第一篇：醫(yī)院科室質(zhì)量及安全管理小組管理實(shí)施辦法(附小組活動(dòng))

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

（附小組活動(dòng)模板）

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；

（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；

（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。

其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

（三）每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）根據(jù)《青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合目標(biāo)管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。

1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天患者管理等內(nèi)容。

2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

4.其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。

（三）活動(dòng)記錄及上報(bào)要求

科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況于每月6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科備案。

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求

一、活動(dòng)時(shí)間：每月25日至下月6日之間。

二、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。

三、活動(dòng)內(nèi)容

1、每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。

每月開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取2-3份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號(hào)、患者姓名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì) 量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

2、重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。

3、定期開(kāi)展的內(nèi)容：

（1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案》），每半年或每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。

（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。

（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）

四、活動(dòng)記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室參考使用。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，自由選取模板格式。（見(jiàn)附件）

五、其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。

六、附件

1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容

2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板

3、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）

2012 年4 月19 日

附件1：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容

1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

2、季度或半年抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析

5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況

6、季度或半年科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析

7、季度或半年非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析

8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析

9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況（內(nèi)容由科室自定）

11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析

12、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃

13、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析及整改

注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選5項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。

附件2

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（ICU模板）時(shí)間：

地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室

參加人員：xxx xxx

xxx

xxx

xxx

xxx 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等），抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：

第1份病歷

患者姓名： 住院號(hào)：

性別：

年齡：

診斷：

分管三級(jí)醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師

xxx住院醫(yī)師 第2份病歷

患者姓名： 住院號(hào)：

性別：

年齡：

診斷：分管三級(jí)醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師

xxx主治醫(yī)師

xxx住院醫(yī)師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結(jié)果：

一.優(yōu)點(diǎn)：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達(dá)100%。3.診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5.能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

6.會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時(shí)，質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。

9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。

10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。

11.病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全 ……………… 二．存在問(wèn)題：

1.病程記錄簽字不及時(shí)（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）

2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（×××醫(yī)師）4.血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂。6.病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。

4.ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯瑫?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。

四．改進(jìn)措施：

1.重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。

4.病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。

5.更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。

效果評(píng)價(jià)：

1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求，……………。

2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2011 年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)：………………

附件3：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）

第一部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

1、醫(yī)療人員組成

2、護(hù)理人員組成

3、科室成員分組：至少應(yīng)包含病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良事件）管理組。

第二部分：XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 第四部分：XX科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

組長(zhǎng)： 成員： 質(zhì)控員: 科室成員分組：

病案質(zhì)量管理組：xxx

xxx

xxx 醫(yī)院感染管理組：xxx

xxx 質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制(1)、到科室訪問(wèn)科主任第一季度開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)主要內(nèi)容及存在問(wèn)題一人回答不完善扣0.5分

(2)、科室資料齊全（質(zhì)量與安全管理辦法、2012年培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施）

2、質(zhì)量與安全小組組成、質(zhì)控員姓名、質(zhì)量與安全管理辦法、計(jì)劃并實(shí)施、制度并落實(shí)、記錄。缺一項(xiàng)扣一分，不符合要求每項(xiàng)扣0.5分

3、核心制度落實(shí)十大記錄本（質(zhì)量與安全管理小組記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄本、死亡病歷討論、疑難病例討論、危重病例討論、交接班本、醫(yī)療差錯(cuò)（不良事件）登記、藥物不良反應(yīng)登記本、質(zhì)量與安全會(huì)議記錄本）

4、查看十大本記錄本是否及時(shí)、記錄內(nèi)容是否符合要求缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本扣1分，無(wú)記錄每項(xiàng)扣1分，記錄不規(guī)范每項(xiàng)扣1分。

第二篇：醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實(shí)施辦法

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的通知

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善科室的質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)職能部門(mén)與臨床科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，特制訂《科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》，請(qǐng)各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板

附件1 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床科室，醫(yī)技科室。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科主任是本科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、副主任、副護(hù)士長(zhǎng)、科室材料員及具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、合理用藥（檢查）管理組、培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者管理組、病區(qū)管理組、護(hù)理文書(shū)組、臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量組、安全管理組等。

