第一篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

急診科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

（一）基礎質量管理

1、科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進；

2、有醫(yī)務科對急診科的質量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務；

3、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

4、科室對醫(yī)護人員進行心肺復蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核心肺復蘇和復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；

5、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。

6、有科室危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。

7、有科室病歷書質量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》記錄醫(yī)療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫(yī)師質控，每月進行1次科室內病歷質量評估分析，病歷質量評估結果納入科室績效分配制度中并占較大比例。

（二）環(huán)節(jié)質量管理

1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務；

2、對院前急救的操作做規(guī)范化培訓。

3、核心制度的落實： 1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫(yī)密。

2）死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內完成。

4）晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

4、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

5、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

6、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置基本符合三級醫(yī)院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

7、治療方案的正確性，體現三級醫(yī)師查房制度的落實。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執(zhí)行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

8、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

9、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以 “抗生素使用指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報；

10、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論；

2、科室有病人安全目標的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入科室和人員考核中；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度”，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時上報醫(yī)務科并申請院內相關科室討論或院外會診；

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

7．制定科室危險物品、設備的安全管理制度并落實。

8、制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。

（四）診療效果

制定急診科的診療指標

（1）急診預檢分診正確率 ≥90%（2）危重病人搶救成功率

≥84%（3）急診氣管插管一次成功率≥90%（4）急診病歷甲級病歷率≥95%（5）急診處方合格率≥95%（6）麻醉、一類精神處方合格率95%（7）留觀病人平均留觀時間≤48小時（8）院前急救病人疾病譜構成

第二篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

2010年醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1.醫(yī)院質量方針：

以病人為中心 以質量為保障

和諧誠信 安全高效 科學發(fā)展 醫(yī)院質量目標：

1.1.醫(yī)療質量各項指標總達標率為95%以上； 1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術、新項目不少于60項；

努力把醫(yī)院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現代化綜合醫(yī)院。2.質量指標： 2.1.臨床醫(yī)療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉次數≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉率（達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用 17.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務100％。

22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

23.本內無醫(yī)院負完全責任或主要責任的二級以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護 理：

31.實際住院床位與護士比例達到1：0.4 32.基礎護理合格率≥90% 33.危重患者護理合格率≥95% 34.護理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護理事故發(fā)生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業(yè)技能培訓率≥90%。39.年內完成本院護理新業(yè)務、新技術≥2項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫(yī)院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現患調查實查率≥96% 44.清潔手術切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細胞學診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質量優(yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％ 57.急診醫(yī)學影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）61.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時 65.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調配差錯率≤1/100000 69.中藥調劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務收入比例≤45％ 2.6.7.營養(yǎng)科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學、繼續(xù)教育

74.每年開展新技術、新項目不少于60項 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質量管理標準：

3.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進： 3.1.臨床醫(yī)療質量管理：

3.1.1.臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 3.1.1.1醫(yī)療質量管理組織

① 建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。

②醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。

③建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。3.1.1.2全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進

①制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

④核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術和人員資質準入制度等。

加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風險評估標準，建立醫(yī)療質量控制、安全信息管理數據庫，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。3.1.1.3非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

③落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

④規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

⑦開展重點病種質量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

③加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

⑥落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.6病歷質量管理：

① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

③建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫(yī)務科質控小組負責對環(huán)節(jié)病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核。依據本院病歷質量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴格執(zhí)行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正確地為醫(yī)療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。

③ 為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質量控制

醫(yī)務科每月組織科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續(xù)改進。3.1.1.9醫(yī)療技術管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。

① 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。

② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。

④ 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。

⑤不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。⑥進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

3.1.2.護理質量管理與持續(xù)改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責任明確：

① 根據醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。

② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及計劃。

③ 護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

④ 護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。

⑤ 每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫(yī)療、?？谱o理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。

② 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。

③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。

⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程：

① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。

② 護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

3.1.2.4.制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案： ① 建立并實施基礎護理質量評價標準。② 建立并實施?？谱o理質量標準。

③ 建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續(xù)改進的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。

⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，提高護士的?？萍夹g水平和應急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。

① 臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情同意與隱私保護的責任。② 基礎護理與等級護理的措施到位。

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。

④ 對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復和健康指導。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質量：

① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

② 護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術室與中心供應室的管理：

① 手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：

3.1.3.1.根據國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學習衛(wèi)生部有關傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

3.1.3.4.落實醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

3.1.3.6.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3.1.3.7.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。將監(jiān)測統(tǒng)計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。

3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，并將檢查結果納入醫(yī)療服務考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

② 有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。③ 感染性疾病科建設符合規(guī)定。3.1.4.急診質量管理與持續(xù)改進：

3.1.4.1.急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

3.1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

3.1.4.7.應診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。

3.1.5.重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進：

3.1.5.1.設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。

3.1.5.2.醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

3.1.5.5.設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質量管理與持續(xù)改進：

3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

3.1.6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。

3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務質量，每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核。

3.1.7.麻醉質量管理與持續(xù)改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓規(guī)定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質控內容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執(zhí)行麻醉技術操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質量管理與持續(xù)改進：

3.1.8.1專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責并落實，有各種風險防范預案和質量控制標準。

3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質量管理與持續(xù)改進：

3.1.9.1嚴格執(zhí)行相關的法律法規(guī)、技術規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經培訓，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復治療管理與持續(xù)改進：

3.1.10.1.康復醫(yī)學科設置與醫(yī)院功能任務相適應。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規(guī)范。

3.1.10.2.建立健全康復醫(yī)學科、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責并落實。

3.1.10.3.有質量控制體系，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質量管理與持續(xù)改進：

醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫(yī)院評審標準。

3.2.1.病理質量管理與持續(xù)改進：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

3.2.1.6.嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。3.2.2.醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：

3.2.2.1.專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

3.2.2.2.執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護與個人防護達到標準。

3.2.2.6.建立醫(yī)學影像科統(tǒng)一管理體系，實行醫(yī)學影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員相應固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

3.2.2.8.嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執(zhí)行設備維修保養(yǎng)制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。3.2.3.檢驗質量管理與持續(xù)改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。

3.2.3.6.室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

3.2.3.9.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.11.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.4.輸血質量管理與持續(xù)改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養(yǎng)。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。3.2.5.藥事質量管理與持續(xù)改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。

3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6介入診療質量管理與持續(xù)改進

3.2.6.1嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

3.2.6.2嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。

3.2.6.4嚴格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續(xù)改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。

3.2.6.2.營養(yǎng)科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養(yǎng)病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：

醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術操作規(guī)范及診療常規(guī)。

3.3.1.醫(yī)療服務安全與患者安全目標：

3.3.1.1.加強醫(yī)療服務安全管理，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

① 醫(yī)療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。

② 醫(yī)療安全報告制度

各科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內（重大醫(yī)療事故爭議6小時內）上報衛(wèi)生行政主管部門。

醫(yī)務科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫(yī)療事故處理

按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務科應將當事人的事故責任報醫(yī)院質量委員會，根據相關規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。

④ 醫(yī)療差錯事故防范措施

設醫(yī)療質量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫(yī)療安全效果評價

統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執(zhí)行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。

3.3.1.9.嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。3.3.1.10.有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設備、設施安全：

3.3.2.1.建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學、科研、繼續(xù)教育質量管理與持續(xù)改進：

3.4.1.教學工作制度健全，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。3.4.2.教學場所和設備滿足實習、見習需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，按衛(wèi)生部要求進行培訓。

4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類學分要求。

4.3.7.專業(yè)技術人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔一類學分的繼續(xù)教育項目。4.3.10.建立健全專業(yè)技術人員技術檔案。4.行政后勤質量管理與持續(xù)改進： 4.1.醫(yī)院管理

認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)

4.1.1.1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4.1.2.組織機構和管理

4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質量管理、倫理、醫(yī)療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。

4.1.2.8 建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。4.1.2.10.職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫(yī)師結構合理。

4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。

4.1.3.7.加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。

4.1.3.10.有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。4.1.4.應急管理：

4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

4.1.4.2.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。

4.1.4.4.嚴格執(zhí)行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。4.2.1.維護患者合法權益：

4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會維護患者合法權益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。

4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。醫(yī)德醫(yī)風檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者。

4.2.2.7.落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護理服務，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫(yī)療服務比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.2.3.服務環(huán)境和服務流程：

