第一篇：30省醫(yī)改方案盤點

省醫(yī)改方案盤點

“各省的醫(yī)改方案中,我們沒有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間?！?醫(yī)改方案公布后，全國已經有 30 個省份公布了醫(yī)改實施方案（僅有上海尚未公布）。作為醫(yī)改方案實施的主體，改革是在圖紙上，還是落到了地上？

中國經濟體制改革研究會醫(yī)改課題組（以下簡稱“醫(yī)改課題組”）在做一個工作，他們將 30個省的《醫(yī)改實施方案》進行“盤點”，將醫(yī)改的五大內容——醫(yī)保、基本藥物、醫(yī)療體制改革、基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生領域，進行比對和分析，撰寫《地方醫(yī)改方案綜合評述》（以下簡稱《醫(yī)改評述》）。該課題組認為，通覽 30 個省份的醫(yī)改方案，有兩個鮮明的特點：

一，各省醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設，大多給出了相對充分的闡述，而在其他方面的內容則相對簡單、貧乏；

二，很多省份的醫(yī)改方案在很多方面同國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實施方案》完全保持一致，缺乏具有針對性的措施安排。

課題組認為，醫(yī)改中的“硬骨頭”——基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等，大多數(shù)省級醫(yī)改方案中，采取了“回避”的態(tài)度，沒有給出明確的改革舉措?！傲钊诉z憾的是，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革領域，各省的醫(yī)改方案中，我們沒有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間?！眻蟾孀珜懭酥?/p>

一、北京大學政府管理學院教授顧昕對本報記者表示。

1.30 省醫(yī)改方案亮相

將這些地方版醫(yī)改方案整理匯編、分類對比、歸納總結，既是一份珍貴的衛(wèi)生改革歷史資料，也可作為本輪醫(yī)改政策和投入過程的中期效果評估工作的重要依據(jù)。通過搜集散落在各處的公開信息，醫(yī)改課題組發(fā)現(xiàn)，到 2010 年 6 月中旬，單單是省級的醫(yī)改方案就達三十份，僅有上海市的醫(yī)改方案尚未公布；同時，部分主要城市，如成都、濟南、鄭州等，也都出臺了結合各市實際的市級醫(yī)改方案。

課題組統(tǒng)計，目前安徽、廣西、江蘇、江西、浙江、重慶等 省市出臺了本省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（以下簡稱“意見”）；北京、福建、甘肅、貴州、海南、河北、黑龍江、遼寧、湖北、湖南、寧夏、青海、山東、山西、陜

西、天津、西藏、新疆等 18 省市出臺了本省近期（主要是截至 2011 年）的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案。

既出臺了其“意見”，又出臺了近期的醫(yī)改實施方案有 6 個省區(qū)，即廣東、吉林、內蒙古、云南、四川、河南?！耙驗楦魇　庖姟c實施方案，均是依照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點工作安排來編寫，相互之前有很強的可對比性。所以我們將各省‘意見’和實施方案統(tǒng)稱為‘各地醫(yī)改方案’”。另一《醫(yī)改評述》撰寫者、中國社科院工業(yè)經濟研究所研究員余暉表示。

“由于經濟發(fā)展水平和醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展狀況不同，相當一部分省級醫(yī)改方案的內容頗有地方特色。”余暉表示，將這些地方版醫(yī)改方案整理匯編、分類對比、歸納總結，既是一份珍貴的衛(wèi)生改革歷史資料，也可作為本輪醫(yī)改政策和投入過程的中期效果評估工作的重要依據(jù)。

盡管 30 個省級醫(yī)改方案已出臺，但期間頻發(fā)的醫(yī)療事件，如天價藥等，也讓決策層對于醫(yī)改的推進，頗顯著急。

2009 年 7 月與 2010 年 4 月，國家醫(yī)改辦先后出臺醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革 2009 年工作安排和 2010 年安排，分別提出了 2009 年與 2010 年推進醫(yī)改的任務。6 月 28 日，醫(yī)改辦再發(fā)

通知，要求結合實際抓緊制定本地區(qū)醫(yī)改主要工作任務和具體實施方案，各地要在 7 月底前印發(fā)本地區(qū)重點工作任務。事實上，肩負著包含公立醫(yī)院改革探路任務的、16 個國家醫(yī)改試點城市的方案，至今仍未亮相。據(jù)本報記者了解，5 月前后，16 個方案已陸續(xù)報到醫(yī)改辦，但地方和醫(yī)改辦就有關改革舉措還存在不同理解，如管辦分開模式，各地上報方案還在進一步調整中。

2.醫(yī)保擴面：好做的都做了

“如果以農村居民為基數(shù)，早在 2008 年，新農合全國的參保率就超過了

100%”顧表示，在這樣的情況下，許多省份的醫(yī)改方案紛紛在新農合參保率上給出“高標準、嚴要求”，也再正常不過了。

就醫(yī)改五大重點來看，醫(yī)保體系建設，在各省的醫(yī)改方案大多給出了相對充分的闡述。其中，擴大醫(yī)保覆蓋面是各省方案中表述最清晰的地方。

如國家《醫(yī)改實施方案》中要求，在 2009 至 2010 年的三年時間內，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以

下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）必須覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到 90%以上。

《醫(yī)改評述》指出，目前有 個省與國家《醫(yī)改實施方案》提出的目標要求完全保持一致，即規(guī)定三項醫(yī)保的參保率在2011 年均達到

90%；有 個省份（即江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏）計劃到

2011 年在三項醫(yī)保上均超額達成國家目標，即三項保險的參保率均超過 90%；有 個省份（云南、貴州、山東、新疆、內蒙古）計劃到

2011 年在新農合上超額達成國家目標，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上與國家目標保持一。

對比 30 個省醫(yī)改方案，課題組發(fā)現(xiàn)一個比較有意思的現(xiàn)象——相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，各省對新農合覆蓋率目標都定的比較高。如即便是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率都比國家標準低的青海，新農合參保率的目標也高達 95%。

“這一點并不令人感到奇怪。”顧昕分析，據(jù)衛(wèi)生部編《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2009 年）第347、353 頁中的數(shù)據(jù)，早在 2008 年，全國新農合參保者人數(shù)就高達

8.2 億，而當年農村居民人口和農業(yè)戶籍人口分別達

7.2 和

8.8 億。

“這就是說，如果以農村居民為基數(shù)，早在 2008 年，新農合全國的參保率就超過了

100%；即便以農業(yè)戶籍人口為基數(shù)，參保率也高達 92.4%?！鳖櫛硎?，在這樣的情況下，許多省份的醫(yī)改

方案紛紛在新農合參保率上給出“高標準、嚴要求”，也再正常不過了。實際上，在基本醫(yī)療保障體系擴大覆蓋面的問題上，最為主要的難點有三：一是如何將非公組織和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保？二是流動人員（尤其是農民工）究竟參加哪一個醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保抑或新農合）？三是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上如何突破自愿性醫(yī)療保

險所固有的“逆向選擇”（具體表現(xiàn)為自我感覺身體健康的居民不愿意參加醫(yī)保）從而實現(xiàn)普遍覆蓋？

“各省醫(yī)改方案中普遍存在的缺失是對這三大難點沒有給出具體的、具有操作性的、符合地方實際的安排。這是非常令人遺憾的?！鳖欔勘硎?。

除了擴面，課題組對“提高籌資水平、規(guī)范醫(yī)?；鸸芾怼钡确矫?，也給出

了 30 個省的橫向對比分析。

國家《醫(yī)改實施方案》中要求要逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資水平和保障水平。2010 年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的最低補助標準提高到每人每年

元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。

對此，課題組《醫(yī)改評述》顯示，在各省的醫(yī)改方案中，有 個省份對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的政府補助水平與國家要求完全相同。

另外，2 個省份明確政府補助水平略高于國家要求，即云南 2009 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補助

