第一篇：病理科各項制度
第四篇 病理科各項制度
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度
四、活體組織檢查工作制度
五、病理科實驗室規(guī)章制度
六、病理科技術室工作制度
七、特殊染色室工作制度
八、檔案室管理工作制度
九、病理檔案的借閱與查閱制度
十、借閱病理切片制度
十一、取材室工作制度
十二、病理科消毒隔離制度
十三、病理科查對制度
十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
十五、病理科會診制度
十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
十七、病理科差錯事故登記制度
十八、病理科安全管理制度
十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度
二十、病理科考勤制度
二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案 二
十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二
十三、病理科年度總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定 二
十四、病理科醫(yī)療安全細則 二
十五、病理科安全 保衛(wèi)工作制度 二
十六、病理科加班管理制度 二
十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度 二
十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標本)管理制度 二
十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度 三
十、病理報告審核制度
一、病理科總體工作制度
1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。
4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。
6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和 出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。
8.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色檢查
特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。
三、診斷室工作制度
1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。
4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。
6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。
8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。
9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不
一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學 診斷報告書。
四、活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。
3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。
9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。10.病理診斷報告需及時發(fā)出。
11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。
12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
五、病理科實驗室規(guī)章制度
1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。
5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。
6.儀器設備出現(xiàn)故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯(lián)系。
7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。
8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。
六、病理科技術室工作制度
1.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。
7.嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。
8.常用的特殊染色項目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。
9.每月由技術組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。
七、特殊染色室工作制度
1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。
3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。
4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。
5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切 出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。
6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。
7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結果參照《臨床技術操作規(guī)范》特殊染色結果的標準。8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。
9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
八、檔案室管理工作制度
1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。
2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。
3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。
4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關好門窗，關閉電源。
5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。
6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。
7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。
8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。
9.要保持檔案設備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。12.認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。13.統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。
14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。
16.本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。
17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。
九、病理檔案的借閱與查閱制度
1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。
2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；病理外檢登記本；細胞學檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關資料均為有價值的醫(yī)學資 料，病理科按照《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。
3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。
4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。
5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。
9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關規(guī)定一律不外借。
10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。
11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關部門處理。
12.醫(yī)院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。
13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。
14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資 料。
十、借閱病理切片須知
1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：
①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；
②填寫借片申請單并簽名；
③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。
④歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。
5.借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應責任。
6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
十一、取材室工作制度
1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。
2.取材臺基本功能：照明燈、排風機、、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。
3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
4.取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操 作。
5.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。
6.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用病理術語詳細的描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。
7.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他 教學活動。
8.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。
9.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。10.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。
11.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關閉。12.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本袋內(nèi)。
13.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。
14.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。15.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
十二、病理科消毒隔離制度
1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。
3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。
4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。
6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。
十三、病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有
無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理
科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。
2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作
單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如
有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。
3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總
數(shù)。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師
負責。
4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。
5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情
況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。
6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日 期，如項目不全者，可用“？”號標明。
十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。
2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。
6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。
十五、病理科會診制度
1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。
2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。
4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。
6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。
十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查 是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
十七、病理科差錯事故登記制度
1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
6.根據(jù)具體情況，有關人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。
7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。
8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。
十八、病理科安全管理制度
1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。
2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn) 險情能夠及時報警、及時撲救。3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。
6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》有關內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。
7.科內(nèi)貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。
十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度
1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、細胞學、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。
二十、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均參加考勤。
2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。
4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。
6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關條例扣發(fā)獎金。
二
十一、病理科危急報告制度及應急工作預案
1.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。
2.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。3.如遇雷雨天氣檔案進水后，應立即報告院部。4.病理科日常工作有排班制度。
5.周六、日一般為休息日,但如果單位里有急事,有科室標本要送等,則要來加班,以不影響科室工作為準。
6.節(jié)假日如有緊急情況，以醫(yī)院為主,如無特殊情況,則要安排出醫(yī)師來加班。
二
十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。二.質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。
5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。
6．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。
8．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。13．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。16．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
17．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結的報告。18．負責病理科檔案的管理和指導工作。19．負責醫(yī)療設備購置和論證。20．負責醫(yī)療設備的安裝和驗收。
21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。22．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的年度考核。23．負責科室人員的繼續(xù)教育工作。
24．負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓計劃的制定和考核。25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26．負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。27．負責接待設備維修人員對設備的維護。28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29．負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。
二
十三、病理科年度總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定
一．病理科年度總結
1．目的：總結經(jīng)驗、找出差距、提高認識。
2．年度總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。
4．總結的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽?、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。
5．半年科室總結材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結材料由科主任撰寫。
7．年終個人總結以《事業(yè)單位工作人員年度考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務自傳
1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術職稱者都應撰寫個人業(yè)務自傳。
2．個人業(yè)務自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務自傳可撤出。3．個人每進申高一級專業(yè)技術職稱，應更新個人業(yè)務自傳，原有的業(yè)務自傳保留。
4．個人業(yè)務自傳的規(guī)格見表1.二
十四、病理科醫(yī)療安全細則
1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則
2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。
3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。
4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。5． 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。7． 病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。
