第一篇：永德縣人民醫(yī)院感染管理科的日常工作

永德縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理辦公室的日常工作

我科按照《醫(yī)院感染管理辦法》和感染管理科的崗位職責(zé)要求，在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下具體開展了如下工作：

一、對(duì)各科室、各部門預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)：

1．衛(wèi)生部不斷加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，不斷有新的規(guī)范頒布，這就要求我們專職人員不斷地學(xué)習(xí)和參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，然后貫徹落實(shí)好各項(xiàng)措施。具體包括制定全院性醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（核心制度+一般制度），并根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)不斷更新和督促實(shí)施。

2．按規(guī)范和上級(jí)要求制定各臨床醫(yī)技科室和重點(diǎn)部門如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科、新生兒病房等考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)每周不定期抽查重點(diǎn)部門、每季度進(jìn)行一次全院性全面檢查指導(dǎo)，并針對(duì)存在問題提出反饋包括合理化改進(jìn)建議，然后復(fù)查，確保整改落實(shí)到位，做到醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。具體開展了如下監(jiān)測(cè)：

1．全面綜合性監(jiān)測(cè)

⑴日常監(jiān)測(cè)（前瞻）：每周三次至全院各科室進(jìn)行醫(yī)院感染病例調(diào)查，做好信息登記和消毒隔離指導(dǎo)工作。

⑵消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：熟悉各項(xiàng)監(jiān)測(cè)方法，對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。對(duì)各科室的滅菌器每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)、對(duì)消毒滅菌物品每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

⑶環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)全院各個(gè)重點(diǎn)部門的物表、空氣、手、消毒內(nèi)鏡、無菌物品、壓力蒸汽滅菌鍋等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月采取樣本約50多個(gè)，并查看采樣結(jié)果，不合格者進(jìn)行原因分析、整改、重新采樣直至合格。

2．目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

（1）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：培訓(xùn)，軟件已經(jīng)安裝好，實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)測(cè)上報(bào)，感染管理科需要收集相關(guān)手術(shù)病人的信息，每天評(píng)估病人切口情況，填表錄入上報(bào)質(zhì)控中心（我院暫無開展）。

（2）醫(yī)務(wù)人員針刺傷：開展了針刺傷等職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員針刺傷進(jìn)行登記、跟蹤、指導(dǎo)用藥。

（3）抗菌藥物使用、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（逐漸實(shí)施）：已制定了多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度，要求細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例及時(shí)通知相關(guān)科室和感染管理科，我們及時(shí)前往科室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行消毒隔離指導(dǎo)。

三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)如下：

1．每月報(bào)表包括：每月根據(jù)收集信息完成考核匯總表、隔離消毒檢查表、院內(nèi)感染匯總表、院內(nèi)感染漏報(bào)率匯總表、感染病例菌檢率、抗生素使用率統(tǒng)計(jì)等報(bào)表。

2．每季度上報(bào)報(bào)表：每季度根據(jù)收集信息完成各科室感染部位分布匯總、各類疾病醫(yī)院感染部位分布、手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染

病原體感染部位分布、醫(yī)院感染病原微生物耐藥率分析表、各臨床科室醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、漏檢率、抗菌素使用率等報(bào)表。

3．動(dòng)態(tài)監(jiān)控（有無感染爆發(fā)、流行跡象及相應(yīng)的管理措施；病原學(xué)特點(diǎn)；重點(diǎn)部門重點(diǎn)部位調(diào)查分析狀況等）相關(guān)數(shù)據(jù)。

四、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)

1．掌握清潔、消毒滅菌與隔離的基本原則和方法并指導(dǎo)臨床如隔離措施、隔離分類標(biāo)識(shí)等等。

2．掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，督查指導(dǎo)臨床。

3．掌握醫(yī)療廢物管理方法和醫(yī)療廢物處置流程，指導(dǎo)相關(guān)科室。

五、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)

1．熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、三級(jí)防護(hù)的內(nèi)容和措施包括生物安全防護(hù)、艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)等。查看各科室的防護(hù)用品的備用使用情況，并給予指導(dǎo)。

2．制定了醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)的處理流程與措施。

六、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即報(bào)告和進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

