第一篇：CSSD(消毒供應(yīng)中心)各項制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案(第一版)

第一部分 制 度

消毒供應(yīng)中心工作制度

1、在主管副院長、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項工作。

2、建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。

3、工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。

4、各個工作區(qū)人員相對固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識，做好個人防護(hù)，確保職業(yè)安全。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。

5、分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計工作。

6、愛護(hù)科室財務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。

7、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。

8、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進(jìn)工作。

質(zhì)量管理追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥6個月。

2、對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期檢測記錄。

3、滅菌標(biāo)識要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，包括物品名稱、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對者姓名或編號。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。

4、臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立不合格物品召回制度。

查對制度

1、清點分類時，認(rèn)真清點核對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時與相關(guān)科室聯(lián)系。

2、配制各種消毒液、清洗劑時，應(yīng)認(rèn)真查對原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項等。

3、包裝物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對并簽名后才能封包。

4、滅菌時，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。

5、使用耗材時應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。

6、發(fā)放消毒或無菌物品時，認(rèn)真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。

7、物資入庫時須查對物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識和日期。

8、定期查對物品基數(shù)，及時補(bǔ)充，保證供應(yīng)。

監(jiān)測制度

1、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

2、工作人員認(rèn)真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程，以實事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作。

3、定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。

4、定期對監(jiān)測材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

5、清洗質(zhì)量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

6、清洗消毒效果監(jiān)測 應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

7、滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實驗，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

8、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項參數(shù)的正確性。

9、定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測。

10、按照以下要求對設(shè)備進(jìn)行檢測與驗證

（1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗證。

（2）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進(jìn)行檢測校驗。

消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。

3、進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。

4、分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。

5、堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。

6、質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項監(jiān)測，資料存檔。

7、回收可重復(fù)使用物品時，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得 污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。

8、回收用物遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的 程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨回收按要求處理。

職業(yè)安全防護(hù)制度

1、強(qiáng)化自我保護(hù)意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù) 措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對人體的傷害。

2、設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說明書進(jìn)行安裝。

3、熱力滅菌：干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。

4、紫外線、微波消毒：防止對人的直接照射，以免引起損傷。

5、氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。

6、液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。

7、暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理：

（1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。

（2）有傷口時，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。

（3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報告人事科。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。

（4）被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝高價免疫球蛋白一支。同時進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。

器材管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。

4、原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、定期監(jiān)測消毒滅菌效果和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。

6、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

7、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配制濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

8、使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進(jìn)口無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測結(jié)果。

9、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)

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檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實查對制度，確保工作準(zhǔn)確無誤。

3、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)車輛混用。

4、消毒滅菌員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

下收、下送工作制度

1、滿足臨床物資需要，及時供應(yīng)各類診療物品。

2、工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語，有效溝通。

3、遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程。無菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器，潔污嚴(yán)格分開；按指定路線、專人、專車、下收、下送。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類型。

4、堅持查對制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。

5、下收下送工作完畢，車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，分區(qū)固定放置。

16、執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。進(jìn)入工作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后必須洗手；離開供應(yīng)室污染區(qū)時，進(jìn)入清潔區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收下送前后和各種包裝操作前后要洗手；工作時被污染或疑似污染時隨時洗手。

7、滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等符合GB/T19633的要求。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。滅菌包重量要求：器械包的重量不超過7Kg，敷料包重量不超過5KG.滅菌包體積要求：下排式壓力蒸汽滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX25cm，脈動預(yù)真空滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX50cm。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。材質(zhì)不相同時，紡織類物品應(yīng)放于上層、豎放。金屬器械類放置于下層。預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%；同時不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%。

8、認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測工作

① 對高壓蒸汽滅菌器定時進(jìn)行工藝監(jiān)測及滅菌效果監(jiān)測：每日滅菌前須空鍋做B-D試驗，每周進(jìn)行生物監(jiān)測1次；過氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測1次。每個滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測。

消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1、消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。

2、各區(qū)建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，觀察工作運(yùn)行軌跡，記錄結(jié)果。

3、各區(qū)組長負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時找出原因，在廣泛聽取本組成員意見的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時整改。

4、每日進(jìn)行日質(zhì)控分析和討論，每月進(jìn)行月質(zhì)控分析和討論，發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量控制，對各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對存在的問題制定具體的改進(jìn)措施。

熱源反應(yīng)原因追查及月報告制度

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗。

2、本院檢驗科不能監(jiān)測相關(guān)項目時，送藥品監(jiān)督所或其他部門。

3、負(fù)責(zé)檢驗人員判斷為輸液反應(yīng)原因時，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號的樣品，進(jìn)行檢驗。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。

5、主管院長、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。

6、消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無菌醫(yī)療用品的發(fā)放和使用管理制度。

7、臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

安全檢查

1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人管理、操作和維修。

2、認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。

3、貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自 動清洗消毒器等應(yīng)每半年申報設(shè)備維修部門檢修1次。

4、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔。環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

脈動真空滅菌器管理制度

1、消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。

2、每日檢查安全閥是否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生。

3、每班檢查門封有無漏氣，腔體門能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。

4、根據(jù)物品性質(zhì)采用相應(yīng)的滅菌程序。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無菌物品質(zhì)量。

5、脈動真空滅菌器工作時，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時間等，保證滅菌效果

6、每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗合格后再進(jìn)行當(dāng)天滅菌工作，不合格時及時查找原因并檢修。

7、定期對滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

儀器保養(yǎng)、維修制度

1、消毒鍋要保持良好性能，每半年檢修一次。

2、其他器械、機(jī)器保持性能良好，無特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時檢修，車子每周擦油一次。

3、醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。

4、消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報廢、新領(lǐng)。

5、所有儀器設(shè)備必須登記造冊，建立儀器檔案，并顯示儀器使用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器的技術(shù)資料（中英文名稱；廠商；型號證書；出廠日期；購買日期合同日期；價格；操作手冊；檢測主要原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件；監(jiān)測精密度；年檢測標(biāo)準(zhǔn)量和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記，儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)方法。

6、每臺儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。

7、每臺主要儀器都要提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者嚴(yán)禁擅自開啟儀器設(shè)備。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

8、貴重儀器指定專人負(fù)責(zé)，使用、保管和維護(hù)，使用人員必須熟悉儀器設(shè)備的性能，能夠排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不用試定期檢查和通電。

9、每臺儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。

10、根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進(jìn)行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑全部更換、大保養(yǎng)、更換主要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時，都要對儀

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壓力蒸汽滅菌器的操作過程記錄制度

1、應(yīng)留存滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。

2、應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號及批次號、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果、操作員的簽名或編號并存檔。

3、脈動真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進(jìn)行空鍋B-D試驗，并記錄。B-D試驗合格后方可使用。

4、每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

5、記錄應(yīng)具有可追溯性。

物資管理制度

1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。

2、可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。

3、各科根據(jù)臨床實際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲存量基數(shù)，基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。

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物品管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的適應(yīng)范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。

4、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配置濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

6、使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測結(jié)果。

7、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》、進(jìn)口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

8、購進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

9、掌握檢測產(chǎn)品的監(jiān)測對象、檢測方法和注意事項。

10、購進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。

工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓(xùn)制度

1、各層級、各崗位的工作人員需進(jìn)行消毒滅菌相關(guān)知識繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。

2、科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長、教學(xué)組長、區(qū)域組長、A級護(hù)士等組成。分層、分級對全科人員進(jìn)行培訓(xùn);制定各層級人員培訓(xùn)計劃，按計劃實施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識的評估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核。

3、每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等?？浦R和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)。

4、每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的專題培訓(xùn)。

5、每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)專科知識考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。

6、每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國的消毒供應(yīng)專科知識的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不斷更新知識和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識。

7、科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識，加深印象，更牢固掌握專科知識。

8、積極參加其他職能科室的相關(guān)知識培訓(xùn)，鼓勵全科人員就科內(nèi)的工作難點進(jìn)行討論，積極開展科研和論文撰寫。

工作人員手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。

2、全科所有工作人員必須掌握正確洗手和手消毒的指證。

3、備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

4、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。

5、醫(yī)院感染控制部門對無菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。

6、工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

7、工作人員的手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

交接班制度

（一）交接班基本原則

1、各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無菌物品生產(chǎn)過程和供應(yīng)能滿足臨床需要。

2、交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。接班者發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問題等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

3、實行崗位責(zé)任制。交班者下班前檢查各項工作完成情況、各項表格記錄情況，詳細(xì)記錄注意事項，完成交班者工作。接班者上班時先認(rèn)真查看工作記錄、清點實物以及各項安全檢查等，完成接班者工作，有疑問時及時電話與交班者溝通，必要時與交班者現(xiàn)場交接。

4、建立交接班記錄本，對需要交接的事宜進(jìn)行認(rèn)真記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)清晰、客觀、及時，不能由其他崗位工作人員或進(jìn)修生、實習(xí)生記錄。

5、科室定期召開質(zhì)量會分析，對缺陷問題進(jìn)行分析、討論與評估，明確責(zé)任，及時進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）去污區(qū)工作的交接

1、回收人員與接收人員交接：清點、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進(jìn)行溝通，給予及時的淘汰或補(bǔ)充。

2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊處理的器械，清洗設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，水處理設(shè)備、清洗消毒器、高壓水槍、超聲波清洗

機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況及出現(xiàn)故障或正在維修等要交接。

3、清洗效果交班：對于器械清洗效果監(jiān)測、清洗設(shè)備效果監(jiān)測等情況，各班之間需要交接。

（三）檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)工作的交接

1、檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)與去污區(qū)人員交接；需要重新返洗的清洗物、器械數(shù)量、損壞的器械、貴重精細(xì)器械等。

2、上下班交接：物品組合包裝時，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機(jī)運(yùn)行狀態(tài)交接。

3、滅菌器及輔助設(shè)備情況交接：儀器設(shè)備的運(yùn)行狀況、日常維護(hù)狀況、運(yùn)行技術(shù)參數(shù)情況、發(fā)現(xiàn)異常時的故障原因、維修經(jīng)過等。

