第一篇：制藥企業(yè)制劑車間安全事故案例及分析

制藥企業(yè)制劑車間安全事故案例及分析

例1.某制藥有限公司制劑車間發(fā)生爆炸

2010年12月30日上午，某制藥有限公司發(fā)生爆炸并起火，造成5人被燒死亡，6人重傷(燒傷和摔傷)，2人輕傷。2010年12月30日上午，某制藥有限公司工廠四樓片劑車間潔凈區(qū)段當(dāng)班職工按工藝要求在制粒一房間進(jìn)行混合、制軟劑、制粒、干燥等操作。9時(shí)30分許，檢修人員為給空調(diào)更換初效過濾器，斷電停止了空調(diào)工作，凈化后的空氣無法進(jìn)入潔凈區(qū)。同時(shí)，由于操作過程中存在邊制粒、邊干燥的情況，烘箱內(nèi)循環(huán)熱氣流使粒料中的水分和乙醇蒸發(fā)，排濕口排出水分和乙醇蒸汽的效果明顯降低，越來越多的乙醇蒸汽不能從排濕口及時(shí)排走，烘箱內(nèi)蓄積了達(dá)到爆炸極限的乙醇?xì)怏w。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)房間內(nèi)空調(diào)已停止工作，制粒一房間內(nèi)由于制粒物揮發(fā)出的乙醇?xì)怏w與干燥門開關(guān)時(shí)溢散出的水分、乙醇?xì)怏w無法被新風(fēng)置換，也堆積了大量可以燃燒的乙醇?xì)怏w。加之潔凈區(qū)使用干燥箱的配套電氣設(shè)備不防爆，操作人員在烘箱烘烤過程中開關(guān)烘箱送風(fēng)機(jī)或軸流風(fēng)機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的電器火花，引爆了積累在烘箱中達(dá)到爆炸極限的乙醇爆炸性混合氣體，炸毀烘箱，所產(chǎn)生的沖擊波將四樓生產(chǎn)車間的各分區(qū)隔墻、吊頂隔板、通風(fēng)設(shè)施、玻璃窗、生產(chǎn)設(shè)施等全部毀壞;爆炸過程產(chǎn)生的輻射熱瞬間引燃整個(gè)潔凈區(qū)其他可燃物。形成大面積燃燒，過火面積遍及整個(gè)4層。爆炸和燃燒發(fā)生后，由于車間的安全通道只有一條，部分現(xiàn)場人員和受傷人員不能及時(shí)逃生，導(dǎo)致5人被燒死亡，6人重傷，兩人輕傷。調(diào)查組認(rèn)為，該事故屬于一起責(zé)任事故。

該制藥有限公司片劑車間爆炸事故汲取教訓(xùn)：

1.空調(diào)通風(fēng)設(shè)備的正常運(yùn)行是車間安全生產(chǎn)的前提?？照{(diào)通風(fēng)設(shè)備檢修需停車時(shí)，所涉崗位一定要停止生產(chǎn)，崗位不能有生產(chǎn)人員，物流停止，趨于靜態(tài)。待空調(diào)通風(fēng)設(shè)備正常運(yùn)行后再組織生產(chǎn)。

2.電氣設(shè)備的安全性是車間安全生產(chǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。專業(yè)的電氣工作人員應(yīng)對(duì)車間所有的用電設(shè)備及線路定期進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的安全巡檢，特別是防爆崗位設(shè)備的防爆性能有無缺陷要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.消除靜電，不能讓靜電成為引火源。

(1)控制和減少靜電荷的產(chǎn)生，用不容易起電的銅制工具、控制接料和出料的流速來減少靜電荷。

(2)減少靜電荷的積累。采用有效的靜電接地。

(3)穿著不產(chǎn)生靜電的工作服、規(guī)范操作，回避危險(xiǎn)動(dòng)作(如不敲打和撞擊設(shè)備等)。

(4)嚴(yán)格控制工作現(xiàn)場存料的數(shù)量。

4.車間特別是防爆崗位的動(dòng)火和非常規(guī)用電一定要慎重，事前要進(jìn)行合理性分析。動(dòng)火要報(bào)公司安全部批準(zhǔn)取得動(dòng)火證后方可進(jìn)行。

