第一篇：安全事故案例分析試題精選

一、某燃?xì)獍l(fā)電廠(chǎng)化水系統(tǒng)包括：

（1）化學(xué)鍋爐補(bǔ)給水處理系統(tǒng)。該系統(tǒng)為全自動(dòng)化控制，地表水經(jīng)絮凝、過(guò)濾、超濾、一級(jí)反滲透、二級(jí)反滲透及EDI處理后送至主廠(chǎng)房用水點(diǎn)。

（2）化學(xué)加藥處理。為防止熱力設(shè)備及管道的腐蝕，向凝結(jié)水、給水中加入氨和聯(lián)氨。

（3）水汽取樣。為及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)督機(jī)爐運(yùn)行中水、汽品質(zhì)變化情況，診斷系統(tǒng)中的設(shè)備故障，以保證電廠(chǎng)機(jī)組的安全運(yùn)行，設(shè)置完整的水汽取樣分析裝置，設(shè)置必要的取樣點(diǎn)、在線(xiàn)分析儀表。

（4）循環(huán)冷卻水處理。根據(jù)水量平衡和冷卻水補(bǔ)充水水質(zhì)，為防止循環(huán)冷卻水系統(tǒng)結(jié)垢，采用加水質(zhì)穩(wěn)定劑和加酸的聯(lián)合處理方案。

（5）廢水處理。全廠(chǎng)廢水集中到廢水處理站處理后達(dá)標(biāo)排放或回用。廢水處理站主要利用酸、堿中和來(lái)進(jìn)行廢水處理。

一、單項(xiàng)選擇題

1.化學(xué)加藥處理間最主要的職業(yè)危害防護(hù)工程措施是＿。

A.員工佩戴防毒口罩

B.員工佩戴防護(hù)手套

C.員工佩戴防護(hù)眼鏡

D.通風(fēng)排毒設(shè)施

2.在預(yù)防和控制職業(yè)危害方面，下面＿做法不正確。

A.有良好的通風(fēng)排毒設(shè)施

B.加藥員工佩戴防毒口罩

C.接毒作業(yè)員工定期進(jìn)行日常體檢

D.車(chē)間內(nèi)有佩戴個(gè)體防護(hù)用品的警示標(biāo)志

二、多項(xiàng)選擇題

3.化水系統(tǒng)存在的主要職業(yè)危害因素可引起《職業(yè)病目錄》中的＿職業(yè)病。

A.氨中毒

B.H2S中毒

C.苯中毒

D.甲醛中毒

4.該發(fā)電廠(chǎng)化水系統(tǒng)存在的主要職業(yè)危害因素是＿。

A.氨和聯(lián)氨

B.噪聲

C.粉塵

D.H2S

二、某汽車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)焊裝車(chē)間主要承擔(dān)白車(chē)身總成的焊裝、鉚接、鉸接、螺柱焊接以及磨光檢驗(yàn)等工作。主要焊接總成有：白車(chē)身總成、前地板總成、后地板總成、發(fā)動(dòng)機(jī)框架總成、車(chē)身下體梁架總成、左右側(cè)圍總成、前車(chē)門(mén)、后門(mén)總成、尾門(mén)總成及發(fā)動(dòng)機(jī)蓋分總成以及其他移動(dòng)件分總成等。焊裝車(chē)間主要工藝流程為：地板焊接—左右側(cè)圍焊接。車(chē)身主焊接、調(diào)整、四門(mén)二蓋焊接。

一、單項(xiàng)選擇題

1.電焊煙塵可引起《職業(yè)病目錄》中的＿職業(yè)病。

A.外照射急性放射病

B.電焊工塵肺

C.職業(yè)性哮喘

D.黑變病

2.為了預(yù)防職業(yè)病，焊裝車(chē)間最主要的職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施是＿。

A.通風(fēng)設(shè)施

B.降溫設(shè)施

C.噴淋設(shè)施

D.眼沖洗設(shè)施

二、多項(xiàng)選擇題

3.該車(chē)間存在的主要職業(yè)危害因素有＿。

A.電焊煙塵

B.高溫

C.電磁輻射

D.苯

4.該車(chē)間應(yīng)采取的主要職業(yè)危害防護(hù)措施有＿。

A.工程技術(shù)防護(hù)措施，如通風(fēng)設(shè)施等

B.個(gè)體防護(hù)措施，如電焊面罩

C.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)措施，如職業(yè)健康體檢等

D.定期旅游度假

三、某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10 kV的高壓線(xiàn)，離建筑物只有2m.由于街道狹窄，暫無(wú)法解決距離過(guò)近的問(wèn)題。上午下過(guò)雨。安全員向施工工人講過(guò)操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放。下午上班后，在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開(kāi)一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過(guò)大，鋼管臨街一端觸及高壓線(xiàn)，當(dāng)時(shí)墻上比較濕，管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來(lái)，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50%，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效，于2月20日晚12時(shí)死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)巧％，三根手指殘疾。

經(jīng)查，用人單位沒(méi)有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，作業(yè)時(shí)無(wú)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；馬士文未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，劉存富從農(nóng)村來(lái)到施工隊(duì)僅僅4天。

針對(duì)上述事故案例，分析直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。

四、x年x月x日，某工藝玩具廠(chǎng)發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。

該廠(chǎng)廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

該廠(chǎng)實(shí)施封閉式管理。廠(chǎng)房?jī)?nèi)惟一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠(chǎng)房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8 m寬的通道打卡；全部窗戶(hù)外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線(xiàn)短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠(chǎng)長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。

二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠(chǎng)房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡……

經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：

（1）該廠(chǎng)雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線(xiàn)、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；

（2）廠(chǎng)方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠(chǎng)長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生；

（3）該廠(chǎng)多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠(chǎng)所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。

試根據(jù)上述材料

1.分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因。

2.根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議。

3.提出整改措施。

第二篇：安全事故案例分析試題匯總

一、某家具廠(chǎng)房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車(chē)間，另一端為原材料庫(kù)房，庫(kù)房?jī)?nèi)存放了木材、海綿和油漆等物品。車(chē)間與原材料庫(kù)房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫(kù)房電閘的保險(xiǎn)絲用兩根鐵絲替代。第二層是包裝、檢驗(yàn)車(chē)間及辦公室。第三層樓為成品庫(kù)。第四層為職工宿舍。由于原材料庫(kù)房電線(xiàn)短路產(chǎn)生火花引燃庫(kù)房?jī)?nèi)的易燃物，發(fā)生了火災(zāi)爆炸事故，導(dǎo)致17人死亡，20人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失80多萬(wàn)元。

?問(wèn)：根據(jù)上述事故案例回答下列問(wèn)題：（23分）

1、填空：《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十四條規(guī)定，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)品的車(chē)間、商店、不得與員工宿舍在同一座 內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持。（3分）

?

2、按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求，該廠(chǎng)負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)做什么、不得做什么？（6分）

?

3、事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門(mén)組成？調(diào)查組的主要職責(zé)是什么？（8分）

?

4、事故調(diào)查的基本程序是什么？（6分）1.倉(cāng)庫(kù)、建筑物、安全距離。

2.按照《安全生產(chǎn)法》第七十條的規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的 部門(mén)；不得隱瞞不報(bào)、慌報(bào)或者拖延不報(bào)，不得故意破壞現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。

3.事故調(diào)查組包括（省、自治區(qū)、直轄市）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)。

調(diào)查組的主要職責(zé)是：

（1）查明事故發(fā)生的過(guò)程、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況。

（2）查明事故原因。

（3）確定（查清）事故性質(zhì)。4）確定（查清）事故事故責(zé)任（者）。

（5）提出事故處理意見(jiàn)（或責(zé)任人處理意見(jiàn)）。

（6）提出防范措施（或整改措施）。

（7）寫(xiě)出（或編寫(xiě)、或提交）事故調(diào)查報(bào)告。4.事故調(diào)查按照以下程序進(jìn)行：

（1）成立事故調(diào)查組；

（2）事故現(xiàn)場(chǎng)處理；

（3）事故有關(guān)物證的搜集；

（4）事故事實(shí)材料的搜集；

（5）證人材料收集；

（6）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照；

（7）事故圖繪制；

（8）事故原因的分析；

（9）事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě)；

二、某企業(yè)為小型貨車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)，地處我國(guó)華北地區(qū)，年產(chǎn)小型貨車(chē)5萬(wàn)輛，現(xiàn)有職工1100余人。

?廠(chǎng)區(qū)主要建筑物有沖壓車(chē)間、裝焊車(chē)間、涂裝車(chē)間、扳金車(chē)間、裝配車(chē)間、外協(xié)配套倉(cāng)庫(kù)、半成品庫(kù)和辦公樓。

?沖壓車(chē)間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線(xiàn)。庫(kù)房和車(chē)間使用6臺(tái)5噸單梁橋式起重機(jī)吊裝原材料，裝配生產(chǎn)線(xiàn)上設(shè)置多臺(tái)地面操作式單梁電動(dòng)葫蘆和多臺(tái)小噸位的平衡式起重機(jī)，在汽車(chē)板材沖壓生產(chǎn)線(xiàn)上設(shè)置4臺(tái)大噸位橋式起重機(jī)。

?車(chē)身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝，涂裝運(yùn)輸采用自動(dòng)化運(yùn)輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運(yùn)輸方式，中層涂層和面漆涂裝線(xiàn)采用地面運(yùn)輸方式。生產(chǎn)線(xiàn)設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運(yùn)行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。整車(chē)總裝配采用強(qiáng)制流水裝配線(xiàn)。

?車(chē)身裝焊線(xiàn)焊線(xiàn)機(jī)選用懸掛點(diǎn)焊機(jī)、固定焊機(jī)、二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊機(jī)等。車(chē)身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類(lèi)焊機(jī)、夾具、檢具、車(chē)身總成調(diào)整線(xiàn)和輸送設(shè)備。

?車(chē)架裝焊機(jī)采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進(jìn)入總裝胎具焊接線(xiàn)。焊接方法采用二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機(jī)、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。?裝焊車(chē)間通風(fēng)系統(tǒng)良好。

?該企業(yè)采用無(wú)軌運(yùn)輸，全廠(chǎng)原材料、配套件、成品和燃料等的運(yùn) 輸采用汽車(chē)運(yùn)輸，廠(chǎng)內(nèi)半成品運(yùn)輸以叉車(chē)運(yùn)輸為主，全廠(chǎng)現(xiàn)有小客車(chē)8輛，貨車(chē)16輛，叉車(chē)15輛。廠(chǎng)區(qū)道路采用環(huán)形布局，主干道寬度8米，轉(zhuǎn)彎半徑大于9米，次干道寬度5米、轉(zhuǎn)彎半徑大于6米，廠(chǎng)區(qū)主要道路兩側(cè)進(jìn)行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹(shù)和楊樹(shù)。

該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級(jí)為35KW，內(nèi)設(shè)5臺(tái)變壓器，總裝機(jī)容量為3900KVA，廠(chǎng)區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式，廠(chǎng)區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房?jī)?nèi)設(shè)3臺(tái)4T／H燃煤爐，為廠(chǎng)區(qū)生產(chǎn)和生產(chǎn)和生活提供蒸汽?？諌赫景惭b有4臺(tái)容量為20M3／MIN的空氣壓縮機(jī)，為全廠(chǎng)生產(chǎn)提供壓縮空氣。

?某日，沖壓車(chē)間進(jìn)行起重機(jī)吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車(chē)司機(jī)開(kāi)始起吊。隨著板材徐徐升起，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾鈄，與工人乙商議是否需要停車(chē)調(diào)整，工人乙說(shuō)：“不必停車(chē)，我扶著就行“。作業(yè)場(chǎng)所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側(cè)身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根據(jù)上述事故案例回答下列問(wèn)題：（35分）

1、按照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》標(biāo)準(zhǔn)，辨識(shí)出該企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中引發(fā)事故的主要危險(xiǎn)因素，并指出所辨識(shí)出的危險(xiǎn)因素存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場(chǎng)所。（20分）

2、說(shuō)明該事故調(diào)查取證中應(yīng)該取得哪些主要資料和證據(jù)。（15 分）

?這道題很長(zhǎng)，問(wèn)題比較簡(jiǎn)單。我們首先要搞清楚什么是危險(xiǎn)因素和它的分類(lèi)。以及危險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí)基本知識(shí)和方法。1.（1）火災(zāi)：噴漆室、調(diào)漆室，油漆或稀料存放點(diǎn)，焊接作業(yè)點(diǎn)。

（2）化學(xué)性爆炸、物理性爆炸：噴漆室、調(diào)漆室，蒸汽鍋爐，空氣壓縮機(jī)。

（3）起重傷害：在起重作業(yè)區(qū)內(nèi)的橋式起重機(jī)、單梁電動(dòng)葫蘆、小噸位的平衡起重機(jī)（或起重機(jī)）。

（4）機(jī)械傷害：沖壓設(shè)備，總裝生產(chǎn)線(xiàn)和焊接生產(chǎn)線(xiàn)等使用的機(jī)械設(shè)備和手持工具處。

（5）觸電：變配電站，機(jī)電設(shè)備、手持電動(dòng)工具。

（6）車(chē)輛傷害（或交通傷害）：主干道路、次干道路、車(chē)輛，半成品庫(kù)、叉車(chē)。

2.（1）發(fā)生事故單位名稱(chēng)（或某企業(yè)、或小型貨車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)）和發(fā)生時(shí)間（或某日）。

2.（2）工人乙的自然情況（如工人乙的姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)等2項(xiàng)以上，或身份證），技術(shù)背景資料，安全教育及考核記錄。

（3）事故發(fā)生當(dāng)天工人乙工作情況。

（4）板材沖壓車(chē)間設(shè)備、物料位置圖。

（5）設(shè)備、工件損壞情況，現(xiàn)場(chǎng)殘留物、破損部件描述。

（6）工人乙受傷情況描述?，F(xiàn)場(chǎng)采取的救護(hù)（或應(yīng)急）措施。

（7）工人乙所在崗位安全操作規(guī)程，相關(guān)安全管理制度。（8）起重機(jī)或吊鉤等部件質(zhì)量和安全狀態(tài)記錄。

三、某花炮廠(chǎng)屬私營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治期間，該廠(chǎng)從2000年12月開(kāi)始停產(chǎn)整頓，至2001年4月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)批復(fù)，同意該廠(chǎng)恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣灦税踩a(chǎn)責(zé)任書(shū)。

?2002年4月，該廠(chǎng)修建用來(lái)搬運(yùn)原料的卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)，卷?yè)P(yáng)機(jī)提升鈄長(zhǎng)約60米，垂直高度30多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車(chē)場(chǎng)，操作平臺(tái)設(shè)在上工區(qū)，卷?yè)P(yáng)機(jī)于2002年10月初建成投入使用。該廠(chǎng)委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)明確指出自制的卷?yè)P(yáng)機(jī)不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)在2002年11月1日對(duì)該廠(chǎng)檢查中，特別指出卷?yè)P(yáng)機(jī)不得用于運(yùn)輸藥料，并提出書(shū)面整改意見(jiàn)。

法人代表A當(dāng)場(chǎng)表示，不采用機(jī)械方式搬運(yùn)黑火藥，卷?yè)P(yáng)機(jī)只是用來(lái)搬運(yùn)輔助材料，決不運(yùn)載帶藥原料和人，廠(chǎng)里也制訂了制度并告知全廠(chǎng)職工，違者罰款。A還以書(shū)面形式向公安部門(mén)作出保證，決不會(huì)用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)黑火藥和人。但事實(shí)上，自2002年10月份以來(lái)，該廠(chǎng)曾經(jīng)多次利用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)過(guò)黑火藥，A對(duì)此視而不見(jiàn)。?2003年2月22日，廠(chǎng)安全負(fù)責(zé)人B前往某市購(gòu)買(mǎi)黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車(chē)。23日上午，一輛車(chē)載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運(yùn)。車(chē)抵達(dá)后，根據(jù)副廠(chǎng)長(zhǎng)C的指示，B指揮司機(jī)將第一輛車(chē)先行開(kāi)至卷?yè)P(yáng)機(jī)下工區(qū)，副廠(chǎng)長(zhǎng)C指派3名工人去卸貨，將車(chē)上 的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷?yè)P(yáng)機(jī)的吊藍(lán)提升到上工區(qū)。為加快搬運(yùn)速度，C又去找?guī)纵v手推車(chē)來(lái)運(yùn)送，當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷?yè)P(yáng)機(jī)上工

未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的D操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，2名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余7名工人用2輛手推車(chē)將貨物搬運(yùn)入庫(kù)。卷?yè)P(yáng)機(jī)前兩次提升上來(lái)的是高氯酸鉀，在提升期間，卷?yè)P(yáng)機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時(shí)，因提升過(guò)卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，2人重傷、20人輕傷。?根據(jù)上述事故案例回答下列問(wèn)題：

1.請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并說(shuō)明理由。（10分）2.請(qǐng)分析這起事故的原因。（12分）3.寫(xiě)出有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。（8分）

4.請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改（防范）措施（12分）1.重大責(zé)任事故（或責(zé)任事故）

（1）違規(guī)使用卷?yè)P(yáng)機(jī)和手推車(chē)運(yùn)送黑火藥。

（2）在發(fā)現(xiàn)卷?yè)P(yáng)機(jī)發(fā)生過(guò)故障，未采取果斷措施，停止違規(guī)操作。

（3）操作人員無(wú)證操作卷?yè)P(yáng)機(jī)。2.7點(diǎn)原因，分直接原因和間接原因。

（1）用于貨物運(yùn)輸?shù)木頁(yè)P(yáng)機(jī)未經(jīng)檢驗(yàn)。

（2）卷?yè)P(yáng)機(jī)在操作過(guò)程中鋼絲繩崩斷，造成裝載黑火藥的吊藍(lán)墜地產(chǎn)生碰撞導(dǎo)致吊藍(lán)內(nèi)黑火藥爆炸。（3）卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員無(wú)證操作。

（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

（5）違章指揮、違章操作，采用卷?yè)P(yáng)機(jī)運(yùn)送黑火藥。

2.（6）有令不行、有禁不止，不落實(shí)整改措施，不重視安全生產(chǎn)，忽視安全管理。

（7）政府有關(guān)部門(mén)，未督促企業(yè)落實(shí)整改措施。3.（1）副廠(chǎng)長(zhǎng)C，違章指揮。

（2）值班人員D，無(wú)證上崗。

（3）安全負(fù)責(zé)人B的行為雖然是聽(tīng)命于副廠(chǎng)長(zhǎng)C的命令，但作為安全負(fù)責(zé)人未制止用卷?yè)P(yáng)機(jī)與手推車(chē)運(yùn)送黑火藥。

（4）企業(yè)法定代表人A，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故隱患沒(méi)有認(rèn)真整改。

4.(1)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。（2）杜絕違章指揮、違章操作。（3）加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育。（4）有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管。（5）采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施。（6）加大安全投入

第一節(jié) 危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施案例分析 ?了解危險(xiǎn)有害因素的分類(lèi)依據(jù)； ?掌握各類(lèi)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)的方法；

?掌握針對(duì)各類(lèi)危險(xiǎn)有害因素的相應(yīng)控制措施。

?例1：某車(chē)間工人王某，在使用拋光機(jī)拋光銅合頁(yè)時(shí)，因工件上有個(gè)砂眼，需用力拋磨。在加力時(shí)，手沒(méi)拿穩(wěn)，工件在布輪上跑偏，滑到軸頭上。手套被軸頭螺紋絞住，將手套絞碎，手指絞傷。1.以上描述的事故為典型的機(jī)械傷害事故，試分析該機(jī)械設(shè)備存在的危險(xiǎn)危害因素，按照《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類(lèi)與代碼》（GB/T13861-1992）的規(guī)定屬于哪類(lèi)危險(xiǎn)、危害因素？ 2.舉例說(shuō)明機(jī)械傷害事故發(fā)生的原因。

3.簡(jiǎn)要說(shuō)明選用事故預(yù)防對(duì)策的原則，根據(jù)該原則試寫(xiě)出防止機(jī)械傷害的措施。

1.該設(shè)備存在的危險(xiǎn)、危害因素是防護(hù)缺陷，軸頭無(wú)防護(hù)，屬于物理性危險(xiǎn)、危害因素。

2.機(jī)械傷害發(fā)生的原因：機(jī)械危險(xiǎn)；電氣危險(xiǎn)；高溫、低溫危害；噪聲危害；振動(dòng)危害；輻射危害；材料和物質(zhì)產(chǎn)生的危險(xiǎn)與危害；未按人機(jī)學(xué)原理產(chǎn)生的危險(xiǎn)與危害等。如工具、夾具、刀具不堅(jiān)固，不可靠，導(dǎo)致物件飛出；設(shè)備有缺陷，防護(hù)罩、防護(hù)擋板等缺損或被任意拆除；操作現(xiàn)場(chǎng)雜亂，道路不通暢；金屬切削飛濺等。3.按下列事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序選擇技術(shù)措施： 1）直接安全技術(shù)措施； 2）間接安全技術(shù)措施； 3）指示性安全技術(shù)措施；

4）采用安全規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)用品等來(lái)預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險(xiǎn)、危害程度。

?機(jī)械傷害的預(yù)防措施很多，如：1）采用本質(zhì)安全技術(shù)，避免銳邊、尖角和凸出部分，保證安全距離，限制有關(guān)因素的物理量，使用本 質(zhì)安全工藝過(guò)程和動(dòng)力源；2）對(duì)于設(shè)備、儀器須安裝安全防護(hù)裝置，如安全制動(dòng)裝置、防跑車(chē)裝置、接地保護(hù)裝置等；3）在機(jī)械設(shè)備危險(xiǎn)部位貼有警告標(biāo)志，規(guī)范安全標(biāo)志；4）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、設(shè)備安全檢驗(yàn)制度，及時(shí)排除不安全隱患。5）清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；6）佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，如防護(hù)眼鏡等；7）加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)員工的安全防范意識(shí)，杜絕違規(guī)、違章操作。

案例1：某液化石油氣庫(kù)危險(xiǎn)、危害因素分析和安全對(duì)策措施。問(wèn)題：1.請(qǐng)根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》的事故分類(lèi)，提出石油氣庫(kù)各作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)、危害因素。

2.為防止裝車(chē)臺(tái)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，應(yīng)采取什么安全對(duì)策措施。?案例2：某機(jī)械加工企業(yè)主要危險(xiǎn)、危害因素分析。

問(wèn)題：1.簡(jiǎn)述在金屬切削過(guò)程中存在的主要危險(xiǎn)、危害因素。2.為杜絕或減少?zèng)_床事故的發(fā)生，應(yīng)該采取哪些有效的安全對(duì)策措施。

3.簡(jiǎn)述防止觸電的安全對(duì)策措施。

?案例5：某公司沖焊聯(lián)合車(chē)間危險(xiǎn)、危害因素分析。

問(wèn)題：1.簡(jiǎn)述該公司擬建的沖壓車(chē)間的主要職業(yè)病危害因素。2.簡(jiǎn)述防止涂裝作業(yè)過(guò)程防止發(fā)生火災(zāi)、爆炸或中毒事故的主要安全技術(shù)措施。

第二節(jié) 應(yīng)急預(yù)案案例分析

?掌握應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)與預(yù)案核心要素和應(yīng)急預(yù)案的編制過(guò)程與方法； ?了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和練習(xí)； ?熟悉應(yīng)急預(yù)案的評(píng)審和改進(jìn)。

?例2：某化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)從化工廠(chǎng)購(gòu)進(jìn)一批（10噸）氫氧化鈉（固堿），存放在一座年久失修的庫(kù)房中。一天晚上，大雨傾盆而下，庫(kù)房進(jìn)水，氫氧化鈉泡在水中，部分泡在水中的氫氧化鈉開(kāi)始深入水中并順?biāo)魅氲販?。倉(cāng)庫(kù)保管員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)報(bào)告了單位主管領(lǐng)導(dǎo)。?請(qǐng)問(wèn)：如果你是國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員，當(dāng)檢查到這一現(xiàn)場(chǎng)，你要重點(diǎn)檢查什么? 1）是否制定了這種危及情況下的應(yīng)急預(yù)案；

2）倉(cāng)庫(kù)保管員報(bào)告后，主管領(lǐng)導(dǎo)是否及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搶救；

3）在應(yīng)急搶救的同時(shí)，是否及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)（主管上級(jí)、當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管管理部門(mén)、公安、環(huán)境保護(hù)、質(zhì)檢等部門(mén)）報(bào)告。?例3：試分析一個(gè)加油站（主要危險(xiǎn)物料為汽油）存在的主要危險(xiǎn)有害因素。如對(duì)該加油站制定應(yīng)急預(yù)案，則應(yīng)包括哪些要素？ ?參考答案：

1、物質(zhì)危險(xiǎn)性分析：危險(xiǎn)物質(zhì)為汽油。汽油屬于易燃液體，沸點(diǎn)較低，易于揮發(fā)處易燃蒸氣，在常溫下?lián)]發(fā)出的蒸氣就可能與空氣混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能發(fā)生爆炸，也易于引起火災(zāi)。?汽油還具有一定的毒害性，在發(fā)生泄漏時(shí)如果短時(shí)間吸入濃度過(guò)高可能引起中毒，長(zhǎng)時(shí)間吸入較低濃度的汽油蒸氣也可能引起人員的毒物危害。?汽油具有流動(dòng)性，一旦發(fā)生泄漏會(huì)很快向四周流淌，1、物質(zhì)危險(xiǎn)性分析：并由于毛細(xì)管和浸潤(rùn)作用，擴(kuò)大其表面積，加快揮發(fā)速度，提高空氣中的汽油蒸氣濃度，增加了火災(zāi)和中毒危險(xiǎn)性；汽油的蒸氣具有擴(kuò)散性，泄漏出來(lái)后，由于比空氣重，往往漂浮于地表、溝渠、隧道、廠(chǎng)房死角等處，長(zhǎng)時(shí)間聚集不散，易與空氣在局部形成爆炸性混合氣體，遇火源可能發(fā)生火災(zāi)或爆炸。?