4、停水、停電、停蒸汽等突發(fā)事件的應(yīng)急處理情況的交接。

（四）無菌物品存放區(qū)交接

1、發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無菌物品應(yīng)當(dāng)面清點，供應(yīng)物品應(yīng)及時準(zhǔn)確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。

2、上下班交接：無菌物品庫存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。

3、應(yīng)急無菌物品的檢查、清點與交接：定期檢查物品的日期、數(shù)量等。

護(hù)理缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

2、建立健全科室的各項規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。

3、護(hù)士長、組長和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點。

4、出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉范圍較大時，應(yīng)報請上一級部門給與支持援助。

5、處理程序

（1）發(fā)生重度缺陷時，當(dāng)事人立即報告護(hù)士長，護(hù)士長當(dāng)即妥善處理并在半小時內(nèi)報告護(hù)理部，護(hù)理部接到報告后，立即到現(xiàn)場指導(dǎo)，采取補(bǔ)救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補(bǔ)救措施及個人責(zé)任等，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。（2）發(fā)生中度缺陷時，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)土長，并采取補(bǔ)救措施、護(hù)士長應(yīng)在3日內(nèi)組織專門會議進(jìn)行分析講評，明確責(zé)任，提出處理和整改措施，并上報護(hù)理部。

(3)發(fā)生輕度缺陷時，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班報告組長并積極采取補(bǔ)救措施，護(hù)士長在—周內(nèi)進(jìn)行分析講評。附：消毒供應(yīng)中心護(hù)理缺陷的范圍及分度

消毒供應(yīng)中心會客、參觀制度

1、上班時不會客、不接私人電話。特殊情況需會客，應(yīng)更鞋，更衣出工作區(qū)在生活區(qū)接待，避免帶入外源性污染。

2、工作人員外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超過30分鐘。

3、外院人員到消毒供應(yīng)中心參觀必須經(jīng)護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后才予接待。參觀人員更鞋（或鞋套）必要時穿參觀專用衣、帽，消毒供應(yīng)中心派專人接待并介紹。

4、非本科室人員禁止進(jìn)入工作區(qū)。

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第二篇：CSSD(消毒供應(yīng)中心)各項制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案(第...

第一部分 制 度

消毒供應(yīng)中心工作制度

1、在主管副院長、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項工作。

2、建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。

3、工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。

4、各個工作區(qū)人員相對固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識，做好個人防護(hù)，確保職業(yè)安全。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。

5、分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計工作。

6、愛護(hù)科室財務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。

7、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。

8、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進(jìn)工作。

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質(zhì)量管理制度

1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A 級護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組、職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人，每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會議。

2、建立健全各項質(zhì)量管理制度，制定各項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具 體的質(zhì)量管理措施。

3、加強(qiáng)質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時對各環(huán)節(jié)、各流 程工作質(zhì)量進(jìn)行不定期專項或全面檢查。

4、定期分析、通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時分析 原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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質(zhì)量管理追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥6個月。

2、對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期檢測記錄。

3、滅菌標(biāo)識要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，包括物品名稱、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對者姓名或編號。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時將包外標(biāo)識留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。

4、臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立不合格物品召回制度。

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設(shè)備管理制度

1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維修。

2、根據(jù)科室情況做好儀器設(shè)備的申請購買工作。

3、所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點，做到帳、物相符。

4、新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗收。組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯電路，造成損壞。

5、設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時，應(yīng)立即查找原因，及時排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。

6、設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動者，及時電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進(jìn)行維修。

7、對貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動清洗消毒器等應(yīng)每半年申報設(shè)備維修部門檢修1次。

8、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。

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查對制度

1、清點分類時，認(rèn)真清點核對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時與相關(guān)科室聯(lián)系。

2、配制各種消毒液、清洗劑時，應(yīng)認(rèn)真查對原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項等。

3、包裝物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對并簽名后才能封包。

4、滅菌時，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。

5、使用耗材時應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。

6、發(fā)放消毒或無菌物品時，認(rèn)真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。

7、物資入庫時須查對物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識和日期。

8、定期查對物品基數(shù)，及時補(bǔ)充，保證供應(yīng)。

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附：各區(qū)主要查對工作內(nèi)容

（一）器械清洗查對

1、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)查對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。

2、每天上班時，工作人員查對機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長復(fù)核。

3、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載重量和程序選擇是否正確。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無裸眼可見污物。

4、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度；濕熱消毒室查對消毒溫度與時間。

（二）器械包裝查對

1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護(hù)等，包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放等，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。

2、醫(yī)用熱封機(jī)密封性能雙人查對：每人開機(jī)時，有操作員與組長對醫(yī)用熱封機(jī)熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對，確認(rèn)密封性能合格后，方可進(jìn)行密封包裝。定期對醫(yī)用熱封機(jī)密封效果查對，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無皺褶，可采用醫(yī)用熱封機(jī)測試紙進(jìn)行測試。

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3、待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。

（三）滅菌工作查對

1、使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。

2、B-D試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工作。

3、每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點的時間、溫度與壓力值等。

4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，以及滅菌過程驗證裝置（PCD）結(jié)果；消毒組長（或發(fā)放人員）核對物理監(jiān)測記錄結(jié)果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內(nèi)化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。

（四）無菌物品發(fā)放查對

1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標(biāo)簽信息齊全（爐號、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機(jī)滅菌責(zé)任人等）、字跡清晰等，方可進(jìn)行滅菌物品的分類與擺放。

2、接收一次性無菌物品時應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，同批次的檢測報告：物理檢測、化學(xué)檢測、生物檢測（包括無菌試驗及熱源檢測），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學(xué)指示物，有效期專業(yè)的文檔

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（生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。

3、一次性無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號與中包裝批號是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。

4、發(fā)放無菌物品時，必須雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息等符合要求后，方可進(jìn)行無菌物品的方放工作。

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監(jiān)測制度

1、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

2、工作人員認(rèn)真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程，以實事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作。

3、定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。

4、定期對監(jiān)測材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

5、清洗質(zhì)量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

6、清洗消毒效果監(jiān)測 應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

7、滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實驗，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

8、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項參數(shù)的正確性。

9、定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測。

10、按照以下要求對設(shè)備進(jìn)行檢測與驗證

（1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗證。

（2）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進(jìn)行檢測校驗。

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（3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗證。

（4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗證、操作驗證、性能驗證、重復(fù)驗證。

（5）各種檢測與驗證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。

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消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。

3、進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。

4、分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。

5、堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。

6、質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項監(jiān)測，資料存檔。

7、回收可重復(fù)使用物品時，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得 污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。

8、回收用物遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的 程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨回收按要求處理。

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安全管理制度

1、工作人員必須樹立“安全第一”的意識，掌握防火、防電知識，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。

2、凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理并上報有關(guān)部門。

3、清洗機(jī)、制水設(shè)備等各種機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

4、壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年檢合格證。

5、低溫滅菌器有專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班班交接。

6、搬運(yùn)過程中如裝載物品、推車等，合理借助各種工具和請求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)姿勢。

7、工作區(qū)禁止吸煙，易燃物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。

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職業(yè)安全防護(hù)制度

1、強(qiáng)化自我保護(hù)意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù) 措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對人體的傷害。

2、設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說明書進(jìn)行安裝。

3、熱力滅菌：干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。

4、紫外線、微波消毒：防止對人的直接照射，以免引起損傷。

5、氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。

6、液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。

7、暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理：

（1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。

（2）有傷口時，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。

（3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報告人事科。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。

（4）被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝高價免疫球蛋白一支。同時進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。

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器材管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。

4、原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、定期監(jiān)測消毒滅菌效果和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。

6、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

7、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配制濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

8、使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進(jìn)口無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測結(jié)果。

9、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)專業(yè)的文檔

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督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》、進(jìn)口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

10、購進(jìn)的消毒滅菌檢測產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡或膠帶、生物菌片等查驗有效日期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

11、掌握檢測產(chǎn)品的監(jiān)測對象、監(jiān)測方法和注意事項。

12、購進(jìn)的一次性使用包裝材料由采購中心驗證資質(zhì)，消毒供應(yīng)中心在產(chǎn)品有效期內(nèi)規(guī)范使用。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。

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外來器械的管理制度

1、醫(yī)院所有使用的外來器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)立準(zhǔn)入制度，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可使用。

2、根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。

3、所有植入物必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務(wù)證。

4、所有外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

5、安排專人負(fù)責(zé)管理和處理外來器械。

6、按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來器械的回收、清洗、核對、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。

7、接受外來器械時，要求必須與供應(yīng)商面對面清點，確認(rèn)器械與植人物的數(shù)量相等，并完整填寫外來器械處理協(xié)議書。

8、清洗要求：清洗前清點、核對器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機(jī)清洗，勿混放、勿遺漏。

9、包裝要求：嚴(yán)格按要求核對、檢查與包裝，所有外來器械包裝時均放置第5類化學(xué)指示物監(jiān)測，包外貼器械標(biāo)識單，標(biāo)識清楚，準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。

10、植入物發(fā)放要求：必須每批次做生物監(jiān)測，合格后才可發(fā)放專業(yè)的文檔

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使用，緊急情況下（急診手術(shù)）要使用植入物時，憑第5類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識。生物監(jiān)測結(jié)果及時反饋給使用科室。

11、使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行處置。

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去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、落實職業(yè)防護(hù)措施，按要求穿戴防護(hù)用品。

3、做好回收器械的清點、分類、登記、交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類分類，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。

5、去污區(qū)車輛、密閉箱潔具等應(yīng)專區(qū)使用，定位放置。

6、工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。

7、離開此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋，下班前做好安全檢查工作。

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檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實查對制度，確保工作準(zhǔn)確無誤。

3、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)車輛混用。

4、消毒滅菌員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

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無菌物品存放區(qū)工作制度

1、無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定，由專人管理，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。

2、工作人員進(jìn)入該區(qū)著裝整潔、戴帽。并注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

