第一篇：病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度
病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求：
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。
（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。
（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。
（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。
（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。
（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：
1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫(yī)教管理處匯總。
處方評價制度
1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。
3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。
4、處方開具的其他要求必須符合“臺一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。
5、處方檢查的具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。
6、處方醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注冊簽名留樣。
7、處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。
8、質(zhì)管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。
關于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知
各科室：
為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確保基礎醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：
一、監(jiān)控及考核項目
（一）時間程序：考核12個位點
1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。
2、醫(yī)囑開列時間。
3、查房時指查某一病員的具體時間。
4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。
5、醫(yī)囑修改時間。
6、病程記錄時間。
7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。
8、搶救、應急處理的準確時間。
9、上級醫(yī)師診視時間。
10、與家屬溝通的具體時間。
11、術后首次病程記錄時間。
12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。
（二）行為程序考核
1、醫(yī)囑部分4個位點 ⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。
2、病程記錄部分 ⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。
⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。
⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。
⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。
⑹反映治療變更動機、原因。
⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。
⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。
⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。
二、考核辦法
1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。
2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。
三、考核結果的界定及執(zhí)行
1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。
3、扣罰的數(shù)額上交院財務。
4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好落實《廣東省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：
一、考核目的：
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標準
以《廣東省住院病歷評分表》為標準
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。
3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
抗菌藥物分級使用管理制度
1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會領導，質(zhì)管、院感職能部門具體負責實施的。
2、抗菌藥物的使用必須嚴格掌握適應癥和禁忌癥，減少毒副反應，減少預防性抗菌藥物的使用。嚴格控制缺乏指征抗菌藥物的使用，堅決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規(guī)范圍術期用藥。