2、生產(chǎn)條件危險(xiǎn)性分析：裝卸和輸送工藝危險(xiǎn)性分析。在汽油裝卸及輸送過(guò)程中，由于油品電阻率較大，在流動(dòng)過(guò)程中易于產(chǎn)生靜電，如果流速過(guò)高或靜電接地不當(dāng)，可能引起靜電火花，從而引起火災(zāi)甚至爆炸事故；在裝卸過(guò)程中，管道需要拆裝，管道中殘存的油品易于泄漏，輸送管道上的閥門(mén)、法蘭等管件上存在填料、墊片等元件，也易于發(fā)生泄漏，?這些泄漏均可能增加火災(zāi)爆炸及中毒的危險(xiǎn)性。

3、貯罐危險(xiǎn)性分析：若汽油貯罐未埋地則可能由于腐蝕發(fā)生泄漏而導(dǎo)致火災(zāi)爆炸或中毒事故。

4、泵和壓縮機(jī)危險(xiǎn)性分析：泵和壓縮機(jī)均屬于機(jī)械設(shè)備，存在轉(zhuǎn)動(dòng)部件，如果防護(hù)不當(dāng)或檢修時(shí)可能引起機(jī)械傷害；泵和壓縮機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不良時(shí)會(huì)帶來(lái)較大的機(jī)械性噪聲和電磁性噪聲，壓縮機(jī)還有較高的流體動(dòng)力學(xué)噪聲；設(shè)備絕緣不良，錯(cuò)誤地接線(xiàn)或操作等原因觸電造成的電擊傷害事故；負(fù)載過(guò)大、頻繁啟動(dòng)，以及使用了非防爆型電氣設(shè)備，均可能引起電氣火災(zāi)。

5、自然條件危險(xiǎn)性分析：地震可能使貯罐損壞，從而引起泄漏或物理性爆炸；雷擊可能引起人員傷亡、設(shè)施損壞和雷擊火災(zāi)。?應(yīng)急預(yù)案的基本內(nèi)容包括10個(gè)方面： ?1）總則 ?2）組織指揮體系及職責(zé) ?3）預(yù)警和預(yù)防機(jī)制 ?4）應(yīng)急響應(yīng) ?5）后期處置

?6）保障措施 ?7）附則 ?8）附錄

案例9：某化工廠(chǎng)化學(xué)品泄露事故應(yīng)急演習(xí)策劃。

問(wèn)題：請(qǐng)指出上述演習(xí)計(jì)劃里4處不正確的做法。

參考答案：1）在有毒有害氣體泄露時(shí)，事故指揮中心不應(yīng)該事故現(xiàn)場(chǎng)的下鳳側(cè)。

?2）演習(xí)泄露時(shí)不應(yīng)該采用 真正的有毒化學(xué)品。

?3）根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，用人單位應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門(mén)和公安、環(huán)境保護(hù)、質(zhì)檢部門(mén)，而本演習(xí)只匯報(bào)了2個(gè)部門(mén)。

?4）開(kāi)展演習(xí)響應(yīng)行動(dòng)人員培訓(xùn)時(shí)不應(yīng)該介紹演習(xí)的場(chǎng)景。

第三節(jié) 隱患整改與事故調(diào)查處理

案例的分析 ?掌握安全生產(chǎn)事故的調(diào)查和處理方法 ?掌握隱患整改和事故預(yù)防措施方面的知識(shí)。

?例4：某鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。

?該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖地引腳線(xiàn)被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元。

1、試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類(lèi)事故措施建議。參考答案： ?

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；

⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存； ⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線(xiàn)，引起雷管爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。間接原因：

⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任； ?間接原因：

（2）該礦超限生產(chǎn)。

?（3）該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：

①安全管理制度沒(méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等； ②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等； ③井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；

④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。

2、⑴ 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任； ?

2、⑵ 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任； ⑶ 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；

⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。?

3、措施建議

⑴ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦； ?

3、措施建議

⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；

⑶ 按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行；

⑷ 按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

例5：1999年1月，一造紙廠(chǎng)發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過(guò)往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒(méi)有通知廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過(guò)程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來(lái)。例5：由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午4時(shí)20分，已有4人死亡。

1.分析上述事故發(fā)生的原因，并說(shuō)明理由。2.在事故發(fā)生后，事故調(diào)查前，如何保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)？ 3.此事故的調(diào)查組應(yīng)由誰(shuí)組織？說(shuō)明理由。4.對(duì)以上發(fā)生的事故進(jìn)行事故責(zé)任分析。

5.根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出你對(duì)此事故的處理意見(jiàn)，并說(shuō)明理由。

6.寫(xiě)出預(yù)防同類(lèi)事故發(fā)生的建議措施。?參考答案

1、分析上述事故發(fā)生的原因，并說(shuō)明理由。

?（1）漿池硫化氫產(chǎn)生的原因。造紙的過(guò)程中，使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常情況下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過(guò)程中。如果含硫的廢渣、廢水長(zhǎng)時(shí)間存放在漿池中，再加上含硫有機(jī)物的腐敗，就會(huì)釋放處大量的硫化氫氣體，由于比重較大（1.19）而沉積于漿池的底部。

?（2）工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程。硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒(méi)有良好通風(fēng)和個(gè)人防護(hù)的情況下，是絕對(duì)不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境中工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒(méi)對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒(méi)有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。（3）缺乏安全及應(yīng)急措施?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)的鼓風(fēng)機(jī)發(fā)生故障。

（4）缺乏勞動(dòng)安全衛(wèi)生意識(shí)、管理混亂。

（5）缺乏必要的防毒急救安全知識(shí)教育。

2、在事故發(fā)生后，事故調(diào)查前，如何保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)？

?為保證事故調(diào)查、取證客觀(guān)公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)做到：

1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。2）認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)、不得破壞。

3）為搶救傷者需移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。4）保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必須的草圖梗概和圖片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。

3、此事故的調(diào)查組應(yīng)由誰(shuí)組織？說(shuō)明理由。

?根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定，本事故有4人死亡，屬于重大死亡事故。

?根據(jù)事故調(diào)查處理的分工規(guī)定，該事故的調(diào)查由省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)和工會(huì)組成，負(fù)責(zé)調(diào)查工作。

4、對(duì)以上發(fā)生的事故進(jìn)行事故責(zé)任分析。

?入池工人為事故的直接責(zé)任者，他們的行為與事故的發(fā)生有直接關(guān) 系。

?該企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因?yàn)樵撈髽I(yè)沒(méi)有狹小空間作業(yè)規(guī)程，職工無(wú)章可循，未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，造成事故。

?其中企業(yè)主要負(fù)責(zé)人又負(fù)主要責(zé)任。

5、根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出你對(duì)此事故的處理意見(jiàn)，并說(shuō)明理由。

?根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第十七條，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

1）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；

2）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； 3）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；

4）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

5）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案； 6）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

?該生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，應(yīng)責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位停產(chǎn)停業(yè)整頓；依照刑法有關(guān)規(guī)定追究主要負(fù)責(zé)人的刑事責(zé)任。6．寫(xiě)出預(yù)防同類(lèi)事故發(fā)生的建議措施。（1）配備監(jiān)測(cè)報(bào)警儀器和個(gè)人防護(hù)用品；（2）維修鼓風(fēng)設(shè)備，完善通風(fēng)設(shè)施；（3）以低毒代高毒；

（4）建立健全安全監(jiān)督檢查制度和狹小空間安全操作規(guī)程；（5）加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高安全意識(shí)；

（6）建立事故應(yīng)急預(yù)案，配備防護(hù)和搶救設(shè)備設(shè)施，組織培訓(xùn)和演練。

案例3：某液化氣鋼瓶檢驗(yàn)站儲(chǔ)氣罐泄露火災(zāi)爆炸事故分析 ?案例4：某造紙廠(chǎng)鍋爐爆炸事故分析 ?案例6：危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸泄露事故分析

?案例7：煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預(yù)防措施 ?案例8：建筑施工高處墜落事故分析

?案例10：某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析 ?案例11：某造紙廠(chǎng)中毒事故原因分析 ?案例12：某化工廠(chǎng)爆炸事故分析

?案例13：某造船有限公司事故調(diào)查組職責(zé) ?案例14：某公司事故性質(zhì)認(rèn)定和事故調(diào)查的組織 案例1

5重大煙花爆竹藥料爆炸事故 事故經(jīng)過(guò)。?事故原因分析；

–直接原因：煙花爆竹藥料長(zhǎng)時(shí)間在雨中吸濕、受潮，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，不斷積累產(chǎn)生的熱量，加之中午太陽(yáng)直曬的溫度較高。–間接原因：安全管理，監(jiān)督檢查。?事故責(zé)任劃分及處理； ?事故教訓(xùn)和整改措施：安全工作有死角，執(zhí)法不到位，安全意識(shí)差、腐敗因素、缺乏技術(shù)且存有僥幸心理。?事故預(yù)防措施與對(duì)策。

事 故 案 例

?2000年12月25日晚，河南洛陽(yáng)東都商廈發(fā)生特大火災(zāi)，當(dāng)時(shí)六層的歌舞廳正舉行圣誕節(jié)慶?；顒?dòng)。大火造成309人死亡。

?原因:東都商廈承建方領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)低下，擅自使用無(wú)上崗證的電焊工。當(dāng)4名均無(wú)證上崗的電焊工

在焊接商廈地下一層與地下二層分隔鐵板時(shí)，電焊火渣濺落到地下二層的可燃物上引發(fā)火災(zāi)，他們滅

火失敗后沒(méi)有報(bào)警就逃離現(xiàn)場(chǎng)，并訂立攻守同盟。

廣西南丹特大透水事故

2001年7月17日凌晨，廣西南丹地區(qū)拉甲坡、龍山礦井發(fā)生特大透水事故，造成81名礦工死亡。

?事故發(fā)生后，礦區(qū)和當(dāng)?shù)卣恍┴?fù)責(zé)人采取欺上瞞下、威脅礦工等惡劣手段，企圖掩蓋真相，逃避責(zé)任。當(dāng)?shù)睾趷簞?shì)力參與了礦業(yè)生產(chǎn)，事故發(fā)生后3天，大部分死難家屬拿到5萬(wàn)~6.5萬(wàn)撫恤金，受到恐嚇，并簽下生死狀。

?事故發(fā)生后10天后才有媒體報(bào)道，南丹負(fù)責(zé)人8月1日向自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí)還稱(chēng)沒(méi)有事故發(fā)生。最后，主要責(zé)任者——南丹副縣長(zhǎng)被判死刑。?原因：屬于非法采礦、違章爆破。而且資源破壞嚴(yán)重（是有色富礦）。北京密云縣迎春燈會(huì)特大事故

?2004年2月5日晚北京密云縣迎春燈會(huì)發(fā)生踩死擠傷游人特大事故，造成37人死亡(女性為27人，男性為10人；年齡最大的68歲，最小的7歲)。

?第二屆密云迎春燈展在2月5日晚7點(diǎn)30分左右，公園內(nèi)觀(guān)燈游人達(dá)到5000人左右。當(dāng)時(shí)，潮白河西岸的居民區(qū)內(nèi)有人燃放煙花，不少游人誤認(rèn)為是在放禮花，因此河?xùn)|岸的大量游人擁上云虹橋。晚7點(diǎn)45分左右，云虹橋西側(cè)下坡處一游人跌倒，其身后游人向前擁擠，造成這起特別重大突發(fā)傷亡事件的發(fā)生。?密云縣縣長(zhǎng)張文因燈展踩踏事故辭職。礦 山 事 故

2002年6月20日上午9時(shí)45分，雞西礦業(yè)集團(tuán)城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集團(tuán)副總經(jīng)理在檢查工作中遇難。事故是一起責(zé)任事故，是由于對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)管理不嚴(yán)、現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)操作引起的。

?2002年6月22日，山西省繁峙金礦發(fā)生爆炸，至少37名礦工遇難，礦主謊報(bào)事故（2死3傷），焚尸滅跡后挾款逃逸。事故是由于礦工違反操作將炸藥和雷管放在一起。

2003年5月13日淮北礦業(yè)集團(tuán)蘆嶺煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。這是一起性質(zhì)嚴(yán)重、損失巨大，在非常時(shí)期（“非典”）發(fā)生的特別重大事故，對(duì)全國(guó)煤炭行業(yè)、安徽經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生巨大社 會(huì)影響的惡性事故。事故原因是安全生產(chǎn)管理存在較大差距(通風(fēng))、漏洞和不少問(wèn)題，對(duì)安全生產(chǎn)工作思想認(rèn)識(shí)不到位、管理不到位。?沒(méi)有吸取事故教訓(xùn)。2002年，蘆嶺礦瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隱患70多條，但到5·13事故時(shí)還有部分隱患沒(méi)有整改。重慶市開(kāi)縣氣礦井噴事故

?2003年12月23日22時(shí)左右，重慶市開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)的中油川東北氣礦一礦井發(fā)生天然氣“井噴”，死亡人數(shù)共233人。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發(fā)地方圓5公里內(nèi)的10萬(wàn)群眾被疏散到安全地帶。

?事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此高度重視，胡錦濤、溫家寶等國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人作出重要批示，要求地方和有關(guān)部門(mén)全力搜救中毒和遇難人員。

?事故是違章操作引起的責(zé)任事故，中石油總經(jīng)理馬富才因井噴引咎辭職。

?2004年10月20日，河南新密市鄭煤集團(tuán)大平煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。

?此次事故是由于井下掘進(jìn)工作面突然遭遇構(gòu)造帶，使大量聚積在煤層里的瓦斯瞬間爆發(fā)沖出，沖毀通風(fēng)設(shè)施，整個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)也因短時(shí)超限電力中斷，造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，致使大量瓦斯沖入主要進(jìn)風(fēng)大巷及采區(qū)，并且瓦斯沖擊過(guò)程中遇火源發(fā)生爆炸。大部分遇難者均因窒息而亡。

?2004年11月20日，河北省沙河市白塔鎮(zhèn)章村李生文聯(lián)辦一礦發(fā) 生火災(zāi)，共造成70人死亡。

?事故原因：李生文礦維修工在井筒內(nèi)使用電焊，焊割下的高溫金屬殘塊及焊渣掉落在井壁用于充填護(hù)幫的荊笆上，造成長(zhǎng)時(shí)間陰燃，最后引燃井筒周?chē)那G笆及木支護(hù)等可燃物，引發(fā)井下火災(zāi)。沙河市白塔鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦山越界開(kāi)采，?造成5個(gè)礦井貫通，并且發(fā)生事故的5個(gè)礦井均未按要求設(shè)置井下作業(yè)人員逃生安全通道，導(dǎo)致事故升級(jí)和擴(kuò)大。

?2004年11月28日，陜西陳家山煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡。這是我國(guó)自1960年11月28日平頂山龍山廟煤礦死亡187人的瓦斯煤塵爆炸事故之后，44年來(lái)我國(guó)煤炭行業(yè)最大的一起安全事故。事故調(diào)查組由國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)趙鐵錘任組長(zhǎng)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)、陜西省政府及煤礦安全監(jiān)察局的領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，查明事故的原因、性質(zhì)、責(zé)任。?2005年2月14日，阜新礦業(yè)集團(tuán)公司孫家灣煤礦海州立井發(fā)生特大瓦斯事故，遇難者人數(shù)為214人。遼寧省主管工業(yè)和安全生產(chǎn)工作的副省長(zhǎng)劉國(guó)強(qiáng)停職檢查。吉林中百商廈火災(zāi)事故原因

1.報(bào)警晚。發(fā)生火災(zāi)的時(shí)間為2月15日11時(shí)左右，吉林市消防調(diào)度指揮中心11時(shí)28分接到報(bào)警電話(huà)，錯(cuò)過(guò)了最佳撲救時(shí)機(jī)?？扇嘉锶紵臒後尫怕食^(guò)5分鐘將達(dá)到最大值。

2.商場(chǎng)的空間大，空氣對(duì)流，可燃物多，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延迅猛。3.該商場(chǎng)建筑兩側(cè)的樓梯間在火勢(shì)蔓延的情況下，熱煙、高溫和燃 燒分解的有毒氣體（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氫化氰），極易造成人員死亡。

4.高溫?zé)嵫鏆馔ㄟ^(guò)中百商廈東西兩側(cè)的樓梯間向上竄，在兩個(gè)樓梯間的煙囪作用下，以每秒3-5米的速度向上擴(kuò)散，將2-4樓的樓梯封住，大量人員很難從樓梯間疏散逃生。

5.商廈建筑的東西兩側(cè)有施工的樁坑，舉高消防車(chē)無(wú)法靠近，無(wú)法進(jìn)入北側(cè)實(shí)施滅火救人，所以就造成有的人跳樓傷亡。

?一是中百商廈的業(yè)主、管理人員應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)消防法》和公安部61號(hào)令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的暢通，健全完善消防安全責(zé)任制，制定滅火和救援應(yīng)急疏散預(yù)案并進(jìn)行演練，對(duì)職工和從業(yè)人員及群眾進(jìn)行宣傳教育。如果這些工作落到實(shí)處，大量的人員傷亡是可以避免的。?二是在自救逃生方面也應(yīng)吸取教訓(xùn)。有必要把有關(guān)的消防安全知識(shí)介紹給廣大人民群眾。

?首先，進(jìn)入任何一個(gè)人員密集場(chǎng)所，思想上要有一個(gè)消防安全意識(shí)。?第二，在火災(zāi)發(fā)生初期，可以快速地拿出毛巾等物打濕，捂住口鼻，沿樓梯根低姿式到達(dá)安全出口或安全的地方。

?第三，在發(fā)現(xiàn)和報(bào)警比較晚時(shí)，可用棉被，衣物打濕后放在頭上低姿式從樓梯沖出火場(chǎng)。

?第四，在高溫、濃煙、毒氣甚至火焰從樓梯間向上蔓延，無(wú)法向下逃生時(shí)，應(yīng)關(guān)閉樓梯間的門(mén)，等待救援。

?第五，可以利用床單，窗簾等物連結(jié)成繩，打成結(jié)，從外層窗戶(hù)向 下滑行。

?第六，可以利用無(wú)煙火的房間，用濕毛巾、布條等將門(mén)窗縫堵好，將頭伸出窗外，呼吸新鮮空氣并等待救援，千萬(wàn)不要跳樓，尤其是2層以上。

第三篇：安全事故案例分析 模擬試題

安全事故案例分析 模擬試題

一．一起氨泄漏事故分析 事故經(jīng)過(guò)

2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠(chǎng)合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車(chē)間指令，對(duì)加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠(chǎng)安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當(dāng)他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟著沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時(shí)穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險(xiǎn)處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助車(chē)間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷，關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因

1.合成車(chē)間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認(rèn)真落實(shí)必要的安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。

2.合成車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)在獲知加氨閥門(mén)填料泄漏后，沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門(mén)按程序匯報(bào)，自作主張，草率行事，擅自處理。

3.當(dāng)加氨閥門(mén)填料沖出有大量氨液泄漏時(shí)，合成車(chē)間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時(shí)間。4.加氨閥門(mén)前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車(chē)間對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識(shí)嚴(yán)重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門(mén)；檢修作業(yè)未做到“7個(gè)對(duì)待”中的“無(wú)壓當(dāng)有壓、無(wú)液當(dāng)有液、無(wú)險(xiǎn)當(dāng)有險(xiǎn)”對(duì)待。

預(yù)防措施

1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車(chē)間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠(chǎng)各車(chē)間、崗位學(xué)習(xí)，開(kāi)展事故案教育，并展開(kāi)為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識(shí)，人人寫(xiě)體會(huì)，簽字登記在案。

2.責(zé)成合成車(chē)間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶險(xiǎn)搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會(huì)氨泄漏搶險(xiǎn)搶修處置方法，把“預(yù)防為主”真正落到實(shí)處。

3.合成車(chē)間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險(xiǎn)品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，由車(chē)間安全員負(fù)責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識(shí)培訓(xùn)，在合成車(chē)間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防消事故的牢固大堤。

4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)全廠(chǎng)職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭(zhēng)對(duì)事故隱患早發(fā)現(xiàn)早整改，及時(shí)處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的環(huán)境。

應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)

此次加氨閥填料泄漏事故，開(kāi)始時(shí)思想重視不夠，繼而處置不當(dāng)，充分暴露出該車(chē)間安全管理“小安則懈”的思想嚴(yán)重。領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動(dòng)、不細(xì)致。全局觀(guān)念不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報(bào)，自行其事，自作主張。通過(guò)此次事故可以看出，安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險(xiǎn)、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。

二、某鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。

該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存?！聊辍猎隆寥?，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖地引腳線(xiàn)被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元（時(shí)值）。

1、試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類(lèi)事故措施建議。答：

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；

⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線(xiàn)，引起雷管爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。間接原因：

⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任；

⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：

① 安全管理制度沒(méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等； ② 三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等； ③ 井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；

④ 該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。

2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任； ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；

⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。

4、措施建議

⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦； ⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；

⑶按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行； ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

三、×年夏末秋初，某電化廠(chǎng)液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠(chǎng)房全部摧毀，相鄰的冷凍廠(chǎng)廠(chǎng)房部分倒塌，兩個(gè)廠(chǎng)房?jī)?nèi)設(shè)備、管線(xiàn)全部損毀。并造成附近辦公樓及廠(chǎng)區(qū)周?chē)?80余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2，由于電化廠(chǎng)設(shè)在市區(qū)，與周?chē)用駞^(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬(wàn)元（時(shí)值）。最初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶(hù)送到電化廠(chǎng)來(lái)充裝液氯的。由于該用戶(hù)在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒(méi)有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來(lái)此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠(chǎng)液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒(méi)有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，就進(jìn)行液氯充裝。充裝時(shí)，鋼瓶?jī)?nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周?chē)嗬^鋼瓶爆炸，造成嚴(yán)重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S(chǎng)均沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。

1、試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議；

3、試提出防范措施。答：

（二）1、直接原因

⑴用戶(hù)方違章在液氯鋼瓶?jī)?nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說(shuō)明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進(jìn)行充裝作業(yè)。間接原因

⑴用戶(hù)方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；

⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶(hù)方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說(shuō)明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；

⑶無(wú)論何種原因，化工廠(chǎng)建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠(chǎng)方也沒(méi)有應(yīng)急救援預(yù)案或措施。

2、⑴化工廠(chǎng)為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；追究該廠(chǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；

3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)化工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；

⑵按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)化工廠(chǎng)安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；

⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對(duì)有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改，消除這一事故隱患；

⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

四、×年×月×日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠(chǎng)發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。

該廠(chǎng)廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

該廠(chǎng)實(shí)施封閉式管理。廠(chǎng)房?jī)?nèi)唯一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠(chǎng)房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶(hù)外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線(xiàn)短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠(chǎng)長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。

二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠(chǎng)房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：

1、該廠(chǎng)雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線(xiàn)、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；

2、廠(chǎng)方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠(chǎng)長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生；

3、該廠(chǎng)多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠(chǎng)所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。試根據(jù)上述材料，1、分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；

2、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議；

3、提出整改措施。答：

1、直接原因及主要原因

直接原因是庫(kù)房電線(xiàn)短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車(chē)間內(nèi)設(shè)置庫(kù)房，用可燃物（木板）隔開(kāi)；加之廠(chǎng)房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn)，工人 自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠(chǎng)違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。間接原因

⑴該廠(chǎng)沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠(chǎng)長(zhǎng)自行逃離；??是根本原因。

⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠(chǎng)整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

⑶市消防部門(mén)派出的整治小組，在檢查該廠(chǎng)火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠(chǎng)賄賂，發(fā)給整改合格證。

3、處理意見(jiàn)

⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；

⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠(chǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑶根據(jù)國(guó)務(wù)院302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究消防部門(mén)整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責(zé)任。

3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀(guān)和政績(jī)觀(guān)；樹(shù)立“安全第一”思想，履行各自的安全責(zé)任。

⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及消防主管部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。

⑶工廠(chǎng)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。⑷工廠(chǎng)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

五、1999年1月4日，重慶綦江縣虹橋發(fā)生特大塌坍事故，導(dǎo)致40人死亡，14人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失631萬(wàn)元。事故相關(guān)責(zé)任人受到法律處理，即：纂江縣縣長(zhǎng)、縣委書(shū)記張開(kāi)科被重慶市第一中級(jí)人民法院判處無(wú)期徒刑，縣委副書(shū)記林世元被判處死刑，緩期兩年執(zhí)行，相關(guān)責(zé)任人都受到了相應(yīng)的行政處分。