150—190 元，西藏 2010 年各級財政對農牧區(qū)醫(yī)療制度每人補助標準達到

180 元，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助達到每人每年 220 元。

“實際上，在經濟發(fā)達地區(qū)的省份（例如廣東、江蘇、浙江、北京等），很多地方城鎮(zhèn)居民

醫(yī)保和新農合的政府補貼水平已經超過了國家規(guī)定的最低標準，但令人感到意外的是，這些省份

卻不愿意在其省級醫(yī)改方案中，將正在執(zhí)行的政府補貼水平明確化?！庇鄷煼Q。

3.基本藥物制度：觀望

總體來說，在基本藥物制度方面，各省醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實措施上未見內容。建立基本藥物制度，被看作是撬動此輪醫(yī)改的利器，“直接對癥”藥價虛高問題。但從地方醫(yī)改方案看，該領域的改革似乎還在“觀望”?；舅幬镏贫劝ǘ▋r、生產、招標采購、配送，醫(yī)院使用等一系列環(huán)節(jié)，對此，國家醫(yī)改方案均提出了原則性要求。

首先，《醫(yī)改評述》顯示，有 26 個省方案內容在基本藥物供應、定價方面與國家方案要求大體一致。

其中，有 2 個省醫(yī)改方案在加強農村藥品監(jiān)管、供應上提出了新目標。如廣西方案要求“推進農村藥品‘兩網’（監(jiān)督網、供應網）建設，鞏固農村藥品協(xié)管員和信息員隊伍，提高農村地區(qū)特別是邊遠山區(qū)藥品配送率，加強農村地區(qū)藥品購進渠道的監(jiān)管，加大打擊農村流動藥販非法

經營藥品的力度，保障農村地區(qū)基本藥物的及時供應和藥品質量安全”。

江西方案要求“繼續(xù)加強農村藥品供應網絡建設，對農村醫(yī)療機構和零售藥店基本藥物的供應覆蓋率達

100%”。

“但是，兩省醫(yī)改方案對于如何實現(xiàn)農村基本藥物全覆蓋目標的具體措施，并沒有給出應有的闡述。”顧昕表示。

《醫(yī)改評述》稱，總體來說，在基本藥物制度方面，各省醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在明確這一制度的具體落實措施上未見內容。

“無論是在各省的有關方案還是在各地的具體實踐中，基本藥物制度落實難的根源在于目前的制度設計本身存在著大量模糊和不切實際的內容。”顧昕稱，因此地方感到無所適從，從而導致其醫(yī)改方案中在此問題上的表述簡單、模糊和籠統(tǒng)。

對此，《醫(yī)改評述》進行了分析。

首先，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關系？現(xiàn)行的三大公立醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農村新型合作醫(yī)療，其藥品可報銷目錄中均囊括了

《國家基本藥物目錄》中所有的治療性用藥。

如果是重合性的目錄，地方醫(yī)保部門該怎樣處理兩者關系？“在各省的醫(yī)改方案中，對于基本藥物目錄與醫(yī)保用藥目錄的關系，均未明確加以說明。”顧昕稱。

其次，是有關基本藥物使用的政策措施不明。國家《醫(yī)改方案》第七條明確：“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?！?/p>

“這其中，‘全部配備、使用’究竟是什么意思？”顧表示，這樣的措辭可有兩種解釋：其一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只能使用（銷售）基本藥物，不能使用（銷售）其他藥品；其二是這些機構應全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用（銷售）其他藥品。

至于“其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”這條規(guī)定，國家《醫(yī)改實施方案》也沒有給出明確的實施措施。而多數(shù)地方方案也只是照抄原話，未見進一步落實舉措。

“比例的高低如何確定。定高了，將極大限制公立醫(yī)院以及患者的用藥選擇

權，會引起廣泛的反彈；定低了，就沒有實質意義?！鳖櫛硎?。

和這類似的還有藥品零差價，多數(shù)地方醫(yī)改也是照抄國家方案，至于如何操作，零差價后醫(yī)保和財政如何補償醫(yī)療機構收入減少損失等，均未給出答案。

4.存量體制性改革：照抄國家方案

投入屬于增量改革，推行容易，而體制性存量改革，需要調整諸多利益，從目前看，多數(shù)地方醫(yī)改方案暫時回避了這一領域。

由于醫(yī)改涉及面廣，改革層面多元，為此國家醫(yī)改方案以長達 13000 字的篇幅來描繪怎樣解決這一世界性難題。相應，地方改革方案也多現(xiàn)這種萬字篇幅，在一大串略顯專業(yè)的紛繁復雜的改革舉措背后，專家們卻發(fā)現(xiàn)，關鍵性的機制、體制性改革并未見細則方案內容。

首先，五大醫(yī)改重點之一“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”，各省醫(yī)改方案對“加快農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設（即基層醫(yī)療機構建設），和基層醫(yī)療人才培養(yǎng)方面，都有詳盡的建設規(guī)模、資金投入量、時間進度等方面的具體安排，但對“轉變基層醫(yī)療衛(wèi)

生機構運行機制和服務模式，完善補償機制。建立分級診療和雙向轉診制度”等機制、體制改革著墨不多，缺乏具體實施舉措。

比如，有 個省醫(yī)改方案將國家要求具體化，即在基礎醫(yī)療機構建設方面提出了符合各省實際的量化計劃，其他舉措則與國家基本保持一致。有 3 個省市（江蘇、北京、湖南）方案在具體化國家要求的同時，在資金的來源、調配、使用上提出了新的思路。

“基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的機制創(chuàng)新，各省醫(yī)改方案與國家要求一致，在各項制度建設的細節(jié)上沒有給出進一步的說明?！鳖櫛硎荆瑢嶋H上，無論是社區(qū)首診制還是雙向轉診制，均非新鮮事情，各地的試點已經多年了，但都普遍存在著推進不力的情形。

“這些新制度的建立為什么會遭遇障礙？究竟是新制度的設計有問題，還是新制度與舊制度的沖突難以解決？如何在這些新制度的實施上取得突破？對這些問題，各省醫(yī)改方案根本不予‘正視’，更談不上加以回答?！鳖櫡Q。

再如，五大醫(yī)改重點之一“公共衛(wèi)生服務”中，各地醫(yī)改方案對“建立居民健康檔案、公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)、人均公共衛(wèi)生服務經費標準”等給出了具體

目標、時間進度、資金量，而對各地對于公共衛(wèi)生服務的體制改革未置一詞。

“實際上，目前在不少地方計劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問題，恰恰說明公共衛(wèi)生體系的強化，并不僅僅是增加投入的問題?！鳖櫛硎尽?/p>

同樣，作為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，即公立醫(yī)院改革，也基本上照搬國家醫(yī)改方案中的原則性內容。

如《醫(yī)改評述》顯示，有 個省醫(yī)改方案要求與國家要求大體一致。除此外，北京方案和其他地區(qū)有明顯的一個特點，即首提公立醫(yī)院準公益性，要求按照公益性、準公益性和經營性三個方向，實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度。

“需要投入資金的基建等領域，地方方案一般能給出相對明確的改革目標，而機制制度改革，大多數(shù)只是籠統(tǒng)照搬國家方案原則內容，而國家方案本身還存在著不同的改革路徑。如果照搬，地方到底想怎么改呢？”一位醫(yī)改專家對本報記者分析，投入屬于增量改革，推行容易，而體制性存量改革，需要調整諸多利益，從目前看，多數(shù)地方醫(yī)改方案暫時回避了這一領域。

5.多元辦醫(yī)：缺乏勇氣

“政府最不可或缺的責任就是彌補市場不足與矯正市場失靈?！鳖櫛硎荆瑢⒇毨У貐^(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)讓給市場力量、讓給社會資本、讓給民間組織，在理念上體現(xiàn)了政府責任的缺失，在實踐中也多屬一廂情愿。

“看病難”源于優(yōu)質醫(yī)療資源稀缺，很多專家開出的藥方是，增大供給。而國家醫(yī)改方案對此的表述是“多元化辦醫(yī)”，即引導社會資本辦醫(yī)院，解決供給不足難題。

從操作上看，地方醫(yī)改方案留給社會資本的空間有多大呢？《醫(yī)改評述》顯示，24 個省在形成多元化辦醫(yī)格局上，與國家《醫(yī)改實施方案》保持基本一致的措辭。

另外，有 4 個省在鼓勵社會資本辦醫(yī)上提出了新的要求。其中，云南方案要求優(yōu)先扶持到貧困地區(qū)和農村舉辦非營利性醫(yī)療機構，并享有與政府所屬公立醫(yī)療機構平等的法律地位和發(fā)展機會；廣東方案要求鼓勵社會資源投資辦醫(yī)，力爭用 年左右時間，使民營醫(yī)療機構實際床位數(shù)、門診量分別達到全省總量的 15%左右；福建方案要求在政府舉辦的公立醫(yī)療機構床位數(shù)沒有達標的區(qū)域，可以優(yōu)先發(fā)展社會資本舉辦的醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療。衛(wèi)生設施用地可以劃撥方式提供土地使用權，鼓勵臺商投資醫(yī)療服務業(yè)；青海方案要求鼓勵和引導民營資本在衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)舉辦非營利性醫(yī)療機構，作為公立醫(yī)療機構的有益補充。

