第一篇：肺部感染-出院小結(jié)

肺部感染-出院小結(jié)

江 西 省 安 遠(yuǎn) 縣 天 心 醫(yī) 院

出 院 記 錄

姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內(nèi)科 床號(hào)：1 床 住院號(hào)：19051

入院時(shí)間： 2016年5月20日 出院時(shí)間： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情況（簡(jiǎn)要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：因“反復(fù)咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃雙肺呼吸音增粗〃聞及少量干濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性。輔助檢查：ct示：肺氣腫

入院診斷：

1、肺部感染

診療經(jīng)過(guò)（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）：

1、按內(nèi)科常規(guī)Ⅱ級(jí)護(hù)理〃完善相關(guān)檢查。

2、抗感染。

3、對(duì)癥支持等。

出院診斷：

1、肺部感染

出院時(shí)情況：

咳嗽好轉(zhuǎn)〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃體溫36.5°C、脈搏75次/分、呼吸18次/分、血壓130/70mmHg〃雙肺可〃心率76次/分〃律齊〃心音可。腹部無(wú)異常。生理反射存在〃病理征陰性〃雙下肢無(wú)消腫。

出院醫(yī)囑：

1、休息〃注意保暖

2、加強(qiáng)體質(zhì)〃預(yù)防感冒。

上級(jí)醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：鐘憲勝

2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小結(jié)一式兩份、一份留病歷存檔〃一份交病人保存復(fù)診時(shí)參考。

江 西 省 安 遠(yuǎn) 縣 天 心 醫(yī) 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內(nèi)科 床號(hào)：1 床 住院號(hào)：19051 2016-5-20 9Am 患者鐘振有〃男〃2歲〃漢族〃未婚〃家住安遠(yuǎn)縣天心鎮(zhèn)〃因“反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱1天” 2016年5月2日9：00時(shí)入院〃患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽〃并伴發(fā)熱?？人砸猿科饡r(shí)明顯〃感惡心〃無(wú)嘔吐〃無(wú)發(fā)熱、氣緊〃無(wú)頭痛、抽搐〃在當(dāng)?shù)卦\所肌注及口服藥物治療（具體不說(shuō)）無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院?；颊咂鸩?lái)〃精神、睡眠一般〃飲食較差；大便小便如常。體力、體重?zé)o明顯改變。入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg〃急性面容〃發(fā)育正?！I(yíng)養(yǎng)好〃體形中等〃神志清楚〃步入病房〃自動(dòng)體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及淤斑〃無(wú)肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形〃眼瞼無(wú)浮腫〃鞏膜無(wú)黃染〃結(jié)膜無(wú)充血〃雙側(cè)瞳孔等大等圓〃對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)流膿〃無(wú)鼻翼扇動(dòng)〃口唇無(wú)紫紺〃咽稍充血〃雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直〃無(wú)畸形〃無(wú)腫塊〃頸靜脈無(wú)怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形〃雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱〃語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)減弱〃稍增強(qiáng)〃叩診呈清音〃呼吸音增清。心前區(qū)無(wú)隆起〃心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm〃無(wú)彌散〃無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)〃無(wú)震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及〃無(wú)壓痛、反跳痛〃腸鳴音正常〃雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲。四肢肌張力正?！ㄉ矸瓷浯嬖凇ú±碚麝幮?。輔助檢查：暫缺。

初步診斷：肺部感染

診斷依據(jù)：

1、患者鐘振有〃男 〃2歲〃因“反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱1天” 2016年5月20日9：00時(shí)入院。

2、入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍可〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性.3、輔助檢查： 鑒別診斷：

1、支氣管炎：有低～中度發(fā)熱〃肺部有中等度中濕羅音〃胸片檢查等不難簽別。

2、支氣管異物：多見于嬰幼兒〃無(wú)重要過(guò)敏史〃無(wú)吸入抗原實(shí)驗(yàn)或抗原皮試陽(yáng)性〃大多無(wú)發(fā)熱〃肺部體征：異物在氣管或大氣管內(nèi)〃可有陣發(fā)性咳嗽〃呼氣性喘鳴和呼氣困難；喘息特點(diǎn)：夜間嗆咳重等。

診療計(jì)劃：

1、完善相關(guān)檢查。2抗感染。

3、對(duì)癥支持治療。

江 西 省 安 遠(yuǎn) 縣 天 心 醫(yī) 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內(nèi)科 床號(hào)：1 床 住院號(hào)：19051

鐘振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安遠(yuǎn)縣 性 別： 年 齡： 婚 姻： 職 業(yè)： 工作單位：

反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱1天

患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽〃并伴發(fā)熱。咳嗽以晨起時(shí)明顯〃感惡心〃無(wú)嘔吐〃無(wú)氣緊〃無(wú)頭痛、抽搐〃在當(dāng)?shù)卦\所肌注及口服藥物治療（具體不說(shuō)）無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院?；颊咂鸩?lái)〃精神、睡眠一般〃飲食較差；大便小便如常。體力、體重?zé)o明顯改變。

既往史：既往體質(zhì)較好〃否認(rèn)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病〃否認(rèn)有結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史〃無(wú)輸血史〃無(wú)食物、藥物過(guò)敏史〃預(yù)防接種史不祥。