請(qǐng)問(wèn)：我國(guó)安全事故行政責(zé)任處罰的法規(guī)有哪些?安全事故刑事責(zé)任處罰的的法律是什么?刑事處罰的最高力度是多少? 答案提要：1）行政責(zé)任處罰的法規(guī)主要有《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《特大安全事故的行政責(zé)任追究規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》等。2）刑事責(zé)任處罰的法律主要是《刑法》。3）安全事故罪的刑事處罰最高力度一般是3～7年。

六、某化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)從化工廠(chǎng)購(gòu)進(jìn)一批（10噸）氫氧化鈉（固堿），存放在一座年久失修的庫(kù)房中。一天晚上，大雨傾盆而下，庫(kù)房進(jìn)水，氫氧化鈉泡在水中，部分泡在水中的氫氧化鈉開(kāi)始深入水中并順?biāo)魅氲販?。倉(cāng)庫(kù)保管員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)報(bào)告了單位主管領(lǐng)導(dǎo)。

請(qǐng)問(wèn)：如果你是國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員，當(dāng)檢查到這一現(xiàn)場(chǎng)，你要重點(diǎn)檢查什么? 答案提要：1）是否制定了這種危及情況下的應(yīng)急預(yù)案；2）倉(cāng)庫(kù)保管員報(bào)告后，主管領(lǐng)導(dǎo)是否及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搶救；3）在應(yīng)急搶救的同時(shí)，是否及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)（主管上級(jí)、當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管管理部門(mén)、公安、環(huán)境保護(hù)、質(zhì)檢等部門(mén)）報(bào)告。

七、某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因調(diào)查與損失計(jì)算。1 工程概況

XX小區(qū)建筑面積為8000平方米，工程總造價(jià)為8000萬(wàn)元。由XX房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)發(fā)建設(shè)，XX建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包，室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機(jī)拆除等工程施工由XX建筑安裝工程有限公司分包。該工程于2000年12月25日開(kāi)工，2001年12月31日主體工程完工，2002年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開(kāi)始拆除外腳手架及施工升降機(jī)（外用電梯）。2 設(shè)備情況

施工升降機(jī)是XX機(jī)械工具有限公司生產(chǎn)的人貨兩用施工升降機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)升降機(jī)），該升降機(jī)經(jīng)技術(shù)鑒定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦法的特種設(shè)備制造安全許可證，價(jià)值300萬(wàn)元。根據(jù)升降機(jī)安裝拆除專(zhuān)項(xiàng)施工方案的要求，該升降機(jī)的拆卸程序?yàn)椋?/p>

（1）將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管固定。（2）拆除曳引機(jī)和對(duì)重籠圍欄。

（3）拆卸對(duì)重箱。

（4）拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。

（5）切斷主電源，拆除電控箱的電源線(xiàn)和控制線(xiàn)等。

（6）拆卸中間滑輪，對(duì)重滑輪和上下滑輪。

（7）卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對(duì)重導(dǎo)軌，立角鋼附墻裝置、井架門(mén)。

（8）拆卸曳引機(jī)。

該升降機(jī)吊籠防墜裝置共有4種：即懸停系統(tǒng)、防墜安全器、應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護(hù)裝置。而這4種安全防護(hù)裝置最終都將通過(guò)安全鋼絲繩發(fā)揮作用。3 事故經(jīng)過(guò)

9月9日下午2時(shí)30分左右，機(jī)修組負(fù)責(zé)人王一帶領(lǐng)王

二、王

三、王四進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)升降機(jī)進(jìn)行降層拆卸工作（從十七層降至十五層），王一在一樓看護(hù)，其余3人到升降機(jī)頂進(jìn)行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。3時(shí)30分，在執(zhí)行上述拆卸程序4的時(shí)候，曳引機(jī)卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層撞到墊設(shè)的兩根鋼管，墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無(wú)法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底，吊籠內(nèi)三人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，先后死亡。三人在醫(yī)院的搶救費(fèi)5萬(wàn)元，每人撫恤金10萬(wàn)元，公司停工一個(gè)月，損失300萬(wàn)元，升降機(jī)修復(fù)費(fèi)用100萬(wàn)元。問(wèn)題：1 請(qǐng)確定這次事故的事故類(lèi)別。2 請(qǐng)確定這次事故的起因物、致害物。

請(qǐng)確定這次事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。4 請(qǐng)計(jì)算這次事故造成的損失工作日和直接經(jīng)濟(jì)損失 參考答案：

1、高處墜物

2、起因物：曳引機(jī)卷筒鋼絲繩（或起重機(jī)械）；致害物：吊籠（或其中機(jī)械）。

3、不安全狀態(tài)：鋼絲繩有缺陷（或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷）；不安全行為：違規(guī)先拆除了安全鋼絲繩（或造成安全裝置失效）。

4、損失工作日：18000日；直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬(wàn)元。

八、某年某煤礦發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風(fēng)方式為分區(qū)抽出式，礦井需要總風(fēng)量4700M/min，總?cè)腼L(fēng)量5089M/ min，總排風(fēng)量5172M/min。該礦2000年經(jīng)瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。事故地點(diǎn)位于-水平某采區(qū)左翼已貫通等移交的準(zhǔn)備采煤工作面。事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起特大瓦斯爆炸責(zé)任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因：

兩掘進(jìn)工作面貫通后，回風(fēng)上山通風(fēng)設(shè)施不可*，嚴(yán)重漏風(fēng)，導(dǎo)致工作面處于微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚；作業(yè)人員違章實(shí)驗(yàn)放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全狀態(tài)，不安全行為)

2、事故間接原因（為什么會(huì)有不安全狀態(tài)，不安全行為）

?（1）安全管理松散，安全責(zé)任制不落實(shí)。兩掘進(jìn)工作面貫通后，礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定對(duì)巷道貫通和貫通后通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)指揮。風(fēng)門(mén)沒(méi)有專(zhuān)人管理，致使風(fēng)門(mén)打開(kāi)，風(fēng)流短路，造成準(zhǔn)備采煤工作面微風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯積聚。

?（2）瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測(cè)員漏崗、漏檢。沒(méi)有制定瓦斯檢測(cè)員交接制度，沒(méi)有按規(guī)定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒(méi)有對(duì)工作面進(jìn)行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進(jìn)入工作面作業(yè)。

（?3）違規(guī)作業(yè)。貫通后的通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)筑物未按設(shè)計(jì)規(guī)定材質(zhì)要求安設(shè)木質(zhì)調(diào)風(fēng)門(mén)，而是設(shè)擋風(fēng)簾，漏風(fēng)嚴(yán)重，造成準(zhǔn)備工作面風(fēng)量不足。（?4）“一通三防”管理工作混亂。瓦斯檢測(cè)員未經(jīng)礦務(wù)局培訓(xùn)就上崗作業(yè)；瓦斯日?qǐng)?bào)無(wú)人檢查和查看，記錄混亂；通風(fēng)調(diào)度水平低下，不

222能協(xié)調(diào)指揮生產(chǎn)。

?（5）技術(shù)管理不到位。巷道貫通和通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整計(jì)劃與安全措施等，礦總工程師未按規(guī)程規(guī)定組織有關(guān)人員進(jìn)行審批，導(dǎo)致作業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，無(wú)針對(duì)性安全措施和明確的責(zé)任制，無(wú)法指揮生產(chǎn)。

（6）安全投入不足。全礦共有9個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，僅有14臺(tái)便攜式報(bào)警儀使用，全礦無(wú)瓦斯報(bào)警礦燈，二道防線(xiàn)不健全。?（7）采煤工作面接續(xù)緊張，導(dǎo)致只注意進(jìn)尺，不注意安全，無(wú)規(guī)程作業(yè)，違章指揮現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。??問(wèn)題：

1、請(qǐng)回答這次事故調(diào)查組如何組成和傷亡事故調(diào)查的基本程序 ?

2、請(qǐng)闡述這次瓦斯爆炸發(fā)生的條件和預(yù)防的主要技術(shù)方法。

3、請(qǐng)根據(jù)事故調(diào)查組分析的事故原因，為該礦擬訂事故整改和預(yù)防措施。答案：

1、由省煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)組織煤炭、公安、監(jiān)察、工會(huì)及相關(guān)專(zhuān)家組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。（1）對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理 ?（2）收集有關(guān)物證和事故材料； ?（3）對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查； ?（4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要拍攝或照相，繪制事故圖； ?（5）對(duì)事故原因進(jìn)行分析； ?（6）對(duì)事故提出處理意見(jiàn)和整改措施 ?（7）編寫(xiě)事故調(diào)查報(bào)告； ?

2、瓦斯爆炸發(fā)生的條件及 預(yù)防的主要技術(shù)方法

?引起瓦斯爆炸必須具備三個(gè)條件： ?一定濃度的瓦斯； ?一定溫度的引火源； ?足夠的氧。

?預(yù)防瓦斯爆炸的主要技術(shù)方法： ?防止瓦斯積聚；

?杜絕井下火源和危險(xiǎn)性火花； ?采取隔、抑爆技術(shù)措施。?

3、事故整改和預(yù)防措施。

（?1）該采區(qū)左翼工作面要立即停產(chǎn)整頓，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，待系統(tǒng)穩(wěn)定后，組織測(cè)風(fēng)員和瓦斯檢測(cè)員進(jìn)行風(fēng)量測(cè)定和瓦斯?jié)舛葴y(cè)定，風(fēng)量和瓦斯?jié)舛染稀睹旱V安全規(guī)程》后，方可移交生產(chǎn)。（2）加強(qiáng)瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。?（3）要加強(qiáng)重點(diǎn)瓦斯工作面管理工作。?（4）要加強(qiáng)對(duì)采掘工作面的瓦斯鑒定工作。?（5）要增加礦井安全投入，健全瓦斯檢測(cè)的“二道防線(xiàn)”?，確保安全生產(chǎn)。（6）加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)工作。??（7）加強(qiáng)礦井通風(fēng)技術(shù)力量。

?（8）合理組織生產(chǎn)，杜絕違章指揮現(xiàn)象。

九、請(qǐng)你分析引起小李這些病癥的原因。小李剛參加工作被分配在冷凍庫(kù)當(dāng)工人，工作很積極，經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持在冷凍庫(kù)內(nèi)工作，但幾個(gè)月后經(jīng)常出現(xiàn)肌痛和腰痛等病癥。

答題思路：溫度低于人體舒適溫度的環(huán)境稱(chēng)為低溫環(huán)境。18℃以下的溫度即可視為低溫，但對(duì)人的工作效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環(huán)境下人體中心體溫低于35℃時(shí)，即處于過(guò)冷狀態(tài)。低溫對(duì)人體的影響表現(xiàn)為：一是引起局部?jī)鰝?，與人在低溫環(huán)境中暴露時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)；二是產(chǎn)生全身性影響。人體在低溫環(huán)境暴露時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，能依*溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體深部溫度保持穩(wěn)定。但暴露時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，中心體溫逐漸降低，就會(huì)出現(xiàn)一系列的低溫癥狀：出現(xiàn)呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現(xiàn)頭痛等不適反應(yīng)。當(dāng)中心體溫降到30～33℃時(shí)，肌肉由顫抖變?yōu)榻┲?，失去產(chǎn)熱的作用，將會(huì)發(fā)生死亡。長(zhǎng)期在低溫高濕條件下勞動(dòng)（如冷凍庫(kù)工人）易引起肌痛、肌炎、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、腰痛和風(fēng)濕性疾患等。

十、請(qǐng)你分析原因。一天小周隨檢查團(tuán)進(jìn)行露天安全檢查，當(dāng)天太陽(yáng)很大，小劉由于走得急，忘了帶遮陽(yáng)用具，剛開(kāi)始小劉還感覺(jué)良好，但過(guò)一段時(shí)間后就感到頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，最后竟暈倒在地。答題思路：作業(yè)環(huán)境氣溫較高時(shí)，人員就感到煩悶，直接影響作業(yè)人員的正常作業(yè)。溫度超過(guò)舒適溫度的環(huán)境稱(chēng)為高溫環(huán)境。29℃以上對(duì)人的工作效率有不利影響，可認(rèn)為是高溫。人的中心體溫在37℃以上就感到熱。高溫影響主要有兩方面：一是高溫燙傷、燒傷，人體皮膚溫度達(dá)41～44℃時(shí)即感到痛，超過(guò)45℃即可迅速引起皮膚組織損傷；二是全身性高溫反應(yīng)，當(dāng)局部體溫達(dá)38℃時(shí)，便產(chǎn)生不舒適反應(yīng)。全身性高溫的主要癥狀為：頭暈、頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙（眼花）、癲病樣抽搐等。溫度過(guò)高還會(huì)引起虛脫、肢體僵直、大小便失禁、暈厥、燒傷、昏迷、直至死亡。人體耐高溫能力比耐低溫能力差，當(dāng)人體深部體溫降至27℃時(shí)，還可搶救存活，而當(dāng)深部體溫達(dá)42℃時(shí)，則往往引起死亡。

高溫作業(yè)中所引起的急性?。ㄖ惺睿┩ǔ７譃槿N類(lèi)型：熱射病、日射病和熱痙攣。

日射病是由于頭部受強(qiáng)烈的太陽(yáng)輻射線(xiàn)（主要是紅外線(xiàn)）的直接作用，大量熱輻射被頭部皮膚及頭顱骨吸收，從而使顱內(nèi)溫度升高所致，多發(fā)生于夏季露天作業(yè)人員。主要癥伏為急劇發(fā)生頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、煩燥不安，重者可能有驚厥、昏迷。

十一、廣西合浦縣恒大石膏礦 “5.18”冒頂事故

2001年5月18日凌晨3時(shí)30分，廣西合浦縣恒大石膏礦發(fā)生重大冒頂事故，造成29人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失456萬(wàn)元。

一、礦井基本情況

恒大石膏礦是由廣西來(lái)賓縣莆田石膏礦投資興建但實(shí)為陳宇棠個(gè)人投資擁有的一家集體企業(yè)，位于合浦縣星島湖鄉(xiāng)大嶺頭石膏礦區(qū)北段，建設(shè)規(guī)模為30萬(wàn)噸/年，投資3000萬(wàn)元，于1994年11月19日開(kāi)工建設(shè)。

該礦區(qū)地質(zhì)情況復(fù)雜，主要受斷層和軟巖以及地下含水層影響。礦區(qū)內(nèi)一條大的斷裂破碎帶經(jīng)過(guò)礦區(qū)東北部，數(shù)條次級(jí)斷裂分布于礦區(qū)中部。礦層受多條斷裂帶切割，距上覆含水層最近距離為10米。礦層頂板為鈣質(zhì)泥巖，底板為砂質(zhì)泥巖，均具有強(qiáng)烈的吸水軟化特點(diǎn)。

礦井原計(jì)劃采用豎井加斜井開(kāi)拓方式，在施工井筒時(shí)需使用冷凍法穿過(guò)含水層。由于投資太大，加上石膏礦價(jià)格大跌，礦方在建成了豎井后沒(méi)有繼續(xù)施工斜井。因此該礦實(shí)際采用中央單一豎井兩翼多水平開(kāi)拓方式。水平之間采用下山聯(lián)系。由于只有1個(gè)豎井，礦井未能形成正規(guī)通風(fēng)系統(tǒng)，僅利用局扇通過(guò)風(fēng)筒沿豎井將井下污風(fēng)排出地面。采礦方法為前進(jìn)式房柱法。發(fā)生冒頂范圍為北翼采空區(qū)。

該礦于1996年1月施工豎井，1997年4月建成豎井并經(jīng)過(guò)單項(xiàng)工程驗(yàn)收后轉(zhuǎn)入巷道施工。1998年4月該礦轉(zhuǎn)入正式生產(chǎn)，1998-2000年分別生產(chǎn)石膏礦7萬(wàn)噸、8萬(wàn)噸和9萬(wàn)噸。該礦曾于1999年9月1日至2001年4月21日發(fā)生過(guò)4次冒頂事故，造成5人死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)

2001年5月18日2時(shí)多，在二水平大巷打炮眼的炮工聽(tīng)到210下山附近有響聲，3時(shí)30分又發(fā)出轟轟響聲，隨后有一股較大的風(fēng)吹出，電燈熄滅，巷道有些晃動(dòng)。炮工打電話(huà)到三水平叫信號(hào)工滕德山通知礦工撤退，但無(wú)人接電話(huà)，之后他們就撤到地面。后來(lái)滕德山自己打電話(huà)到井口后也撤出地面。地面當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)接到通知后立即到井下了解情況。此時(shí)井下已停電，北面二水平、三水平塌方的響聲不斷，無(wú)法進(jìn)入工作面。凌晨5時(shí)，礦方清點(diǎn)人員時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)班96名礦工中位于三水平北翼工作面的29名礦工被困，生死不明，礦方隨即向合浦縣有關(guān)部門(mén)作了匯報(bào)，并向欽州礦務(wù)局求援。合浦縣政府有關(guān)人員和欽州礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)很快趕到現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)過(guò)17天全力搶救，最后終因井下情況復(fù)雜，土質(zhì)松散，塌方面積大，施救困難，未能救出被困人員。鑒于被困人員已無(wú)生還希望的實(shí)際情況，6月3日停止了搶救工作。

三、事故性質(zhì)和原因

這是一起由于企業(yè)忽視安全生產(chǎn)，嚴(yán)重違反礦山安全規(guī)程，有關(guān)部門(mén)監(jiān)督管理不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。

1、事故的直接原因

由于主要巷道護(hù)巷礦柱明顯偏小又不進(jìn)行整體有效支護(hù)，加之礦房礦柱留設(shè)不規(guī)則，隨著采空面積不斷增加，形成局部應(yīng)力集中。在圍巖遇水而強(qiáng)度降低情況下，首先在局部應(yīng)力集中處產(chǎn)生冒頂，之后出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致北翼采區(qū)大面積頂板冒落，通往三水平北翼作業(yè)區(qū)的所有通道垮塌、堵死。

2、事故的間接原因

1)礦主忽視安全生產(chǎn)，急功近利，在礦井不具備基本安全生產(chǎn)條件的情況下，心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻干。該礦所有巷道都是在軟巖中開(kāi)掘，但礦主為節(jié)省投資不對(duì)巷道進(jìn)行有效支護(hù)。在近2年已發(fā)生多起冒頂事故的情況下，礦主仍不認(rèn)真研究防范措施加大巷道支護(hù)投入。同時(shí)，該礦又采取獨(dú)眼井開(kāi)采方法，致使事故發(fā)生后因通風(fēng)不良和無(wú)法保證搶險(xiǎn)人員安全而嚴(yán)重影響事故的及時(shí)搶救。

2)該礦違反基本建設(shè)程序，技術(shù)管理混亂。一是沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)的初步設(shè)計(jì)；二是在主體工程未建成的情況下擅自投入大規(guī)模生產(chǎn)；三是沒(méi)有編制采掘作業(yè)規(guī)程和頂板管理制度；四是主要巷道保安礦柱留設(shè)過(guò)?。晃迨菦](méi)有制定礦井災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃。

3)礦井現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，缺乏有效的安全監(jiān)督檢查。該礦雖設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu)，但井下缺乏專(zhuān)門(mén)的安全管理人員，井下安全監(jiān)督管理工作基本由值班長(zhǎng)和帶班人員代替，難以發(fā)現(xiàn)重大事故隱患。

4)政府有關(guān)部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)管不力。在該礦未經(jīng)嚴(yán)格的可行性研究，也未作初步設(shè)計(jì)的情況下批準(zhǔn)開(kāi)辦此項(xiàng)目，頒發(fā)各種證照。在發(fā)現(xiàn)該礦未達(dá)到基本安全生產(chǎn)條件就投入大規(guī)模生產(chǎn)時(shí)不及時(shí)制止。特別是在該礦發(fā)生多起冒頂事故后仍沒(méi)有采取果斷的關(guān)停措施。5)合浦縣政府對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)外來(lái)投資企業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，管理不到位。

四、事故教訓(xùn)和防范措施

1、必須嚴(yán)格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)。恒大石膏礦沒(méi)有正規(guī)設(shè)計(jì)，為節(jié)省開(kāi)支，又擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)，留下了重大事故隱患。因此，必須嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)“三同時(shí)”審查驗(yàn)收制度，認(rèn)真把好安全生產(chǎn)關(guān)，從源頭上杜絕事故發(fā)生。

2、必須強(qiáng)化事故隱患整改措施的監(jiān)督檢查。有關(guān)部門(mén)在對(duì)恒大石膏礦進(jìn)行安全檢查時(shí)早已發(fā)現(xiàn)通風(fēng)系統(tǒng)和生產(chǎn)系統(tǒng)不完善，巷道支護(hù)不夠等問(wèn)題，并下達(dá)過(guò)整改通知，但整改工作一直沒(méi)有落實(shí)，事故還是發(fā)生了。因此，對(duì)事故隱患的整改，必須嚴(yán)格要求，加強(qiáng)督促，一抓到底，直到整改措施落實(shí)。

3、加強(qiáng)對(duì)外來(lái)投資企業(yè)的管理。一方面這類(lèi)企業(yè)不服從當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門(mén)管理，另一方面地方政府和部門(mén)也怕影響利用外資，因此對(duì)外商比較遷就，在企業(yè)開(kāi)辦過(guò)程不按規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)。今后，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)外來(lái)投資者的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正對(duì)外來(lái)投資者在安全生產(chǎn)上的寬容傾向，在安全生產(chǎn)上對(duì)任何企業(yè)都必須嚴(yán)格要求。

4、事故調(diào)查處理必須堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則。恒大石膏礦從1999年9月至2001年4月已發(fā)生過(guò)四次頂板冒落事故，造成5人死亡。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)也進(jìn)行了調(diào)查處理，但防范措施沒(méi)有真正落實(shí)到位，以致又發(fā)生了這起重大事故。今后，必須嚴(yán)格按“四不放過(guò)”原則認(rèn)真查找事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)并督促各項(xiàng)防范措施的真正貫徹落實(shí)。

十二、河南靈寶市義寺山金礦“3.7”一氧化碳中毒事故 事故時(shí)間:2001-3-7 2001年3月7日16時(shí)20分左右，三門(mén)峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責(zé)任事故。

一、礦井概況

靈寶市義寺山金礦系地方國(guó)營(yíng)礦。生產(chǎn)能力為日采選礦石175噸，屬?lài)?guó)家中二企業(yè)。1994年，尹莊鎮(zhèn)岳渡村委在義寺山金礦礦區(qū)界外1300m、岳渡村南200m處開(kāi)挖坑口(岳渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在1997年小秦嶺金礦區(qū)礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責(zé)令義寺山金礦在岳渡村坑口內(nèi)1000m處將巷道炸毀。1998年，岳渡村再次將坑口扒開(kāi)，并于1999年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產(chǎn)1個(gè)多月，后經(jīng)靈寶市黃金辦等單位協(xié)調(diào)，由岳渡村開(kāi)采430-485m標(biāo)高段的礦石，時(shí)間截止到2000年9月30日。期滿(mǎn)后，因雙方再次發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，于2000年11月，在靈寶市黃金局協(xié)調(diào)下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠(chǎng)達(dá)成《抵押租賃合同》，合同規(guī)定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運(yùn)輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區(qū)域之間(即標(biāo)高455-350m)探采權(quán)。同時(shí)啟用已關(guān)閉的非法坑口岳渡巷。岳渡村向義寺山金礦繳200萬(wàn)元，負(fù)擔(dān)義寺山金礦98名職工工資及福利，時(shí)間至2001年11月10日。岳渡村因資金不足，又將坑口和選廠(chǎng)交村委主任馬長(zhǎng)江經(jīng)營(yíng)，馬長(zhǎng)江除履行合同規(guī)定條款外，還向岳渡村繳10萬(wàn)元。2000年11月15日，馬長(zhǎng)江又將上述區(qū)域采掘工程發(fā)包給陜西省山陽(yáng)工程處(無(wú)法人資格)。

二、事故及搶救經(jīng)過(guò)

2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來(lái)，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊(duì)負(fù)責(zé)人王中會(huì)(事故中死亡)匯報(bào)了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì)騎摩托車(chē)到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

3月7日上午民工隊(duì)主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊(duì)另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汪文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車(chē)工孫國(guó)印(事故中死亡)發(fā)現(xiàn)后，通過(guò)電話(huà)報(bào)告了在地面的王中會(huì)。王中會(huì)立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與8中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開(kāi)朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車(chē)把他送到地面。同時(shí)在井下展開(kāi)搶救工作。

3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開(kāi)朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井開(kāi)展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請(qǐng)求救援，一面親自開(kāi)車(chē)到靈寶市消防隊(duì)報(bào)警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車(chē)，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對(duì)CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解情況后于18時(shí)15分向110報(bào)警。同時(shí)，組織消防隊(duì)官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國(guó)印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。

靈寶市110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接報(bào)后，立即報(bào)告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門(mén)相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即制定緊急救護(hù)方案，對(duì)救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民工盲目營(yíng)救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊(duì)分三組連環(huán)保險(xiǎn)下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。20點(diǎn)30分，三門(mén)峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽(tīng)取現(xiàn)場(chǎng)搶救情況匯報(bào)后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調(diào)動(dòng)三門(mén)峽市礦山救護(hù)隊(duì)開(kāi)展井下救護(hù)工作。