“總體來看，絕大多數(shù)省份并不忽視醫(yī)療服務體系多元化的問題，但是對如何加快引入社會資本興辦醫(yī)療機構，并沒有給出符合地方實際的明確想法和思路?！眻蟾娣Q，對于各地阻礙社會資本進入醫(yī)療服務領域的各種因素也沒有特別加以指出。

由此來看，各地醫(yī)改方案在這一點上幾乎都停留在表明態(tài)度，缺乏具有針對性的、能夠操作的、有的放矢的改革措施，哪怕是對這類措施的原則性陳述。

“地方政府對鼓勵多元化辦醫(yī)之所以缺乏創(chuàng)新勇氣，與有關部門對于管辦分開原則作‘內分外不分’的理解有關?！邦欔糠治觯热恍l(wèi)生主管部門既要對全行業(yè)進行監(jiān)管，又要對衛(wèi)生主管部門系統(tǒng)內的公立醫(yī)院進行內部運營管理，這就意味著衛(wèi)生主管部門既當裁判員又當教練員。在這種相互矛盾的政策導向下，民營資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的命運可想而知。

在這些方案的表述中，專家們還看出了另一個隱憂。

“各地對于公共衛(wèi)生資源配置與民營醫(yī)療機構發(fā)展之間的關系，也存在著模糊不清的認識，以致有些省份提出希望在貧困地區(qū)、在農村、在衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)吸引社會資本進入?！?/p>

余暉分析，依據(jù)常識來判斷，除非極其有限的慈善性社會資本，一般性社會資本進入這類地區(qū)醫(yī)療服務領域的可能性極低；相反，民間資本更愿意進入的地區(qū)，肯定是經濟發(fā)達地區(qū)、現(xiàn)有衛(wèi)生資源（尤其是人力資源）雄厚的地區(qū)。

對此，《醫(yī)改評述》指出，實際上，如果在這類地區(qū)進一步放開社會資本的進入，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，緩解供給與需求不平衡的矛盾，那么政府籌集的公共醫(yī)療資源，完全可以向貧困地區(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)傾斜。

“政府最大、最主要、最不可或缺的責任就是彌補市場不足與矯正市場失靈。”顧表示，將貧困地區(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)讓給市場力量、讓給社會資本、讓給民間組織，在理念上體現(xiàn)了政府責任的缺失，在實踐中也多屬一廂情愿。

第二篇：地方醫(yī)改方案大盤點

地方醫(yī)改方案大盤點（2010年第15期）分享

標簽: 地方醫(yī)改 新農合 醫(yī)改方案

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日志原文：http://h-ceo8.blog.sohu.com/158853769.html

醫(yī)保闡釋充分 余項未見突破

文/顧昕 余暉 熊茂友 王龑

至2010年6月中旬，除上海市醫(yī)改方案公布，省級《醫(yī)改方案》或《醫(yī)改實施方案》已相繼出臺了30份，其中相當一部分省級醫(yī)改方案的內容頗有地方特色。本文按照國家《醫(yī)改方案》中關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點安排（即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點），對上述30份省級醫(yī)改方案進行綜合評述。

通覽30個省份的醫(yī)改方案，我們發(fā)現(xiàn)兩個鮮明的特征。其一，各省醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設，大多給出了相對充分的闡述，而在其他方面的內容則相對簡單、貧乏；其二，很多省份的醫(yī)改方案在很多方面同國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實施方案》完全一致，缺乏具有針對性的措施安排。

基本醫(yī)保 醫(yī)保擴面

各省按照其醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面計劃實現(xiàn)的目標。

國家醫(yī)改實施方案要求，在2009～2010年間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r村合作醫(yī)療（下稱“新農合”）參保率均提高達90％以上。

黑龍江、海南和北京計劃提前達成/超額達成國家目標。

江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏計劃到2011年在三項醫(yī)保上均超額達成國家目標。

西藏在農牧民中實行全民免費醫(yī)療；天津市自2004年起實施新農合試點工作，截至2009年8月，新農合參合率已達，該市新農合已實現(xiàn)全覆蓋，故西藏、天津市方案中未提及新農合。

余下省份在新農合參保率的目標上都不低于國家要求的90%，有些省份的目標更是近乎100%，例如遼寧（）、廣東（98%）和黑龍江（98%）。即便是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率都比國家標準低的青海，新農合參保率的目標也高達95%。相當一部分經濟發(fā)達地區(qū)的省份已經基本上解決了經濟困難的職工參保問題，因此在地方醫(yī)改方案中未加詳述。值得一提的是，貴州方案提出2010年統(tǒng)籌解決關閉破產、困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保問題，資金籌集由地方各級政府、企業(yè)所屬同級財政、中央補助、有部分繳費能力的企業(yè)、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余共同解決。

點評

各省的新農合參保率高并不令人感到奇怪，早在2008年全國新農合參保者人數(shù)就高達8.2億，而當年農村居民人口和農業(yè)戶籍人口分別達7.2億和8.8億。

在基本醫(yī)療保障體系擴大覆蓋面的問題上，最主要的難點有：如何將非公組織和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保？流動人員（尤其是農民工）究竟參加哪一個醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保抑或新農合）？在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上如何突破自愿性醫(yī)療保險所固有的“逆向選擇”（具體表現(xiàn)為自我感覺身體健康的居民不愿意參加醫(yī)保）從而實現(xiàn)普遍覆蓋？各省醫(yī)改方案中普遍存在的缺失是對這三大難點沒有給出具體的、具有操作性的、符合地方實際的安排。這是非常令人遺憾的。

廣西在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上使用“應保盡保”這樣的措辭，讓人有兩種理解：一是設定參保率100%為目標；二是尚不清楚能夠達成的具體目標，也不清楚目標定位的人群基數(shù)。

籌資水平

除了擴大覆蓋面之外，基本醫(yī)療保障體系的最重要環(huán)節(jié)就是提高籌資水平和保障水平。在這一點上，各省醫(yī)改方案的表現(xiàn)參差不齊。

在各省的醫(yī)改方案中，有26個省份對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的政府補助水平與國家要求完全相同，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的最低補助標準提高到每人每年120元。余下4省中，云南2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補助為150～190元；西藏2010年各級財政對農牧區(qū)每人補助標準達到180元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助達到每人每年220元，略高于國家要求；北京、天津的醫(yī)改方案未給出具體的政府補貼標準。

在個人繳費標準的要求上，只有廣西和江西完整地履行了省政府應該履行的職責。廣西要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新農合的個人繳費標準定為每人每年20元。江西要求參保城鎮(zhèn)居民個人繳費每人每年至少100元，新農合的個人繳費標準定為每人每年30元。有13個?。▍^(qū)）（河北、江蘇、山西、陜西、甘肅、新疆、內蒙古、廣東、福建、貴州、湖南、海南、山東）部分履行了省（區(qū)）政府應該履行的職責，明確了新農合繳費標準為每人每年30元。但均未提及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費水平。西藏、天津未提及個人繳費標準問題。剩余13個省份與國家版醫(yī)改實施方案一樣，只籠統(tǒng)要求適當提高個人繳費標準，并未明確指出具體的繳費標準。

各省根據(jù)自身的經濟發(fā)展狀況，結合現(xiàn)有的水平，給出了住院、門診報銷各自計劃實現(xiàn)的目標（見表1）。江西、山東、廣西、湖北、河北、四川目標報銷比例并不明確。西藏醫(yī)改方案中因對農牧民實行特殊的醫(yī)療保障制度而沒有關于新農合的內容是正常的，但對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報銷比例亦未規(guī)定。有22個省給出了具體的住院報銷比例水平，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例最高的為江蘇、廣東、湖南、吉林4省，報銷比例達80%，報銷比例最低的為山西、青海、重慶等3省，報銷比例70%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例最高的為廣東、貴州、吉林3省，報銷比例65%，報銷比例最低的為山西、福建、浙江4省，報銷比例50%；新農合住院報銷比例最高的為黑龍江，報銷比例65%，報銷比例最低的為江蘇、遼寧，均為45%。內蒙古是明確將門診統(tǒng)籌納入新農合的極少數(shù)省份之一。北京未具體化住院報銷比例的相關要求，但可從媒體報道獲知，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三項醫(yī)保住院報銷比例分別為85%～97%，60%，60%。