3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結果未報告前或病情不允許情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。用抗菌藥前采樣（可多次）送培養(yǎng)和藥敏，待藥敏報告后再調(diào)整。
4、遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應用抗菌藥物，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的使用。
5、普通感染或預防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應由主治醫(yī)師以上批準后方可使用；三線抗菌藥物的使用，應根據(jù)藥敏或有關專家會診或疑難病討論意見，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批，報分管院長或質(zhì)管科審批后方可使用。
6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續(xù)使用，應重新辦理審批手續(xù)。
7、實行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質(zhì)管科負責。質(zhì)管科每月對使用審批情況檢查，檢查結果納入科室抗菌藥物量化考核。
8、堅持量化考核結果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴重者予以通報處理。
抗菌藥物合理應用管理制度
按照“浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案（試行）”，進一步提高我院合理使用抗菌藥物水平，結合本院實際，特作以下規(guī)定：
一、抗菌藥物使用基本原則
1、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用（個別也可局部應用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥。抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。
2、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。未獲結果前或病情不允許耽擱的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結果，則應根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療。
3、感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關系到患者的治療效果與預后，因此十分重要，須認真對待。在經(jīng)驗治療前應盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推測可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗菌藥物應覆蓋可能的致病菌。
4、培養(yǎng)與藥敏試驗結果必須結合臨床表現(xiàn)評價其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結果一般無臨床意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應性、毒負反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素： ⑴患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。
⑵藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等），藥效學特點及不良反應等。
⑶本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。
⑷給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。
⑸有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。⑹其他：藥物的相互作用、供應等。
6、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。
7、療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。
8、抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。
9、盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。
10、加強對抗菌藥物使用中的不良反應監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應進行臨床監(jiān)測，并采取必要的防止措施。必須使用某些不良反應明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。
11、對病情復雜的難治性感染病例，應組織科內(nèi)或院內(nèi)專業(yè)人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗菌藥物治療方案時應注意藥物的成本—效果比。
二、抗菌藥物使用管理
1、成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管院長、醫(yī)務部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細菌室等組成。
2、制訂和實行抗菌藥物分線管理和審批制度，執(zhí)行情況必須在病程記錄上體現(xiàn)。
3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴格控制聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結核藥物除外）。