4.2.3.1.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。

4.2.3.2.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。

4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質量目標）。

4.2.3.6.會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：

4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。

4.3.4.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。

4.3.5.嚴格執(zhí)行保密制度，保障網絡安全，保護患者隱私。

4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執(zhí)行。4.4 財務與價格管理：

4.4.1.只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。

4.4.3.按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。

4.4.4.建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

4.4.5.建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。

4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。

4.4.7.嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格，嚴格執(zhí)行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現象。

4.4.8.建立健全內部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。

4.4.10.不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。

4.4.11.執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。

4.4.13.費用結算方式便捷。4.5.后勤質量管理與持續(xù)改進： 4.5.1.建設、設備管理：

4.5.1.1.發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。

4.5.1.4.對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴格執(zhí)行設備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標采購。

4.5.1.6.購置設備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產品注冊證、生產許可證、經營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。

4.5.2.3.提高服務質量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。4.6.院務公開管理

4.6.1建立院務公開領導體制和工作機制；制定院務公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規(guī)定向職工公開相關信息，職工了解公開的內容。

4.6.3院務公開內容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務公開的要求，公開途徑符合規(guī)定。

4.6.4公開形式采用互聯網絡、局域網、公示欄、電子屏等多種形式，體現便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。4.7.醫(yī)院績效

醫(yī)院應當遵循社會主義市場經濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

4.7.1.2.認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。

4.7.2.4.門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

4.7.3.經濟運行狀態(tài)：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每職工平均業(yè)務收入、人員經費占業(yè)務支出比例。

4.7.3.5.資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質量管理檢查評估與持續(xù)改進措施：

5.1.醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

5.2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

5.3建立健全醫(yī)療質量檢查考核標準。醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

5.4.科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療質量檢查標準》進行檢查，每季度按《內部審核控制程序》進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫(yī)療安全質量進行檢查監(jiān)督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫(yī)院質量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。

5.6對每年外審情況進行分析總結，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。

5.7 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領導層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護服務信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進措施效果。對醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進方案進行評估。確定下一的醫(yī)院質量目標。

6.2010年優(yōu)先監(jiān)測項目

根據在工作中發(fā)現的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級監(jiān)測項目，特別關注這些環(huán)節(jié)。

6.1.新技術臨床應用安全檢測

醫(yī)務科嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入制度，每季度對本在本院實施的新技術的療效、技術損害、醫(yī)療費用等進行監(jiān)測，出現技術損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質量控制

依據衛(wèi)生部下發(fā)的八個病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監(jiān)測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監(jiān)測

嚴格執(zhí)行本院臨床檢驗危急值報告制度，監(jiān)測危急值的科學性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應、麻醉意外、手術意外、嚴重藥物不良反應、院內感染的爆發(fā)、嚴重的醫(yī)療設備及器械器材意外進行監(jiān)測，各科室每月上報醫(yī)務科，醫(yī)務科每月進行統(tǒng)計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務科實施)6.5.非計劃性二次手術監(jiān)測

醫(yī)務科、手術室每月對醫(yī)院非計劃性二次手術進行檢測，每半年進行匯總分析，流程改進，減少非計劃性二次手術。(手術室)6.6.防止病人手術部位錯誤監(jiān)測

依據患者安全目標，本院“手術管理規(guī)程”，醫(yī)務科每月進行手術核對檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術安全核對工作。保證醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務科責成手術室實施)6.7.清潔手術切口預防性應用抗菌藥物監(jiān)測

根據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》由醫(yī)務科、藥劑科對住院手術病人術前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛(wèi)生部標準。

6.8.門急診病歷質量檢測

根據中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質量評估標準》、《**省門診病歷書寫質量評估標準》，每月由醫(yī)務科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現的問題進行 28 分析，不斷改進病歷質量。此項目需要長期監(jiān)測。

6.9藥物不良反應監(jiān)測

根據衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應報告制度》，由各臨床質控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫(yī)務科。醫(yī)務科對數據進行分析，并制定相應的措施，確?；颊呤褂盟幬锇踩４隧椖啃枰L期監(jiān)測。

6.10.用藥差錯監(jiān)測

從藥品的采購、庫管、調配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫(yī)務科、藥劑科、護理部進行監(jiān)測。

本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案》修訂依據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《**省三級綜合醫(yī)院評審標準》，由院領導層、醫(yī)務科、護理部、質管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據全院方案，結合自己專業(yè)特點，制定質量控制指標，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第三篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。