三門(mén)峽市煤管局礦山救護(hù)隊(duì)于3月7日23時(shí)左右接報(bào)后，救護(hù)隊(duì)王來(lái)法副隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)6名救護(hù)隊(duì)員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)(救護(hù)隊(duì)書(shū)記盧寶民和隊(duì)長(zhǎng)李建民隨后乘吉普車(chē)趕到)。查看了圖紙并聽(tīng)取事故情況后，于3時(shí)左右由王來(lái)法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊(duì)員入井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車(chē)平臺(tái)以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。

救護(hù)隊(duì)員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長(zhǎng)王玉紅，協(xié)商如何瞞報(bào)這起事故，最后達(dá)成一致意見(jiàn)。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請(qǐng)求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊(duì)員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊(duì)員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車(chē)平臺(tái)處。這6具尸體分別是王中會(huì)、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊(duì)員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場(chǎng)的李少白、張世忠副市長(zhǎng)和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊(duì)6000元。

三、事故原因

1、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。

2、岳渡巷長(zhǎng)年失修，750m沙卵石構(gòu)造段部分木支護(hù)腐朽，導(dǎo)致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點(diǎn)兩側(cè)5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知識(shí)，盲目無(wú)序地進(jìn)行搶救，是這起事故傷亡擴(kuò)大的直接原因。

4、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江無(wú)安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對(duì)礦工不進(jìn)行安全知識(shí)教育、培訓(xùn)，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。

5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

6、靈寶市黃金礦山管理部門(mén)主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒(méi)有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營(yíng)；聽(tīng)任岳渡村將經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給村長(zhǎng)馬長(zhǎng)江，進(jìn)而馬長(zhǎng)江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無(wú)法人資格，又無(wú)安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊(duì)，也是這起事故的管理原因。

7、靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保護(hù)主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽(tīng)任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開(kāi)采；聽(tīng)任個(gè)體礦主違反國(guó)家規(guī)定進(jìn)行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現(xiàn)新的混亂局面。近年來(lái)江總書(shū)記、中央、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)就安全生產(chǎn)問(wèn)題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實(shí)的不徹底。特別是洛陽(yáng)“12.25”特大火災(zāi)事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未能及時(shí)制止。以上問(wèn)題是這起事故深層次管理原因。

三、整改措施

1、立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

2、徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

3、義寺山金礦五坑口必須建立獨(dú)立的、完善的通風(fēng)系統(tǒng)，對(duì)井下巷道工程和采掘設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行一次全面維修，建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，達(dá)到安全生產(chǎn)條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

4、義寺山金礦恢復(fù)生產(chǎn)前，要按規(guī)定對(duì)礦山職工進(jìn)行全員培訓(xùn)，特種作業(yè)人員應(yīng)通過(guò)有關(guān)部門(mén)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。

5、黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)要盡職盡責(zé)，加強(qiáng)黃金礦山安全管理和監(jiān)督，要鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對(duì)事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

6、靈寶市應(yīng)對(duì)本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個(gè)人進(jìn)行全面清理整頓，堅(jiān)決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊(duì)伍。

7、認(rèn)真貫徹國(guó)家關(guān)于職工傷亡事故報(bào)告規(guī)定，及時(shí)、如實(shí)上報(bào)傷亡事故，杜絕瞞報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

8、立即在三門(mén)峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專(zhuān)項(xiàng)檢查。所有非煤礦井必須實(shí)行機(jī)械通風(fēng)；必須配備技術(shù)人員，并由其及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風(fēng)量并繪制全礦通風(fēng)系統(tǒng)圖；必須配備檢測(cè)井下空氣成分的儀器并建立健全檢測(cè)制度。

9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓(xùn)，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強(qiáng)硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復(fù)燃。在黃金礦山管理工作中要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于黃金礦產(chǎn)開(kāi)發(fā)的有關(guān)規(guī)定，取締個(gè)體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認(rèn)真貫徹黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。

四、對(duì)這起事故的反思

透過(guò)這起事故，我們發(fā)現(xiàn)礦山安全監(jiān)督管理部門(mén)也存在一定責(zé)任，盡管未受到處分，也應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。其一，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未加制止。其二，沒(méi)有認(rèn)真開(kāi)展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發(fā)包給沒(méi)有安全資格的施工單位，這一現(xiàn)象在靈寶泛濫成災(zāi)。其三，對(duì)靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風(fēng)問(wèn)題，從來(lái)未加制止和整改。其四，對(duì)省經(jīng)貿(mào)委年初發(fā)出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知》貫徹不力。特別沒(méi)有按通知要求開(kāi)展通風(fēng)和頂板管理安全檢查，對(duì)義寺山存在的事故隱患一無(wú)所知。從客觀(guān)上講，靈寶市勞動(dòng)部門(mén)安全科僅有2人，開(kāi)展多項(xiàng)業(yè)務(wù)，礦山監(jiān)督人員嚴(yán)重不足，無(wú)力全面開(kāi)展工作。但以上不作為行為也是絕對(duì)不容發(fā)生的。由此，不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員配備的重要性。這一問(wèn)題如果在下步機(jī)構(gòu)改革中得不到解決，加強(qiáng)監(jiān)督管理將成為一句空話(huà)。

十三、廣西南丹縣鴻圖選礦廠(chǎng)尾礦庫(kù)垮壩事故

2000年10月18日上午9時(shí)50分，廣西南丹縣大廠(chǎng)鎮(zhèn)鴻圖選礦廠(chǎng)尾礦庫(kù)發(fā)生重大垮壩事故，共造成28人死亡，56人受傷，70間房屋不同程度毀壞，直接經(jīng)濟(jì)損失340萬(wàn)元。

一、選礦廠(chǎng)基本情況 鴻圖選礦廠(chǎng)是由姚肇奎和姚仕明共同投資500萬(wàn)元建設(shè)的一家私營(yíng)企業(yè)，位于南丹縣大廠(chǎng)礦區(qū)華錫集團(tuán)銅坑礦區(qū)邊緣，于1998年8月開(kāi)工建設(shè)，1999年6月建成投產(chǎn)。選礦廠(chǎng)選礦工藝部分由華錫集團(tuán)退休工程師劉德和華錫集團(tuán)車(chē)河選廠(chǎng)工程師王萬(wàn)忠2人共同設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)選礦能力為120噸/天，但實(shí)際日處理量為200噸/天。

 選礦廠(chǎng)尾礦庫(kù)沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)，是依照大廠(chǎng)礦區(qū)其它尾礦庫(kù)模式建成的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家評(píng)審。尾礦庫(kù)修筑方式是利用一條山谷構(gòu)筑成山谷型上游式尾礦庫(kù)。事故后驗(yàn)算的庫(kù)容為27400米3，實(shí)際服務(wù)年限僅為1.5年。尾礦庫(kù)基礎(chǔ)壩是用石頭砌筑的一道不透水壩，壩頂寬4米，地上部分高2.2米，埋入地下約4米。在工程施工結(jié)束后，只是縣環(huán)保局到現(xiàn)場(chǎng)檢查一下就同意投入使用。后期壩采用人工集中放礦筑子壩的沖積法筑壩，并按照縣環(huán)保局提出的筑壩要求筑壩。后期壩總高9米，壩面水平長(zhǎng)度25.5米，事故前壩高和庫(kù)容已接近最終閉庫(kù)數(shù)值。尾礦庫(kù)壩首下方是一條東南走向的上高下低的谷地。建壩時(shí)，壩首下方有幾戶(hù)農(nóng)民和銅坑礦基建隊(duì)的10多間職工宿舍。到了1999年下半年，便陸續(xù)有外地民工在壩首下方搭建工棚。選礦廠(chǎng)認(rèn)為不安全，曾請(qǐng)求政府清除。南丹縣和大廠(chǎng)鎮(zhèn)政府則多次組織清理。但每次清理后，民工又陸續(xù)恢復(fù)這些違章建筑。事故發(fā)生時(shí)壩下仍有50多間外來(lái)民工工棚。

二、事故經(jīng)過(guò)

2000年10月18日上午9時(shí)50分，尾礦庫(kù)后期壩中部底層首先垮塌，隨后整個(gè)后期堆積壩全面垮塌，共沖出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，庫(kù)內(nèi)留存尾砂13100立方米。尾砂和庫(kù)內(nèi)積水直沖壩首正前方的山坡反彈回來(lái)后，再沿壩側(cè)20米寬的山谷向下游沖去，一直沖到離壩首約700米處，其中絕大部分尾礦砂則留在壩首下方的30米范圍內(nèi)。事故將尾礦壩下的34間外來(lái)民工工棚和36間銅坑礦基建隊(duì)的房屋沖垮和毀壞，共有28人死亡，56人受傷，其中銅坑礦基建隊(duì)職工家屬死亡5人，外來(lái)人員死亡23人。

三、事故性質(zhì)和原因

這是一起由于企業(yè)違規(guī)建設(shè)、違章操作，有關(guān)職能部門(mén)管理和監(jiān)督不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。

1、事故的直接原因

由于基礎(chǔ)壩不透水，在基礎(chǔ)壩與后期堆積壩之間形成一個(gè)抗剪能力極低的滑動(dòng)面。又由于尾礦庫(kù)長(zhǎng)期人為蓄水過(guò)多，干灘長(zhǎng)度不夠，致使壩內(nèi)尾砂含水飽和、壩面沼澤化，壩體始終處于浸泡狀態(tài)而得不到固結(jié)并最終因承受不住巨大壓力而沿基礎(chǔ)壩與后期堆積壩之間的滑動(dòng)面垮塌。

2、事故的間接原因

 1)嚴(yán)重違反基本建設(shè)程序，審批把關(guān)不嚴(yán)。尾礦庫(kù)的選址沒(méi)有進(jìn)行安全認(rèn)證；尾礦庫(kù)也沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)，而由環(huán)保部門(mén)進(jìn)行筑壩指導(dǎo)；基礎(chǔ)壩建成后未經(jīng)安全驗(yàn)收即投入使用。

 2)企業(yè)急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人為使庫(kù)內(nèi)蓄水增多。由于尾礦庫(kù)庫(kù)容太小，服務(wù)年限短，與選礦處理量嚴(yán)重不配套，造成壩體升高過(guò)快，尾砂固結(jié)時(shí)間縮短。同時(shí)由于庫(kù)容太小，尾礦水澄清距離短，為了達(dá)到環(huán)保排放要求，庫(kù)內(nèi)冒險(xiǎn)高位貯水，僅留干灘長(zhǎng)度4米。

 3)由于是綜合選礦廠(chǎng)，尾礦砂的平均粒徑只有0.07--0.4mm。尾砂粒徑過(guò)小，導(dǎo)致透水性差，不易固結(jié)。 4)業(yè)主、從業(yè)人員和政府部門(mén)監(jiān)管人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，素質(zhì)低，法律意識(shí)、安全意識(shí)差，僅憑經(jīng)驗(yàn)辦事。 5)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責(zé)不清，監(jiān)管不力，沒(méi)有認(rèn)真把好審批關(guān)，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。

6)政府行為混亂，對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)不力，沒(méi)能及時(shí)發(fā)生安全生產(chǎn)職責(zé)不清問(wèn)題，對(duì)選廠(chǎng)沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)審查，對(duì)選廠(chǎng)缺乏規(guī)劃，盲目建設(shè)。

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四、事故教訓(xùn)和防范措施

1、要認(rèn)真貫徹落實(shí)江總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)的重要指標(biāo)精神，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，牢固樹(shù)立黨和人民群眾的利益高于一切的思想，堅(jiān)決糾正片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，忽視安全生產(chǎn)的做法。把安全生產(chǎn)工作真正落到實(shí)處，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。

2、由于非公有制經(jīng)濟(jì)追求利益最大化的固有特性和無(wú)主管部門(mén)性質(zhì)帶來(lái)的信息和專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的缺乏，導(dǎo)致其不能按照生產(chǎn)的規(guī)律和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)組織生產(chǎn)，而采取短期化的冒險(xiǎn)行為，降低安全要求。因此要加強(qiáng)對(duì)非公有制經(jīng)濟(jì)的監(jiān)督，同時(shí)加快為非公有制經(jīng)濟(jì)安全生產(chǎn)服務(wù)的中介組織的發(fā)展。

3、針對(duì)尾礦庫(kù)事故的重大危害性和事故的隱蔽性，要規(guī)范和嚴(yán)格尾礦庫(kù)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)審查機(jī)制，把住進(jìn)入市場(chǎng)前的安全生產(chǎn)關(guān)，盡快改變尾礦庫(kù)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中安全生產(chǎn)審查的自由狀態(tài)，從源頭上消除隱患。

4、規(guī)范和整頓選礦業(yè)，嚴(yán)格尾礦庫(kù)的管理。要加強(qiáng)政策引導(dǎo)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和礦業(yè)秩序整頓，徹底取締非法和不安全生產(chǎn)條件的尾礦庫(kù)，同時(shí)逐步淘汰小型尾礦庫(kù)，強(qiáng)制發(fā)展大型尾礦庫(kù)進(jìn)行集中選礦排放。堅(jiān)決杜絕胡亂審批，盲目建廠(chǎng)現(xiàn)象。

5、深化改革，建立安全生產(chǎn)依法行政機(jī)制。要理順安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制，明確政府、職能部門(mén)、礦山企業(yè)各自應(yīng)承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)決糾正職能缺位、錯(cuò)位現(xiàn)象，并嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法責(zé)任追究制。在政府對(duì)企業(yè)的行業(yè)管理責(zé)任淡化后，政府對(duì)企業(yè)的監(jiān)督責(zé)任應(yīng)當(dāng)相應(yīng)加強(qiáng)，更不能出現(xiàn)監(jiān)管真空。要盡快修訂和完善有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)，切實(shí)保證安全生產(chǎn)執(zhí)法行為的嚴(yán)肅、合法、公正和有力。

十四、甘肅金川有色金屬公司“7.9”火災(zāi)事故

2000年7月9日4時(shí)40分，金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運(yùn)礦卡車(chē)失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失188萬(wàn)元。

一、礦井概況

二礦區(qū)始建于1966年，1982年投產(chǎn)，1998年1月與原井巷公司合并成立新的二礦區(qū)。二礦區(qū)是金川公司的主力礦山。礦石儲(chǔ)量占金川礦區(qū)總儲(chǔ)量的76.5%，到1998年底保有地質(zhì)儲(chǔ)量29 720萬(wàn)噸，年出礦量220萬(wàn)噸。

礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開(kāi)拓方式，機(jī)械化下向分層膠結(jié)充填采礦法，多風(fēng)機(jī)并串聯(lián)微正壓通風(fēng)系統(tǒng)。目前礦區(qū)有兩個(gè)主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開(kāi)拓之中。此次事故發(fā)生地點(diǎn)在1138-1118分段的斜坡道岔口處。

二、事故經(jīng)過(guò)

 7月9日零點(diǎn)班接班后，9號(hào)車(chē)司機(jī)趙東芳下井與維修工修理9號(hào)車(chē)，凌晨1時(shí)多，經(jīng)試車(chē)仍不能正常運(yùn)行。趙因無(wú)活可干便步行到1150計(jì)量室，遇見(jiàn)12號(hào)車(chē)司機(jī)王培元在拉完9車(chē)礦石之后因感冒頭暈在計(jì)量室休息。王培元得知趙東芳的車(chē)未修好，便將12號(hào)車(chē)借給趙東芳，這時(shí)約是凌晨2時(shí)。當(dāng)趙東芳拉完第7車(chē)礦石后，看到車(chē)上溫度表已達(dá)到170℃，便駕車(chē)到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時(shí)40分再次啟動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)右后腳下面著火，就取下車(chē)上的滅火器滅火，沒(méi)有滅掉，就跑到5號(hào)車(chē)范玉江處，兩個(gè)各拿了一個(gè)滅火器滅火(有一個(gè)滅火器是空的)，但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器，一工區(qū)值班員許發(fā)禮說(shuō)“滅火器是空的”。5時(shí)20分，許發(fā)禮在幫助滅火過(guò)程中，向礦調(diào)度室調(diào)度員夏學(xué)軍作了電話(huà)匯報(bào)。趙隨后找了兩個(gè)水桶，與13號(hào)車(chē)司機(jī)劉永宏、5號(hào)車(chē)司機(jī)范玉江提水去滅火，因火勢(shì)很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內(nèi)找滅火器未找到，趙就讓硐室內(nèi)的岳小軍向計(jì)量室打電話(huà)(但未打通)，爾后趙又返回現(xiàn)場(chǎng)，試圖讓鏟運(yùn)機(jī)鏟斷水管用水滅火，但因鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)不在而未成。這時(shí)趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無(wú)力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車(chē)出井，約7時(shí)到地面，再?zèng)]有向有關(guān)部門(mén)報(bào)告情況。

卡車(chē)著火時(shí)，1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時(shí)30分，臨夏二建六隊(duì)值班長(zhǎng)孔有理在1118中段5號(hào)溜井焊鋼模時(shí)，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來(lái)，就跑到6號(hào)道，待一會(huì)6號(hào)道也進(jìn)來(lái)煙后，即組織人員往2號(hào)道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時(shí)有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽(tīng)制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險(xiǎn)。

在事故中死亡的17人中，中國(guó)煤炭五公司第二工程處10人，浙江省蒼南第三公司4人，臨夏二建工程公司2人，北京中煤礦山工程公司1人。

三、事故原因

經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這是一起由于12號(hào)運(yùn)礦卡車(chē)油管接口存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動(dòng)機(jī)工作時(shí)間長(zhǎng)，排氣管溫度過(guò)高，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫烘烤，滲漏的油在啟動(dòng)機(jī)周?chē)纬煽扇細(xì)怏w，再啟動(dòng)時(shí)，因磁力開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)或啟動(dòng)機(jī)搭線(xiàn)產(chǎn)生火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡膠微細(xì)顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。主要原因是：

1.井下運(yùn)輸安全管理不嚴(yán)，車(chē)輛檢查維修質(zhì)量達(dá)不到安全要求，埋下火災(zāi)隱患。9號(hào)車(chē)司機(jī)趙東芳與12號(hào)車(chē)司機(jī)王培元違反規(guī)定私自換車(chē)，使12號(hào)車(chē)輛長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，造成發(fā)動(dòng)機(jī)周?chē)鷾囟冗^(guò)高，而且該車(chē)檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災(zāi)隱患。2.司機(jī)操作不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，不立即報(bào)警延誤滅火時(shí)機(jī)。司機(jī)趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車(chē)顯示達(dá)到170℃的警戒溫度后，未按停車(chē)不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作，而是停車(chē)熄火，在溫度沒(méi)有降到安全界限的情況下再次啟動(dòng)，因電火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，形成火災(zāi)。起火后，趙東芳沒(méi)有立即報(bào)告，在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)出井，也沒(méi)有向任何部門(mén)報(bào)告，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。3.施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員撤離無(wú)人指揮。掘一工區(qū)主管設(shè)備副主任王奇峰，違反拖車(chē)時(shí)設(shè)備主任必須到現(xiàn)場(chǎng)指揮的規(guī)定，在家中電話(huà)同意上一班值班班長(zhǎng)安排當(dāng)班值班長(zhǎng)干拖車(chē)的工作，事故發(fā)生時(shí)值班員不在現(xiàn)場(chǎng)，人員撤離工作無(wú)人指揮，致使一部分作業(yè)人員盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。4.未按規(guī)定制定和實(shí)施礦井災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防火安全措施不落實(shí)?，F(xiàn)已查明，98年以后礦井沒(méi)有依法制定和實(shí)施過(guò)災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防滅火安全措施達(dá)不到要求，井下巷道安全標(biāo)志設(shè)置不符合規(guī)定?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，礦調(diào)度室沒(méi)有立即向公司調(diào)度報(bào)告，對(duì)事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，井下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點(diǎn)附近無(wú)消防栓和其他消防設(shè)施，地面消防車(chē)因外部尺寸過(guò)大進(jìn)不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。5.外包工程施工隊(duì)，未依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。在該礦承包工程的四個(gè)施工隊(duì)安全管理松懈，沒(méi)有嚴(yán)格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識(shí)，部分作業(yè)人員因選擇了錯(cuò)誤的避災(zāi)路線(xiàn)而傷亡。6.金川公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規(guī)重視不夠，對(duì)事故隱患的整改和查處力度不強(qiáng)，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，也是造成這起事故的一個(gè)原因。

四、今后防范措施建議 1．加強(qiáng)法制觀(guān)念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。

進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn) 法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)基層和每個(gè)作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。

2．采取有效措施，進(jìn)一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護(hù)、急救裝備和器材，按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志，以增強(qiáng)抗御災(zāi)害和事故的能力。

3．要依法編制和實(shí)施以防止火災(zāi)事故為重點(diǎn)的礦山災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，及時(shí)檢查和治理事故隱患，防止火災(zāi)事故的再次發(fā)生，切實(shí)做好各類(lèi)事故的防范工作。

4．加強(qiáng)對(duì)外包施工隊(duì)的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對(duì)外包施工隊(duì)的安全資質(zhì)進(jìn)行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓，安全資質(zhì)達(dá)不到要求的不準(zhǔn)承包工程；承包施工隊(duì)要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，依法培訓(xùn)作業(yè)人員，對(duì)安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓，愈期達(dá)不到要求的要依法取消其承包資格，對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)規(guī)定的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗作業(yè)。

十五、江陰市周莊龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)“4．7”爆燃事故

2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)牛津布車(chē)間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災(zāi)，造成4人死亡，2人受傷，火災(zāi)燒毀車(chē)間內(nèi)部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線(xiàn)，過(guò)火面積達(dá)670平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失折款25萬(wàn)余元。

一、事故經(jīng)過(guò)

2000年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)牛津布車(chē)間在生產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生爆燃，并引燃車(chē)間內(nèi)堆放的成品及半成品，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，當(dāng)班工人隨即報(bào)警。18時(shí)53分，江陰消防大隊(duì)接警后立即派遣3輛消防車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)；19時(shí)13分，消防車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)車(chē)間已是一片火海，火勢(shì)正在向鄰近廠(chǎng)房迫近，消防官兵迅速展開(kāi)撲救，并向無(wú)錫消防支隊(duì)請(qǐng)求增援。19時(shí)30分左右，江陰消防大隊(duì)和無(wú)錫消防支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮滅火及救援工作。經(jīng)緊急排查，認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)還有四名職工。19時(shí)43分，進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)救援人員搜尋到兩名工人，并確認(rèn)已死亡；20時(shí)05分，大火被徹底撲滅；20時(shí)10分，另兩名工人在火場(chǎng)被找到，確認(rèn)也已死亡?；馂?zāi)中另有兩名工人受傷。

二、事故原因分析

直接原因：

據(jù)調(diào)查，該廠(chǎng)生產(chǎn)涂層布所用涂層原料主要是丙烯酸酯樹(shù)脂涂層膠(供貨商是吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)，主要成份為丙烯酸酯樹(shù)脂和甲苯，其中甲苯含量為80—81%，經(jīng)取樣測(cè)定樣品的開(kāi)口閃點(diǎn)低于19℃)和958稀釋劑(供貨商是江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)，經(jīng)取樣測(cè)定樣品中合60%的甲苯，樣品的開(kāi)口閃點(diǎn)低于19℃)混合后的膠料。4月7日下午該車(chē)間正常生產(chǎn)170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。到18時(shí)左右，開(kāi)始轉(zhuǎn)為生產(chǎn)600D涂層布，其用膠料量為每平方米布80克，布料行走速度調(diào)至為每分鐘17米，至事故發(fā)生時(shí)已生產(chǎn)600D涂層布約650米。由于轉(zhuǎn)產(chǎn)600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內(nèi)加熱溫度不變，排風(fēng)量不變，因而在烘箱內(nèi)的有機(jī)溶劑揮發(fā)量增大。

調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、聘請(qǐng)專(zhuān)家技術(shù)鑒定，排除了明火和電火花起火的因素。經(jīng)調(diào)查分析，該涂層生產(chǎn)線(xiàn)在烘干過(guò)程中，涂布的表層涂料揮發(fā)出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風(fēng)系統(tǒng)不能及時(shí)將烘箱內(nèi)涂布表層涂料揮發(fā)出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內(nèi)充滿(mǎn)可燃性混合氣體(蒸氣)并達(dá)到了爆炸極限；另外整個(gè)涂層生產(chǎn)線(xiàn)沒(méi)有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒(méi)有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業(yè)中，滾動(dòng)摩擦的作用產(chǎn)生較高的靜電位，并放電產(chǎn)生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開(kāi)始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體，并導(dǎo)致廠(chǎng)房?jī)?nèi)發(fā)生火災(zāi)。

據(jù)此，調(diào)查組認(rèn)定：龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)涂布生產(chǎn)線(xiàn)發(fā)生爆燃火災(zāi)事故的直接原因是由于生產(chǎn)設(shè)備缺乏必要的安全裝置，沒(méi)有有效的消除靜電措施，排風(fēng)系統(tǒng)不能滿(mǎn)足工藝安全要求，以至該涂布生產(chǎn)線(xiàn)在涂層、刮料、烘干、卷料的過(guò)程中，涂布的表層及烘箱空間內(nèi)充滿(mǎn)了涂料揮發(fā)出來(lái)的可燃性混合氣體(蒸氣)，在涂布卷料作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的高電位靜電放電火花的引燃下，引爆烘箱內(nèi)的爆炸性混合氣體。