8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復印（必要時經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。陀椭频牟±砦淖謾n案應進行登記。
10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負責解釋手術標本.二
十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度
“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關法律、法規(guī)及醫(yī)院有關規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。
一、病理科安全負責人職責
病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關醫(yī)院的各項安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。
二、安全責任內(nèi)容
1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設備及安全工作。
2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本 科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。
4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破案件。
5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身保護。
6．發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。
8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10．制定病理科責任及安全預案。
三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。
二
十六、病理科加班管理制度
1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項 技術和診斷工作都應安排在八小 時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應順延到 第二個工作日。
2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延 長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。
3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。
4.科內(nèi)加班如科研、設備維修等科室內(nèi)部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。
5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完 成時。首先由需求科室向醫(yī)務處或總值班室提出申請，由醫(yī)務處或總值班室通知 病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務處或總值 班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。
6.參加加班的人員應登記加班的內(nèi)容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。
7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部 加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。
8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科 室的時間，并注意科室和個人的安全。
9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。
二
十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度
1.顯微鏡.應加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日
光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒 最小,然后關閉電源(目鏡上的灰塵,應先用吸耳球吹 凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。
2.切片機。切片時用力要均勻,每次用完后將機器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。
3.自動脫水機(提籃式)。設定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。
4.溫箱。要定期檢查。
二
十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液 標本)管理制度
分類收集工作制度
1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)）。
2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。
5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度 1.科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法按院感染科指示進行。
2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。
3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,登記資料保存3年。
3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。二
十九、病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度 1.對于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門專人負責,負責人員應具有高度的責任感和警惕性,保證科室的安全。
2.為了防止科室發(fā)生火災的危險,必須盡最大可能減少科室內(nèi)的易燃液體的存儲量,只保持平時使用的最小量。
3.冰箱內(nèi)不能存儲酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內(nèi);易腐蝕的物品應避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應用自來水反復沖洗。4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發(fā)生被盜,要有出入庫手續(xù),每次領取使用時要簽字。
5.使用易燃易爆物品時必須遠離火源(如烤箱、開關及正在工作的電器設備等。)工作人員應會使用滅火器材,會報火警。
6.易燃、易爆物品壓迫存儲在避光、通風、防潮和避免煙火,房間應牢固,藥柜應上鎖。
7.科室嚴格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時,不得離人。8.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙。
9.科防火安全員定期對防火安全情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時上報。
三
十、病理報告審核制度
1.病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復雜的工作流程,對送檢標本作出的最后結論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學證明文件,必須十分認真,書寫字跡應清楚,尤其關鍵字,如:癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰簡化字。
2.書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應杜絕錯別字。
3.報告發(fā)出前要認真審核,并且應由初診、復診醫(yī)師分別簽字。
4.病理診斷報告發(fā)出后,應及時將診斷結果抄寫到登記本上。
5.病理組織學報告一般不超過5個工作日,細胞學報告一般不超過2個工作日。
第二篇：病理科各項制度
病理科各項制度
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度
四、活體組織檢查工作制度
五、冷凍切片檢查工作制度
六、尸體解剖檢查工作制度
七、病理科實驗室規(guī)章制度
八、病理科技術室工作制度
九、特殊染色室工作制度
十、免疫組化室工作制度
十一、薄層細胞室工作制度
十二、檔案室管理工作制度
十三、病理檔案的借閱與查閱制度
十四、借閱病理切片須知
十五、取材室工作制度
十六、病理科消毒隔離制度
十七、病理科查對制度
十八、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
十九、病理科會診制度
二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 二
十一、病理科差錯事故登記制度 二
十二、病理科安全管理制度 二
十三、病理科科會制度 二
十四、病理科室工作量統(tǒng)計制度 二
十五、病理科考勤制度
二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案 二
十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二
十八、病理科總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定 二
十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度 三
十、病理科醫(yī)療安全細則 三
十一、病理科安全 保衛(wèi)工作制度 三
十二、病理科加班管理制度 三
十三、病理科試劑采購與管理制度
一、病理科總體工作制度
1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。
5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。
6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。
8.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。
3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。
（三）冷凍切片
1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。
3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。
4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。
6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進行維護和保養(yǎng)。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。
8．冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g間及電話，以便病理科與手術醫(yī)師取得聯(lián)系。
9.手術科室醫(yī)師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。
5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本
來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色和免疫組化檢查
1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。2．免疫組化染色：是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態(tài)與功能相結合等優(yōu)點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對該病例的診斷需要而實施，但臨床醫(yī)師也可申請其中相關的檢測項目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目，基本滿足臨床工作需要。
（六）尸體剖檢
1．臨床科室需要做尸體剖檢的標本，應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項及臨床要求，以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進行。
3．尸體剖檢時，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領導同意，不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時，不得對尸檢所見隨意外傳。
4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。
（七）動物實驗及科研工作
1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查，應在課題開題前與病理科聯(lián)系。因為，動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。
2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進行。
三、診斷室工作制度
1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。
3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。
5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。
6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。
9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不
一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。
四、活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。
3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。10.病理診斷報告需及時發(fā)出。
11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
五、冷凍切片檢查工作制度
1.每日上午上班時由值班技術人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。
2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。
4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。
7.冷凍報告發(fā)出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。
8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。
9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。
六、尸體解剖檢查工作制度
1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應做好死者家屬的工作，爭取尸檢。
2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn)場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關人員參加。
4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。5.尸檢前，技術員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。
6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進行，技術員協(xié)助完成部分解剖工作。
7.醫(yī)師及技術員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。8.尸檢后技術員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。
9.尸檢結束后應三天內(nèi)完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。10.標本固定7～14天后取材。技術組應在兩周內(nèi)完成切片制片工作。11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復診。12.尸檢結果以病理報告為準，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務處同意后，由臨床科室負責介紹。
13.尸檢結果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報告，疑難病例3個月發(fā)出。
14.普通尸檢標本于簽發(fā)病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢按照尸檢前有關各方簽署的協(xié)議辦理。
七、病理科實驗室規(guī)章制度
1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。
4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。
5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。6.儀器設備出現(xiàn)故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。
八、病理科技術室工作制度
1.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。
6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。
8.常用的特殊染色項目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。
9.每月由技術組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。
九、特殊染色室工作制度
1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。
4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。
5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。
6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。
7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結果參照《臨床技術操作規(guī)范》特殊染色結果的標準。
8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。
9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
10.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。
十、免疫組化室工作制度
1.制片過程中應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。
2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。
4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計費。
5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。
6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時間。
8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。
9.在染色過程應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。
10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。
11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。
12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技術組長統(tǒng)一做計劃定購。
15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結果。16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。
17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。
十一、薄層細胞室工作制度
1.薄層細胞室內(nèi)應保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。
2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。
3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。
4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。
5.制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進行處理。
7.診斷報告簽發(fā)后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛(wèi)生員送往相關科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。8.每二周清洗一次儀器。