1．組織了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染。

2．制訂了醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，做好突發(fā)事件應(yīng)對(duì)措施并做

好培訓(xùn)。要求臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時(shí)做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報(bào)工作。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，要求所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和相關(guān)職能科室等部門，醫(yī)院感染管理科于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

3．按照規(guī)定時(shí)間逐級(jí)上報(bào)，不得隱瞞。

七、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)對(duì)象包括：

1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員

2．感染管理專職人員、感染管理監(jiān)控小組成員 3．一般醫(yī)務(wù)人員

4．新上崗/實(shí)習(xí)生/進(jìn)修生崗前培訓(xùn) 5．工人

每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，每季度有培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)相關(guān)關(guān)醫(yī)院感染管理方面的知識(shí)。形式多樣如“手衛(wèi)生宣傳周”、黑板報(bào)、宣傳海報(bào)、電子屏幕、ppt講課、視頻宣傳片等等。

八、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作

1．參與臨床抗菌藥物使用的統(tǒng)計(jì)工作，統(tǒng)計(jì)上報(bào)，定期分析、每月匯總，每季度上報(bào)。

2．參與醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查工作。

九、對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)

1．要求專職采購部門對(duì)所采購的消毒滅菌藥械審核相關(guān)批件，統(tǒng)一采購具有相關(guān)部門批準(zhǔn)證件的產(chǎn)品。

2．深入使用科室，檢查使用前保管、檢查使用、使用后處理等。每季度一次抽查，有相關(guān)登記表格。

十、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作 1．制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃、組織實(shí)施，及時(shí)總結(jié)。定時(shí)組織召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容和議題。定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

2．研究并確定本院醫(yī)院感染管理工作年計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

3．積極配合醫(yī)院的中心工作和協(xié)助其他職能科室做好相關(guān)工作。4．及時(shí)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

永德縣人民醫(yī)院感染管理科 二〇一三年六月十七日

第二篇：感染管理科護(hù)士范文

感染管理科護(hù)士

1.負(fù)責(zé)全院各科室的醫(yī)院感染病例的查詢、登記，并整理匯總上報(bào)。2.執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，檢查督導(dǎo)各科室的消毒隔離措施，分析存在問題，提出整改措施。

3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情時(shí)，配合相關(guān)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)助各科室建立控制流行的方案。

4.掌握各項(xiàng)消毒滅菌措施效果檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)方法，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5.及時(shí)提供各科室消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，對(duì)全院消毒滅菌工作進(jìn)行管理。

6.學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的新理論、新知識(shí)，定期組織醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)與考核。

第三篇：2016感染管理科年終總結(jié)

2016年感染管理科年終總結(jié)

2016年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力配合下，感染管理科憑借著質(zhì)量第一、病人第一、預(yù)防第一的理念，常規(guī)依托護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等科室全面開展醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，狠抓落實(shí)、注重細(xì)節(jié)、抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深入學(xué)習(xí)和貫徹醫(yī)院感染各種法律法規(guī)，強(qiáng)化院內(nèi)感染各項(xiàng)制度、措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，使院內(nèi)感染預(yù)防系統(tǒng)化、規(guī)范化、措施化，進(jìn)一步預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生?，F(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、針對(duì)院感薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)院感質(zhì)量控制

2016年感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)及感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院感染控制工作及各項(xiàng)制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，根據(jù)院感質(zhì)控組要求每月制定工作安排，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，并進(jìn)行針對(duì)性的檢查督導(dǎo)，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、治療室、急診科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，系統(tǒng)調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整理，進(jìn)行原因分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并通過信息月報(bào)向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染情況動(dòng)態(tài)，形成了醫(yī)院感染管理各司其職、各盡其責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)、考核、獎(jiǎng)懲為一體的有序的管理運(yùn)作機(jī)制。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、采集臨床感染病例，統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)院感染發(fā)生率，感染部位及感染病例漏報(bào)情況，分析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，提出防控措施。全年總出院病人數(shù) 5540例，醫(yī)院感染病例 32例，醫(yī)院感染發(fā)病率為 0.6 %。內(nèi)二科6例；內(nèi)一科4例；針灸科15例；耳鼻喉科2例；肛腸科1例；外科3例；產(chǎn)科1例。下呼吸道感染17例；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染8例；泌尿系感染3例；手術(shù)切口感染3例；胃腸道感染1例。全年我院I類切口手術(shù)共422例，手術(shù)部位感染2例，I類切口手術(shù)部位感染率0.5%。