4、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時掌握異?，F(xiàn)象；并會同檢驗科每季定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。
5、按衛(wèi)生部臨檢要求做微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏工作，并開展耐藥菌監(jiān)測。
6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達到60%以上。
7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。
三、抗菌藥物分線管理
1、抗菌藥物分三線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小，價格低廉；第二線藥物抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴；第三線藥物療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發(fā)生耐藥后果嚴重的品種。
2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物，手術患者須遵循圍手術期用藥原則。
3、根據(jù)本院情況，建立抗生素分級管理制度，根據(jù)病情應用抗生素時，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的使用。二線藥物的使用需主治醫(yī)師或醫(yī)療組長同意，三線藥物的使用需科主任或醫(yī)務管理處批準同意。
抗菌藥物使用量化考核及通報制度
1、抗菌藥物使用量化考核標準詳見“抗菌藥物合理使用專項檢查評分表”；
2、抗菌藥物合理使用及管理的方法詳見院感科下發(fā)的“廣東省抗菌藥物臨床合理應用指導方案（試行）”；
3、抗菌藥物量化考核結果處理辦法：≥90分為合格，80～89分扣月獎20元/份，60～79分扣月獎50元/份，≤59份扣月獎100元/份。
4、對抗生素質(zhì)控組在每月的檢查工作中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，均在當月《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中予以通報。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度
1、每個月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行分析、討論。
2、每個星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進行檢查，并做統(tǒng)計分析。
3、每季度對門急診病歷進行抽查一次。
4、每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。
5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進行抽查，并做統(tǒng)計分析。
醫(yī)學檢查、檢驗結果互認制度 一、二級甲等及以上綜合性醫(yī)院在疾病周期性變化規(guī)律時間范圍內(nèi)，能提供規(guī)范完整的檢查、檢驗報告和相應影像資料的，原則上予以相互認可，不再進行重復檢查。
二、因病情變化，檢查、檢驗結果難以提供參考價值（如與疾病診斷不符合等）；檢查、檢驗結果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大；檢查、檢驗項目意義重大（如手術等重大醫(yī)療措施前）等原因需要重新檢查的，須向病人明確說明，并將復查依據(jù)在病歷中予以記載。
三、互認項目包括醫(yī)學影像檢查結果與臨床檢驗結果，分為以下四類。第一類：醫(yī)學影像檢查項目中根據(jù)客觀檢查結果（片子、圖像）出具診斷報告的。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT）。
第二類：醫(yī)學影像檢查項目中要根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的。包括放射造影檢查（含DSA），超聲檢查、其它影像檢查（心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖）。
第三類：臨床檢驗類項目，只能出具檢驗報告提供客觀結果的。包括部分穩(wěn)定性較好、費用較高的檢驗項目。具體為：
1、臨床生化：總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂、鎂測定、鐵測定；
2、臨床免疫：乙肝二對半（肝功能異常和術前除外）、丙肝抗體（肝功能異常和術前除外）、甲肝抗體IgM（肝功能異常和術前除外）、免疫球蛋白、AFP（作為腫瘤標志物時）、癌胚抗原、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）；
3、臨床微生物：病毒培養(yǎng)與鑒定、細菌分型；
4、臨床血液、體液：骨髓涂片細胞學檢查（診斷明確，臨床無異議）。第四類：其他穩(wěn)定性較差的臨床檢驗類項目。如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等。
四、對第一類檢查項目，只要患者能提供檢查部位正確、全面、質(zhì)量較好的客觀檢查結果（片子、圖像），應相互認可。
對第三類檢驗項目，因結果相對穩(wěn)定，在相應疾病周期性變化規(guī)律時間范圍內(nèi)一般不再進行重復檢查。對第二、四類檢查、檢驗項目，影響其結果的因素較多。其結果的認可由接診醫(yī)師確定，如檢查、檢驗結果與臨床表現(xiàn)相符合，能滿足診療需要，則一般不再重復。