9.如儀器發(fā)生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。
十二、檔案室管理工作制度
1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。
2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。
3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。
4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關好門窗，關閉電源。
5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。
6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。
7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。
8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。
9.要保持檔案設備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。
11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。12.認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。13.統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。
14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。
15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。
16.本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。
17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。
十三、病理檔案的借閱與查閱制度
1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。
2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關資料均為有價值的醫(yī)學資料，病理科按照《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。
3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。
6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。
7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。
9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關規(guī)定一律不外借。
10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。
11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關部門處理。
12.醫(yī)院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。
14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。
十四、借閱病理切片須知
1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。
2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。
3.申請借用切片的患方人員必須：
①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；
②填寫借片申請單并簽名；
③支付規(guī)定的借片押金（每張切片100元），待歸還切片時退還。
④歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。
5.借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應責任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
十五、取材室工作制度
1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計算機、組織脫水機等。
2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。
3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。
4.病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
6.取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。
7.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。8.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。
9.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。
10.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。
11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。
14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關閉。
17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。
18.病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。
19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內(nèi)。
20.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。
21.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。22.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。
23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
十六、病理科消毒隔離制度
1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。
2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。
3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。
4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。
5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。
6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。
十七、病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。
2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。
3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。
4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。
6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。
十八、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。
2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。
9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。
十九、病理科會診制度
1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。
2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。
4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。
5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。
6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。
二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查
是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結果評定。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
二十一、病理科差錯事故登記制度
1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。
3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
6.根據(jù)具體情況，有關人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。
7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。
二十二、病理科安全管理制度
1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。
2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。
3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。
6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》有關內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。7.科內(nèi)貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記
二十三、病理科科會制度
1.每周開科會一次，在星期一下午1點，要求全科工作人員參加。2.科會內(nèi)容：
1)
傳達院周會內(nèi)容。
2)
報告一周的工作情況，以及存在問題。3)
表揚好人好事，批評不良現(xiàn)象。4)
討論有關科室的工作。5)
布置和安排下周工作。
6)
進行年終總結和下一主要工作計劃。7)
安排科室業(yè)務學習。3.學習內(nèi)容：
1)醫(yī)生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業(yè)講課，準備科外及院外的專業(yè)活動，傳達外出學習和學術會議的精神。2)技術員組：學習有關的新技術。3.按內(nèi)容事先組織有關人員進行準備。4.指定專人做好會議記錄。
二十四、病理科室工作量統(tǒng)計制度 1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、尸檢、細胞學、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。
2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。
二十五、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均參加考勤。
2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。
3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。
5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。
6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關條例扣發(fā)獎金。
二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案
1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫(yī)務處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調(diào)整。
2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。
4.地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。
5.病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：
6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術人員為主。7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術人員為主。8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整。
二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。二.質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。
5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。
6．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。
8．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。13．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。16．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
17．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結的報告。18．負責病理科檔案的管理和指導工作。19．負責醫(yī)療設備購置和論證。20．負責醫(yī)療設備的安裝和驗收。
21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。22．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的考核。23．負責科室人員的繼續(xù)教育工作。
24．負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓計劃的制定和考核。25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。27．負責接待設備維修人員對設備的維護。28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29．負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。
二十八、病理科總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定
一．病理科總結
1．目的：總結經(jīng)驗、找出差距、提高認識。
2．總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。
3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。4．總結的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽儭⒄页霾罹?、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。5．半年科室總結材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結材料由科主任撰寫。
7．年終個人總結以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務自傳 1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術職稱者都應撰寫個人業(yè)務自傳。
2．個人業(yè)務自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務自傳可撤出。
3．個人每進申高一級專業(yè)技術職稱，應更新個人業(yè)務自傳，原有的業(yè)務自傳保留。
4．個人業(yè)務自傳的規(guī)格見表1.二
十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度
一．學術會議和學術論文管理規(guī)定
1．學術會議系指全國病理年會、病理學雜志主辦專題學術會議、全國病理技術學術會議、全國細胞學學術會議。以及相關專題學術會議等。
2．科室及個人在收到上述學術會議征稿通知后，應及時通知科主任或病理科學術組，由科主任在科務會議上傳達。
3．會議稿件應在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或?qū)W術組，由科室統(tǒng)一送稿，逾期不受理。
4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據(jù)科室工作情況酌情安排參會人員。
5．參會原則：同一技術職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學基金的課題優(yōu)先安排參會。
6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準件（科主任及主管院長簽字）的復印件各一份交檔案室存檔。
7．參會者應在回科上班后，二至三周內(nèi)將會議精神及學習體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務會議上傳達和回報。8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。
9．個人在各類學術期刊上發(fā)表的學術論文，交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。二．科研課題管理規(guī)定
1．科研課題：科內(nèi)申報的自然科學基金課題、科室內(nèi)科研課題、協(xié)作課題、研究生課題等。2．研究者須提交課題申報標書；課題簡介（課題總數(shù)）、研究生課題開題報告。3．利用病理科檔案資料應提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數(shù)量。4．科室學術組的課題論證報告。5．參加課題的人員及排名。6．簽訂科研協(xié)作意向書。
7．課題完成后提交完整的原始實驗記錄。8．提交撰寫的科研論文。9．參會論文。
10．發(fā)表論文（提交原始件）。
11．課題成果轉(zhuǎn)換，申請專利、科研成果。12．文件規(guī)格以A紙打印。13．交檔案室存檔。
三
十、病理科醫(yī)療安全細則
1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則
2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。
3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。
4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。
5．回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。6．病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。
7．病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復印（必要時經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。?。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。
10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負責解釋手術標本.十一、病理科安全保衛(wèi)工作制度
“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關法律、法規(guī)及醫(yī)院有關規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。
一、病理科安全負責人職責
病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關醫(yī)院的各項安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。
二、安全責任內(nèi)容
1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設備及安全工作。
2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。
3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。
4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破案件。
5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身保護。6．發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。
7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。
8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。
9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10．制定病理科責任及安全預案。
三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。
三
十二、病理科加班管理制度
1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。