全年共抽查出院病歷4320例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染漏報(bào)病例1例，漏報(bào)率為3.1 %。

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)對(duì)象以重點(diǎn)部門為主，每月對(duì)無菌物品及血透用水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)空氣、物體表面、工作人員的手等標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過信息月報(bào)反饋給各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況：全年共監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面情況共227份，合格數(shù)226份，合格率99.6%。其中空氣69份，合格數(shù)69份，合格率100%;物體表面80份，合格80份，合格率100%;醫(yī)務(wù)人員手表面78份，采集的對(duì)象主要是醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員，合格數(shù)77份，合格率98.7%。消毒液52份，合格52份，合格率100%。無菌物品74份，合格74份，合格率100%。血透用水164份，合格164份，合格率100%。

3、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：我科根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全年共監(jiān)測(cè)紫外線燈管446盞，強(qiáng)度≥70uw/cm2以上418盞，合格率為93.7%，對(duì)不合格紫外線燈管聯(lián)系后勤部門立即更換后重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果全部合格。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品監(jiān)測(cè)：為加強(qiáng)消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，院感科從臨床科室采樣，到物質(zhì)庫房索證，對(duì)其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。本抽查潔芙柔免洗手消毒凝膠、疝修補(bǔ)補(bǔ)片、3M壓力蒸汽滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡（爬行式）等物品，發(fā)現(xiàn)個(gè)別產(chǎn)品授權(quán)委托書過期、醫(yī)療器械注冊(cè)證與實(shí)際產(chǎn)品不符、經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可期限過期、批次檢驗(yàn)報(bào)告不全等現(xiàn)象，根據(jù)存在問題要求藥庫主任立即整改，對(duì)不合格產(chǎn)品或證件不全產(chǎn)品不得進(jìn)入臨床使用，保證醫(yī)療安全。

5、根據(jù)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地、全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2016年工作計(jì)劃，貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》以及《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的要求，我科針對(duì)本院9月28日0點(diǎn)至24點(diǎn)期間內(nèi)住院病人的感染（包括社區(qū)感染和醫(yī)院感染）及相關(guān)情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查前對(duì)參與調(diào)查人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。并于10月份完成了相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入工作，共錄入病例總數(shù) 103 份； 其中感染病例 17 份；感染記錄 17 條；病原體記錄 2 條。實(shí)查率100%。

6、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理：根據(jù)市質(zhì)控中心監(jiān)測(cè)要求，我院于2016年繼續(xù)開展手術(shù)部位感染病例監(jiān)測(cè)，本我院I類切口手術(shù)共422例，手術(shù)部位感染2例，I類切口手術(shù)部位感染率0.5%。監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿管病人例次887例，導(dǎo)尿管留置日數(shù)1707日，發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染8例，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率4.7‰；全年我院無呼吸機(jī)使用及中心靜脈插管病人。

7、開展了多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：感染科對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌知識(shí)的培訓(xùn)，及時(shí)了解致病菌檢測(cè)結(jié)果, 如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，查明所住科室，通知科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行隔離措施的指導(dǎo)，并不定期進(jìn)行檢查，以確保防控措施落實(shí)到位，避免多重耐藥菌在院內(nèi)暴發(fā)。全年全院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本共145份，檢出多重耐藥菌19例，多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率0.34%。

四、手衛(wèi)生管理 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)及宣傳，完善手衛(wèi)生設(shè)施，提高手衛(wèi)生意識(shí)。并通過定期或不定期對(duì)各科室工作人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽樣、監(jiān)測(cè)及考核，隨機(jī)提問手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，抽查洗手正確性，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范的自覺性。

五、加強(qiáng)對(duì)抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，定期對(duì)臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行檢查督導(dǎo),使我院I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率為13.3%。每個(gè)月匯總各科抗菌藥物使用率、病原學(xué)送檢率、特殊性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢率；清潔手術(shù)用藥情況等情況，于每月15號(hào)之前將抗生素應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；并每月向全院通報(bào)結(jié)果。

