第一篇：CSSD(消毒供應(yīng)中心)各項(xiàng)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案(第一版)

第一部分 制 度

消毒供應(yīng)中心工作制度

1、在主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作。

2、建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。

3、工作人員熟悉各類(lèi)器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)物品處理流程，保證各類(lèi)器材、物品完整，性能良好。

4、各個(gè)工作區(qū)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹(shù)立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。

5、分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。

6、愛(ài)護(hù)科室財(cái)務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。

7、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。

8、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見(jiàn)、建議、不斷改進(jìn)工作。

質(zhì)量管理追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。

2、對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)記錄。

3、滅菌標(biāo)識(shí)要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，包括物品名稱(chēng)、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對(duì)者姓名或編號(hào)。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。

4、臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過(guò)程記錄，并妥善存檔。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。

查對(duì)制度

1、清點(diǎn)分類(lèi)時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)科室、物品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無(wú)誤后登記，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。

2、配制各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。

3、包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)并簽名后才能封包。

4、滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無(wú)濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。

5、使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。

6、發(fā)放消毒或無(wú)菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)放并登記。

7、物資入庫(kù)時(shí)須查對(duì)物資名稱(chēng)，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。

8、定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。

監(jiān)測(cè)制度

1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

2、工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。

3、定期對(duì)清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。

4、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

5、清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè) 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

6、清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

7、滅菌效果監(jiān)測(cè) 每日對(duì)真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。

8、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。

9、定期對(duì)檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。

10、按照以下要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證

（1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。

（2）壓力蒸汽滅菌器：定期對(duì)壓力表和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。

消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無(wú)菌物品不得與無(wú)菌物品混放。無(wú)菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。

3、進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，各區(qū)潔具分開(kāi)使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專(zhuān)用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車(chē)備用快速手消毒劑，并正確使用。

4、分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無(wú)菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。

5、堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。

6、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，資料存檔。

7、回收可重復(fù)使用物品時(shí)，回收車(chē)輛和容器應(yīng)保持密閉，不得 污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。

8、回收用物遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的 程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨(dú)回收按要求處理。

職業(yè)安全防護(hù)制度

1、強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù) 措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對(duì)人體的傷害。

2、設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行安裝。

3、熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。

4、紫外線、微波消毒：防止對(duì)人的直接照射，以免引起損傷。

5、氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測(cè)消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。

6、液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過(guò)敏和皮膚、黏膜的損傷。

7、暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理：

（1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。

（2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。

（3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報(bào)告人事科。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。

（4）被HBV陽(yáng)性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白一支。同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽(yáng)性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。

器材管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）的購(gòu)進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門(mén)存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。

4、原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。

5、定期監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。

6、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

7、對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配制濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

8、使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理等部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊(cè)證》以及衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測(cè)結(jié)果。

9、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)

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檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時(shí)戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車(chē)輛不得與其他各區(qū)車(chē)輛混用。

4、消毒滅菌員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

下收、下送工作制度

1、滿足臨床物資需要，及時(shí)供應(yīng)各類(lèi)診療物品。

2、工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語(yǔ)，有效溝通。

3、遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程。無(wú)菌物品與污染物品分別使用專(zhuān)用車(chē)輛、容器，潔污嚴(yán)格分開(kāi)；按指定路線、專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)、下收、下送。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類(lèi)型。

4、堅(jiān)持查對(duì)制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。

5、下收下送工作完畢，車(chē)輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，分區(qū)固定放置。

16、執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。進(jìn)入工作區(qū)之前和離開(kāi)工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無(wú)菌物品之前，接觸污染物品之后必須洗手；離開(kāi)供應(yīng)室污染區(qū)時(shí)，進(jìn)入清潔區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收下送前后和各種包裝操作前后要洗手；工作時(shí)被污染或疑似污染時(shí)隨時(shí)洗手。

7、滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布等符合GB/T19633的要求。開(kāi)放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。滅菌包重量要求：器械包的重量不超過(guò)7Kg，敷料包重量不超過(guò)5KG.滅菌包體積要求：下排式壓力蒸汽滅菌器的滅菌包的體積不超過(guò)30cmX30cmX25cm，脈動(dòng)預(yù)真空滅菌器的滅菌包的體積不超過(guò)30cmX30cmX50cm。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類(lèi)材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類(lèi)物品應(yīng)放于上層、豎放。金屬器械類(lèi)放置于下層。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過(guò)柜室容積的90%；同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%。

8、認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)工作

① 對(duì)高壓蒸汽滅菌器定時(shí)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)及滅菌效果監(jiān)測(cè)：每日滅菌前須空鍋?zhàn)鯞-D試驗(yàn)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。每個(gè)滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)。

消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1、消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。

2、各區(qū)建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，觀察工作運(yùn)行軌跡，記錄結(jié)果。

3、各區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找出原因，在廣泛聽(tīng)取本組成員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時(shí)整改。

4、每日進(jìn)行日質(zhì)控分析和討論，每月進(jìn)行月質(zhì)控分析和討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展質(zhì)量控制，對(duì)各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題制定具體的改進(jìn)措施。

熱源反應(yīng)原因追查及月報(bào)告制度

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長(zhǎng)并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗(yàn)。

2、本院檢驗(yàn)科不能監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目時(shí)，送藥品監(jiān)督所或其他部門(mén)。

3、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員判斷為輸液反應(yīng)原因時(shí)，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號(hào)的樣品，進(jìn)行檢驗(yàn)。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。

5、主管院長(zhǎng)、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。

6、消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的發(fā)放和使用管理制度。

7、臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

安全檢查

1、各類(lèi)儀器設(shè)備設(shè)專(zhuān)人管理、操作和維修。

2、認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。

3、貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自 動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門(mén)檢修1次。

4、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔。環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

脈動(dòng)真空滅菌器管理制度

1、消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。

2、每日檢查安全閥是否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過(guò)濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生。

3、每班檢查門(mén)封有無(wú)漏氣，腔體門(mén)能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。

4、根據(jù)物品性質(zhì)采用相應(yīng)的滅菌程序。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無(wú)菌物品質(zhì)量。

5、脈動(dòng)真空滅菌器工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時(shí)間等，保證滅菌效果

6、每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗(yàn)合格后再進(jìn)行當(dāng)天滅菌工作，不合格時(shí)及時(shí)查找原因并檢修。

7、定期對(duì)滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

儀器保養(yǎng)、維修制度

1、消毒鍋要保持良好性能，每半年檢修一次。

2、其他器械、機(jī)器保持性能良好，無(wú)特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時(shí)檢修，車(chē)子每周擦油一次。

3、醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。

4、消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)廢、新領(lǐng)。

5、所有儀器設(shè)備必須登記造冊(cè)，建立儀器檔案，并顯示儀器使用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器的技術(shù)資料（中英文名稱(chēng)；廠商；型號(hào)證書(shū)；出廠日期；購(gòu)買(mǎi)日期合同日期；價(jià)格；操作手冊(cè)；檢測(cè)主要原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件；監(jiān)測(cè)精密度；年檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)量和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記，儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)方法。

6、每臺(tái)儀器均有專(zhuān)人保管，制定各類(lèi)儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。

7、每臺(tái)主要儀器都要提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者嚴(yán)禁擅自開(kāi)啟儀器設(shè)備。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

8、貴重儀器指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，使用、保管和維護(hù)，使用人員必須熟悉儀器設(shè)備的性能，能夠排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不用試定期檢查和通電。

9、每臺(tái)儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。

10、根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進(jìn)行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑全部更換、大保養(yǎng)、更換主要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時(shí)，都要對(duì)儀

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壓力蒸汽滅菌器的操作過(guò)程記錄制度

1、應(yīng)留存滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。

2、應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)及批次號(hào)、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、操作員的簽名或編號(hào)并存檔。

3、脈動(dòng)真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn)，并記錄。B-D試驗(yàn)合格后方可使用。

4、每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。

5、記錄應(yīng)具有可追溯性。

物資管理制度

1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門(mén)，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。

2、可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。

3、各科根據(jù)臨床實(shí)際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。

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物品管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門(mén)存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的適應(yīng)范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。

4、一次性醫(yī)療用品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。

5、對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配置濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

6、使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測(cè)結(jié)果。

7、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

8、購(gòu)進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

9、掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、檢測(cè)方法和注意事項(xiàng)。

10、購(gòu)進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗(yàn)證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。

工作人員消毒滅菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度

1、各層級(jí)、各崗位的工作人員需進(jìn)行消毒滅菌相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育，以提升整體專(zhuān)業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專(zhuān)業(yè)需求。

2、科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、區(qū)域組長(zhǎng)、A級(jí)護(hù)士等組成。分層、分級(jí)對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn);制定各層級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核。

3、每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等專(zhuān)科知識(shí)和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

4、每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的專(zhuān)題培訓(xùn)。

5、每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)專(zhuān)科知識(shí)考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。

6、每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國(guó)的消毒供應(yīng)專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不斷更新知識(shí)和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識(shí)。

7、科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過(guò)做課件的過(guò)程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識(shí)，加深印象，更牢固掌握專(zhuān)科知識(shí)。

8、積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開(kāi)展科研和論文撰寫(xiě)。

工作人員手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。

2、全科所有工作人員必須掌握正確洗手和手消毒的指證。

3、備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。

4、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。

5、醫(yī)院感染控制部門(mén)對(duì)無(wú)菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測(cè)結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。