3、加強(qiáng)無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、儲存、發(fā)放的操作流程。

4、該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌物品不得進(jìn)入。

5、該區(qū)遵循先進(jìn)先出的原則，一經(jīng)發(fā)出的無菌包雖未經(jīng)使用，也不得退回該區(qū)。

6、各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)，及時補(bǔ)充，保證無菌物品的數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時供應(yīng)。

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下收、下送工作制度

1、滿足臨床物資需要，及時供應(yīng)各類診療物品。

2、工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語，有效溝通。

3、遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程。無菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器，潔污嚴(yán)格分開；按指定路線、專人、專車、下收、下送。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類型。

4、堅持查對制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。

5、下收下送工作完畢，車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，分區(qū)固定放置。

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醫(yī)院感染管理制度

1、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。做到工作區(qū)和生活區(qū)分開，污染物品和清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開。

2、清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒。各工作區(qū)的拖把分開使用并注明區(qū)域標(biāo)識。無菌物品存放間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次，每周徹底大掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。

3、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換，凡傳染病患者用過的物品必須由科室經(jīng)高效消毒劑消毒后交換。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度。進(jìn)入無菌物品存放間更換專用鞋、戴專用帽及口罩。認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記等。如無菌包松散、潮濕、落地或誤放到不潔處均視為被污染，須重新滅菌，不得放入無菌物品存放間存放和發(fā)出。一次性無菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。

5、嚴(yán)格核查無菌物品有效期，所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序、依次使用。

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6、執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。進(jìn)入工作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后必須洗手；離開供應(yīng)室污染區(qū)時，進(jìn)入清潔區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收下送前后和各種包裝操作前后要洗手；工作時被污染或疑似污染時隨時洗手。

7、滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等符合GB/T19633的要求。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。滅菌包重量要求：器械包的重量不超過7Kg，敷料包重量不超過5KG.滅菌包體積要求：下排式壓力蒸汽滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX25cm，脈動預(yù)真空滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX50cm。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。材質(zhì)不相同時，紡織類物品應(yīng)放于上層、豎放。金屬器械類放置于下層。預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%；同時不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%。

8、認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測工作

① 對高壓蒸汽滅菌器定時進(jìn)行工藝監(jiān)測及滅菌效果監(jiān)測：每日滅菌前須空鍋做B-D試驗，每周進(jìn)行生物監(jiān)測1次；過氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測1次。每個滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測。

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② 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測；采用新的包裝材料和方法滅菌時應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。

③ 對一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行定期抽樣熱原檢測。④ 對于器械器具和物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測、定期抽查，每月至少隨機(jī)抽查3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量。

⑤ 清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時，應(yīng)進(jìn)行清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測，待檢測合格后，清洗消毒器方可使用。

⑥ 每月對無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、無菌物品存放間及檢查包裝滅菌間空氣、臺面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測。

⑦ 消毒液每日更換，現(xiàn)配現(xiàn)用，并對消毒液濃度進(jìn)行檢測。⑧ 設(shè)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作記錄，上述檢（監(jiān)）測結(jié)果均需記錄于該工作記錄中，并與原始檢測報告單一同存檔備查，保留期≥3年。對不符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的物品不可投入臨床使用，必須查找原因，重新滅菌，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

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消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1、消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。

2、各區(qū)建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，觀察工作運(yùn)行軌跡，記錄結(jié)果。

3、各區(qū)組長負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時找出原因，在廣泛聽取本組成員意見的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時整改。

4、每日進(jìn)行日質(zhì)控分析和討論，每月進(jìn)行月質(zhì)控分析和討論，發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量控制，對各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對存在的問題制定具體的改進(jìn)措施。

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無菌物品召回制度

1、對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒福瑢崿F(xiàn)可追溯。

2、物理監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測結(jié)果符合要求方可發(fā)放。

3、包外化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。

4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。

5、生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)3次合格后方可使用。

6、若臨床使用同一時間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個感染病例，提出疑問時，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測。

7、對使用了生物監(jiān)測不合格的物品的患者建立檔案，以便跟蹤觀察。

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熱源反應(yīng)原因追查及月報告制度

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗。

2、本院檢驗科不能監(jiān)測相關(guān)項目時，送藥品監(jiān)督所或其他部門。

3、負(fù)責(zé)檢驗人員判斷為輸液反應(yīng)原因時，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號的樣品，進(jìn)行檢驗。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。

5、主管院長、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。

6、消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無菌醫(yī)療用品的發(fā)放和使用管理制度。

7、臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

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消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測制度

1、清洗質(zhì)量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測 和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

2、清洗消毒效果監(jiān)測 應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān) 測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

3、滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實驗，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

4、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項參數(shù)的正確性。每月抽查3~5個待滅菌物品的質(zhì)量。

5、每日監(jiān)測化學(xué)消毒液的濃度、每季度監(jiān)測化學(xué)消毒劑的消毒效果。

6、定期對消毒供應(yīng)中心的空氣、物表、工作人員手、無菌物品、消毒液、生物試劑等進(jìn)行微生物監(jiān)測。

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安全檢查

1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人管理、操作和維修。

2、認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。

3、貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自 動清洗消毒器等應(yīng)每半年申報設(shè)備維修部門檢修1次。

4、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔。環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

脈動真空滅菌器管理制度

1、消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。

2、每日檢查安全閥是否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生。

3、每班檢查門封有無漏氣，腔體門能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。

4、根據(jù)物品性質(zhì)采用相應(yīng)的滅菌程序。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無菌物品質(zhì)量。

5、脈動真空滅菌器工作時，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時間等，保證滅菌效果

6、每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗合格后再進(jìn)行當(dāng)天滅菌工作，不合格時及時查找原因并檢修。

7、定期對滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

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儀器保養(yǎng)、維修制度

1、消毒鍋要保持良好性能，每半年檢修一次。

2、其他器械、機(jī)器保持性能良好，無特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時檢修，車子每周擦油一次。

3、醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。

4、消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報廢、新領(lǐng)。

5、所有儀器設(shè)備必須登記造冊，建立儀器檔案，并顯示儀器使用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器的技術(shù)資料（中英文名稱；廠商；型號證書；出廠日期；購買日期合同日期；價格；操作手冊；檢測主要原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件；監(jiān)測精密度；年檢測標(biāo)準(zhǔn)量和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記，儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)方法。

6、每臺儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。

7、每臺主要儀器都要提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者嚴(yán)禁擅自開啟儀器設(shè)備。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

8、貴重儀器指定專人負(fù)責(zé)，使用、保管和維護(hù)，使用人員必須熟悉儀器設(shè)備的性能，能夠排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不用試定期檢查和通電。

9、每臺儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。

10、根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進(jìn)行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑全部更換、大保養(yǎng)、更換主要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時，都要對儀專業(yè)的文檔

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器進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄。

11、本科所有儀器設(shè)備未經(jīng)科主任及相關(guān)部門的同意不得隨意借出科室使用。

12、儀器保養(yǎng)分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)，一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，預(yù)防性保養(yǎng)指定期（一周、一日）做的保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時亦要定期更換。

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壓力蒸汽滅菌器的操作過程記錄制度

1、應(yīng)留存滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。

2、應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號及批次號、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測結(jié)果、操作員的簽名或編號并存檔。

3、脈動真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進(jìn)行空鍋B-D試驗，并記錄。B-D試驗合格后方可使用。

4、每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

5、記錄應(yīng)具有可追溯性。

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滅菌器定期校驗管理制度

1、壓力蒸汽滅菌器每日開機(jī)前，消毒員檢查、清洗腔體的排放過濾網(wǎng)，清潔布擦拭腔體內(nèi)壁和外部。檢查門封有無漏氣、腐蝕、破裂、膨脹，腔體門封關(guān)閉是否正常。檢查空氣過濾器的清潔狀況及密封性。

2、每季度由設(shè)備技術(shù)人員檢查維護(hù)各安全閥及管道連接部位、溫度和壓力傳感器、各氣動閥、各電磁閥一次，及時校正或更換。

3、每年由專用設(shè)備技術(shù)人員清洗所有過濾器（網(wǎng)）、檢查真空泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次，運(yùn)行所有程序，檢查壓力、溫度和指示燈的功能，記錄并保留試驗數(shù)據(jù)。

4、壓力蒸汽滅菌器的壓力表和安全閥每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗一次，并存檔于設(shè)備科。

5、環(huán)氧乙烷滅菌器每次開機(jī)前檢查壓縮空氣管路，排盡過濾器內(nèi)積水，清潔腔體和外部。

6、環(huán)氧乙烷滅菌器每季度由專業(yè)技術(shù)人員保養(yǎng)維護(hù)一次，廠方每年檢測一次殘余氣體濃度，提供安全保證。

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物資管理制度

1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。

2、可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。

3、各科根據(jù)臨床實際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲存量基數(shù)，基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。

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領(lǐng)取、保管、賠償、保養(yǎng)制度

1、消毒供應(yīng)中心由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、一次性使用物品及可重復(fù)使用物品的保管、保養(yǎng)和驗收。

2、消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲存量基數(shù)，減少積壓，避免額外耗損。

3、對領(lǐng)取使用的清洗、消毒劑，依照說明書提供的儲存方法儲存。

4、定期對各種器械進(jìn)行保養(yǎng)，保持性能良好。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗一次，并存檔于設(shè)備科。

6、領(lǐng)取的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生 物菌片等查驗有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

7、人為因素造成儀器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以賠償。

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一次性無菌醫(yī)療用品采購、使用、保管、管理制度

1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集中采購，使用科室不得自行購入。

2、必須具有有效證件。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等。

3、檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗合格證、產(chǎn)品標(biāo)識和失效期，檢查后建賬登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測報告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。

4、根據(jù)需要有計劃申購，不可積壓太多、太久，避免過期浪費。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品儲存于專用庫房內(nèi)，放置在距離地面20~25cm，距天花板50cm，距墻＞5cm的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。

