第一篇：戶外廣告安全承諾書

篇一：戶外廣告設(shè)置安全承諾書(文書1)戶外廣告設(shè)置安全承諾書

本人（單位）承諾，在本人（單位）申請的戶外廣告（含黃材大道臨街門店店牌）設(shè)置期間，將嚴格按照批準的時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量設(shè)置，保持戶外廣告（含店招店牌）整潔、完好、安全、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本人（單位）做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期不撤除的戶外廣告（含店招店牌），寧鄉(xiāng)縣城市管理和行政執(zhí)法局黃材鎮(zhèn)城管中隊可依照《寧鄉(xiāng)縣人民政府關(guān)于在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展城市管理相對集中行政處罰權(quán)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，予以處罰。在戶外廣告（含店招店牌）設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任均由本人（單位）全部承擔。

特此承諾。

承諾人（單位）：

身份證號碼：

（蓋章）

承諾單位代表：

年

月 日

承 諾 書

寧鄉(xiāng)縣城市管理和行政執(zhí)法局黃材鎮(zhèn)城管中隊：

現(xiàn)承諾，在本人（單位）向貴單位申請行政許可時，對提交的全部申請材料內(nèi)容的真實性負責(zé)。如因本人（單位）提供虛假材料申請行政許可的，所造成的一切后果由本人（單位）全部承擔。

特此承諾。

承諾人（單位）：

（蓋章）身份證號碼： 承諾單位代表：

年 月 日 篇二：申請設(shè)置戶外廣告安全承諾書

申請設(shè)置戶外廣告安全承諾書

市城市管理局：

經(jīng)批準設(shè)置于 的戶外廣告牌，設(shè)置人在批準使用期內(nèi)，承諾做到以下事項，確保廣告設(shè)施安全使用，杜絕事故發(fā)生，如未履行承諾義務(wù)造成意外傷亡和財產(chǎn)損壞的，設(shè)置人愿意承擔相關(guān)法律責(zé)任：

一、戶外廣告設(shè)施設(shè)置后不妨礙消防安全通道暢通，不對建筑物日常使用造成不良影響。

二、戶外廣告設(shè)施的施工和監(jiān)理委托有資質(zhì)的單位承擔，確保精心、規(guī)范、安全施工。

三、戶外廣告設(shè)施的結(jié)構(gòu)設(shè)計符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

四、每月定期對戶外廣告結(jié)構(gòu)組件進行檢查，加固連接螺絲焊點，做好防銹防腐處理。

五、遇到臺風(fēng)和大風(fēng)等惡劣天氣預(yù)警信號發(fā)出時，立即進行設(shè)施安全檢查，安排專人做好全天候監(jiān)控和防護措施。

六、在廣告設(shè)置有效期內(nèi)如遇市容整治或街景整治需無條件配合。

承諾人（簽章）

年 月 日

篇三：戶外廣告設(shè)置安全承諾書

戶外廣告設(shè)置安全承諾書

杭州市蕭山區(qū)城市管理局：

1、本單位申請的戶外廣告（含店招店牌），將嚴格按照批準（時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量等）設(shè)置。保持廣告的整潔、完好、牢固、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。

2、如陳舊、有損壞或者存在安全隱患，做到及時修復(fù)或拆除。對到期后超期的戶外廣告及時拆除或按規(guī)定辦理延期手續(xù)。

3、本單位保證戶外廣告（含店招店牌）設(shè)置已經(jīng)房屋所有權(quán)人及相關(guān)鄰居的同意。如有任何糾紛或及此造成的一切后果均由本單位負責(zé)。

