第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨(dú)立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費(fèi)等持部門設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護(hù)理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當(dāng)配專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)門訓(xùn)練，掌理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。握急診醫(yī)學(xué)急診病房、急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操急診手術(shù)室有專職手術(shù)護(hù)理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨(dú)立工作主管部門對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護(hù)職資格、知識(shí)技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科醫(yī)護(hù)人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥本標(biāo)準(zhǔn)。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對(duì)應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時(shí)整改。.1 調(diào)配機(jī)制。B 主管部門對(duì)急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護(hù)情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護(hù)和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計(jì)劃進(jìn)行技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過專業(yè)培錄。訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員 師、護(hù)理人.3 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門對(duì)培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識(shí)和操作技能。急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心4.8.2.2.C護(hù)人員能夠肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級(jí)心肺復(fù)4.8.2.2.B主管部門對(duì)醫(yī)護(hù)人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)護(hù)人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責(zé)分工

.1 與服務(wù)時(shí)限要求。醫(yī)院能提供“24小時(shí)×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； C 時(shí)、安全、.2 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門及保障部門。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對(duì)急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級(jí)分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對(duì)存在的問題及時(shí)整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對(duì)急救實(shí)施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時(shí)救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負(fù)4.8.4.1.C責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。.2 C 強(qiáng)急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時(shí)救治，時(shí)間節(jié)點(diǎn)診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時(shí)救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對(duì)急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時(shí)有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費(fèi)”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時(shí)的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時(shí)收入院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對(duì)急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實(shí)。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對(duì)急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時(shí)間4.8.4.3.B主管部門對(duì)急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過72小時(shí)。4.8.4.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實(shí)到位，患者得到有效分流。4.8.5落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實(shí)首診負(fù)責(zé)有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過程進(jìn)行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對(duì)首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，首診負(fù)責(zé)制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實(shí)。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點(diǎn)制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對(duì)重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門組織實(shí)施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對(duì)大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對(duì)4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到.1 程，保證綠落實(shí)。B 色通道暢主管部門對(duì)應(yīng)對(duì)重點(diǎn)突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進(jìn)建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對(duì)心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急性顱腦損急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）.2 吸衰竭、高職責(zé)，尤其對(duì)復(fù)雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責(zé)有明確要求。重點(diǎn)病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時(shí)4.8.6.1.B主管部門對(duì)急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實(shí)4.8.6.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會(huì)診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時(shí)參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會(huì)診的相4.8.6.2.B科室對(duì)存在的問題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當(dāng)

B 主管部門對(duì)急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時(shí)間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內(nèi)進(jìn)行急診饋，有改進(jìn)建議。會(huì)診。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救和急會(huì)4.8.6.2.A

A 診制度落實(shí)到位，患者得到及時(shí)有.1 效救治。檢查者： 檢查時(shí)間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問題 4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達(dá)到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學(xué)科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個(gè)單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達(dá)到相關(guān)要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程 度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學(xué)科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責(zé)和4.9.2.1.C對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴(yán)重程度評(píng)估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患4.9.2.1.B科室定期對(duì)相關(guān)管理要求進(jìn)行自

者入住、出

.1 查，對(duì)存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科制度落實(shí) 征，實(shí)行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評(píng)持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4.9.3.1.C有落實(shí)多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。* 4.9.3.1.B主管部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學(xué)科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時(shí)間：

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報(bào)

淮南東方醫(yī)院集團(tuán)眼科醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報(bào)

尊敬的市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)：

根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委7.4召開的“醫(yī)療質(zhì)量安全暨質(zhì)控”會(huì)議精神和要求，院領(lǐng)導(dǎo)于7.7日下午帶領(lǐng)全院各質(zhì)控小組開展了一次醫(yī)療質(zhì)量及院感工作大檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。2017年5月院領(lǐng)導(dǎo)為確保醫(yī)療質(zhì)量安全，成立了質(zhì)控科，質(zhì)控科在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各科室主任為管理委員會(huì)成員，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