7、建立無菌物品質(zhì)量追蹤登記本。使用過程中發(fā)生不良事件時，必須立即停止使用，并報告醫(yī)院感染管理部門和護(hù)理部，及時取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。

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物品管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的適應(yīng)范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。

4、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配置濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

6、使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測結(jié)果。

7、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》、進(jìn)口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

8、購進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

9、掌握檢測產(chǎn)品的監(jiān)測對象、檢測方法和注意事項。

10、購進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。

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護(hù)理質(zhì)量考評獎懲制度

為加強(qiáng)科室管理，從嚴(yán)治科，經(jīng)全體同志討論通過，制定如下質(zhì)量考評獎懲制度：

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室制度、各項操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣10-20元；中度缺陷違反無菌原則，未造成后果每次扣20-50元；重度缺陷，嚴(yán)重違反無菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50-100元。造成后果據(jù)情節(jié)輕重每次扣100元以上。

2、按時上、下班，不遲到，不早退。遲到5分鐘之內(nèi)扣5元，10分鐘之內(nèi)扣10元，20-30分鐘扣30元，30分鐘以上按曠工處理。

3、上班堅守工作崗位，有事外出須請假，時間不超過30分鐘，違者扣5元/次。

4、工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁擺放私人物品，洗滌私人衣物，消毒鍋內(nèi)嚴(yán)禁烘烤私人衣物，違者扣10-20元，物品廢除。

5、上班時間不準(zhǔn)帶小孩。嚴(yán)格遵守會客、參觀制度，非本室工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入工作間，違者扣10—20元/次。

6、嚴(yán)格履行各班工作職責(zé)，堅守崗位，不準(zhǔn)在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。

7、供應(yīng)病房物品按規(guī)定準(zhǔn)備，并保證質(zhì)量，每少一件物品扣5元/次。未保證質(zhì)量扣10元/次，影響醫(yī)療質(zhì)量視情節(jié)輕重扣罰。

8、帶教實習(xí)學(xué)生以身作則，放手不放眼，否則每發(fā)現(xiàn)一次扣5元。學(xué)生發(fā)生的護(hù)理缺陷由老師承擔(dān)。

9、下班前關(guān)水關(guān)電、空調(diào)溫度必須調(diào)節(jié)以25°C以上，違者按醫(yī)院規(guī)定處理（罰款2000元）。

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工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓(xùn)制度

1、各層級、各崗位的工作人員需進(jìn)行消毒滅菌相關(guān)知識繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。

2、科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長、教學(xué)組長、區(qū)域組長、A級護(hù)士等組成。分層、分級對全科人員進(jìn)行培訓(xùn);制定各層級人員培訓(xùn)計劃，按計劃實施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識的評估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核。

3、每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等專科知識和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)。

4、每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的專題培訓(xùn)。

5、每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)?？浦R考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。

6、每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國的消毒供應(yīng)專科知識的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不斷更新知識和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識。

7、科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識，加深印象，更牢固掌握?？浦R。

8、積極參加其他職能科室的相關(guān)知識培訓(xùn)，鼓勵全科人員就科內(nèi)的工作難點進(jìn)行討論，積極開展科研和論文撰寫。

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溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強(qiáng)與臨床科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為。

2、制定下送下收各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程規(guī)范，明確流程中每個環(huán)節(jié)的服務(wù)要求。

3、滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的要求。定時下科室征求意見和發(fā)放問卷調(diào)查表，對各臨床科室提出的意見、建議及時討論分析，提出整改措施并有落實記錄。

4、做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)、維修記錄，隨時與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。

5、有計劃地申報物質(zhì)采購計劃，急需物品與物質(zhì)管理部門聯(lián)系，妥善解決。

6、定期向上級部門匯報工作情況。

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工作人員手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。

2、全科所有工作人員必須掌握正確洗手和手消毒的指證。

3、備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

4、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。

5、醫(yī)院感染控制部門對無菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。

6、工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

7、工作人員的手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

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值班制度

1、值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

2、嚴(yán)格交接班，認(rèn)真填寫交班本。

3、值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫借物本，便于快速領(lǐng)取。

4、加強(qiáng)安全管理，遇到特殊情況或事件，及時報告護(hù)士長

5、做好清潔衛(wèi)生，及時完成交接班前的物品整理工作。

6、隨時聽取意見，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。

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交接班制度

（一）交接班基本原則

1、各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無菌物品生產(chǎn)過程和供應(yīng)能滿足臨床需要。

2、交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。接班者發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問題等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

3、實行崗位責(zé)任制。交班者下班前檢查各項工作完成情況、各項表格記錄情況，詳細(xì)記錄注意事項，完成交班者工作。接班者上班時先認(rèn)真查看工作記錄、清點實物以及各項安全檢查等，完成接班者工作，有疑問時及時電話與交班者溝通，必要時與交班者現(xiàn)場交接。

4、建立交接班記錄本，對需要交接的事宜進(jìn)行認(rèn)真記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)清晰、客觀、及時，不能由其他崗位工作人員或進(jìn)修生、實習(xí)生記錄。

5、科室定期召開質(zhì)量會分析，對缺陷問題進(jìn)行分析、討論與評估，明確責(zé)任，及時進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）去污區(qū)工作的交接

1、回收人員與接收人員交接：清點、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進(jìn)行溝通，給予及時的淘汰或補(bǔ)充。

2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊處理的器械，清洗設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，水處理設(shè)備、清洗消毒器、高壓水槍、超聲波清洗專業(yè)的文檔

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機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況及出現(xiàn)故障或正在維修等要交接。

3、清洗效果交班：對于器械清洗效果監(jiān)測、清洗設(shè)備效果監(jiān)測等情況，各班之間需要交接。

（三）檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)工作的交接

1、檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)與去污區(qū)人員交接；需要重新返洗的清洗物、器械數(shù)量、損壞的器械、貴重精細(xì)器械等。

2、上下班交接：物品組合包裝時，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機(jī)運(yùn)行狀態(tài)交接。

3、滅菌器及輔助設(shè)備情況交接：儀器設(shè)備的運(yùn)行狀況、日常維護(hù)狀況、運(yùn)行技術(shù)參數(shù)情況、發(fā)現(xiàn)異常時的故障原因、維修經(jīng)過等。

4、停水、停電、停蒸汽等突發(fā)事件的應(yīng)急處理情況的交接。

（四）無菌物品存放區(qū)交接

1、發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無菌物品應(yīng)當(dāng)面清點，供應(yīng)物品應(yīng)及時準(zhǔn)確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。

2、上下班交接：無菌物品庫存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。

3、應(yīng)急無菌物品的檢查、清點與交接：定期檢查物品的日期、數(shù)量等。

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職業(yè)暴露的報告制度

1、工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時向護(hù)士長報告。

2、護(hù)士長接到報告后應(yīng)及時對感染源進(jìn)行調(diào)查分析。

3、對傷口進(jìn)行緊急局部處理：①用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。③受傷部位消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%乙醇，0.2%～0.5%過氧已乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。

4、帶暴露源的檢測資料看門診，積極采取治療措施。

5、填寫“職業(yè)暴露報告卡”上交醫(yī)院有關(guān)部門。

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護(hù)理缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

2、建立健全科室的各項規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。

3、護(hù)士長、組長和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點。

4、出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉范圍較大時，應(yīng)報請上一級部門給與支持援助。

5、處理程序

（1）發(fā)生重度缺陷時，當(dāng)事人立即報告護(hù)士長，護(hù)士長當(dāng)即妥善處理并在半小時內(nèi)報告護(hù)理部，護(hù)理部接到報告后，立即到現(xiàn)場指導(dǎo)，采取補(bǔ)救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補(bǔ)救措施及個人責(zé)任等，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。（2）發(fā)生中度缺陷時，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)土長，并采取補(bǔ)救措施、護(hù)士長應(yīng)在3日內(nèi)組織專門會議進(jìn)行分析講評，明確責(zé)任，提出處理和整改措施，并上報護(hù)理部。

(3)發(fā)生輕度缺陷時，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班報告組長并積極采取補(bǔ)救措施，護(hù)士長在—周內(nèi)進(jìn)行分析講評。附：消毒供應(yīng)中心護(hù)理缺陷的范圍及分度

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消毒供應(yīng)中心質(zhì)量缺陷分級

1、輕度缺陷 下列情況經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時補(bǔ)救，未用于病人者。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

2、中度缺陷 下列情況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人痛苦等不良后果者。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

（6）滅菌方式選擇錯誤造成器材損壞者。

3、重度缺陷 下列情況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救者用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

（6）滅菌方式選擇錯誤造成器材損壞者。

（7）違反操作程序?qū)е聹缇缓细裾撸词刮从糜诓∪艘矊儆谥囟热毕荨?/p>

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消毒供應(yīng)中心會客、參觀制度

1、上班時不會客、不接私人電話。特殊情況需會客，應(yīng)更鞋，更衣出工作區(qū)在生活區(qū)接待，避免帶入外源性污染。

2、工作人員外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超過30分鐘。

3、外院人員到消毒供應(yīng)中心參觀必須經(jīng)護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后才予接待。參觀人員更鞋（或鞋套）必要時穿參觀專用衣、帽，消毒供應(yīng)中心派專人接待并介紹。

4、非本科室人員禁止進(jìn)入工作區(qū)。

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清潔衛(wèi)生制度

1、保持室內(nèi)、外整齊清潔，工作臺面隨時清掃，保持整潔，平面清潔衛(wèi)生每日一次，全面清潔衛(wèi)生每周一次（每星期一）。

2、清潔衛(wèi)生工作分區(qū)進(jìn)行，先搞無菌物品存放區(qū)，再進(jìn)修檢查包裝區(qū)、辦公區(qū)的衛(wèi)生，最后是污物回收區(qū)的清潔衛(wèi)生。

3、實行濕式清掃，地面每日兩拖，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，分池清洗，分開定位懸掛，標(biāo)識清楚。