2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。
4.科內(nèi)加班如科研、設備維修等科室內(nèi)部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫(yī)務處或總值班室提出申請，由醫(yī)務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。
6.參加加班的人員應登記加班的內(nèi)容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。
7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的安全。
9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。
三
十三、病理科試劑采購與管理制度
化學試劑采購、保管及使用
1．病理科常規(guī)化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科
月份化學試劑定購計劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。
2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。
3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。
4．化學試劑應根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應分區(qū)存放。
5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。
6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發(fā)及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。
7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期。
8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛(wèi)處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。免疫組化試劑采購、保管及使用
1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科
月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。
2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。
3．免疫組化試劑采購后，應根據(jù)生產(chǎn)廠家或銷售商提供的產(chǎn)品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內(nèi)分別進行冷藏或冷凍保存。
4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規(guī)定的試劑盒內(nèi)，以便使用時查找。5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統(tǒng)放入冰箱內(nèi)指定位置，以便使用時查找。6．各類試劑使用前應認真閱讀產(chǎn)品說明書，并嚴格按照病理科《免疫組化操作常規(guī)》方法學的操作步驟進行染色。
7．免疫組化染色前，操作者應熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內(nèi)的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數(shù)。
8．抗體使用完后應及時放回冰箱內(nèi)的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時間和方便下次使用。
9．濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內(nèi)。10．使用抗體前應查閱抗體的有效期。
第三篇：病理科各項制度
病理科各項制度
一、病理科總體工作制度
二、病理標本送檢要求
三、診斷室工作制度四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、活體組織檢查工作制度
病理科實驗室規(guī)章制度
病理科技術室工作制度
特殊染色室工作制度 檔案室管理工作制度 病理檔案的借閱與查閱制度 借閱病理切片制度
取材室工作制度
病理科消毒隔離制度
病理科查對制度
病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
病理科會診制度
病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 病理科差錯事故登記制度 病理科安全管理制度
十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度
二十、病理科考勤制度
二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案 二
十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 二
十三、病理科總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定二十四、二
十五、病理科安全二
十六、病理科加班管理制度二
十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度二
十八、病理科醫(yī)療廢物二
十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度三十、三
十一、冷凍切片檢查工作制度三
十二、尸體解剖檢查工作制度三
十三、免疫組化室工作制度三
十四、薄層細胞室工作制度三
十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度三
十六、病理科試劑采購與管理制度三
十七、病理科科會制度三
十八、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度
病理科醫(yī)療安全細則
保衛(wèi)工作制度
(廢液、標本)管理制度
病理報告審核制度
一、病理科總體工作制度
1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。
3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。
5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和 出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。
8.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度 1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。
3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。
3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
（三）冷凍切片
1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。
6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進行維護和保養(yǎng)。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。
7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。
8．冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g間及電話，以便病理科與手術醫(yī)師取得聯(lián)系。1．手術科室醫(yī)師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。
3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本
來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色和免疫組化檢查
1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。
2．免疫組化染色：是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態(tài)與功能相結合等優(yōu)點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對該病例的診斷需要而實施，但臨床醫(yī)師也可申請其中相關的檢測項目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目，基本滿足臨床工作需要。
（六）尸體剖檢
1．臨床科室需要做尸體剖檢的標本，應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項及臨床要求，以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進行。
3．尸體剖檢時，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領導同意，不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時，不得對尸檢所見隨意外傳。
4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。
5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。
（七）動物實驗及科研工作
1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查，應在課題開題前與病理科聯(lián)系。因為，動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。
2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進行。
三、診斷室工作制度
1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。
3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。
4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。
8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。
9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不
一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學 診斷報告書。
四、活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。
3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。
5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。10.病理診斷報告需及時發(fā)出。
11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。
12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。
13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
五、病理科實驗室規(guī)章制度
1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。
5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。
6.儀器設備出現(xiàn)故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。
8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。
六、病理科技術室工作制度
1.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。
6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。
7.嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。
8.常用的特殊染色項目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。
9.每月由技術組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。
七、特殊染色室工作制度
1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。
2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。
4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。
5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切 出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字。6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。
7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結果參照《臨床技術操作規(guī)范》特殊染色結果的標準。
8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。
9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
八、檔案室管理工作制度
1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。
2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。
3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。
4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關好門窗，關閉電源。5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。
6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。
8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。
9.要保持檔案設備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。
10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。
11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。12.認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。13.統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。
15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。16.本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。
17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。
九、病理檔案的借閱與查閱制度
1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。
2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；病理外檢登記本；細胞學檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關資料均為有價值的醫(yī)學資 料，病理科按照《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。
4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。
5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。
6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。
7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科 以外的地方進行查閱。
8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。
9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關規(guī)定一律不外借。10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。
11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關部門處理。
12.醫(yī)院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。
13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。
14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資 料。
十、借閱病理切片須知
1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。
2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：
①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件； ②填寫借片申請單并簽名；
③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。
④歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。5.借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應責任。
6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
十一、取材室工作制度
1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計算機、組織脫水機等。2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。
3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。4.病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。
5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
6.取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。
7.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。
8.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。
9.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。10.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。
13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。
14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。
15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。
16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關閉。17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。
18.病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內(nèi)。20.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。
21.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。
22.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
十二、病理科消毒隔離制度
1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。
3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。
5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。
十三、病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。
3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。
4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。
5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。
6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日 期，如項目不全者，可用“？”號標明。
十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度 1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。
2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。