5.安全出口、消防通道要暢通，每日要檢查。

6.安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明要完好。

7.消防設(shè)施、器材要在位、完整、完好，每日要檢查。

8.常閉式防火門要處于關(guān)閉狀態(tài)。

9.消防安全重點(diǎn)崗位人員上崗的思想情緒一定要正常。

10.認(rèn)真起草車間滅火、應(yīng)急疏散處置預(yù)案，組織員工進(jìn)行逃生演練。

逝者的靈魂又一次給我們提出警示：“安全生產(chǎn)大于天”。讓我們緊緊抓住“物的不安全因素和人的不安全行為及管理缺陷”三條主線，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)認(rèn)真真地做好安全工作，不厭其煩地培訓(xùn)每一名員工安全知識(shí)和技能;不厭其煩地教育員工遵守崗位安全操作規(guī)程;不厭其煩地糾正違章;不厭其煩地巡查安全隱患;不厭其煩地認(rèn)真整改安全方面存在的問題。安全之弦永不放松，這樣我們便能讓每一個(gè)員工都能“高高興興上班，平平安安回家”。

例2.某制藥有限公司制劑車間發(fā)生爆炸

2010年12月30日9時(shí)51分，位某生物制藥有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡、8人受傷的事故。

市安監(jiān)局經(jīng)過調(diào)查判定，該公司在生產(chǎn)復(fù)方丹參片過程中，空調(diào)操作人員違反操作規(guī)程，導(dǎo)致制粒室內(nèi)，積聚了大量可燃燒的乙醇蒸汽和空氣的混合性氣體，由于烘箱工作過程中開關(guān)烘箱送風(fēng)機(jī)或軸流風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生電器火花，引爆濃度處于爆炸極限范圍內(nèi)的混合性氣體，引發(fā)安全事故。

炸毀烘箱后，爆炸所產(chǎn)生的沖擊波將綜合樓四層生產(chǎn)車間的有關(guān)設(shè)施毀壞，輻射熱瞬間引燃整個(gè)潔凈區(qū)其他可燃物，導(dǎo)致過火面積遍及綜合樓四層生產(chǎn)車間，加之綜合樓四層生產(chǎn)車間安全通道不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》，致使部分現(xiàn)場工作人員不能及時(shí)逃生，造成5人死亡、8人受傷的慘劇。

市安監(jiān)局表示，通過直接和間接原因分析，此次爆炸事故屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故。經(jīng)報(bào)市政府批復(fù)同意，決定給予該公司處以罰款29萬元的處罰，公司總經(jīng)理移送司法機(jī)關(guān)處理，鑒于公司空調(diào)操作員已在事故中死亡不再追究責(zé)任，給予公司法定代表人罰款10萬元的處罰，給予公司分管副總經(jīng)理4萬元的處罰，公司工程部經(jīng)理、前工段車間主任等人由公司按內(nèi)部制度處理。

按照干部管理權(quán)限，建議云南省食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)5名涉案工作人員按照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》、《某省人民政府關(guān)于省人民政府部門及州市行政負(fù)責(zé)人問責(zé)辦法》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。并對(duì)該區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、該區(qū)金馬街道辦事處有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)按照《某區(qū)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”問責(zé)辦法》及《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予處理。責(zé)令該區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、該區(qū)金馬街道辦事處、該區(qū)政府分別向上級(jí)政府作出書面檢查。(完)

第二篇：生物制藥企業(yè)車間安全事故案例分析

生物制藥企業(yè)車間安全事故案例分析

----某制藥廠克念菌素中毒案例分析

某藥廠于2005年6月3日發(fā)生一起克念菌素中毒事故，現(xiàn)將分析情況報(bào)告如下：

1、事故經(jīng)過

2005年6月3日上午9點(diǎn)30分，某藥廠302車間開始生產(chǎn)克念菌素，在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生少量粉塵。在該室操作的共有4人，上午l1時(shí)左右工作結(jié)束。其后1名女操作工于上午l1：30左右感覺不舒服，有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、惡心、頭暈、喉部不適等癥狀。后感覺呼吸時(shí)胸部疼痛，咳嗽加劇，咳后嘔吐，共嘔吐了7次左右。

下午1:30到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，T 37.5℃，P 80次/min。R 20次/min，呼吸急促，CT報(bào)告兩肺紋理增粗、紊亂，經(jīng)葡萄糖、魚腥草針、左克針、泰諾林膠囊治療，癥狀緩解。另兩名工人下午上班時(shí)(b-3o)感覺頭昏、頭暈、惡心、胸悶、發(fā)冷、乏力，于下午3時(shí)、4時(shí)到醫(yī)院就診，另一人未見特殊反應(yīng)，而未就診。