4、戶外廣告（含店招店牌）設(shè)置期間，自行負責(zé)消防、安全問題，由此引起的一切責(zé)任均由本單位承擔。特此承諾。

承諾人（單位）：（蓋章）承諾單位代表：

日 期： 篇四：大連西崗區(qū)戶外廣告設(shè)置安全承諾書

戶外廣告設(shè)置安全承諾書

公司承諾，在本單位戶外廣告設(shè)置期間，將嚴格按照批準時間，地點，規(guī)格，內(nèi)容，色彩和數(shù)量設(shè)置。保持戶外廣告的整潔，完好，安全，不損害市容市貌，并卻實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本單位做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期的戶外廣告，依照大連市政府的有關(guān)規(guī)定，進行拆除或延期，在戶外設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任由本單位全部承擔。

特此承諾。

申請人（單位）簽章（蓋章）： 日期： 篇五：戶外廣告(招牌)設(shè)置誠信及安全承諾書3 誠信及安全承諾書

本人已認真閱讀了解戶外廣告（招牌）設(shè)施設(shè)置市容審核有關(guān)要求，現(xiàn)做出以下誠信承諾：

1、根據(jù)城市市容主管部門的審批要求，本人承諾所提供的申報資料信息均真實、有效。

2、本單位承諾設(shè)置場地?zé)o侵害他人利益，周鄰四至關(guān)系由本單位自負。如果發(fā)生周鄰糾紛，本單位（業(yè)主）愿立即停止施工，自覺接受主管部門收回許可證等處罰，待協(xié)調(diào)解決后恢復(fù)施工。

3、本單位承諾嚴格按審批意見書的內(nèi)容、規(guī)格、位置設(shè)置，不違章設(shè)置或超范圍施工。

4、如果發(fā)生超審批范圍設(shè)置施工或場地糾紛，本單位愿意承擔相應(yīng)法律責(zé)任，自行拆除或由執(zhí)法部門強制拆除。

5、如遇城市建設(shè)、規(guī)劃調(diào)整或其它公共利益需要拆除戶外廣告（招牌）設(shè)施的，本單位愿無條件拆除。

7、本單位承諾施工期間設(shè)置安全防護網(wǎng)和警示標志，做到文明施工，保持施工場地環(huán)境衛(wèi)生整潔，確保現(xiàn)場安全。施工現(xiàn)場的各項安全措施到位后方組織施工，保證施工人員執(zhí)證上崗并系戴好安全帶(安全帽)按規(guī)范施工，不違反國家法律、法規(guī)有關(guān)要求。

8、本單位承諾定期維護更新、失去使用價值時自行拆除。因戶外廣告（招牌）設(shè)施或臨時施工發(fā)生倒塌、脫落、墜落或造成他人損害的，本單位依法承擔民事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究本單位相關(guān)人員刑事責(zé)任。

如有違反上述承諾，本人(單位)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任和民事責(zé)任。

第二篇：戶外廣告安全承諾書

戶外廣告安全承諾書

本院承諾，在本院申請的戶外廣告設(shè)置期間，將嚴格按照批準的時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量設(shè)置，保持戶外廣告整潔、完好、安全、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。本篇文章來自資料管理下載。如影響市容市貌、因城市建設(shè)需要或有損壞及安全隱患，需我院拆除戶外廣告時，我院一定會積極配合，做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期不撤除的戶外廣告，區(qū)城市管理行政執(zhí)法局可依照《ｘｘ市城市管理相對集中行政處罰權(quán)試行辦法》有關(guān)規(guī)定，予以處罰。在戶外廣告設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任均由本院全部承擔。

特此承諾。

第三篇：戶外廣告安全承諾書

戶外廣告安全承諾書

戶外廣告安全承諾書1

市城市管理局：

經(jīng)批準設(shè)置于xx的戶外廣告牌，設(shè)置人在批準使用期內(nèi)，承諾做到以下事項，確保廣告設(shè)施安全使用，杜絕事故發(fā)生，如未履行承諾義務(wù)造成意外傷亡和財產(chǎn)損壞的，設(shè)置人愿意承擔相關(guān)法律責(zé)任：