4、垃圾分類：醫(yī)療垃圾黃色垃圾袋，生活垃圾黑色垃圾袋，及時傾倒，每天清洗一次。

5、消毒機(jī)、空調(diào)表面和出風(fēng)口每日擦洗，里面的過濾網(wǎng)每周（每星期一）清洗一次，消毒機(jī)過濾棉網(wǎng)每季度更換一次。

6、下收、下送車每日工作結(jié)束后清洗干凈，各種推車每日擦洗一次。

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原材料質(zhì)量驗收制度

1、消毒供應(yīng)中心所使用的原材料必須有相關(guān)部門的許可證批件。

2、所使用的一次性醫(yī)療用品必須在有效期內(nèi)使用。

3、指示卡、指示膠帶的色澤正常，生物指示劑為活菌。

4、指示劑型號與生物閱讀器匹配。

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第三篇：消毒供應(yīng)中心制度職責(zé)

消毒供應(yīng)中心安全管理制度

1、消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識,掌握防火,防電知識,能正確使用滅火器材.各班下班前必須關(guān)閉水、電、氣和設(shè)備等開關(guān).2.、凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業(yè)防護(hù):隔離衣,口罩,手套,護(hù)目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷.3.、清洗機(jī),水處理機(jī)等各型機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生.4.、壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺滅菌器應(yīng)有年檢合格證.5.、低溫滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé),滅菌前檢查物品包裝是否符合要求,關(guān)嚴(yán)柜門，防止氣體泄露.取放物品時應(yīng)戴口罩和手套;滿或空的氣體罐均應(yīng)專門放置,班班交接。

6、搬運(yùn)重物時,合理借助各種工具和請求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?7、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通.消毒供應(yīng)中心與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強(qiáng)與藥械科、后勤科溝通與協(xié)調(diào)，保證供應(yīng)中心工作正常進(jìn)行。

2、有計劃地申報物資采購計劃,急需物品與物資管理部門溝通協(xié)調(diào),妥善解決.保證物質(zhì)供應(yīng)。

3、做好設(shè)備,器材的保養(yǎng)和維修記錄.隨時與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系，保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

4、定期向上級部門匯報工作情況.消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無菌物品存放區(qū).辦公生活區(qū),嚴(yán)格劃分;路線采取強(qiáng)制通過的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來回穿梭.2.、工作人員必須著裝整潔.換鞋入室,按要求洗手,必要時著防護(hù)服.口罩.戴手套,嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則.3、嚴(yán)格劃分去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無菌物品存放區(qū),三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放.滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上.4、分別設(shè)置污染.清潔.滅菌物品的發(fā)放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌.5、下送車和下收車應(yīng)分開放置.分開使用.每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對車輛進(jìn)行清洗消毒處理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開專用, 不得交叉使用, 不得污染環(huán)境和工作人員.6、去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程.被朊毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒.接觸污染物品后必須洗手.7、去污區(qū)、敷料室、無菌物品存放區(qū)的傳遞窗每日用空氣消毒器消毒一次.每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次.8、質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),做好各項監(jiān)測工作.消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度

1、各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護(hù).工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗.2、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用.3、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng).發(fā)現(xiàn)異常及時上報管理者,嚴(yán)禁擅自動機(jī)拆修.4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對各類機(jī)器進(jìn)行自查一次.5、對貴重,大型儀器如高壓蒸汽滅菌器,低溫滅菌器,半自動及全自動清洗裝置等,應(yīng)每半年申報設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次.6、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證 消毒供應(yīng)中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養(yǎng).包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程,保證各類器材.物品完整.性能良好.2、各區(qū)人員相對固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生.3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項任務(wù),做好相關(guān)記錄工作.4、愛護(hù)科室環(huán)境和財物,勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械.物品破損報廢規(guī)定處理流程處理破損報廢物品.5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域;各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。

6、樹立職業(yè)防護(hù)意識,做好個人防護(hù),確保職業(yè)安全。

7、加強(qiáng)與服務(wù)對象的溝通,定期收集意見.建議;不斷改進(jìn)工作.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度

1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,成立2人以上的質(zhì)量管理小組,設(shè)專職或兼職的質(zhì)量檢測員,職責(zé)明確,責(zé)任到人.每月至少召開一次質(zhì)量控制管理小組會議。

2、建立健全各項質(zhì)量管理制度.制定各項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量控制措施和改進(jìn)方案。

3、加強(qiáng)質(zhì)量管理,專人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量監(jiān)控,對各環(huán)節(jié).各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項或全面檢查。

4、定期分析.通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、穿戴防護(hù)用品,不得隨意到其他區(qū)域走動,落實職業(yè)防護(hù)措施。

3、做好回收器械的清點.核對.登記.交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類分類.認(rèn)真執(zhí)行器械.物品清洗操作流程。

5、盛裝清洗后物品的容器及傳遞車輛應(yīng)必須專用,嚴(yán)禁與污染容器及車輛混裝;該區(qū)車輛.分裝箱等用物必須專用,不得隨意出入該區(qū).6、工作結(jié)束后做好記錄.整理.消毒.交接工作。

7、離開此區(qū)應(yīng)洗手.更衣.換鞋;下班前做好安全檢查。

消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手.更衣.戴圓帽.著裝,必要時戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械.物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實查對制度,確保工作準(zhǔn)確無誤。

3、庫管人員根據(jù)敷料使用情況,合理準(zhǔn)備儲存量,保證供應(yīng),避免浪費.4、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū);該區(qū)使用車輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū);保持該區(qū)清潔干凈。

5、消毒滅菌員需要經(jīng)過專門培訓(xùn),持證上崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé).6、工作結(jié)束后,做好登記.環(huán)境整理和安全檢查.7、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心無菌物品存放區(qū)工作制度

1、無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定,由專人管理,其他無關(guān)人員不得入內(nèi).2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋.戴圓帽.著專用服裝,必要時戴口罩,注意手的衛(wèi)生.3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載.存放的操作流程,增強(qiáng)無菌觀念.4、滅菌物品存放的有效期:(1)使用棉布類包裝的滅菌包, 有效期為14天;未達(dá)到<醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范>規(guī)定的環(huán)境溫度.濕度標(biāo)準(zhǔn),其有效期應(yīng)為7天.(2)使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個月.(3)使用一次性醫(yī)用皺紋包裝紙.醫(yī)用無紡布包裝的滅菌包有效期為6個月.(4)使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個月.(5)具有密封性能的硬質(zhì)容器, 有效期為6個月(遵循先進(jìn)先出原則).5、該區(qū)專放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū).6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過,一律不得再放回該區(qū)。

7、各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù).認(rèn)真清點.及時補(bǔ)充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時供應(yīng).8、從庫房領(lǐng)取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū).9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記

10、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心辦公生活區(qū)工作制度

1、工作時間更衣?lián)Q鞋,著裝整潔。

2、更衣室僅限工作人員更衣, 更衣柜內(nèi)按要求存放衣服及洗滌用品.浴室供本室人員使用,非本室人員一律禁止使用.3、消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域內(nèi)禁止吸煙.4、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度

1、滿足臨床物資需要,及時供應(yīng)各類診療物品。

2、工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語。

3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專用車輛.藍(lán)筐,特別污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類型。

4、堅持查對制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符。

5、下收下送工作結(jié)束,車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置。

消毒供應(yīng)中心缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感,遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行崗位職責(zé),嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作流程.2、護(hù)士長.和質(zhì)控監(jiān)測員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控,做好質(zhì)量檢查督促工作.3、對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點監(jiān)控,及時妥善處理

4、出現(xiàn)缺陷問題,當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效補(bǔ)救措施

5、定期對缺陷問題進(jìn)行分析.討論.評價,明確責(zé)任,及時整改,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

消毒供應(yīng)中心監(jiān)測制度

1、供應(yīng)中心監(jiān)測人員認(rèn)真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作流程，以實事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作。

2、嚴(yán)格滅菌器、清洗消毒，滅菌效果監(jiān)測制度執(zhí)行。

3、對使用中的消毒液，清洗液濃度實行不定時監(jiān)測，每天至少一次，使用中的洗滌用水按規(guī)定每天或每月進(jìn)行監(jiān)測。

4、對一次性使用的無菌物品，要求廠家提供相應(yīng)的檢測報告單。

5、每月對檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣檢測。

6、各種檢測結(jié)果認(rèn)真填寫保管，發(fā)現(xiàn)問題采取措施，立即改進(jìn)，并向相關(guān)部門報告。

清洗、消毒、滅菌、效果監(jiān)測制度

1、設(shè)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

2、定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料進(jìn)行檢查；結(jié)果符合WS310.1—2009的要求。

3、定期對監(jiān)測材料質(zhì)量檢查，自制測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。4.按要求對清洗消毒器、壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器等進(jìn)行檢測與驗證。

5、清洗質(zhì)量采用目測和借助光源放大鏡進(jìn)行日常檢查和定期抽查。

6、消毒后直接使用的物品應(yīng)每季度進(jìn)行檢測。

7、滅菌質(zhì)量采取生物監(jiān)測法、物理監(jiān)測法和化學(xué)監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié)果符合WS310.3—2009的要求；

①物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放②包外化學(xué)監(jiān)測不合格是無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得使用③生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品④植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測⑤按照滅菌裝載物的種類可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測⑥滅菌物品每月進(jìn)行檢測。

8、各項監(jiān)測記錄結(jié)果妥善保管。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度

1、制定符合CSSD工作崗位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃。

2、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，采用講課、自學(xué)及操作演練等方式，使各層級崗位人員熟練掌握本崗位的操作技能及相關(guān)感控知識。

3、積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染控制知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。

4、每年選派骨干人員參觀學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修培訓(xùn)。

5、按時參加省市級舉辦的消毒供應(yīng)中心崗位的培訓(xùn)班。

6、根據(jù)科室要求，制定個人學(xué)習(xí)計劃，護(hù)士長定期抽查學(xué)習(xí)筆記。

7、科室每半年進(jìn)行一次理論考試及技能操作考核

社會服務(wù)承諾制度

1、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)時，必須經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生部門審核、批準(zhǔn)。雙方簽訂符合標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)容的合同書，各自負(fù)責(zé)；發(fā)生違規(guī)，依據(jù)法律給予處罰。