醫(yī)院給予抗菌、抗毒素、激素等治療后，癥狀緩解。目前均已恢復(fù)。

2、現(xiàn)場調(diào)查

某藥廠302車間位于外沙東廠區(qū)內(nèi)，該車間主要生產(chǎn)固體制劑，2005年6月3日上午開始生產(chǎn)克念菌素，所用克念菌素原料量75 kg，克念菌素生產(chǎn)工藝流程：用克念菌素原料(顆粒狀)，加入預(yù)膠代淀粉、微晶纖維素、微粒硅膠、硬脂酸鎂，經(jīng)粉碎過篩再混合。上午粉碎過篩，下午再混合。粉碎過篩位于302車間四樓417室過篩室內(nèi)，該室長約4m，寬約2m，高約2.7m.內(nèi)有一臺(tái)旋渦振蕩篩和一臺(tái)風(fēng)冷式粉碎機(jī)，天花板上有一個(gè)500 mm×6oo mm 的送風(fēng)口，東北墻角有一個(gè)4OO mm ×500 mm 的排風(fēng)口，地面和粉碎機(jī)上散有少量棕黃色

和白色粉末。據(jù)介紹6月3日上午生產(chǎn)室內(nèi)送排風(fēng)裝置已開啟，但粉碎機(jī)內(nèi)除塵風(fēng)機(jī)未開啟，導(dǎo)致室內(nèi)有粉塵揚(yáng)起(經(jīng)調(diào)查，平時(shí)工作時(shí)全都開啟)。4名操作工進(jìn)入車間前經(jīng)二次更衣后穿上連體工作衣帽再戴上普通紗布口罩，但其中一人未戴口罩就進(jìn)行操作。

3、中毒事故分析

通過調(diào)查了解及現(xiàn)場勘察。此次中毒由于該車間容積小，4名操作工在8111 室內(nèi)打粉操作，且個(gè)別工人未戴防護(hù)口罩，粉碎機(jī)內(nèi)的除塵風(fēng)機(jī)也未開啟。另外，據(jù)調(diào)查了解發(fā)病就診的3人都有青霉素過敏史，年齡分別為23、26、42歲?？四罹厥且环N抗生素，抗真菌藥，主要不良反應(yīng)是少數(shù)病人用藥后有惡心、嘔吐等不舒服感。此次發(fā)病原因不排除工人操作中吸入過量克念菌素粉塵引起的不良反應(yīng)。為防止此類中毒事故發(fā)生，保障職工健康，提出如下建議：(1)加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督力度，促進(jìn)企業(yè)做好職業(yè)衛(wèi)生管理工作，特別要加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生預(yù)防性監(jiān)督，從源頭上控制職業(yè)中毒的發(fā)生。(2)加強(qiáng)<職業(yè)病防治法>的宣傳，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高職工自我保護(hù)意識(shí)和能力。(3)積極開展上崗前和在崗職工的職業(yè)性健康體檢和培訓(xùn)工作，建立有害作業(yè)場所監(jiān)測制度，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

通過分析此次事故原因，認(rèn)為需要加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督力度，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)與衛(wèi)生法規(guī)的宣教培訓(xùn)，配備有效的個(gè)人防護(hù)器具，做好安全監(jiān)護(hù)工作，防止類似事故發(fā)生。

第三篇：安全事故案例分析

3、6月3日7時(shí)許，吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)寶源豐禽業(yè)公司廠房發(fā)生火災(zāi)，迄今造成120人遇難。

4、隴南成縣一水泥廠發(fā)生炮煙中毒事故3人死亡5、2012年10月16日10時(shí)28分，位于巢湖市銀屏鎮(zhèn)的安徽巢東水泥股份有限公司海昌公司制造分廠一線在點(diǎn)火升溫期間發(fā)生安全生產(chǎn)事故，造成7名在篦冷機(jī)清料人員受傷，其中6人灼傷，1人摔傷。事故發(fā)生后，該公司立即組織將受傷人員送往醫(yī)院治療，同時(shí)要求制造分廠立即對(duì)該危險(xiǎn)源進(jìn)行全面排查整治。10月18日下午，記者從巢湖市第一人民醫(yī)院了解到，在該院燒傷科的6個(gè)傷者中，送到醫(yī)院時(shí)5個(gè)人處于休克狀態(tài)。根據(jù)傷情分析應(yīng)該是火焰燒傷，有1人是中度燒傷，5人是大面積重度燒傷，在醫(yī)院燒傷重癥監(jiān)護(hù)室接受治療。目前，5名重度燒傷者還沒有脫離生命危險(xiǎn)。

第四篇：安全事故案例及分析

山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道 泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查報(bào)告

一、事故簡介

2013年11月22日10時(shí)25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）原油泄漏處置情況 企業(yè)處置情況

11月22日2時(shí)12分，濰坊輸油處調(diào)度中心通過數(shù)據(jù)采集與監(jiān)視控制系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認(rèn)黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏；2時(shí)25分，東黃輸油管道緊急停泵停輸。