個(gè)人史：患者出生于本地〃否認(rèn)疫水接觸史及疫區(qū)長(zhǎng)期居住史〃無(wú)礦區(qū)居住史〃無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史〃無(wú)煙、酒等特殊不良嗜好及特殊藥品接觸史?；橛?。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。家人均體健。體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、〃

急性面容〃發(fā)育正?！I(yíng)養(yǎng)稍好〃體形中等〃神志清楚〃呼吸平穩(wěn)〃步入病房〃自動(dòng)體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及淤斑〃無(wú)肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形〃五官端正〃眼瞼無(wú)浮腫〃鞏膜無(wú)黃染〃結(jié)膜無(wú)充血〃雙側(cè)瞳孔等大等圓〃約5mm〃對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常。乳突無(wú)壓痛〃外耳道無(wú)流膿〃無(wú)鼻翼扇動(dòng)〃鼻唇溝對(duì)稱〃口角無(wú)歪斜〃伸舌居中?？诖綗o(wú)紫紺〃咽部無(wú)充血〃雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大〃咽部無(wú)白色斑點(diǎn)。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直〃無(wú)畸形〃無(wú)腫塊〃頸靜脈無(wú)怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形〃雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬〃雙側(cè)呼

男 2歲 未婚 無(wú) 無(wú)

住 址： 天心鎮(zhèn) 民 族： 漢 入院日期： 記錄日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陳述者： 患者本人及家屬

吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱〃語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)減弱〃稍增強(qiáng)〃叩診呈清音〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起〃心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm〃無(wú)彌散〃無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)〃無(wú)震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹部平坦柔軟〃未見胃腸型及蠕動(dòng)波〃肝脾肋下未觸及〃無(wú)壓痛、反跳痛〃腸鳴音正?！剖险麝幮浴ㄒ苿?dòng)性濁音陰性〃腸鳴音正常〃雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲〃四肢肌張力正常〃生理反射存在〃病理征陰性。

輔助檢查： 暫缺 2016-5-21 初步診斷： 肺部感染

第二篇：上呼吸道感染出院小結(jié)

出院小結(jié)

姓名:性別：年齡：歲住院號(hào)：

住址：共住院天數(shù)： 天

入院日期：出院日期：

入院時(shí)情況：患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)頭痛，頭暈，咳嗽，乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)咳嗽及咳痰，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，發(fā)病后在家自服“安乃近、去痛片”等藥物（具體劑量不詳）后，癥狀無(wú)明顯緩解，今日故來(lái)我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住院。

入院診斷：上呼吸道感染。

治療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，明確診斷給予抗病毒、對(duì)癥、支持治療。

出院時(shí)情況：患者未訴特殊不適，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。出院診斷：上呼吸道感染。

注意事項(xiàng)：1.注意休息，注意保暖。2.隨診。

住院醫(yī)師：

第三篇：出院小結(jié)

陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840

出 院 小 結(jié)

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復(fù)浮腫、少尿2年，再發(fā)2天”入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，現(xiàn)服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復(fù)查血常規(guī)示中性細(xì)胞比率76.0%，淋巴細(xì)胞比率13.5%，白細(xì)胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細(xì)胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護(hù)腎，抗貧血及對(duì)癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐，無(wú)肢體麻木、癱瘓，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩(wěn)，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示莊乙君副主任醫(yī)師同意，今給予辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1、低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；

2、繼續(xù)口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態(tài)平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態(tài)，依自己的年齡、體質(zhì)參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動(dòng)。慢性腎衰的營(yíng)養(yǎng)治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應(yīng)進(jìn)食半磅牛奶，1個(gè)雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產(chǎn)品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫(yī)生簽名：

第頁(yè) 9陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840 者尤其忌食動(dòng)物內(nèi)臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應(yīng)服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下遞減用量；有酸中毒者應(yīng)及時(shí)服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)稍高于正常人的蛋白質(zhì)飲食，再補(bǔ)充必需氨基酸。此營(yíng)養(yǎng)方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，延緩腎衰進(jìn)程。

5、每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫(yī)生：

醫(yī)生簽名：

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第四篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號(hào)：0102353

住院號(hào)：床號(hào)：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項(xiàng)目：經(jīng)腹部超聲檢查

測(cè)量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長(zhǎng)

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個(gè)妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動(dòng)，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報(bào)告僅供臨床參考

第五篇：出院小結(jié)

襄 樊 市 襄 陽(yáng) 區(qū) 人 民 醫(yī) 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區(qū)11 床號(hào)11+2住院號(hào)12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數(shù)：4天

科室: 心內(nèi)科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心?。筷嚢l(fā)性室上速、入院情況及診療經(jīng)過(guò)：患者因“頭昏胸悶心慌2小時(shí)?！比朐杭韧鶡o(wú)高血壓病史、否認(rèn)糖尿病史手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無(wú)水腫，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏、口唇無(wú)紫紺、口角無(wú)歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無(wú)水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發(fā)性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、等對(duì)癥支持處理。今好轉(zhuǎn)要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心?。筷嚢l(fā)性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉(zhuǎn)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無(wú)水腫。，口唇無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無(wú)水腫。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續(xù)治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號(hào)： X線號(hào) 無(wú) CT號(hào) 無(wú) MRI號(hào) 無(wú) 病理號(hào) 無(wú)

醫(yī)生簽名：