五、對實行“互認”工作以后減少的重復檢查的次數(shù)以及為患者節(jié)約的醫(yī)療費用，將按季度匯總上報黃巖區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政處。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、全院職工每年要進行2～3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，認真履行救死扶傷的崇高職責，醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀念，為滿足臨床而努力工作。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設的九個小組，根據(jù)每個小組制定的檢查方案，定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究，并制定相應的整改措施和對策。
4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。
5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告。
院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度
院長查房是院長深入科室調(diào)查研究的基本過程，是院長帶領相關職能科室檢查工作、現(xiàn)場辦公、解決問題的途徑，也是對職能科室工作的考核。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，促進科室管理科學化、標準化、規(guī)范化，使院長對臨床、醫(yī)技科室的管理，醫(yī)、教、研和人才培養(yǎng)情況有了更加深入的掌握，特制定醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度。
1、查房內(nèi)容：三級查房，病案質(zhì)量，護理質(zhì)量，科研教學，醫(yī)院感染管理，醫(yī)療缺陷管理及指標完成情況。
2、人員組成：院領導、相關職能科室負責人和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員。
3、查房時間：每月一次。
4、查房對象：查房前3天，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員確定被查科室，范圍包括全院各臨床、醫(yī)技科室。
5、查房方法：查房當日準時參加被查科室交班后，參加被查科室三級查房，或（和）查閱病歷和各種分類資料、查現(xiàn)場、看操作、現(xiàn)場提問、詢問病人等形式進行。
6、情況反饋：在現(xiàn)場查房后進行，向被查科室反饋查房情況，重點通報存在問題，查房資料記錄歸檔。
醫(yī)療缺陷的定性與獎罰制度
第一條 醫(yī)療缺陷的定性，以醫(yī)院醫(yī)療安全委員會討論結果為準。院醫(yī)療安全委員會討論時所在科室主任、當事醫(yī)生、護士可參加，可以申辨，醫(yī)療糾紛涉及的科室的醫(yī)療安全委員長會成員應回避。定性結論以舉手表決通過，少數(shù)服從多數(shù)。第二條 定性結論、內(nèi)容應包括：
一、病情簡要；
二、所在科室科主任、當事醫(yī)生、護士的說明；
三、醫(yī)療糾紛處理小組調(diào)查情況；
四、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；
五、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；
六、醫(yī)療事故等級及責任程度；
七、對醫(yī)療事故責任人的處理意見。
第三條 醫(yī)療糾紛的賠償，以院醫(yī)療安全委員會討論結果為準；上訴法院的，以法院判決定性為準。定性屬于醫(yī)療事故的，所有科室和責任人應承擔一定的賠償責任。
一級醫(yī)療缺陷：科室承擔賠償額的15%； 二級醫(yī)療缺陷：科室承擔賠償額的10%； 三級醫(yī)療缺陷：科室承擔賠償額的5%； 四級醫(yī)療缺陷：科室承擔賠償額的2%；
第四條 各臨床、醫(yī)技科室應嚴格執(zhí)行安全醫(yī)療上報制度，未進行每月安全醫(yī)療討論例會的，扣所在科主任管理獎200元/月。第五條 無故丟失住院病歷，任意涂改、添加、偽造原病歷，發(fā)現(xiàn)一次扣科室質(zhì)量獎500元，并扣當事人全月獎金。
第六條 對各臨床、醫(yī)技科室，全年無醫(yī)療糾紛或事故（以院醫(yī)療安全委員會定性為準），年終將按時發(fā)放醫(yī)療安全獎（具體獎額辦法由院部另定）。
第二篇：質(zhì)量監(jiān)控管理制度
質(zhì)量監(jiān)控管理制度
質(zhì)量監(jiān)控管理制度1
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版)，病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
質(zhì)量監(jiān)控管理制度2
小區(qū)質(zhì)量保修階段工程和設備管理監(jiān)控規(guī)程
1.0目的
為入伙后房屋、設備設施進入免費保修階段提供操作指引，以便及時處理客戶報修和確保各類設備設施正常安全運行。
2.0范圍
適用于房地產(chǎn)開發(fā)公司和其下屬的物業(yè)管理公司（以下稱地產(chǎn)、物業(yè))。
3.0職責
3.1物業(yè)公司負責編制、發(fā)布和修訂本工作規(guī)程。
3.2地產(chǎn)公司工程部負責對入伙及保修階段工程質(zhì)量問題的處理。
3.3地產(chǎn)工程部負責監(jiān)督、督促各施工單位工程質(zhì)量問題的處理工作。
3.4地產(chǎn)對保修期內(nèi)的房屋和設備質(zhì)量問題承擔管理責任。
3.5物業(yè)公司負責在保修階段對設備設施進行日常管理和巡查。
4.0方法和過程控制
4.1工程質(zhì)量問題處理方法
4.1.1地產(chǎn)在入伙前，需結合具體情況確定工程質(zhì)量返修的管理辦法。目前工程質(zhì)
量返修問題的處理主要有兩種方式：a、由地產(chǎn)直接負責跟進處理；b、地產(chǎn)委托物業(yè)代理跟進服務。
4.1.1.1由地產(chǎn)直接負責跟進處理
1)物業(yè)任一部門接到客戶反映的工程質(zhì)量問題時，須予以記錄，并反饋至地產(chǎn)相關部門；
2)地產(chǎn)相關部門通知施工方并會診、約定維修時間，跟進、驗收、交付、記錄等，并將處理信息反饋給物業(yè)，以便協(xié)助處理和跟進；