（三）醫(yī)技科室：培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者（危急值報(bào)告）管理組等。

其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

（三）定期組織科室質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展檢查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 改進(jìn)。

（四）根據(jù)醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）進(jìn)行科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育。貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

（七）定期由科主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)會(huì)議，總結(jié)、分析、探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的要求及內(nèi)容

（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行定期自查等日常監(jiān)管外，每月由科主任組織開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)。

（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。

（三）活動(dòng)的內(nèi)容

1.醫(yī)療：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓(xùn)考核管理（包括指南及操作規(guī)范培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者（包括危急值報(bào)告）的管理，圍手術(shù)期的管理，輸血管理、患者安全目標(biāo)的管理，住院超30 天患者管理等內(nèi)容。

運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查是每月必須開(kāi)展的內(nèi)容： 抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師2-3份運(yùn)行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核 心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號(hào)、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析是每月、每季度、半年、一年必須開(kāi)展的內(nèi)容：

圍繞醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析，包括住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。

2.護(hù)理：臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者（包括危急值報(bào)告）的管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

4.其他活動(dòng)內(nèi)容可由臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。

（三）活動(dòng)的記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?；顒?dòng)記錄模板見(jiàn)附件，僅供臨床科室等參考使用。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行記錄。

五、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的管理與考核

1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。

2、各科室將每月質(zhì)量與安全小組活動(dòng)的具體時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和相關(guān)職能部門(mén)備案，分管院長(zhǎng)、相關(guān)職能部門(mén)將不定期參加科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)。

3、對(duì)于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合考核成績(jī)突出，內(nèi)無(wú)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報(bào)送及時(shí)、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，醫(yī)院將給予表?yè)P(yáng)，并組織全院相關(guān)科室進(jìn)行觀摩。

4、對(duì)于科室管理混亂，各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合考核成績(jī)落后，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展流于形式，內(nèi)容報(bào)送不及時(shí)，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報(bào)批評(píng)。

附件2 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（xxxx科模板）

時(shí)間：2014年xx月xx日

地點(diǎn)：xxxx科醫(yī)生辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查。

病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等）。

抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：

第1份病歷 患者姓名： 住院號(hào)： 性別： 年齡： 診斷： 主管醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號(hào)： 性別： 年齡： 診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點(diǎn)：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達(dá)100%。

3.診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。

4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5.能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

6.會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時(shí)，質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。

9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。

11.病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全 ……………… 二．存在問(wèn)題：

1.病程記錄簽字不及時(shí)（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）

2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（×××醫(yī)師）4.血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂。6.病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。

4.ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯?，?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。

四．改進(jìn)措施：

1.重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。

4.病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。

5.更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。效果評(píng)價(jià)：

1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn) 場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求，……………。

2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2014年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)：………………

第三篇：科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法(附小組活動(dòng)).

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法附小組活動(dòng)模板

?為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理,逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元(以下統(tǒng)稱為“科室”的質(zhì)量管理水平和管理力度,制定本辦法。?

一、適用范圍

?本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。海陽(yáng)市人民醫(yī)院

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 ?

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

?科室主任(護(hù)士長(zhǎng)為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng),科室副主任(副護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員,二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組,成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

?科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織,內(nèi)容包括: ?(一臨床科室:病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥(檢查管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全(不良事件管理組等;?(二護(hù)理單元:整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等;?(三醫(yī)技科室:“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。?其他專業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量

與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立,成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選派,成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。?科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

?(一在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作,對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

?(二根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。?(三每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng),全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患,查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié);檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn),根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲,實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

(四根據(jù)《青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合目標(biāo)管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

?(五認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

?(六貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度,對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

?(七每月由科室主任(護(hù)士長(zhǎng)主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì),分析探討科室醫(yī)

療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施,并做好會(huì)議記錄。

?(八科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科。

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求

?(一活動(dòng)的時(shí)限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全日常管理外,每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

?(二活動(dòng)的形式:采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。?1.臨床科室:病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥(檢查