一、戶外廣告設(shè)施設(shè)置后不妨礙消防安全通道暢通，不對建筑物日常使用造成不良影響。

二、戶外廣告設(shè)施的施工和監(jiān)理委托有資質(zhì)的單位承擔，確保精心、規(guī)范、安全施工。

三、戶外廣告設(shè)施的結(jié)構(gòu)設(shè)計符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

四、每月定期對戶外廣告結(jié)構(gòu)組件進行檢查，加固連接螺絲焊點，做好防銹防腐處理。

五、遇到臺風(fēng)和大風(fēng)等惡劣天氣預(yù)警信號發(fā)出時，立即進行設(shè)施安全檢查，安排專人做好全天候監(jiān)控和防護措施。

六、在廣告設(shè)置有效期內(nèi)如遇市容整治或街景整治需無條件配合。

承諾人xxx（簽章）

20xx年xx月xx日

戶外廣告安全承諾書2

根據(jù)《中華人民共和國城市道路管理條例》的相關(guān)規(guī)定，我公司現(xiàn)對特定位置戶外廣告塔施工用電作出如下安全責(zé)任承諾：

嚴格遵守《中華人民共和國城市道路管理條例》及《hxsj戶外鋼結(jié)構(gòu)單立柱廣告塔》的用電規(guī)定；遵守計劃用電、安全用電、節(jié)約用電原則；

指定專人（ ）負責(zé)施工期間的用電管理，配備電表電箱，使用指定電源，做好施工現(xiàn)場值班維護，隨時消除安全隱患，確保用電安全；

對施工期間因違章電氣施工或違章用電引起的一切后果，承擔第一責(zé)任，自覺接受xx市規(guī)劃和建設(shè)局及相關(guān)市政、電力部門的監(jiān)督、管理；

自覺保護電力線路設(shè)施及相關(guān)輔助設(shè)施，不擾民、不影響市容市貌；

自愿繳交履行用電承諾保證金 元，并支付正常用電費用；用電費用在施工結(jié)束后根據(jù)電表顯示數(shù)量從承諾保證金中多除少補。

本承諾書一式二份，各一份，自簽字遞交之日起生效。

承諾單位：

法定代表人或安全負責(zé)人（簽名）：

聯(lián)系電話：

日期：20xx年 月 日

市路燈管理處：

負責(zé)人：

聯(lián)系電話：

日期：20xx年 月 日

戶外廣告安全承諾書3

我單位（個人）在位置，進行臨時戶外廣告（促銷）活動，我單位（個人）承諾將嚴格按照法律、法規(guī)規(guī)定，依法依規(guī)組織活動，確保市容秩序及公共安全，現(xiàn)作出以下承諾：

一、嚴格按照審批時間、地點、內(nèi)容進行活動，無違背公序良俗內(nèi)容，不擅自更改活動內(nèi)容、擴大活動面積、延長活動時間。

二、不得損壞市政公共設(shè)施和交通安全設(shè)施。

三、保證活動地點及周邊環(huán)境衛(wèi)生整潔，不亂丟垃圾、排放污水等廢棄物；結(jié)束活動后，及時清理場地，恢復(fù)原狀。

四、不得違規(guī)燃放煙花炮竹，不得擅自占用道路，不得噪音擾民，保證活動現(xiàn)場用電及設(shè)施安全，確保市民正常出行，杜絕擁擠、占道、阻礙交通等現(xiàn)象，維護公共秩序。五、在活動期間，因活動不慎發(fā)生的各類安全事故，由我單位（個人）負責(zé)，并妥善處理。

單位：（蓋章）

負責(zé)人：xx

聯(lián)系人：xx

xx年xx月xx日

戶外廣告安全承諾書4

甲方：________(以下簡稱甲方)

乙方：________(以下簡稱乙方)

為貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國家有關(guān)廣告發(fā)布安裝法規(guī)，加強期間的安全預(yù)防管理，落實廣告發(fā)布安全責(zé)任制，明確雙方的安全責(zé)任，確保項目施工操作人員的"安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協(xié)議。