2、加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，檢查結(jié)束后，院質(zhì)控科將存在問題立即進(jìn)行反饋，召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3、護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織；能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護(hù)理人力資源管理；每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理；樹立人性化服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

4、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制科。院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。認(rèn)真做好各項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)測(cè)如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方，科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全，質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，個(gè)別科室無工作記錄，部分工作人員對(duì)醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質(zhì)控小組沒有開展實(shí)質(zhì)性工作，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料不完善。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全方面

如歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認(rèn)。知情同意書談話不完善，無重點(diǎn)，.診斷不規(guī)范，如指數(shù)3尺、各項(xiàng)記錄單有楣欄空項(xiàng)現(xiàn)象。下醫(yī)囑不提示，交接班記錄書寫不認(rèn)真，交班內(nèi)容簡(jiǎn)單記錄不全，交班報(bào)告本楣欄、簽名有空項(xiàng)，內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。

3.門診醫(yī)療質(zhì)量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項(xiàng)，門診醫(yī)師坐診到崗不及時(shí)。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現(xiàn)，如垃圾混放，手衛(wèi)生依從性偏低，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作前沒有按要求進(jìn)行洗手。5.護(hù)理：

消毒隔離：新進(jìn)護(hù)士換藥操作不規(guī)范，無菌觀念需提高，二病區(qū)一包棉簽無啟用日期。護(hù)理安全：一病區(qū)急救車電筒沒電?；A(chǔ)護(hù)理：：病房不整潔，個(gè)別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛(wèi)生死角。護(hù)理文書：個(gè)別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)，把科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控工作落到實(shí)處。2.加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)及手衛(wèi)知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，提高手衛(wèi)生依從性，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5.進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)護(hù)士各項(xiàng)規(guī)章制度的培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)知識(shí)，消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌觀念等方面，組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，7月底進(jìn)行考試。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

淮南東方集團(tuán)眼科醫(yī)院 2017.7.10

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報(bào)告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政科1月11日對(duì)我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對(duì)照反饋情況進(jìn)行了嚴(yán)格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 認(rèn)真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開院班子會(huì)議及全院職工會(huì)議，對(duì)檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長(zhǎng)要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體落實(shí)、嚴(yán)格自查、積極整改。加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時(shí)間對(duì)各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、落實(shí)醫(yī)院感染管理措施、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對(duì)查出問題的整改意見。對(duì)存在問題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強(qiáng)職工的醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療安全防范意識(shí)。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長(zhǎng)任主任的三級(jí)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行科室負(fù)責(zé)人周查、分管院長(zhǎng)月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場(chǎng)查和事后查、定時(shí)查和隨時(shí)抽查、獎(jiǎng)與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和落實(shí)，建立健全各項(xiàng)登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標(biāo)責(zé)任書”，院科兩級(jí)簽訂，并檢查落實(shí)。

4、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是臨床醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，同時(shí)抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)，加強(qiáng)無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動(dòng)，發(fā)放群眾對(duì)醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴(yán)格。我們一定以此次督查和自查整改為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好當(dāng)?shù)鼐用竦慕】凳刈o(hù)神。

昌樂三〇九醫(yī)院

第四篇：質(zhì)量與安全檢查

2016年元月14日：

消化內(nèi)科存在問題：危重患者搶救記錄不完整（有搶救醫(yī)囑，無搶救登記）2016年2月11日：

內(nèi)一病區(qū)：存在問題：不良事件登記本記錄不完善。2016年2月17日：

內(nèi)一病區(qū)：存在問題：不良事件登記本記錄不完善。原因分析：2015年不良事件醫(yī)療組上報(bào)率低，存在漏報(bào)情況，醫(yī)生怕麻煩，管理人員督導(dǎo)不到位，管理人員進(jìn)修后工作未及時(shí)交接。改進(jìn)措施：在晨會(huì)學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告制度，提高醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)及出現(xiàn)不良事件及時(shí)上報(bào)，并做不良事件原因分析，持續(xù)改進(jìn)，分派管理人員督導(dǎo)。落實(shí)情況：已落實(shí)。2016年2月18日：