質控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。

三、醫(yī)療質量管理的內容

1．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。

2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫(yī)療質量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務科申報，醫(yī)務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫(yī)療質量管理

1．醫(yī)務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質量的評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現和解決實施持續(xù)醫(yī)療

質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質量管理會議，根據醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進制度

一、醫(yī)院必須把工作質量放在第一位，把醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫(yī)療質量管理及持續(xù)性改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會根據上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權利。

五、醫(yī)療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監(jiān)管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質量。

七、醫(yī)療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。

第四篇：醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案

普洱新區(qū)醫(yī)院

醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫(yī)療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業(yè)務副院長）

副組長：彭顯權（業(yè)務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量專題調研評價；醫(yī)療質量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫(yī)療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區(qū)醫(yī)療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫(yī)技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規(guī)章制度：

1、認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程及常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

（6）、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。

醫(yī) 務 科 2017年4月

第五篇：2012醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院

2012年醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案

2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應公立醫(yī)院改革。開展三好一滿意活動，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，持續(xù)改善質量、保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級醫(yī)院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案。

一、樹立質量管理指導思想

實行全程質量管理的指導思想。科學管理、全面監(jiān)控、獎懲結合，做到全心全意為人民服務的醫(yī)療質量管理方針。明確醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺地提高醫(yī)療質量和服務水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽，逐步實現醫(yī)療、保健全程優(yōu)質服務，做到全面質量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進。

二、健全院、科兩級質量管理體系建立全程質量控制流程和全程質量管理體系

完善以院長為首的醫(yī)療質量管理委員會，成員由相應職能科室負責人以及有關科室科主任組成。該委員會是醫(yī)療質量管理的核心組織，負責定期對醫(yī)療質量問題進行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會下設醫(yī)療質量管理辦公室（設在醫(yī)務科），負責醫(yī)療質量管理的日常工作，主要負責質量管理的設計、策劃、協(xié)調、控制、評價等。從組織管理、制度管理、計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫(yī)療質量進行動態(tài)管理，并負責對各項管理制度落實的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見，并負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意 識教育和質量安全意識教育工作。

科室建立以科主任為首的質量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質量管理操作層，主持科室醫(yī)療質量管理工作，健全科室醫(yī)療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評，將質量活動落實到每一個人，人人參與質量管理，自覺執(zhí)行質量標準，自我檢查，自我控制。院、科兩級醫(yī)療質量管理組織應定期開展醫(yī)療質量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進和不斷提高。

三、質量管理持續(xù)改進的方法

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度

江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個核心制度的具體內容進行收集整理，注有詮釋，并編印成冊，每個醫(yī)務人員人手一冊，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會貫徹在整個工作過程的始終。

2、注重住院醫(yī)師基礎培訓，強化“三基三嚴”訓練

醫(yī)院長期堅持對住院醫(yī)生的基礎培訓工作，按照市衛(wèi)生局的要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，注重帶教規(guī)范，辦好培訓基地。同時不斷強化“三基三嚴”訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增強全院醫(yī)務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力。

（1）、強化基礎理論學習。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫(yī)務人員 學習范圍，結合衛(wèi)生行政管理部門出臺的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫(yī)務科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據之一。

（2）、加強業(yè)務學習和培訓，提高臨床診療水平。為加強對年輕醫(yī)生的基本技能培訓，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供2-3次大型基本技能培訓的機會，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)師資格考試，對全院45歲內各級各類醫(yī)生進行換藥、無菌技術、CPR、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級基本技能操作比賽。通過這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療質量。

（3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對性的到外院進修、學習，有計劃有組織的安排醫(yī)師外出參加各種學術會議。有選擇性開展學術講座，以便了解各學科發(fā)展動態(tài)，提高業(yè)務水平。

3、加強基礎質量管理，規(guī)范醫(yī)療工作行為

(1)、強化三級查房制度。三級查房是保證醫(yī)療質量的重要措施之一，各科科主任必須堅持每周一次的科內大查房，由科主任確定科內大查房日期，醫(yī)務科及質量管理科負責對科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實情況的監(jiān)督檢查，并將三級查房制度落實情況及時反饋。