6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。
9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。
十五、病理科會診制度 1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。
2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。
4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。
5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。
6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。
十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查
是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
十七、病理科差錯事故登記制度
1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。6.根據(jù)具體情況，有關人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。
7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。
8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。
十八、病理科安全管理制度
1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn) 險情能夠及時報警、及時撲救。
3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。
6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》有關內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。
7.科內(nèi)貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。
十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度
1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、細胞學、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。
二十、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均參加考勤。
2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。
4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。
6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關條例扣發(fā)獎金。
二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案
1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫(yī)務處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調(diào)整。
2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。
3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。
4.地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。5.病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：
6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術人員為主。
7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術人員為主。8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整。
二十二、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。
二.質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。
3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。
5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。6．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。
8．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。13．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。16．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
17．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結的報告。
18．負責病理科檔案的管理和指導工作。19．負責醫(yī)療設備購置和論證。20．負責醫(yī)療設備的安裝和驗收。
21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。22．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的考核。23．負責科室人員的繼續(xù)教育工作。
24．負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓計劃的制定和考核。25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。27．負責接待設備維修人員對設備的維護。28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29．負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。
二十三、病理科總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定 一．病理科總結
1．目的：總結經(jīng)驗、找出差距、提高認識。
2．總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。
3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。
4．總結的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽?、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。
5．半年科室總結材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6．科室年終總結材料由科主任撰寫。
7．年終個人總結以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務自傳
1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術職稱者都應撰寫個人業(yè)務自傳。
2．個人業(yè)務自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務自傳可撤出。
3．個人每進申高一級專業(yè)技術職稱，應更新個人業(yè)務自傳，原有的業(yè)務自傳保留。4．個人業(yè)務自傳的規(guī)格見表1.二
十四、病理科醫(yī)療安全細則
1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則
2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。
3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。
5． 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。7． 病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。
8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復印）。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。
10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負責解釋手術標本.二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度
“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關法律、法規(guī)及醫(yī)院有關規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。
一、病理科安全負責人職責
病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關醫(yī)院的各項安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。
二、安全責任內(nèi)容
1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設備及安全工作。2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。
3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本 科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。
4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破案件。
5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身保護。
6．發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。
8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10．制定病理科責任及安全預案。
三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。
二
十六、病理科加班管理制度
1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小 時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。
3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。4.科內(nèi)加班如科研、設備維修等科室內(nèi)部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。
5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫(yī)務處或總值班室提出申請，由醫(yī)務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。6.參加加班的人員應登記加班的內(nèi)容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。
8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的安全。9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。
二十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度
1.顯微鏡.應加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日 光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒 最小,然后關閉電源(目鏡上的灰塵,應先用吸耳球吹 凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。
2.切片機。切片時用力要均勻,每次用完后將機器掃干凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。3.自動脫水機(提籃式)。設定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。4.溫箱。要定期檢查。
二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液 標本)管理制度
分類收集工作制度 1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)）。
2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。
5.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度 1.科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法按院感染科指示進行。
2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。
3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,登記資料保存3年。3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。
二十九、病理易燃易爆易腐蝕物品管理制度
1.對于易燃 易爆 易腐蝕的物品指定專門專人負責,負責人員應具有高度的責任感和警惕性,保證科室的安全。2.為了防止科室發(fā)生火災的危險,必須盡最大可能減少科室內(nèi)的易燃液體的存儲量,只保持平時使用的最小量。3.冰箱內(nèi)不能存儲酒精燈可燃的液體,并且不能把這些液體傾倒在下水道內(nèi);易腐蝕的物品應避免與皮膚接觸,如不慎濺到皮膚,應用自來水反復沖洗。
4.易燃 易爆物品有專柜保存,防止發(fā)生被盜,要有出入庫手續(xù),每次領取使用時要簽字。
5.使用易燃易爆物品時必須遠離火源(如烤箱、開關及正在工作的電器設備等。)工作人員應會使用滅火器材,會報火警。
6.易燃、易爆物品壓迫存儲在避光、通風、防潮和避免煙火,房間應牢固,藥柜應上鎖。
7.科室嚴格使用明火,必須使用電爐、酒精燈時,不得離人。8.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙。
9.科防火安全員定期對防火安全情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時上報。
三
十、病理報告審核制度 1.病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員努力,按復雜的工作流程,對送檢標本作出的最后結論,是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學證明文件,必須十分認真,書寫字跡應清楚,尤其關鍵字,如:癌、瘤、陰性、陽性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰簡化字。
2.書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應杜絕錯別字。3.報告發(fā)出前要認真審核,并且應由初診、復診醫(yī)師分別簽字。
4.病理診斷報告發(fā)出后,應及時將診斷結果抄寫到登記本上。
5.病理組織學報告一般不超過5個工作日,細胞學報告一般不超過2個工作日。
三
十一、冷凍切片檢查工作制度
1.每日上午上班時由值班技術人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。
2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。
3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。
4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。
6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。
7.冷凍報告發(fā)出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。
8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。
9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。三
十二、尸體解剖檢查工作制度
1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應做好死者家屬的工作，爭取尸檢。2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。
3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn) 場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關人員參加。4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。
5.尸檢前，技術員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。
6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進行，技術員協(xié)助完成部分解剖工作。7.醫(yī)師及技術員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內(nèi)長期保留。
8.尸檢后技術員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。
9.尸檢結束后應三天內(nèi)完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。10.標本固定7～14天后取材。技術組應在兩周內(nèi)完成切片制片工作。
11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復診。
12.尸檢結果以病理報告為準，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務處同意后，由臨床科室負責介紹。
13.尸檢結果一般在2個月內(nèi)發(fā)出診斷報告，疑難病例3個月發(fā)出。
14.普通尸檢標本于簽發(fā)病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢按照尸檢前有關各方簽署的協(xié)議辦理。三
十三、免疫組化室工作制度
1.制片過程中應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。
2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。
3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。
4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計費。
5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。
6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時間。
8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。9.在染色過程應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。
10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。
11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。
13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。
14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技術組長統(tǒng)一做計劃定購。
15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結果。
16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。
17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。三
十四、薄層細胞室工作制度
1.薄層細胞室內(nèi)應保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。
2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。
3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。
5.制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。
6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進行處理。
7.診斷報告簽發(fā)后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛(wèi)生員送往相關科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內(nèi)歸檔。
8.每二周清洗一次儀器。
9.如儀器發(fā)生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。三
十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查 是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結果評定。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
三
十六、病理科試劑采購與管理制度(一)化學試劑采購、保管及使用
