第一篇：病案信息管理的未來

病案信息管理的未來

1、病案在線質(zhì)控（提交、審核、返修、歸檔）模式的推廣應(yīng)用。

2、電子病案的無紙化徹底實現(xiàn)?；颊邔崿F(xiàn)電子簽名，電子掃描打印文件得到法律認(rèn)可。

3、紙質(zhì)病案庫房逐漸消失。

4、病案統(tǒng)計信息科合并更名為醫(yī)學(xué)信息中心。專門負(fù)責(zé)新程序、新系統(tǒng)、新數(shù)據(jù)庫、標(biāo)準(zhǔn)化字典庫的引進(jìn)、信息安全存儲及數(shù)據(jù)挖掘、院內(nèi)軟件開發(fā)利用、計算機硬件軟件網(wǎng)路維護(hù)、利用編程滿足全院的各方面信息需求。

5、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、醫(yī)聯(lián)體分支等機構(gòu)實現(xiàn)健康診療信息共享。伴隨著一卡通的實現(xiàn)，隨診信息將得到進(jìn)一步健全。

6、醫(yī)院聘請各科室的醫(yī)師助理，學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)本科室ICD國際分類編碼、首頁填寫、病歷記錄、結(jié)構(gòu)化病案的錄入等文秘性基礎(chǔ)診療工作，分擔(dān)醫(yī)師繁瑣的雜務(wù)性工作，從而使醫(yī)師能夠精力旺盛地投入到醫(yī)教研方面專業(yè)性極強的醫(yī)療內(nèi)涵當(dāng)中。從此ICD國際分類編碼也有了很強的科室專業(yè)性，保障了數(shù)據(jù)的基準(zhǔn)性。

7、日常統(tǒng)計報表、各科室所需統(tǒng)計數(shù)據(jù)憑權(quán)密網(wǎng)絡(luò)自動提取生成。

8、院長本身應(yīng)該會做全院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，專題分析除由各科專業(yè)制作外，具體的經(jīng)常性需求可編程做成常用統(tǒng)計分析軟件。

9、病案質(zhì)控做到份份檢查，既不現(xiàn)實又增加成本，可以通過每年、每季、每月或者定期、不定期隨機抽樣的方式由標(biāo)準(zhǔn)樣本推斷整體的質(zhì)量，醫(yī)院之間、科室之間都可以協(xié)議互檢。

10、分類名稱徹底取代首頁的診斷手術(shù)名稱，采用全國標(biāo)準(zhǔn)化字典。

第二篇：“大數(shù)據(jù)”時代下醫(yī)院病案信息管理

“大數(shù)據(jù)”時代下醫(yī)院病案信息管理

摘要

：進(jìn)入新時期后，信息化手段正在全面融入當(dāng)前各個領(lǐng)域。從醫(yī)院管理的視角來講，病案信息管理構(gòu)成了醫(yī)院管理中的關(guān)鍵點，醫(yī)院針對全過程的病案管理都要運用信息化手段。通常情形下，各個醫(yī)院科室都會保存相應(yīng)的病案信息，通過運用大數(shù)據(jù)手段來幫助實現(xiàn)病案信息管理。與傳統(tǒng)模式相比，建立于大數(shù)據(jù)前提下的新型管理模式表達(dá)為獨特的病案管理優(yōu)勢，醫(yī)院對此有必要結(jié)合自身現(xiàn)狀來探求可行的改良舉措。

關(guān)鍵詞

：“大數(shù)據(jù)〞時代；醫(yī)院病案信息管理；具體措施

醫(yī)院病案記載著各個時間段的患者診療狀況以及疾病演化狀況，其中關(guān)鍵的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、醫(yī)院診療過程、病情檢查與病情診斷得出的報告等。由此可見，醫(yī)院病案信息牽涉各項日常的醫(yī)院業(yè)務(wù)，有關(guān)部門對此有必要予以全方位的信息審核、信息收集以及檔案存儲。但從現(xiàn)狀來看，當(dāng)前仍有某些醫(yī)院并沒能全面關(guān)注于綜合性的病案信息管理，而與之有關(guān)的病案管理措施也沒能真正實現(xiàn)健全。在此前提下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嘗試在現(xiàn)階段的病案管理中全面適用大數(shù)據(jù)模式，以此來全面保障病案信息管理的成效性。