6、工作人員的手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

7、工作人員的手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

交接班制度

（一）交接班基本原則

1、各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無(wú)菌物品生產(chǎn)過(guò)程和供應(yīng)能滿足臨床需要。

2、交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。接班者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問(wèn)題等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

3、實(shí)行崗位責(zé)任制。交班者下班前檢查各項(xiàng)工作完成情況、各項(xiàng)表格記錄情況，詳細(xì)記錄注意事項(xiàng)，完成交班者工作。接班者上班時(shí)先認(rèn)真查看工作記錄、清點(diǎn)實(shí)物以及各項(xiàng)安全檢查等，完成接班者工作，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)電話與交班者溝通，必要時(shí)與交班者現(xiàn)場(chǎng)交接。

4、建立交接班記錄本，對(duì)需要交接的事宜進(jìn)行認(rèn)真記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)清晰、客觀、及時(shí)，不能由其他崗位工作人員或進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生記錄。

5、科室定期召開(kāi)質(zhì)量會(huì)分析，對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析、討論與評(píng)估，明確責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）去污區(qū)工作的交接

1、回收人員與接收人員交接：清點(diǎn)、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進(jìn)行溝通，給予及時(shí)的淘汰或補(bǔ)充。

2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊處理的器械，清洗設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，水處理設(shè)備、清洗消毒器、高壓水槍、超聲波清洗

機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況及出現(xiàn)故障或正在維修等要交接。

3、清洗效果交班：對(duì)于器械清洗效果監(jiān)測(cè)、清洗設(shè)備效果監(jiān)測(cè)等情況，各班之間需要交接。

（三）檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)工作的交接

1、檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)與去污區(qū)人員交接；需要重新返洗的清洗物、器械數(shù)量、損壞的器械、貴重精細(xì)器械等。

2、上下班交接：物品組合包裝時(shí)，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱(chēng)和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機(jī)運(yùn)行狀態(tài)交接。

3、滅菌器及輔助設(shè)備情況交接：儀器設(shè)備的運(yùn)行狀況、日常維護(hù)狀況、運(yùn)行技術(shù)參數(shù)情況、發(fā)現(xiàn)異常時(shí)的故障原因、維修經(jīng)過(guò)等。

4、停水、停電、停蒸汽等突發(fā)事件的應(yīng)急處理情況的交接。

（四）無(wú)菌物品存放區(qū)交接

1、發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)面清點(diǎn)，供應(yīng)物品應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。

2、上下班交接：無(wú)菌物品庫(kù)存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。

3、應(yīng)急無(wú)菌物品的檢查、清點(diǎn)與交接：定期檢查物品的日期、數(shù)量等。

護(hù)理缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

2、建立健全科室的各項(xiàng)規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。

3、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)。

4、出現(xiàn)缺陷問(wèn)題，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉范圍較大時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)部門(mén)給與支持援助。

5、處理程序

（1）發(fā)生重度缺陷時(shí)，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)即妥善處理并在半小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后，立即到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采取補(bǔ)救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫(xiě)出事情經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補(bǔ)救措施及個(gè)人責(zé)任等，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（2）發(fā)生中度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)土長(zhǎng)，并采取補(bǔ)救措施、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在3日內(nèi)組織專(zhuān)門(mén)會(huì)議進(jìn)行分析講評(píng)，明確責(zé)任，提出處理和整改措施，并上報(bào)護(hù)理部。

(3)發(fā)生輕度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班報(bào)告組長(zhǎng)并積極采取補(bǔ)救措施，護(hù)士長(zhǎng)在—周內(nèi)進(jìn)行分析講評(píng)。附：消毒供應(yīng)中心護(hù)理缺陷的范圍及分度

消毒供應(yīng)中心會(huì)客、參觀制度

1、上班時(shí)不會(huì)客、不接私人電話。特殊情況需會(huì)客，應(yīng)更鞋，更衣出工作區(qū)在生活區(qū)接待，避免帶入外源性污染。

2、工作人員外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超過(guò)30分鐘。

3、外院人員到消毒供應(yīng)中心參觀必須經(jīng)護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后才予接待。參觀人員更鞋（或鞋套）必要時(shí)穿參觀專(zhuān)用衣、帽，消毒供應(yīng)中心派專(zhuān)人接待并介紹。

4、非本科室人員禁止進(jìn)入工作區(qū)。

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第二篇：CSSD(消毒供應(yīng)中心)各項(xiàng)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案(第...

第一部分 制 度

消毒供應(yīng)中心工作制度

1、在主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作。

2、建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。

3、工作人員熟悉各類(lèi)器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)物品處理流程，保證各類(lèi)器材、物品完整，性能良好。

4、各個(gè)工作區(qū)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹(shù)立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。

5、分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。

6、愛(ài)護(hù)科室財(cái)務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。

7、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。

8、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見(jiàn)、建議、不斷改進(jìn)工作。

精彩文檔

質(zhì)量管理制度

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員、區(qū)域組長(zhǎng)、A 級(jí)護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組、職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人，每月至少召開(kāi)一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。

2、建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具 體的質(zhì)量管理措施。

3、加強(qiáng)質(zhì)量管理。專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流 程工作質(zhì)量進(jìn)行不定期專(zhuān)項(xiàng)或全面檢查。

4、定期分析、通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析 原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

專(zhuān)業(yè)的文檔

精彩文檔

質(zhì)量管理追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。

2、對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)記錄。

3、滅菌標(biāo)識(shí)要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，包括物品名稱(chēng)、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對(duì)者姓名或編號(hào)。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。

4、臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過(guò)程記錄，并妥善存檔。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。

專(zhuān)業(yè)的文檔

精彩文檔

設(shè)備管理制度

1、各類(lèi)儀器設(shè)備設(shè)專(zhuān)人操作和維修。

2、根據(jù)科室情況做好儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)工作。

3、所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點(diǎn)，做到帳、物相符。

4、新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。

5、設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書(shū)和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過(guò)程中操作人員不得擅自離開(kāi)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。

6、設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動(dòng)者，及時(shí)電話聯(lián)系相關(guān)部門(mén)，不可擅自進(jìn)行維修。

7、對(duì)貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門(mén)檢修1次。

8、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。

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查對(duì)制度

1、清點(diǎn)分類(lèi)時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)科室、物品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無(wú)誤后登記，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。

2、配制各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。

3、包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)并簽名后才能封包。

4、滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無(wú)濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。

5、使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。

6、發(fā)放消毒或無(wú)菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)放并登記。

7、物資入庫(kù)時(shí)須查對(duì)物資名稱(chēng)，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。

8、定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。

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附：各區(qū)主要查對(duì)工作內(nèi)容

（一）器械清洗查對(duì)

1、污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)查對(duì)器械名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。

2、每天上班時(shí)，工作人員查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長(zhǎng)復(fù)核。

3、清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對(duì)器械裝載重量和程序選擇是否正確。如：器械軸節(jié)是否完全打開(kāi)，有口器具是否開(kāi)口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無(wú)裸眼可見(jiàn)污物。

4、使用化學(xué)消毒劑，必須查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度；濕熱消毒室查對(duì)消毒溫度與時(shí)間。

（二）器械包裝查對(duì)

1、組裝者和包裝者雙人查對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護(hù)等，包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放等，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。

2、醫(yī)用熱封機(jī)密封性能雙人查對(duì)：每人開(kāi)機(jī)時(shí)，有操作員與組長(zhǎng)對(duì)醫(yī)用熱封機(jī)熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對(duì)，確認(rèn)密封性能合格后，方可進(jìn)行密封包裝。定期對(duì)醫(yī)用熱封機(jī)密封效果查對(duì)，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無(wú)氣泡、無(wú)裂隙、無(wú)皺褶，可采用醫(yī)用熱封機(jī)測(cè)試紙進(jìn)行測(cè)試。

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3、待滅菌物品查對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。

（三）滅菌工作查對(duì)

1、使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動(dòng)滅菌器工作。

2、B-D試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工作。

3、每批次滅菌過(guò)程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值等。

4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及滅菌過(guò)程驗(yàn)證裝置（PCD）結(jié)果；消毒組長(zhǎng)（或發(fā)放人員）核對(duì)物理監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內(nèi)化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。

（四）無(wú)菌物品發(fā)放查對(duì)

1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對(duì)每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無(wú)潮濕、無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全（爐號(hào)、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機(jī)滅菌責(zé)任人等）、字跡清晰等，方可進(jìn)行滅菌物品的分類(lèi)與擺放。

2、接收一次性無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，同批次的檢測(cè)報(bào)告：物理檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)、生物檢測(cè)（包括無(wú)菌試驗(yàn)及熱源檢測(cè)），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學(xué)指示物，有效期專(zhuān)業(yè)的文檔

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（生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。

3、一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)時(shí)，必須查對(duì)每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號(hào)與中包裝批號(hào)是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。

4、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必須雙人查對(duì)無(wú)菌物品的名稱(chēng)、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息等符合要求后，方可進(jìn)行無(wú)菌物品的方放工作。

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監(jiān)測(cè)制度

1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

2、工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。

3、定期對(duì)清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。

4、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

5、清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè) 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