1．病理科常規(guī)化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科 月份化學試劑定購計劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。
3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。
4．化學試劑應根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應分區(qū)存放。
5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。
6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發(fā)及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。
7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期。
8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛(wèi)處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。
（二）免疫組化試劑采購、保管及使用
1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科 月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定
第四篇：病理科各項工作制度
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2.檢材標本應置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的7－10倍。
3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2.為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。
3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。
5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。
（三）冷凍切片
1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。
3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。
4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。
5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。
6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進行維護和保養(yǎng)。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。
7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。
8．冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g間及電話，以便病理科與手術醫(yī)師取得聯(lián)系。
9.手術科室醫(yī)師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。
3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。
4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。
5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
三、診斷室工作制度 1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。
2.進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。
3.負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。
4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。
5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。
6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。
7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。
8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。
9.經(jīng)院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不
一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。
10.病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。
四、活體組織檢查工作制度
1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。
2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。
4.配合醫(yī)師記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)師。
5.病理醫(yī)師，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。
6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。
7.技術員應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。
8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.病理診斷報告需及時發(fā)出。
10.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。
11.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。
12.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。
五、冷凍切片檢查工作制度
1.每日上午上班時由值班技術人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。
2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。
3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。
4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中，并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。
5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。
6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。7.冷凍報告發(fā)出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。
8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度。
9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。
八、病理科技術室工作制度
1.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。應按時檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。
4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成。
6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)，并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。
8.常用的特殊染色項目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。
9.每月由技術組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。
十、免疫組化室工作制度
1.制片過程中應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。
2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。
3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。
4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑并計費。
5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。
6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。
7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數(shù)和時間。
9.在染色過程應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。
10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。
11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科相關規(guī)定進行清洗，并放回原處，以便下次使用。
12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。
13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知送檢醫(yī)師。
14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可向技術組長提出，由技術組長統(tǒng)一做計劃定購。
15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結果。
16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。
17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。
十二、檔案室管理工作制度
1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。
2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。
3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。
4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關好門窗，關閉電源。
5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。
7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找，確保檔案的存放安全。
8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。
9.要保持檔案設備清潔衛(wèi)生，定期清理機器的灰塵及污穢物。
10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。
11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。
12.認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。
13.統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。
14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。
15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。
16.本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和管理內(nèi)容。
17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。
十三、病理檔案的借閱與查閱制度
1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。
2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關資料均為有價值的醫(yī)學資料，病理科按照《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》規(guī)定的期限妥為保存。
3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。
4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。
6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。
7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。
8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。
9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務處領導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對于不可復制的病理檔案資料，根據(jù)有關規(guī)定一律不外借。
10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。
11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關部門處理。
12.醫(yī)院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結、科學研究時，因根據(jù)實際應用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。
13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。
14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。
十四、借閱病理切片須知
1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手
續(xù)，并按時歸還。
2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。
3.申請借用切片的患方人員必須：
①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；
②填寫借片申請單并簽名； ③支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。
④歸還切片時，應同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。
4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦理借出手續(xù)。
5.借用的切片應妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應責任。
6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。
十五、取材室工作制度
1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯(lián)網(wǎng)計算機、組織脫水機等。
2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。
3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。
4.病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。
5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。
6.取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。
7.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。
8.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。
9.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。
10.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。
11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。
12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。
13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。
14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。
15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。
16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關閉。
17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。
18.病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。
19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內(nèi)。
20.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。
21.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。
22.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。
23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。
十六、病理科消毒隔離制度
1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。
2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。
3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。
4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。
6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。
十七、病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。
2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。
3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。
4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。
5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。
6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。
十八、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。
2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。
6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。
8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。
9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。
十九、病理科會診制度
1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。
2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。
3.定期請外院專家會診。
4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。
5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。
6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。
二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。
（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：
1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。
2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。
4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查
是否符合率≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。
（5）免疫組化染色結果評定。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
二十一、病理科差錯事故登記制度
1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。