1醫(yī)院對于病案信息管理運用大數(shù)據(jù)手段的重要意義

首先是提升醫(yī)院當(dāng)前利用各類病案信息的整體水準(zhǔn)。大數(shù)據(jù)手段在客觀上有助于實現(xiàn)多層次的數(shù)據(jù)與信息整合，從而顯著提升了利用醫(yī)院病案的水準(zhǔn)。醫(yī)院在全面集成當(dāng)前現(xiàn)有的病案信息基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)能夠妥當(dāng)劃分各項相應(yīng)的患者信息，確保將其分成收費信息、患者檢查信息、患者診療信息、門診信息、報告與檢驗信息等。在劃分上述各類信息以后，運用大數(shù)據(jù)手段還能創(chuàng)建針對各個患者的識別身份編碼，以便于實現(xiàn)多層次的信息關(guān)聯(lián)集成。其次是全面支撐醫(yī)療決策。醫(yī)院由于具備了大數(shù)據(jù)手段作為管理病案信息的必要幫助，因此針對實時性的病案信息都能著眼于精確進(jìn)行搜集。在決策系統(tǒng)的全面支撐下，有關(guān)科室就能全面明晰現(xiàn)階段的患者病情種類、院內(nèi)患者分布與其他相關(guān)要素。相比于傳統(tǒng)模式，大數(shù)據(jù)手段更加有助于匯總信息以及統(tǒng)計信息，對于某些潛在誤差也能予以徹底杜絕。除此以外，醫(yī)院針對當(dāng)前入院的各科室危重患者應(yīng)當(dāng)予以側(cè)重關(guān)注，以便于提供日常各項醫(yī)療決策必需的信息支撐。第三是拉近護(hù)患關(guān)系并且突顯以患者為本的宗旨。在集成病案信息的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員針對當(dāng)前階段的各項患者信息都能予以全方位的精確把握，上述措施有助于增添現(xiàn)有的患者滿意度，拉近護(hù)患關(guān)系。例如近些年來，患者已經(jīng)能夠憑借電腦或者手機等工具來隨時查找個人診療信息，對于實時性的自身健康狀態(tài)也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表現(xiàn)為某些危重病情，臨床醫(yī)師對其就要準(zhǔn)時著眼于進(jìn)行處理，全面保障患者健康并且提升患者生活水準(zhǔn)。

2醫(yī)院當(dāng)前的病案信息管理現(xiàn)狀

目前各地已有較多醫(yī)院正在嘗試引進(jìn)病案信息的大數(shù)據(jù)管理模式，并且逐步將大數(shù)據(jù)手段滲透于管理醫(yī)院病案信息的各個流程中。但是不應(yīng)忽視，各地醫(yī)院在現(xiàn)階段仍舊表現(xiàn)為相對較低的病案管理綜合水準(zhǔn)。探究其中根源，就在于醫(yī)院及其有關(guān)部門針對病案管理仍舊欠缺必要的關(guān)注度，同時也沒能著眼于引進(jìn)大數(shù)據(jù)手段作為其中必要的幫助與支撐。此外，多數(shù)醫(yī)院并沒能設(shè)置獨立性的病案管理特地科室，醫(yī)院現(xiàn)存的病案管理部門表達(dá)為較強的附屬性特征。作為管理醫(yī)院病案信息的特地人員來講，上述人員本身應(yīng)當(dāng)具備優(yōu)良的病案管理水準(zhǔn)。與此同時，上述人員也要把握涉及到大數(shù)據(jù)的有關(guān)常識，并且將其敏捷適用于當(dāng)前的醫(yī)院病案管理。但是截至目前，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院病案信息的特地人員仍舊表現(xiàn)為滯后性的專業(yè)素養(yǎng)，甚至沒能熟識日常性的病案信息匯總、信息分析以及信息處理操作。除此以外，醫(yī)院部門針對此類管理人員也沒能給予特地性的管理技能培訓(xùn)，甚至聘用某些兼職人員用來代替專職性的病案管理人員。

3探求改良舉措

3.1增設(shè)特地的病案信息管理機構(gòu)