一、甲乙雙方協(xié)商一致后，甲乙交接給乙方的廣告發(fā)布，甲方應(yīng)提供廣告位、廣告位租金、廣告內(nèi)容。

二、甲方定稿后，乙方按甲方需求的工作日完成發(fā)布安裝。

三、在協(xié)議時間內(nèi)工程安裝完后，由甲方驗收合格后，甲方必須在一個月內(nèi)一次性結(jié)清全部廣告發(fā)布費。

四、驗收后如有被人破壞或特大風(fēng)??等不可避免的自然災(zāi)害將由甲方承擔。

五、乙方安裝廣告過程應(yīng)遵守國家安全施工法，如出現(xiàn)一切安全事故與甲方無關(guān)，由乙方自己負責(zé)處理。

六、以上協(xié)議如有改動或不完善及未補充的，由甲乙雙方協(xié)商后更改。

七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后與本工程施工分包合同同時生效。

八、簽訂本合同之日起生效。有效期為20xx年至20xx年。

九、協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：________

乙方：________

________年________月________日

________年________月________日

戶外廣告安全承諾書5

公司承諾，在本單位戶外廣告設(shè)置期間，將嚴格按照批準時間，地點，規(guī)格，內(nèi)容，色彩和數(shù)量設(shè)置。保持戶外廣告的整潔，完好，安全，不損害市容市貌，并卻實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本單位做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期的戶外廣告，依照大連市政府的有關(guān)規(guī)定，進行拆除或延期，在戶外設(shè)置期間，因安全造成的`一切責(zé)任由本單位全部承擔。

特此承諾。

申請人（單位）：xxx簽章（蓋章）：xxx日期：xx年xx月xx日

戶外廣告安全承諾書6

本人（單位）承諾，在本人（單位）申請的戶外廣告（含黃材大道臨街門店店牌）設(shè)置期間，將嚴格按照批準的時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量設(shè)置，保持戶外廣告（含店招店牌）整潔、完好、安全、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本人（單位）做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期不撤除的戶外廣告（含店招店牌），寧鄉(xiāng)縣城市管理和行政執(zhí)法局黃材鎮(zhèn)城管中隊可依照《寧鄉(xiāng)縣人民政府關(guān)于在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展城市管理相對集中行政處罰權(quán)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，予以處罰。在戶外廣告（含店招店牌）設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任均由本人（單位）全部承擔。

特此承諾。

承諾人（單位）：

身份證號碼：

（蓋章）

承諾單位代表：

年 月日

承 諾 書

寧鄉(xiāng)縣城市管理和行政執(zhí)法局黃材鎮(zhèn)城管中隊：

現(xiàn)承諾，在本人（單位）向貴單位申請行政許可時，對提交的全部申請材料內(nèi)容的真實性負責(zé)。如因本人（單位）提供虛假材料申請行政許可的，所造成的一切后果由本人（單位）全部承擔。

特此承諾。

承諾人（單位）： （蓋章） 身份證號碼： 承諾單位代表：

年 月 日

戶外廣告安全承諾書7

本人xxx（單位）承諾，在本人（單位）申請的戶外廣告（含黃材大道臨街門店店牌）設(shè)置期間，將嚴格按照批準的時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量設(shè)置，保持戶外廣告（含店招店牌）整潔、完好、安全、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。如有損壞或存在安全隱患，本人（單位）做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期不撤除的戶外廣告（含店招店牌），寧鄉(xiāng)縣城市管理和行政執(zhí)法局黃材鎮(zhèn)城管中隊可依照《寧鄉(xiāng)縣人民政府關(guān)于在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展城市管理相對集中行政處罰權(quán)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，予以處罰。在戶外廣告（含店招店牌）設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任均由本人（單位）全部承擔。