六、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，重點(diǎn)加強(qiáng)日常對(duì)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置工作的督導(dǎo)，使醫(yī)療廢物在產(chǎn)生科室做到分類收集，規(guī)范包裝，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)療廢物收集專職人員按時(shí)密閉轉(zhuǎn)送，并隨時(shí)下科室檢查此類制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋整改，確保醫(yī)療廢物管理的有效性。

七、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染意識(shí)

結(jié)合本院實(shí)際，營(yíng)造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內(nèi)感染培訓(xùn)，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和原則，控制方法的新進(jìn)展，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。通過培訓(xùn)把一些新觀念、新思想吸引了進(jìn)來，提高了醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和感染知識(shí)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)；提高醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平，使醫(yī)院感染工作規(guī)范化。

八、2017重點(diǎn)工作安排

1、進(jìn)一步推進(jìn)天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生和安全注射專項(xiàng)工作實(shí)施方案（2016-2018）在我院的實(shí)施，完成階段性的手衛(wèi)生和安全注射的目標(biāo)，提高醫(yī)院感染整體防控水平，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

2、繼續(xù)努力爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)滅菌物品的完整下收下送工作，能高壓滅菌的手術(shù)器械必須高壓滅菌，腹腔內(nèi)鏡等采用低溫等離子滅菌，滅菌合格率為100%，杜絕高危物品采取浸泡消毒。

3、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)管理，特別是重點(diǎn)科室、高危人群的監(jiān)測(cè)和控制，建立符合我院實(shí)際的SOP；

4、加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)科的協(xié)作，進(jìn)一步提高各臨床科室對(duì)病原微生物的送檢率，爭(zhēng)取達(dá)標(biāo)。

5、加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管，使得臨床抗菌藥物的使用更加趨于合理化和規(guī)范化，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

6、配合做好醫(yī)院新建中的醫(yī)院感染防控工作。

醫(yī)院感染工作涉及多學(xué)科、多部門，并且貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)過程，因此在2017年工作中，醫(yī)院感染工作更需要得到院領(lǐng)導(dǎo)及廣大醫(yī)務(wù)人員的廣泛支持，營(yíng)造“人人參與、共同關(guān)注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入開展下去，保證醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

感染管理科 2016.12.31

第四篇：感染管理科

附件1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

定義：醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時(shí)沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞? ×100% 意義：反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)病（例次）率和年發(fā)?。ɡ危┞?。

二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

定義：確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率= ×100% 意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢(shì)，采取針對(duì)性干預(yù)措施及干預(yù)效果評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

定義：應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染病例漏報(bào)率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染檢出率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

定義：受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率= ×100% 意義：描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院患者抗菌藥物使用率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。

計(jì)算公式：

抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率= ×100% 意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。

九、I類切口手術(shù)部位感染率

定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

I類切口手術(shù)部位感染率= ×100% 意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對(duì)接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

定義：I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率= ×100% 意義：反映I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。

十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式：

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率= ×1000‰

意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 定義：使用呼吸機(jī)住院患者中新發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機(jī)械通氣日。

計(jì)算公式：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率= ×1000‰

意義：反映呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。

十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。

附件2 重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

計(jì)算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

定義：入ICU 24小時(shí)內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動(dòng)收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評(píng)分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進(jìn)行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎(chǔ)上加上：低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測(cè)量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防(肝素或低分子肝素抗凝)、機(jī)械預(yù)防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評(píng)分）來預(yù)測(cè)的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評(píng)分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）。ICU患者預(yù)計(jì)病死率是指ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

ICU患者預(yù)計(jì)病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計(jì)算患者標(biāo)化病死指數(shù)。

八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實(shí)際病死率與同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率的比值。ICU實(shí)際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時(shí)已腦死亡，因器官捐獻(xiàn)而收治ICU的患者。

計(jì)算公式：

ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

定義：非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計(jì)劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計(jì)劃氣管插管拔管后再插管。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映對(duì)ICU患者脫機(jī)拔管指征的把握能力。