間接原因：

1、企業(yè)對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品缺乏應(yīng)有的了解和認(rèn)識(shí)。該企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)、各級(jí)干部和職工對(duì)生產(chǎn)中所使用的化學(xué)危險(xiǎn)物品的成分、物理化學(xué)特性和危險(xiǎn)性都缺乏應(yīng)有的了解和認(rèn)識(shí)。無(wú)知和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)是導(dǎo)致盲目蠻干、造成事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

2、工藝設(shè)備不符合安全要求。該企業(yè)的涂層生產(chǎn)經(jīng)涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過(guò)程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過(guò)程中蒸發(fā)為可燃?xì)怏w，該生產(chǎn)屬于易燃易爆危險(xiǎn)作業(yè)，因此從工藝設(shè)計(jì)、設(shè)備裝置到運(yùn)行管理都必須符合其危險(xiǎn)性特點(diǎn)的安全生產(chǎn)要求。

該涂層線(xiàn)是97年由當(dāng)時(shí)的廠(chǎng)長(zhǎng)顧長(zhǎng)法在上海塑料一廠(chǎng)“星期天工程師”的指導(dǎo)下，參照上塑一廠(chǎng)的鋼帶機(jī)的結(jié)構(gòu)(上塑一廠(chǎng)的鋼帶機(jī)是仿造意大利設(shè)備)，對(duì)購(gòu)買(mǎi)的舊設(shè)備改造制成，其設(shè)備電機(jī)均不防爆，沒(méi)有有效的靜電消除裝置，而且排風(fēng)系統(tǒng)不能滿(mǎn)足工藝安全要求。

企業(yè)在97年新增涂層生產(chǎn)線(xiàn)過(guò)程中，未按國(guó)家規(guī)定申報(bào)項(xiàng)目，未經(jīng)過(guò)“三同時(shí)”審查，以致留下嚴(yán)重的事故隱患。

3、企業(yè)管理比較混亂。

(1)作為大量使用化學(xué)危險(xiǎn)物品的企業(yè)，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品的采購(gòu)、保管、領(lǐng)用等沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。所購(gòu)買(mǎi)的化學(xué)原料無(wú)危險(xiǎn)標(biāo)志、無(wú)安全標(biāo)簽、無(wú)安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)；企業(yè)對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品管理沒(méi)有嚴(yán)格的檢驗(yàn)入庫(kù)、領(lǐng)用等制度，沒(méi)有對(duì)職工進(jìn)行必要的化學(xué)危險(xiǎn)物品的危害、防護(hù)、應(yīng)急等知識(shí)的教育。

(2)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)較為混亂。大量成品、半成品放置在生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)，廠(chǎng)區(qū)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)物品亂堆亂放情況嚴(yán)重。

(3)安全管理制度不健全。作為化學(xué)危險(xiǎn)物品使用單位沒(méi)有制訂嚴(yán)格的安全操作規(guī)程，沒(méi)有建立各級(jí)安全防火責(zé)任制，沒(méi)有對(duì)職工進(jìn)行三級(jí)安全教育。

綜上分析，調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起由于生產(chǎn)設(shè)備缺乏有效的安全裝置、嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任分析和有關(guān)責(zé)任者的處理建議

1、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)，企業(yè)管理混亂，安全管理制度不健全、規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品知識(shí)缺乏應(yīng)有的了解，安全生產(chǎn)防火防爆認(rèn)識(shí)不足，職工缺乏安全教育培訓(xùn)，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患叢生，違反《中華人民共和國(guó)消防法》及國(guó)務(wù)院《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。根據(jù)江陰市龍山股份制企業(yè)董事局章程和龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)股份制企業(yè)章程，三分廠(chǎng)具有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，獨(dú)立行使產(chǎn)、供、銷(xiāo)及人財(cái)物等各項(xiàng)決策；企業(yè)實(shí)行廠(chǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)是企業(yè)的最高經(jīng)營(yíng)管理者，因此，三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議對(duì)三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)趙穎益依法追究法律責(zé)任。

2、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)隸屬龍山人造革廠(chǎng)，而龍山人造革廠(chǎng)對(duì)不具備法人資格的三分廠(chǎng)放松管理，只下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、不實(shí)施安全管理，對(duì)三分廠(chǎng)長(zhǎng)期以來(lái)存在的嚴(yán)重違反國(guó)家有關(guān)安全防火法律法規(guī)的情況放任自流，屬?lài)?yán)重失職行為。龍山人造革廠(chǎng)法定代表人蔣建恩對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)蔣建恩給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)在建廠(chǎng)以及新增涂層生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目時(shí)，未按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，辦理項(xiàng)目審批手續(xù)及“三同時(shí)”審查驗(yàn)收；改造制作的涂層生產(chǎn)設(shè)備不符合使用化學(xué)危險(xiǎn)物品管理規(guī)定的工藝要求，留下嚴(yán)重的事故隱患。因此，原三分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)顧長(zhǎng)法對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的重要責(zé)任。鑒于由顧長(zhǎng)法任法定代表人的企業(yè)于4月9日也發(fā)生火災(zāi)事故，對(duì)顧長(zhǎng)法的責(zé)任建議在4月9日火災(zāi)事故處理中一并追究。

4、龍山人造革廠(chǎng)是江陰龍山集團(tuán)公司的下屬企業(yè)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)所屬企業(yè)沒(méi)有實(shí)行安全防火責(zé)任制，沒(méi)有履行主管部門(mén)的安全管理職責(zé)，屬?lài)?yán)重失職行為。江陰市龍山集團(tuán)公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理承泉興對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)承泉興給予黨內(nèi)警告處分。

5、根據(jù)江陰市周莊鎮(zhèn)政府安全防火管理體系，龍山人造革廠(chǎng)屬雞龍山村領(lǐng)導(dǎo)。在周莊鎮(zhèn)政府每年下達(dá)安全防火目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)后，村委沒(méi)有對(duì)下屬企業(yè)實(shí)施分解落實(shí)。造成政府對(duì)企業(yè)的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責(zé)任人、村委主任薛紀(jì)昌對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)薛紀(jì)昌給予黨內(nèi)警告處分。

6、江陰市周莊鎮(zhèn)政府轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現(xiàn)漏洞，如對(duì)雞龍山村在安全管理薄弱、安全責(zé)任不落實(shí)、事故隱患長(zhǎng)期存在的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。因此，周莊鎮(zhèn)政府長(zhǎng)期分管工業(yè)生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長(zhǎng)徐建中負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；鎮(zhèn)政府分管安全工作的胡仁祥副鎮(zhèn)長(zhǎng)、鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)沈國(guó)興鎮(zhèn)長(zhǎng)也應(yīng)負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)徐建中給予行政警告處分；對(duì)胡仁祥、沈國(guó)興給予通報(bào)批評(píng)。

7、向龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)提供丙烯酸酯樹(shù)脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)和張家港楊舍化工物資站三家廠(chǎng)商，均違反國(guó)務(wù)院《化學(xué)危險(xiǎn)物品管理?xiàng)l例》和有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，三家企業(yè)均無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)物品安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品出廠(chǎng)時(shí)產(chǎn)品包裝桶上沒(méi)有“危險(xiǎn)物品包裝標(biāo)志”，沒(méi)有掛貼“危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽”，沒(méi)有向使用單位提供“危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)”等有關(guān)資料，因此，上述企業(yè)對(duì)龍山人造革廠(chǎng)三分廠(chǎng)“4．7”爆燃事故的發(fā)生負(fù)有一定間接責(zé)任。據(jù)此，建議江陰市有關(guān)部門(mén)對(duì)江陰市陸橋中心校辦溶劑廠(chǎng)吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照并處以罰款，對(duì)法人代表和有關(guān)責(zé)任人依法追究相應(yīng)責(zé)任。對(duì)江蘇省吳江市興塘化工助劑廠(chǎng)、張家港楊舍化工物資站建議由省及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)依照法律法規(guī)的規(guī)定嚴(yán)肅處理。

四、整改意見(jiàn)

1、江陰市政府要責(zé)成有關(guān)部門(mén)制定全市人造革生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范，明確人造革生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)、倉(cāng)庫(kù)區(qū)必須分開(kāi)，化學(xué)危險(xiǎn)物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產(chǎn)場(chǎng)所的電器、設(shè)備必須達(dá)到防爆要求；生產(chǎn)設(shè)備必須有防靜電設(shè)施，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢測(cè)合格；烘箱的排風(fēng)系統(tǒng)必須符合工藝安全要求；生產(chǎn)工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質(zhì)量”的原則；企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)和規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)干部職工的安全教育培訓(xùn)工作。

江陰市各級(jí)政府應(yīng)組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和安全干部對(duì)全市的人造革生產(chǎn)企業(yè)及同類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行徹底檢查、清理、整頓，對(duì)不符合安全生產(chǎn)管理規(guī)范的企業(yè)要立即停產(chǎn)整改，整改完畢并經(jīng)檢查驗(yàn)收方可允許生產(chǎn)。

2、控制源頭，嚴(yán)格“三同時(shí)”審查制度。凡新、改、擴(kuò)建人造革項(xiàng)目。必須按規(guī)定立項(xiàng)審批，領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照。辦理“三同時(shí)”設(shè)計(jì)審查手續(xù)，項(xiàng)目建成后須經(jīng)驗(yàn)收合格方可投產(chǎn)。

3、龍山人造革廠(chǎng)必須深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，并舉一反三，開(kāi)展安全生產(chǎn)整改活動(dòng)、建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項(xiàng)安全生產(chǎn)操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職工的安全教育，各項(xiàng)安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備必須符合國(guó)家規(guī)定的要求。在各項(xiàng)整改工作全面結(jié)束，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢查驗(yàn)收通過(guò)后才可恢復(fù)生產(chǎn)。

4、周莊鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門(mén)要從事故中吸取深刻教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”審查驗(yàn)收制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工的安全教育培訓(xùn)。

5、對(duì)事故責(zé)任者的處理，有關(guān)部門(mén)要堅(jiān)持“三不放過(guò)”的原則，按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，按照人事管理的權(quán)限，嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

十六、常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“10．1”重大死亡事故

1998年10月1日下午l時(shí)45分,常熟凱蘭集團(tuán)有限公司污水處理站在對(duì)清水池進(jìn)行清理時(shí)發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人。

一、事故經(jīng)過(guò)：

公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋某全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l時(shí)左右就開(kāi)始清理清水池。其中一名外來(lái)臨時(shí)雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時(shí)45分，周某發(fā)現(xiàn)徐某沒(méi)有上來(lái)，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時(shí)二名租用該集團(tuán)公司廠(chǎng)房的個(gè)體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)。周某即下池營(yíng)救，施某與邵某在洞口接應(yīng)，在此同時(shí)，污水處理站站長(zhǎng)宋某趕到，聽(tīng)說(shuō)周某下池后也沒(méi)有上來(lái)，隨即下池營(yíng)救，并囑咐施某與邵某在洞口接應(yīng)。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時(shí)，因洞口直徑小(0.6m×0.6m)，邵某身體較胖，一時(shí)下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識(shí)到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說(shuō)：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來(lái)”邵某當(dāng)即起來(lái)，隨后報(bào)警“110”。剛趕到現(xiàn)場(chǎng)的公司保衛(wèi)科長(zhǎng)沈某見(jiàn)狀后即報(bào)警“119”，請(qǐng)求營(yíng)救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無(wú)效，于當(dāng)天下午2時(shí)50分三人全部死亡。

二、事故原因

1、直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)池內(nèi)散發(fā)出來(lái)的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒(méi)有確認(rèn)有無(wú)有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護(hù)知識(shí)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)人下池后發(fā)生異常時(shí)，第二個(gè)人未采取有效個(gè)體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時(shí)，作為從事多年清理工作的污水處理站站長(zhǎng)，竟然也未采取有效個(gè)體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)清水池中散發(fā)出來(lái)氣體的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時(shí)對(duì)職工節(jié)日加班可能會(huì)出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計(jì)不足，更沒(méi)有意識(shí)到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長(zhǎng)8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無(wú)法散發(fā)，造成大量積聚。

綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。

三、事故責(zé)任和處理建議

l、直接責(zé)任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定》，周某是負(fù)責(zé)污水處理的運(yùn)行操作，是直接進(jìn)行污水處理的操作工，周某違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時(shí)安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，但他在營(yíng)救徐某過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。

2、主要責(zé)任：作為負(fù)責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長(zhǎng)宋某，嚴(yán)重失職。他沒(méi)有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計(jì)劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對(duì)清洗清水池沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。但他在營(yíng)救徐某和周某過(guò)程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

＜l＞主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任雖然按照清理清水池計(jì)劃到現(xiàn)場(chǎng)向宋某安排任務(wù)，測(cè)算工作量，但在具體實(shí)施過(guò)程中忽視現(xiàn)場(chǎng)安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其給予行政記過(guò)處分。

＜2＞總經(jīng)理和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全教育不夠，管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其二人分別給予行政警告處分。

四、今后防范措施

l、要認(rèn)真吸取深刻教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格考核。對(duì)違章違紀(jì)嚴(yán)肅處理，決不手軟。

2、加強(qiáng)對(duì)塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進(jìn)行檢測(cè)，達(dá)不到國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，要限期整改。

3、加強(qiáng)對(duì)職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí)，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。

4、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。凡是臨時(shí)作出的生產(chǎn)、檢修計(jì)劃，必須制訂安全措施、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，明確負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，嚴(yán)格按計(jì)劃和規(guī)程執(zhí)行。

5、企業(yè)要添置必要的檢測(cè)儀器，進(jìn)入管道、密閉容器、地窯等場(chǎng)所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對(duì)確有危害的場(chǎng)所要檢測(cè)、查明真相，加強(qiáng)通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個(gè)體防護(hù)用具，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

6、污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開(kāi)式。

十七、江陰市松橋化工廠(chǎng)“5.18”重大火災(zāi)傷亡事故 事故時(shí)間:1995-5-18 1995年5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠(chǎng)”在生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸過(guò)程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場(chǎng)燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無(wú)效死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

江陰市松橋化工廠(chǎng)前身為江陰市云亭拉絨廠(chǎng)。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠(chǎng)，主營(yíng)甲硫醇鈉，兼營(yíng)織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門(mén)辦理企業(yè)法人申請(qǐng)變更登記注冊(cè)。1994年2月，該廠(chǎng)甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開(kāi)始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對(duì)銷(xiāo)基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠(chǎng)與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營(yíng)合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營(yíng)江陰市松橋化工廠(chǎng)。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠(chǎng)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理、并對(duì)生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開(kāi)始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠(chǎng)職工32名，其中生產(chǎn)車(chē)間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠(chǎng)的外來(lái)勞動(dòng)力。

5月18日下午2點(diǎn)，當(dāng)班生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長(zhǎng)鐘文在觀(guān)察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長(zhǎng)虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來(lái)處理泄漏問(wèn)題，當(dāng)劉元拾、星長(zhǎng)虎對(duì)螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場(chǎng)的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開(kāi)操作平臺(tái)約45秒鐘左右，則走到修理間前時(shí)，操作平臺(tái)上發(fā)生爆燃，接著整個(gè)生產(chǎn)車(chē)間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開(kāi)生產(chǎn)車(chē)間之外，其余7人全部陷入火中，副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興、工人李保榮當(dāng)場(chǎng)燒死，陳有鬧、星長(zhǎng)虎在醫(yī)院搶救過(guò)程中死亡，3人重傷。

二、事故原因

1、直接原因

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、技術(shù)分析和專(zhuān)家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興違章指揮，工人無(wú)知作業(yè)。

2、間接原因

(1)管理混亂，生產(chǎn)無(wú)章可循。

松橋化工廠(chǎng)自生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸以來(lái)，沒(méi)有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠(chǎng)后，對(duì)工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒(méi)有依法建立各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無(wú)章可循，尤其是對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況。沒(méi)有明確如何處理，也沒(méi)有任何安全防范措施。

(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉(cāng)促上崗。

松橋化工廠(chǎng)自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來(lái)勞動(dòng)力，進(jìn)廠(chǎng)最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠(chǎng)，僅當(dāng)晚開(kāi)會(huì)說(shuō)說(shuō)注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒(méi)有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識(shí)，沒(méi)有任何安全知識(shí)，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識(shí)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其對(duì)如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興具體指揮每個(gè)工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產(chǎn)沒(méi)有依法辦理任何報(bào)批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。

松橋化工廠(chǎng)自94年5月起生產(chǎn)對(duì)硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門(mén)申報(bào)辦理手續(xù)，生產(chǎn)車(chē)間的搬遷改造也未經(jīng)過(guò)消防等部門(mén)批準(zhǔn)，更沒(méi)有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過(guò)程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購(gòu)的無(wú)證制造廠(chǎng)家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒(méi)有就違法使用。生產(chǎn)車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。

三、責(zé)任分析

1、生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)王全興在氧化釜泄漏時(shí)，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。

2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠(chǎng)以來(lái)，沒(méi)有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn)；在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開(kāi)工，在剛進(jìn)廠(chǎng)的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉(cāng)促上崗，違反國(guó)家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠(chǎng)現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)指揮者顏冬對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。

3、松橋村黨支部書(shū)記兼松橋化工廠(chǎng)法定代表人王滿(mǎn)才，在松橋化工廠(chǎng)租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國(guó)車(chē)間的改造時(shí)沒(méi)向有關(guān)部門(mén)申報(bào)，沒(méi)有按國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒(méi)有制訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門(mén)辦理企業(yè)法人94年檢時(shí)，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對(duì)硝基苯甲酸的經(jīng)營(yíng)范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠(chǎng)發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠(chǎng)法定代表人，對(duì)政府布置的要求沒(méi)有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠(chǎng)未能吸取教訓(xùn)。在改造時(shí)未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù)，使上級(jí)有關(guān)部門(mén)沒(méi)有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠(chǎng)情況，延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿(mǎn)才對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、處理建議

1、作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任，而且這起事故后果特別嚴(yán)重，建議司法部門(mén)依法追究顏冬的刑事責(zé)任。

3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門(mén)對(duì)這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿(mǎn)才撤銷(xiāo)黨內(nèi)外職務(wù)的處分。

五、整改意見(jiàn)

這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟(jì)損失慘重，尤其是發(fā)生在無(wú)錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認(rèn)為：

1、松橋化工廠(chǎng)如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認(rèn)真做好“三同時(shí)”審查驗(yàn)收，建立健全各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn)，并對(duì)現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應(yīng)該牢記“5.18”事故血的教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級(jí)、廠(chǎng)級(jí)安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的教育和管理。

3、云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠(chǎng)這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對(duì)全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時(shí)要抓好全鎮(zhèn)各類(lèi)性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀(guān)念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項(xiàng)管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。

4、無(wú)錫市政府和江陰市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)今年以來(lái)化工企業(yè)所發(fā)生的各類(lèi)重大事故的教訓(xùn)，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的對(duì)策措施，遏制各類(lèi)重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整頓治理的力度。

十八、南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 事故時(shí)間:1995-3-4 1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

一、事故經(jīng)過(guò)：

化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(chǎng)(現(xiàn)已關(guān)閉)購(gòu)回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠(chǎng)使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠(chǎng)方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀(guān)出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。

1995年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車(chē)間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測(cè)試，使用萬(wàn)用表12×1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車(chē)間人員立即向廠(chǎng)部匯報(bào)，全廠(chǎng)全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。

這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬(wàn)元。

二、事故原因：

根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專(zhuān)家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒(méi)有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

1.事故的直接原因：

㈠１號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；

①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；

②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開(kāi)；

③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線(xiàn)路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；

①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線(xiàn)狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場(chǎng)砸傷。

2、事故的間接原因

(1)公司設(shè)備管理職能部門(mén)軟弱無(wú)力，缺乏專(zhuān)門(mén)的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對(duì)新增設(shè)備及配件沒(méi)有嚴(yán)格的入廠(chǎng)檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒(méi)有充分考慮到磺酸車(chē)間離心機(jī)的維修、改造能力。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒(méi)有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠(chǎng)、車(chē)間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒(méi)有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

(3)安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，職工來(lái)自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開(kāi)展培訓(xùn)等工作。

三、事故的責(zé)任分析和處理意見(jiàn)：

1、磺酸車(chē)間副主任于先宏分管車(chē)間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意幾乎沒(méi)有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

2、磺酸車(chē)間主任劉傳新負(fù)責(zé)車(chē)間的全面工作，是車(chē)間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車(chē)間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行政記大過(guò)處分。

3、公司副經(jīng)理兼化工分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠(chǎng)的全面工作，是化工分廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸車(chē)間安全工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

4、公司分管設(shè)備工作的副書(shū)記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查督促并未提出任何意見(jiàn)，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒(méi)有得到有效貫徹落實(shí)，安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問(wèn)題且公司設(shè)備管理混亂，對(duì)該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理許秋生做出書(shū)面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過(guò)處分。

6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門(mén))分管安全生產(chǎn)工作的副書(shū)記武林，對(duì)華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

四、整改建議：

為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制過(guò)程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過(guò)程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對(duì)技術(shù)較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車(chē)間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

3、化工企業(yè)對(duì)員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開(kāi)展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠(chǎng)干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對(duì)干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

4、鑒于離心機(jī)屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作，對(duì)這類(lèi)設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級(jí)限制使用的降級(jí)限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類(lèi)似事故發(fā)生。

5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國(guó)家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對(duì)公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場(chǎng)所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。

6、為認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以?xún)赊k名義行文，全縣通報(bào)。

十九、深洲市“ 8.5”特大爆炸火災(zāi)事故

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安貿(mào)公司）清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2.5億元。

一、事故概況及經(jīng)過(guò)

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安貿(mào)公司）清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故。爆炸引起大火，l小時(shí)后著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。由于決策正確、指揮果斷，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅這場(chǎng)大火。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2.5億元。

根據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開(kāi)發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)位于深圳市東北角，占地約兩千平方米的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)（2～7號(hào)倉(cāng)）被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。緊挨清六平倉(cāng)的存有240噸雙氧水的倉(cāng)庫(kù)和存有8個(gè)大罐、41個(gè)臥罐的液化氣站及剛運(yùn)到的28個(gè)車(chē)皮的液化氣、1個(gè)加油站未發(fā)生爆炸。；否則，對(duì)深圳市將會(huì)造成更大的損失。

8月5日下午13時(shí)10分，4號(hào)倉(cāng)庫(kù)的管理員發(fā)現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)堆放的過(guò)硫酸按冒煙、起火，因消防設(shè)施無(wú)水，用滅火器滅火沒(méi)有撲滅。電話(huà)報(bào)警，“119”接不通。于是，保安員趕緊截住一輛汽車(chē)前去筍崗報(bào)警。深圳市公安局消防處值班員接到報(bào)警后即調(diào)筍崗消防中隊(duì)的消防車(chē)前往滅火。當(dāng)消防車(chē)開(kāi)出后不久（13時(shí)26分），4號(hào)倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物發(fā)生了第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大（的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。市消防處負(fù)責(zé)人聽(tīng)到爆炸聲，首先想到臨近的液化氣罐庫(kù)，于是就立即調(diào)動(dòng)最近的幾個(gè)消防中隊(duì)火速趕到現(xiàn)場(chǎng)。15分鐘內(nèi)，5個(gè)消防中隊(duì)的11臺(tái)消防車(chē)就到著火點(diǎn)。消防處領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)迅速成立火場(chǎng)指揮部，對(duì)參戰(zhàn)中隊(duì)的指戰(zhàn)員進(jìn)行戰(zhàn)前動(dòng)員，同時(shí)制定應(yīng)急措施。全體消防隊(duì)員奮不顧身地站在火海前英勇奮戰(zhàn)。由于危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)，約1小時(shí)后，在14時(shí)27分，5、6、7連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物（如黃磷、燃燒的三合板和其它可燃物）使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距離爆炸中心250米處的木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)，400至500米初3個(gè)山頭上的樹(shù)木。同時(shí)，距離現(xiàn)場(chǎng)最近的幾位消防指戰(zhàn)員英勇?tīng)奚芏嗤矩?fù)傷。但是，消防隊(duì)員和武警戰(zhàn)士臨危不懼，仍然全力撲火。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界及國(guó)際輿論反應(yīng)強(qiáng)烈。黨中央、國(guó)務(wù)院十分關(guān)切。國(guó)務(wù)院副總理鄒家華帶領(lǐng)有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)、事故調(diào)查及善后處理作了重要指示和全面部署。勞動(dòng)部根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，組織了“8.5”事故國(guó)家調(diào)查專(zhuān)家組，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。1．原因分析（l）起火物質(zhì)

根據(jù)調(diào)查證實(shí)，此次事故是由清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)東北角首先冒煙、起火，然后蔓延成災(zāi)。安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的貨物名稱(chēng)、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人提供的證詞，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)的“過(guò)硫酸鈉”首先冒煙、起火。調(diào)查組對(duì)此提出懷疑和異議。經(jīng)追查有關(guān)票據(jù)，得知4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸按，而不是“過(guò)硫酸鈉”。根據(jù)過(guò)硫酸控的特性，它先起火是可能的。（2）起火、爆炸原因