6、清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

7、滅菌效果監(jiān)測(cè) 每日對(duì)真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。

8、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。

9、定期對(duì)檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。

10、按照以下要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證

（1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。

（2）壓力蒸汽滅菌器：定期對(duì)壓力表和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。

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（3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。

（4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗(yàn)證、操作驗(yàn)證、性能驗(yàn)證、重復(fù)驗(yàn)證。

（5）各種檢測(cè)與驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。

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消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無(wú)菌物品不得與無(wú)菌物品混放。無(wú)菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。

3、進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，各區(qū)潔具分開(kāi)使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專(zhuān)用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車(chē)備用快速手消毒劑，并正確使用。

4、分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無(wú)菌物品出入窗口及通道，不 得交叉。

5、堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。

6、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，資料存檔。

7、回收可重復(fù)使用物品時(shí)，回收車(chē)輛和容器應(yīng)保持密閉，不得 污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。

8、回收用物遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的 程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨(dú)回收按要求處理。

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安全管理制度

1、工作人員必須樹(shù)立“安全第一”的意識(shí)，掌握防火、防電知識(shí)，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開(kāi)關(guān)等。

2、凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理并上報(bào)有關(guān)部門(mén)。

3、清洗機(jī)、制水設(shè)備等各種機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

4、壓力蒸汽滅菌器必須有專(zhuān)業(yè)人員持證上崗，每臺(tái)滅菌器有年檢合格證。

5、低溫滅菌器有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時(shí)用的氣體罐應(yīng)專(zhuān)柜放置，并班班交接。

6、搬運(yùn)過(guò)程中如裝載物品、推車(chē)等，合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)姿勢(shì)。

7、工作區(qū)禁止吸煙，易燃物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。

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職業(yè)安全防護(hù)制度

1、強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù) 措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對(duì)人體的傷害。

2、設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行安裝。

3、熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。

4、紫外線、微波消毒：防止對(duì)人的直接照射，以免引起損傷。

5、氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測(cè)消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。

6、液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過(guò)敏和皮膚、黏膜的損傷。

7、暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理：

（1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。

（2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。

（3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報(bào)告人事科。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。

（4）被HBV陽(yáng)性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白一支。同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽(yáng)性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。

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器材管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）的購(gòu)進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來(lái)醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門(mén)存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。

4、原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。

5、定期監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。

6、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

7、對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配制濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

8、使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理等部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊(cè)證》以及衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測(cè)結(jié)果。

9、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)專(zhuān)業(yè)的文檔

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督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

10、購(gòu)進(jìn)的消毒滅菌檢測(cè)產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡或膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效日期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

11、掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。

12、購(gòu)進(jìn)的一次性使用包裝材料由采購(gòu)中心驗(yàn)證資質(zhì)，消毒供應(yīng)中心在產(chǎn)品有效期內(nèi)規(guī)范使用。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。

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外來(lái)器械的管理制度

1、醫(yī)院所有使用的外來(lái)器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)立準(zhǔn)入制度，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可使用。

2、根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊(cè)證、準(zhǔn)銷(xiāo)證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、無(wú)合格證明、過(guò)期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。

3、所有植入物必須是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的人工假體，同時(shí)必須具備法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、稅務(wù)證。

4、所有外來(lái)器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來(lái)器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

5、安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理和處理外來(lái)器械。

6、按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來(lái)器械的回收、清洗、核對(duì)、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。

7、接受外來(lái)器械時(shí)，要求必須與供應(yīng)商面對(duì)面清點(diǎn)，確認(rèn)器械與植人物的數(shù)量相等，并完整填寫(xiě)外來(lái)器械處理協(xié)議書(shū)。

8、清洗要求：清洗前清點(diǎn)、核對(duì)器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專(zhuān)用清洗機(jī)清洗，勿混放、勿遺漏。

9、包裝要求：嚴(yán)格按要求核對(duì)、檢查與包裝，所有外來(lái)器械包裝時(shí)均放置第5類(lèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，包外貼器械標(biāo)識(shí)單，標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。

10、植入物發(fā)放要求：必須每批次做生物監(jiān)測(cè)，合格后才可發(fā)放專(zhuān)業(yè)的文檔

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使用，緊急情況下（急診手術(shù)）要使用植入物時(shí)，憑第5類(lèi)化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識(shí)。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給使用科室。

11、使用后的外來(lái)器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行處置。

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去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施，按要求穿戴防護(hù)用品。

3、做好回收器械的清點(diǎn)、分類(lèi)、登記、交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類(lèi)分類(lèi)，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。

5、去污區(qū)車(chē)輛、密閉箱潔具等應(yīng)專(zhuān)區(qū)使用，定位放置。

6、工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。

7、離開(kāi)此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋，下班前做好安全檢查工作。

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檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時(shí)戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車(chē)輛不得與其他各區(qū)車(chē)輛混用。

4、消毒滅菌員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

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無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度

1、無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定，由專(zhuān)人管理，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。

2、工作人員進(jìn)入該區(qū)著裝整潔、戴帽。并注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

3、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、儲(chǔ)存、發(fā)放的操作流程。

4、該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌物品不得進(jìn)入。

5、該區(qū)遵循先進(jìn)先出的原則，一經(jīng)發(fā)出的無(wú)菌包雖未經(jīng)使用，也不得退回該區(qū)。

6、各類(lèi)常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證無(wú)菌物品的數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時(shí)供應(yīng)。

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下收、下送工作制度

1、滿足臨床物資需要，及時(shí)供應(yīng)各類(lèi)診療物品。

2、工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語(yǔ)，有效溝通。

3、遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程。無(wú)菌物品與污染物品分別使用專(zhuān)用車(chē)輛、容器，潔污嚴(yán)格分開(kāi)；按指定路線、專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)、下收、下送。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類(lèi)型。

4、堅(jiān)持查對(duì)制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。

5、下收下送工作完畢，車(chē)輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，分區(qū)固定放置。

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醫(yī)院感染管理制度

1、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。做到工作區(qū)和生活區(qū)分開(kāi)，污染物品和清潔物品分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌物品與滅菌物品分開(kāi)。

2、清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒。各工作區(qū)的拖把分開(kāi)使用并注明區(qū)域標(biāo)識(shí)。無(wú)菌物品存放間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次，每周徹底大掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。

3、回收污染物品與發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)分車(chē)、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車(chē)送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換，凡傳染病患者用過(guò)的物品必須由科室經(jīng)高效消毒劑消毒后交換。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度。進(jìn)入無(wú)菌物品存放間更換專(zhuān)用鞋、戴專(zhuān)用帽及口罩。認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱(chēng)、滅菌日期、滅菌標(biāo)記等。如無(wú)菌包松散、潮濕、落地或誤放到不潔處均視為被污染，須重新滅菌，不得放入無(wú)菌物品存放間存放和發(fā)出。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。

5、嚴(yán)格核查無(wú)菌物品有效期，所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序、依次使用。

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6、執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。進(jìn)入工作區(qū)之前和離開(kāi)工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無(wú)菌物品之前，接觸污染物品之后必須洗手；離開(kāi)供應(yīng)室污染區(qū)時(shí)，進(jìn)入清潔區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收下送前后和各種包裝操作前后要洗手；工作時(shí)被污染或疑似污染時(shí)隨時(shí)洗手。

7、滅菌包必須符合相關(guān)要求：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布等符合GB/T19633的要求。開(kāi)放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。滅菌包重量要求：器械包的重量不超過(guò)7Kg，敷料包重量不超過(guò)5KG.滅菌包體積要求：下排式壓力蒸汽滅菌器的滅菌包的體積不超過(guò)30cmX30cmX25cm，脈動(dòng)預(yù)真空滅菌器的滅菌包的體積不超過(guò)30cmX30cmX50cm。滅菌包之間應(yīng)留縫隙，宜將同類(lèi)材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類(lèi)物品應(yīng)放于上層、豎放。金屬器械類(lèi)放置于下層。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過(guò)柜室容積的90%；同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%。

8、認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)工作

① 對(duì)高壓蒸汽滅菌器定時(shí)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)及滅菌效果監(jiān)測(cè)：每日滅菌前須空鍋?zhàn)鯞-D試驗(yàn)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。每個(gè)滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)。

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② 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；采用新的包裝材料和方法滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

③ 對(duì)一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行定期抽樣熱原檢測(cè)。④ 對(duì)于器械器具和物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、定期抽查，每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量。

⑤ 清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)，待檢測(cè)合格后，清洗消毒器方可使用。

⑥ 每月對(duì)無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、無(wú)菌物品存放間及檢查包裝滅菌間空氣、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

⑦ 消毒液每日更換，現(xiàn)配現(xiàn)用，并對(duì)消毒液濃度進(jìn)行檢測(cè)。⑧ 設(shè)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作記錄，上述檢（監(jiān)）測(cè)結(jié)果均需記錄于該工作記錄中，并與原始檢測(cè)報(bào)告單一同存檔備查，保留期≥3年。對(duì)不符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的物品不可投入臨床使用，必須查找原因，重新滅菌，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

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消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1、消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。

2、各區(qū)建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，觀察工作運(yùn)行軌跡，記錄結(jié)果。

3、各區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找出原因，在廣泛聽(tīng)取本組成員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，提出整改措施和建議，及時(shí)整改。