特此承諾。

承諾人（單位）：xxx

身份證號碼：xxx

（蓋章）

承諾單位代表：xxx

xx年xx月xx日

戶外廣告安全承諾書8

為了加強戶外廣告設(shè)施安全工作，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。建立“安全自查、隱患自除、責(zé)任落實、接受監(jiān)督”的安全生產(chǎn)管理體制， （以下簡稱場地單位）和 （以下簡稱設(shè)置單位或廣告公司）在 設(shè)置戶外廣告向渝中區(qū)城管辦簽訂安全責(zé)任書。

一、場地單位和設(shè)置單位（或廣告公司）依法全面落實該戶外廣告設(shè)施的安全責(zé)任，各責(zé)任單位的法人代表對所設(shè)置戶外廣告設(shè)施的安全負總責(zé)，層層分解，全面落實安全責(zé)任。在廣告設(shè)置和使用中所發(fā)生的安全事故，由場地單位和廣告公司承擔全部法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。

二、場地單位和設(shè)置單位（或廣告公司）保證全面加強職工安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，嚴格按照具有法定的設(shè)計單位的該戶外廣告鋼架圖的各項指標要求，嚴密施工，禁止無證（照）工人作業(yè)，禁止偷工減料、違規(guī)操作，確保戶外廣告設(shè)施制作、安裝的安全。

三、對該戶外廣告設(shè)施的日常安全管理工作，場地單位和設(shè)置單位（或廣告公司）負責(zé)全面落實日常的消防安全責(zé)任制度，強化日常檢修、維護工作責(zé)任的落實，確保做到有專人隨時對所設(shè)置的廣告設(shè)施鋼架、電線鋪設(shè)、電線情況等進行全面仔細檢查，及時采取有效措施整改鋼架銹蝕、電路老化、漏電等現(xiàn)象，消除一切安全隱患。杜絕廣告設(shè)施發(fā)生火災(zāi)、垮塌、傷亡等事故，確保設(shè)置的戶外廣告設(shè)施安全。

四、設(shè)置單位（或廣告公司）負責(zé)落實該戶外廣告設(shè)施的容貌管理，定期對該戶外廣告設(shè)施進行清洗和整容，隨時保證其容貌整潔、美觀。

五、場地單位和設(shè)置單位（或廣告公司）負責(zé)每半年對該戶外廣告設(shè)施進行一次安全管理檢查，并向渝中區(qū)城管辦書面報告檢查情況。

場地單位（蓋章） 設(shè)置單位或廣告公司（蓋章） 法人代表（簽名） 法人代表（簽名）

電話： 電話：

年 月 日 年 月 日

戶外廣告安全承諾書9

根據(jù)《中華人民共和國城市道路管理條例》的相關(guān)規(guī)定，我公司現(xiàn)對特定位置戶外廣告塔施工用電作出如下安全責(zé)任承諾：

嚴格遵守《中華人民共和國城市道路管理條例》及《xx戶外鋼結(jié)構(gòu)單立柱廣告塔》的用電規(guī)定;遵守計劃用電、安全用電、節(jié)約用電原則;指定專人負責(zé)施工期間的用電管理，配備電表電箱，使用指定電源，做好施工現(xiàn)場值班維護，隨時消除安全隱患，確保用電安全;對施工期間因違章電氣施工或違章用電引起的一切后果，承擔第一責(zé)任，自覺接受xx市規(guī)劃和建設(shè)局及相關(guān)市政、電力部門的監(jiān)督、管理;自覺保護電力線路設(shè)施及相關(guān)輔助設(shè)施，不擾民、不影響市容市貌;自愿繳交履行用電承諾保證金元，并支付正常用電費用;用電費用在施工結(jié)束后根據(jù)電表顯示數(shù)量從承諾保證金中多除少補。