康復(fù)科：對(duì)照省廳康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)自查自評(píng)，整改落實(shí)。

五官病區(qū)：1.補(bǔ)充完整不良事件上報(bào)及相關(guān)醫(yī)療各種記錄本。VIP：1.補(bǔ)充完整危重患者搶救記錄本2.補(bǔ)充完整不良事件上報(bào)。2016年3月10日：

兒科：存在問題：2016年3月10日未來新病人，老病人病情穩(wěn)定，但醫(yī)生未記錄。3月16日反饋：原因分析：醫(yī)生忙于接診以查診病人，未按程序書寫交班本。改進(jìn)措施：已督促整改。科主任及主治醫(yī)師加強(qiáng)日常檢查。落實(shí)情況：已整改。

2016年3月15日：

內(nèi)二科：存在問題：1.“危急值”登記不全，醫(yī)師護(hù)士未及時(shí)登記。2.處置醫(yī)師未按規(guī)定簽名。3.部分醫(yī)師接到“危急值”進(jìn)行治療處理后，未有病程記錄記載。改進(jìn)措施：次日晨會(huì)上通報(bào)本次檢查情況，對(duì)存在的問題進(jìn)行了分析和批評(píng)，限時(shí)改進(jìn)。落實(shí)情況：經(jīng)反復(fù)檢查，所有“危急值已登記齊全，處置醫(yī)師已簽名，對(duì)“危急值”進(jìn)行處理后，病程記錄均有記載。2016年3月17日：

外三科： 存在問題：交班本部分未記錄（2016.01.03/2016.03.15）

改進(jìn)措施：詳細(xì)記錄交班內(nèi)容。

消化內(nèi)科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪人未簽名。五官科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪時(shí)間不及時(shí)。VIP：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪時(shí)間不及時(shí)。腎內(nèi)科：存在問題：出院患者隨訪登記本，隨訪空缺。

呼吸內(nèi)科：存在問題：危重患者搶救記錄本，經(jīng)管醫(yī)生、主任在此欠簽名。改進(jìn)措施：次日晨會(huì)上通報(bào)了本次檢查情況，對(duì)存在的問題進(jìn)行了分析，并限時(shí)改進(jìn)。落實(shí)情況：經(jīng)反復(fù)檢查、督導(dǎo)，所有的危重病人登記本正常及科主任已簽名。

兒科：存在問題：危重患者搶救記錄本，缺醫(yī)生簽名。3月18日反饋：原因分析：帶教老師囑實(shí)習(xí)生抄錄，但醫(yī)生本人未及時(shí)審核并簽名。改進(jìn)措施：帶教老師加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的管理，并及時(shí)檢查。落實(shí)情況：已督促及時(shí)糾正。內(nèi)一科：存在問題：危重患者搶救記錄本，缺上級(jí)醫(yī)生簽名。改進(jìn)措施：已整改。落實(shí)情況，已完成整改。

外一科：存在問題：交班本交接班3.15-3.16號(hào)接班者未簽名。落實(shí)情況：經(jīng)我科檢查，因交班病人較多，交班后均有簽名。

婦產(chǎn)科：工作優(yōu)點(diǎn)：危重患者搶救記錄詳細(xì)，醫(yī)生交班本記錄完整。存在問題：危重患者搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師未簽名。

泌尿外科：工作優(yōu)點(diǎn)：出院患者隨訪登記本書寫整潔。存在問題：出院患者隨訪登記本缺出院隨訪（2.16）.ICU：工作優(yōu)點(diǎn)：死亡記錄內(nèi)容較詳細(xì)，醫(yī)生交班本書寫完整，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄完整。存在問題：死亡討論目錄待完善。2016年4月20日：