4、每日進(jìn)行日質(zhì)控分析和討論，每月進(jìn)行月質(zhì)控分析和討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展質(zhì)量控制，對(duì)各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題制定具體的改進(jìn)措施。

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無(wú)菌物品召回制度

1、對(duì)影響滅菌過(guò)程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒福瑢?shí)現(xiàn)可追溯。

2、物理監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求方可發(fā)放。

3、包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。

4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。

5、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次合格后方可使用。

6、若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。

7、對(duì)使用了生物監(jiān)測(cè)不合格的物品的患者建立檔案，以便跟蹤觀察。

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熱源反應(yīng)原因追查及月報(bào)告制度

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長(zhǎng)并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗(yàn)。

2、本院檢驗(yàn)科不能監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目時(shí)，送藥品監(jiān)督所或其他部門(mén)。

3、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員判斷為輸液反應(yīng)原因時(shí)，可根據(jù)需要抽檢消毒供應(yīng)中心同批號(hào)的樣品，進(jìn)行檢驗(yàn)。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。

5、主管院長(zhǎng)、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。

6、消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的發(fā)放和使用管理制度。

7、臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

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消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測(cè)制度

1、清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè) 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè) 和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS310.3-2009的規(guī)定要求。

2、清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān) 測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。

3、滅菌效果監(jiān)測(cè) 每日對(duì)真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋B-D實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。

4、質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。每月抽查3~5個(gè)待滅菌物品的質(zhì)量。

5、每日監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒液的濃度、每季度監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒劑的消毒效果。

6、定期對(duì)消毒供應(yīng)中心的空氣、物表、工作人員手、無(wú)菌物品、消毒液、生物試劑等進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。

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安全檢查

1、各類(lèi)儀器設(shè)備設(shè)專(zhuān)人管理、操作和維修。

2、認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。

3、貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自 動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門(mén)檢修1次。

4、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔。環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。

脈動(dòng)真空滅菌器管理制度

1、消毒員持證上崗，有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。

2、每日檢查安全閥是否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過(guò)濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生。

3、每班檢查門(mén)封有無(wú)漏氣，腔體門(mén)能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。

4、根據(jù)物品性質(zhì)采用相應(yīng)的滅菌程序。按規(guī)范要求進(jìn)行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無(wú)菌物品質(zhì)量。

5、脈動(dòng)真空滅菌器工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時(shí)間等，保證滅菌效果

6、每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗(yàn)合格后再進(jìn)行當(dāng)天滅菌工作，不合格時(shí)及時(shí)查找原因并檢修。

7、定期對(duì)滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

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儀器保養(yǎng)、維修制度

1、消毒鍋要保持良好性能，每半年檢修一次。

2、其他器械、機(jī)器保持性能良好，無(wú)特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時(shí)檢修，車(chē)子每周擦油一次。

3、醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。

4、消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)廢、新領(lǐng)。

5、所有儀器設(shè)備必須登記造冊(cè)，建立儀器檔案，并顯示儀器使用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器的技術(shù)資料（中英文名稱(chēng)；廠商；型號(hào)證書(shū)；出廠日期；購(gòu)買(mǎi)日期合同日期；價(jià)格；操作手冊(cè)；檢測(cè)主要原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件；監(jiān)測(cè)精密度；年檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)量和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記，儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)方法。

6、每臺(tái)儀器均有專(zhuān)人保管，制定各類(lèi)儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。

7、每臺(tái)主要儀器都要提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者嚴(yán)禁擅自開(kāi)啟儀器設(shè)備。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

8、貴重儀器指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，使用、保管和維護(hù)，使用人員必須熟悉儀器設(shè)備的性能，能夠排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不用試定期檢查和通電。

9、每臺(tái)儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。

10、根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進(jìn)行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑全部更換、大保養(yǎng)、更換主要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時(shí)，都要對(duì)儀專(zhuān)業(yè)的文檔

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器進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄。

11、本科所有儀器設(shè)備未經(jīng)科主任及相關(guān)部門(mén)的同意不得隨意借出科室使用。

12、儀器保養(yǎng)分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)，一般在儀器設(shè)備的操作手冊(cè)中有詳盡的書(shū)面說(shuō)明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每天開(kāi)始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，預(yù)防性保養(yǎng)指定期（一周、一日）做的保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒(méi)有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時(shí)亦要定期更換。

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壓力蒸汽滅菌器的操作過(guò)程記錄制度

1、應(yīng)留存滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。

2、應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)及批次號(hào)、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、操作員的簽名或編號(hào)并存檔。

3、脈動(dòng)真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn)，并記錄。B-D試驗(yàn)合格后方可使用。

4、每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。

5、記錄應(yīng)具有可追溯性。

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滅菌器定期校驗(yàn)管理制度

1、壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)機(jī)前，消毒員檢查、清洗腔體的排放過(guò)濾網(wǎng)，清潔布擦拭腔體內(nèi)壁和外部。檢查門(mén)封有無(wú)漏氣、腐蝕、破裂、膨脹，腔體門(mén)封關(guān)閉是否正常。檢查空氣過(guò)濾器的清潔狀況及密封性。

2、每季度由設(shè)備技術(shù)人員檢查維護(hù)各安全閥及管道連接部位、溫度和壓力傳感器、各氣動(dòng)閥、各電磁閥一次，及時(shí)校正或更換。

3、每年由專(zhuān)用設(shè)備技術(shù)人員清洗所有過(guò)濾器（網(wǎng)）、檢查真空泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次，運(yùn)行所有程序，檢查壓力、溫度和指示燈的功能，記錄并保留試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

4、壓力蒸汽滅菌器的壓力表和安全閥每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)一次，并存檔于設(shè)備科。

5、環(huán)氧乙烷滅菌器每次開(kāi)機(jī)前檢查壓縮空氣管路，排盡過(guò)濾器內(nèi)積水，清潔腔體和外部。

6、環(huán)氧乙烷滅菌器每季度由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員保養(yǎng)維護(hù)一次，廠方每年檢測(cè)一次殘余氣體濃度，提供安全保證。

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物資管理制度

1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門(mén)，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。

2、可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。

3、各科根據(jù)臨床實(shí)際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。

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領(lǐng)取、保管、賠償、保養(yǎng)制度

1、消毒供應(yīng)中心由專(zhuān)人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、一次性使用物品及可重復(fù)使用物品的保管、保養(yǎng)和驗(yàn)收。

2、消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，減少積壓，避免額外耗損。

3、對(duì)領(lǐng)取使用的清洗、消毒劑，依照說(shuō)明書(shū)提供的儲(chǔ)存方法儲(chǔ)存。

4、定期對(duì)各種器械進(jìn)行保養(yǎng)，保持性能良好。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)一次，并存檔于設(shè)備科。

6、領(lǐng)取的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生 物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

7、人為因素造成儀器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以賠償。

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一次性無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、使用、保管、管理制度

1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門(mén)集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

2、必須具有有效證件。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等。

3、檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無(wú)破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建賬登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。

4、根據(jù)需要有計(jì)劃申購(gòu)，不可積壓太多、太久，避免過(guò)期浪費(fèi)。

5、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存于專(zhuān)用庫(kù)房?jī)?nèi)，放置在距離地面20~25cm，距天花板50cm，距墻＞5cm的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。

7、建立無(wú)菌物品質(zhì)量追蹤登記本。使用過(guò)程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類(lèi)、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。

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物品管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)、使用監(jiān)督管理。

2、使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門(mén)存檔備案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的適應(yīng)范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告。

4、一次性醫(yī)療用品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。

5、對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配置濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

6、使用的無(wú)菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購(gòu)中心。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測(cè)結(jié)果。

7、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

8、購(gòu)進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。

9、掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、檢測(cè)方法和注意事項(xiàng)。

10、購(gòu)進(jìn)的一次性使用包裝材料必須驗(yàn)證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。

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護(hù)理質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度

為加強(qiáng)科室管理，從嚴(yán)治科，經(jīng)全體同志討論通過(guò)，制定如下質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度：

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及科室制度、各項(xiàng)操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣10-20元；中度缺陷違反無(wú)菌原則，未造成后果每次扣20-50元；重度缺陷，嚴(yán)重違反無(wú)菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50-100元。造成后果據(jù)情節(jié)輕重每次扣100元以上。

2、按時(shí)上、下班，不遲到，不早退。遲到5分鐘之內(nèi)扣5元，10分鐘之內(nèi)扣10元，20-30分鐘扣30元，30分鐘以上按曠工處理。

3、上班堅(jiān)守工作崗位，有事外出須請(qǐng)假，時(shí)間不超過(guò)30分鐘，違者扣5元/次。

4、工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁擺放私人物品，洗滌私人衣物，消毒鍋內(nèi)嚴(yán)禁烘烤私人衣物，違者扣10-20元，物品廢除。

5、上班時(shí)間不準(zhǔn)帶小孩。嚴(yán)格遵守會(huì)客、參觀制度，非本室工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入工作間，違者扣10—20元/次。

6、嚴(yán)格履行各班工作職責(zé)，堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。

7、供應(yīng)病房物品按規(guī)定準(zhǔn)備，并保證質(zhì)量，每少一件物品扣5元/次。未保證質(zhì)量扣10元/次，影響醫(yī)療質(zhì)量視情節(jié)輕重扣罰。