2、提供社區(qū)服務(wù)的科室人員明確社區(qū)服務(wù)目的，根據(jù)社區(qū)所需要給予項目進(jìn)行優(yōu)質(zhì)供應(yīng)。

3、定期征求意見及時改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作。

與臨床科室聯(lián)系制度

1、CSSD與臨床科室建立密切聯(lián)系，隨時了解與掌握各臨床科室使用專科器械的需要，主動征求意見，滿足臨床工作需求提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2、CSSD工作人員深入臨床科室，主動了解和掌握各科室器械使用的專業(yè)特點，對清洗、消毒包裝滅菌的要求。不斷改進(jìn)工作。

3、收送人員每天了解臨床科室對物品的需求及時反饋問題，對科室關(guān)于滅菌物品的問題要調(diào)查、改進(jìn)及落實，聽取臨床科室意見，并改進(jìn)。

4、建立多種形式和渠道，收集科室意見，及時改進(jìn)工作。

5、CSSD定期開展工作質(zhì)量滿意度調(diào)查，定期對調(diào)查的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，組織實施，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

一次性物品的管理制度

1、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)示齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品。

2、一次性使用醫(yī)療物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

3、一次性無菌診療包等有批批檢驗合格報告單，再經(jīng)消毒供應(yīng)中心入出庫質(zhì)量監(jiān)測后方可發(fā)放。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理符合部頒標(biāo)準(zhǔn)。

5、發(fā)放記錄具有可追溯性，除記錄⑤有關(guān)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄一次性使用無菌物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、批批檢驗合格報告單、滅菌日期、失效期、發(fā)放者。

6、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm。

7、不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

8、使用時若發(fā)生發(fā)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄；報告醫(yī)院感染管理科、藥械科。

熱源反應(yīng)追查記錄

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報告院感控辦、護(hù)理部；并保留全套輸液器及其原瓶殘留液待檢。

2、病房護(hù)士填寫輸液反應(yīng)登記表。

3、負(fù)責(zé)檢驗人員為判斷輸液反應(yīng)原因，可根據(jù)需要抽檢同批號其他樣品，被檢單位不得拒絕。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，應(yīng)立即通知藥械科，由藥械科安排廠方人員送檢同批號輸液器具；科室將省藥檢所檢驗結(jié)果報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并存檔。同時填寫輸液反應(yīng)追查表。

消毒、滅菌物品召回制度

1、發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌物品在處理、質(zhì)檢、監(jiān)測、記錄等發(fā)生缺陷時，根據(jù)發(fā)生缺陷的名稱，前往使用科室召回。

2、履行缺陷資料的收集→分類→原因分析→制定改進(jìn)措施→落實措施偏差→再次進(jìn)行跟蹤監(jiān)控→進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、按下列進(jìn)行質(zhì)量跟蹤并追究當(dāng)事人的責(zé)任。

①按器械包外貼的滅菌膠帶上注明的滅菌鍋號、鍋次、品名、滅菌日期、滅菌有效期、責(zé)任者、質(zhì)檢者等信息進(jìn)行質(zhì)量追蹤。②再次核對該滅菌運(yùn)行程序的運(yùn)行參數(shù)。

③按記錄此次滅菌的信息（查滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要用物、數(shù)量、滅菌程序、操作員簽名或代號）。

4、對該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門進(jìn)行匯報。

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制度

1、建立清洗、消毒、滅菌設(shè)備和操作過程記錄，清洗、消毒監(jiān)測資料的保存期應(yīng)≥半年。

2、建立滅菌物品召回制度：記錄滅菌器運(yùn)行參數(shù)及效果監(jiān)測；記錄每次滅菌信息、滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、操作員簽名或代號；滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果存檔，保留 期≥3年。

3、手術(shù)器械包外信息卡要求：滅菌日期、滅菌器編號。、批次、檢查、打包人姓名或編號，滅軍備名稱或代號、失效期。

4、出現(xiàn)任何質(zhì)量問題，啟動追溯機(jī)制，召回同一批次消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用，應(yīng)立即報告感控部門做相應(yīng)的監(jiān)測并記錄。同時進(jìn)行追蹤觀察。

查對制度

一、器械清洗查對制度

1、污染器械接收時查：器械名稱、規(guī)格、數(shù)量、初步處理情況及器物完好程度。

2、每日上班時工作人員查對機(jī)器清洗參數(shù)、器械物品與程序是否想符合。

3、器械效果查對：人工清洗時查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗。

4、使用化學(xué)消毒劑必須查對：消毒液有效濃度計配置濃度、浸泡消毒時間；酶洗前殘余消毒劑是否沖洗干凈。

5、濕熱消毒時查對：消毒溫度及時間。

二、器械包裝查對制度

組裝者和包裝者雙人查對：組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和給你，并按要求正確擺放；包裝者負(fù)責(zé)核對，并注意顯微器械的功能部位，尖銳器械的銳利部位進(jìn)行保護(hù)等；包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。

三、滅菌工作查對制度

1、滅菌員在進(jìn)行滅菌前必須檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣等參數(shù)。

2、B—D試驗應(yīng)滅菌員與監(jiān)測人員雙人核對，符合要求方可使用。

3、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、滅菌后查試驗包化學(xué)指示物是否變色，有無濕包、植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

四、無菌物品查對制度

1、滅菌物品進(jìn)入存放區(qū)時，接收人員查對：包外滅菌化學(xué)指示物變色情況、外包裝完整性、有無濕包、破損、標(biāo)識信息是否齊全。

2、發(fā)放無菌物品時必須雙人查對：無菌物品名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等合格后方可發(fā)放。

醫(yī)院感染管理制度

科室人員從思想上明確醫(yī)院感染的重要性，科室、院內(nèi)感染小組成員分期、分批接受省級以上醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于6小時。履行應(yīng)盡職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人持證上崗。

一、去污區(qū)感染管理：

1、工作人員使用專用防護(hù)用品，做好自我防護(hù)。

2、物品的去污按《清洗消毒操作規(guī)范》執(zhí)行。凡需消毒滅菌的診療器械物品必須先清洗后再消毒或滅菌。被骯毒體、氣體壞疽及不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》處理。

3、下收下送車必須潔污分開。分區(qū)存放，每次使用后清潔、消毒。下收下送過程中做到定人收、發(fā)，采用專車、專線運(yùn)送。

4、每次工作畢，清潔、消毒工作臺面、地面及室內(nèi)空氣。

二、檢查包裝滅菌區(qū)感染管理

1、檢查包裝滅菌區(qū)為清潔區(qū)，非清潔器械、器具和物品禁止進(jìn)入該區(qū)域，并每次工作前后清潔工作臺面。

2、根據(jù)物品性質(zhì)選擇正確的包裝材料及滅菌方法，滅菌包體積和重量均不得超過規(guī)范要求。

3、滅菌崗位人員持證上崗，對滅菌器定期保養(yǎng)檢查，并進(jìn)行工藝、化學(xué)及生物監(jiān)測。

三、無菌物品存放區(qū)感染管理

1、無菌物品存放區(qū)專室專用，非滅菌物品不得進(jìn)入該區(qū)，限制人員出入，工作人員發(fā)放物品前應(yīng)洗手或手消毒。

2、各種無菌物品標(biāo)識齊全，按固定順序存放，先進(jìn)先出。凡超過無菌有效期或封口被拆開、指示帶變色異常等不合格物品，均不得發(fā)出，應(yīng)重新處理。

3、一次性使用的無菌醫(yī)療用品須拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū)。

4、載物架應(yīng)由不易吸潮，表面光潔，易清潔的材料做成。

外來器械管理制度

一、外來器械必須是經(jīng)過醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控，器械設(shè)備科查看有關(guān)資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條規(guī)定。

二、術(shù)前一天，醫(yī)院或科室及時將器械或配套工具包括植入物關(guān)附產(chǎn)品清單一式兩份送到消毒供應(yīng)中心，由消毒供應(yīng)中心專人接收清點，無誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字并建立器械核對卡片。

三、消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格實施操作流程，質(zhì)量控制及追溯系統(tǒng)。（1）有健全規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制及追溯系統(tǒng)。

（2）外來器械在醫(yī)院內(nèi)有足夠的處置時間，由消毒供應(yīng)中心專業(yè)人員規(guī)范進(jìn)行接收核對、清洗、消毒、上油、烘干包裝（超重包可分解包裝）滅菌操作流程，全程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制。

（3）滅菌監(jiān)測：滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時可在生物中加用5類化學(xué)植入物，5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。（4）發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性。

應(yīng)確認(rèn)（a無菌物品包裝完好性；b無菌有效日期合格；c有品標(biāo)簽；d字跡清晰；e化學(xué)指示物合格）

（5）發(fā)放問題立即啟動追溯系統(tǒng)。

（6）器械使用后必須由CSSD進(jìn)行清洗、消毒、干燥后方可交器械供應(yīng)者并簽字。

清潔衛(wèi)生制度

1、清潔衛(wèi)生區(qū)域?qū)嵭袇^(qū)域包干，責(zé)任到人。

2、各工作間每日上下班前后均濕式擦洗清掃，并保持潔凈。

3、執(zhí)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：房間、墻壁、天棚無污、無蜘蛛網(wǎng)，門窗玻璃潔凈明亮，地面無痰跡、紙屑、積水、雜物，水池清潔無污垢，燈罩無塵埃，操作臺、物品柜內(nèi)外及儀器、推車潔凈，暖氣清潔無污，室內(nèi)物品放置有序。

4、科內(nèi)每周檢查衛(wèi)生一次。

繼續(xù)教育制度

1、消毒供應(yīng)室制定人員在職教育和?？婆嘤?xùn)計劃。

2、護(hù)理人員護(hù)理專業(yè)知識學(xué)習(xí)每月2次。

3、專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，針對不同資歷的人員制定專業(yè)知識技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

4、新技術(shù)學(xué)習(xí)。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)并納入學(xué)分計劃。

