第一篇：仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1

仁懷市人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進(jìn)方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題，提高我院醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，以爭創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及管理水平的不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)審議、制定，修訂全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

醫(yī)療核心制度

(1)病歷管理制度

(2)危重患者搶救制度

（3）首診負(fù)責(zé)制度

（4）三級(jí)醫(yī)師查房制度

(5)術(shù)前討論制度

(6)手術(shù)分級(jí)管理制度

(7)會(huì)診制度

(8)醫(yī)生交接班制度

(9)疑難病例討論制度

(10)死亡病例討論制度

(11)新技術(shù)準(zhǔn)入制度

(12)查對(duì)制度等

護(hù)理核心制度

（1）護(hù)理質(zhì)量管理制度

（2）病房管理制度

（3）搶救工作制度

（4）分級(jí)護(hù)理制度

（5）護(hù)理交接班制度

（6）查對(duì)制度

（7）給藥制度

（8）護(hù)理查房制度

（9）患者健康教育制度

（10）護(hù)理會(huì)診制度

（11）病房一般消毒隔離管理制度

（12）護(hù)理安全管理制度

（13）護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

（14）術(shù)前患者訪視制度

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。（5）對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2.落實(shí)患者安全目標(biāo)。

（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。

（4）職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

（4）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（2）開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室： ： 年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護(hù)士長、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

XXX主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

XXX護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺(tái)手術(shù)按時(shí)開始和接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2、完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。

3、完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

5、加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對(duì)門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實(shí)。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

7、所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢

查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)三年以上，在急診科工作三個(gè)月為一單元；堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。

4、切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時(shí)開放，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對(duì)外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評(píng)估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對(duì)承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告的專門部門或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識(shí)和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報(bào)告。

3、針對(duì)感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。

4、不定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強(qiáng)全體員工的傳染病防治知識(shí)，切實(shí)做好傳染病管理有關(guān)工作。

臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

5、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不相符，對(duì)有疑問結(jié)果反復(fù)檢測(cè)，與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報(bào)告時(shí)間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對(duì)制度等；病理科定期對(duì)病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)整改并備案。

3、病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。

2、完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時(shí)服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實(shí)病人及其家屬知情告知。

5、設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊(cè)，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；充分發(fā)揮對(duì)監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

7、加強(qiáng)對(duì)藥品購進(jìn)的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，要建立完善的輸血前檢測(cè)檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對(duì)輸血感染的監(jiān)測(cè)與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測(cè)有室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)，按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員的責(zé)任。

2、根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進(jìn)一步理順醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

4、落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測(cè)和控制情況。對(duì)濫用抗生素的科室、個(gè)人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。

6、切實(shí)做好醫(yī)院感染的檢測(cè)和報(bào)告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時(shí)上報(bào)。對(duì)有漏報(bào)的科室、個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和作出相應(yīng)處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11

管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD-10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對(duì)各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。

1、加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問題及時(shí)整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊(cè)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況;健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)

士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。

5、規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。

8、完善各監(jiān)護(hù)室?？乒芾怼⑻揭?、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)

行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測(cè)評(píng)；護(hù)理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室專科質(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度

1、實(shí)行嚴(yán)格的院長、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長層層簽訂安全管理責(zé)任狀。

2、定期開展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。

5、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對(duì)等制度，加強(qiáng)急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯(cuò)、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，院內(nèi)感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時(shí)、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時(shí)書寫病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。

9、嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。越級(jí)手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯(cuò)事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯(cuò)或事故者，獎(jiǎng)人民幣200元。

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

1、進(jìn)一步開展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實(shí)地演習(xí)。

5、相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

6、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測(cè)及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。

6、加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅(jiān)決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、加強(qiáng)臨床一線值班工作，切實(shí)落實(shí)主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

11、以每個(gè)病人為對(duì)象進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

12、重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計(jì)劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時(shí)間超過30天的上報(bào)表 附4 兒科病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報(bào)告

第五部分：兒科對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護(hù)理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護(hù)士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個(gè)案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對(duì)于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療安全，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制定、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對(duì)多因素影響與多項(xiàng)診療活動(dòng)產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會(huì)議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。

（6）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）兒科各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。

（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達(dá)100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。

7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級(jí)分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

1、科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動(dòng)，進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下次檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上次問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

2、每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

3、認(rèn)真做好工作計(jì)劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

五、考評(píng)獎(jiǎng)懲

為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評(píng)優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚(yáng)者，作為評(píng)選先進(jìn)的參考條件。

3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評(píng)，并視情況科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4、鼓勵(lì)科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評(píng)、職稱晉升時(shí)給予加分。（二)處罰

1、各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請(qǐng)假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。

4、按有關(guān)規(guī)定，對(duì)重大事件未請(qǐng)示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。

7、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

9.出現(xiàn)乙級(jí)病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎(jiǎng)金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核