8、帶教實(shí)習(xí)學(xué)生以身作則，放手不放眼，否則每發(fā)現(xiàn)一次扣5元。學(xué)生發(fā)生的護(hù)理缺陷由老師承擔(dān)。

9、下班前關(guān)水關(guān)電、空調(diào)溫度必須調(diào)節(jié)以25°C以上，違者按醫(yī)院規(guī)定處理（罰款2000元）。

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工作人員消毒滅菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度

1、各層級(jí)、各崗位的工作人員需進(jìn)行消毒滅菌相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育，以提升整體專(zhuān)業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專(zhuān)業(yè)需求。

2、科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、區(qū)域組長(zhǎng)、A級(jí)護(hù)士等組成。分層、分級(jí)對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn);制定各層級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃實(shí)施繼續(xù)教育；培訓(xùn)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的評(píng)估，培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的考核。

3、每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等專(zhuān)科知識(shí)和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

4、每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的專(zhuān)題培訓(xùn)。

5、每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)專(zhuān)科知識(shí)考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。

6、每年選派一定數(shù)量骨干參加全省和全國(guó)的消毒供應(yīng)專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不斷更新知識(shí)和觀念，了解消毒供應(yīng)中心發(fā)展的前沿知識(shí)。

7、科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過(guò)做課件的過(guò)程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識(shí)，加深印象，更牢固掌握專(zhuān)科知識(shí)。

8、積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開(kāi)展科研和論文撰寫(xiě)。

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溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強(qiáng)與臨床科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。

2、制定下送下收各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程規(guī)范，明確流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)要求。

3、滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的要求。定時(shí)下科室征求意見(jiàn)和發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)各臨床科室提出的意見(jiàn)、建議及時(shí)討論分析，提出整改措施并有落實(shí)記錄。

4、做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)、維修記錄，隨時(shí)與設(shè)備維修部門(mén)保持聯(lián)系。

5、有計(jì)劃地申報(bào)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃，急需物品與物質(zhì)管理部門(mén)聯(lián)系，妥善解決。

6、定期向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)工作情況。

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工作人員手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。

2、全科所有工作人員必須掌握正確洗手和手消毒的指證。

3、備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。

4、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。

5、醫(yī)院感染控制部門(mén)對(duì)無(wú)菌物品存放區(qū)的工作人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)尋找原因，并提出整改措施。監(jiān)測(cè)結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。

6、工作人員的手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

7、工作人員的手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

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值班制度

1、值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

2、嚴(yán)格交接班，認(rèn)真填寫(xiě)交班本。

3、值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫(xiě)借物本，便于快速領(lǐng)取。

4、加強(qiáng)安全管理，遇到特殊情況或事件，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)

5、做好清潔衛(wèi)生，及時(shí)完成交接班前的物品整理工作。

6、隨時(shí)聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。

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交接班制度

（一）交接班基本原則

1、各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無(wú)菌物品生產(chǎn)過(guò)程和供應(yīng)能滿足臨床需要。

2、交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。接班者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問(wèn)題等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

3、實(shí)行崗位責(zé)任制。交班者下班前檢查各項(xiàng)工作完成情況、各項(xiàng)表格記錄情況，詳細(xì)記錄注意事項(xiàng)，完成交班者工作。接班者上班時(shí)先認(rèn)真查看工作記錄、清點(diǎn)實(shí)物以及各項(xiàng)安全檢查等，完成接班者工作，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)電話與交班者溝通，必要時(shí)與交班者現(xiàn)場(chǎng)交接。

4、建立交接班記錄本，對(duì)需要交接的事宜進(jìn)行認(rèn)真記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)清晰、客觀、及時(shí)，不能由其他崗位工作人員或進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生記錄。

5、科室定期召開(kāi)質(zhì)量會(huì)分析，對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析、討論與評(píng)估，明確責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）去污區(qū)工作的交接

1、回收人員與接收人員交接：清點(diǎn)、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進(jìn)行溝通，給予及時(shí)的淘汰或補(bǔ)充。

2、上下班交接：未完成清洗的器械，需要特殊處理的器械，清洗設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，水處理設(shè)備、清洗消毒器、高壓水槍、超聲波清洗專(zhuān)業(yè)的文檔

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機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況及出現(xiàn)故障或正在維修等要交接。

3、清洗效果交班：對(duì)于器械清洗效果監(jiān)測(cè)、清洗設(shè)備效果監(jiān)測(cè)等情況，各班之間需要交接。

（三）檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)工作的交接

1、檢查包裝機(jī)滅菌區(qū)與去污區(qū)人員交接；需要重新返洗的清洗物、器械數(shù)量、損壞的器械、貴重精細(xì)器械等。

2、上下班交接：物品組合包裝時(shí)，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱(chēng)和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機(jī)運(yùn)行狀態(tài)交接。

3、滅菌器及輔助設(shè)備情況交接：儀器設(shè)備的運(yùn)行狀況、日常維護(hù)狀況、運(yùn)行技術(shù)參數(shù)情況、發(fā)現(xiàn)異常時(shí)的故障原因、維修經(jīng)過(guò)等。

4、停水、停電、停蒸汽等突發(fā)事件的應(yīng)急處理情況的交接。

（四）無(wú)菌物品存放區(qū)交接

1、發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)面清點(diǎn)，供應(yīng)物品應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。

2、上下班交接：無(wú)菌物品庫(kù)存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。

3、應(yīng)急無(wú)菌物品的檢查、清點(diǎn)與交接：定期檢查物品的日期、數(shù)量等。

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職業(yè)暴露的報(bào)告制度

1、工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對(duì)感染源進(jìn)行調(diào)查分析。

3、對(duì)傷口進(jìn)行緊急局部處理：①用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。③受傷部位消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%乙醇，0.2%～0.5%過(guò)氧已乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。

4、帶暴露源的檢測(cè)資料看門(mén)診，積極采取治療措施。

5、填寫(xiě)“職業(yè)暴露報(bào)告卡”上交醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。

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護(hù)理缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

2、建立健全科室的各項(xiàng)規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。

3、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)。

4、出現(xiàn)缺陷問(wèn)題，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉范圍較大時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)部門(mén)給與支持援助。

5、處理程序

（1）發(fā)生重度缺陷時(shí)，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)即妥善處理并在半小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后，立即到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采取補(bǔ)救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫(xiě)出事情經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、造成的后果、采取的補(bǔ)救措施及個(gè)人責(zé)任等，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（2）發(fā)生中度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)土長(zhǎng)，并采取補(bǔ)救措施、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在3日內(nèi)組織專(zhuān)門(mén)會(huì)議進(jìn)行分析講評(píng)，明確責(zé)任，提出處理和整改措施，并上報(bào)護(hù)理部。

(3)發(fā)生輕度缺陷時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班報(bào)告組長(zhǎng)并積極采取補(bǔ)救措施，護(hù)士長(zhǎng)在—周內(nèi)進(jìn)行分析講評(píng)。附：消毒供應(yīng)中心護(hù)理缺陷的范圍及分度

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消毒供應(yīng)中心質(zhì)量缺陷分級(jí)

1、輕度缺陷 下列情況經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)救，未用于病人者。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯(cuò)將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時(shí)，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

2、中度缺陷 下列情況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人痛苦等不良后果者。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯(cuò)將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時(shí)，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

（6）滅菌方式選擇錯(cuò)誤造成器材損壞者。

3、重度缺陷 下列情況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

（1）滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）各種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物，用物清潔及性能達(dá)不到要求或包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

（3）錯(cuò)將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

（4）搶救者用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

（5）配置清洗液時(shí)，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用方法不當(dāng)，造成器材清洗不潔或損壞者。

（6）滅菌方式選擇錯(cuò)誤造成器材損壞者。

（7）違反操作程序?qū)е聹缇缓细裾撸词刮从糜诓∪艘矊儆谥囟热毕荨?/p>

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消毒供應(yīng)中心會(huì)客、參觀制度

1、上班時(shí)不會(huì)客、不接私人電話。特殊情況需會(huì)客，應(yīng)更鞋，更衣出工作區(qū)在生活區(qū)接待，避免帶入外源性污染。

2、工作人員外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超過(guò)30分鐘。

3、外院人員到消毒供應(yīng)中心參觀必須經(jīng)護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后才予接待。參觀人員更鞋（或鞋套）必要時(shí)穿參觀專(zhuān)用衣、帽，消毒供應(yīng)中心派專(zhuān)人接待并介紹。

4、非本科室人員禁止進(jìn)入工作區(qū)。

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清潔衛(wèi)生制度

1、保持室內(nèi)、外整齊清潔，工作臺(tái)面隨時(shí)清掃，保持整潔，平面清潔衛(wèi)生每日一次，全面清潔衛(wèi)生每周一次（每星期一）。

2、清潔衛(wèi)生工作分區(qū)進(jìn)行，先搞無(wú)菌物品存放區(qū)，再進(jìn)修檢查包裝區(qū)、辦公區(qū)的衛(wèi)生，最后是污物回收區(qū)的清潔衛(wèi)生。

3、實(shí)行濕式清掃，地面每日兩拖，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，分池清洗，分開(kāi)定位懸掛，標(biāo)識(shí)清楚。