國家醫(yī)改實施方案要求“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的６倍左右，新農合最高支付限額提高到當?shù)剞r民人均純收入的６倍以上”。在這一點上，江蘇、甘肅、福建、江西將新農合最高支付限額提高到了國家要求之上，達到當?shù)剞r民人均純收入的8倍。有4個省將最高支付限額進一步具體化。其中，廣東規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合最高支付限額分別為12萬、8萬、6萬元；湖南規(guī)定，2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到6萬元，大病互助最高支付限額提高到12萬～20萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合最高6萬元；海南規(guī)定新農合最高支付限額達到4萬～5萬元；北京方案為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高限額分別為30萬、15萬元，未提及新農合封頂線。余下22個省與國家要求一致。

點評

一些經濟發(fā)達地區(qū)?。ㄊ校ㄈ鐝V東、江蘇、浙江、北京等）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的政府補貼水平已經超過了國家規(guī)定的最低標準，但令人感到意外的是，這些省份卻不愿意在其省級醫(yī)改方案中將正在執(zhí)行的政府補貼水平明確化。

有多個省份沒有履行確定個人繳費水平的職責。住院報銷比例是基本醫(yī)療保障服務包的最核心內容，部分省份也未明確。即便各省將服務包內容確定的權力繼續(xù)下放到各市，但由省級政府就全省服務包的最低水平給出明確的規(guī)定，也是應盡的職責。因此，多省的醫(yī)改方案在這一點上不能令人滿意。

大部分省份的醫(yī)改方案均未將門診報銷比例具體化。方案中較為常見的說法是探索常見病、多發(fā)病納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍以及擴大新農合補償范圍，比較籠統(tǒng)。造成這種現(xiàn)象的主要原因有二：其一，各地對于是否以及何時將門診統(tǒng)籌納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合尚未形成共識；其二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中個人賬戶制度對于門診統(tǒng)籌的實施構成了一定的阻礙。

還有一個非常值得關注的現(xiàn)象是，無論哪一類醫(yī)保，報銷比例最低的某些省份，在經濟發(fā)展水平和地方財政收入水平上并非處在全國的下游之列。

合理控制各項醫(yī)?；鸬漠斈杲Y余率和累計結余率上，各省醫(yī)改方案的表現(xiàn)參見表2。其中，江西、海南、吉林、寧夏、青海、新疆的工作最為細致，給出了3項醫(yī)保當期和累計結余率的所有計劃要求。北京方案中僅提到“合理控制基金結余率”，而未給出具體目標。廣東方案要求拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用功能，允許將個人賬戶延伸為家庭賬戶，供全體家庭成員使用，并將個人賬戶資金的支付范圍進一步擴大到疫苗接種、健康體檢以及中醫(yī)“治未病”等等。福建以“補充補償”或“二次補償”的方式設法解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余率過高的問題。就保證醫(yī)?；鹗罩У墓_透明性問題，江蘇、陜西（2010年方案）、新疆、廣東、吉林、天津（2009年方案）方案中未提及。河北、西藏兩省信息缺失。余下省份的要求與國家完全一致，即基金收支情況要定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次問題，部分省份計劃提前完成目標，云南2007年已實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保州（市）級統(tǒng)籌，2010年基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保州（市）級統(tǒng)籌；廣東提出在2009年即可基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的市級統(tǒng)籌；江西保證在2011年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，同時從2009年開始全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。部分省市提出了對新農合統(tǒng)籌層次的探索，安徽計劃在有條件的市、縣（區(qū)）積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合統(tǒng)籌一體化；山西計劃2009年在太原市開展新農合以市為單位統(tǒng)籌試點；廣西計劃2011年實現(xiàn)新農合風險基金自治區(qū)級統(tǒng)籌；內蒙古計劃2011年新農合開展盟市級統(tǒng)籌試點；廣東計劃2009年有條件的市實現(xiàn)新農合市級統(tǒng)籌；山東計劃2011年基本實現(xiàn)新農合以市為單位補償；浙江計劃2011年有條件的地方要積極探索新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌。福建、貴州、重慶、海南雖均提出了2011年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌（海南提出實現(xiàn)省級統(tǒng)籌），但均未能提出對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的計劃。江蘇、甘肅、新疆、黑龍江、天津（2009年方案）方案中既未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次計劃，又未涉及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次計劃。河北、西藏兩?。▍^(qū)）信息缺失。

點評

在合理控制醫(yī)?；鸾Y余率的問題上，主要的障礙之一是如何應對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶的高結余率。

福建方案要求全面開展新農合重大疾病住院大額醫(yī)療費用補充補償工作，補充補償基金從縣級新農合統(tǒng)籌基金中按照年人均2～3元的標準籌集。在住院補償額達到封頂線的情況下，參合農民符合新農合政策的未補償醫(yī)療費用，按照一定比例進行“二次補償”，最高支付限額20萬元。這一舉措實際上提高了參合農民的大病補償封頂線，補償基金從新農合統(tǒng)籌基金中抽取，從而能降低新農合基金結余率。

醫(yī)療救助

完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計占當年籌集資金的結余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6?。▍^(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會救助機制。醫(yī)療救助

完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計占當年籌集資金的結余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6省（區(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會救助機制。

點評

據(jù)初步調研，貴州、河南兩省的醫(yī)療救助均實現(xiàn)了基金化，即通過多渠道籌集的醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ茫斈昊鸾Y轉下一年使用。在此情形下，明確規(guī)定醫(yī)療救助基金的結余率，對于提高貧困人群的醫(yī)療保障水平具有實質性的意義。

醫(yī)保服務

廣東、廣西、新疆、湖南、青海、山東、天津、陜西、寧夏、浙江、重慶、北京針對國家提出的談判機制和付費改革的要求，提出了探索按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種基本醫(yī)療保險付費方式的具體舉措。其余省份不是沒有提及就是完全照抄國家醫(yī)改方案有關內容。

由于絕大多數(shù)省份早已實行了醫(yī)保預付制，實現(xiàn)了醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的實時結算，因此在其醫(yī)改方案未加詳細闡述。

北京方案中提到推廣使用“社?？ā保梢詫崟r結算。事實上，北京市2010年開始在全市發(fā)放新的“社?？ā保@項工作到6月中旬尚未全部完成。

內蒙古提出要加強城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，2009年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險信息實現(xiàn)自治區(qū)與盟市、旗縣（市、區(qū)）聯(lián)網，參保人員信息實現(xiàn)電子化管理，并進一步向基層延伸，盡快實現(xiàn)與街道、社區(qū)聯(lián)網；基本實現(xiàn)自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療服務機構信息系統(tǒng)對接，直接結算費用。湖南提出要2010年實現(xiàn)基本醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，建立聯(lián)結醫(yī)保經辦機構、醫(yī)院、街道社區(qū)、金融機構的醫(yī)療保險信息網絡，建立區(qū)域性結算中心。2009年建立新農合省級信息應用平臺，2010年新農合管理信息系統(tǒng)與各級定點醫(yī)院全面聯(lián)結。

湖北提出要“到2011年，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)之間的鏈接和信息共享，并基本實現(xiàn)網上同步結算。統(tǒng)籌基金支付部分由經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。推行住院救助在定點醫(yī)療機構直補，方便困難群眾就醫(yī)”。

江蘇、河北未提及推廣“一卡通”。西藏、遼寧兩?。▍^(qū)）信息缺失。根據(jù)我們的進一步調查，這些?。▍^(qū)）的確尚未實現(xiàn)“一卡通”，但省內各地正在逐步推進“一卡通”。

完善新農合參保人異地結算和轉移接續(xù)問題，河北、天津、北京未提及異地結算的相關問題，西藏信息缺失，余下26個省基本上都是籠統(tǒng)的提出要實現(xiàn)新農合參保人的異地結算和轉移接續(xù)，但并未給出具體舉措。