3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
6.根據(jù)具體情況，有關人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。
7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。
8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。
二十二、病理科安全管理制度
1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。
2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲救。
3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。
5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。
6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術操作規(guī)范—病理學分冊》有關內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。
7.科內(nèi)貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。
二十三、病理科科會制度
1.每周開科會一次，在星期一下午1點，要求全科工作人員參加。
2.科會內(nèi)容：
1)
傳達院周會內(nèi)容。
2)
報告一周的工作情況，以及存在問題。
3)
表揚好人好事，批評不良現(xiàn)象。
4)
討論有關科室的工作。
5)
布置和安排下周工作。
6)
進行年終總結和下一主要工作計劃。
7)
安排科室業(yè)務學習。
3.學習內(nèi)容：
1)醫(yī)生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業(yè)講課，準備科外及院外的專業(yè)活動，傳達外出學習和學術會議的精神。
2)技術員組：學習有關的新技術。
3.按內(nèi)容事先組織有關人員進行準備。
4.指定專人做好會議記錄。
二十四、病理科室工作量統(tǒng)計制度
1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、尸檢、細胞學、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。
2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。
二十五、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均參加考勤。
2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。
3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內(nèi)（或周圍同志）說明去向。
4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。
5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。
6.違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關條例扣發(fā)獎金。
二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案
1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫(yī)務處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調(diào)整。
2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。
3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。
4.地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。
5.病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請按以下安排執(zhí)行：
6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術人員為主。
7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術人員為主。
8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應向科主任及時匯報，以便及時安排調(diào)整。
二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。
二.質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。
2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。
3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。
4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。
5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。
6．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。
7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。
8．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。
9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。
10．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。
11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。
12．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。
13．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。
14．負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。
15．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。
16．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
17．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結的報告。
18．負責病理科檔案的管理和指導工作。
19．負責醫(yī)療設備購置和論證。
20．負責醫(yī)療設備的安裝和驗收。
21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。
22．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的考核。
23．負責科室人員的繼續(xù)教育工作。
24．負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓計劃的制定和考核。
25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。
26．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。
27．負責接待設備維修人員對設備的維護。
28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。
29．負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。
二十八、病理科總結和個人業(yè)務自傳的規(guī)定
一．病理科總結
1．目的：總結經(jīng)驗、找出差距、提高認識。
2．總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。
3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。
4．總結的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽?、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。
5．半年科室總結材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。
6．科室年終總結材料由科主任撰寫。
7．年終個人總結以《事業(yè)單位工作人員考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。
二.個人業(yè)務自傳
1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業(yè)技術職稱者都應撰寫個人業(yè)務自傳。
2．個人業(yè)務自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務自傳可撤出。
3．個人每進申高一級專業(yè)技術職稱，應更新個人業(yè)務自傳，原有的業(yè)務自傳保留。
4．個人業(yè)務自傳的規(guī)格見表1.二十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度
一．學術會議和學術論文管理規(guī)定
1．學術會議系指全國病理年會、病理學雜志主辦專題學術會議、全國病理技術學術會議、全國細胞學學術會議。以及相關專題學術會議等。
2．科室及個人在收到上述學術會議征稿通知后，應及時通知科主任或病理科學術組，由科主任在科務會議上傳達。
3．會議稿件應在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或?qū)W術組，由科室統(tǒng)一送稿，逾期不受理。
4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據(jù)科室工作情況酌情安排參會人員。
5．參會原則：同一技術職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學基金的課題優(yōu)先安排參會。
6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準件（科主任及主管院長簽字）的復印件各一份交檔案室存檔。
7．參會者應在回科上班后，二至三周內(nèi)將會議精神及學習體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務會議上傳達和回報。
8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。
9．個人在各類學術期刊上發(fā)表的學術論文，交檔案室編號，由科室統(tǒng)一保管。
二．科研課題管理規(guī)定
1．科研課題：科內(nèi)申報的自然科學基金課題、科室內(nèi)科研課題、協(xié)作課題、研究生課題等。
2．研究者須提交課題申報標書；課題簡介（課題總數(shù)）、研究生課題開題報告。
3．利用病理科檔案資料應提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數(shù)量。
4．科室學術組的課題論證報告。
5．參加課題的人員及排名。
6．簽訂科研協(xié)作意向書。
7．課題完成后提交完整的原始實驗記錄。
8．提交撰寫的科研論文。
9．參會論文。
10．發(fā)表論文（提交原始件）。
11．課題成果轉(zhuǎn)換，申請專利、科研成果。
12．文件規(guī)格以A紙打印。
13．交檔案室存檔。
三
十、病理科醫(yī)療安全細則
1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則
2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。
3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。
4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。
5． 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。
6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。
7． 病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。
8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。?。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。
10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師 負責解釋手術標本.三
十一、病理科安全保衛(wèi)工作制度
“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，根據(jù)有關法律、法規(guī)及醫(yī)院有關規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。
一、病理科安全負責人職責
病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關醫(yī)院的各項安全管理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。
二、安全責任內(nèi)容 1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設備及安全工作。
2．配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛(wèi)處，并采取積極有效措施。
3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。
4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、保護現(xiàn)場，查破案件。
5．教育職工注意交通安全，避免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身保護。
6．發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找原因。
7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。
8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。
9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。
10．制定病理科責任及安全預案。
三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。
三
十二、病理科加班管理制度
1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。
2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。
3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。
4.科內(nèi)加班如科研、設備維修等科室內(nèi)部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。
5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫(yī)務處或總值班室提出申請，由醫(yī)務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據(jù)工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。
6.參加加班的人員應登記加班的內(nèi)容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。
7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。
8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的 安全。
9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。
10.此規(guī)定自2009年3月1日執(zhí)行。
三
十三、病理科試劑采購與管理制度
化學試劑采購、保管及使用
1．病理科常規(guī)化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學試劑定購計劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。
2．所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。
4．化學試劑應根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應分區(qū)存放。
5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。
6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發(fā)及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。
7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標簽，并注明配制日期。
8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛(wèi)處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。
免疫組化試劑采購、保管及使用
1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份免疫組化試劑定購表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。
2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經(jīng)科主任同意，方可定購。
3．免疫組化試劑采購后，應根據(jù)生產(chǎn)廠家或銷售商提供的產(chǎn)品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內(nèi)分別 進行冷藏或冷凍保存。
4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規(guī)定的試劑盒內(nèi)，以便使用時 查找。
5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統(tǒng)放入冰箱內(nèi)指定位置，以便使用時查找。
6．各類試劑使用前應認真閱讀產(chǎn)品說明書，并嚴格按照病理科《免疫組化操作常規(guī)》方法學的操作步驟進行染色。
7．免疫組化染色前，操作者應熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內(nèi)的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數(shù)。
8．抗體使用完后應及時放回冰箱內(nèi)的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時間和方便下次使用。
9．濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行 配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內(nèi)。
10．使用抗體前應查閱抗體的有效期。
第五篇：病理科各項規(guī)章制度
一、病理科總體工作制度
1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。
2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。出具病理診斷報告的醫(yī)師應具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習1—3年。
3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。
4.臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。
5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并注意保護患者的隱私。
6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。
7.病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。
8.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。
二、病理標本送檢制度
（一）常規(guī)標本送檢制度
1、采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。
2、標本送檢后應盡快固定，固定液不少于標本體積的5－10倍。3.病理科應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。
4.標本切取后應盡快送往病理科，以便于及時固定、取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。
（二）填寫送檢病理申請單：
1.病理申請單上各項內(nèi)容均應填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。
2、請在標簽上注明患者姓名，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。
3、病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。
4、病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。
5、病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。
6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。
