第一篇：醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表巡查意見書

附件1：

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查記錄表

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□1.未取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動。□1.1無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

□1.2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期。□1.3實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。□2.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動?！?.未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》從事護(hù)理活動。

□4.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展婦科診療活動。

□5.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所。□未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查意見書

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員的執(zhí)業(yè)活動。

□3.停止開展婦科診療活動?！?.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)?！?.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上條整改意見，請立即落實。

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第二篇：醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表意見書(樣)

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)法定代表人

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

地

址

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題:

□

1、未取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動。

□

2、無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

□

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期。

□

4、實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致?！?/p>

5、未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動?！?/p>

6、未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》從事護(hù)理活動。

□

7、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展婦科診療活動。

□

8、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□

9、未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)?！?/p>

10、從事器官移植或為器官移植提供場所。

□

11、未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人

****年**月**日

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員

****年**月**日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

法定代表人：

負(fù)責(zé)人：

地

址

針對你單位存在的問題提出如下整改意見 □1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 ***

*** 的執(zhí)業(yè)活動。

□3.停止開展婦科診療活動?！?.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上

條整改意見請立即落實。

被監(jiān)督人

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員

****年**月**日

****年**月**日

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督單位：

法定代表人/ 負(fù)責(zé)人

地

址

水源類型：□地表水

□地下水

聯(lián)系電話

供水人口：

萬人

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題

□

1、沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、沒有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

□

3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

□

4、沒有在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌?！?/p>

5、沒有配備水凈化設(shè)施、設(shè)備?！?/p>

6、沒有配備消毒設(shè)備、設(shè)施。

□

7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明?！?/p>

8、沒有本水質(zhì)檢測報告書。

□

未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人

****年**月**日

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員



****年**月**日

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督單位：

法定代表人/ 負(fù)責(zé)人

地

址

監(jiān)督意見 針對你單位存在的問題提出如下整改意見

□

1、建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、建立水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

□

3、索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

□

4、在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。

□

5、配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。

□

6、配備消毒設(shè)備、設(shè)施。

□

7、直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明后方可上崗。

□

8、每年通過有資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)對水質(zhì)進(jìn)行檢驗并保存水質(zhì)檢測報告書。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監(jiān)督人

****年**月**日

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員

****年**月**日 學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督學(xué)校：

法定代表人/ 負(fù)責(zé)人：

地

址：

聯(lián)系電話：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題

□

1、未成立以學(xué)校校長為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門。

□

2、未任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報告工作。

□

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃。

□

5、未將健康教育納入教學(xué)計劃。

□

6、無學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案。

□

7、無傳染病疫情報告卡。

□

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

10、未建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。

□

12、未建立學(xué)生健康管理制度每年對學(xué)生進(jìn)行體驗未建立學(xué)生健康檔案。

□

13、未對新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗無查驗登記對無證或漏種學(xué)生預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種無相關(guān)記錄。

□

14、未對學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識的宣傳。

□

15、未對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時消毒無消毒記錄。

□

16、無教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案。

□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。

□

19、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)未向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料飲水機(jī)未定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒做好消毒記錄。

□20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)每學(xué)期使用前未由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒儲存開水的容器每天未清洗一次。

□

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)未將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用?！?/p>

□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人



****年**月**日

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員



****年**月**日 學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督學(xué)校：

法定代表人/負(fù)責(zé)人： 地

址

監(jiān)督意見

針對你單位存在的問題提出如下整改意見

□

1、成立以學(xué)校校長為第一責(zé)任人的學(xué)校傳染病防控管理機(jī)構(gòu)或部門。

□

2、任命一名學(xué)校在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員專門負(fù)責(zé)本單位學(xué)校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃。

□

5、將健康教育納入教學(xué)計劃。

□

6、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

7、建立傳染病疫情報告卡。

□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、建立學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

10、建立學(xué)校傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。

□

12、建立學(xué)生健康管理制度每年對學(xué)生進(jìn)行體驗沒有建立學(xué)生健康檔案。

□

13、對新生入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗沒有查驗登記沒有對無證或漏種學(xué)生要有預(yù)防接種補(bǔ)證、補(bǔ)漏種記錄。

□

14、對學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識的宣傳。

□

15、對發(fā)生傳染病的學(xué)生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進(jìn)行及時消毒做好消毒記錄。

□

16、建立教室、宿舍通風(fēng)和定期消毒制度并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應(yīng)急處理預(yù)案。

□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。

□

19、使用桶裝飲用水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料飲水機(jī)應(yīng)定期安排專業(yè)人員進(jìn)行消毒做好消毒記錄。

□20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)每學(xué)期使用前由專業(yè)人員進(jìn)行有效的排污、清洗和消毒儲存開水的容器應(yīng)每天清洗一次。

□

21、使用分質(zhì)供水的學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)必須將水加熱煮沸后供學(xué)生直接飲用。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監(jiān)督人簽收

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄及意見書

馬龍縣醫(yī)療衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄

被檢查人： 巡查單位：

巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 巡查地點： 發(fā)現(xiàn)的主要問題：

1、未持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》□，擅自改變執(zhí)業(yè)地點□，擅自擴(kuò)大診療科目□；人員未取得執(zhí)業(yè)證從事診療活動□；