十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 定義：非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應(yīng)進(jìn)行分層分析(缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等)。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率= ×100% 意義：反映對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機(jī)械通氣日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機(jī)械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留臵總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留臵及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留臵總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留臵及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。

附件3 麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、麻醉科醫(yī)患比

定義：麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期麻醉科完成麻醉總例次數(shù)（萬例次）的比例。

計(jì)算公式：麻醉科醫(yī)患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

二、各ASA分級(jí)麻醉患者比例

定義：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于接受麻醉患者的病情危重程度進(jìn)行分級(jí)。各ASA分級(jí)麻醉患者比例是指該ASA分級(jí)麻醉患者數(shù)占同期各ASA分級(jí)麻醉患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：各ASA分級(jí)麻醉患者比例= ×100% 意義：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

三、急診非擇期麻醉比例

定義：急診非擇期手術(shù)所實(shí)施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計(jì)算公式： 急診非擇期麻醉比例= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

四、各類麻醉方式比例

定義：各類麻醉方式比例是指該麻醉方式數(shù)占同期各類麻醉方式總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

各類麻醉方式比例= ×100% 意義：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用各類麻醉方式所占比重，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

注：麻醉方式分為5類：

（一）椎管內(nèi)麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯(lián)合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支氣管插管全麻，氣管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+氣管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）復(fù)合麻醉：包括插管全麻+椎管內(nèi)麻醉，非插管全麻+椎管內(nèi)麻醉；插管全麻+神經(jīng)阻滯，非插管全麻+神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯；

（五）其他麻醉方式：包括神經(jīng)阻滯，局麻強(qiáng)化MAC，其他。

五、麻醉開始后手術(shù)取消率

定義：麻醉開始是指麻醉醫(yī)師開始給予患者麻醉藥物。麻醉開始后手術(shù)取消率是指麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消的數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

麻醉開始后手術(shù)取消率= ×1000‰

意義：體現(xiàn)麻醉計(jì)劃性和管理水平，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一。

六、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率

定義：入PACU超過3小時(shí)的患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式：= ×1000‰

意義：體現(xiàn)手術(shù)和麻醉管理水平，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一。

七、PACU入室低體溫率

定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測(cè)量體溫低于35.5℃。PACU入室低體溫率，是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。體溫測(cè)量的方式推薦為紅外耳溫槍。

計(jì)算公式：PACU入室低體溫率= ×100% 意義：反映圍手術(shù)期體溫保護(hù)情況，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一。

八、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率，是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

九、非計(jì)劃二次氣管插管率

定義：非計(jì)劃二次氣管插管是指在患者術(shù)后氣管插管拔除后6小時(shí)內(nèi)，非計(jì)劃再次行氣管插管術(shù)。非計(jì)劃二次氣管插管率，是指非計(jì)劃二次氣管插管患者數(shù)占同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃二次氣管插管率= ×100% 意義：非計(jì)劃二次氣管插管提示在麻醉復(fù)蘇階段，對(duì)于拔管指征的掌握可能存在問題，或者患者出現(xiàn)其它問題需要再次進(jìn)行氣管插管,是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉質(zhì)量管理和/或手術(shù)質(zhì)量的重要過程指標(biāo)之一。

十、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率

定義：麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例?；颊咚劳鲈虬ɑ颊弑旧聿∏閲?yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。計(jì)算公式：

麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率= ×100% 意義：麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡與患者本身病情輕重、手術(shù)質(zhì)量和麻醉質(zhì)量等密切相關(guān)，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十一、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率

定義：麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停是指麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)非醫(yī)療目的的心臟停跳。麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率，是指麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟?；颊邤?shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例?；颊咝奶E停原因包括患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、術(shù)中自體血輸注率

定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細(xì)胞）輸注患者數(shù)占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

術(shù)中自體血輸注率= ×100% 意義：自體血的應(yīng)用可以顯著降低異體輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

十三、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率

定義：嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指發(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴(yán)重氣道反應(yīng)（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要使用腎上腺素治療的過敏反應(yīng)。麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指麻醉期間各種原因?qū)е碌膰?yán)重過敏反應(yīng)。麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率，是指麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×1000‰