(2)、進一步落實手術分級管理，強化術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據省衛(wèi)生廳手術分級目錄的頒發(fā)，對三、四級手術和特殊手術開展術前討論，對術前診斷、手術適應癥、禁忌癥、可能出現的并發(fā)癥以及出現這些情況的應對措施進行充分的討論，制定具體的手術方案。規(guī)定我院各級手術醫(yī)師權限，對臨床工作中疑難病例及時組織科內、院內討論，必要時請總院專家協(xié)助，明確診斷，確定治療方案。對死亡病例按時組織討論，認真分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓，提高醫(yī)務人員的救治能力。

(3)、完善院內會診制度，強化院外會診管理。各科室每天均要有專人負責科間會診工作。原則上科間會診須由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任同意后填寫會診申請單。除急會診外，院內會診由主治醫(yī)師或以上人員擔任，普通會診24小時內完成，急會診隨請隨到。為保證院外會診質量，院外會診、手術由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔任。未經醫(yī)院許可任何人不得私自外出會診、手術。請外院專家來我院會診、手術必須先報醫(yī)務科備案。

(4)、強化請示報告制度。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告，根據需要確定是否啟動應急預案。緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向科主任及醫(yī)務科報告。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯須及時向醫(yī)務科及分管院長匯告并認真填寫醫(yī)療不良事件報告。

(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)療工作中堅決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三合理規(guī)范”，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫(yī)務科及質量管理科負責對各科室落實情況進行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時通報。

(6)、培訓侵權責任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進醫(yī)患溝通，充分尊重患 者知情同意權，充分履行告知權。知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。在醫(yī)療活動中，各級醫(yī)護人員應自覺遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，經患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關簽字手續(xù)，方可實施操作。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實行《授權委托書》、《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、、《自費醫(yī)療服務同意書》等各種同意書的簽訂。醫(yī)務人員要及時將病人的診療計劃，計劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴格執(zhí)行手術審批制度

(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實施細則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。每年都將組織對全院臨床住院醫(yī)生進行《病歷書寫規(guī)范》培訓。進一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。

(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時將各項醫(yī)技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現住院病歷的內涵質量檢查的力度，采用隨機抽取集中檢查的方法，對病歷書寫質量進行量化考核，實行優(yōu)獎劣懲；使住院病歷甲級率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。

(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵。

（4）、加強電子病歷的管理，完善二級?？撇v模板，根據時間節(jié)點監(jiān)督核心制度的落實。（5）、大力推動臨床路徑的開展，規(guī)范診療行為。

（6）、嚴格執(zhí)行手術審批制度，實行手術分級管理，對外院會診、新、特、致殘等手術必須有醫(yī)務科或分管領導審批。

5、加強醫(yī)技科室的質控工作

提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。加強復核制度，努力提高診斷準確率。檢驗科開展室內、間質控，醫(yī)技科室要堅持臨床隨訪制度，凡急診檢查結果和特殊異常結果要及時實行“危急值”報告制度，并定期召開臨床醫(yī)技科室聯合討論會，加強與臨床一線的聯系和配合，滿足臨床需求?？s短檢查、檢驗報告出具時間。

6、落實技術準入制度和實施程序

為規(guī)范新醫(yī)療技術和項目的引進開展，防范醫(yī)療風險，必須經院醫(yī)學倫理委員會批準報市衛(wèi)生局備案，明確新技術、新業(yè)務開展的審批準入程序、安全評估等內容。制定相應的處臵預案，及如何中止該項技術等作出明確規(guī)定。對二、三類技術根據醫(yī)院實際情況開展申報工作。

7、建立健全三級醫(yī)療風險預警機制

建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重點科室、重點項目和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。

8、暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調醫(yī)患關系

各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現象。醫(yī)務科、客服部是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺和互信基礎，不得發(fā)生推諉投訴或越級上訪現象。醫(yī)務科定期召開醫(yī)療糾紛總結分析會，總結經驗、吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，根據醫(yī)院的有關規(guī)定進行處理。