2時(shí)35分，濰坊輸油處調(diào)度中心通知青島站關(guān)閉洋河閥室截?cái)嚅y（洋河閥室距黃島油庫24.5公里，為下游距泄漏點(diǎn)最近的閥室）；3時(shí)20分左右，截?cái)嚅y關(guān)閉。

2時(shí)50分，濰坊輸油處調(diào)度中心向處運(yùn)銷科報(bào)告東黃輸油管道發(fā)生泄漏；2時(shí)57分，通知處搶維修中心安排人員赴現(xiàn)場搶修。

3時(shí)40分左右，青島站人員到達(dá)泄漏事故現(xiàn)場，確認(rèn)管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請(qǐng)求濰坊輸油處調(diào)用搶險(xiǎn)救災(zāi)物資。4時(shí)左右，青島站組織開挖泄漏點(diǎn)、搶修管道，安排人員拉運(yùn)物資清理海上溢油。

4時(shí)47分，運(yùn)銷科向?yàn)H坊輸油處處長報(bào)告泄漏事故現(xiàn)場情況。

5時(shí)07分，運(yùn)銷科向中石化管道分公司調(diào)度中心報(bào)告原油泄漏事故總體情況。

5時(shí)30分左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現(xiàn)場指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。

6時(shí)左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現(xiàn)場人員開展海上溢油清理。7時(shí)左右，濰坊輸油處組織泄漏現(xiàn)場搶修，使用挖掘機(jī)實(shí)施開挖作業(yè)；7時(shí)40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業(yè)坑，管道露出；8時(shí)20分左右，找到管道泄漏點(diǎn)，并向中石化管道分公司報(bào)告。

9時(shí)15分，中石化管道分公司通知現(xiàn)場人員按照預(yù)案成立現(xiàn)場指揮部，做好搶修工作；9時(shí)30分左右，濰坊輸油處副處長報(bào)告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨(dú)立完成管道搶修工作，請(qǐng)求中石化管道分公司搶維修中心支援。

10時(shí)25分，現(xiàn)場作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現(xiàn)場人員向中石化管道分公司報(bào)告事故現(xiàn)場發(fā)生爆炸燃燒。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

原因分析： 通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證檢測、調(diào)查詢問、查閱資料，并經(jīng)綜合分析認(rèn)定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區(qū)域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時(shí)排水暗渠內(nèi)隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境，加之管道受到道路承重和振動(dòng)等因素影響，導(dǎo)致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點(diǎn)位于秦皇島路橋涵東側(cè)墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經(jīng)計(jì)算、認(rèn)定，原油泄漏量約2000噸。

泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進(jìn)入排水暗渠。泄漏原油揮發(fā)的油氣與排水暗渠空間內(nèi)的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對(duì)密閉的排水暗渠內(nèi)積聚。由于原油泄漏到發(fā)生爆炸達(dá)8個(gè)多小時(shí)，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內(nèi)蔓延、擴(kuò)散、積聚，最終造成大范圍連續(xù)爆炸。

（二）間接原因。

1．中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

（1）中石化集團(tuán)公司和中石化股份公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，相關(guān)部門的管道保護(hù)和安全生產(chǎn)職責(zé)劃分不清、責(zé)任不明；對(duì)下屬企業(yè)隱患排查治理和應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)管道安全運(yùn)行跟蹤分析不到位；安全生產(chǎn)大檢查存在死角、盲區(qū)，特別是在全國集中開展的安全生產(chǎn)大檢查中，隱患排查工作不深入、不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)事故段管道安全隱患，也未對(duì)事故段管道采取任何保護(hù)措施。

（2）中石化管道分公司對(duì)濰坊輸油處、青島站安全生產(chǎn)工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對(duì)事故段管道防腐層大修等問題及時(shí)跟進(jìn)，也未采取其他措施及時(shí)消除安全隱患；對(duì)一線員工安全和應(yīng)急教育不夠，培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)；對(duì)應(yīng)急救援處置工作重視不夠，未督促指導(dǎo)濰坊輸油處、青島站按照預(yù)案要求開展應(yīng)急處置工作。

（3）濰坊輸油處對(duì)管道隱患排查整治不徹底，未能及時(shí)消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對(duì)東黃輸油管道外防腐層及局部管體進(jìn)行檢測，均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴(yán)重腐蝕等重大隱患，導(dǎo)致隱患得不到及時(shí)、徹底整改；從2011年起安排實(shí)施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對(duì)包括事故泄漏點(diǎn)所在的15公里管道進(jìn)行大修；對(duì)管道泄漏突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案缺乏演練，應(yīng)急救援人員對(duì)自己的職責(zé)和應(yīng)對(duì)措施不熟悉。