醫(yī)院假如要著眼于優(yōu)化病案管理的綜合效果，那么關(guān)鍵在于設(shè)置特地的病案管理部門，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對此也要引發(fā)更多的關(guān)注。近些年以來，各地醫(yī)院都在致力于建成病案管理的特地委員會，在此前提下助推信息化的醫(yī)院建設(shè)。與此同時，醫(yī)院還需結(jié)合自身的真實狀況來增設(shè)病案信息的新科室，確保該科室在整個醫(yī)院體系內(nèi)占據(jù)獨立的位置并且擁有獨立職能。通過運用上述的改良舉措，病案管理機構(gòu)就能全面突顯其具備的價值與意義，確保該科室能夠覆蓋于醫(yī)院臨床管理、制定病案管理規(guī)劃以及收集病案信息等領(lǐng)域。每隔相應(yīng)的時間段，管理委員會針對當(dāng)前的醫(yī)院病案信息要予以全方位的歸納匯總，此舉措有助于保障病案管理能夠到達(dá)的綜合水準(zhǔn)。

3.2運用信息化手段來幫助管理

在目前階段中，各地醫(yī)院已經(jīng)能夠憑借信息化技術(shù)來顯著增添病案管理的實效性，在這其中包含自動式的條碼識別、微縮光盤技術(shù)、數(shù)字化的病案管理與其他相關(guān)技術(shù)。醫(yī)院通過敏捷使用上述的大數(shù)據(jù)手段，就能夠著眼于挖掘深層次的患者病案信息，確保現(xiàn)有的病案信息符合精確性與真實性的基本要求。近些年各地醫(yī)院都在致力于創(chuàng)建資源共享的病案管理網(wǎng)絡(luò)，在此前提下誕生了新型的電子病案。此外，醫(yī)院在存儲各類患者病案時，其也能夠借助大數(shù)據(jù)手段予以完成。這是由于運用電子化存儲的方式有助于在線查詢各項病案信息，從而服務(wù)于現(xiàn)階段的臨床治療優(yōu)化與完善。針對出院后的患者來講，運用大數(shù)據(jù)手段就能打印并且查詢患者現(xiàn)有的各項病歷信息。數(shù)字化管理應(yīng)當(dāng)能夠覆蓋于醫(yī)院當(dāng)前的各項日常管理工作，此項舉措在根本上保障了病案信息共享，同時也便于利用與存儲病案信息。

3.3全面提升人員素養(yǎng)

從目前現(xiàn)狀來看，各地醫(yī)院針對自身保存的患者病案都給予了更多關(guān)注，同時也認(rèn)識到了病案具備的價值。在此基礎(chǔ)上，作為管理醫(yī)院病案的特地人員而言，其應(yīng)當(dāng)全面提升自身具備的綜合素養(yǎng)，針對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、外語、計算機與其他學(xué)科的有關(guān)學(xué)問都要予以相應(yīng)的把握。因此可見，病案管理人員是否擁有優(yōu)良的專業(yè)素養(yǎng)，其在根本上關(guān)乎病案信息管理的整體效果。病案信息管理牽涉多領(lǐng)域以及多層次的學(xué)科與專業(yè)，因此作為管理人員而言，上述人員應(yīng)當(dāng)能夠精確檢索各項信息，以便于實現(xiàn)全方位的信息獲取。在此前提下，醫(yī)院針對各類臨床信息應(yīng)當(dāng)予以全方位的傳遞，確保病案信息能夠表達(dá)其應(yīng)有的臨床價值、科研教學(xué)價值以及其他價值。在目前階段中，醫(yī)院針對原有的病案管理思路應(yīng)當(dāng)予以相應(yīng)轉(zhuǎn)變，確保將病案管理的側(cè)重點全面落實于分析收集以及匯總各類病案信息。

4結(jié)束語

醫(yī)院病案信息在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中占據(jù)了重要位置，這是由于病案信息記載著全過程的醫(yī)療信息。與此同時，醫(yī)院假如要給出相應(yīng)的醫(yī)療決策，那么也必需憑借病案信息予以完成。截至目前，醫(yī)院及其有關(guān)部門正在逐步意識到醫(yī)院病案管理與大數(shù)據(jù)手段互相融合的必要性，對于醫(yī)院當(dāng)前的各項管理舉措也能夠予以相應(yīng)的優(yōu)化。因此在病案信息管理的有關(guān)實踐中，醫(yī)院針對信息化手段有必要著眼于敏捷加以運用，在此前提下服務(wù)于病案信息管理實效性的提升。

參考文獻(xiàn)