深圳市公安部門(mén)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。

當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔ⅲ菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車(chē)作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；電器防爆也未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車(chē)摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大。因?yàn)椋?號(hào)倉(cāng)內(nèi)還存有大量硫化堿等物品。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，過(guò)硫酸按遇硫化堿立即產(chǎn)生激烈反應(yīng)，放熱。因此，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。4號(hào)倉(cāng)的燃燒，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝和空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分發(fā)生燃爆。爆炸釋放出巨大能量，造成瞬時(shí)局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸按第二次劇烈爆炸。爆炸核心高溫氣流急速上升，周?chē)鷼怏w向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。

因此，專(zhuān)家組認(rèn)定，清水河的干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存入嚴(yán)重違章是事故的主要原因。干雜倉(cāng)庫(kù)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存的氧化劑與還原劑接觸是事故的直接原因?！?．5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

二、對(duì)責(zé)任者的處理

對(duì)于事故責(zé)任者的處理，國(guó)務(wù)院決定，由監(jiān)察部牽頭，廣東省有關(guān)部門(mén)參加，高檢院提前派人介入立案審查，對(duì)有關(guān)責(zé)任者提出處理意見(jiàn)。

三、事故的教訓(xùn)

這次事故暴露出深圳市在城市建設(shè)中存在許多重大安全問(wèn)題，教訓(xùn)極為深刻。

1．深圳城市規(guī)劃忽視安全要求，深圳市政府沒(méi)有認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，安全意識(shí)淡薄，對(duì)清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)的總體布局未按國(guó)家有關(guān)安全規(guī)定進(jìn)行審查，使易燃、易爆、劇毒化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，牲畜和食物倉(cāng)庫(kù)以及液化石油氣儲(chǔ)罐等設(shè)施，集中設(shè)置在與居民點(diǎn)和交通道路不符合安全距離規(guī)定的區(qū)域。存放化學(xué)危險(xiǎn)品的清六平倉(cāng)離繁華市區(qū)的國(guó)貿(mào)大廈僅4．2千米，煤氣儲(chǔ)運(yùn)站建在居民住宅小區(qū)，與清六平倉(cāng)水平距離僅300多米，嚴(yán)重威 脅著深圳市的安全。深圳市缺水長(zhǎng)期未得到解決，這次事故由于消防無(wú)水，失去了火災(zāi)初期的滅火良機(jī)。

2．不按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批成立公司，失查失職。深圳市政府未按國(guó)家頒布的有關(guān)安全法規(guī)、條例的規(guī)定對(duì)申辦安貿(mào)危險(xiǎn)品公司的報(bào)告進(jìn)行嚴(yán)格審查，就以深府辦［1990]688號(hào)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》批準(zhǔn)成立安貿(mào)公司。1989年清理整頓公司時(shí)，市政府在深府〔1989]361別關(guān)于對(duì)市屬黨政機(jī)關(guān)七十四家公司（企業(yè)嫩并的處理決定仲曾明確：“深圳市爆炸危險(xiǎn)品服務(wù)公司、深圳市消防器材技術(shù)中心合并后移交給行業(yè)公司管理”，但實(shí)際是既沒(méi)合并，也沒(méi)移交，市政府對(duì)此也沒(méi)有進(jìn)行檢查。在公安部門(mén)如何防止火災(zāi)火險(xiǎn)工作方面，市政府監(jiān)督檢查也很不得力。

3．深圳市公安局執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)督不力。市公安局作為民用爆炸物品發(fā)放許可證的政府主管部門(mén)，未按規(guī)定嚴(yán)格審查，就給安貿(mào)危險(xiǎn)品公司發(fā)放《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》、《劇毒物品儲(chǔ)存許可證》、《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》，使該公司在不具備國(guó)家規(guī)定的安全條件下，經(jīng)營(yíng)民用爆炸物品合法化。對(duì)清六平倉(cāng)嚴(yán)重火災(zāi)隱患，深圳市公安局消防部門(mén)于1991年2月13日曾發(fā)生火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)，要求：“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。但此后再未進(jìn)行任何督促整改和安全檢查，致使重大隱患未能消除而發(fā)生事故。

4．執(zhí)法監(jiān)督部門(mén)不嚴(yán)格履行監(jiān)督職能，為下屬公司控制化學(xué)危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)開(kāi)方便之門(mén)。安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開(kāi)發(fā)集團(tuán)（簡(jiǎn)稱(chēng)中貿(mào)發(fā)公司）下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合投資建立的。爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司是市公安局派出的。該公司在安貿(mào)公司中占有20％的股份。合作經(jīng)營(yíng)合同規(guī)定，安貿(mào)公司由中貿(mào)發(fā)公司承包經(jīng)營(yíng)，爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司負(fù)責(zé)“向深圳市人民政府申請(qǐng)辦理登記注冊(cè)、領(lǐng)取經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等事宜”，“組織并提供充足的儲(chǔ)存貨源”等。1991年2月6日起，凡是進(jìn)入特區(qū)內(nèi)的化學(xué)危險(xiǎn)物品，一律存放在深圳安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司倉(cāng)庫(kù)保管。原批準(zhǔn)給各單位的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)暫停使用，現(xiàn)庫(kù)存化學(xué)危險(xiǎn)物品必須在2月13日前調(diào)回安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司倉(cāng)庫(kù)保管”?！皩?duì)集中后的危險(xiǎn)物品需要提取的，需經(jīng)市公安局業(yè)務(wù)管理部門(mén)同意，憑運(yùn)輸證到安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司辦理提、運(yùn)手續(xù)。對(duì)違反此規(guī)定的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將根據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》和《化學(xué)危險(xiǎn)物品管理?xiàng)l例胸予處理”。安貿(mào)公司憑借和公安局的這種特殊關(guān)系，在化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)中，長(zhǎng)期不符合安全要求，嚴(yán)重違章混存化學(xué)危險(xiǎn)品，以致發(fā)生爆炸火災(zāi)事故。

5．安貿(mào)公司為獲得經(jīng)營(yíng)化學(xué)危險(xiǎn)品的許可，弄虛作假，欺騙上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)。1990年深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司和中貿(mào)發(fā)（集團(tuán)）儲(chǔ)運(yùn)公司合作經(jīng)營(yíng)安貿(mào)公司，為謀取高額利潤(rùn)在給市政府的可行性研究報(bào)告中，未真實(shí)反映情況，有意把不符合安全規(guī)定的干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是符合安全規(guī)定的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。騙得了經(jīng)營(yíng)化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)的許可證。

6．安貿(mào)公司安全管理混亂，冒險(xiǎn)蠻干。在危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)管理方面，安貿(mào)公司不按審批存放的危險(xiǎn)品種類(lèi)規(guī)定，嚴(yán)重混存各類(lèi)化學(xué)危險(xiǎn)品。貨物到達(dá)才臨時(shí)指定倉(cāng)庫(kù)堆放的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，倉(cāng)管員和搬運(yùn)工僅根據(jù)倉(cāng)庫(kù)剩余空間大小決定存放地點(diǎn)和存放方式，混存混裝司以為常。危險(xiǎn)品接卸過(guò)程，不按規(guī)范化程序執(zhí)行、安貿(mào)公司在接到火險(xiǎn)隱患通知書(shū)后，不按通知要求整改，未將重大隱患消除。這種疏于管理、違章指揮、違章作業(yè)、有令不行、有禁不止的行為，決定了發(fā)生事故的必然性。

四、防范措施

1．要搞好城市規(guī)劃和市政建設(shè)。各級(jí)政府在城市規(guī)劃中，要有全局觀(guān)念，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理布局，始終堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)建設(shè)與市政建設(shè)同步發(fā)展的原則，確保人民生命和國(guó)家財(cái)產(chǎn)的安全。新建、改建、擴(kuò)建工程在確保安全的前提下，方可施工、投產(chǎn)和使用，已建工程有安全問(wèn)題的，要及時(shí)采取措施，對(duì)嚴(yán)重影響城市安全的重大隱患要徹底解決。

2．加強(qiáng)化學(xué)和爆炸危險(xiǎn)物品的安全管理。各級(jí)政府要把危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)運(yùn)問(wèn)題納入城市規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，特別是要把化學(xué)危險(xiǎn)品、劇毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的庫(kù)區(qū)、專(zhuān)用線(xiàn)、碼頭等工程作為重點(diǎn)列入總體規(guī)劃。各級(jí)公安機(jī)關(guān)要嚴(yán)格執(zhí)法，堅(jiān)持原則，嚴(yán)格危險(xiǎn)物品審批發(fā)證的手續(xù)?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品和民用爆炸物品經(jīng)營(yíng)主管部門(mén)，要加強(qiáng)安全管理。從事危險(xiǎn)物品生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)、銷(xiāo)售、使用的單位，一定要建立和落實(shí)嚴(yán)格的管理制度，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員安全意識(shí)的教育和有關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。

3．要認(rèn)真落實(shí)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。各地區(qū)、各部門(mén)和企業(yè)的行政一把手，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，真正負(fù)起安全生產(chǎn)的責(zé)任，要嚴(yán)格按國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》，做好安全工作。

4．為吸取“8．5”爆炸事故的教訓(xùn)，各有關(guān)部門(mén)和各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)化學(xué)危險(xiǎn)品及民用爆炸品的企業(yè)監(jiān)督檢查，對(duì)不符合安全生產(chǎn)要求的企業(yè)，要采取果斷措施進(jìn)行整改，防止重大事故的發(fā)生。

二十、寧波市北侖港發(fā)電廠(chǎng)“3.10”電站鍋爐爆炸事故

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠(chǎng)一號(hào)機(jī)組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》界定），造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經(jīng)濟(jì)損失778萬(wàn)元。該機(jī)組停運(yùn)132天，少發(fā)電近14億度。

一、事故經(jīng)過(guò)

1993年3月10日14時(shí)07分24秒，北侖港發(fā)電廠(chǎng)1號(hào)機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死23人，傷24人（重傷8人）。

北侖港發(fā)電廠(chǎng)1號(hào)鍋爐是美國(guó)ABB－CE公司（美國(guó)燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸／時(shí)。

1993年3月6日起該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋爐運(yùn)行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時(shí)內(nèi)無(wú)較大操作。14時(shí)，機(jī)組負(fù)荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸／時(shí)，爐膛壓力維持負(fù)10毫米水柱，排煙溫度A側(cè)110度，B側(cè)158度。磨煤機(jī)A、C、D、E運(yùn)行，各臺(tái)磨煤機(jī)出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態(tài)，F(xiàn)磨備用。主要CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項(xiàng)目除風(fēng)量在“手動(dòng)”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動(dòng)”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故13時(shí)后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時(shí)，集中控制室值班人員聽(tīng)到一聲悶響，集中控制室備用控制盤(pán)上發(fā)出聲光報(bào)警：“爐膛壓力‘高高”’、“MFT”（主燃料切斷保護(hù)）、“汽機(jī)跳閘”、“旁路快開(kāi)”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統(tǒng)）盤(pán)顯示MFT的原因是“爐膛壓力‘高高”’引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口開(kāi)關(guān)跳開(kāi)，廠(chǎng)用電備用電源自投成功，電動(dòng)給水泵自啟動(dòng)成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵B、C（此時(shí)A泵已自動(dòng)跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無(wú)法進(jìn)入，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動(dòng)停運(yùn)電動(dòng)給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計(jì)算機(jī)顯示屏）畫(huà)面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)失去，無(wú)法控制操作，運(yùn)行人員立即就地緊急停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)。經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開(kāi)放性破口。

二、事故造成的損壞及人員傷亡情況

該起事故死亡23人，其中電廠(chǎng)職工6人（女1人），民工17人。受傷24人，其中電廠(chǎng)職工5人，民工19人。

事故后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備損壞情況檢查后發(fā)現(xiàn)：21米層以下?lián)p壞情況自上而下趨于嚴(yán)重，冷灰斗向爐后側(cè)例呈開(kāi)放性破口，側(cè)墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管?chē)?yán)重?fù)p壞，有66根開(kāi)斷，爐右側(cè)21米層以下剛性梁嚴(yán)重變形，0米層爐后側(cè)基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺(tái)碎渣機(jī)及噴射水泵等全部埋沒(méi)在內(nèi)。爐前側(cè)設(shè)備情況尚好，磨煤機(jī)、風(fēng)機(jī)、煙道基本無(wú)損壞。事故后，清除的灰渣934立方米。

該起事故最終核算直接經(jīng)濟(jì)損失778萬(wàn)元人民幣，修復(fù)時(shí)間132天，少發(fā)電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時(shí)間內(nèi)寧波地區(qū)的企業(yè)實(shí)行停三開(kāi)四，杭州地區(qū)停二開(kāi)五，浙江省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)受到了嚴(yán)重影響，間接損失嚴(yán)重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見(jiàn)，事故最初的突發(fā)性過(guò)程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過(guò)程中的事故機(jī)理技術(shù)分析結(jié)論綜合如下：

1．運(yùn)行記錄中無(wú)鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。

2．清渣過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪完整無(wú)損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。

3．鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計(jì)算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會(huì)造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。

4.事故發(fā)生后的檢驗(yàn)結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對(duì)水冷壁管斷口樣品的失效分析證實(shí)，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過(guò)大拉伸力而造成的。5．對(duì)于事故的觸發(fā)原因，兩種意見(jiàn)：

一種意見(jiàn)認(rèn)為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故的主要過(guò)程是：嚴(yán)重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機(jī)落渣造成的動(dòng)載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進(jìn)入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使?fàn)t膛壓力上升；落渣振動(dòng)造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴(kuò)大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使?fàn)t膛壓力大增，造成MFT動(dòng)作，并使冷灰斗塌陷擴(kuò)展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動(dòng)載和工質(zhì)閃蒸擴(kuò)容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴(yán)重破壞和現(xiàn)場(chǎng)人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機(jī)械一熱力破壞事故。

另一種意見(jiàn)認(rèn)為，3月6日～3月10回爐內(nèi)結(jié)渣嚴(yán)重，由于燃燒器長(zhǎng)時(shí)間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件?；以淙朐樊a(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動(dòng)加速了可燃?xì)怏w的生成。經(jīng)分析計(jì)算，在0.75秒內(nèi)局部動(dòng)態(tài)產(chǎn)生了2．7千克以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過(guò)程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌?，混合溫度?70度左右（未達(dá)著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火炬（燃燒器噴焰）隨機(jī)飄入，引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá)2.72手帕以上，觸發(fā)MFT動(dòng)作。爆炸時(shí)，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。

6．鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及其允許變動(dòng)范圍內(nèi)煤質(zhì)時(shí)出現(xiàn)前述的嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問(wèn)題，與制造廠(chǎng)鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和布置等不完善有直接關(guān)系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術(shù)原因外，北侖電廠(chǎng)及有關(guān)單位在管理上存在的一些問(wèn)題，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的原因：

該事故機(jī)組自3月1日以來(lái)，運(yùn)行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過(guò)報(bào)警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負(fù)荷等措施，壁溫超限問(wèn)題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報(bào)警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負(fù)荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴(yán)重超限。按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴(yán)重超溫采取措施而無(wú)效時(shí)，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長(zhǎng)曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請(qǐng)示，但上級(jí)部門(mén)非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅(jiān)持運(yùn)行到3月15日計(jì)劃?rùn)z修時(shí)再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。

因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠(chǎng)鍋爐爐膛設(shè)計(jì)、布置不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)；是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。

四、事故處理及善后情況

該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關(guān)部門(mén)組成了事故調(diào)查組，對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定如下：

1．該臺(tái)鍋爐在投入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及允許變動(dòng)范圍內(nèi)的煤種時(shí)，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計(jì)值而過(guò)熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫的問(wèn)題；雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器等防止結(jié)渣，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺(tái)、過(guò)道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠(chǎng)對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

2．在運(yùn)行管理上，北侖港電廠(chǎng)對(duì)引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時(shí)對(duì)爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒(méi)有采取果斷停爐措施。對(duì)事故負(fù)有運(yùn)行管理不當(dāng)?shù)拇我?zé)任。

為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，除積極組織對(duì)外談判外，電力部已對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理：

對(duì)北侖港電廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)給予降職處分；對(duì)廠(chǎng)總工程師給予行政記大過(guò)處分；

對(duì)浙江省電力局局長(zhǎng)通報(bào)批評(píng)，生產(chǎn)副局長(zhǎng)通報(bào)批評(píng)；

其他有關(guān)直接責(zé)任人員也做了相應(yīng)處理。

另對(duì)調(diào)查組提出的防止事故的對(duì)策。要求ABB-CE公司解決的項(xiàng)目，將通過(guò)談判達(dá)到。3．與事故主要責(zé)任方美國(guó)ABB－CE公司的談判工作

本著堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、維護(hù)國(guó)家利益的原則，由中國(guó)技術(shù)進(jìn)出口總公司、水利電力對(duì)外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開(kāi)展對(duì)美國(guó)ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進(jìn)行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對(duì)事故原因的看法。ABB－CE認(rèn)為鍋爐下部結(jié)渣是導(dǎo)致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強(qiáng)度不夠。我方認(rèn)為鍋爐結(jié)構(gòu)不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設(shè)計(jì)強(qiáng)度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無(wú)法觀(guān)察和清渣。因此受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達(dá)到安全穩(wěn)定運(yùn)行的各種問(wèn)題進(jìn)行了討論。為使下一輪談判順利進(jìn)行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調(diào)查報(bào)告及我方需要的爐內(nèi)溫度場(chǎng)、有關(guān)部件的強(qiáng)度計(jì)算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報(bào)告（第二輪談判于當(dāng)年11月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。

五、防范措施

國(guó)內(nèi)大型電站爐結(jié)渣的問(wèn)題比較普遍，為接受北侖港事故教訓(xùn)，舉一反三，電力工業(yè)部于1993年9月24日至28日召開(kāi)了大型電站鍋爐燃燒技術(shù)研討會(huì)，邀請(qǐng)科研、制造和大專(zhuān)院校的專(zhuān)家參加，提出技術(shù)改進(jìn)和加強(qiáng)管理的措施，提高電站鍋爐的安全運(yùn)行水平。

為預(yù)防事故再次發(fā)生，具體的防范措施如下：

1、制造廠(chǎng)（ABB-CE）應(yīng)采取措施，解決投產(chǎn)以來(lái)一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴(yán)重超限的問(wèn)題。

2．制造廠(chǎng)應(yīng)研究改進(jìn)現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過(guò)大的問(wèn)題。在未改進(jìn)前，制造廠(chǎng)應(yīng)在保證鍋爐設(shè)計(jì)參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運(yùn)行的角度和持續(xù)時(shí)間。

3．鍋爐設(shè)計(jì)中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠(chǎng)應(yīng)采取措施加以改進(jìn)。在未改進(jìn)前，電廠(chǎng)應(yīng)加強(qiáng)檢修、維護(hù)和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時(shí)換用符合要求的吹灰器。

4．制造廠(chǎng)應(yīng)研究適當(dāng)加強(qiáng)冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。

5．制造廠(chǎng)應(yīng)采取措施加裝必要的監(jiān)視測(cè)點(diǎn)，如尾部煙溫、煙壓測(cè)點(diǎn)、過(guò)熱器減溫器進(jìn)出口汽溫測(cè)點(diǎn)、輻射式再熱器出口汽溫測(cè)點(diǎn)等，并送入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。

此外，還應(yīng)考慮裝設(shè)記錄型爐膛負(fù)壓表。

6．制造廠(chǎng)應(yīng)對(duì)冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測(cè)手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。7．制造廠(chǎng)應(yīng)對(duì)不符合安全要求的廠(chǎng)房結(jié)構(gòu)、安全設(shè)施、通道、門(mén)、走、平臺(tái)和扶梯等進(jìn)行改進(jìn)，如大門(mén)不能采用卷簾門(mén)，看火孔附近要有平臺(tái)等。

8．切實(shí)加強(qiáng)燃煤管理。電力部和其他上級(jí)有關(guān)部門(mén)應(yīng)共同解決鍋爐燃煤的定點(diǎn)供應(yīng)問(wèn)題。電廠(chǎng)要加強(qiáng)對(duì)入廠(chǎng)煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術(shù)。

9．電廠(chǎng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)鍋爐的運(yùn)行分析和管理工作。應(yīng)及時(shí)提出鍋爐運(yùn)行情況的分析意見(jiàn)和異常工況的應(yīng)急措施。10．對(duì)事故中波及的設(shè)備和部件進(jìn)行仔細(xì)的檢查?；謴?fù)運(yùn)行前必須進(jìn)行爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)和燃燒調(diào)整試驗(yàn)。

二十一、唐山市林西百貨大樓“2.14”特大火災(zāi)事故 事故時(shí)間:1993-2-14 1993年2月14日，河北省唐山市東礦區(qū)林西百貨大樓發(fā)生特大火災(zāi)，造成80人死亡，55人受傷，大樓全部商品被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失400萬(wàn)元?；馂?zāi)發(fā)生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支隊(duì)、東礦區(qū)公安分局、東礦區(qū)人民檢察院、東礦區(qū)人民法院、東礦區(qū)人民政府、東礦區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)等部門(mén)，經(jīng)過(guò)大量周密、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察，調(diào)查訪(fǎng)問(wèn)、技術(shù)鑒定等工作，查清事故發(fā)生的原因，分清了責(zé)任，提出了處理意見(jiàn)和防止同類(lèi)事故發(fā)生的措施。

一、事故概況及經(jīng)過(guò)

唐山市林西百貨大樓位于唐山市以東30公里處，是東礦區(qū)最大的商業(yè)中心。自1992年秋季開(kāi)始，大樓為了擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積，在主 樓東側(cè)原為一層的家具部基礎(chǔ)上加層擴(kuò)建。由于大樓領(lǐng)導(dǎo)只求效益，不顧安全，采用了邊施工，邊營(yíng)業(yè)的辦法。結(jié)果形成大樓內(nèi)顧客忙購(gòu)物，大樓外施工人員忙作業(yè)?；馂?zāi)發(fā)生前一天，一名無(wú)電焊操作合格證的焊工在從事焊接時(shí)，焊渣兩次穿過(guò)房頂鑿開(kāi)的孔洞掉入樓下的家具營(yíng)業(yè)廳，引燃了物品，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，小火被及時(shí)撲滅。其中一次落到辦公桌上，燒著桌上一個(gè)紙盒，被營(yíng)業(yè)員用臉盆的水撲滅。如此嚴(yán)重的征兆報(bào)告到大樓經(jīng)理室。經(jīng)理孟某知道后只是說(shuō)了一句：“不能干就別干了?！蔽床扇」麛啻胧?。2月14日13時(shí)15分，無(wú)證電焊工董某在既不清理現(xiàn)場(chǎng)，也無(wú)任何監(jiān)護(hù)措施的情況下動(dòng)焊。電焊熔渣掉入廳內(nèi)一人多高的海綿床墊上。因該樓剛剛裝修過(guò)，采用的裝修材料全部是易燃的，遇火即著。火著起后，用臉盆的水撲不滅，在場(chǎng)的一個(gè)營(yíng)業(yè)員抱來(lái)滅火器，但是卻不會(huì)使用。營(yíng)業(yè)員把滅火器交給在場(chǎng)的一位顧客，那位顧客也不會(huì)用，再問(wèn)別人也都不會(huì)用。這時(shí)，火已經(jīng)很大了。有人想去報(bào)警，但因電話(huà)機(jī)被鎖，只能打進(jìn)，不能打出。一個(gè)營(yíng)業(yè)員跑到相鄰的單位借電話(huà)報(bào)警，可惜，那里的電話(huà)也被鎖住。那位營(yíng)業(yè)員不得不跑到對(duì)面的照相館去打電話(huà)。拿到電話(huà)，卻又不知火警號(hào)碼，只好查電話(huà)薄。當(dāng)查出報(bào)警電話(huà)，已經(jīng)過(guò)了十多分鐘，海錦床墊上的火已經(jīng)上了房。公安局消防隊(duì)接到報(bào)警后，立即調(diào)集消防車(chē)趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，公安局的領(lǐng)導(dǎo)同志，親赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火和搶救遇險(xiǎn)人員，共出動(dòng)消防車(chē)24部，消防指戰(zhàn)員164人，經(jīng)過(guò)消防指戰(zhàn)員的英勇?lián)渚龋蠡鹩?6時(shí)30分被撲滅。

二、事故原因

經(jīng)調(diào)查組對(duì)有關(guān)人員了解和現(xiàn)場(chǎng)勘察，認(rèn)定是由于電焊工違章操作，電焊熔珠引燃可燃物質(zhì)是事故發(fā)生的直接原因。負(fù)責(zé)唐山市林西百貨大樓擴(kuò)建施工的唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑工程公司管理混亂，是造成事故的重要原因。唐山市林西百貨大樓安全管理薄弱，安全意識(shí)不強(qiáng)也是造成此次特大事故的重要原因。

三、事故處理結(jié)果

1．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑公司施工隊(duì)電工黃某，是事故的直接責(zé)任者，判處有期徒刑7年。

2．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑工程公司施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)岳某，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，判處有期徒刑7年。

3．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑公司施工隊(duì)林西百貨大樓工地負(fù)責(zé)人張某，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，判處有期徒刑6年。4．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑公司施工隊(duì)技術(shù)員王某，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，判處有期徒刑6年。5.唐山市東礦區(qū)林西百貨大樓黨支部書(shū)記兼經(jīng)理孟某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑5年。6．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑公司經(jīng)理王某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑4年。7．唐山市東礦區(qū)林西百貨大樓副經(jīng)理張某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑5年。

