第一篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).DOC

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo) 一.、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。

二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理

三、1、建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。

2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號(hào)、存在問 題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措 施 效果評(píng) 價(jià) 質(zhì)控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品

費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)

搶救成功率

手術(shù)例數(shù) 手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì) 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號(hào)、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）改進(jìn)措

施

效果評(píng)

價(jià) 質(zhì)控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品 費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù) 搶救成功率

手術(shù)例數(shù)

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級(jí)病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛

發(fā)生

醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程

科室討論擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告 填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表

相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展 相關(guān)職能部門討論簽署意見 試驗(yàn)性項(xiàng)目 階段 小結(jié)

醫(yī)院倫理委員會(huì) 討論 報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo) 審批 重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的 同意 報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開展 討論

醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程

出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長報(bào)告 科主任、護(hù)士長指揮處理 向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部門指揮 處理 報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮 處理 按規(guī)定要上報(bào)的 報(bào)上級(jí)主管 部門

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評(píng)價(jià)制度

為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識(shí)，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。

一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系

監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。

（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升

2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理

3、兩周或一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或合理

4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理

5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率 100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%。

6、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升

7、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）全院藥占比≤50%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤60%

8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞90%

（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)

1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升

2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理

3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理

4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理

5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理

6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理

（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比

2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比

3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比

4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過60分鐘。

5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。

6、對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)：（1）住院患者抗菌藥物使用率≤60%；（2）全院藥占比≤38.5%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。

2、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。

3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。

4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。

5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。

6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。

7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。

8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。

9、人工氣道脫出例數(shù)。

（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評(píng)分≥4 分的例數(shù)等。

3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。

二、實(shí)施及評(píng)價(jià)方法

1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。

2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。

3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢(shì)。

4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評(píng)價(jià)。

5、對(duì)指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評(píng)價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

第三篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進(jìn)的方案。

3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，并按要求開展質(zhì)量控制活動(dòng)。

4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足醫(yī)院臨床診療需要。

5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并有記錄。

7、質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)

1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善 10分

有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。

2、開展的項(xiàng)目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10分 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運(yùn)行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。

4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報(bào)告書等）30分 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。

（1）細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。5分

（2）病理醫(yī)師診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符，閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時(shí)必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明；疑難病例會(huì)診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10分

（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報(bào)告書，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度，病理診斷報(bào)告書應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%，在5個(gè)工作日發(fā)出≥95%，嚴(yán)禁偽造診斷報(bào)告書，報(bào)告書基本要求：病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容，報(bào)告醫(yī)師簽名，報(bào)告時(shí)間，病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分（4）對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流程：核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。5分

5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進(jìn) 10分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)，制定有工作計(jì)劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)，通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。

6、科室管理 5分

科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時(shí)任務(wù)，主動(dòng)征求臨床科室對(duì)病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會(huì)，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

7、醫(yī)療安全（不良事件）管理 5分

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時(shí)上報(bào)并討論登記。

8、醫(yī)院感染及生物安全管理 10分 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。

9、質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo) 10分（1）常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報(bào)告5個(gè)工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%。2分

（5）病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分

第四篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書

病理科：

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，要求你科醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)知識(shí)及制度，并遵照?qǐng)?zhí)行：

一、你科室應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，科主任為第一責(zé)任人，并明確每個(gè)人在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，有效預(yù)防和控制醫(yī)療差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。

二、科主任任質(zhì)控組長，每月按《洋縣醫(yī)院病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查考核、評(píng)價(jià)、反饋及整改。有質(zhì)控及醫(yī)療安全教育活動(dòng)記錄。每月召開質(zhì)控會(huì)議一次，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

三、每年根據(jù)科室實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)修訂本科室規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程等，并組織實(shí)施。

四、對(duì)職能部門在質(zhì)控檢查中提出的反饋意見能進(jìn)行整改落實(shí)，有落實(shí)記錄。

五、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作開展情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

六、認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)、危急值報(bào)告、交接班、報(bào)告單審簽等制度，危急值報(bào)告及時(shí)，檢查結(jié)果準(zhǔn)確，報(bào)告單書寫規(guī)范，確保病人安全。取片或報(bào)告時(shí)要有登記，有副本。

七、加強(qiáng)住院病人回訪記錄，隨訪率≥20%；

八、加強(qiáng)三級(jí)三嚴(yán)訓(xùn)練，參與率、合格率100%。

九、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收、查對(duì)、固定制度，標(biāo)本按規(guī)定存放，切片標(biāo)記清楚；常規(guī)制片24—48小時(shí)內(nèi)完成；普通病理5個(gè)工作日內(nèi)完成，冰凍病理30分鐘內(nèi)完成。

十、報(bào)告單書寫合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蠟切片診斷符合率100%；臨床與病理診斷符合率＞60%。

十一、加強(qiáng)儀器保養(yǎng)和維修，萬元以上設(shè)備完好率≥95%，各類試劑、耗材有生產(chǎn)單位，生產(chǎn)批號(hào)和防偽標(biāo)簽，無過期、失效，有專人管理；易燃、易爆品安全存放, 專人管理。

十二、定期到臨床科室征求意見，臨床醫(yī)師、患者滿意度均大于90%。

十三、積極參與實(shí)施衛(wèi)生行政部門布置的各項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)政工作，承擔(dān)重大公衛(wèi)事件醫(yī)療應(yīng)急救治，按要求完成指令性任務(wù)。重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

十四、入科人員認(rèn)真落實(shí)帶教制度，在通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后，經(jīng)科室考核，確認(rèn)能單獨(dú)勝任工作時(shí)，由本人申請(qǐng)，科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方享受單獨(dú)值班、出示報(bào)告權(quán)，遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師共同處理。

十五、工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，不相互拆臺(tái)。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到。

十六、糾紛已經(jīng)發(fā)生，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料。以上條款望各科室認(rèn)真遵守，如有違反，按照相關(guān)規(guī)定處理，由此引起的事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé) 任。季度考核，與評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉級(jí)及績效掛鉤。

本責(zé)任書一式兩份，醫(yī)院、科室各存一份，自簽字之日起生效。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人： 科室負(fù)責(zé)人：

年 月 日 年 月 日

第五篇：病理科醫(yī)療安全細(xì)則

病理科醫(yī)療安全細(xì)則

1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則

2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親

屬直接交流。

5． 回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6． 病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。

7． 病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。8． 病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必

要的醫(yī)療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復(fù)印（必要時(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)?。?。對(duì)復(fù)印復(fù)

制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。

10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.