（4）青島站對(duì)管道疏于管理，管道保護(hù)工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作規(guī)程針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，部分員工缺乏安全操作技能培訓(xùn)；管道巡護(hù)制度不健全，巡線人員專業(yè)知識(shí)不夠；沒有對(duì)開發(fā)區(qū)在事故段管道先后進(jìn)行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設(shè)工程提出管道保護(hù)的要求，沒有根據(jù)管道所處環(huán)境變化提出保護(hù)措施。

（5）事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場處置措施不當(dāng)。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對(duì)泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進(jìn)行研判，對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤，沒有及時(shí)下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的指令；未按要求及時(shí)全面報(bào)告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報(bào)問題；現(xiàn)場處置人員沒有對(duì)泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵?；搶修現(xiàn)場未進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測，盲目動(dòng)用非防爆設(shè)備進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)違章。

2．青島市人民政府及開發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。（1）督促指導(dǎo)青島市、開發(fā)區(qū)兩級(jí)管道保護(hù)工作主管部門和安全監(jiān)管部門履行管道保護(hù)職責(zé)和安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)長期存在的重大安全隱患排查整改不力。

（2）組織開展安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對(duì)事故涉及企業(yè)深入檢查。

（3）黃島街道辦事處對(duì)青島麗東化工有限公司長期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時(shí)工棚問題失察，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

3．管道保護(hù)工作主管部門履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不深入。（1）山東省油區(qū)工作辦公室已經(jīng)認(rèn)識(shí)到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業(yè)治理不力，督促落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位；組織安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促青島市油區(qū)工作辦公室開展監(jiān)督檢查工作不力。

（2）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)、油區(qū)工作辦公室對(duì)管道保護(hù)的監(jiān)督檢查不徹底、有盲區(qū)，2013年開展了6次管道保護(hù)的專項(xiàng)整治檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對(duì)管道安全的影響；對(duì)管道改建計(jì)劃跟蹤督促不力，督促企業(yè)落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位。

（3）開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局作為管道保護(hù)工作的牽頭部門，組織有關(guān)部門開展管道保護(hù)工作不力，督促企業(yè)整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產(chǎn)大檢查走過場，未發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對(duì)管道安全的影響。

4．開發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責(zé)不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。（1）開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理，規(guī)劃審批工作把關(guān)不嚴(yán)。開發(fā)區(qū)規(guī)劃分局對(duì)青島信泰物流有限公司項(xiàng)目規(guī)劃方案審批把關(guān)不嚴(yán)，未對(duì)市政排水設(shè)施納入該項(xiàng)目規(guī)劃建設(shè)及明渠改為暗渠等問題進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，導(dǎo)致市政排水設(shè)施繼續(xù)劃入廠區(qū)規(guī)劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨(dú)市政工程進(jìn)行報(bào)批。事故發(fā)生區(qū)域危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置，造成嚴(yán)重安全隱患。

（2）管道與排水暗渠交叉工程設(shè)計(jì)不合理。管道在排水暗渠內(nèi)懸空架設(shè)，存在原油泄漏進(jìn)入排水暗渠的風(fēng)險(xiǎn)，且不利于日常維護(hù)和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達(dá)的區(qū)域，腐蝕加劇。

（3）開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局（市政公用局）對(duì)青島信泰物流有限公司廠區(qū)明渠改暗渠審批把關(guān)不嚴(yán)，以“綠化方案審批”形式違規(guī)同意設(shè)置蓋板，將明渠改為暗渠；實(shí)施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業(yè)溝通協(xié)商，未按要求計(jì)算對(duì)管道安全的影響，未對(duì)管道采取保護(hù)措施，加劇管體腐蝕、損壞；未發(fā)現(xiàn)青島麗東化工有限公司長期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時(shí)工棚的問題。

5．青島市及開發(fā)區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)研判失誤，導(dǎo)致應(yīng)急響應(yīng)不力。（1）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)、油區(qū)工作辦公室對(duì)原油泄漏事故發(fā)展趨勢研判不足，指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場應(yīng)急救援不力。

（2）開發(fā)區(qū)管委會(huì)未能充分認(rèn)識(shí)原油泄漏的嚴(yán)重程度，根據(jù)企業(yè)報(bào)告情況將事故級(jí)別定為一般突發(fā)事件，導(dǎo)致現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)和應(yīng)急救援不力，對(duì)原油泄漏的發(fā)展趨勢研判不足；未及時(shí)提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級(jí)別，未及時(shí)采取警戒和封路措施，未及時(shí)通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置人員違規(guī)違章操作等問題。