3)地產(chǎn)工程部每月需統(tǒng)計并填報《工程質(zhì)量保修記錄表》，并報地產(chǎn)總公司；
4)在處理過程中，積極與客戶進行溝通，防止問題的升級。
4.1.1.2地產(chǎn)委托物業(yè)代理跟進服務
1)地產(chǎn)與物業(yè)在入伙前簽訂工程返修委托代理合同或施工方、地產(chǎn)、物業(yè)簽定三方協(xié)議，明確工作方法及相關責任；
2)為物業(yè)便于管理，地產(chǎn)并將施工方的保證金轉(zhuǎn)至物業(yè)直接管理。物業(yè)內(nèi)部須制訂保證金的扣罰審批流程，并將扣罰標準通知施工方；
3)物業(yè)負責受理業(yè)主報修、聯(lián)系施工方會診、約定維修時間，跟進、驗收、交付、記錄等工作，物業(yè)服務中心指定工程維修助理負責處理工程質(zhì)量問題，
4)服務中心接到工程質(zhì)量問題時，須進行記錄，并開具《房屋返修工作記錄單》，交工程維修助理負責處理。
5)工程維修助理聯(lián)系業(yè)主進行現(xiàn)場查看，并將查看結果記錄在《房屋返修工作記錄單》上。如查看結果為業(yè)主誤報或業(yè)主自身原因造成，無須維修或業(yè)主自行解決的，工程維修助理將《房屋返修工作記錄單》進行存檔。
6)確認為工程質(zhì)量問題，工程維修助理通知施工單位負責人安排返修，施工單位負責人制定返修方案填寫在《房屋返修工作記錄單》上，并簽名確認。
7)如保修單位不履行責任，或多次返修不成功的，由物業(yè)制定返修方案，安排返修，并填寫扣款通知單交返修單位確認。
8)如為小修項目（五金配件、門窗配件等)，返修完畢后，工程維修助理需對業(yè)主進行回訪，并將回訪結果的填寫在《房屋報修登記表》的備注欄。如較大維修，工程維修助理需與業(yè)主商定維修時間，與施工隊進行現(xiàn)場交底，并與施工隊負責人在《房屋維修任務書》上簽名確認。工程維修助理安排施工隊進場維修。維修完畢后，工程維修助理隨即進行初驗，合格后會同業(yè)主、施工隊負責人進行驗收，并請業(yè)主在《房屋返修工作記錄單》上簽名確認。
9)工程維修助理每月需匯總填報《工程質(zhì)量保修記錄表》報地產(chǎn)工程部。
10)工程維修助理將返修資料歸檔。
4.1.2對于業(yè)主反映的普遍公共設施配套等問題，由物業(yè)提交專題報告報地產(chǎn)，由地產(chǎn)負責處理。
4.2設備保修期內(nèi)的管理工作
4.2.1地產(chǎn)與物業(yè)按照《新建物業(yè)接管驗收指引》，辦理驗收手續(xù)，對部分在《物業(yè)管理委托合同》中未明確的設備設施免費維保的管理工作可一并交接給物業(yè)，同時對供應商保證金的扣罰流程共同進行確定。
4.2.2為在接管初期設備設施免費維保期內(nèi)對施工或安裝單位的維保工作進行有效監(jiān)控，地產(chǎn)應確保移交時，提供設備設施采購及安裝的合同復印件、維保作業(yè)計劃、維保期限及內(nèi)容和其它服務承諾的.復印件，設備設施供應商及安裝單位的聯(lián)系人、電話、地址等資料。
4.2.3物業(yè)應制定各類設備的保養(yǎng)作業(yè)指導書，包含對保修期內(nèi)的設備設施的維修、保修監(jiān)督工作，并嚴格按照作業(yè)指導書進行操作，填寫相關質(zhì)量記錄。
4.2.4保修期內(nèi)是由安裝單位/供應商進行日常保養(yǎng)維修的，服務中心應按照維保方提供保養(yǎng)計劃，將維修方每次到現(xiàn)場進行保養(yǎng)的情況記錄在《服務供方設備保養(yǎng)維修記錄表》上，并將日常出現(xiàn)的故障和服務不及時等情況在記錄表中記錄。
4.2.5電梯保修期結束后如物業(yè)公司仍須分包給社會專業(yè)公司維保的，物業(yè)公司應在電梯保修到期前二個月，著手準備供方的評估工作，確定有資格的合格供方。
4.2.6對于保修期內(nèi)的各類設備，在出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)故障和問題時，服務中心應及時通知安裝單位處理，如影響到業(yè)主使用的，應同時做好防范措施。服務中心將故障及處理情況進行詳細記錄在《保修期內(nèi)設備故障處理記錄表》，報送物業(yè)公司和地產(chǎn)公司相關部門。
5.0支持性文件
qp-15-02工程質(zhì)量和設備保修協(xié)議書
6.0質(zhì)量記錄
qp-15-01-f001保修期內(nèi)設備故障處理記錄表
qp-15-01-f002服務供方設備保養(yǎng)維修記錄表
qp-15-01-f003工程質(zhì)量保修記錄表
qp-05-01-f008房屋返修申報表
qp-05-01-f009房屋返修處理登記表
質(zhì)量監(jiān)控管理制度3
管理處對專業(yè)清潔公司服務質(zhì)量的監(jiān)控制度
(1監(jiān)控辦法
1.日檢
助理(領班)對清潔服務質(zhì)量每日進行檢查，并將檢查的結果記錄在《清潔服務日檢查表》上;
2.周檢
隨選一天，由助理、領班、清潔公司駐本區(qū)負責人一起進行檢查，并填寫《清潔服務周檢表》;
3.月檢
每月的月尾，由公司技術部派員、管理處經(jīng)理、助理、領班參加，對管轄范圍環(huán)境衛(wèi)生狀況進行一次全面的大檢查，將檢查結果記錄在《清潔服務質(zhì)量月檢表》上。
(2質(zhì)量考評
每月一次，對當月日檢、周檢、月檢的結果，對照《清潔服務委托合同》中的〈清潔服務標準〉進行總結考評?？荚u成績作為整體清潔服務質(zhì)量的依據(jù)。
(3處理辦法
4.對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的輕微不合格項目，及時通知清潔人員予以處理，并做好記錄，清潔人員接到通知后處理的時間不得超過1小時;
5.工作量較大的項目，填寫“報事單”，清潔公司須按“報事單”上規(guī)定的時間內(nèi)完成并回復管理處;
6.如每月出現(xiàn)日檢四次、周檢兩次有不合格項目的，報經(jīng)理及公司技術部，并按《清潔服務委托合同》的有關條款進行扣罰處理。
7.對日常檢查或月檢不符合要求的限期清潔公司進行整改，對未按期進行整改的必須進行扣罰處理，并報呈業(yè)主/業(yè)委會。
質(zhì)量監(jiān)控管理制度4
第一章總則
第一條 遵照“法人管項目”的精神，為加強對集團公司新(在)建隧道工程施工質(zhì)量的管理，及時消除質(zhì)量隱患，保證隧道施工質(zhì)量，制定本管理辦法。
