第一篇：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表7 學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學(xué)校名稱： 負(fù)責(zé)人： 地 址： 電 話： 教學(xué)班： 學(xué)生數(shù)：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教職工： 校醫(yī)： 保健教師：

巡查中發(fā)現(xiàn)：（注:有√無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本，□因病缺課登記本，□病因追蹤登記本，□每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

□傳染病報告登記本，□電話/網(wǎng)絡(luò)報告登記本；

□患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本，□檢驗兒童預(yù)防接種證記錄； □發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本，□公共場所預(yù)防性消毒記錄本（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）。2.消毒產(chǎn)品使用情況: 消毒產(chǎn)品名稱: □衛(wèi)生許可批件，□生產(chǎn)日期，□保質(zhì)期。3.醫(yī)療廢棄物處置: □自行焚毀，□專業(yè)公司回收，□直接丟垃圾池，□有處置記錄。4.學(xué)生宿舍衛(wèi)生: □每生平均面積≥3㎡，□整潔，□開窗通風(fēng)，□地面干凈，□無積水。

5.健康教育：

□開設(shè)健康教育課，□有教師，□教案，□有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄，□每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識。6.學(xué)校生活飲用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防護(hù)設(shè)施，□周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，□有消毒設(shè)施，□水質(zhì)檢測報告；

□二次供水，□蓄水池井口加蓋，□上鎖，□定期清洗、消毒記錄本，□水質(zhì)檢測報告。

學(xué)生飲水設(shè)施: □開水保溫桶加蓋，□上鎖，□有清洗記錄； 桶裝水：□生產(chǎn)許可證，□水質(zhì)檢驗報告，□飲水機(jī)清洗消毒記錄本。陪同檢查人員： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

第二篇：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表

5學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學(xué)校名稱： ___________________________ 負(fù)責(zé)人：________________________ 地址： ___________________________ 電話：________________________ 教學(xué)班：_______學(xué)生數(shù)：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教職工：_____________校醫(yī)：_____________保健教師：_____________ 巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：有√ 無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本□因病缺課登記本□病因追蹤登記本

□每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)□傳染病報告登記本□電話/網(wǎng)絡(luò)報告登記本 □患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本□檢驗兒童預(yù)防接種證記錄

□發(fā)生傳病的教室、宿舍終末消毒記錄本□公共場所預(yù)防性消毒登記本（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）

2.消毒產(chǎn)品使用情況：

消毒產(chǎn)品名稱：

□衛(wèi)生許可批件□生產(chǎn)日期□保質(zhì)期

3.醫(yī)療廢棄物處置：

□自行焚毀□專業(yè)公司回收□直接丟垃圾池□有處置記錄

4.學(xué)生宿舍衛(wèi)生：

□每生平均面積≧3m2□整潔□開窗通風(fēng)□地面干凈□無積水

5.健康教育：

□開設(shè)健康教育課□有教師□教案□有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄□每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識

6.學(xué)校生活飲用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防護(hù)設(shè)施□周圍環(huán)境衛(wèi)生良好

□有消毒設(shè)施□水質(zhì)監(jiān)測報告□二次供水□蓄水池井口加蓋□上鎖□定期清洗、消毒記錄本□水質(zhì)檢測報告 學(xué)生飲水設(shè)施：□開水保溫桶加蓋□上鎖□有清洗記錄 桶裝水：□生產(chǎn)許可證□水質(zhì)檢驗報告□飲水機(jī)清洗消毒記錄本

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報告制度和應(yīng)急處理預(yù)案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：□輸配水設(shè)備□水質(zhì)處理劑□防護(hù)材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛(wèi)生防護(hù)符合要求

□

6、對水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對水質(zhì)或設(shè)施進(jìn)行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第四篇：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查人： 地址： 郵編： 法定代表人、負(fù)責(zé)人： 性別： 職務(wù)： 電話： 檢查機(jī)關(guān)：紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進(jìn)行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）□

2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓(xùn)證上崗證的 名，（）。

3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

5、有專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序正確 □

9、有布草間、公共用品用具保潔設(shè)施 □

10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求 □

11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

以上記錄我看過，情況屬實

被檢查人（陪同人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 監(jiān)督證件號： 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在□內(nèi)打“√”，不符合的在□內(nèi)打“╳”。紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

□

6、有清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法正確

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

№ 被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

1、及時辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) □

2、無有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員

必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗?！?/p>

3、設(shè)置健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

5、配備專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序必須正確 □

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □

10、公共用品用具數(shù)量配備要達(dá)到顧客容量3倍量 □

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求 □

□

6、配置清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法必須規(guī)范正確

學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督人： 法定代表人／負(fù)責(zé)人： 地 址： 聯(lián)系電話： 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□

1、未成立以學(xué)校校長為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門?！?/p>

2、未任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報告工作?！?/p>

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃?！?/p>

5、未將健康教育納入教學(xué)計劃。□

6、無學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

7、無傳染病疫情報告卡?！?/p>

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄?！?/p>

10、未建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、未建立學(xué)生健康管理制度，每年對學(xué)生進(jìn)行體驗，未建立學(xué)生健康檔案。

□

13、未對新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學(xué)生預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種無相關(guān)記錄。

□

14、未對學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識的宣傳。

□

15、未對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時消毒，無消毒記錄?！?/p>

16、無教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案?！?/p>

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。

□

10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機(jī)未定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前未由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次?！?/p>

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，未將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督人： 法定代表人／負(fù)責(zé)人： 地 址： 監(jiān)督意見：

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □

1、成立以學(xué)校校長為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門?！?/p>

2、任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃?！?/p>

5、將健康教育納入教學(xué)計劃?！?/p>

6、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

7、建立傳染病疫情報告卡。□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。□

9、建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄?！?/p>

10、建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品?！?/p>

12、建立學(xué)生健康管理制度，每年對學(xué)生進(jìn)行體驗，沒有建立學(xué)生健康檔案。

□

13、對新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗，沒有查驗登記，沒有對無證或漏種學(xué)生要有預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種記錄。

□

14、對學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識的宣傳。

□

15、對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時消毒，做好消毒記錄?！?/p>

16、建立教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度，并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案?！?/p>

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。

□

10、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機(jī)應(yīng)定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，每學(xué)期使用前由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應(yīng)每天清洗一次?！?/p>

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)，必須將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。以上 條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查記錄表

被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址 聯(lián)系電話 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□1.未取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動。□1.1 無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

□1.2 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期?！?.3 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。

□2.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動。□3.未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》從事護(hù)理活動。

□4.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展婦科診療活動?！?.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所?！?未發(fā)現(xiàn)以上問題。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查意見書

被監(jiān)督人 法定代表人／負(fù)責(zé)人

地 址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。□3.停止開展婦科診療活動?！?.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)?！?.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上 條整改意見，請立即落實。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日 ：

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表飲水衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（生活飲用水衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水

聯(lián)系電話供水人口（萬人）：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、是否建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。（）

2、是否有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和

防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

（）

4、是否在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。（）

6、是否配備消毒設(shè)備、設(shè)施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識

培訓(xùn)合格證明。（）

8、是否本水質(zhì)檢測報告書。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日