障患者安全，有效防止住院病人自我傷害如：墜床、跌倒等意外傷害事件發(fā)生，根據(jù)患者情況有□煩躁不安；□意識(shí)改變；□有明顯老年精神癥；□有傷害他人行為或傾向□其他等原因。醫(yī)政規(guī)定對(duì)上述對(duì)象必須使用約束帶。并告知以下事項(xiàng)，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的約束帶，其材質(zhì)好，一般不會(huì)引起病人皮膚損。

2、約束帶一經(jīng)使用，家屬未經(jīng)醫(yī)生護(hù)士同意不得隨意解除，否則因此而造成的不良后果院方一概不負(fù)責(zé)任。

3、約束帶由家屬自理或委托院方統(tǒng)一代購(gòu)。

為了患者安全，謝謝您的配合！

以上事項(xiàng)我已知曉！□本人同意使用約束帶。

患者家屬或監(jiān)護(hù)人員簽名：

醫(yī)師簽名：

年月日

武安康復(fù)醫(yī)院

第五篇：住院病人告知書(shū)

住院病人告知書(shū)

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，及早康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

病室及醫(yī)護(hù)人員

患者姓名：入院病史： 床

主管醫(yī)生：主管護(hù)師：

一、您有說(shuō)明身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。環(huán)境及制度介紹

1、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺(jué)遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

2、住院期間請(qǐng)勿外出、外宿。特殊情況需請(qǐng)假外出者，必須征得主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)的統(tǒng)一，擅自外出所產(chǎn)生的各種不良后果均由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。

3、為了保證環(huán)境安靜、整潔、安全，請(qǐng)您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護(hù)，請(qǐng)正確使用和愛(ài)護(hù)病房?jī)?nèi)的設(shè)施，如有損壞，須照價(jià)賠償。

4、親友探訪時(shí)間：每天16：00~20:00。

5、請(qǐng)不要在病房?jī)?nèi)使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；后果自負(fù)。

6、請(qǐng)您尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)、人格權(quán)、人身權(quán)，維持醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院正常就醫(yī)秩序。如果您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)不滿意，您可以向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員或科室負(fù)責(zé)人反映，如仍不能滿意，可向醫(yī)院接待投訴部門(mén)反映，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定妥善解決。

7、您可以書(shū)面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，帶您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)。

8、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。

二、患者知情權(quán)及隱私權(quán)

1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，可向并使醫(yī)護(hù)人員了解有關(guān)您的病情、診斷、治療、護(hù)理等情況。

3、如果您對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與病室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

4、醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員收受紅包、禮品。您對(duì)我們工作的理解和支持，就是對(duì)我們最好的鼓勵(lì)。

三、在我院就診中你應(yīng)履行的業(yè)務(wù)

1、您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括：姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。

2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況，既往史、診療經(jīng)過(guò)、藥物過(guò)敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。

3、請(qǐng)您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。

三、出院結(jié)賬：

請(qǐng)您在出院當(dāng)日帶著您的住院押金單到住院處結(jié)賬;結(jié)賬后，請(qǐng)您拿著出院通知單到護(hù)士辦公室領(lǐng)取您的出院帶藥；請(qǐng)您在出院三天后攜帶您的相關(guān)證件到我院新農(nóng)合醫(yī)療辦公室報(bào)銷(xiāo)。

四、注意事項(xiàng)

1、請(qǐng)配合治療（包括飲食、生活、康復(fù)指導(dǎo)）。

2、請(qǐng)妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金，不要隨意委托他人看管，以免丟失。

3、為了保證診治安全，請(qǐng)您不要自行邀請(qǐng)和接受醫(yī)院外的醫(yī)師的診治，不要擅自使用外購(gòu)的藥品。

投訴電話：

謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復(fù)！

如果您已知曉以上告知內(nèi)容，請(qǐng)您簽名，與患者的關(guān)系聯(lián)系人及電話

告知人告知人職務(wù)

告知時(shí)間年月日