關于醫(yī)保經辦城鄉(xiāng)一體化，除了河北和新疆信息缺失，余下28省要求與國家一致。其中，甘肅提出了更具體的計劃，即“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)資源共用、信息共享、結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的?一站式?服務”。

關于探索醫(yī)保經辦服務的多元競爭，陜西、云南、新疆、青海、天津、北京未提及醫(yī)保經辦服務多元競爭的相關內容。西藏、遼寧缺乏有關信息，未能納入統(tǒng)計。余22省提出了以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務，但均論述籠統(tǒng)，未能提出具體措施。

點評

走向全民醫(yī)保的根本目的在于醫(yī)保機構發(fā)揮第三方購買者的角色，代表參保者的利益，向醫(yī)療機構集團購買醫(yī)藥服務。在此過程中，醫(yī)保付費改革和談判方式變革可謂第三方購買中最為重要的環(huán)節(jié)。無論是根本沒有提及的省份，還是完全照抄國家醫(yī)改方案有關內容的省份，都沒有把握住推進醫(yī)改的這一最重要的抓手。所謂“一卡通”，并不僅僅是信息技術的問題，而是關涉到卡中內含的關于保障水平（或醫(yī)保待遇）的制度設計問題，如何在后一個問題上開展深入細致的完善工作，各地似乎并沒有加以重視。

基本藥物

各省醫(yī)改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統(tǒng)一，均根據(jù)國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據(jù)實際情況定期調整。很多省份都編訂了地方版的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》，一般是在國家版307種藥物的基礎上增加近百種藥物。

廣西、江西在加強農村藥品監(jiān)管、供應上提出了新目標。廣西方案要求“推進農村藥品?兩網?（監(jiān)督網、供應網）建設，鞏固農村藥品協(xié)管員和信息員隊伍，提高農村地區(qū)特別是邊遠山區(qū)藥品配送率”；江西方案提出“對農村醫(yī)療機構和零售藥店基本藥物的供應覆蓋率達100%”的目標。但是，兩省方案均缺乏具體措施。

北京、江蘇在基本藥物的物流信息化管理上有進一步的提法。北京方案要求“發(fā)展大型醫(yī)藥物流企業(yè)，促進藥品零售連鎖經營，推進物流中心的信息化建設，形成城鄉(xiāng)一體、規(guī)范統(tǒng)一、集約高效的藥品配送、零售網絡”；江蘇在基本藥物的生產、監(jiān)管上進行了強調，要求“落實藥品質量受權人制度，加強對生產現(xiàn)場的檢查。逐步實行對基本藥物生產、配送企業(yè)電子監(jiān)管，年內將抗微生物藥和注射劑品種納入電子監(jiān)管網”。

其余26個省方案在基本藥物供應、定價方面與國家要求大體一致。

在基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用上，所有省份醫(yī)改方案均與國家一致。其中，江蘇、廣西兩省醫(yī)改方案在基本藥物的生產、經營資格認證上提出了要嚴格把關，實際上也沒有什么新意。江蘇方案提出“基本藥物生產企業(yè)在規(guī)定期限內率先達到新修訂的藥品GMP要求，優(yōu)先實行新的GMP認證”，廣西方案要求“實施《藥品經營質量管理規(guī)范》（GSP），健全藥品經營信用等級分類管理體系”。在這樣的情況下，各地政府（尤其是財政）自然會擔心藥品零差率政策的實施會給財政挖出一個無底洞。不要說財力不足的地方，即便是財力雄厚的省份，也不敢在其有關方案中明確基本藥物零差率政策的實施步驟。

點評

在基本藥物制度建設方面，各省醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在具體的實踐中，各地基本藥物制度的落實遭遇重重困難。

公正地說，基本藥物制度落實難的根源在于目前的制度設計本身存在著大量模糊和不切實際的內容。

基本藥物目錄要真正發(fā)揮作用，最終還是要轉化為基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄。在這里，為了避免誤解，有必要強調，所謂“醫(yī)保用藥目錄”，不單指由各地人保廳（局）管轄的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險用藥目錄，也包括由各地衛(wèi)生廳（局）管轄的新農合用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝返淖饔脩撌且粋€最低水平的目錄，其目的是在全國范圍內確立藥品的最低保障制度。如果要在各地落實藥品的“低保制度”，對于城鎮(zhèn)地區(qū)來說，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險甲類用藥目錄，報銷水平很高，其實就是基本藥物目錄；對于農村地區(qū)來說，新農合用藥目錄也可以分為甲類和乙類，甲類由基本藥物組成，報銷比重高，而乙類由其他藥物組成，報銷比重低。

基本藥物零差率銷售政策的實施，各省在醫(yī)改方案中沒有明確的說法，在具體的實踐中也是舉步維艱。

藥品（尤其是門診藥品）收入是維持公立醫(yī)院正常運行（尤其是支付人力成本）的主要財源之一。在實施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫(yī)院根本無法運轉，于是政府必須想辦法從其他渠道補償公立醫(yī)院。既然又補回來了，而且補償無論如何也不能少于其損失，藥品加成還是沒有取消?。≈徊贿^加成的付賬者從老百姓換成了財政或者醫(yī)?；稹＠习傩眨ê歪t(yī)?；穑┍砻嫔鲜芤媪耍驗樗巸r好歹降低了15%，但造成公立醫(yī)院藥價虛高的制度結構并沒有改變。

基層醫(yī)療

黑龍江的方案非常有特色，鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫(yī)，對其提供的基本醫(yī)療服務，通過簽訂醫(yī)療保險定點合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補償。

江蘇、北京、湖南方案在具體化國家要求的同時，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設資金的來源、調配、使用上提出了新的思路。江蘇方案明確資金來源，要求利用國債項目資金加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，同時繼續(xù)加大政府投入。北京要求規(guī)范公用經費項目與補助辦法，進一步完善政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）“收支兩條線”和績效考核制度，有效運用財政手段，鼓勵和引導優(yōu)質醫(yī)療資源向基層流動。湖南計劃通過政府集中采購配置基本醫(yī)療設備，并設立購置設備的資金標準。

安徽、貴州探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行一體化管理。貴州原則上以3萬居民為單位或以街道辦事處（鎮(zhèn)）所轄范圍為單位規(guī)劃設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，推進醫(yī)療資源重組。

廣西、廣東、山東方案加強了對中醫(yī)的支持。廣西計劃90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、100%社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置中醫(yī)科；廣東計劃所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心都設有規(guī)范化的中醫(yī)科和中藥房，并開展中醫(yī)預防保健服務和藥品零售企業(yè)設置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所試點；山東要求3年內90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置中醫(yī)科和中藥房，并配備必要的中醫(yī)診療器具。

多個省份具體化了本省基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員培養(yǎng)數(shù)量，部分省份在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設方面進行了探索（見表3）。

在補償機制上，如在對鄉(xiāng)村醫(yī)生特別是承擔公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生補助標準上，廣西要求每月不低于300元，新疆要求每月500元，重慶到2011年達到每月不低于400元，貴州要求每月至少200元，海南要求每月不低于300元，內蒙古要求每年不低于2000元，福建要求每年總額不低于4000元，江西省要求落實每人每年1300～1500元，黑龍江要求每年不低于1200元。

點評

目前存在著一種將城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務體系全盤國有化的傾向，各地政府財政“補供方”的資金向公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜，從而使所有面向社區(qū)的民營醫(yī)療機構遭遇到前所未有的不公平競爭環(huán)境。如何應對這一新的局面，唯有黑龍江省的醫(yī)改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其他各省對這一問題的嚴重性尚缺乏清醒的認識。

無論是中央的醫(yī)改方案還是地方的醫(yī)改措施，在培訓基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構人員方面，幾乎都沒提到對現(xiàn)有民營診所就業(yè)人員的全科化培訓。相對于民營診所數(shù)量占全國基層醫(yī)衛(wèi)機構總數(shù)近60%的事實，這種政策的缺失令人遺憾。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事的基本醫(yī)療服務，各省普遍沒有給出任何具體的補償原則。在這一點上，國家《醫(yī)改實施方案》實際上提出了兩個思路，其一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的基本醫(yī)療服務納入醫(yī)保，由醫(yī)保機構代表參保者購買服務；其二是實施“收支兩條線”、“藥品零差價”，由衛(wèi)生行政部門負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理。這是完全不同的兩種思路，即便這兩種思路在中國都有存在的可能性和合理性，其適用范圍和情形也應該是有所不同的。前者適用于基本醫(yī)療保障體系業(yè)已發(fā)達、經濟發(fā)展水平較高、人口較稠密、醫(yī)療服務機構較多并且容易展開競爭的地區(qū)，而后者適用于經濟發(fā)展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會資本不愿意進入的地區(qū)。