第二條 本管理辦法適用于集團公司新(在)建隧道工程施工質(zhì)量的內(nèi)部監(jiān)控檢測。
第三條 集團公司新(在)建隧道工程必須經(jīng)內(nèi)部監(jiān)控檢測且確認合格后，方可申報“第三方檢測”或竣工驗收;對內(nèi)部監(jiān)控檢測中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量隱患，隧道所屬項目部應認真核實并及時處理，經(jīng)復驗確認合格后方可申報外部檢測/驗收。
第二章組織機構及職責
第四條 集團公司新(在)建隧道工程施工質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)控檢測工作，由集團公司安全質(zhì)量監(jiān)察部(以下簡稱安全質(zhì)量監(jiān)察部)、子/分公司質(zhì)量管理部門負責管理;工程所屬集團(子/分公司)項目部負責組織;集團公司中心試驗室(以下簡稱中心試驗室)負責具體實施。
第五條 安全質(zhì)量監(jiān)察部是全集團新(在)建隧道工程施工質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)控檢測的管理部門，重點負責新(在)建鐵路隧道工程施工質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)控檢測管理;子/分公司質(zhì)量管理部門負責本單位施工的鐵路以外的隧道工程的內(nèi)部監(jiān)控檢測管理，并把監(jiān)控檢測結果及時上報安全質(zhì)量監(jiān)察部。工程所屬集團(子/分公司)項目部，負責待檢隧道統(tǒng)計，安排檢測計劃并上報安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)，安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)向中心試驗室下達監(jiān)控檢測通知。
第六條 中心試驗室是內(nèi)部監(jiān)控檢測的具體實施部門，根據(jù)安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)監(jiān)控檢測通知，在規(guī)定時間內(nèi)完成監(jiān)控檢測工作，并及時向安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)提交檢測報告。
第七條 工程所屬集團(子/分公司)項目部是內(nèi)部監(jiān)控檢測的組織部門，負責監(jiān)控檢測工作的組織、內(nèi)部配合及外部協(xié)調(diào)工作。
第三章內(nèi)部監(jiān)控檢測內(nèi)容、方法及參數(shù)
第八條 內(nèi)部監(jiān)控檢測內(nèi)容
1.對初期支護的內(nèi)部監(jiān)控檢測，隧道一律在襯砌前對初期支護進行內(nèi)部自查，要主動查，查每道工序，一個不漏。對查出的質(zhì)量隱患處理完畢后，方可進行二襯施工。此項工作由工程所屬集團(子/分公司)項目部依據(jù)襯砌進展情況自行組織檢查，并把檢查結果定期上報安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)。
2.隧道襯砌長度達到300米(長度小于500米隧道不大于全長二分之一)，具備檢測條件，由安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)組織對隧道進行內(nèi)部監(jiān)控檢測。依據(jù)檢測結果，對質(zhì)量隱患較大的隧道，增加一至二次內(nèi)部監(jiān)控檢測。
3.隧道二次襯砌完成，具備檢測條件，且在“第三方檢測”或竣工驗收之前，由安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)組織對全隧道進行內(nèi)部監(jiān)控檢測。
第九條 內(nèi)部監(jiān)控檢測方法
電磁波反射法(即地質(zhì)雷達法)、鉆孔檢查法。
第十條 內(nèi)部監(jiān)控檢測參數(shù)
隧道初支及二次襯砌背后密實度、二次襯砌厚度、鋼筋及鋼拱架的分布、防排水。
第四章 內(nèi)部監(jiān)控檢測準備及要求
第十一條 內(nèi)部監(jiān)控檢測前，由工程所屬集團(子/分公司)項目部組織中心試驗室向被檢隧道施工單位下達監(jiān)控檢測準備作業(yè)指導書。
第十二條 被檢隧道施工單位依據(jù)作業(yè)指導書要求，做好充分準備并配合中心試驗室完成現(xiàn)場檢測工作。
第五章內(nèi)部監(jiān)控檢測結果處理
第十三條 內(nèi)部監(jiān)控檢測工作完成后，接受監(jiān)控檢測施工單位確認其檢測結果及工作量;中心試驗室向安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)、工程所屬集團(子/分公司)項目部提交監(jiān)控檢測報告。
第十四條 對于監(jiān)控檢測中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量隱患，由工程所屬集團(子/分公司)項目部組織實施整改后，上報復檢計劃。
第十五條 中心試驗室要確保檢測行為及數(shù)據(jù)的科學、公正、準確，對檢測行為、檢測結論負完全責任。
第十六條 內(nèi)部監(jiān)控檢測結果，由安全質(zhì)量監(jiān)察部(子/分公司質(zhì)量管理部門)通知相關部門，并按集團公司保密法嚴格執(zhí)行。
第六章獎罰與費用
第十七條 以每座隧道為單位，以該隧道的內(nèi)部監(jiān)控檢測結論為依據(jù)，每年對參檢的隧道進行一次監(jiān)控檢測質(zhì)量評比，并按集團公司《工程質(zhì)量管理辦法》、《工程質(zhì)量獎罰規(guī)定》進行獎罰。
第十八條 檢測費用，由安全質(zhì)量監(jiān)察部按季度報集團公司財務部支付(子/分公司項目費用轉(zhuǎn)各子/分公司)。初期支護:每次每條測線每延米10元;二次襯砌:每次每條測線每延米6元。
第七章附則
第十九條 對鐵路以外隧道工程監(jiān)控檢測單位的選擇，由工程所屬子/分公司自行決定，但為保證檢測結果的可控性，原則上要選用集團內(nèi)部的檢測單位。