2、未建立各項管理制度和工作制度□，未建立各項管理檔案□，未建立突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案□；

3、基本診療設(shè)施不齊全□，不能正常使用、有損壞□；

4、未建立傳染病疫情報告相關(guān)制度□，未建立傳染病防治管理檔案□；未按規(guī)定時限上報各類傳染病疫情□；

5、無門診日志□，登記不規(guī)范□，無傳染病登記本，登記不規(guī)范□，無疫情報告卡□；

6、診室及配劑室無流動水洗手及手消毒設(shè)施□，操作前后未洗手、消毒□；

7、無空氣消毒設(shè)施□，記錄不規(guī)范□；物體表面、診療用品、診療器械未進(jìn)行消毒或高壓滅菌處理□，記錄不規(guī)范□；

8、未建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄不規(guī)范□，采購未索取相關(guān)證件□，有過期消毒產(chǎn)品□；

9、未建立醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度□，未建立醫(yī)療廢物管理檔案□；醫(yī)療廢物未進(jìn)行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內(nèi)□，未貼上中文標(biāo)識□，記錄不規(guī)范□；集中處置的無醫(yī)療廢物處置合同和危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單□，非集中處置的無醫(yī)療廢物焚燒記錄□；

10、未設(shè)置醫(yī)療廢物暫貯間□，醫(yī)療廢物暫貯間不符合要求□，無醫(yī)療廢物專用收集桶□，無醫(yī)療廢物專用收集袋□；

11、未建立預(yù)防接種崗位責(zé)任制□，未配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預(yù)防接種人員無有效證件□，生物制品過期□，生物制品的進(jìn)貨渠道不符合要求□；

12、未建立母嬰保健服務(wù)崗位責(zé)任制□，母嬰保健人員無有效證件□。

以上記錄我看過，情況屬實。

被檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：

年 月 日 年 月 日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管站留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人，第三聯(lián)縣衛(wèi)生監(jiān)督局留存

馬龍縣醫(yī)療衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)意見書

編號：

被檢查人

法定代表人/負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 地址

1、應(yīng)持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》□，未擅自改變執(zhí)業(yè)地點□，未擅自擴(kuò)大診療科目□；人員應(yīng)取得執(zhí)業(yè)證從事診療活動□；

2、應(yīng)建立各項管理制度和工作制度□，建立各項管理檔案□，建立突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案□；

3、基本診療設(shè)施應(yīng)齊全□，能正常使用、無損壞□；

4、應(yīng)建立傳染病疫情報告相關(guān)制度□，建立傳染病防治管理檔案□；必須按規(guī)定時限上報各類傳染病疫情□；

5、應(yīng)有門診日志□，登記應(yīng)規(guī)范□，有傳染病人登記本，登記應(yīng)規(guī)范□，有疫情報告卡□；

6、診室及配劑室設(shè)置流動水洗手及手消毒設(shè)施□，操作前后應(yīng)洗手、消毒□；

7、設(shè)置空氣消毒設(shè)施□，記錄應(yīng)規(guī)范□；物體表面、診療用品、診療器械必須進(jìn)行消毒或高壓滅菌處理□，記錄應(yīng)規(guī)范□；

8、應(yīng)建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄應(yīng)規(guī)范□，采購應(yīng)索取相關(guān)證件□，無過期消毒產(chǎn)品□；

9、應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度□，建立醫(yī)療廢物管理檔案□；醫(yī)療廢物必須進(jìn)行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內(nèi)□，并貼上中文標(biāo)識□，記錄應(yīng)規(guī)范□；集中處置的有醫(yī)療廢物處置合同和危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單□，非集中處置的有醫(yī)療廢物焚燒記錄□；

10、應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫貯間□，醫(yī)療廢物暫貯間應(yīng)符合要求□，有醫(yī)療廢物專用收集桶□，有醫(yī)療廢物專用收集袋□；

11、應(yīng)建立預(yù)防接種崗位責(zé)任制□，配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預(yù)防接種人員持有有效證件□，無過期生物制品□，生物制品的進(jìn)貨渠道符合要求□；

12、應(yīng)建立母嬰保健服務(wù)崗位責(zé)任制□，母嬰保健人員持有有效證件□；

13、嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)。

以上整改意見，請立即落實。

被檢查人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管單位名稱并蓋章

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式三聯(lián)，第一聯(lián)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管站留存，第二聯(lián)交當(dāng)事人，第三聯(lián)縣衛(wèi)生監(jiān)督局留存

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報告制度和應(yīng)急處理預(yù)案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：□輸配水設(shè)備□水質(zhì)處理劑□防護(hù)材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛(wèi)生防護(hù)符合要求

□

6、對水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對水質(zhì)或設(shè)施進(jìn)行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表飲水衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（生活飲用水衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址水源類型：□地表水□地下水

聯(lián)系電話供水人口（萬人）：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、是否建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。（）

2、是否有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和

防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

（）

4、是否在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。（）

6、是否配備消毒設(shè)備、設(shè)施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識

培訓(xùn)合格證明。（）

8、是否本水質(zhì)檢測報告書。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日