意義：麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十四、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

定義：椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，是指在椎管內(nèi)麻醉后新發(fā)的重度頭痛、局部感覺異常（麻木或異感）、運(yùn)動(dòng)異常（肌無力甚至癱瘓）等，持續(xù)超過72小時(shí)，并排除其他病因者。椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，是指椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期椎管內(nèi)麻醉總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×1000‰

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十五、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率

定義：中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥是指由中心靜脈穿刺、臵管引起的氣胸、血胸、局部血腫、導(dǎo)管或?qū)Ыz異常等，需要外科手段（含介入治療）干預(yù)的并發(fā)癥。中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，是指中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期中心靜脈穿刺總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×1000‰

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十六、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率

定義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發(fā)的、在拔管后72小時(shí)內(nèi)沒有恢復(fù)的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術(shù)等原因。全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率，是指全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)占同期全麻氣管插管總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式：= ×1000‰

意義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十七、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率

定義：麻醉后新發(fā)昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手術(shù)后沒有蘇醒，持續(xù)昏迷超過24小時(shí)；昏迷原因可包括患者本身疾患、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素，除外因醫(yī)療目的給予鎮(zhèn)靜催眠者。麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率，是指麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率= ×1000‰

意義：麻醉后新發(fā)昏迷是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

附件4 急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、急診科醫(yī)患比

定義：急診科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）的比例。

計(jì)算公式：

急診科醫(yī)患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

二、急診科護(hù)患比

定義：急診科固定在崗（本院）護(hù)士（師）總數(shù)占同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）的比例。

計(jì)算公式：

急診科護(hù)患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

三、急診各級(jí)患者比例

定義：急診患者病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)是瀕?；颊撸蚣?jí)是危重患者，Ⅲ級(jí)是急癥患者，Ⅳ級(jí)是非急癥患者。急診各級(jí)患者比例，是指急診科就診的各級(jí)患者總數(shù)占同期急診科就診患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診各級(jí)患者比例= ×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

四、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

定義：搶救室滯留時(shí)間是指急診搶救室患者從進(jìn)入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時(shí)間（以小時(shí)為單位）。搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)是指將急診搶救室患者從進(jìn)入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。

計(jì)算公式：

搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為急診搶救室患者數(shù)，X為搶救室滯留時(shí)間。意義：反映急診搶救室工作量、工作效率的重要指標(biāo)。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間是指行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者從進(jìn)入急診科到開始溶栓藥物治療的平均時(shí)間。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)是指在溶栓藥物時(shí)間窗（發(fā)病12小時(shí)）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間在30分鐘內(nèi)。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)占同期就診時(shí)在溶栓藥物時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間是指行急診PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，從進(jìn)入急診科到開始PCI的平均時(shí)間。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)是指在PCI時(shí)間窗（發(fā)病12小時(shí)）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間在90分鐘內(nèi)。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)占同期就診時(shí)在PCI時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

七、急診搶救室患者死亡率

定義：急診搶救室患者死亡是指患者從進(jìn)入急診搶救室開始72小時(shí)內(nèi)死亡（包括因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）。急診搶救室患者死亡率是指急診搶救室患者死亡總數(shù)占同期急診搶救室搶救患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診搶救室患者死亡率= ×100% 意義：反映急危重癥患者救治成功率。

八、急診手術(shù)患者死亡率

定義：急診手術(shù)患者死亡是指急診患者接受急診手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)死亡，除外與手術(shù)無關(guān)的原發(fā)疾病引起的死亡。急診手術(shù)患者死亡率是指急診手術(shù)患者死亡總數(shù)占同期急診手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診手術(shù)患者死亡率= ×100% 意義：反映急診手術(shù)救治成功率。

九、ROSC成功率

定義：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功是指急診呼吸心臟驟?；颊撸姆螐?fù)蘇術(shù)（CPR）后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)超過24小時(shí)。ROSC成功率是指ROSC成功總例次數(shù)占同期急診呼吸心臟驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例。同一患者24小時(shí)內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“一例次”。