（3）開發(fā)區(qū)應(yīng)急辦未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，壓制、拖延事故信息報(bào)告，謊報(bào)開發(fā)區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)參與事故現(xiàn)場救援指揮等信息。

（4）開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局未及時(shí)將青島麗東化工有限公司報(bào)告的廠區(qū)內(nèi)明渠發(fā)現(xiàn)原油等情況向政府和有關(guān)部門通報(bào)，也未采取有效措施。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施建議

（一）堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展，牢牢堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線。中石化集團(tuán)公司和山東省、青島市人民政府及其有關(guān)部門要深刻吸取山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)、加快城鄉(xiāng)建設(shè)、推進(jìn)企業(yè)改革發(fā)展的過程中，要始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，各級(jí)各類開發(fā)區(qū)招商引資、上項(xiàng)目不能降低安全環(huán)保等標(biāo)準(zhǔn)，不能不按相關(guān)審批程序搞特事特辦，不能違規(guī)“一路綠燈”。政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全需要；所有工程設(shè)計(jì)必須滿足安全規(guī)定和條件。要堅(jiān)決糾正單純以經(jīng)濟(jì)增長速度評(píng)定政績的傾向，科學(xué)合理設(shè)定安全生產(chǎn)指標(biāo)體系，加大安全生產(chǎn)指標(biāo)考核權(quán)重，實(shí)行安全生產(chǎn)和重特大事故“一票否決”。中央企業(yè)不管在什么地方，必須接受地方的屬地監(jiān)管；地方政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，依法依規(guī)，嚴(yán)管嚴(yán)抓。

（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，深入開展隱患排查治理。中石化集團(tuán)公司及各油氣管道運(yùn)營企業(yè)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大人力物力投入，加強(qiáng)油氣管道日常巡護(hù)，保證設(shè)備設(shè)施完好，確保安全穩(wěn)定運(yùn)行。要建立健全隱患排查治理制度，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的隱患排查治理第一責(zé)任，實(shí)行誰檢查、誰簽字、誰負(fù)責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過場。要按照《國務(wù)院安委會(huì)關(guān)于開展油氣輸送管線等安全專項(xiàng)排查整治的緊急通知》（安委〔2013〕9號(hào)）要求，認(rèn)真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗(yàn)與隱患治理，對(duì)與居民區(qū)、工廠、學(xué)校等人員密集區(qū)和鐵路、公路、隧道、市政地下管網(wǎng)及設(shè)施安全距離不足，或穿（跨）越安全防護(hù)措施不符合國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求的，要落實(shí)整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案，限期更新、改造或者停止使用。國務(wù)院安委會(huì)將于2014年3月組織抽查，對(duì)不認(rèn)真開展自查自糾，存在嚴(yán)重隱患的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問責(zé)。

（三）加大政府監(jiān)督管理力度，保障油氣管道安全運(yùn)行。山東省、青島市各級(jí)人民政府及相關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行《石油天然氣管道保護(hù)法》、《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國務(wù)院令第583號(hào)）等法律法規(guī)，認(rèn)真履行油氣管道保護(hù)的相關(guān)職責(zé)。各級(jí)人民政府要加強(qiáng)本行政區(qū)域油氣管道保護(hù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促、檢查有關(guān)部門依法履行油氣管道保護(hù)職責(zé)，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設(shè)施建設(shè)中，對(duì)可能影響油氣管道保護(hù)的，要與油氣管道企業(yè)溝通會(huì)商，制定并落實(shí)油氣管道保護(hù)的具體措施。油氣管道保護(hù)工作主管部門要加大監(jiān)管力度，對(duì)打孔盜油、違章施工作業(yè)等危害油氣管道安全的行為要依法嚴(yán)肅處理；要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占?jí)呵謇砹Χ?。安全監(jiān)管部門要配備專業(yè)人員，加強(qiáng)監(jiān)管力量；要充分發(fā)揮安委會(huì)辦公室的組織協(xié)調(diào)作用，督促有關(guān)部門采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同和接待，直奔基層、直插現(xiàn)場的方式，對(duì)油氣管道、城市管網(wǎng)開展暗查暗訪，深查隱蔽致災(zāi)隱患及其整改情況，對(duì)不符合安全環(huán)保要求的立即進(jìn)行整治，對(duì)工作不到位的地區(qū)要進(jìn)行通報(bào)，對(duì)自查自糾等不落實(shí)的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開曝光。對(duì)瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的，要按有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)從重查處。