本承諾書一式二份，各一份，自簽字遞交之日起生效。

承諾單位：_______

法定代表人或安全負責(zé)人(簽名)：_______

聯(lián)系電話：_______

日期：________年________月________日

市路燈管理處：_______

負責(zé)人：_______

聯(lián)系電話：_______

日期：________年________月________日

第四篇：申請設(shè)置戶外廣告安全承諾書

申請設(shè)置戶外廣告安全承諾書

市城市管理局：

經(jīng)批準設(shè)置于的戶外廣告牌，設(shè)置人在批準使用期內(nèi)，承諾做到以下事項，確保廣告設(shè)施安全使用，杜絕事故發(fā)生，如未履行承諾義務(wù)造成意外傷亡和財產(chǎn)損壞的，設(shè)置人愿意承擔相關(guān)法律責(zé)任：

一、戶外廣告設(shè)施設(shè)置后不妨礙消防安全通道暢通，不對建筑物日常使用造成不良影響。

二、戶外廣告設(shè)施的施工和監(jiān)理委托有資質(zhì)的單位承擔，確保精心、規(guī)范、安全施工。

三、戶外廣告設(shè)施的結(jié)構(gòu)設(shè)計符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

四、每月定期對戶外廣告結(jié)構(gòu)組件進行檢查，加固連接螺絲焊點，做好防銹防腐處理。

五、遇到臺風(fēng)和大風(fēng)等惡劣天氣預(yù)警信號發(fā)出時，立即進行設(shè)施安全檢查，安排專人做好全天候監(jiān)控和防護措施。

六、在廣告設(shè)置有效期內(nèi)如遇市容整治或街景整治需無條件配合。

承諾人（簽章）

年月日

第五篇：戶外廣告拆除承諾書

戶外廣告拆除承諾書

承諾的方式必須符合要約的要求，以下就是戶外廣告拆除承諾書，請看：

篇一：戶外廣告拆除承諾書

市城市管理局：

經(jīng)批準設(shè)置于 的戶外廣告牌，設(shè)置人在批準使用期內(nèi)，承諾做到以下事項，確保廣告設(shè)施安全使用，杜絕事故發(fā)生，如未履行承諾義務(wù)造成意外傷亡和財產(chǎn)損壞的，設(shè)置人愿意承擔相關(guān)法律責(zé)任：

一、戶外廣告設(shè)施設(shè)置后不妨礙消防安全通道暢通，不對建筑物日常使用造成不良影響。

二、戶外廣告設(shè)施的施工和監(jiān)理委托有資質(zhì)的單位承擔，確保精心、規(guī)范、安全施工。

三、戶外廣告設(shè)施的結(jié)構(gòu)設(shè)計符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

四、每月定期對戶外廣告結(jié)構(gòu)組件進行檢查，加固連接螺絲焊點，做好防銹防腐處理。

五、遇到臺風(fēng)和大風(fēng)等惡劣天氣預(yù)警信號發(fā)出時，立即進行設(shè)施安全檢查，安排專人做好全天候監(jiān)控和防護措施。

六、在廣告設(shè)置有效期內(nèi)如遇市容整治或街景整治需無條件配合。

承諾人（簽章）

年 月 日

篇二：戶外廣告拆除承諾書

本院承諾，在本院申請的戶外廣告

設(shè)置期間，將嚴格按照批準的時間、地點、規(guī)格、內(nèi)容、色彩和數(shù)量設(shè)置，保持戶外廣告整潔、完好、安全、不損害市容市貌，并切實加強各項安全措施。如影響市容市貌、因城市建設(shè)需要或有損壞及安全隱患，需我院拆除戶外廣告時，我院一定會積極配合，做到及時修復(fù)或拆除，對批準到期后超期不撤除的戶外廣告，區(qū)城市管理行政執(zhí)法局可依照《呼和浩特市城市管理相對集中行政處罰權(quán)試行辦法》有關(guān)規(guī)定，予以處罰。在戶外廣告設(shè)置期間，因安全造成的一切責(zé)任均由本院全部承擔。

特此承諾。

承諾（單位）： 呼和浩特新XXXX醫(yī)院

承諾單位代表：月日