公共衛(wèi)生

各省方案中在基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民、加強公共衛(wèi)生服務能力上與國家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數(shù)字差異，對此對比并無特別的意義。

各省醫(yī)改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數(shù)量、農村孕婦服葉酸數(shù)量、為白內障者進行免費康復手術的數(shù)量上制定了具體計劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對象從農村婦女擴大到全市所有孕婦，并且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加了8項公共衛(wèi)生服務項目；江西還計劃對唇腭裂患者進行免費康復手術。

各省方案中保障公共衛(wèi)生服務所需經費的要求與國家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經費安排上略高于國家要求。天津2009年的醫(yī)改實施方案則未提及本項目要求。

點評

在公共衛(wèi)生方面，各省醫(yī)改方案有兩點欠缺。其一，對于推進公共衛(wèi)生服務均等化的理解有欠深入，簡單地理解為在各自省份之內整齊劃一地提供公共衛(wèi)生服務。其實，公共衛(wèi)生服務均等化的關鍵，在于通過不均等的方式，將公共資源向公共衛(wèi)生服務薄弱的地方傾斜，最終實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務水平的均等化。很顯然，在所有地區(qū)，現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務的提供并不均等；如果在現(xiàn)有水平上進一步均等地配置公共衛(wèi)生的資源，那么就會固化現(xiàn)有的不均等格局。其二，各地對于公共衛(wèi)生服務的體制改革未置一詞。目前在不少地方計劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問題，恰恰說明公共衛(wèi)生體系的強化并不僅僅是增加投入的問題。

公立醫(yī)院改革

云南、福建、黑龍江在加強公立醫(yī)院運行監(jiān)管上做出了新的探索。云南要求加強公立醫(yī)院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度；福建要求各設區(qū)市和較大的縣整合組建醫(yī)療集團；黑龍江要求探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構。

福建醫(yī)改方案在醫(yī)療服務價格形成機制上有特殊要求，即探索醫(yī)療機構銷售藥品在批零差率不突破15％的前提下實行差別差率的加價政策，分期分批理順醫(yī)療服務比價關系，適當提高床位費以及其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格；北京方案在醫(yī)療服務評價體系上做出了探索，要求建立以醫(yī)療質量、費用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為重要指標的評價體系，實施以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，推進實施以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。

云南、廣東、福建和青海四省在鼓勵社會資本辦醫(yī)上提出了新的要求。云南方案要求優(yōu)先扶持在貧困地區(qū)和農村舉辦的非營利性醫(yī)療機構；社會組織、企業(yè)或個人舉辦的醫(yī)療機構全部納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，實行衛(wèi)生全行業(yè)管理。廣東方案鼓勵港澳臺資和外資來粵舉辦醫(yī)療機構；力爭用3年左右時間，使民營醫(yī)療機構實際床位數(shù)、門診量分別達到全省總量的15%左右。福建方案要求在政府舉辦的公立醫(yī)療機構床位數(shù)沒有達標的區(qū)域，可以優(yōu)先發(fā)展社會資本舉辦的醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生設施用地可用劃撥方式提供土地使用權，營利性醫(yī)療衛(wèi)生設施用地可以采取協(xié)議出讓方式提供土地使用權。青海鼓勵和引導民營資本在衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)舉辦非營利性醫(yī)療機構。

總結評述

不可諱言，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的改革與發(fā)展上，國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實施方案》中實際上包含著兩種不同的思路，一種是以行政管理控制為核心的思路，一種是以政府購買服務為核心的思路。由于中國幅員遼闊，各地經濟社會發(fā)展水平差異巨大，尤其是公共服務市場發(fā)育和社會資本充沛程度差別巨大，因此行政化思路和市場化思路并存，是正常的、必要的。正是由于這一點，中央政府才希望各地“積極探索”，基于各地的實際情況，提出深入的、細致的、切實可行的改革措施。具體到醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的兩種思路，各地完全可以明確其各自的適用范圍，例如在經濟發(fā)達地區(qū)積極探索市場化的改革，而在經濟落后地區(qū)通過行政化手段確保民眾也能享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。可惜的是，在各省的醫(yī)改方案中，我們沒有看到積極探索的魄力、勇氣、努力和空間。

點評

值得注意的是，不少省份推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不是最近的事情。但將其最新的醫(yī)改方案與其以前的醫(yī)改文件進行比較，卻能發(fā)現(xiàn)一些令人深思的現(xiàn)象。

早在2003年11月2日，浙江省人民政府就頒發(fā)了《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》（浙政發(fā)[2003]39號），其中關于公立醫(yī)院的改革，有很多值得肯定的新穎探索。然而，在2009年9月下旬制定的《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（浙委[2009]81號）中，卻看不到這些具體而有力的措施，也未看到對6年前醫(yī)改措施實施情況及其效果的大致評估。

絕大多數(shù)省份并不忽視醫(yī)療服務體系多元化的問題，但是對如何加快引入社會資本興辦醫(yī)療機構，并沒有給出符合地方實際的明確想法和思路，對于各地阻礙社會資本進入醫(yī)療服務領域的各種因素也沒有特別加以指出。由此來看，各地醫(yī)改方案在這一點上幾乎都僅僅在表明態(tài)度，缺乏有的放矢的改革措施，哪怕是對這類措施的原則性陳述。

各地對于公共衛(wèi)生資源配置與民營醫(yī)療機構發(fā)展之間的關系，也存在著模糊不清的認識，以致有些省份提出希望在貧困地區(qū)、在衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)吸引社會資本進入。依據(jù)常識來判斷，除非極其有限的慈善性社會資本，一般性社會資本進入這類地區(qū)醫(yī)療服務領域的可能性極低；相反，民間資本肯定更愿意進入經濟發(fā)達、人口稠密、現(xiàn)有衛(wèi)生資源（尤其是人力資源）雄厚的地區(qū)。實際上，如果在這類地區(qū)進一步放開社會資本的進入，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，緩解供給與需求不平衡的矛盾，那么政府籌集的公共醫(yī)療資源，完全可以向貧困地區(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)傾斜。在建設市場經濟體系的過程中，政府最不可或缺的責任就是彌補市場不足與矯正市場失靈。將貧困地區(qū)、農村和衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)讓給市場力量、讓給社會資本、讓給民間組織，在理念上體現(xiàn)了政府責任的缺失，在實踐中也多屬一廂情愿。

第三篇：中國深化醫(yī)改進展盤點

高安市深化醫(yī)改進展盤點

逐步緩解看病難看病貴

調查時間：2011年1月26日 調查人： 班級： 指導老師： 調查地點：

定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革，實行了崗位聘用，績效工資正逐步兌現(xiàn)到位，出現(xiàn)了門診和住院費用下降、門診人次和住院人數(shù)上升的可喜現(xiàn)象，群眾醫(yī)藥費用負擔明顯減輕。

基層醫(yī)療機構建設讓群眾就醫(yī)更方便

家住幸福社區(qū)的張大媽，以前看病要坐半個小時的公交車去大醫(yī)院，最近由于腿腳不便，只好到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務站?！皼]想到不用掛號直接就能看，而且醫(yī)生服務態(tài)度挺好，水平也不錯，真是太方便了?！睆埓髬尩脑?，道明了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構的重要作用。

“強基層”是深化醫(yī)改、緩解“看病難看病貴”的一個著力點，通過建立比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，使人民群眾不出社區(qū)和鄉(xiāng)村就能享受到便捷有效的服務。

為此，深化醫(yī)改啟動兩年來，我國一是以農村和基層為重點，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，發(fā)揮縣級醫(yī)院在農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡中的龍頭作用。2009年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1.1萬所邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設，財政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的設備購置。

同時“軟硬并重”，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。據(jù)介紹，為解決全科醫(yī)生不足這一制約基層醫(yī)療服務質量的瓶頸，我國出臺了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃，三年內通過轉崗培訓、訂單定向培養(yǎng)等多種方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