四、質量管理與持續(xù)改進的保證措施

1、營造醫(yī)院文化

醫(yī)院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業(yè)文化，是醫(yī)院在長期的經營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規(guī)范的總和。醫(yī)院文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經營管理、職工思想政治教育、職工培訓以及醫(yī)療行為等整個過程中，為醫(yī)院運行提供強大的凝聚力和推動力。醫(yī)院管理從過去的行政管理到目前的經驗管理，再到將來的文化管理，這是一種發(fā)展趨勢，也是一種發(fā)展規(guī)律。質量管理是醫(yī)院文化管理中的一個核心內容，要提高醫(yī)療質量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫(yī)院文化，將其良好的質量管理理念融入到整個醫(yī)療工作生活中。我們爭取在2-3年內通過各種形式，積極開展醫(yī)院文化營造，制定醫(yī)院質量行為規(guī)范手冊，使醫(yī)院每一位職工在自覺和不自覺的醫(yī)院文化教育學習過程中醫(yī)療行為得以規(guī)范。

2、規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量

開展三好一滿意活動，繼續(xù)開展一切以病人為中心，以提高服務質量 為主題的醫(yī)療服務年活動。強化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務人員語言規(guī)范、儀表規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風的學習。認真履行尊重病人的權利和告知義務、做到首問負責制，嚴禁推諉、拒診患者。維護患者的合法權益，端正服務行為，完善醫(yī)德醫(yī)風建設制度，完善獎懲措施并認真落實?？刂漆t(yī)療費用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療標準作業(yè)流程。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

3、樹立全面質量管理意識，注重環(huán)節(jié)質量管理

現代醫(yī)療質量管理要求實現全面質量管理，強調的是全員參與、全部門控制、全過程控制。因此在廣泛營造醫(yī)院文化的同時，樹立全院職工人人參預、醫(yī)療行為全過程參預質量管理意識。環(huán)節(jié)質量是醫(yī)院醫(yī)療活動過程中的醫(yī)療工作質量，是醫(yī)療質量三級管理中的重要組成部分。加強環(huán)節(jié)質量管理可帶動整個醫(yī)療質量的提高。計劃每年組織科主任、護士長培訓班，進一步提高他們的質量管理能力。

4、加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進

制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質量持續(xù)改進，保證了關鍵、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量，就保證了醫(yī)療安全。

醫(yī)院確定的醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術室、胃鏡室、急診科、產房等。遵守診療操作技術規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現并整改醫(yī)療質量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。

5、實行醫(yī)療質量管理責任追究制

制定較為完善的醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全實行責任追究制。每月對醫(yī)療質量管理情況進行檢查考評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時改進缺陷和差錯。

6、改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務流程，開展預約掛號

保證基礎醫(yī)療設備運轉良好，緊跟醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，積極引進新技術，新項目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，全年進行基礎醫(yī)療儀器設備的保養(yǎng)和更新換代，并保持在某些設備上處于同級醫(yī)院的領先水平。現代醫(yī)院的競爭，優(yōu)質、便捷的服務尤為重要。2012年啟動門診叫號系統(tǒng)，從門診就醫(yī)咨詢內涵、便民服務措施、清潔、溫馨、舒適的環(huán)境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院連續(xù)性服務流程入手，從增加布局合理的服務窗口和縮短出具檢查、檢驗報告時間入手，開展專家門診預約掛號，努力為患者提供合理、便捷的優(yōu)質醫(yī)療服務來贏得廣大患者的滿意度。

7、加強人才培養(yǎng)，制定和實施?？瓢l(fā)展規(guī)劃

(1)、重視學科帶頭人及科主任的培養(yǎng)。一個醫(yī)院能否發(fā)展好，關鍵靠某幾個?？?，一個?？颇芊窠ㄔO好，關鍵是學科帶頭人。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術的骨干隊伍和人才梯隊。學科帶頭人應具備良好的政治素質和職業(yè)道德、較高的業(yè)務水-平和學術威望，創(chuàng)新的科研思維及較強的組織管理能力。

(2)、制定專科發(fā)展規(guī)劃，加快專科建設。內科三個病區(qū)分成七個專業(yè)組，外科三個專業(yè)組，兒科三個專業(yè)組，大力發(fā)展康復特色專科，確立對應人員。加快各專業(yè)組人員培養(yǎng)，對于條件成熟的?？?，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點?？苿?chuàng)造條件。

2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，我們要抓住機遇，不斷進取，不斷營造醫(yī)院文化，抓好醫(yī)院基礎管理，提高醫(yī)療質量，提高服務水平，更好地為醫(yī)學事業(yè)作出應有的貢獻。

醫(yī)務科

2012年01月10日