檢查項(xiàng)目：住院超過30天患者登記

骨科：有18例超30天患者，科室醫(yī)師知曉此制度，但執(zhí)行力度欠佳。普外：科室知曉有制度，但對(duì)流程不是很清楚，執(zhí)行力欠佳。腫瘤內(nèi)科：知道上級(jí)制度，不清楚流程，未上報(bào)。

VIP：對(duì)超過30天住院天數(shù)患者評(píng)價(jià)分析不詳細(xì)，未上報(bào)。

康復(fù)科：經(jīng)管醫(yī)生對(duì)上級(jí)流程不清，+70床，12042732，未上報(bào)。五官科：7床 12041338，未上報(bào)及評(píng)價(jià)分析。

腎內(nèi)科：+19床，12040680，有登記，評(píng)價(jià)完整，醫(yī)生對(duì)上級(jí)流程清楚。消化科：醫(yī)生對(duì)制度指導(dǎo)，但流程不是很清楚。

呼吸科：部分病歷有上報(bào)及登記，登記評(píng)價(jià)分析不詳細(xì)，評(píng)價(jià)分析表不能放病歷中。

腦外科：了解制度，不清楚上報(bào)流程，不清楚上報(bào)內(nèi)容和登記流程。

總結(jié)：除腎內(nèi)科外，大部分科室都只知道有制度，但對(duì)上報(bào)流程和登記內(nèi)容不是很清楚。下發(fā)管理與評(píng)價(jià)制度，完善相關(guān)科室的了解程度。2016年4月22日：住院時(shí)間超過30天患者登記

腦外科：

原因分析：醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人對(duì)此次工作重視不夠，當(dāng)然存在落實(shí)患者等方面的實(shí)際困難。

改進(jìn)措施：對(duì)此次工作高度重視，學(xué)習(xí)相關(guān)制度流程，嚴(yán)格要求診治醫(yī)生每位病人必須要填寫超30天分析表，并上報(bào)整改。落實(shí)情況：已重學(xué)相關(guān)文件，落實(shí)現(xiàn)在院患者有超30天的，補(bǔ)寫分析上報(bào)表。VIP：

原因分析：1.患者病情危重，不允許出院。2.患者為鐵保病人，鐵保病人15天立即辦理出入院向醫(yī)保單位申訴，為方便起見，患者病情穩(wěn)定后，拒絕出院。3.之前不知曉。

改進(jìn)措施：若有此類患者：及時(shí)登記。落實(shí)情況：已登記。

2016年4月27日：住院病人超過30天專項(xiàng)檢查。

消化內(nèi)科：

檢查項(xiàng)目：住院時(shí)間超過30天患者登記。存在問題：1.建立“住院時(shí)間超過30天”文件夾放入醫(yī)療質(zhì)量與安全盒子。2.住院時(shí)間超過30天文件夾中含有：制度、流程、上級(jí)登記表、上級(jí)登記目錄。

檢查項(xiàng)目：縮短平均住院天數(shù)。存在問題：1.建立“醫(yī)療質(zhì)量與安全”盒子。將“縮短平均住院天數(shù)”文件夾放入盒子。2.“縮短平均住院天數(shù)”文件夾包含：相關(guān)的文件制度、質(zhì)量管理委員會(huì)討論目錄。3.召開質(zhì)量管理委員會(huì)，形成科室縮短平均住院天數(shù)的措施，上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。

檢查項(xiàng)目：科室質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。存在問題：1.QC小組名單及職員。2.相關(guān)的制度。3.會(huì)議通知單含時(shí)間、內(nèi)容、地點(diǎn)等及討論內(nèi)容。4.會(huì)議記錄總論匯總（電子版及打印出來），各專題的會(huì)議記錄（手寫）放入相關(guān)文件夾、5、會(huì)議記錄打印出來，參會(huì)人員簽字。