“希望通過相關工作的開展，人民群眾看病更加方便，大醫(yī)院人滿為患的“看病難”的問題能有所緩解?！标愺谜f。

基本公共衛(wèi)生服務使群眾不得病、少得病

“預防為主”，使群眾不得病、少得病是緩解群眾“看病難看病貴”最根本的措施。

深化醫(yī)改啟動兩年來，我國大力開展基本公共衛(wèi)生服務，從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費提供包括健康檔案管理在內的9類基本公共衛(wèi)生服務，目前分別有48.7%的城鎮(zhèn)居民和38.1%的農村居民擁有了健康檔案，為8449萬65歲以上的老年人開展了健康檢查。

為保障各項服務的開展，我國建立了基本公共衛(wèi)生服務經費保障機制，2009年開始按照人均不低于15元的標準落實經費，2011年將提高到人均25元。

與此同時，我國還針對嚴重威脅群眾健康的重大疾病實施重大公共衛(wèi)生服務。在做好現(xiàn)有結核病、血吸蟲病等疾病防治項目基礎上，啟動實施了15歲以下兒童補種等7項重大公共衛(wèi)生服務項目。截至2010年12月底，已經給6000余萬15歲以下的兒童免費注射乙肝疫苗，這個項目將使我國盡早摘掉“乙肝大國”的帽子。另外，分別有489.2萬、80.4萬、862萬農村適齡婦女得到免費宮頸癌、乳腺癌檢查和免費增補葉酸，對農村孕產婦進行住院分娩補助1455萬人。

從2009年開始實施的“百萬白內障復明工程”也是意義重大的一個項目，三年內將使100萬名白內障患者重見光明。此外，還在農村建設783.7萬戶無害化廁所，燃煤型氟中毒改灶143.9萬戶，對檢出感染艾滋病毒孕產婦的73%實施了艾滋病母嬰傳播阻斷。這些重大公共衛(wèi)生服務項目都是免費向群眾提供。

第四篇：山東省醫(yī)改方案

山東省“十二五”醫(yī)改實施方案

2012年5月22日公布

省政府昨天召開全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議，同時印發(fā)《山東省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》。根據(jù)方案，到2015年，群眾看病負擔將明顯減輕，個人衛(wèi)生支出比例降到30%以下。將建區(qū)域集中檢查檢驗中心，實現(xiàn)大型設備資源共享。同時，我省敲定今年醫(yī)改重點任務，其中一條是將合理調整公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格，提高診療費、護理費、手術費。據(jù)悉，調增收費將納入醫(yī)保報銷，避免增加患者負擔。今年，全省將選擇30個左右的縣（市）開展縣級醫(yī)院綜合改革試點，根據(jù)改革需要，在獎勵性績效工資分配、定價、藥品采購等方面給予試點地區(qū)一定自主權。經批準，可在縣級醫(yī)院設立特設崗位，引進急需高層次人才。

我省將合理調整醫(yī)療服務價格，提高診療費、手術費、護理費等體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療技術服務價格，降低大型設備檢查價格。發(fā)揮醫(yī)保補償作用，將調增的收費納入醫(yī)保報銷范圍，避免增加群眾負擔。

鼓勵和支持具備條件的縣級綜合醫(yī)院參照三級醫(yī)院建設發(fā)展。同時禁止公立醫(yī)院舉債建設，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)達到4張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。實行試點公立醫(yī)院藥品集中采購，按照招采合一、量價掛鉤、單一貨源承諾、雙信封制的要求帶量采購基本藥物。穩(wěn)步開展高值醫(yī)用耗材集中采購。通過壓縮藥品和高值醫(yī)用耗材采購中間環(huán)節(jié)和費用，著力降低虛高價格。

2015年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標。鼓勵社會資本對部分公立醫(yī)院進行多種形式的公益性投入，以合資合作方式參與改制的不得改變非盈利性質。

今年醫(yī)改重點內容

鼓勵社會辦醫(yī) 有資質就可開診所

目前，我省有關部門正在研究制定相關政策文件，放寬準入，鼓勵有實力的企業(yè)、慈善機構、基金會、商業(yè)保險機構等社會力量及境外投資者開辦醫(yī)療機構，鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所。

對社會辦醫(yī)，我省將落實價格、醫(yī)保定點、土地、重點學科建設、職稱評定等方面政策，對各類社會資本舉辦非盈利性醫(yī)療機構給予優(yōu)先支持，鼓勵非公立醫(yī)療機構向高水平、規(guī)?；拇笮歪t(yī)療集團發(fā)展。發(fā)展一批有規(guī)模、有質量、有品牌的非公立醫(yī)療機構，力爭到2015年，全省非公立醫(yī)療機構床位數(shù)和服務量達到全省醫(yī)療衛(wèi)生機構的20%左右。同時，我省鼓勵康復醫(yī)療機構發(fā)展，擴大和豐富全社會醫(yī)療資源。

二級以上醫(yī)院基藥配備占9成以上

在納入省統(tǒng)一規(guī)劃設置的村衛(wèi)生室全面推行基本藥物制度的基礎上，今年，我省逐步將其他符合省規(guī)劃要求的村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，同步落實對鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項補助和支持政策。對非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，各地可結合實際，采取購買服務等方式將其納入基本藥物制度實施范圍。二級以上醫(yī)療機構需優(yōu)先配備使用基本藥物，配備品種數(shù)占到基本藥物總數(shù)的90%以上。

我省將適時開展新一輪基本藥物采購工作。研究調整優(yōu)化省級增補藥物目錄，更好的適應群眾基本用藥需求。

統(tǒng)籌資金最高支付不低于10萬元

今年，我省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項基本醫(yī)療保險參保率將穩(wěn)定在97%以上。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及學生、學齡前兒童和新生兒參保管理工作。繼續(xù)推進關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等困難群體參保工作。

新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準提高到每人每年240元，個人繳費60元，人均籌資達到300元左右。統(tǒng)籌資金最高支付限額不低于10萬元。

20種疾病納入重大疾病保障

積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等的銜接。制定出臺新農合重大疾病醫(yī)療保障政策，全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。

【關鍵詞】 衛(wèi)生資源布局

建區(qū)域集中檢查檢驗中心

鼓勵各地整合轄區(qū)內醫(yī)療資源，建立區(qū)域集中檢查檢驗中心，實現(xiàn)大型設備資源共建共享。醫(yī)療機構檢驗服務對社會開放，實現(xiàn)檢查結果互認。

至2015年，政府投資購置的公立醫(yī)院大型設備按扣除折舊后的成本制定檢查價格，貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低檢查價格。此項虧損通過調整醫(yī)療技術服務價格、增加政府投入等途徑補償。

【關鍵詞】 全民醫(yī)保

2015年，跨省也能即時結算

我省將加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結算，使患者看病只需支付自付部分費用，其余費用由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。2014年實現(xiàn)省內新農合即時結算。建立異地就醫(yī)結算機制，2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內和省內醫(yī)療費用異地即時結算；開展省際醫(yī)保結算合作，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結算。2015年基本實現(xiàn)職工醫(yī)保制度內跨區(qū)域轉移接續(xù)，推進各項基本醫(yī)療保險制度之間銜接。

我省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，主要資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人及城鄉(xiāng)低收入家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r合。取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線。對救助對象政策范圍內住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。

【關鍵詞】藥品價格

適時調整最高零售指導價

我省將改革藥品價格形成機制，建立和完善藥品價格動態(tài)調整管理機制，選取臨床使用量較大的藥品，依據(jù)主導企業(yè)成本，參考藥品集中采購價格和零售藥店銷售價等市場交易價格，制定最高零售指導價格，并根據(jù)市場交易價格變化等因素適時調整。

到“十二五”期末，所有零售藥店法定代表人或主要管理者必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格，所有零售藥店和醫(yī)院藥房營業(yè)時有職業(yè)藥師指導合理用藥。

此外將調整省增補藥物目錄，優(yōu)化基本藥物品種、類別，適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品。對獨家品種和經多次集中采購價格已基本穩(wěn)定且市場供應充足的省增補基本藥物，試行省統(tǒng)一定價。

【關鍵詞】公立醫(yī)院改革

設立專門的政府辦醫(yī)機構

我省將研究探索采取設立專門管理機構等多種形式確定政府辦醫(yī)機構，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負責公立醫(yī)院的資產管理、財務監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負責人的任用。