1李素卉,同曉延.網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)院病案統(tǒng)計管理分析[J].現(xiàn)代營銷(經(jīng)營版),2022(8):151.2嚴(yán)衛(wèi)萍.“大數(shù)據(jù)〞背景下醫(yī)院病案信息管理方法分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2022,7(22):1-2.3黃紅軍.大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)院統(tǒng)計信息管理討論[J].科技與企業(yè),2022(23):33.4鄧秀梅.大數(shù)據(jù)時代背景下的醫(yī)院統(tǒng)計信息管理探討[J].信息與電腦(理論版),2022(16):125-126.5陸春輝,張善揚.談“大數(shù)據(jù)〞時代下的醫(yī)院病案信息管理[J].海峽藥學(xué),2022,27(5):277-278.作者:李璋恒

單位:珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院〔珠海市第二人民醫(yī)院〕病案統(tǒng)計室

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第三篇：醫(yī)院病案統(tǒng)計科未來發(fā)展規(guī)劃

喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

信息科發(fā)展規(guī)劃

一、病案管理

（一）、成立門診病歷室

門診病案的管理已經(jīng)提到當(dāng)今病案管理最重要的位置上來.在高水平的大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院尤其如此。我院要發(fā)展必須，不斷增強為患者服務(wù)的意識，擴大為患者服務(wù)的范圍。

門診病案與住院病案都是病人疾病信息的全部真實記錄，門診病案既是住院病案的開始，又是住院病案的連續(xù)。將門診病歷交于患者保管，患者易將門診病歷丟失，造成門診病歷內(nèi)容連續(xù)性中斷，不便于長期隨訪治療。

創(chuàng)建門診病案的優(yōu)點：

一是門診病歷資料保存完整，便于醫(yī)療機構(gòu)的教學(xué)和科研工作，也便于醫(yī)療機構(gòu)保全證據(jù)，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時因患者隱匿病歷或否認(rèn)曾領(lǐng)取病歷而導(dǎo)致醫(yī)院不能舉證；二是醫(yī)療機構(gòu)為每一位患者建立門診病歷檔案，便于長期隨訪觀察，可以減少重復(fù)性的輔助檢查，有利于降低醫(yī)療費;三是患者有可能認(rèn)為自己在該醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)得到了重視和尊重，獲得滿足感，從而與該醫(yī)療機構(gòu)建立比較穩(wěn)固的就醫(yī)關(guān)系，有利于醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定病源。

如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策成立門診病案室，則具體工作如下：

1、門診實行電子病歷前

做法： 嚴(yán)格遵照《規(guī)定》第八條和第九條之規(guī)定，設(shè)立門診病歷

10年病歷容量的要求。

②對現(xiàn)有庫房進(jìn)行改造，將木架更換為密集架，節(jié)約空間。同時改善庫房條件。

4、病歷復(fù)印管理

如果醫(yī)院成立門診病案室，那么住院病歷和門診病歷的復(fù)印要求將成倍增長，復(fù)印室人員嚴(yán)重缺乏，且均為臨時工，不穩(wěn)定，為滿足患者的需要，復(fù)印室工作人員在五年內(nèi)應(yīng)增加到至少15人。

5、病案信息利用

病案是醫(yī)院的寶藏，只管理不利用，也是巨大的浪費。

現(xiàn)代計算機技術(shù)的發(fā)展對實現(xiàn)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理提供了堅定的技術(shù)支持和保證，已經(jīng)成熟和應(yīng)用比較廣泛的技術(shù)有：縮微技術(shù)、光盤計算機系統(tǒng)等。

縮微技術(shù)：縮微技術(shù)是通過光學(xué)影像拍攝技術(shù)，把需要保存的文獻(xiàn)拍攝到較小的膠片上，以便保存。其一般工作流程為：病案整理→拍照→膠片沖洗→按每份病案分裝封套→保存→閱讀（在閱讀機上）。

縮微片的保管：縮微片的保管要求必須有合適的溫度，濕度，懸浮顆粒度，光線照射度等。

縮微片的利用：一般閱讀,可在閱讀機上直接閱讀、如須借出,可利用還原復(fù)印機制出復(fù)印機。

縮微資料的法律地位:根據(jù)我國的檔案法，縮微片及其復(fù)印件與原件具同等的法律效力?！爸腥A人民共和國檔案法”1987年9月5日人大通過,1988年1月1日始施行及實施細(xì)則。

6、病歷裝訂工作

病歷是醫(yī)院的門面，爭創(chuàng)三甲醫(yī)院、質(zhì)量萬里行檢查、醫(yī)保檢查等，都離不開病歷的抽檢。因此，病歷的第一印象很重要。

對于病歷的裝訂要進(jìn)行嚴(yán)格的管理。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求順序進(jìn)行排序，并裝訂整齊、美觀、牢固。