（四）科學(xué)規(guī)劃合理調(diào)整布局，提升城市安全保障能力。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展及城市快速擴(kuò)張，開發(fā)區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)與居民區(qū)毗鄰、交錯(cuò)，功能布局不合理，對(duì)該區(qū)域的安全和環(huán)境造成一定影響，也不利于城市的長遠(yuǎn)發(fā)展。青島市人民政府要對(duì)該區(qū)域的安全、環(huán)境狀況進(jìn)行整體評(píng)估、評(píng)價(jià)，通過科學(xué)論證，對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和區(qū)域功能進(jìn)行合理規(guī)劃、調(diào)整，對(duì)不符合安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實(shí)施。各級(jí)人民政府要加強(qiáng)本行政區(qū)域油氣管道規(guī)劃建設(shè)工作的領(lǐng)導(dǎo)，油氣管道規(guī)劃建設(shè)必須符合油氣管道保護(hù)要求，并與土地利用整體規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃相協(xié)調(diào)，與城市地下管網(wǎng)、地下軌道交通等各類地下空間和設(shè)施相銜接，不符合相關(guān)要求的不得開工建設(shè)。

（五）完善油氣管道應(yīng)急管理，全面提高應(yīng)急處置水平。中石化集團(tuán)公司和山東省、青島市各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門要高度重視油氣管道應(yīng)急管理工作。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭熟悉、掌握應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和現(xiàn)場救援指揮的必備知識(shí)，提高應(yīng)急指揮能力；接到事故報(bào)告后，基層領(lǐng)導(dǎo)干部必須第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場，不得以短信形式代替電話報(bào)告事故信息。油氣管道企業(yè)要根據(jù)輸送介質(zhì)的危險(xiǎn)特性及管道狀況，制定有針對(duì)性的專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，并定期組織演練，檢驗(yàn)預(yù)案的實(shí)用性、可操作性，不能“一定了之”、“一發(fā)了之”；要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，提高人員專業(yè)素質(zhì)，配套完善安全檢測及管道泄漏封堵、油品回收等應(yīng)急裝備；對(duì)于原油泄漏要提高應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別，在事故處置中要對(duì)現(xiàn)場油氣濃度進(jìn)行檢測，對(duì)危害和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和評(píng)估，做到準(zhǔn)確研判，杜絕盲目處置，防止油氣爆炸。地方各級(jí)人民政府要緊密結(jié)合實(shí)際，制定包括油氣管道在內(nèi)的各類生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，建立政府與企業(yè)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，開展應(yīng)急預(yù)案聯(lián)合演練，提高應(yīng)急響應(yīng)能力；要根據(jù)事故現(xiàn)場情況及救援需要及時(shí)劃定警戒區(qū)域，疏散周邊人員，維持現(xiàn)場秩序，確保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技術(shù)研究，健全完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。要組織力量加快開展油氣管道普查工作，摸清底數(shù)，建立管道信息系統(tǒng)和事故數(shù)據(jù)庫，深入研究油氣管道可能發(fā)生事故的成因機(jī)理，盡快解決油氣管道規(guī)劃、設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)行面臨的安全技術(shù)和管理難題。要吸取國外好的經(jīng)驗(yàn)和做法，開展油氣管道安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管體制機(jī)制對(duì)比研究，完善油氣管道安全法規(guī)，制定油氣管道穿跨越城區(qū)安全布局規(guī)劃設(shè)計(jì)、檢測頻次、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、環(huán)境應(yīng)急等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。要開展油氣管道長周期運(yùn)行、泄漏檢測報(bào)警、泄漏處置和應(yīng)急技術(shù)研究，提高油氣管道安全保障能力。

第五篇：安全事故案例及分析

F氧化鋁廠采用拜耳法生產(chǎn)氧化鋁，生產(chǎn)工藝為：原料儲(chǔ)運(yùn)、石灰消化、原礦漿制備、高壓溶出、赤泥沉降洗滌、分解與種子過濾、蒸發(fā)及排鹽、氫氧化鋁焙燒與包裝等。原料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品主要有：鋁土礦、石灰、液堿、燃煤、硫酸、柴油、硫酸銨、赤泥、氧化鋁、灰渣、煤氣、過熱蒸汽、液氨、水等。該廠生產(chǎn)的主要工作由本廠負(fù)責(zé)，輔助性工作承包給G企業(yè)。F廠主辦公樓有2部電梯，1套消防系統(tǒng)，26個(gè)滅火器。

F廠自備煤氣站和熱電站。煤氣站生產(chǎn)氫氧化鋁焙燒用煤氣，煤氣生產(chǎn)能力為65000N·m3/h。熱電站有3臺(tái)130t/h燃煤鍋爐、2套12MW汽輪發(fā)電機(jī)組、1套25MW汽輪發(fā)電機(jī)組。熱電站生產(chǎn)270℃的蒸汽，生產(chǎn)能力為220t/h，蒸汽在管道中的輸送壓力為3.7MPa。

