第一篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。

六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九． 病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補，不能修補的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍(lán)黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準(zhǔn)。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負(fù)責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病歷 袋或病歷進(jìn)行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認(rèn)真細(xì)致，看準(zhǔn)病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病案借閱管理制度

一、為了加強(qiáng)管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。

病案復(fù)印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機(jī)構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。

三、受理申請時，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。

二、復(fù)印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)科安排人員護(hù)送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時經(jīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn)，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴(yán)格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應(yīng)的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試?？荚嚥缓细竦尼t(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護(hù)士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護(hù)士注冊者不得從事護(hù)士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。

3．見習(xí)護(hù)士只能在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作 4．護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務(wù)人員（技師）取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關(guān)考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護(hù)理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務(wù)科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時辦理在崗醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進(jìn)行全面清理，嚴(yán)格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務(wù)人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

3．引進(jìn)、調(diào)入我院的醫(yī)務(wù)人員，將已取得資格證書交醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，由其負(fù)責(zé)到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關(guān)權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關(guān)要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習(xí)人員身份安排工作崗位，實行院內(nèi)通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費。在此期間應(yīng)服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應(yīng)有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進(jìn)行評審、打分。反映存在的問題及改進(jìn)意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

四、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數(shù)字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后才可復(fù)印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、貫徹落實國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。

二、制定并落實病案科管理工作的各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。

（一）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來查訪人員。

（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄露患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。

（三）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

（四）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。

（五）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復(fù)。

（六）住院病案要長期保存。應(yīng)保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀、火災(zāi)。

四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析并及時提供各種病案信息。

五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。

六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。

第四篇：病案室工作制度

自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：

（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

（三）對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達(dá)到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

（一）病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。

（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院

病案管理制度

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管，急診觀察病案由觀察室保管。

二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上，對病案進(jìn)行復(fù)核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機(jī)的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機(jī)分類索引輸出工作。

三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時收回，并做好登記、簽名手續(xù)。

四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對到期或超期未還者進(jìn)行催討。

五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個工作日內(nèi)送交病案室，節(jié)假日順延。

六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。

七、住院病案原則上保存30年。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

病案是醫(yī)護(hù)技人員醫(yī)療活動中形成的應(yīng)歸檔保存的醫(yī)療信息載體，病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)，為管理好本院病案資料，最大限度地開發(fā)利用并按信息資源，更好地為醫(yī)、教、研提供服務(wù)，特制定病案管理系列規(guī)章制度。

1.病案保管制度

(1)出院病歷集中到病案室后，統(tǒng)一由病案室保存與管理，原則上為永久保存。

(2)病案室應(yīng)嚴(yán)格病歷管理，對所有病案嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。

(3)在醫(yī)院范圍以外不得擅自談?wù)?，泄漏院?nèi)患者醫(yī)療秘密，注意保護(hù)患者隱私。

(4)嚴(yán)格借閱制度

2.病案借閱制度

(1)再入院患者病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱，患者出院之前歸還。

(2)死亡討論、教學(xué)、疑難病討論病案由本院醫(yī)生辦理借閱手續(xù)后借閱，一周內(nèi)歸還。

(3)研究生、進(jìn)修生使用病案，以及科研、統(tǒng)計或撰寫論文等需要的病案，只可在病案室使用，不得帶出病案室。

(4)凡本院工作人員辭職,調(diào)離或出差,進(jìn)修,出國學(xué)習(xí)前均應(yīng)歸還

所借病案。

(5)凡借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。如擅自將借出的病案借給與此病案無關(guān)人員或擅自涂改、偽造、復(fù)印、泄露病案內(nèi)容者經(jīng)查實將上報醫(yī)政科進(jìn)行嚴(yán)肅處理。閱后需在規(guī)定之日內(nèi)歸還，如逾期不還者，將取消其下次借閱資格。

(6)凡涉及醫(yī)療糾紛病案不外借。

(7)非醫(yī)務(wù)人員一律不代辦病案借閱手續(xù)。

3.病案復(fù)印制度

(1)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定病案復(fù)印制度。

(2)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

① 患者本人，提供本人有效身份證明。

② 患者代理人，提供患者及其代理人有效身份證明及患者委托書。③ 死亡患者近親屬或其代理人，提供患者死亡證明及其近親屬或

其代理人的有效身份證明。

④ 保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供機(jī)構(gòu)查閱介紹信，承辦人有效身份證明，患

者本人有效身份證明及查詢委托書復(fù)印件。

⑤ 公安、司法機(jī)關(guān)，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

(3)根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢

查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

(4)復(fù)印病案資料經(jīng)核對無誤后，加蓋病案室公章證明。

(5)復(fù)印病案資料，按規(guī)定收取工本費。

(6)復(fù)印流程見《病歷復(fù)印程序》。

4.病案庫房管理制度

(1)非本室人員，不得進(jìn)入庫房。

(2)庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，使用電器、存放易燃易爆物品。

(3)做好庫房防霉、蟲、蛀，控制溫度、濕度，做好清潔工作。

(4)保持庫房整潔，注意電源安全并定期檢查。