檢查項(xiàng)目：臨床路徑。存在問題：1.建立臨床路徑管理盒子。2.告知書放入病歷中。3.增加個(gè)案管理員。4.盒子含以下文件夾：文件制度文件夾、實(shí)施情況匯總表文件夾、滿意度調(diào)查文件夾、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析文件夾。5.召開科室質(zhì)量管理委員會(huì)，討論臨床路徑實(shí)施情況，并完善臨床路徑會(huì)議記錄。

檢查項(xiàng)目：危急值。存在問題：1.建立“危急值管理”盒子。2.建立危急值管理文件夾，含以3樣：相關(guān)的文件制度、放統(tǒng)計(jì)分析的報(bào)表持續(xù)改進(jìn)、危急值接收登記本。

2016年4月28日：醫(yī)生交班本專項(xiàng)檢查。

泌外科：存在問題：缺2016.4.15、2016.4.19、2016.4.25交班記錄3次。骨科：存在問題：缺2016.4.2、2016.3.27交班記錄2次，缺4.23交班醫(yī)生簽名。

兒科：存在問題：缺2016.2.19交班記錄。

內(nèi)一科：存在問題：1.缺2016.4.16晚班交班記錄。2.缺2016.4.22白班交班記錄。3.地面過道拖地太濕，已向科室護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)清潔員反饋，患者及家屬較多，注意跌倒。

消化內(nèi)科：存在問題：1.缺2016.4.9晚班交班記錄1次。2.危重病人搶救登記本缺3月份上級(jí)醫(yī)師簽名1次。

腎內(nèi)科：存在問題：出院患者隨訪登記本中“預(yù)約時(shí)間”填寫不完整。原因分析：1.部分醫(yī)生不認(rèn)真。2.有些未及時(shí)填寫。3.有些未到時(shí)間。改進(jìn)措施：1.在晨會(huì)上通報(bào)。2.找個(gè)別醫(yī)生會(huì)診。3.加強(qiáng)宣教隨診。落實(shí)情況：已落實(shí)。

外一科：存在問題：缺2016.4.3交班記錄1次。缺3.13、3.18、3.22、3.23交班醫(yī)生簽名。

2016年5月10日：手術(shù)分級(jí)制度、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限知曉度、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作管理授權(quán)制度。

外一科：存在優(yōu)點(diǎn)：分別、分級(jí)詢問醫(yī)師知曉度調(diào)查，醫(yī)生能夠了解手術(shù)分級(jí)及部分權(quán)限。存在問題：1.進(jìn)一步熟悉、學(xué)習(xí)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)制度，使醫(yī)生能了解手術(shù)權(quán)限。2.沒有上報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作項(xiàng)目。3.手術(shù)分級(jí)中“風(fēng)險(xiǎn)小”項(xiàng)目不明確。

第五篇：鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告

鄂爾多斯市婦幼保健院 醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告

2015年年底鄂爾多斯市衛(wèi)計(jì)委組織專家對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行了全面細(xì)致的督導(dǎo)檢查，并提出了寶貴的意見與建議。2016年5月鄂爾多斯衛(wèi)計(jì)委隨文下發(fā)了對(duì)我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量與安全督查反饋通報(bào)。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，針對(duì)存在的問題，并結(jié)合我院實(shí)際，制定了以下整改措施：