5、制定不同人員撰寫論文數(shù)量并納入學(xué)分計劃。

護(hù)士長職責(zé)

1.在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的準(zhǔn)備、保管、供應(yīng)和行政管理工作。

2.督促本科室人員貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。3.定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經(jīng)常鑒定器材和消毒效果，發(fā)現(xiàn)異常，立即上報檢修。

4.負(fù)責(zé)崗位日常工作的人力安排，參與日常工作的推進(jìn)和質(zhì)量檢查，提供人員的工作考核、考勤情況。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)療器材、敷料、藥品物資的清領(lǐng)、報銷工作。

6.組織所屬人員深入臨床科室，實行下收下送，檢查所供應(yīng)的器敷料的使用情況，征求意見，改進(jìn)工作。（一次/月）7.負(fù)責(zé)工作環(huán)境清潔和安全工作的監(jiān)督管理。8.完成上級指派的臨時性工作。

主管護(hù)師職責(zé)

1.在護(hù)士長指導(dǎo)下，工作和質(zhì)量的檢查。

2.負(fù)責(zé)督促檢查本科工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。把好質(zhì)量關(guān)。3.解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問題，參與制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃和組織實施。4.對本科發(fā)生的差錯，事故，進(jìn)行分析、鑒定，并提出預(yù)防措施。

5.組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計劃，編寫教材，負(fù)責(zé)講課。6.督察本科人員執(zhí)行操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)情況，維持環(huán)境整潔，安全操作。7.制定本科科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施，指導(dǎo)護(hù)師、護(hù)士開展科研工作。8.協(xié)助本科護(hù)士長做好行政管理和隊伍建設(shè)工作。

護(hù)師職責(zé)

1.在本科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.參加本科各項具體操作，指導(dǎo)護(hù)士和消毒員正確執(zhí)行各項技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3.參加解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問題，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實踐。4.參加本科組織的工作質(zhì)量檢查，對工作中的差錯事故進(jìn)行分析，提高防范措施。

5.協(xié)助護(hù)士長做好本科護(hù)士和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計劃，組織編寫教材并擔(dān)任講課，對護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核，并擔(dān)任帶教工作。6.協(xié)助護(hù)士長制定本科的科研，提出科研課題，并組織實施。

護(hù)士職責(zé)

1.在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記、分發(fā)、回收工作，實行下收下送。

2.經(jīng)常檢查醫(yī)療器械質(zhì)量，如有破損及時修補(bǔ)，登記，并向護(hù)士長報告。3.協(xié)助護(hù)士長清領(lǐng)各種醫(yī)療器械、敷料和藥品，經(jīng)常與臨床聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。

4.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極開展技術(shù)革新，不斷提高消毒供應(yīng)工作質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。

5.指導(dǎo)護(hù)理員（消毒員），衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療器械、敷料的制備，消毒工作。

滅菌員職責(zé)

1.滅菌員必須持證上崗，在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院各類物品的滅菌工作，按時、按質(zhì)、按量完成任務(wù)。

2.滅菌時，消毒員不得擅自離崗，要堅守崗位，密切觀察滅菌器的壓力，時間和溫度。滅菌后戴好口罩及無菌手套，關(guān)閉容器氣孔，拿出各包，按要求放置于無菌物品卸載車上。

3.滅菌完畢后，須待室內(nèi)外壓力平衡，即指針降到“0”度，溫度降至60°以下方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。

4.要嚴(yán)格掌握滅菌程序，加強(qiáng)高壓滅菌器的清潔及保養(yǎng)工作，并保持滅菌室的清潔整齊。做好每鍋滅菌器的滅菌過程、運(yùn)行情況及參數(shù)記錄和每日工作量登記。

5.要熟練掌握各類物品滅菌的溫度，壓力和時間，要經(jīng)常檢查高壓滅菌器的功能，發(fā)現(xiàn)問題及時向護(hù)士長報告。

洗滌員職責(zé)

1.在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)士以上人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.負(fù)責(zé)各種器械物品浸泡消毒及清理工作。

3.負(fù)責(zé)室內(nèi)清潔衛(wèi)生工作，每日兩次濕式清掃，保持地面桌面清潔 4.做好工作量等級工作。工作完畢后將池內(nèi)外刷洗干凈并消毒。5.執(zhí)行護(hù)士長，護(hù)士臨時分配的工。

質(zhì)檢員職責(zé)

1.在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理部門指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對器械及物品清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題及時報告、分析原因，提出補(bǔ)救措施。質(zhì)檢員應(yīng)熟練掌握各種檢測技術(shù)，樹立嚴(yán)肅認(rèn)真，科學(xué)的工作態(tài)度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

2.質(zhì)檢員可隨意對本科供應(yīng)的各類物品進(jìn)行檢查，在質(zhì)檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢1-2次。

3.負(fù)責(zé)物品消毒滅菌過程中的監(jiān)測結(jié)果核查。

4.每次監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)問題，及時報告護(hù)士長，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

5.監(jiān)測中如有異議，應(yīng)復(fù)查一次，并及時報告護(hù)士長，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

下收下送班職責(zé)

1.按要求做好個人防護(hù)。

2.認(rèn)真執(zhí)行服務(wù)合約，定時下送無菌物品和負(fù)責(zé)回收用過的器械物品或超過有效期而未用的物品。

3無菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置密閉的下收下送車或容器內(nèi)，不得混放。對未經(jīng)清洗處理的物品可拒收.感染性物品必須有標(biāo)記，回收后做特殊處理。4下收下送中實行禮貌用語，文明服務(wù)并征求臨床科室意見，改進(jìn)工作。

5每日工作畢清洗消毒下收下送車，并分區(qū)存放。

洗滌班職責(zé)

1．按要求做好個人防護(hù)。

2對回收的污物根據(jù)材質(zhì)、精密度進(jìn)行分類并清點核對。3對特殊感染器物按規(guī)范要求處理。

4洗滌人員應(yīng)熟悉消毒、洗滌液的性能、濃度及配制方法，現(xiàn)配現(xiàn)用。5掌握各種器械物品的性能，執(zhí)行其洗滌操作規(guī)程及清洗法、污垢去除法、保養(yǎng)法。

6．應(yīng)用符合要求的水質(zhì)進(jìn)行洗滌。

7．洗滌操作中所用配套洗滌用具每日用后進(jìn)行消毒洗滌潔凈，干燥放置。8．每日工作完畢后，負(fù)責(zé)池內(nèi)外刷洗干凈，并用500mg/L含氯消毒液消毒池內(nèi)。

9．每日進(jìn)行空氣消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭桌柜及地面，保持室內(nèi)潔凈，并做好完全防范工作。

包裝班職責(zé)

1．進(jìn)入檢查包裝區(qū)應(yīng)按要求洗手做好防護(hù)。

2要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對器械物品的清洗質(zhì)量和功能進(jìn)行檢查，不合格的重新處理。3裝配人員按裝配文件擺放并進(jìn)行雙人查對方可封包。包裝的器械物品必須潔凈干燥、無損，配套適用容器清潔嚴(yán)密并符合無菌前質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3．外包布、治療巾要清潔干燥，完整無損，符合包裝尺寸，一用一洗。4．每個包裝內(nèi)放置指標(biāo)，外貼3M膠帶并注明名稱，滅菌有效期，責(zé)任者、校對者‘失效期

5．包內(nèi)物品要與包外名稱相符，避免發(fā)生差錯。

6、做好包裝前各類物品（縫針、刀片、敷料等）的準(zhǔn)備工作。7．每日定時空氣消毒，保持室內(nèi)潔凈。

滅菌班職責(zé)

1、滅菌員要堅守崗位，不準(zhǔn)擅離職守。

2、負(fù)責(zé)高壓滅菌器各種檢測工作，保證滅菌效果合格。

3、物品裝放卸載符合要求。

4、無菌工作中要思想集中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做到準(zhǔn)確化、準(zhǔn)溫度、準(zhǔn)時間并詳細(xì)記錄無菌運(yùn)行程序記錄。

5、遵守?zé)o菌原則，無菌物與非無菌物按規(guī)定地點分放，發(fā)現(xiàn)疑問重新滅菌。

6、負(fù)責(zé)高壓滅菌器的內(nèi)外衛(wèi)生及保養(yǎng)維修并記錄，要保持水、電、氣、管道閥門等性能良好。

7、滅菌前檢查高壓滅菌器各部分零件是否靈活適用，滅菌后檢查水、電、氣等開關(guān)是否關(guān)閉，做好安全防范工作。

8、每日打掃室內(nèi)衛(wèi)生。

無菌物品發(fā)放組職責(zé)

1．工作人員要堅守崗位,加強(qiáng)無菌觀念和責(zé)任心,做到文明服務(wù).2．各種無菌物品按固定位置按序分類放置,并做好無菌物品的保管工作.3．各種無菌物品需有無菌標(biāo)記,注明品名有效期及責(zé)任者、校對者,發(fā)現(xiàn)標(biāo)記不明及過期物品,須重新滅菌.4．發(fā)放無菌物品時應(yīng)洗手或手消毒。要進(jìn)行查對,對科室、對品名、對數(shù)量、對無菌日期、對無菌有效期、滅菌標(biāo)識、對發(fā)物單,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,以免發(fā)生差錯.5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,發(fā)現(xiàn)某物品供不應(yīng)求時應(yīng)及時通知有關(guān)班組準(zhǔn)備,以保證供應(yīng).6．保持無菌柜內(nèi)物品整潔,每日清潔地面及桌、椅、柜一次。,每日空氣消毒并及時登記,.7．凡借物者需填寫借物登記本,注明所借物品名稱、數(shù)量、時間并簽名,對借出物品不及時歸還者(超過24小時)應(yīng)及時催還,以免影響其它科室使用.8．按發(fā)物單發(fā)放物品,經(jīng)雙方查對后,方可簽名.質(zhì)量檢測組職責(zé)

1．加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高,全面熟練掌握各項工作檢測標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)操作規(guī)程.2．質(zhì)量檢測人員要以高度責(zé)任心,認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn),實事求是 ,對各崗、各班、各項工作質(zhì)量進(jìn)行定期檢查,發(fā)現(xiàn)缺陷,查找原因及時糾正,發(fā)現(xiàn)疑問重新抽查,并將檢查清單登記,上報護(hù)士長.4．對各崗位操作規(guī)程執(zhí)行情況,對各種檢測中心操作方法的正確性進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo).5．注意檢查保養(yǎng)質(zhì)檢儀器、設(shè)備.