4、垃圾分類(lèi)：醫(yī)療垃圾黃色垃圾袋，生活垃圾黑色垃圾袋，及時(shí)傾倒，每天清洗一次。

5、消毒機(jī)、空調(diào)表面和出風(fēng)口每日擦洗，里面的過(guò)濾網(wǎng)每周（每星期一）清洗一次，消毒機(jī)過(guò)濾棉網(wǎng)每季度更換一次。

6、下收、下送車(chē)每日工作結(jié)束后清洗干凈，各種推車(chē)每日擦洗一次。

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原材料質(zhì)量驗(yàn)收制度

1、消毒供應(yīng)中心所使用的原材料必須有相關(guān)部門(mén)的許可證批件。

2、所使用的一次性醫(yī)療用品必須在有效期內(nèi)使用。

3、指示卡、指示膠帶的色澤正常，生物指示劑為活菌。

4、指示劑型號(hào)與生物閱讀器匹配。

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第三篇：消毒供應(yīng)中心制度職責(zé)

消毒供應(yīng)中心安全管理制度

1、消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹(shù)立”安全第一”的意識(shí),掌握防火,防電知識(shí),能正確使用滅火器材.各班下班前必須關(guān)閉水、電、氣和設(shè)備等開(kāi)關(guān).2.、凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業(yè)防護(hù):隔離衣,口罩,手套,護(hù)目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷.3.、清洗機(jī),水處理機(jī)等各型機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生.4.、壓力蒸汽滅菌器必須專(zhuān)人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺(tái)滅菌器應(yīng)有年檢合格證.5.、低溫滅菌器應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé),滅菌前檢查物品包裝是否符合要求,關(guān)嚴(yán)柜門(mén)，防止氣體泄露.取放物品時(shí)應(yīng)戴口罩和手套;滿或空的氣體罐均應(yīng)專(zhuān)門(mén)放置,班班交接。

6、搬運(yùn)重物時(shí),合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?shì).7、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通.消毒供應(yīng)中心與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強(qiáng)與藥械科、后勤科溝通與協(xié)調(diào)，保證供應(yīng)中心工作正常進(jìn)行。

2、有計(jì)劃地申報(bào)物資采購(gòu)計(jì)劃,急需物品與物資管理部門(mén)溝通協(xié)調(diào),妥善解決.保證物質(zhì)供應(yīng)。

3、做好設(shè)備,器材的保養(yǎng)和維修記錄.隨時(shí)與設(shè)備維修部門(mén)保持聯(lián)系，保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

4、定期向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)工作情況.消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無(wú)菌物品存放區(qū).辦公生活區(qū),嚴(yán)格劃分;路線采取強(qiáng)制通過(guò)的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來(lái)回穿梭.2.、工作人員必須著裝整潔.換鞋入室,按要求洗手,必要時(shí)著防護(hù)服.口罩.戴手套,嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則.3、嚴(yán)格劃分去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無(wú)菌物品存放區(qū),三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放.滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上.4、分別設(shè)置污染.清潔.滅菌物品的發(fā)放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌.5、下送車(chē)和下收車(chē)應(yīng)分開(kāi)放置.分開(kāi)使用.每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對(duì)車(chē)輛進(jìn)行清洗消毒處理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開(kāi)專(zhuān)用, 不得交叉使用, 不得污染環(huán)境和工作人員.6、去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程.被朊毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒.接觸污染物品后必須洗手.7、去污區(qū)、敷料室、無(wú)菌物品存放區(qū)的傳遞窗每日用空氣消毒器消毒一次.每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次.8、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作.消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度

1、各類(lèi)儀器應(yīng)設(shè)專(zhuān)人操作和維護(hù).工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗.2、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用.3、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng).發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)管理者,嚴(yán)禁擅自動(dòng)機(jī)拆修.4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對(duì)各類(lèi)機(jī)器進(jìn)行自查一次.5、對(duì)貴重,大型儀器如高壓蒸汽滅菌器,低溫滅菌器,半自動(dòng)及全自動(dòng)清洗裝置等,應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次.6、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證 消毒供應(yīng)中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類(lèi)器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養(yǎng).包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)物品的處理流程,保證各類(lèi)器材.物品完整.性能良好.2、各區(qū)人員相對(duì)固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生.3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項(xiàng)任務(wù),做好相關(guān)記錄工作.4、愛(ài)護(hù)科室環(huán)境和財(cái)物,勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械.物品破損報(bào)廢規(guī)定處理流程處理破損報(bào)廢物品.5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域;各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。

6、樹(shù)立職業(yè)防護(hù)意識(shí),做好個(gè)人防護(hù),確保職業(yè)安全。

7、加強(qiáng)與服務(wù)對(duì)象的溝通,定期收集意見(jiàn).建議;不斷改進(jìn)工作.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,成立2人以上的質(zhì)量管理小組,設(shè)專(zhuān)職或兼職的質(zhì)量檢測(cè)員,職責(zé)明確,責(zé)任到人.每月至少召開(kāi)一次質(zhì)量控制管理小組會(huì)議。

2、建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度.制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量控制措施和改進(jìn)方案。

3、加強(qiáng)質(zhì)量管理,專(zhuān)人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控,對(duì)各環(huán)節(jié).各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專(zhuān)項(xiàng)或全面檢查。

4、定期分析.通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改措施,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、穿戴防護(hù)用品,不得隨意到其他區(qū)域走動(dòng),落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。

3、做好回收器械的清點(diǎn).核對(duì).登記.交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類(lèi)分類(lèi).認(rèn)真執(zhí)行器械.物品清洗操作流程。

5、盛裝清洗后物品的容器及傳遞車(chē)輛應(yīng)必須專(zhuān)用,嚴(yán)禁與污染容器及車(chē)輛混裝;該區(qū)車(chē)輛.分裝箱等用物必須專(zhuān)用,不得隨意出入該區(qū).6、工作結(jié)束后做好記錄.整理.消毒.交接工作。

7、離開(kāi)此區(qū)應(yīng)洗手.更衣.換鞋;下班前做好安全檢查。

消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手.更衣.戴圓帽.著裝,必要時(shí)戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械.物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度,確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、庫(kù)管人員根據(jù)敷料使用情況,合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量,保證供應(yīng),避免浪費(fèi).4、嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū);該區(qū)使用車(chē)輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū);保持該區(qū)清潔干凈。

5、消毒滅菌員需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn),持證上崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé).6、工作結(jié)束后,做好登記.環(huán)境整理和安全檢查.7、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度

1、無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定,由專(zhuān)人管理,其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi).2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋.戴圓帽.著專(zhuān)用服裝,必要時(shí)戴口罩,注意手的衛(wèi)生.3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載.存放的操作流程,增強(qiáng)無(wú)菌觀念.4、滅菌物品存放的有效期:(1)使用棉布類(lèi)包裝的滅菌包, 有效期為14天;未達(dá)到<醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范>規(guī)定的環(huán)境溫度.濕度標(biāo)準(zhǔn),其有效期應(yīng)為7天.(2)使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個(gè)月.(3)使用一次性醫(yī)用皺紋包裝紙.醫(yī)用無(wú)紡布包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月.(4)使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月.(5)具有密封性能的硬質(zhì)容器, 有效期為6個(gè)月(遵循先進(jìn)先出原則).5、該區(qū)專(zhuān)放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū).6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過(guò),一律不得再放回該區(qū)。

7、各類(lèi)常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù).認(rèn)真清點(diǎn).及時(shí)補(bǔ)充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時(shí)供應(yīng).8、從庫(kù)房領(lǐng)取的一次性無(wú)菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū).9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記

10、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心辦公生活區(qū)工作制度

1、工作時(shí)間更衣?lián)Q鞋,著裝整潔。

2、更衣室僅限工作人員更衣, 更衣柜內(nèi)按要求存放衣服及洗滌用品.浴室供本室人員使用,非本室人員一律禁止使用.3、消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域內(nèi)禁止吸煙.4、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度

1、滿足臨床物資需要,及時(shí)供應(yīng)各類(lèi)診療物品。

2、工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語(yǔ)。

3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專(zhuān)用車(chē)輛.藍(lán)筐,特別污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類(lèi)型。

4、堅(jiān)持查對(duì)制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符。

5、下收下送工作結(jié)束,車(chē)輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置。

消毒供應(yīng)中心缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感,遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行崗位職責(zé),嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程.2、護(hù)士長(zhǎng).和質(zhì)控監(jiān)測(cè)員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控,做好質(zhì)量檢查督促工作.3、對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控,及時(shí)妥善處理

4、出現(xiàn)缺陷問(wèn)題,當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效補(bǔ)救措施

5、定期對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析.討論.評(píng)價(jià),明確責(zé)任,及時(shí)整改,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)制度

1、供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作流程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。

2、嚴(yán)格滅菌器、清洗消毒，滅菌效果監(jiān)測(cè)制度執(zhí)行。

3、對(duì)使用中的消毒液，清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測(cè)，每天至少一次，使用中的洗滌用水按規(guī)定每天或每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、對(duì)一次性使用的無(wú)菌物品，要求廠家提供相應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告單。

5、每月對(duì)檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣檢測(cè)。

6、各種檢測(cè)結(jié)果認(rèn)真填寫(xiě)保管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取措施，立即改進(jìn)，并向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

清洗、消毒、滅菌、效果監(jiān)測(cè)制度

1、設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

2、定期對(duì)清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料進(jìn)行檢查；結(jié)果符合WS310.1—2009的要求。