7、臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。
8、下列情況標本不予接受：
（1）申請單與標本未同時送達病理科。（2）標本嚴重自溶、腐敗、干枯等。（3）標本過小，不能或難以制作切片。（4）其它可能影響病理檢查或診斷的情況。
以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。
（三）冷凍切片
手術中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)做出診斷，向手術醫(yī)師提供參考性的病理學診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。
1．冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術需確定病變性質(zhì)以決定手術范圍、了解惡性腫瘤擴撒情況、確定腫瘤部位手術切緣及確認切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。
2．冷凍切片預約：須在手術的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。
3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。
4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不宜作冷凍切片的診斷。
6、．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。
7、冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g間及電話，以便病理科與手術醫(yī)師取得聯(lián)系。
8、手術科室醫(yī)師應在手術后及時補送普通病理送檢單，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。
（四）細胞學檢查
1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。
2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時送檢。
5．上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項填寫完整，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。
三、病理科醫(yī)療安全細則
1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則
2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)1~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。
3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。
4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。5． 回答病理報告查詢時，一般由病理報告簽發(fā)人負責解答。
6、病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。
7、病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。8．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。?。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。
10.借片時，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術標本
四、病理科危急報告制度及應急工作預案
1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫(yī)務處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。
（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向負責人說明情況，及時調(diào)整。
2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。
3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。
4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有人值班，如有特殊情況，應向科主任及時匯報，以便及時安排。
五、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能
一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術組長和骨干人員組成。
二.質(zhì)量管理小組的職能：
1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。
4．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、細胞學、石蠟切片）。
5．定期抽查病理報告完成質(zhì)量。6．檢查各類病理資料是否按期歸檔。
7．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。8．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。9．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。10．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。11．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。12．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。13．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。14．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。
15．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結的報告。16．負責病理科檔案的管理和指導工作。17．負責醫(yī)療設備購置安裝和驗收。18．負責病理科臨床教學基地的各項工作。
19．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的考核及繼續(xù)教育工作。
20．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。21．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。22．負責接待設備維修人員對設備的維護。
六 病理科消毒隔離制度
1.大體標本檢查室、技術室應與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及手套等。注意自身安全保護。
3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。
4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、和大體標本檢查臺、需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。
6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一
七 病理科查對制度
1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、住院號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。
2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。
3.標本取材時，應在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤
后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。
5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。
7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標
八 病理診斷復查、報告簽發(fā)制度
1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。
2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。
3.冷凍切片診斷報告要求主治主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。
5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。
6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。
九 病理科會診制度
1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師會診，并可組織全科討論。
2.若全科討論意見不同，可請外院專家會診。
3、具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。4接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應予以說明，并向患方適當解釋。
十、診斷及制片質(zhì)量考核制度
1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及發(fā)出是否按規(guī)范要求。
2)字跡清晰，有無涂改。
3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。
（2）抽取20份冷凍切片（半年），檢查符合率是否≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。
（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。
2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。
十一、科差錯事故登記制度
1病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。
2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。
3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。
4.要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。
6.根據(jù)具體情況，有關人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，給予處罰。
7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。
8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。
十二、病理診斷審核制度
（一）病理診斷報告書的規(guī)范：
病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。
1、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。
1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。
2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。3）報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。
4）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術語。
2、有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需要重新審查。
3、病理診斷報告應在五個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。
4、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。
5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。
6、病理診斷報告在五個工作日內(nèi)發(fā)出≧90%，病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率≧90%。
（二）病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序
1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。
2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。
3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。4）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權落實到人。
5）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。
（三）院際病理切片會診的相關制度與流程
1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負責接受院際的病理學會診。
2、對診斷時間較久的病例，考慮當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。
3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。
4、需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。
5、電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權，落實到人。
6、會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。
（四）病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關制度與流程
病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進行隨時的溝通：
1、病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變；
2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；
3、送檢標本與送檢單不符；
4、某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應隨時與臨床醫(yī)師溝通。
5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進行充分溝通，并進行詳細的備案。定期召開臨床病理討論會。
十三、病理科檔案制度
總則
1．為了加強對病理科檔案的收集、整理、歸檔等項管理工作，有效地保護和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、科學化，推動病理科檔案事業(yè)的發(fā)展，特制定病理科檔案管理制度。
2．本制度所指的檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學和科室建設中，所形成有保存價值的各種文字、實物、圖表、等不同形式歷史記錄。
3．醫(yī)院病理科的所有工作人員都有保護檔案的義務，并在實際工作中不斷建立健全和完善病理科檔案管理。
4．檔案工作實行分級管理，專人負責的原則，維護檔案的完整與安全，便于檔案各方面的利用。
（一）檔案室制度
1．檔案室建設要求
根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范》對檔案保存期限的最低的要求，檔案室建設規(guī)模應不小于醫(yī)院病理科自然產(chǎn)生檔案量的存貯標準。應建
立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標本貯存室、病理大體標本陳列室等。
2．檔案設備及檔案安全設備
為了保證檔案的安全，病理科應配備相應的檔案貯存設備和檔案安全設備。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理資料柜、病理標本存貯柜、病理大體標本陳列柜等。有條件的病理科應盡量采用密集型檔案柜的形式，并相應配備通風、除濕機、計算機，檔案裝訂等設備。
3．檔案工作的內(nèi)容與要求
（1）對檔案的統(tǒng)一管理，維護檔案的完整與安全，作好檔案的保管和利用工作，為本單位各項工作服務。（2）貫徹執(zhí)行檔案工作的原則和規(guī)章制度。
（3）對本單位形成各類檔案進行收集、整理、歸檔，并對歸檔工作進行監(jiān)督和指導。
（4）按照歸檔范圍指導督促科室人員于當年12月及次年1月底前完成本檔案的收集、整理工作。
（5）對歸檔文字類材料進行鑒定，分類、擬寫案卷標題，填寫卷內(nèi)目錄，以及案卷的裝訂和排列，目錄的編制等，逐步實現(xiàn)采用計算機進行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。
（6）編制適用的檢索工具，如案卷目錄、分類目錄、專題目錄、歸檔文件目錄及機讀目錄等。
（7）建立檔案統(tǒng)計臺賬，對檔案的收集、移出、整理、鑒定、保管、利用情況進行統(tǒng)計。
（8）圍繞本單位中心任務，提供檔案查閱、復制、借閱服務。（9）按《臨床技術操作規(guī)范》對保管到期的檔案進行鑒定，判定檔案存毀。編制檔案銷毀清冊，并擬寫銷毀檔案內(nèi)容分析報告。（10）控制損壞檔案的各種因素，采取積極的措施做好工作。（11）定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生
十四、檔案管理（資料）人員的職責
（一）責任
1．負責病理科各類醫(yī)療文件材料的收集、登記、整理、歸檔、鑒定、統(tǒng)計、保管和利用。
2．負責對病理科檔案工作的培訓指導、監(jiān)督和檢查。3．負責檔案的保管、檢索、統(tǒng)計、提供利用服務工作。4．負責提出檔案鑒定銷毀的書面報告。5．負責檔案庫房的管理工作。
6．接受上級有關部門和檔案管理部門的監(jiān)督、檢查及管理部門方面的指導。
（二）權限
1．有權向科室或個人收集應歸檔的醫(yī)療文書和實物檔案資料。2．有權指導、督促科室或個人按歸檔制度要求完成檔案的收集工作。
3．有權拒絕接受不符合歸檔要求的醫(yī)療文書和實物檔案；有權要求按標準重新收集齊全完整。
4．有權拒絕不符合借閱規(guī)定及未辦理借閱手續(xù)的檔案。
5．有權對丟失、損壞檔案和違反檔案管理制度的人員提出批評及處罰意見，并及時向領導匯報。
（三）基本技能
1．遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機密的安全。2．熟悉檔案專業(yè)基本知識和文書處理程序。
3．掌握檔案專業(yè)基本知識和檔案管理的現(xiàn)行規(guī)章制度及有關規(guī)定。懂得檔案及檔案的形成、積累、收集、整理、保管、統(tǒng)計、鑒定、利用、等各項工作的概念、原則、方法并具有實際操作技能。5．熟練掌握檔案的分類、編目、歸檔、保管的要求、方法和技能。6．負責檔案室各種檔案設備的維護和保養(yǎng)工作。7．負責檔案室（資料室）檔案的安全工作。8．負責檔案資料的借閱和查閱工作。
9．按照病理科檔案的歸檔要求，對檔案進行歸檔。
10．做好檔案室（資料室）及檔案資料的安全工作和檔案的保護工作。
11．定期對檔案室（資料室）進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和匯報。
12．督促科室相關人員對應歸檔的檔案資料及時歸檔。13．對借閱、利用的檔案資料及時歸檔、入庫。14．做好各種登記簿的年終歸檔工作。15．做好檔案保密工作。
十五 檔案的銷毀
1.銷毀是指經(jīng)鑒定對失去價值的檔案作毀滅性的處理過程。2.根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范》的規(guī)定，對于已過檔案保存期的檔案進行銷毀。并銷毀清冊，登錄被銷毀檔案題名、數(shù)量等內(nèi)容并由當事人簽署的文件。
3.醫(yī)療類檔案：患者查詢病理學檢查資料的期限，門診患者為送檢后15年。住院患者為送檢后30年?；顧z大體標本的保存期限自簽發(fā)病理學診斷報告書之日起保存2~4周。尸檢標本自簽發(fā)病理學診斷報告書之日起保存3個月。涉及醫(yī)患爭議的尸檢標本，按照尸檢前有關各方簽署的協(xié)議辦理。細胞病理學檢查：查見腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的玻片保存30年。未查見惡性腫瘤細胞的玻片，與診斷報告書發(fā)出后保存2周。所有病理學檢查的文字資料保存30年。4.醫(yī)療設備及辦公類檔案：對超過使用期或故障醫(yī)療設備、不能正常使用，經(jīng)醫(yī)院設備科或相關部門確認。填寫醫(yī)療設備報廢登記表，其報廢設備由設備科或相關部門處理。
十六、各類檔案歸檔登記規(guī)格
一．病理檢查申請單歸檔登記規(guī)格 1．病理標本檢查申請單 2．尸體解剖申請單 3．細胞學檢查申請單 4．TCT檢查申請單 5．免疫組化檢查申請單 6．病理會診申請單
二．病理檢查登記簿歸檔登記規(guī)格 1．病理活檢登記本檔案 2．尸體解剖登記本檔案 3．細胞學檢查登記本檔案 4．TCT檢查登記本檔案 5．冷凍切片登記本檔案 6．特殊染色/重切登記本檔案 7．免疫組化染色登記本檔案 8．會診登記本檔案
三．病理儀器設備檔案登記規(guī)格 1．顯微鏡類
2．病理技術設備類 3．制冷、制熱設備類 4．計算機類 5．病理輔助設備類 6．病理其他設備類 7．病理器械類 8．檔案設備類
9．病理科醫(yī)療設備登記表 10．病理科醫(yī)療設備報廢登記表。
十七、易燃易爆、劇毒物品、化學藥品管理制度
一、管理易燃易爆、劇毒物品、化學藥品的工作人員必須具備高度的責任心，作風嚴謹，嚴于職守，自覺遵守有關法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。
二、管理人員必須將易燃易爆、劇毒物品、化學藥品建立詳細帳冊，使用登記，包括數(shù)量積時間。
三、按規(guī)定分門別類存放，并在存放處貼上標簽，注明“危險”字樣。
四、必須做好防塵、防潮、防腐蝕、防暴曬、防火、等各項工作，嚴格做好預防事故工作。
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