第四篇：消毒供應(yīng)中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

類別：消毒供應(yīng)中心制度

編號 題目：消毒供應(yīng)中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

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生效日期：2010-2 此預(yù)案適用于在消毒供應(yīng)中心內(nèi)任何區(qū)域發(fā)生火災(zāi)以及消毒供應(yīng)中心以外區(qū)域發(fā)生火災(zāi)需要供應(yīng)室應(yīng)對的情況。

1.遵守醫(yī)院的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

2.建立部門火災(zāi)現(xiàn)場應(yīng)急指揮小組：總指揮為科室護(hù)士長，成員包括清洗班、包裝班、消毒班、發(fā)放班、收送班。3.消毒供應(yīng)中心內(nèi)消防設(shè)施： 【1】 MSZL8型滅火器4只

位置 ：一次性物品庫房內(nèi) 2只，庫房門外墻壁內(nèi)2只。

使用：操作人員站在火源上風(fēng)口，拔掉保險栓，即手柄上的拉環(huán)，槍頭對準(zhǔn)火源根部，用力按下手柄。使用時要垂直操作，背向風(fēng)口。

【2】 報警裝置及消防栓：科內(nèi)有2處，臨近科室的大廳左拐角處有1處。

位置：位于科內(nèi)去污區(qū)北門邊墻壁內(nèi)1處，一次性物品庫房門邊走廊墻壁內(nèi)1處，供應(yīng)室對1號樓大廳左拐角處1處。

使用：需要緊急報警時，敲破報警器的玻璃，按下按鈕，消控中心即可知道火災(zāi)區(qū)域，及時施救。

消防栓及水帶一般由專業(yè)消防人員使用?！?】 火警區(qū)域顯示圖：

位置：位于供應(yīng)室走廊墻壁 【4】 火警安全疏散圖：

位置:貼在考通道各門的后面。【5】 火警安全疏散指示燈：

位置：在供應(yīng)室第一緩沖間和第二緩沖間玻璃門的上面各一。【6】 煙霧探測器及噴淋裝置：

位置：位于每一個房間及走廊的天花板，當(dāng)煙霧超標(biāo)時會報警和自動噴淋?！?】 消防通道：

位置：供應(yīng)室位于一樓，各走廊、大門均可出入?！?】 危險物品開關(guān)：

位置：壓縮空氣開關(guān)位于無菌室緩沖間外墻，當(dāng)發(fā)現(xiàn)火勢不能立刻撲滅并有蔓延的趨勢時，應(yīng)立即關(guān)閉。

4.任何時候發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)對遵循R.A.C.E原則 【1】 救援（rescue）：組織員工及其他來訪者及時離開火災(zāi)現(xiàn)場，對于不能自行離開的人員，應(yīng)采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。

【2】 報警（alarm）：利用就近電話或消防手報按鈕，迅速向消防控制中心或119臺報警，報警時講清單位、部門/樓層、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)、報警人姓名，并通知臨近部門關(guān)上門窗、熟悉滅火計劃和隨時準(zhǔn)備向其他部門提供消毒滅菌物品；同時，即刻向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長匯報，并派人在路口接應(yīng)或引導(dǎo)消防車進(jìn)入火場。

【3】 限制（confine）：關(guān)上門窗、合上防火門。防止火勢蔓延。關(guān)閉氧氣、壓縮空氣總開關(guān)。

【4】 滅火或疏散（evacuated）：如果火勢不大，即刻用滅火器進(jìn)行滅火；如果火勢太猛，按疏散計劃，及時讓員工和其他人員撤離現(xiàn)場。

5.在緊急情況下各成員職責(zé)：

日間：

【1】 首先發(fā)現(xiàn)火源的人員，立即取用滅火器滅火，同時報警。

【2】 無菌班職責(zé)：報警，與消控中心保持聯(lián)絡(luò)。指引消防通道。傳達(dá)消控中心指揮員意圖給現(xiàn)場人員。

【3】 清洗班職責(zé)：電話通知相近樓層關(guān)上防火門，隨時準(zhǔn)備疏散。

【4】 消毒班及一次性物品發(fā)送班職責(zé)：火勢不大的情況下使用滅火器滅火，火勢過猛，盡快組織撤離。

【5】 收送班職責(zé)：防止疏散物品遺失或損壞。

【6】 包裝班職責(zé)：評估當(dāng)時的情況，決定轉(zhuǎn)移的優(yōu)先順序以及具體物質(zhì)、人員的轉(zhuǎn)移方式和轉(zhuǎn)移地，協(xié)助人員的疏散，并負(fù)責(zé)疏散過程中特需情況的處理。立即關(guān)閉氧氣、及壓縮空氣總閥門，指揮人員有秩序從走廊進(jìn)入消防通道疏散。必要時巡視各房間內(nèi)有無遺留人員，協(xié)助其他人員的疏散。

【7】 護(hù)士長職責(zé)：立即進(jìn)行救援工作的分工。

立即向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長匯報。

指揮并協(xié)助重病人疏散。

檢查確認(rèn)起火房間內(nèi)有無遺留人員。

夜間：

發(fā)現(xiàn)火源的工作人員立即取用科室滅火器滅火，同時向其他值班人員報警。立即報警（5119/119），立即通知護(hù)理總值班（5753）和行政總值班（5130），通知上下左右相鄰的科室，關(guān)閉科室內(nèi)壓縮空氣總閥門。

如火勢小，協(xié)助滅火。如火勢大，立即通知其他人員做好疏散準(zhǔn)備。

6.局部疏散程序：

【1】 人員疏散：如火勢過大，立即疏散人員。

必要時呼叫臨近部門的工作人員幫助。

【2】 物資疏散：

樓層物資疏散優(yōu)先秩序是：易燃危險物品---貴重物品---一般物品。危險物品疏散與病人疏散同步進(jìn)行。其他物品疏散應(yīng)該在人員疏散之后。具體應(yīng)根據(jù)火場當(dāng)時情況而定。

疏散的物品，不得堆放在樓道阻礙人員疏散。

7.整體疏散：

【1】 如果發(fā)生嚴(yán)重的火災(zāi)事件需要整體疏散時，應(yīng)立即向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長匯報。

【2】 大樓外臨時疏散安置點為樓房前廣場?！?】 聯(lián)系未上班人員及其他人員協(xié)助安置。

【4】 遵循醫(yī)院及部門的負(fù)責(zé)人利用水平及垂直的各種方法疏散人員。8.消毒供應(yīng)中心常規(guī)消防注意事項： 護(hù)士長：

【1】定期檢查并確保樓層內(nèi)消防通道通暢。

【2】 保證所有工作人員熟悉樓層消防器材分布位置及使用方法。

【3】 定期學(xué)習(xí)醫(yī)院及樓層消防預(yù)案，并進(jìn)行演習(xí)。

各班員工：

【1】 消毒班每天檢查并確?？剖覂?nèi)消防通道暢通。

【2】 消毒班保證各滅菌器、閱讀鍋處于功能狀態(tài)，下班時關(guān)閉電源。

【3】 清洗班保證壓縮空氣各閥處于功能狀態(tài)，防止泄露或關(guān)閉不全，必要時及時通知維修。

【4】按制度管理好科室易燃易爆危險物品。

【5】保護(hù)好科室消防設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

【6】科室內(nèi)嚴(yán)禁使用明火及各種電熱設(shè)備。

【7】科室微波爐不得用于燒煮食物（只用于加熱），使用時不得離開?！?】管理好電器，有損壞及時報修。

【9】每日責(zé)任班檢查各種設(shè)施設(shè)備電源關(guān)閉后方可下班?！?0】在醫(yī)院大樓任何區(qū)域監(jiān)督勸阻吸煙行為?！?1】科室內(nèi)消防管理員---梁凱

第五篇：幼兒園各項安全制度及應(yīng)急預(yù)案

幼兒園各項安全制度及應(yīng)急預(yù)案 幼兒園的安全工作時所有工作的重中之重，它始終時我們必須常抓不懈的工作。這其中包括幼兒園的房屋，環(huán)境，設(shè)備，玩具等。幼兒園的各項安全制度更時確保安全的一項重要措施。為此，我園制定了活動室、睡眠室、食堂、消毒等安全制度，并有明確的要求，同時，還組織叫職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，使他們充分了解各項要求，知道安全工作的重要性，使安全工作落實到每個人的工作中。

在活動室的安全知識中，我們要求每名教師責(zé)任到人，認(rèn)真做好本班室內(nèi)外的每日清掃消毒工作，并在日常生活中教育幼兒不玩石子、木棍、刀子等利器，以免發(fā)生幼兒間的傷害，把安全工作貫徹到每一環(huán)節(jié)。

在睡眠室安全制度中，要求教師在值班時不準(zhǔn)擅離職守，做好巡視工作。防止幼兒睡眠時可能發(fā)生的各種危險，如雜務(wù)、被褥等堵住口鼻，引起的幼兒呼吸困難，導(dǎo)致窘息等。更是不準(zhǔn)外人擅入。食堂安全制度要求炊事員持證上崗，注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。不吃隔夜飯菜，不購買小商販商品。對幼兒餐具每用一消毒，所有炊具生疏分開，確保不發(fā)生食物中毒。對幼兒所用水杯、毛巾每日消毒。

對入本園幼兒有嚴(yán)格的接送制度，必須有固定人員接送，如家長臨時有事不能接，委托他人，必須提前向老師說明或電話通知委托人的姓名、年齡、住址并簽字。