3、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料質(zhì)量檢查，自制測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。4.按要求對(duì)清洗消毒器、壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器等進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證。

5、清洗質(zhì)量采用目測(cè)和借助光源放大鏡進(jìn)行日常檢查和定期抽查。

6、消毒后直接使用的物品應(yīng)每季度進(jìn)行檢測(cè)。

7、滅菌質(zhì)量采取生物監(jiān)測(cè)法、物理監(jiān)測(cè)法和化學(xué)監(jiān)測(cè)法進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合WS310.3—2009的要求；

①物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放②包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格是無(wú)菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無(wú)菌物品不得使用③生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品④植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)⑤按照滅菌裝載物的種類(lèi)可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)⑥滅菌物品每月進(jìn)行檢測(cè)。

8、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果妥善保管。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度

1、制定符合CSSD工作崗位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。

2、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，采用講課、自學(xué)及操作演練等方式，使各層級(jí)崗位人員熟練掌握本崗位的操作技能及相關(guān)感控知識(shí)。

3、積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染控制知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。

4、每年選派骨干人員參觀學(xué)習(xí)，學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修培訓(xùn)。

5、按時(shí)參加省市級(jí)舉辦的消毒供應(yīng)中心崗位的培訓(xùn)班。

6、根據(jù)科室要求，制定個(gè)人學(xué)習(xí)計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查學(xué)習(xí)筆記。

7、科室每半年進(jìn)行一次理論考試及技能操作考核

社會(huì)服務(wù)承諾制度

1、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)時(shí)，必須經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生部門(mén)審核、批準(zhǔn)。雙方簽訂符合標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)容的合同書(shū)，各自負(fù)責(zé)；發(fā)生違規(guī)，依據(jù)法律給予處罰。

2、提供社區(qū)服務(wù)的科室人員明確社區(qū)服務(wù)目的，根據(jù)社區(qū)所需要給予項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)質(zhì)供應(yīng)。

3、定期征求意見(jiàn)及時(shí)改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作。

與臨床科室聯(lián)系制度

1、CSSD與臨床科室建立密切聯(lián)系，隨時(shí)了解與掌握各臨床科室使用專(zhuān)科器械的需要，主動(dòng)征求意見(jiàn)，滿足臨床工作需求提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2、CSSD工作人員深入臨床科室，主動(dòng)了解和掌握各科室器械使用的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)清洗、消毒包裝滅菌的要求。不斷改進(jìn)工作。

3、收送人員每天了解臨床科室對(duì)物品的需求及時(shí)反饋問(wèn)題，對(duì)科室關(guān)于滅菌物品的問(wèn)題要調(diào)查、改進(jìn)及落實(shí)，聽(tīng)取臨床科室意見(jiàn)，并改進(jìn)。

4、建立多種形式和渠道，收集科室意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)工作。

5、CSSD定期開(kāi)展工作質(zhì)量滿意度調(diào)查，定期對(duì)調(diào)查的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

一次性物品的管理制度

1、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、有效期內(nèi)、標(biāo)示齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品。

2、一次性使用醫(yī)療物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

3、一次性無(wú)菌診療包等有批批檢驗(yàn)合格報(bào)告單，再經(jīng)消毒供應(yīng)中心入出庫(kù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)后方可發(fā)放。

4、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理符合部頒標(biāo)準(zhǔn)。

5、發(fā)放記錄具有可追溯性，除記錄⑤有關(guān)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄一次性使用無(wú)菌物品出庫(kù)日期、名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、批批檢驗(yàn)合格報(bào)告單、滅菌日期、失效期、發(fā)放者。

6、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm。

7、不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

8、使用時(shí)若發(fā)生發(fā)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄；報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥械科。

熱源反應(yīng)追查記錄

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告院感控辦、護(hù)理部；并保留全套輸液器及其原瓶殘留液待檢。

2、病房護(hù)士填寫(xiě)輸液反應(yīng)登記表。

3、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)人員為判斷輸液反應(yīng)原因，可根據(jù)需要抽檢同批號(hào)其他樣品，被檢單位不得拒絕。

4、消毒供應(yīng)中心接到通知后，應(yīng)立即通知藥械科，由藥械科安排廠方人員送檢同批號(hào)輸液器具；科室將省藥檢所檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并存檔。同時(shí)填寫(xiě)輸液反應(yīng)追查表。

消毒、滅菌物品召回制度

1、發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌物品在處理、質(zhì)檢、監(jiān)測(cè)、記錄等發(fā)生缺陷時(shí)，根據(jù)發(fā)生缺陷的名稱(chēng)，前往使用科室召回。

2、履行缺陷資料的收集→分類(lèi)→原因分析→制定改進(jìn)措施→落實(shí)措施偏差→再次進(jìn)行跟蹤監(jiān)控→進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、按下列進(jìn)行質(zhì)量跟蹤并追究當(dāng)事人的責(zé)任。

①按器械包外貼的滅菌膠帶上注明的滅菌鍋號(hào)、鍋次、品名、滅菌日期、滅菌有效期、責(zé)任者、質(zhì)檢者等信息進(jìn)行質(zhì)量追蹤。②再次核對(duì)該滅菌運(yùn)行程序的運(yùn)行參數(shù)。

③按記錄此次滅菌的信息（查滅菌日期、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、裝載的主要用物、數(shù)量、滅菌程序、操作員簽名或代號(hào)）。

4、對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)。

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制度

1、建立清洗、消毒、滅菌設(shè)備和操作過(guò)程記錄，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料的保存期應(yīng)≥半年。

2、建立滅菌物品召回制度：記錄滅菌器運(yùn)行參數(shù)及效果監(jiān)測(cè)；記錄每次滅菌信息、滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、操作員簽名或代號(hào)；滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔，保留 期≥3年。

3、手術(shù)器械包外信息卡要求：滅菌日期、滅菌器編號(hào)。、批次、檢查、打包人姓名或編號(hào)，滅軍備名稱(chēng)或代號(hào)、失效期。

4、出現(xiàn)任何質(zhì)量問(wèn)題，啟動(dòng)追溯機(jī)制，召回同一批次消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用，應(yīng)立即報(bào)告感控部門(mén)做相應(yīng)的監(jiān)測(cè)并記錄。同時(shí)進(jìn)行追蹤觀察。

查對(duì)制度

一、器械清洗查對(duì)制度

1、污染器械接收時(shí)查：器械名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、初步處理情況及器物完好程度。

2、每日上班時(shí)工作人員查對(duì)機(jī)器清洗參數(shù)、器械物品與程序是否想符合。

3、器械效果查對(duì)：人工清洗時(shí)查對(duì)血跡、銹跡及污垢是否被沖洗。

4、使用化學(xué)消毒劑必須查對(duì)：消毒液有效濃度計(jì)配置濃度、浸泡消毒時(shí)間；酶洗前殘余消毒劑是否沖洗干凈。

5、濕熱消毒時(shí)查對(duì)：消毒溫度及時(shí)間。

二、器械包裝查對(duì)制度

組裝者和包裝者雙人查對(duì)：組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和給你，并按要求正確擺放；包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)，并注意顯微器械的功能部位，尖銳器械的銳利部位進(jìn)行保護(hù)等；包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。

三、滅菌工作查對(duì)制度

1、滅菌員在進(jìn)行滅菌前必須檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣等參數(shù)。

2、B—D試驗(yàn)應(yīng)滅菌員與監(jiān)測(cè)人員雙人核對(duì)，符合要求方可使用。

3、滅菌前查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、滅菌后查試驗(yàn)包化學(xué)指示物是否變色，有無(wú)濕包、植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

四、無(wú)菌物品查對(duì)制度

1、滅菌物品進(jìn)入存放區(qū)時(shí)，接收人員查對(duì)：包外滅菌化學(xué)指示物變色情況、外包裝完整性、有無(wú)濕包、破損、標(biāo)識(shí)信息是否齊全。

2、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)必須雙人查對(duì)：無(wú)菌物品名稱(chēng)、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等合格后方可發(fā)放。

醫(yī)院感染管理制度

科室人員從思想上明確醫(yī)院感染的重要性，科室、院內(nèi)感染小組成員分期、分批接受省級(jí)以上醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于6小時(shí)。履行應(yīng)盡職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人持證上崗。

一、去污區(qū)感染管理：

1、工作人員使用專(zhuān)用防護(hù)用品，做好自我防護(hù)。

2、物品的去污按《清洗消毒操作規(guī)范》執(zhí)行。凡需消毒滅菌的診療器械物品必須先清洗后再消毒或滅菌。被骯毒體、氣體壞疽及不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》處理。

3、下收下送車(chē)必須潔污分開(kāi)。分區(qū)存放，每次使用后清潔、消毒。下收下送過(guò)程中做到定人收、發(fā)，采用專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)線運(yùn)送。