8．唐山市東礦區(qū)勞動(dòng)服務(wù)公司建筑公司施工隊(duì)輔助工武某、張某，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，分別給予兩人行政拘留10天的處罰。9．唐山市東礦區(qū)林西百貨大樓副經(jīng)理王某，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，給予其行政留用察看處分。10．唐山市東礦區(qū)商業(yè)局局長(zhǎng)蘇某，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，給予其行政警告處分。

四、預(yù)防措施

1．建立健全領(lǐng)導(dǎo)防火安全責(zé)任制。各有關(guān)單位要明確第一把手或企業(yè)法人代表是安全工作第一責(zé)任人。強(qiáng)調(diào)對(duì)本單位的安全工作負(fù)主要責(zé)任。特別要結(jié)合承包責(zé)任制和領(lǐng)導(dǎo)任期目標(biāo)責(zé)任制，層層建立安全責(zé)任制。要把安全責(zé)任制同獎(jiǎng)懲制度結(jié)合起來(lái)，有獎(jiǎng)有罰，獎(jiǎng)罰分明。

2．做好職工的消防安全教育和培訓(xùn)。職工的消防安全意識(shí)和素質(zhì)，是企業(yè)做好消防安全的根本。因此要運(yùn)用多種方法，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。特別是一些特殊工種，如電焊工，一定要做好上崗前的培訓(xùn)，絕不能違章操作。

3．樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，堅(jiān)決克服“重生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)輕安全”的做法。真正認(rèn)識(shí)到：“安全就是效益，安全促進(jìn)生產(chǎn)”，杜絕“邊設(shè)計(jì)，過(guò)施工，邊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)”的“三邊工程”。有關(guān)部門(mén)一定要把好消防安全關(guān)，不符合安全條件的一定要督促整改，直至停產(chǎn)整頓，把隱患消滅在萌芽之中。

二十二、“6.13”特大沉船事故 事故時(shí)間:1992-6-13 1992年6月13日11時(shí)40分，陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)的黃河水域，一艘滿(mǎn)載過(guò)河群眾的船發(fā)生沉船，船上別名乘船人員（據(jù)秦晉兩省提供，山西 5人，陜西 86人）全部溺水，其中 42人生還，10人死亡，余人下落不明。

一、事故經(jīng)過(guò)

6月13日上午10時(shí)許，山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民馬A，要去黃河對(duì)岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子買(mǎi)藥，遇見(jiàn)村民馬B后一起到呼某家借船（被縣港監(jiān)扣了槳的私造無(wú)證船）。呼某說(shuō)，船漿在會(huì)計(jì)馬C家。馬A、馬B到馬C家后，見(jiàn)院內(nèi)無(wú)人，將兩支船槳扛走。村民孫某在村委院內(nèi)碰見(jiàn)呼某，問(wèn)呼過(guò)陜西去嗎？呼告之船已被人借走，要孫去“照料”一下。孫到河邊后，馬A、馬B已裝好槳，孫告知馬B是呼某讓他來(lái)的，與等船過(guò)河的五位外村村民一起上船。約10時(shí)30分，船由后河底渡口駛出，11時(shí)許，在對(duì)岸西河驛村頭溝側(cè)處靠岸，馬A上岸去買(mǎi)藥，并交待孫某和馬B，等他1～2小時(shí)。這天（農(nóng)歷五月十三日）是后河底村傳統(tǒng)廟會(huì)設(shè)臺(tái)唱戲，因此在陜西一側(cè)頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集不少群眾等船過(guò)河去看戲。

船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（習(xí)慣停船點(diǎn)）。這時(shí)在這里等待過(guò)河看戲的外村群眾爭(zhēng)著上船。孫某按每人五角至一元收了部分人的過(guò)河錢(qián)。由于水大流急，該天黃河水量突然大增，又嚴(yán)重超載，經(jīng)有關(guān)港航監(jiān)督部門(mén)技術(shù)人員測(cè)算最大載客量為25人，曳纜繩的陜西省棗林坪鄉(xiāng)西河驛村村民梁某等二人拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時(shí)船向沒(méi)有調(diào)整過(guò)來(lái)，所以船一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速大大，操作困難，渡船順流向調(diào)過(guò)了頭，船頭朝下游，尾朝上游至三蛤模口附近。孫某操尾槳才將船航向調(diào)正，船朝后河底方向行駛不遠(yuǎn)，船即橫向駛?cè)爰だ藚^(qū)，船左右擺動(dòng)幅度較大，船遇浪大量進(jìn)水。此時(shí)缺乏操作技術(shù)和駕船經(jīng)驗(yàn)的孫某已無(wú)法控制船只，11時(shí)40分，木船在三、四排大浪的連續(xù)打擊下，沉沒(méi)。

二、事故原因及分析

1．嚴(yán)重超載。沉船事故發(fā)生后，經(jīng)船檢部門(mén)丈量測(cè)算，最大載客量為25人，實(shí)際載客91人，群眾在急于渡河的心情下，見(jiàn)來(lái)船，便紛紛爭(zhēng)先上船，又無(wú)人制止。嚴(yán)重超載是這次事故的直接原因。

2．無(wú)證駕船。駕船者無(wú)證操作，不懂操船技術(shù)，毫無(wú)應(yīng)變能力。這是造成事故的主要原因。

3．對(duì)于貫徹國(guó)發(fā)（1987）98號(hào)文件，沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對(duì)渡口安全管理不嚴(yán)和缺乏管理，也是造成這起事故的原因之一。“6．13”船舶沉沒(méi)是一起人為因素造成的重大沉船事故。

三、事故調(diào)查處理情況

l．掌舵駕船的無(wú)證人員孫某應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任。

2．協(xié)助操縱船舶的馬B參與了非法渡運(yùn)，也負(fù)有責(zé)任。

3．船主呼某未經(jīng)批準(zhǔn)，私造船舶，未經(jīng)港監(jiān)部門(mén)檢驗(yàn)；5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準(zhǔn)使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河對(duì)岸棗林坪看戲。這次馬B借船時(shí)，沒(méi)有明確制止，以致于無(wú)證、無(wú)照船舶非法載人渡運(yùn)，在這起事故中船主呼某負(fù)有一定責(zé)任。

對(duì)“6.13”事故的上述責(zé)任者，建議山西省司法機(jī)關(guān)依法處理。

馬A雖未參與事故的肇事過(guò)程，但偷槳、無(wú)證私自渡運(yùn)，應(yīng)嚴(yán)肅處理。

建議兩省政府對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任的人員，根據(jù)國(guó)家和兩省各自的決定，作出必要的處理。

四、違反規(guī)定的原因

“6.13”重大沉船事故，雖屬非法渡運(yùn)所致，但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在貫徹國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)（1987）98號(hào)文件精神的工作中還存在不落實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。

1．山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對(duì)港航監(jiān)督部門(mén)責(zé)令停止使用私船，監(jiān)督措施不嚴(yán)，以致無(wú)證、無(wú)照非法渡運(yùn)。

2．陜西省綏德縣棗林坪對(duì)渡運(yùn)到本岸的船舶，缺乏監(jiān)督檢查，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章船舶的非法渡運(yùn)。

五、措施建議：

自然環(huán)境和客觀(guān)條件比較差，港航監(jiān)督部門(mén)安全管理難度大，建議交通部給予更多的關(guān)注。兩省政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)港監(jiān)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，逐步解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶監(jiān)督管理人員經(jīng)費(fèi)不足問(wèn)題，創(chuàng)造一個(gè)較好的工作環(huán)境和條件，改進(jìn)對(duì)水上交通安全的管理工作。

“6．13”事故發(fā)生在兩省界河，難以按事故發(fā)生地點(diǎn)劃分事故調(diào)查處理部門(mén)的歸屬。在由誰(shuí)牽頭負(fù)責(zé)這起事故調(diào)查處理問(wèn)題上，對(duì)現(xiàn)有的規(guī)定認(rèn)識(shí)和理解上不一致，使問(wèn)題復(fù)雜化，不利于事故盡快調(diào)查處理，而且兩省在界河上渡口的設(shè)置、管理問(wèn)題上認(rèn)識(shí)不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。建議兩省有關(guān)部門(mén)對(duì)黃河界河上渡口的設(shè)置、管理，船舶的檢查，監(jiān)督事故的調(diào)查處理等問(wèn)題，進(jìn)行協(xié)商，形成共識(shí)，訂出具體辦法，共同遵守，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)備案。

二十三、“大慶62號(hào)”油輪特大火災(zāi)事故

1992年1月18日14時(shí)42分左右，交通部上海海運(yùn)管理局“大慶62號(hào)”油輪在長(zhǎng)江上海寶山水道石洞口電廠(chǎng)上游江面，發(fā)生因違章電焊引起油輪爆炸起火特大事故。有4名船員失蹤，4名船員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬(wàn)元以上。

一、概況

“大慶62號(hào)”油輪系1975年5月大連紅旗船廠(chǎng)建造。船舶總長(zhǎng)178.58米，型寬25米，型深12.60米，總載重噸24.208噸，主機(jī)6RND76／155柴油機(jī)一臺(tái)，1200匹馬力空船航速16節(jié)。

船上共有船員45名，其中甲板部24名，輪機(jī)部21名。船長(zhǎng)王某，具有1600總噸以上A級(jí)適任證書(shū)，輪機(jī)長(zhǎng)嚴(yán)某，具有4080馬力以上A類(lèi)輪機(jī)長(zhǎng)證書(shū)。

該輪1992年第二航次載原油22000噸，于1月11日駛離大連；13日18時(shí)40分抵達(dá)上海金山石化總廠(chǎng)陳山碼頭；15日12時(shí)20分卸畢原油駛離陳山；15日22時(shí)錨泊吳松2號(hào)臨時(shí)錨地等候補(bǔ)給；18日11時(shí)14分，由“供油10號(hào)”補(bǔ)上渣油200噸，15時(shí)42分在駛經(jīng)上海石洞電廠(chǎng)上游江面時(shí)，油輪爆炸起火。

“大慶62號(hào)”油輪爆炸起火后，舯樓前主甲板向船頭方向炸開(kāi)，甲板天橋、桅桿倒塌，舯樓嚴(yán)重?zé)龘p；舯樓后的兩根桅桿嚴(yán)重向內(nèi)傾斜；船體被炸變形、破裂，致使船艙進(jìn)水，船舶下沉擱淺。事故中有4名船員受傷，4名船員失蹤。初步估算：直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬(wàn)元以上（不包括打撈等費(fèi)用）。

二、經(jīng)過(guò)和原因

1月18日11時(shí)45分，該輪在吳凇2號(hào)臨時(shí)錨地補(bǔ)妥渣油200噸后，14時(shí)30分許，啟錨駛往楊林油污水處理站。途中為了做好洗艙準(zhǔn)備，11時(shí)35分左右，直接使用蒸氣滅火管道向貨油艙內(nèi)施放壓力為6公斤／平方厘米的蒸汽進(jìn)行蒸艙。蒸艙過(guò)程中，因發(fā)現(xiàn)機(jī)艙內(nèi)蒸汽管道旁通閥右側(cè)的旁通管被蒸汽壓力沖穿一小洞（約1.5公分），于14時(shí)55分關(guān)閉了蒸汽滅火管道的總閥門(mén)。停止供氣后，為修復(fù)管道繼續(xù)蒸艙，輪機(jī)長(zhǎng)嚴(yán)某用一塊7X7X0.3公分的鐵板覆蓋在蒸汽管道被沖穿的洞口處，從右至左焊接。焊接至7公分時(shí)，嚴(yán)某用剩余焊條清除焊接熔渣，發(fā)現(xiàn)焊接處又燒穿一個(gè)3毫米左右的小洞，嚴(yán)即調(diào)換了一根電焊條直接對(duì)準(zhǔn)小洞焊補(bǔ)，引起了管道至貨油艙連續(xù)爆炸和燃燒。

經(jīng)論證分析爆炸起火的原因，是從停止供汽后到動(dòng)火過(guò)了約有50分鐘，此時(shí)蒸氣管道逐漸冷卻，管道內(nèi)蒸氣消失并處于負(fù)壓狀態(tài)，油艙內(nèi)的蒸氣也隨著溫度下降而變成了水份。但艙內(nèi)殘留的油蒸氣及蒸艙時(shí)蒸發(fā)出的油蒸氣與空氣混合形成了爆炸性氣體，一部分氣體倒入處于負(fù)壓狀態(tài)的蒸氣管道內(nèi)。當(dāng)嚴(yán)某直接對(duì)孔洞焊補(bǔ)時(shí)，電焊明火與管道內(nèi)的爆炸性氣體接觸，引起爆炸和燃燒。

上述爆炸起火原因分析認(rèn)定，雖經(jīng)認(rèn)真調(diào)查、勘察，并掌握了大量詳實(shí)的人證、物證。但為了保證結(jié)論的完整性、可靠性，尚須待該輪打撈起浮后進(jìn)一步技術(shù)驗(yàn)證。

三、主要教訓(xùn)

這起事故損失嚴(yán)重，影響很大，教訓(xùn)深刻。雖然事故的直接原因是由于輪機(jī)長(zhǎng)嚴(yán)某違章電焊所致，但調(diào)查過(guò)程中也暴露出該輪在船舶安全管理、船員安全意識(shí)和防火防爆知識(shí)的培訓(xùn)教育以及船舶設(shè)備狀況等方面存在著的問(wèn)題。

1．這是歷史上一次曾經(jīng)有過(guò)沉痛教訓(xùn)的特大重復(fù)性事故。上海海運(yùn)管理局對(duì)上級(jí)有關(guān)消防安全工作的指示、規(guī)定等，雖然能做到傳達(dá)、動(dòng)員、部署，對(duì)動(dòng)火作業(yè)制訂了一整套規(guī)章制度，也能組織安全檢查，但對(duì)基層單位執(zhí)行和落實(shí)制度的情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力。作為油運(yùn)生產(chǎn)的直接經(jīng)營(yíng)主管單位，海運(yùn)局石油運(yùn)輸公司對(duì)船舶的安全管理不嚴(yán)，對(duì)船員，特別是對(duì)船舶主要領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)和防火防爆知識(shí)教育、培訓(xùn)不夠，致使有些規(guī)章制度和安全措施不能真正落到實(shí)處。

2、企業(yè)安全教育不夠深入，反映在不少船員安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知識(shí)，輪機(jī)長(zhǎng)嚴(yán)某燒焊期間，大副、機(jī)匠長(zhǎng)等人均在場(chǎng)，卻無(wú)一人意識(shí)到在這種條件下燒焊是違章的，后果是危險(xiǎn)的，因此沒(méi)有人前去阻止。

3、海運(yùn)局石油運(yùn)輸公司對(duì)油輪動(dòng)火管理制度監(jiān)督檢查不力，致使船員有章不循，違章作業(yè)。一是違反了無(wú)證人員不得從事電、電焊作業(yè)的規(guī)定；二是違反了動(dòng)火審批制度；三是違反了電焊、氣焊十不燒制度。

4．船齡老，設(shè)備陳舊，維修保養(yǎng)沒(méi)有跟上。“大慶62號(hào)’油輪已近17年船齡，機(jī)艙部分管道陳舊、銹蝕，強(qiáng)度降低。

四、建議

1．鑒于“大慶62號(hào)”油輪輪機(jī)長(zhǎng)嚴(yán)某違章電焊導(dǎo)致發(fā)生了特大火災(zāi)事故，后果嚴(yán)重，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。對(duì)有關(guān)責(zé)任者，待進(jìn)一步查清后，由交通部、上海海運(yùn)管理局視情分別嚴(yán)肅處理。

2．上海海運(yùn)管理局應(yīng)按照“三不放過(guò)”的原則，舉一反三，狠抓整改。要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基層單位安全工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)；嚴(yán)格制度，嚴(yán)格管理，狠抓落實(shí)。海運(yùn)局石油運(yùn)輸公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)安全管理，深入船舶督促、檢查。要采取有效措施對(duì)船員進(jìn)行安全知識(shí)的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全防火意識(shí)，自覺(jué)遵章守紀(jì)，使各項(xiàng)消防、安全制度真正落實(shí)到每一條船舶、每一個(gè)生產(chǎn)崗位。

3．嚴(yán)格執(zhí)行明火作業(yè)人員持證上崗制度。明火作業(yè)的審批、作業(yè)和看火人員都要加強(qiáng)培訓(xùn)。為了加快培訓(xùn)進(jìn)度和持證上崗制度的落實(shí)，建議對(duì)電、氣焊割人員的培訓(xùn)發(fā)證，應(yīng)從目前以輪機(jī)員為主改為培訓(xùn)機(jī)匠長(zhǎng)。

4．上海海運(yùn)管理局和其他有船單位，要把老舊船舶的安全管理當(dāng)作一項(xiàng)重要內(nèi)容，認(rèn)真研究，采取有效措施，使老舊船舶也能具有良好的安全條件。所有有船單位，應(yīng)支持配合船舶檢查和安全監(jiān)督部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)老舊船舶的檢驗(yàn)和監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，促進(jìn)船舶安全。二十四、四川省黔江地區(qū)西陽(yáng)縣“1.16”特大交通事故 事故時(shí)間:1992-1-16 1992年1月16日四川省省黔江地區(qū)彭水苗族土家族自治縣至酉陽(yáng)縣途中，土家苗族自治縣天（館）蒼（嶺）公路14公里（小地名黃土嶺）加35.9米左轉(zhuǎn)彎處發(fā)生特大道路交通事故。死亡43人，重、輕傷29人，經(jīng)濟(jì)損失約93萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

1992年1月16日上午7時(shí)，四川省黔江地區(qū)彭水苗族土家族自治縣汽車(chē)運(yùn)輸公司駕駛員金某駕駛峨眉牌CA151D8型大客車(chē)載客50人，從彭水縣城開(kāi)往酉陽(yáng)，途中先后又上旅客，實(shí)載75人（含駕駛員一人）。途中陸續(xù)超員、超載，并不聽(tīng)乘客的嚴(yán)厲勸阻及批評(píng)，繼續(xù)超載行駛。當(dāng)車(chē)行至天蒼公路油榨房處（該處路況不好，彎道多），該車(chē)仍以六檔速度行駛。行駛中，由于制動(dòng)不好用，即減為四檔行駛，制動(dòng)仍然不好，并連續(xù)兩次拉手制動(dòng)無(wú)效。當(dāng)該車(chē)進(jìn)入左急轉(zhuǎn)彎口時(shí)，由于車(chē)速過(guò)快，加之承載量過(guò)大（922公斤），遂于13時(shí)10分左右在西陽(yáng)土家苗族自治縣天（館）蒼（嶺）公路14公里加35.9米左轉(zhuǎn)彎處（小地名黃土嶺）翻毀于坡長(zhǎng)118米、坡度47.1度、垂直高度 54.67米的山坡下，造成死亡43人、輕重傷29人、經(jīng)濟(jì)損失93萬(wàn)元的特大道路交通事故。

二、事故主要原因

1、駕駛員金某由彭水載客50人開(kāi)出，途中陸續(xù)超員、超載，并絲毫不理睬乘客的嚴(yán)厲批評(píng)，繼續(xù)超載行駛。據(jù)金某事后交代：“車(chē)行到天蒼公路油榨房處，以六檔速度行駛。行駛中，剎車(chē)不好用，即減為四檔行駛，制動(dòng)仍然不好，并連續(xù)兩次拉手制動(dòng)，仍無(wú)反應(yīng)”。當(dāng)時(shí)，該車(chē)已進(jìn)入左急轉(zhuǎn)彎口，由于轉(zhuǎn)彎速度過(guò)快，車(chē)輛在離心力作用下，重心右移，左側(cè)車(chē)輪懸空，車(chē)身右傾，轉(zhuǎn)向失控，遂載75人、922公斤物資駛出常行線(xiàn)而翻覆。因此，造成這次事故的直接原因是由于金某嚴(yán)重忽視安全，在制動(dòng)不好的情況下繼續(xù)運(yùn)行，嚴(yán)重超員、超載（超員26人、超載貨物220公斤），在彎急坡陡危險(xiǎn)路段冒險(xiǎn)行駛，致使客車(chē)翻于山坡下。

2、這次特大交通事故的發(fā)生不是偶然的，它是彭水汽車(chē)運(yùn)輸公司忽視安全生產(chǎn)，管理制度不落實(shí)造成的必然結(jié)果。彭水汽車(chē)運(yùn)輸公司是由原涪陵地區(qū)汽車(chē)運(yùn)輸公司彭水車(chē)站與彭水縣汽車(chē)運(yùn)輸公司兩分兩合后，于1988年組成的。近年來(lái)，由于公司領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)思想不端正，忽視了企業(yè)內(nèi)部存在的一系列安全問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：

（1）公司貫徹黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針不力，對(duì)國(guó)家關(guān)于安全生產(chǎn)的法規(guī)、政策、規(guī)定和指示只說(shuō)在嘴上，停留在會(huì)上，無(wú)過(guò)硬的貫徹措施，安全教育流于形式。在公司安全領(lǐng)導(dǎo)小組易人后，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整班子，也沒(méi)有制定安全領(lǐng)導(dǎo)小組例會(huì)制度。

（2）公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想不端正，嚴(yán)重忽視安全，沒(méi)有正確處理好效益與安全兩者之間的辯證關(guān)系，“安全第一，預(yù)防為主”的思想樹(shù)立不牢，加之該公司在聯(lián)產(chǎn)計(jì)酬的分配制度上，有助長(zhǎng)駕駛員違章超員的因素，缺乏保障安全生產(chǎn)的制約條件，致使職工“只顧抓錢(qián)，忽視安全”的經(jīng)營(yíng)思想及行為沒(méi)有得到有效的糾正，為事故的發(fā)生埋下了重大隱患。

（3）公司沒(méi)有按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和《四川省工業(yè)企業(yè)勞動(dòng)安全條例》的要求，結(jié)合實(shí)際制定出本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，沒(méi)有實(shí)行安全目標(biāo)管理，未建立起嚴(yán)格的勞動(dòng)安全責(zé)任制和落實(shí)崗位安全生產(chǎn)職責(zé)。安全工作管理混亂，公司周五安全活動(dòng)也流于形式，加之作為安全生產(chǎn)保障的機(jī)務(wù)機(jī)修部門(mén)管理混亂，檢驗(yàn)人員不落實(shí)，導(dǎo)致車(chē)輛帶病上路行駛的情況較為嚴(yán)重。全公司在安全管理工作上基本處于無(wú)章可循或有章不循的狀況。

（4）該公司長(zhǎng)期以來(lái)車(chē)輛行駛中超員超載情況嚴(yán)重，公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這種違章行為，未采取有力的措施予以制止和處理。最多超載31人，最少超載8人，如客車(chē)駕駛員寧某1991年8月17日駕駛48座客車(chē)從該縣小廠(chǎng)到?？菅b載79人，超31人，其中車(chē)頂篷上坐3人（已購(gòu)票），后梯上爬3人。稽查人員只將車(chē)外6人勸下車(chē)后，將此情況向公司經(jīng)理、副經(jīng)理作了匯報(bào)，但公司領(lǐng)導(dǎo)未置可否，既沒(méi)有進(jìn)行批評(píng)，又未進(jìn)行處理，聽(tīng)之任之。

（5）針對(duì)公司事故頻繁狀況，該公司領(lǐng)導(dǎo)在處理事故問(wèn)題上也持消極態(tài)度。去年除交警部門(mén)處理的事故外，公司對(duì)發(fā)生的其他交通事故，在處理上不認(rèn)真、不嚴(yán)肅、不及時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格按照“三不放過(guò)”的原則處理。由于該公司在處理事故時(shí)多以經(jīng)濟(jì)懲處代替事故處理和思想政治教育措施，在一定程度上滋長(zhǎng)了不重視安全生產(chǎn)、違章行駛的錯(cuò)誤行為。

（6）該公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)黨總支、工會(huì)及老工人提出的安全工作方面的正確建議和批評(píng)，不積極采納，未認(rèn)真研究并加以整改，對(duì)主管部門(mén)的正確決定、意見(jiàn)也不認(rèn)真執(zhí)行，以致暴露出來(lái)的問(wèn)題，得不到及時(shí)整改解決。

（7）公司領(lǐng)導(dǎo)人私心較重，以權(quán)謀私，領(lǐng)導(dǎo)班子不團(tuán)結(jié)，加之管理混亂，從而造成職工思想混亂，紀(jì)律渙散，對(duì)一些職工違章違紀(jì)行為制止不力，嚴(yán)重影響安全生產(chǎn)。

三、事故結(jié)案情況

該起特大交通事故發(fā)生后，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，四川省人民政府暨各有關(guān)部門(mén)于２月成立了黔江地區(qū)陽(yáng)“1.16”特大道路交通事故調(diào)查組。調(diào)查組在黔江地區(qū)行署的協(xié)助、配合下，對(duì)該起特大道路交通事故進(jìn)行了調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，四川省人民政府于１９９２年２月２９日批復(fù)結(jié)案。對(duì)該起特大道路交通事故的結(jié)案處理意見(jiàn)如下：