一、組織實(shí)施

1、成立了鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：王軍

副組長(zhǎng)：云衛(wèi)瓊、張姝、楊慧

成員：鄔茂勝、田莉、張望之、閆靖、姚嶸、越陽、武智淵、孫學(xué)文、曹玉芳、劉美鳳、楊麗、薩日娜、烏云格日樂、雷燁

下設(shè)辦公室在質(zhì)控科，處理辦公室日常事務(wù)。

2、召開會(huì)議，就此次檢查存在的問題進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)。

3、組織討論，制定措施并落實(shí)責(zé)任和人員。

二、整改措施

1、醫(yī)院管理方面。

醫(yī)務(wù)科組織全員臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，提高依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)；2016我院年擬加大人才引進(jìn)力度，進(jìn)一步提高醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員與開放床位、占職工數(shù)的比例，合理安排醫(yī)務(wù)人員崗位，逐步取締跨類別職業(yè)與超范圍職業(yè)現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)科對(duì)我院衛(wèi)生業(yè)技術(shù)人員技術(shù)考評(píng)檔案進(jìn)行自查，查漏補(bǔ)缺，健全規(guī)范；醫(yī)院信息管理環(huán)節(jié)，院領(lǐng)導(dǎo)正著手積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，分階段有條件推進(jìn)實(shí)施；醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，細(xì)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)考評(píng)量化制度和改進(jìn)措施，并定期向領(lǐng)導(dǎo)班子匯報(bào)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與晉級(jí)、評(píng)優(yōu)等掛鉤。

2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全方面

我院質(zhì)控科制定了《鄂爾多斯市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案》，建立了科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控小組，每月開展一次科室質(zhì)控自查，質(zhì)控科采用定期查和隨時(shí)查的方式，以維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全；醫(yī)務(wù)科完善門急診工作，并固定1-2名人員開展急診急救業(yè)務(wù)員知識(shí)學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，嘗試開展多學(xué)科會(huì)診建設(shè)工作；醫(yī)務(wù)科對(duì)患者糾紛投訴進(jìn)行總結(jié)分析并整改；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，積極推進(jìn)我院與陜西省腫瘤醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院的合作項(xiàng)目，開拓我院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)我院重點(diǎn)學(xué)科零的突破；我院領(lǐng)導(dǎo)先后考察了幾家兄弟醫(yī)院，質(zhì)量控制工作與績(jī)效掛鉤的工作正在有條不紊的研究階段；醫(yī)務(wù)科建立麻醉不良事件登記制度，開展手術(shù)、麻醉分級(jí)動(dòng)態(tài)授權(quán)管理，并督導(dǎo)手術(shù)麻醉科建立麻醉后復(fù)蘇室；手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)管理，明確二三級(jí)手術(shù)目錄，建立高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄。

3、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理方面

我院檢驗(yàn)科進(jìn)一步完善危急值管理制度，落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告雙人簽字制度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室安全管理與檢驗(yàn)質(zhì)量，充分利用LIS的監(jiān)管功能。

4、影像質(zhì)量與安全管理方面

我院放射診療許可證正在積極辦理之中，將有條件的開展影像的量化與質(zhì)控工作。

5、護(hù)理質(zhì)量與安全管理方面

護(hù)理部制定《鄂爾多斯市婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》，組織學(xué)習(xí)護(hù)理操作規(guī)范，全面提高護(hù)士綜合素質(zhì)；質(zhì)控科對(duì)護(hù)理部質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

6、藥事質(zhì)量與安全管理方面

醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)麻醉藥品管理，規(guī)范精神藥品處方；組織全員醫(yī)師學(xué)習(xí)了臨床抗菌藥物使用基本原則，正確掌握抗菌藥物給藥方法，嚴(yán)格抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)，制定圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案，不定期抽查處方，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，制定了獎(jiǎng)懲制度；檢驗(yàn)科有條件的開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；質(zhì)控科加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管措施；有條件逐步建立臨床藥師制。

7、醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理方面

進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制重要性的認(rèn)識(shí)；已與鄂爾多斯市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系，根據(jù)2012版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，出具環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告單。

8、醫(yī)療廢物管理

院感科已制定《鄂爾多斯市婦幼保健院突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》，并在環(huán)保局備案，規(guī)范完善了醫(yī)療廢物管理制度。

三、監(jiān)督落實(shí)

就整改方面逐一落實(shí)到相關(guān)科室，由科室負(fù)責(zé)人落實(shí)整改完成，醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組參照相關(guān)制度負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)情況。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格。我們一定以此次市衛(wèi)計(jì)委督查和整改為契機(jī)，在市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好當(dāng)?shù)鼐用竦慕】凳刈o(hù)神。

二〇一六年五月十七日