計(jì)算公式：

ROSC成功率= ×100% 意義：反映急診心肺復(fù)蘇成功率。

十、非計(jì)劃重返搶救室率

定義：因相同或相關(guān)疾病，72小時(shí)內(nèi)非計(jì)劃重返急診搶救室患者總數(shù)占同期離開急診搶救室（出院或轉(zhuǎn)其他區(qū)域）患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃重返搶救室率= ×100% 意義：反映急診醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估的準(zhǔn)確性。

附件5

臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率

定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：標(biāo)本類型錯(cuò)誤率= ×100% 意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件。

二、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率

定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率= ×100% 意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

三、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率

定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率= ×100% 意義：反映標(biāo)本采集量是否正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量不足或過多都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。

四、血培養(yǎng)污染率

定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

血培養(yǎng)污染率= ×100% 意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

五、抗凝標(biāo)本凝集率

定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

抗凝標(biāo)本凝集率= ×100% 意義：反映標(biāo)本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)

定義：檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間（以分鐘為單位）。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。

計(jì)算公式：

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間。

意義：反映標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性和效率，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和及時(shí)性的重要前提。

七、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率

定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的覆蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率 定義：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率

定義：參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已開展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率

定義：室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的合格情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十一、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）定義：執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：= ×100% 意義：反映無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十二、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)

定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間（以分鐘為單位）。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。計(jì)算公式：

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù)

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間。

意義：反映實(shí)驗(yàn)室工作效率，是實(shí)驗(yàn)室可控的檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率

定義：檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：= ×100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十四、危急值通報(bào)率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報(bào)情況，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十五、危急值通報(bào)及時(shí)率

定義：危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報(bào)是否及時(shí)，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

附件6 病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、每百張病床病理醫(yī)師數(shù)

定義：平均每100張實(shí)際開放病床病理醫(yī)師的數(shù)量。計(jì)算公式：

每百張病床病理醫(yī)師數(shù)=

意義：反映病理醫(yī)師資源配臵情況。

二、每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)

定義：病理技術(shù)人員是指進(jìn)行病理切片、染色、免疫組化及分子病理等工作的專業(yè)技術(shù)人員。每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)，是指平均每100張實(shí)際開放病床病理技術(shù)人員的數(shù)量。

計(jì)算公式：

每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)=

意義：反映病理技術(shù)人員資源配臵情況。

三、標(biāo)本規(guī)范化固定率

定義：標(biāo)本規(guī)范化固定是指病理標(biāo)本及時(shí)按行業(yè)推薦方法切開，以足量10%中性緩沖福爾馬林充分固定。有特殊要求者可使用行業(yè)規(guī)范許可的其它固定液。標(biāo)本規(guī)范化固定率是指規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

標(biāo)本規(guī)范化固定率= ×100% 意義：反映處理標(biāo)本是否及時(shí)規(guī)范的重要指標(biāo)。

四、HE染色切片優(yōu)良率

定義：HE染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的HE染色切片。HE染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指HE染色優(yōu)良切片數(shù)占同期HE染色切片總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

HE染色切片優(yōu)良率= ×100% 意義：反映病理科HE染色、制片質(zhì)量的重要指標(biāo)。

五、免疫組化染色切片優(yōu)良率

定義：免疫組化染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的免疫組化染色切片。免疫組化染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)占同期免疫組化染色切片總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

免疫組化染色切片優(yōu)良率= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色、制片質(zhì)量的重要指標(biāo)。

六、術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指單例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)完成。若前一例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告未完成，新標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后45分鐘內(nèi)完成。

計(jì)算公式：= ×100%

意義：反映病理科術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

七、組織病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期組織病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指穿刺、內(nèi)窺鏡鉗取活檢的小標(biāo)本，自接收標(biāo)本起，≤3個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；其他類型標(biāo)本自接收標(biāo)本起，≤5個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測(cè)的標(biāo)本，按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日。

計(jì)算公式：

組織病理診斷及時(shí)率= ×100% 意義：反映病理科組織病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

八、細(xì)胞病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指自接收標(biāo)本起，≤2個(gè)工作日發(fā)出細(xì)胞病理診斷報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測(cè)的標(biāo)本，按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日。

計(jì)算公式：

細(xì)胞病理診斷及時(shí)率= ×100% 意義：反映病理科細(xì)胞病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