ｌ、駕駛員金某因嚴(yán)重忽視安全，超員超載，在制動(dòng)疲軟的情況下，在彎急坡陡的危險(xiǎn)地段冒險(xiǎn)行駛，造成車(chē)毀人亡的重大責(zé)任事故，是這次事故的直接責(zé)任者。根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條、第十九條、第三十三條之規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任，其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百一十三條，已構(gòu)成交通肇事罪，交由政法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

２、彭水縣汽車(chē)運(yùn)輸公司經(jīng)理張某，身為公司法人代表，又是公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，沒(méi)有認(rèn)真貫徹好黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針，經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想不端正，在企業(yè)經(jīng)營(yíng)不景氣的情況下，只注重抓效益，忽視安全。對(duì)公司存在的安全制度不健全、職工超載超速行車(chē)等諸多問(wèn)題，未認(rèn)真采取措施加以解決，對(duì)上級(jí)部門(mén)和公司黨總支、職工提出的批評(píng)、建議不予重視，工作嚴(yán)重失職。因此，公司經(jīng)理張某對(duì)這起特大道路交通事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加之“1.16”事故發(fā)生后張某有弄虛作假以應(yīng)付上級(jí)檢查的錯(cuò)誤行為，故給予行政開(kāi)除留用、察看一年的處分。

３、彭水縣汽車(chē)運(yùn)輸公司副經(jīng)理張某，分管安全工作，在任職期間，組織領(lǐng)導(dǎo)工作不力。公司長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有建立嚴(yán)格的安全管理制度，也沒(méi)有按《四川省工業(yè)企業(yè)勞動(dòng)安全條例》的要求制定公司各級(jí)安全責(zé)任制，以致公司安全工作無(wú)章可循；對(duì)有關(guān)部門(mén)和職工提出的《消除不安全因素和加強(qiáng)安全防范的合理意見(jiàn)、建議》不積極研究、采納；對(duì)職工超載超速等違章行為，聽(tīng)之任之，未采取有力措施予以制止，對(duì)公司發(fā)生的事故處理不嚴(yán)肅，工作嚴(yán)重失職，致使公司安全管理混亂，對(duì)這次事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加之“1.16”事故發(fā)生后與公司經(jīng)理張某合謀弄虛作假，以應(yīng)付檢查，故對(duì)張某給予行政開(kāi)除留用、察看一年的處分。

4、給予彭水縣交通局主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分。

5、給予彭水縣經(jīng)委分管交通、分管汽車(chē)運(yùn)輸公司工作的主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分。

6、責(zé)成彭水縣政府向黔江地區(qū)作出書(shū)面檢查，并報(bào)省政府備案，并給予縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分。

四、防范及整改措施

1、提高對(duì)安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，督促各級(jí)各部門(mén)，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，深刻認(rèn)識(shí)“安全為了生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全”的辯證關(guān)系，做到家喻戶(hù)曉，人人皆知，提高全民的安全生產(chǎn)意識(shí)。

２、各級(jí)交通部門(mén)要開(kāi)展“查隱患、查制度、查紀(jì)律、查措施”的“四查”活動(dòng)；糾正客運(yùn)部門(mén)片面追求效益，忽視安全生產(chǎn)、安全管理的錯(cuò)誤傾向，端正經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想，正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系；采取切實(shí)有力措施，強(qiáng)化安全管理，提高科學(xué)管理水平；對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度中片面刺激駕駛員“多拉快跑、額外多收”的有關(guān)條款進(jìn)行審查修改，完善內(nèi)部經(jīng)營(yíng)、安全、管理機(jī)制。

３、公安、交警部門(mén)要改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)法，深入實(shí)際，抓住重點(diǎn)部位和重點(diǎn)單位，大膽管理，見(jiàn)違必糾，保障交通法規(guī)和交警執(zhí)法的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，為各級(jí)政府當(dāng)好參謀，動(dòng)員全社會(huì)力量，齊抓共管，把各項(xiàng)安全管理措施落到實(shí)處。

４、加快對(duì)道路交通的整治和改善，特別是對(duì)少數(shù)民族地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)，要采取緊急措施，對(duì)事故多發(fā)點(diǎn)、易發(fā)地段進(jìn)行整治和改造，建立永久性路標(biāo)以提醒駕駛員注意安全；對(duì)一些危險(xiǎn)地段及時(shí)進(jìn)行改造，加寬加固，提高行車(chē)安全系數(shù)。

二十五、貴州省黔南州“10.30”特大道路交通事故 事故時(shí)間:1991-10-30 1991年10月30日，貴州省黔南州福泉縣甕安站至都勻途中“馬遵”公路5公里加300米處發(fā)生特大道路交通事故，死亡59人，重傷3人，輕傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元

一、事故經(jīng)過(guò)

1991年10月30日上午10時(shí)50分，都勻市個(gè)體運(yùn)輸服務(wù)處司機(jī)謝某駕駛自購(gòu)的成都牌中型客車(chē)（19座）搭載25名乘客從福泉縣甕安車(chē)站出發(fā)駛往都勻市。上午11時(shí)5分，都勻市個(gè)體運(yùn)輸服務(wù)處的司機(jī)李某（都勻水廠(chǎng)職工個(gè)體車(chē)主莫某雇用）駕駛貴州牌大型客車(chē)（核準(zhǔn)座位45座）搭載54名乘客亦從甕安車(chē)站出發(fā)駛往都勻。沿途兩車(chē)各有旅客上下，先后交替行駛。行至距肇事地點(diǎn)約２公里處，中型客車(chē)停車(chē)上人，大型客車(chē)超過(guò)中型客車(chē)前行，中型客車(chē)緊隨在后。當(dāng)行至肇事地段時(shí)（此時(shí)，大型客車(chē)乘員已達(dá)６５人），大型客車(chē)與對(duì)面駛來(lái)的福泉縣農(nóng)業(yè)銀行的沈飛牌５座吉普車(chē)交會(huì)，緊跟大型客車(chē)后的中型客車(chē)未鳴號(hào)即強(qiáng)行超越大型客車(chē)，下坡滑行中的吉普車(chē)見(jiàn)此情景剎車(chē)停下，中型客車(chē)?yán)^續(xù)強(qiáng)行超車(chē)，其左側(cè)擦掛已停的吉普車(chē)左側(cè)，仍不停車(chē)，隨即其右側(cè)再擦掛前行的大型客車(chē)左側(cè)。此時(shí)兩車(chē)都未采取任何減速、停車(chē)等制動(dòng)措施，大型客車(chē)右前輪已開(kāi)始超出有效路面，并擦掛第一塊護(hù)欄石，撞倒第二塊護(hù)欄石，越過(guò)第三、第四塊殘缺護(hù)欄石，撞倒第五塊護(hù)欄石（從擦掛第一塊護(hù)欄石到翻覆，該大型客車(chē)共前行18米）后，右前輪懸空，車(chē)輛向右傾斜，駕駛員李某打開(kāi)駕駛門(mén)跳車(chē)，緊接著坐在駕駛員并排零號(hào)位上的乘客也隨著跳下。此時(shí)有乘客叫喊：“駕駛員跳車(chē)?yán)病?，?chē)內(nèi)乘客紛紛離開(kāi)座位向右側(cè)車(chē)門(mén)方向涌去，大型客車(chē)遂于12時(shí)40分左右在“馬遵”公路5公里加300米處翻下行進(jìn)方向右側(cè)深達(dá)80米的溝谷，墜入4米深的犀江河中，造成乘坐的65人中死亡59入、重傷3人、輕傷1人、大型客車(chē)報(bào)廢、直接經(jīng)濟(jì)損失近50萬(wàn)元的特大道路交通事故。

二、事故前后基本情況

該次事故發(fā)生的地段，道路情況良好，天氣晴朗，視距200米。據(jù)事故后檢查，肇事中型客車(chē)轉(zhuǎn)向和腳制動(dòng)器完好，道路上沒(méi)有剎車(chē)拖帶痕跡，事故后中型客車(chē)變速器置于四檔位置，其左、右兩側(cè)分別有與吉普車(chē)和大型客車(chē)刮蹭后的擦痕。道路上也沒(méi)有大型客車(chē)剎車(chē)痕跡，兩車(chē)相擦后都沒(méi)有剎車(chē)或減速。

三、事故主要原因

1、肇事車(chē)（中型客車(chē)、大型客車(chē)）駕駛員職業(yè)道德敗壞，只顧賺錢(qián)，不顧安全，你追我趕搶點(diǎn)載客；駕駛員玩忽職守，嚴(yán)重違犯交通法規(guī)；

2、中型客車(chē)駕駛員在未查明前方情況時(shí)不加警示強(qiáng)行超車(chē)，擠迫擦掛大型客車(chē)，違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第５０條第一款、第三款關(guān)于“超車(chē)必須鳴號(hào)，確認(rèn)安全后方準(zhǔn)超越”、“在對(duì)面來(lái)車(chē)有會(huì)車(chē)可能時(shí)不能超車(chē)”的規(guī)定；

3、大型客車(chē)發(fā)現(xiàn)中型客車(chē)超車(chē)后尚未減速，在右前輪駛離有效路面，險(xiǎn)情在即的情況下，也未采取制動(dòng)措施。違反貴州省《實(shí)施〈中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例〉辦法》第14條第三款關(guān)于“車(chē)輛在行駛中，應(yīng)集中精力，謹(jǐn)慎駕駛，并注意行人車(chē)輛等動(dòng)態(tài)，隨時(shí)采取安全措施”的規(guī)定；

4、中型客車(chē)與吉普車(chē)擦掛后，未立即停車(chē)，繼續(xù)強(qiáng)行超越大型客車(chē)，在肇事后，仍未停車(chē)，違反《貴州省人民政府關(guān)于批轉(zhuǎn)省公安廳〈貴州省道路交通事故處理暫行辦法〉的通知》第五條“關(guān)于發(fā)生交通事故，肇事車(chē)輛必須立即停車(chē)”的規(guī)定。

5、由于大型客車(chē)嚴(yán)重超載，擴(kuò)大了事故損失。

對(duì)這起特大道路交通事故，兩名駕駛員都負(fù)有不可推卸的重大責(zé)任。

另?yè)?jù)調(diào)查，中型客車(chē)駕駛員謝某于1991年9月12日在貴州省麻江縣境肇事，追碰一轎車(chē)車(chē)尾，負(fù)主要責(zé)任，麻江縣交通管理部門(mén)曾給予吊扣駕駛證四個(gè)月的處罰，謝謊稱(chēng)被盜，于當(dāng)月25日在都勻市個(gè)體運(yùn)輸服務(wù)處開(kāi)具被盜證明，26日到黔南州交通警察支隊(duì)車(chē)輛管理所重新領(lǐng)證。

四、事故結(jié)案增況

該起特大道路交通事故發(fā)生后，按照貴州省《省人民政府關(guān)于貫徹國(guó)務(wù)院〈特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定〉的通知》要求，成立了由貴州省、黔南州及福泉縣人民政府各有關(guān)部門(mén)組成的“10.30”特大道路交通事故調(diào)查組，并于事故發(fā)生當(dāng)日開(kāi)始調(diào)查工作。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)和對(duì)當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)目擊者的詢(xún)問(wèn)取證，在主要事實(shí)業(yè)已查明的情況下，事故調(diào)查組向貴州省人民政府提出如下處理意見(jiàn)：

1、該起事故定性為特大交通責(zé)任事故。

2、對(duì)主要責(zé)任者，提請(qǐng)司法部門(mén)依法從嚴(yán)、從重、從快公開(kāi)處理，追究刑事責(zé)任及附帶民事責(zé)任。

3、對(duì)事故責(zé)任單位的其他有關(guān)責(zé)任人員給予必要的政紀(jì)處分。貴州省人民政府在1992年2月29日發(fā)文批復(fù)，宣布結(jié)案。

五、該起事故的教訓(xùn)

該起事故是建國(guó)以來(lái)死亡人數(shù)最多的一起道路交通事故，損失慘重，影響極壞，教訓(xùn)極其深刻。暴露了個(gè)別駕駛?cè)藛T尤其是個(gè)體駕駛?cè)藛T的素質(zhì)、職業(yè)道德、安全意識(shí)等方面存在的嚴(yán)重問(wèn)題。

這些問(wèn)題反映在如下幾個(gè)方面：

（1）當(dāng)?shù)貙?duì)交通安全工作重視不夠，有責(zé)任制，但責(zé)任不明確；有措施，但措施落實(shí)不得力；有管理，但管理不嚴(yán)；

（2）當(dāng)?shù)卦谧グ踩a(chǎn)具體工作中，投入比例相對(duì)少，必要的人員、經(jīng)費(fèi)、器材等配備不足，缺乏安全生產(chǎn)應(yīng)有的條件；

（3）對(duì)新時(shí)期出現(xiàn)的個(gè)體車(chē)輛數(shù)量猛增、駕駛員素質(zhì)不高的新特點(diǎn)、新問(wèn)題未能及時(shí)分析、研究和制訂與之相適應(yīng)的對(duì)策、措施，對(duì)個(gè)體客運(yùn)“只顧抓錢(qián)、不顧安全”的現(xiàn)象教育不夠，疏于防范；

（4）在處理交通事故中手段軟弱，有些肇事案件移送司法部門(mén)處理不及時(shí)，移送了又免于起訴率太高，往往出現(xiàn)以罰代法現(xiàn)象，以致一些駕駛員未能從事故中吸取教訓(xùn)，受到教育、懲戒而警醒。

六、防范措施

為了及時(shí)總結(jié)教訓(xùn)，防止類(lèi)似特大事故再次發(fā)生，黔南州州委、州政府在事故現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)了緊急會(huì)議，要求公安交警部門(mén)立即將事故通報(bào)全州，針對(duì)道路交通管理上存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，并在事故發(fā)生地段盡快加固路基，完成路標(biāo)路牌設(shè)置和修復(fù)被損壞的護(hù)欄石；11月2日黔南州政府召開(kāi)了由各縣（市）政府和其他有關(guān)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人參加的全州安全工作會(huì)議，11月3日黔南州政府召開(kāi)了常務(wù)會(huì)議，安委會(huì)先后召開(kāi)三次會(huì)議，專(zhuān)題討論和研究了搞好交通安全的整改意見(jiàn)：

1、嚴(yán)格按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制。各級(jí)、各部門(mén)的行政主要領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，分管安全的領(lǐng)導(dǎo)要具體抓，分管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)要配合抓，把安全工作列入政府的重要議事日程，定期研究、部署和檢查，常抓不懈。

2、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸市場(chǎng)、特別是個(gè)體客運(yùn)的整頓和管理。立即對(duì)個(gè)體客運(yùn)情況進(jìn)行全面檢查，從駕駛員的資格審查、思想品德、技術(shù)水平、行車(chē)經(jīng)歷、車(chē)輛狀況等方面嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題果斷處理解決，對(duì)駕駛員犯有肇事前科且情節(jié)嚴(yán)重、職業(yè)道德不好的，要堅(jiān)決吊銷(xiāo)執(zhí)照；同時(shí)強(qiáng)化管理，通過(guò)不同形式把個(gè)體車(chē)輛組織起來(lái)，明確有單位主管，嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)思想品德教育，制訂出有效的營(yíng)運(yùn)辦法，對(duì)整個(gè)運(yùn)輸市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范化管理。

3、加強(qiáng)道路交通管理，改善道路交通條件。公安交警部門(mén)，努力提高思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，認(rèn)真履行職責(zé)，增派警力，落實(shí)勤務(wù)制度，在全面加強(qiáng)管理的基礎(chǔ)上，突出對(duì)事故多發(fā)和繁忙地段的路面控制，嚴(yán)查違章違紀(jì)；交通管理部門(mén)采取積極措施，改善路況，加強(qiáng)運(yùn)政管理。

4、調(diào)動(dòng)各方面的積極性，搞好交通安全綜合治理。公安交警、交通、農(nóng)機(jī)、工商、保險(xiǎn)等部門(mén)，既要各司其職，按照自己的職權(quán)范圍做好工作，又要搞好部門(mén)之間的協(xié)調(diào)配合；各級(jí)政府要深入部門(mén)了解情況，解決矛盾，做好協(xié)調(diào)和組織工作。

5、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)管理人員。各級(jí)安全機(jī)構(gòu)，盡快按編制配備管理人員，州安委會(huì)要配備3-5人，各縣（市）要配備2人，同時(shí)進(jìn)一步完善規(guī)章制度和工作制度，促進(jìn)安全工作的正常開(kāi)展。對(duì)于重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)地段，要根據(jù)實(shí)際需要和可能，調(diào)整和充實(shí)人員，強(qiáng)化安全管理。

6、認(rèn)真開(kāi)展安全月、安全周活動(dòng)，抓好安全生產(chǎn)大檢查。在加強(qiáng)常規(guī)管理的同時(shí)，針對(duì)不同時(shí)期、不同地區(qū)的特點(diǎn)，組織好每年一次安全月、每月一周安全活動(dòng)，組織好部門(mén)的、行業(yè)的、全州綜合性的安全生產(chǎn)大檢查，查出隱患及時(shí)整改，將各類(lèi)事故消滅在萌芽狀態(tài)中。

7、加強(qiáng)交通安全宣傳教育，提高廣大人民群眾的安全意識(shí)。安全宣傳教育，要做到有的放矢，重點(diǎn)抓好對(duì)生產(chǎn)者進(jìn)行職業(yè)道德、技術(shù)知識(shí)、車(chē)輛維護(hù)、安全法規(guī)等方面的培訓(xùn)教育，提高他們尊章守紀(jì)的自覺(jué)性。對(duì)于廣大群眾，要加強(qiáng)安全意識(shí)的灌輸，提高他們的安全自防能力，凡違章超載的車(chē)不坐，自覺(jué)地與違紀(jì)的行為作斗爭(zhēng)并舉報(bào)犯罪，形成社會(huì)安全監(jiān)督網(wǎng)。充分運(yùn)用報(bào)紙、廣播、電視、圖片等多種形式進(jìn)行各類(lèi)安全法規(guī)和安全知識(shí)的宣傳，特別要深入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行宣傳，強(qiáng)化全民的安全意識(shí)。

第四篇：2005模擬試題安全事故案例分析 模擬試題

2005模擬試題安全事故案例分析 模擬試題

一．一起氨泄漏事故分析

事故經(jīng)過(guò)

2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠(chǎng)合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某

遵照車(chē)間指令，對(duì)加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道

閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠(chǎng)安全室借來(lái)

一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當(dāng)他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟

著沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和

銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)

險(xiǎn)情后，紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓，大量噴水壓制和稀

釋氨霧；有時(shí)穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險(xiǎn)處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助車(chē)間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷，關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得

到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因

1.合成車(chē)間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認(rèn)真落實(shí)必要的

安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。

2.合成車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)在獲知加氨閥門(mén)填料泄漏后，沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門(mén)按

程序匯報(bào)，自作主張，草率行事，擅自處理。

3.當(dāng)加氨閥門(mén)填料沖出有大量氨液泄漏時(shí)，合成車(chē)間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處

置的最佳有效時(shí)間。

4.加氨閥門(mén)前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車(chē)間對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識(shí)嚴(yán) 重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門(mén)；檢修作業(yè)

未做到“7個(gè)對(duì)待”中的“無(wú)壓當(dāng)有壓、無(wú)液當(dāng)有液、無(wú)險(xiǎn)當(dāng)有險(xiǎn)”對(duì)待。

預(yù)防措施

1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車(chē)間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠(chǎng)各車(chē)間、崗位學(xué)習(xí)，開(kāi)展事故

案教育，并展開(kāi)為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識(shí)，人人寫(xiě)體會(huì)，簽字登記在案。

2.責(zé)成合成車(chē)間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶

險(xiǎn)搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會(huì)氨泄漏搶險(xiǎn)搶修處置方法，把“預(yù)防為主”真正落到實(shí)處。

3.合成車(chē)間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險(xiǎn)品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，由車(chē)間安全員負(fù)

責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識(shí)培訓(xùn)，在合成車(chē)間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防

消事故的牢固大堤。

4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)全廠(chǎng)職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭(zhēng)對(duì)事故隱患早

發(fā)現(xiàn)早整改，及時(shí)處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的環(huán)境。

應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)

此次加氨閥填料泄漏事故，開(kāi)始時(shí)思想重視不夠，繼而處置不當(dāng)，充分暴露出該車(chē)間安全管理“小安則

懈”的思想嚴(yán)重。領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動(dòng)、不細(xì)致。全局觀(guān)念不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報(bào)，自

行其事，自作主張。通過(guò)此次事故可以看出，安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管

人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險(xiǎn)、蠻干的違章行為才能得

以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。

二、某鄉(xiāng)辦煤礦。

設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。

該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安 排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。

該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成

井下煤塵積存。×年×月×日，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工

作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)

30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有

開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電雷管拖

地引腳線(xiàn)被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)

元（時(shí)值）。

1、試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類(lèi)事故措施建議。答：

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；

⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線(xiàn)，引起雷管爆炸（即

點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。

間接原因：

⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措

施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任；

⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：

①安全管理制度沒(méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等； ②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等； ③井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；

④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。

2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的

行政責(zé)任或刑事責(zé)任； ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)

任；

⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他

從業(yè)人員的法律責(zé)任；

⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。

4、措施建議

⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安

全生產(chǎn)條件的小煤礦；

⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查； ⑶按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行；

⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

三、×年夏末秋初，某電化廠(chǎng)液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠(chǎng)房全部摧毀，相鄰的冷凍廠(chǎng)

廠(chǎng)房部分倒塌，兩個(gè)廠(chǎng)房?jī)?nèi)設(shè)備、管線(xiàn)全部損毀。并造成附近辦公樓及廠(chǎng)區(qū)周?chē)?80余間民房不同程度損

壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2，由于電化廠(chǎng)設(shè)在市區(qū)，與

周?chē)用駞^(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬(wàn)元（時(shí)值）。最

初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶(hù)送到電化廠(chǎng)來(lái)充裝液氯的。由于該用戶(hù)在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上

沒(méi)有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且

在送來(lái)此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠(chǎng)液氯工段工人違

章操作，在充裝液氯前沒(méi)有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，就進(jìn)行液氯充裝。充裝時(shí)，鋼瓶?jī)?nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周?chē)嗬^鋼瓶爆

炸，造成嚴(yán)重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S(chǎng)

均沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。

1、試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議；

3、試提出防范措施。答：

1、直接原因 ⑴用戶(hù)方違章在液氯鋼瓶?jī)?nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說(shuō)明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進(jìn)行充裝作業(yè)。

間接原因

⑴用戶(hù)方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；

⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶(hù)方和充裝方的工人都屬違章操

作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說(shuō)明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；

⑶無(wú)論何種原因，化工廠(chǎng)建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠(chǎng)方也沒(méi)有應(yīng)急救援預(yù)案

或措施。

2、⑴化工廠(chǎng)為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。

⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；追究該廠(chǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理

人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；

3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)化工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查； ⑵按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)化工廠(chǎng)安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制

度、安全操作規(guī)程等，并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行； ⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對(duì)有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改，消除這一事故隱患；

⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

四、×年×月×日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠(chǎng)發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260

余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。該廠(chǎng)廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一

個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放

有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

該廠(chǎng)實(shí)施封閉式管理。廠(chǎng)房?jī)?nèi)唯一的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄

與廠(chǎng)房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶(hù)外都安裝了鐵欄

桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線(xiàn)短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人

試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用

下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠(chǎng)長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠(chǎng)

房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：

1、該廠(chǎng)雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線(xiàn)、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求；

2、廠(chǎng)方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠(chǎng)長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生；

3、該廠(chǎng)多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于消防部門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱

患，以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠(chǎng)所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此完全了解，不但不督促

整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。

試根據(jù)上述材料，1、分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；

2、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議；

3、提出整改措施。

答：

1、直接原因及主要原因： 直接原因是庫(kù)房電線(xiàn)短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車(chē)間內(nèi)設(shè)

置庫(kù)房，用可燃物（木板）隔開(kāi)；加之廠(chǎng)房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn)，工人 自救能力差，是火災(zāi)迅速

蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠(chǎng)違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。

間接原因⑴該廠(chǎng)沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安

全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠(chǎng)長(zhǎng)自行逃離；??是根本原因。

⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠(chǎng)

整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

⑶市消防部門(mén)派出的整治小組，在檢查該廠(chǎng)火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，但督促整改不力。

在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠(chǎng)賄賂，發(fā)給整改合格證。

1、處理意見(jiàn)

⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任； ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠(chǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從

第五篇：安全事故案例分析

1.某企業(yè)地面輔助生產(chǎn)系統(tǒng)有維修車(chē)間、鍋爐房、配電室、油庫(kù)、辦公大樓和車(chē)庫(kù)等。在維修車(chē)間，除機(jī)械加工設(shè)備外，還有1臺(tái)額定起重量1.5t、提升高度2m的起重機(jī)，氣焊用氧氣、乙炔氣瓶各5個(gè)。燃煤鍋爐房有出口水壓（表壓）0.12MPa、額定出水溫度130℃、額定功率28MW的鍋爐2臺(tái)。油庫(kù)有1個(gè)儲(chǔ)量為7的汽油儲(chǔ)罐及配套加油設(shè)備。辦公大樓內(nèi)安裝載人電梯2部。該企業(yè)有員工通勤大客車(chē)1輛。