二、醫(yī)療信息統(tǒng)計

（一）、病案首頁信息統(tǒng)計

1、完善病案首頁計算機管理程序

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結(jié).是病案的精華部分。具有非常大的檢索和統(tǒng)計價值。信息科統(tǒng)計信息70%來自于病案首頁。病案首頁信息統(tǒng)計在我院已經(jīng)有十多年的歷史。為醫(yī)院統(tǒng)計工作的開展起了很大的作用。但隨著醫(yī)院的發(fā)展，我院現(xiàn)行的病案首頁計算機機化，對醫(yī)療統(tǒng)計的需求還存在巨大差距。

例如：對于臨床路徑病歷的統(tǒng)計，以及臨床路徑實施效果的評價，也就是按病種付費，在治療不同階段所產(chǎn)生費用的統(tǒng)計，無法實現(xiàn)。

另，對于醫(yī)療費用查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、疑難病歷統(tǒng)計、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，也無法實現(xiàn)。

因此，在未來五年中，要不斷完善，醫(yī)院HIS系統(tǒng)病歷首頁程序，以滿足以上要求，為醫(yī)院的決策管理，提供更有力的支持。

2、病歷首頁計算機錄入信息的質(zhì)量管理

病歷首頁信息的準(zhǔn)確、可靠性，來源于錄入人員錄入信息的質(zhì)量。

⑷為發(fā)揮統(tǒng)計數(shù)據(jù)的作用，從2011年起，將每月臨床科室各項指標(biāo)統(tǒng)計，刊登在醫(yī)院院刊中，以方便臨床科室使用。

三、病歷質(zhì)控工作管理

1、現(xiàn)行電子病歷質(zhì)控

由于醫(yī)院逐步在全院實行電子病歷，臨床科室對于電子病歷的使用還不熟練，因此，電子病因打印中，出現(xiàn)問題較多，特別是首頁打印格式不規(guī)范，缺項、漏項，病歷中缺少報告單情況較多，因此，要求質(zhì)控人員要有高度的責(zé)任心，發(fā)揮重要的作用，保證出院病歷的質(zhì)量。

2、對病歷內(nèi)容要進(jìn)行更全面的質(zhì)控。

3、對質(zhì)控人員要求不斷的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，當(dāng)醫(yī)院電子病歷發(fā)展逐漸成熟后，可在計算機上進(jìn)行質(zhì)控。

病案管理的發(fā)展非常快，因此，在以后遇到新的技術(shù)，信息科規(guī)劃，會進(jìn)行不斷的充實與完善，以使信息科得到充分的發(fā)展，為醫(yī)院服務(wù)。

第四篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復(fù)頭暈1個月，加重1天。

現(xiàn)病史：緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）

百會、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經(jīng)脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發(fā)右眼瞼下垂4天。

現(xiàn)病史：緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經(jīng)脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

動眼神經(jīng)損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術(shù)后致右眼睜眼不能20余天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行“右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈瘤切除術(shù)+腦血管栓塞術(shù)”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側(cè)肢體無力等不適，協(xié)和醫(yī)院眼科會診考慮“右側(cè)動眼神經(jīng)損傷”，予改善血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術(shù)后耗傷眼部經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養(yǎng)，故見睜眼不能、活動受限；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫(yī)診斷：上胞下垂病 中醫(yī)證候：氣虛血瘀

西醫(yī)診斷：右動眼神經(jīng)損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，左手緩慢進(jìn)針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉(zhuǎn)，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，又是足太陽經(jīng)與手太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡(luò)之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發(fā)揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛(wèi)生。

復(fù)診：2016年9月22日

經(jīng)過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經(jīng)損傷多為后天性的，其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔大小的改變；結(jié)合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經(jīng)損傷的診斷。吳明霞教授認(rèn)為針灸治療本病的關(guān)鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經(jīng)和內(nèi)眥動脈的分支分布；深層有面神經(jīng)顳支和動眼神經(jīng)分布，并有滑車上、下神經(jīng)和動眼神經(jīng)經(jīng)過。針刺此穴位可改善眼區(qū)的血液循環(huán)，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應(yīng)十分注意，避免出現(xiàn)“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第五篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會診委托協(xié)議書(表樣)

甲方：西安市長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會診結(jié)束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：