各級衛(wèi)生行政部門負責人不得兼任公立醫(yī)院領導職務，逐步取消公立醫(yī)院行政級別，新設立的公立醫(yī)院不再明確行政級別。探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結構。

【關鍵詞】基層衛(wèi)生

至2015年培養(yǎng)1.28萬全科醫(yī)生

為提高基層醫(yī)療機構的服務水平，到2015年，我省將為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)1.28萬余名全科醫(yī)生，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有2—3名合格的全科醫(yī)生。

為促進人才向基層流動，我省鼓勵開展全科醫(yī)生縣鄉(xiāng)聯(lián)動試點項目；70%的城市建立起公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構上下聯(lián)動的協(xié)同機制。

第五篇：淺談新醫(yī)改方案

淺談新醫(yī)改方案

新醫(yī)改是中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?！兑庖姟诽岢隽恕坝行p輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解?看病難、看病貴?”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。

一、新醫(yī)改方案中的創(chuàng)新點

（一）理念創(chuàng)新，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產品

《意見》要求，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”。

這是我國第一次明確從“基本制度”的高度保障人民健康，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有劃時代的里程碑意義。作為公共產品的制度，必然覆蓋全民、公平享有。

（二）全民醫(yī)保

據(jù)《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關閉、破產企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學生、非公經濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實現(xiàn)醫(yī)藥費用的合理分擔，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施，醫(yī)保覆蓋全民也是實現(xiàn)社會公平的重要手段。

（三）首次確立基本公共衛(wèi)生服務均等化目標

國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，力爭讓群眾少生病。

“均等化”意味著每個人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務。

（四）價格競爭機制

在《意見》里，提出了我國將建立基本藥物制度的決定。關于這一點，據(jù)了解，國外很多國家都建有基本藥物制度；而在我國，以前只有醫(yī)保藥物目錄，卻沒提出過基本藥物制度。所以，這一決定具有劃時代意義。

關于基本藥物的問題，在此前發(fā)布的“征求意見稿”中明確指出：由國家定點生產、集中配送，統(tǒng)一制定零售價。但在《意見》中改成了“國家制定基本藥物零售指導價格，由省級人民政府根據(jù)招標情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格”。對于這樣的改變，業(yè)內相關人士分析，這樣做遵循了市場規(guī)律和價格競爭機制，是很大的進步，避免了“定點生產必然帶來行政壟斷”的弊端。關于價格競爭機制的引入還體現(xiàn)在以下兩個方面：一是非營利性機構提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，其余由醫(yī)療機構自主定價；一是對仿制藥品實行上市藥品價格從低定價制度。

（五）異地醫(yī)保

《意見》第六條中提出，“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動的農民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結算服務”。關于異地醫(yī)保涉及退休老人異地養(yǎng)老問題和農民工流動問題，中國人民大學副教授韓克慶指出：解決異地醫(yī)保問題，更多的是依靠制度層面的銜接問題，同時也需要技術層面的支持。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，將城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村統(tǒng)籌合一，就必須縮小城鄉(xiāng)和地域之間的差距。

（六）政府為醫(yī)療服務“買單”

在實現(xiàn)“新醫(yī)改”后，政府將為醫(yī)療服務“買單”，那么，如何評判政府購買的服務績效？政

府投入大量的財力用于購買公共醫(yī)療服務，但如何評估公共衛(wèi)生醫(yī)療服務質量？一是群眾是否得到了符合質量規(guī)范（標準）的服務，如：高血壓病人是否得到了高血壓病情隨訪和用藥的指導，這部分是產出，是健康服務機構應該負責任的；二是服務是否有效，當群眾得到服務后，其健康狀況是否有所改進，這部分是結果。結果會受到其它因素的共同作用，但服務提供機構需要改進服務設計，提高服務的效果。對產出的績效考評，會促使健康服務機構的服務提供，保證人群得到健康服務。對結果的考評，將會提高服務的有效性，改進服務的設計。通過這兩個部分的績效考評，保證了政府購買的服務能夠落實到人群的頭上，而且是有效的服務。避免政府采購“虛擬”的服務，即雖然購買了，但實際上群眾沒有得到服務；同時避免了群眾得到無效的服務這兩種情況。

二、新醫(yī)改方案中的難點

（一）醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益本性要防止出現(xiàn)醫(yī)療效率、服務、質量、水平下降現(xiàn)象

公共、公益性質就決定了公立醫(yī)院不可能有暴利，那么，在經濟市場化的今天，在利益充斥社會的氛圍下，沒有利益驅使能否提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，能否提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量和醫(yī)療水平，拿什么吸引名家、名醫(yī)留在公立醫(yī)療機構，是值得認真對待和研究的問題。必須防止出現(xiàn)過去全民所有制、集體所有制醫(yī)療機構中在服務上的“門難進、臉難看、話難聽”的情況；防止出現(xiàn)效率低下、耽誤急重病癥患者醫(yī)療的現(xiàn)象；防止受社會利益誘惑，公立醫(yī)院人才流失，造成公立醫(yī)院醫(yī)術水平、醫(yī)療質量下降問題。這就需要在“回歸公益性”時，公立醫(yī)療機構、公益醫(yī)療衛(wèi)生服務項目在內部激勵機制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對待，出臺行之有效的機制、制度和措施，保證“回歸公益性”改革的成功。

（二）操作層面的阻力

在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，長長的銷售鏈一直廣受詬病，從全國總代理到各地二級代理，再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表，層層中間各環(huán)節(jié)，使藥品的最終售價是出廠價的十幾倍甚至上百倍，高額利潤養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。而國家基本藥物制度要求政府統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一配送，完全取消了中間環(huán)節(jié)。目前中國有1.3萬多家藥品批發(fā)商，完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品批發(fā)商，可能會給基本藥物制度的建立帶來劇烈沖擊。

目前中國有4700多家藥品生產企業(yè)，存在很多上百家企業(yè)生產同一種藥品的情況，國家基本藥物制度要求基本藥物實行政府統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一配送到醫(yī)院，不可能所有生產同一類藥品的都會中標，這就意味著過去有些生產同一類藥品的企業(yè)之間要產生競爭，醫(yī)藥企業(yè)兼并重組不可避免，政策導向將推動國內藥品流通市場集中度快速提高，部分中小醫(yī)藥企業(yè)將面臨嚴峻考驗。所有的利益調整都會面臨巨大的阻力和激烈的博弈。

藥品生產企業(yè)和藥品批發(fā)商再加上處于同一條利益鏈上的本就積重難返的公立醫(yī)院，三方合謀會對基本藥物制度的實施造成多大的阻力，目前還很難說。

（三）公立醫(yī)院的改革

公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層面，而絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個平臺來實現(xiàn)。

公立醫(yī)院的改革可以說是醫(yī)改的難中之難。雖然長期以來形成的以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經難以為繼，醫(yī)患關系劍拔弩張，但用“以技養(yǎng)醫(yī)”取代現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同樣面臨種種困難。而以藥養(yǎng)醫(yī)模式不改變，國家基本藥物制度很可能會形同虛設。公立醫(yī)院改革不到位，新醫(yī)改的成就便可能毀于一旦。做強基層醫(yī)療機構，某種程度上，是另起爐灶取代大醫(yī)院的部分功能，最終瓦解大醫(yī)院的勢力，這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法。

（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生人才

大醫(yī)院里常常人滿為患，掛號猶如春運期間買車票，“一號難求”；而在基層社區(qū)、尤其是偏遠農村的醫(yī)療機構則冷冷清清，有近一半的醫(yī)療設施幾近閑置。

根據(jù)《意見》，我國將加快農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設。

建立多層次的醫(yī)療服務體系是解決“看病難”的重要措施。但是如何讓老百姓改變就診習慣、接受并認可基層的醫(yī)療服務是目前的難題。這不僅需要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件建設，基層人才建設更為任重道遠。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，人才是最傷腦筋的事。雖然我國已經建立了社區(qū)衛(wèi)生服務機構，但是老百姓看病還是要往大醫(yī)院跑，其中最重要的原因就是社區(qū)的全科醫(yī)生隊伍太年輕。由于工資待遇低、業(yè)務發(fā)展空間有限，經過系統(tǒng)培養(yǎng)的醫(yī)學院校畢業(yè)生很少愿意到社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

解決基層衛(wèi)生人才資源匱乏的問題，一方面應實施全衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一的人事、社會保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過立法，采取強制性手段，實行高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務制度。