第二十條 本辦法由安全質(zhì)量監(jiān)察部負責解釋。
第二十一條 本辦法自公布之日起實施。
第三篇：藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度
藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度
1、在院長、主管院長領導下醫(yī)院藥學部門應根據(jù)有關法律、法規(guī)制定適合本院藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認真組織落實，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者用藥安全。
2、醫(yī)院成立藥品質(zhì)量監(jiān)控管理組織，負責全院藥品質(zhì)量監(jiān)督控制和管理工作。
3、藥品質(zhì)量監(jiān)控管理組織協(xié)助藥事管理委員會對醫(yī)院使用的藥品、院內(nèi)制劑及放射性藥品、消毒藥品、醫(yī)療用化學檢驗試劑等質(zhì)量進行監(jiān)控管理，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理委員會辦公室報告，必要時逐級報告院領導，并做出相應的處理決定。
4、藥品質(zhì)量監(jiān)控管理組織每月進行1次全院藥品質(zhì)量檢查，藥品質(zhì)量抽查率達到全院所用藥品總數(shù)的3％。
5、制定全院突發(fā)藥品質(zhì)量事件應急預案和報告處理流程，藥學部門指派專人負責該報告受理工作。經(jīng)藥劑科(藥學部)主任批準進行質(zhì)量問題檢查，必要時做重復試驗等。最后結果經(jīng)藥劑科(藥學部)主任審核簽字書面答復。
6、對疑似質(zhì)量問題藥品臨床使用造成后果者，視嚴重程度由醫(yī)院藥學部門逐級報告主管院長、院長、省市衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等。同時協(xié)調(diào)本院醫(yī)務科、護理部對涉及患者及救治和處理。
7、對疑似質(zhì)量問題藥物停止使用，封存待查并如實詳細記錄其供貨單位、購入日期、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批準文號、藥品批號、生產(chǎn)日期、有效期、失效期、院內(nèi)流向并應積極查找。對使用過的藥品、器具注意封存留有證據(jù)。
8、對確有質(zhì)量問題的藥物實行召回制度，及時向衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門報告，并協(xié)助相關部門進行調(diào)查。
9、藥品質(zhì)量管理組織定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題或隱患應及時與該科室通報情況，提出處理意見或建議并做好相關登記和記錄。
10、藥劑科應定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品等質(zhì)量問題及重大質(zhì)量技術問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳細的記錄。對于不能解決的天公地道問題向主管院長、院長、院藥事管理委員會報告。
第四篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷書寫基本要求
各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。
一、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度
（一）、考核目的
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。
（二）、考核標準
以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。
（三）、三級質(zhì)控二級考核方法
1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。
2.二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。
3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、病歷質(zhì)控獎懲辦法
(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）
住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷
所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三)門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分
且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分
且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分
且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。
第五篇：藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度
華坪縣人民醫(yī)院
藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、藥劑科應根據(jù)有關的法律法規(guī)制定出切實可行的藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度和措施，并認真落實。
二、檢查藥品庫和各調(diào)劑科（室）藥品質(zhì)量管理情況，有無過期、變質(zhì)藥品和制劑，并做好檢查記錄。
三、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄。