F廠熱力工程系統(tǒng)有：主廠房、堆煤場、燃煤破碎篩分輸送系統(tǒng)、油泵房、除鹽水站、點(diǎn)火泵房、灰渣庫、熔鹽加熱站、除灰系統(tǒng)、供熱管網(wǎng)、氨法脫硫系統(tǒng)等。工藝間物料采用管道或機(jī)動(dòng)車輛輸送。

2010年3月，F(xiàn)廠組織了安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患分析表明，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有意識(shí)到的事故隱患占31%，查出的兩個(gè)重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份檢查時(shí)就已發(fā)現(xiàn)。重大事故隱患Ⅰ未整改的原因是F廠的甲車間認(rèn)為應(yīng)由乙車間負(fù)責(zé)整改，乙車間認(rèn)為應(yīng)由甲車間負(fù)責(zé)整改；重大事故隱患Ⅱ未整改的原因是F廠認(rèn)為應(yīng)由G企業(yè)出整改資金，G企業(yè)認(rèn)為應(yīng)由F廠出整改資金。

根據(jù)以上場景，回答下列問題（共26分）：

1．指出F廠原料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品中的火災(zāi)爆炸物質(zhì)并說明理由。

2．指出上述場景中的特種設(shè)備。

3．指出F廠熱力工程系統(tǒng)中危險(xiǎn)因素及其存在的單元。

4．確定重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ的整改責(zé)任單位并說明理由。

5．針對(duì)安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施。

1．具有燃燒爆炸性質(zhì)的危險(xiǎn)物質(zhì)可分為七大類：爆炸性物質(zhì)、氣體燃燒性物質(zhì)、液體燃燒性物質(zhì)、固體燃燒性物質(zhì)、自燃物質(zhì)、遇水易燃物質(zhì)以及氧化性物質(zhì)。

F廠原料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品中的火災(zāi)爆炸物質(zhì)包括：

（1）燃煤。理由：屬于易燃（自燃）物質(zhì)。

（2）柴油。理由：屬于易燃液體。

（3）煤氣。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃燒爆炸的特性，屬于易燃?xì)怏w。

（4）硫酸銨、硫酸。理由：屬于強(qiáng)氧化性物質(zhì)。

2．根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設(shè)備是指涉及生命安全、危險(xiǎn)性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施和場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛。案例中，特種設(shè)備有：電梯、鍋爐、蒸汽管道和壓力容器。

3．根照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6441—1986），綜合考慮起因物、引起事故的誘導(dǎo)性原因、致害物、傷害方式等，將危險(xiǎn)因素分為20類：物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害。

F廠熱力工程系統(tǒng)中存在的主要危險(xiǎn)有害因素及其存在單元包括：

（1）火災(zāi)。其存在單元有：堆煤場、燃煤破碎篩分輸送系統(tǒng)、油泵房、點(diǎn)火泵房、溶鹽加熱站等。

（2）其他爆炸。其存在單元有：除灰系統(tǒng)（粉塵爆炸）、熱力管網(wǎng)（管道爆炸）。

（3）坍塌。其存在單元是：堆煤場。

（4）高處墜落。其存在單元是：主廠房等檢修。

（5）淹溺。其存在單元是：除鹽水站。

（6）觸電。其存在單元是：各種電氣設(shè)備。

（7）機(jī)械傷害。其存在單元是：各種機(jī)械。

（8）窒息和中毒。其存在單元是：供熱管網(wǎng)氣體。

（9）灼燙危害。其存在單元是：熔鹽加熱站、熱力工程系統(tǒng)、供熱管網(wǎng)。

（10）車輛傷害。其存在單元是：機(jī)動(dòng)車輛輸送。

4．重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ的整改責(zé)任單位均為F廠。

理由：

（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位是本單位事故隱患排查、整改、防控的主體。

（2）生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)保證事故隱患排查、整改、防控的主體。

（3）生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人組織制定并實(shí)施本單位重大事故隱患治理方案。

（4）生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)承包方、承租方的隱患排查負(fù)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責(zé)。

5．針對(duì)安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下整改措施：

（1）加強(qiáng)員工教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)。

（2）建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，并保證落實(shí)。

（3）建立健全隱患的排查、治理、復(fù)查、舉報(bào)等隱患排查制度。

（4）加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，建立隱患排查專項(xiàng)資金使用制度。

（5）堅(jiān)持相關(guān)方管理，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全生產(chǎn)職責(zé)。

（6）對(duì)重大事故隱患要制定整改方案，落實(shí)整改措施；整改完畢后，應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)估。