管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全(不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理,各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理,急危重癥患者的管理,圍手術(shù)期的管理,患者安全目標(biāo)的管理,大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理,住院超30 天患者管理等內(nèi)容。?2.護(hù)理單元:護(hù)理服務(wù)的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理,各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理,急危重癥患者的管理,圍手術(shù)期的管理,患者安全目標(biāo)的管理,醫(yī)院感染管理,護(hù)理文書(shū)管理,臨床路徑管理,單病種管理,整體護(hù)理管理,“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理,醫(yī)療安全(不良事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室:患者安全目標(biāo)的管理,急危重癥患者的管理,臨床藥師用藥指導(dǎo)管理,危急值管

理,大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理,患者安全、隱私、防護(hù)管理,輸血與藥物不良反應(yīng)管理,“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理,不良事件管理等內(nèi)容。

4.其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定?；顒?dòng)記錄及上報(bào)要求

?科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況,并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià),充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況于每月6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科備案。

?科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求 ?

一、活動(dòng)時(shí)間:每月25日至下月6日之間。

二、活動(dòng)頻次:每月由科室主任組織開(kāi)展一次活動(dòng),并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì),分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。

活動(dòng)內(nèi)容

1、每月必須開(kāi)展的內(nèi)容:運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。

?每月開(kāi)展一次,每個(gè)醫(yī)療組至少抽取2-3份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷,檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容,并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息,如住院號(hào)、患者姓名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容;對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量,應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

2、重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容:抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。

3、定期開(kāi)展的內(nèi)容: ?(1各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案》,每半年或每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù);兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù);非預(yù)期手術(shù)例數(shù);患者安全類指標(biāo);單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo);合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo);醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。

?(2 各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié),參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法,定期開(kāi)展分析。?(注:定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次,參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。?

四、活動(dòng)記錄模板:提供兩種格式的記錄模板,僅供臨床科室參考使用。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中,可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容,自由選取模板格式。(見(jiàn)附件

五、其他事項(xiàng):科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng),是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié),各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作,每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容,認(rèn)

真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題,并有針對(duì)性的制定措施,整改提高,逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng),建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制,并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。

六、附件

1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容 ?

2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板

3、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容(目錄 ?2012 年4 月19 日

?附件1:科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容 ?

1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

2、季度或半年抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) ?

3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析 ?

5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況

6、季度或半年科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析 ?

7、季度或半年非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析 ?

8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析

9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況(內(nèi)容由科室自定

11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析 ?

12、工作總結(jié)和下一工作計(jì)劃

13、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析及整改

?注:各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選5項(xiàng),結(jié)合本科室工作實(shí)際,作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。

?附件2 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄(ICU模板 ?時(shí)間: ?地點(diǎn):ICU醫(yī)師辦公室

?參加人員:xxx xxx xxx xxx xxx xxx ?檢查內(nèi)容:重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。?檢查依據(jù)及方式: ?根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》(2010年版進(jìn)行檢查。

?病歷抽取方式:抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1-X份(或每分管醫(yī)生一份,抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等, ?抽取病歷:記錄內(nèi)容包括: ?第1份病歷患者姓名:住院號(hào):性別:年齡:診斷:分管三級(jí)醫(yī)師:xxx主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx住院醫(yī)師

第2份病歷患者姓名:住院號(hào):性別:年齡:診斷:分管三級(jí)醫(yī)師:xxx主任醫(yī)師xxx主治醫(yī)師xxx住院醫(yī)師

?第3份病歷……………………… ?第4份病歷………………… ?檢查結(jié)果: ?一.優(yōu)點(diǎn): ?1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。?2.主要診斷正確率達(dá)100%。

?3.診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng),有副高以上審查簽字。

?4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。?5.能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

?6.會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng),病程記錄中有記錄

?7.疑難、危重病例討論及時(shí),質(zhì)量較高,對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。?8.搶救病人后,搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。

?9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。

?10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄,并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。

?11.病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全 ?……………… ?二.存在問(wèn)題:

?1.病程記錄簽字不及時(shí)(×××醫(yī)師、×××醫(yī)師

?2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述(飲食、睡眠、二便等(×××醫(yī)師 ?3.多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因(×××醫(yī)師 ?4.血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名(×××醫(yī)師

?5.有多名家屬可以授權(quán)的病人,知情同意書(shū)簽字較亂。

?6.病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。(×××醫(yī)師 ?7.病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。?三.原因分析: ?1.電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。?2.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

?3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄,醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。?4.ICU化驗(yàn)頻繁(包括血?dú)夥治?書(shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。

?5.患者家屬更換頻繁,導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。?四.改進(jìn)措施: ?1.重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

?2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。?3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。

?4.病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。

?5.更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。

?效果評(píng)價(jià): ?

1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如:上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,本月進(jìn)行了復(fù)查,抽查4名醫(yī)務(wù)人員,現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練,結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求,……………。

2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如:2011年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià):………………

?附件3:科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容(目錄 ?第一部分:XX科質(zhì)量與安全管理小組成員組成 ?

1、醫(yī)療人員組成 ?

2、護(hù)理人員組成

3、科室成員分組:至少應(yīng)包含病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥(檢查管理組、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全(不良事件管理組。?第二部分:XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

?第三部分:XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 ?第四部分:XX科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成 組長(zhǎng): 成員: 質(zhì)控員: 科室成員分組:

病案質(zhì)量管理組:xxx xxx xxx 醫(yī)院感染管理組:xxx xxx 質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ?

1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制

?（1、到科室訪問(wèn)科主任第一季度開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)主要內(nèi)容及存在問(wèn)題一人回答不完善扣0.5分?（2、科室資料齊全(質(zhì)量與安全管理辦法、2012年培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施

2、質(zhì)量與安全小組組成、質(zhì)控員姓名、質(zhì)量與安全管理辦法、計(jì)劃并實(shí)施、制度并落實(shí)、記錄。缺一項(xiàng)扣一分,不符合要求每項(xiàng)扣0.5分

3、核心制度落實(shí)十大記錄本(質(zhì)量與安全管理小組記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄本、死亡病歷討論、疑難病例討論、危重病例討論、交接班本、醫(yī)療差錯(cuò)(不良事件登記、藥物不良反應(yīng)登記本、質(zhì)量與安全會(huì)議記錄本

4、查看十大本記錄本是否及時(shí)、記錄內(nèi)容是否符合要求缺一項(xiàng)制度落實(shí)登記本扣1分,無(wú)記錄每項(xiàng)扣1分,記錄不規(guī)范每項(xiàng)扣1分。

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理小組

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理卷 科室醫(yī)療質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（4.1.1.1）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 醫(yī)院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實(shí)施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉

科室三級(jí)醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師 一組（神經(jīng)外科專業(yè)）：

陳泓副主任醫(yī)師 楊幫華主治醫(yī)師 黎小兵住院醫(yī)師 二組（泌尿外科專業(yè)）：

陳中華副主任醫(yī)師 程紹旭主治醫(yī)師 三組（泌尿外科專業(yè)）：

龍嘉副主任醫(yī)師 蒲波主治醫(yī)師 譙正華、黃博住院醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（4.1.1.2）1.組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。2.副組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的組員可隨時(shí)更換。3.組員職責(zé)：

（1）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。

（3）對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議。

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病 歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。每月上報(bào)病歷檢查結(jié)果。

三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。對(duì)科室臨床路徑實(shí)施、醫(yī)療技 術(shù)項(xiàng) 目等進(jìn)行管理。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

六、每季度1次管理小組會(huì)議,分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài),總 結(jié)歸 納,并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、負(fù)責(zé)向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況,對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度 及操作規(guī)程造成后果的事件,寫(xiě) 出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（4.1.1.2）

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實(shí)制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字?！吨橥鈺?shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)性改進(jìn)實(shí)施方案（4.1.1.2）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議?？崎T(mén)診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專科門(mén)診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T(mén)診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月）

活動(dòng)時(shí)間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動(dòng)內(nèi)容

上次存在問(wèn)題整改結(jié)果

本次活動(dòng)存在問(wèn)題

整改措施 召集人簽字：