九、各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率 定義：分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格是指檢測(cè)流程及結(jié)果達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率，是指各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)占同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十、免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率

定義：免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織的免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率，是指免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十一、各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率

定義：分子病理室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織的分子病理室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率，是指各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十二、細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率

定義：細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)占同期抽查質(zhì)控標(biāo)本總數(shù)的比例。抽查標(biāo)本數(shù)應(yīng)占總陰性標(biāo)本數(shù)至少5%。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映病理科細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十三、術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率 定義：術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合是指二者在良惡性病變的定性診斷方面一致。術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率，是指術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合標(biāo)本數(shù)占同期術(shù)中快速診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式： = ×100% 意義：反映病理科術(shù)中快速診斷準(zhǔn)確率的重要指標(biāo)。

第五篇：2014人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃

2014人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃

1.進(jìn)一步完善和豐富醫(yī)療質(zhì)控管理工作內(nèi)涵，積極組織創(chuàng)建系統(tǒng)配套的文件材料。貫徹在實(shí)際工作中應(yīng)用，切實(shí)把我院質(zhì)量管理工作，在實(shí)踐中不斷發(fā)展。

2、加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系建設(shè)，充分發(fā)揮管理職能。督促各委員會(huì)，每年召開兩次以上工作會(huì)議，分析和討論工作中存在的問題，督促各委員會(huì)下設(shè)辦公室，健全會(huì)議紀(jì)要和工作報(bào)告，落實(shí)整改意見。

3、規(guī)范各項(xiàng)質(zhì)量管理制度并認(rèn)真督導(dǎo)實(shí)施。（1）各職能部門將運(yùn)行的檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則，報(bào)質(zhì)量管理科存檔，同時(shí)對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則等有變更時(shí)，將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。

（2）醫(yī)患關(guān)系辦和相關(guān)職能部門，對(duì)有效投訴處理終結(jié)后，將處理情況記錄表復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。（3）護(hù)理部將各科室配備的急救藥品信息詳單，將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。（4）經(jīng)濟(jì)核算辦將運(yùn)行的全院績(jī)效考核和扣分標(biāo)準(zhǔn)方案，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意批準(zhǔn)，稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。

4、重點(diǎn)健全醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理各“專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”，“疾病診療規(guī)范”及“技術(shù)操作指南”。落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的工作，并協(xié)助職能科室組織實(shí)施與執(zhí)行。

5、督促經(jīng)濟(jì)核算辦及相關(guān)部門更新績(jī)效考核內(nèi)容，督促職能科室健全、完善部門考核措施細(xì)則，督導(dǎo)各部門嚴(yán)格實(shí)行以“標(biāo)準(zhǔn)”和“流程”管理工作。

6.開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作，將行政、后勤、設(shè)備、器械工作，增加到質(zhì)量管理控制。將醫(yī)療安全不良事件報(bào)告管理工作，納入質(zhì)量管理控制。

7.強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科做好相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上，對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期抽查閉卷考試，成績(jī)存檔，已達(dá)到應(yīng)試人員100%合格率。

8、實(shí)施日常監(jiān)控，深入科室監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

9.每月采集門診和各部門終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息結(jié)果，進(jìn)行分析、確認(rèn)。督促職能科室做好每月檢查工作的“全面性”和分析總結(jié)的“規(guī)范性”質(zhì)量工作，匯集具有真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)行的信息資源，以不斷提升與豐富“質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)”的質(zhì)量和內(nèi)涵，為醫(yī)院改進(jìn)和提升工作質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

10、督促醫(yī)務(wù)科和各科室做好醫(yī)療文書的書寫和管理工作，抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。達(dá)到甲級(jí)病例90%以上，丙級(jí)病例為零的標(biāo)準(zhǔn)。做好病歷的三級(jí)管理質(zhì)控工作，發(fā)生丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)量管理科備案。

11、根據(jù)工作情況，申請(qǐng)科室全員及相關(guān)部門人員，到上級(jí)單位參加短期參觀學(xué)習(xí)2-3次。以進(jìn)一步提高質(zhì)量管理工作水平，提升解決困難問題的實(shí)際工作能力。