四.藥劑科應定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品或制劑質(zhì)量問題，及重大質(zhì)量技術問題進行討論，提出改進意見和措施，做好落實，并有詳實的記錄。
1.抓好硬件、保證藥品儲存環(huán)境。
藥房是藥品集散的重地,藥品的存放直接影響藥品的質(zhì)量。藥房應設有空調(diào)、冰柜及密集藥柜，藥品要分類保存，創(chuàng)造良好的通風和適宜的溫度環(huán)境,保證藥品的質(zhì)量。
2.人員管理
2.1加強職業(yè)道德教育、提高工作人員政治素質(zhì) 調(diào)劑人員的職業(yè)道德素質(zhì)的高低，直接影響到調(diào)劑工作的質(zhì)量,影響到患者的生命安危。因此提高藥劑人員的政治思想覺悟、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，加強政治理論修養(yǎng)和理論學習，在不斷學習中，提高藥劑人員素質(zhì)。
2.2加強業(yè)務學習,提高藥劑人員業(yè)務素質(zhì) 由于新藥的不斷出現(xiàn),用藥日趨復雜，藥物聯(lián)用增多，中西藥合用也進一步增加,這就要求藥劑人員要掌握豐富的藥學知識。為此在實際工作中要制定切實可行的學習計劃，學習業(yè)務知識，組織業(yè)務考試,鼓勵大家積極訂閱雜志掌握藥學信息；選派有經(jīng)驗的老藥師搞好“傳、幫、帶、教”，經(jīng)過不懈努力，提高藥房人員專業(yè)水平。
2.3服務質(zhì)量的管理 藥房要求藥劑人員收到處方后嚴格執(zhí)行“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查合理用藥,對臨床診斷。詳細檢查處方的各項內(nèi)容是否完整,檢查藥物的劑
型、規(guī)格、劑量是否正確、有無超量及配伍禁忌。如有不符合規(guī)定的與醫(yī)師聯(lián)系更正。在調(diào)配時認真仔細、反復核對，實行雙人復核制，復核正確后方可發(fā)給患者，發(fā)藥時要細心交待用法用量，同時要根據(jù)藥物的特性對患者要特別交待,從而使藥物發(fā)揮最大療效。
2.4藥品實行中間庫管理和分柜管理 具體藥品承包到組，落實到個人，使每位藥劑人員即分工又合作，層層把關，有利于隨時進行藥品抽查和檢查。
3.藥品的質(zhì)量管理
藥品的質(zhì)量直接關系到患者的安危，藥房是藥品質(zhì)量的最后一道關口，藥房藥品管理的好，就能避免偽劣假冒藥品流向患者。
3.1加強效期藥品的檢查使用 隨著新的《藥品管理法》的頒布實施，藥品的效期管理成為一項重點工作，針對這一情況，我們用微機建立效期藥品一覽表，由專人負責，每次進藥均及時查對有效期，做好效期登記。通過微機設置預警系統(tǒng)，每日開機則提示近效期的藥品,便于及時與醫(yī)師聯(lián)系使用或者與藥房調(diào)劑使用。
3.2特殊藥品管理 血液制品及低溫保存的藥品宜放置于冰箱，見光易分解的藥品要避光保存，以確保藥品的質(zhì)量和療效。麻醉藥品的管理要嚴格執(zhí)行“五?！惫芾?，同時對每張?zhí)幏降南蘖俊﹂L期連續(xù)用藥的患者都做了有關規(guī)定，杜絕了濫用麻醉藥品現(xiàn)象。對貴重藥品在微機量化管理的基礎上,實行逐日統(tǒng)計制度，每天盤點統(tǒng)計，做到賬物相符。
3.3加強處方管理 處方管理是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，對此，要成立質(zhì)控小組,定期檢查分析處方，處方質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)不合格處方，對開方醫(yī)生及發(fā)藥人員給予經(jīng)濟處罰，對科室進行通報批評，使處方書寫質(zhì)量保持一個好的狀態(tài)。
4.調(diào)劑業(yè)務管理
調(diào)劑業(yè)務管理可概括為兩方面內(nèi)容，即運轉(zhuǎn)管理和技術管理。運轉(zhuǎn)管理涉及維持調(diào)劑工作各個方面，包括調(diào)劑工作流程的合理化、候藥室管理、藥品分裝、賬卡登記、藥品中間庫管理、藥品消耗登記統(tǒng)計、人員調(diào)配和調(diào)劑環(huán)境等。技術管理主要指從接受處方到
向患者交待用藥注意事項全過程技術方面的管理。包括藥品分裝質(zhì)量、調(diào)劑技術和調(diào)劑設備、處方、用藥指導等方面內(nèi)容。調(diào)劑業(yè)務管理的目的是為了提高調(diào)劑工作效率，節(jié)省資源耗費；改善調(diào)劑工作質(zhì)量，降低調(diào)劑差錯率；增強調(diào)劑工作流程的科學性和合理性，組織設計或引進自動化的調(diào)劑系統(tǒng)，提高調(diào)劑業(yè)務的專業(yè)知識和技術含量；推動調(diào)劑業(yè)務的發(fā)展。
4.1藥品分裝 根據(jù)我院用藥情況把常用藥品分裝成一定規(guī)格的小包裝；將分裝數(shù)量輸入微機保存。這樣既方便了劃價又減少了患者等候時間。
4.2藥品消耗登記 專人負責通過查微機或查實物庫存做好藥品消耗登記，及時掌握藥品存數(shù)補充所需藥品。
4.3調(diào)劑室環(huán)境管理 藥品按內(nèi)服外用分開；按用途陳列上柜，要求擺放整齊、標志醒目。
4.4調(diào)劑工作的組織 采用獨立配方與分工協(xié)作相結合的方法，每個發(fā)藥窗口配備2名調(diào)劑人員,，1人負責收方、審查處方和核對發(fā)藥；另外1人負責配方。這種方法效率高，差錯少，人員占用較少。
4.5調(diào)劑的具體步驟 ①收方；②檢查處方；③調(diào)配處方；④包裝貼標簽；⑤復查處方；⑥發(fā)藥。
4.6藥品調(diào)劑相關工作管理 隨時為患者提供藥品咨詢，信息反饋，為患者和醫(yī)生提供所需信息，調(diào)劑業(yè)務計算機化等。
總之，藥房要增強質(zhì)量意識，加強質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，提高調(diào)劑工作質(zhì)量，防止差錯、事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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