4、每次工作畢，清潔、消毒工作臺(tái)面、地面及室內(nèi)空氣。

二、檢查包裝滅菌區(qū)感染管理

1、檢查包裝滅菌區(qū)為清潔區(qū)，非清潔器械、器具和物品禁止進(jìn)入該區(qū)域，并每次工作前后清潔工作臺(tái)面。

2、根據(jù)物品性質(zhì)選擇正確的包裝材料及滅菌方法，滅菌包體積和重量均不得超過(guò)規(guī)范要求。

3、滅菌崗位人員持證上崗，對(duì)滅菌器定期保養(yǎng)檢查，并進(jìn)行工藝、化學(xué)及生物監(jiān)測(cè)。

三、無(wú)菌物品存放區(qū)感染管理

1、無(wú)菌物品存放區(qū)專(zhuān)室專(zhuān)用，非滅菌物品不得進(jìn)入該區(qū)，限制人員出入，工作人員發(fā)放物品前應(yīng)洗手或手消毒。

2、各種無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)齊全，按固定順序存放，先進(jìn)先出。凡超過(guò)無(wú)菌有效期或封口被拆開(kāi)、指示帶變色異常等不合格物品，均不得發(fā)出，應(yīng)重新處理。

3、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品須拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū)。

4、載物架應(yīng)由不易吸潮，表面光潔，易清潔的材料做成。

外來(lái)器械管理制度

一、外來(lái)器械必須是經(jīng)過(guò)醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控，器械設(shè)備科查看有關(guān)資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條規(guī)定。

二、術(shù)前一天，醫(yī)院或科室及時(shí)將器械或配套工具包括植入物關(guān)附產(chǎn)品清單一式兩份送到消毒供應(yīng)中心，由消毒供應(yīng)中心專(zhuān)人接收清點(diǎn)，無(wú)誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字并建立器械核對(duì)卡片。

三、消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格實(shí)施操作流程，質(zhì)量控制及追溯系統(tǒng)。（1）有健全規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制及追溯系統(tǒng)。

（2）外來(lái)器械在醫(yī)院內(nèi)有足夠的處置時(shí)間，由消毒供應(yīng)中心專(zhuān)業(yè)人員規(guī)范進(jìn)行接收核對(duì)、清洗、消毒、上油、烘干包裝（超重包可分解包裝）滅菌操作流程，全程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制。

（3）滅菌監(jiān)測(cè)：滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時(shí)可在生物中加用5類(lèi)化學(xué)植入物，5類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。（4）發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無(wú)菌物品的有效性。

應(yīng)確認(rèn)（a無(wú)菌物品包裝完好性；b無(wú)菌有效日期合格；c有品標(biāo)簽；d字跡清晰；e化學(xué)指示物合格）

（5）發(fā)放問(wèn)題立即啟動(dòng)追溯系統(tǒng)。

（6）器械使用后必須由CSSD進(jìn)行清洗、消毒、干燥后方可交器械供應(yīng)者并簽字。

清潔衛(wèi)生制度

1、清潔衛(wèi)生區(qū)域?qū)嵭袇^(qū)域包干，責(zé)任到人。

2、各工作間每日上下班前后均濕式擦洗清掃，并保持潔凈。

3、執(zhí)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：房間、墻壁、天棚無(wú)污、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，門(mén)窗玻璃潔凈明亮，地面無(wú)痰跡、紙屑、積水、雜物，水池清潔無(wú)污垢，燈罩無(wú)塵埃，操作臺(tái)、物品柜內(nèi)外及儀器、推車(chē)潔凈，暖氣清潔無(wú)污，室內(nèi)物品放置有序。

4、科內(nèi)每周檢查衛(wèi)生一次。

繼續(xù)教育制度

1、消毒供應(yīng)室制定人員在職教育和專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃。

2、護(hù)理人員護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)每月2次。

3、專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，針對(duì)不同資歷的人員制定專(zhuān)業(yè)知識(shí)技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

4、新技術(shù)學(xué)習(xí)。開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)并納入學(xué)分計(jì)劃。

5、制定不同人員撰寫(xiě)論文數(shù)量并納入學(xué)分計(jì)劃。

護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的準(zhǔn)備、保管、供應(yīng)和行政管理工作。

2.督促本科室人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3.定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經(jīng)常鑒定器材和消毒效果，發(fā)現(xiàn)異常，立即上報(bào)檢修。

4.負(fù)責(zé)崗位日常工作的人力安排，參與日常工作的推進(jìn)和質(zhì)量檢查，提供人員的工作考核、考勤情況。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)療器材、敷料、藥品物資的清領(lǐng)、報(bào)銷(xiāo)工作。

6.組織所屬人員深入臨床科室，實(shí)行下收下送，檢查所供應(yīng)的器敷料的使用情況，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。（一次/月）7.負(fù)責(zé)工作環(huán)境清潔和安全工作的監(jiān)督管理。8.完成上級(jí)指派的臨時(shí)性工作。

主管護(hù)師職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，工作和質(zhì)量的檢查。

2.負(fù)責(zé)督促檢查本科工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。把好質(zhì)量關(guān)。3.解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，參與制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和組織實(shí)施。4.對(duì)本科發(fā)生的差錯(cuò)，事故，進(jìn)行分析、鑒定，并提出預(yù)防措施。

5.組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，編寫(xiě)教材，負(fù)責(zé)講課。6.督察本科人員執(zhí)行操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)情況，維持環(huán)境整潔，安全操作。7.制定本科科研和技術(shù)革新計(jì)劃，并組織實(shí)施，指導(dǎo)護(hù)師、護(hù)士開(kāi)展科研工作。8.協(xié)助本科護(hù)士長(zhǎng)做好行政管理和隊(duì)伍建設(shè)工作。

護(hù)師職責(zé)

1.在本科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.參加本科各項(xiàng)具體操作，指導(dǎo)護(hù)士和消毒員正確執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.參加解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)踐。4.參加本科組織的工作質(zhì)量檢查，對(duì)工作中的差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，提高防范措施。

5.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好本科護(hù)士和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織編寫(xiě)教材并擔(dān)任講課，對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核，并擔(dān)任帶教工作。6.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定本科的科研，提出科研課題，并組織實(shí)施。

護(hù)士職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記、分發(fā)、回收工作，實(shí)行下收下送。

2.經(jīng)常檢查醫(yī)療器械質(zhì)量，如有破損及時(shí)修補(bǔ)，登記，并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。3.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)清領(lǐng)各種醫(yī)療器械、敷料和藥品，經(jīng)常與臨床聯(lián)系，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

4.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極開(kāi)展技術(shù)革新，不斷提高消毒供應(yīng)工作質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5.指導(dǎo)護(hù)理員（消毒員），衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療器械、敷料的制備，消毒工作。

滅菌員職責(zé)

1.滅菌員必須持證上崗，在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院各類(lèi)物品的滅菌工作，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成任務(wù)。

2.滅菌時(shí)，消毒員不得擅自離崗，要堅(jiān)守崗位，密切觀察滅菌器的壓力，時(shí)間和溫度。滅菌后戴好口罩及無(wú)菌手套，關(guān)閉容器氣孔，拿出各包，按要求放置于無(wú)菌物品卸載車(chē)上。

3.滅菌完畢后，須待室內(nèi)外壓力平衡，即指針降到“0”度，溫度降至60°以下方可打開(kāi)鍋門(mén)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

4.要嚴(yán)格掌握滅菌程序，加強(qiáng)高壓滅菌器的清潔及保養(yǎng)工作，并保持滅菌室的清潔整齊。做好每鍋滅菌器的滅菌過(guò)程、運(yùn)行情況及參數(shù)記錄和每日工作量登記。

5.要熟練掌握各類(lèi)物品滅菌的溫度，壓力和時(shí)間，要經(jīng)常檢查高壓滅菌器的功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

洗滌員職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)士以上人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.負(fù)責(zé)各種器械物品浸泡消毒及清理工作。

3.負(fù)責(zé)室內(nèi)清潔衛(wèi)生工作，每日兩次濕式清掃，保持地面桌面清潔 4.做好工作量等級(jí)工作。工作完畢后將池內(nèi)外刷洗干凈并消毒。5.執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士臨時(shí)分配的工。

質(zhì)檢員職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理部門(mén)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)器械及物品清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告、分析原因，提出補(bǔ)救措施。質(zhì)檢員應(yīng)熟練掌握各種檢測(cè)技術(shù)，樹(shù)立嚴(yán)肅認(rèn)真，科學(xué)的工作態(tài)度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

2.質(zhì)檢員可隨意對(duì)本科供應(yīng)的各類(lèi)物品進(jìn)行檢查，在質(zhì)檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢1-2次。

3.負(fù)責(zé)物品消毒滅菌過(guò)程中的監(jiān)測(cè)結(jié)果核查。

4.每次監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

5.監(jiān)測(cè)中如有異議，應(yīng)復(fù)查一次，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

下收下送班職責(zé)

1.按要求做好個(gè)人防護(hù)。

2.認(rèn)真執(zhí)行服務(wù)合約，定時(shí)下送無(wú)菌物品和負(fù)責(zé)回收用過(guò)的器械物品或超過(guò)有效期而未用的物品。

3無(wú)菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置密閉的下收下送車(chē)或容器內(nèi)，不得混放。對(duì)未經(jīng)清洗處理的物品可拒收.感染性物品必須有標(biāo)記，回收后做特殊處理。4下收下送中實(shí)行禮貌用語(yǔ)，文明服務(wù)并征求臨床科室意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

5每日工作畢清洗消毒下收下送車(chē)，并分區(qū)存放。

洗滌班職責(zé)

1．按要求做好個(gè)人防護(hù)。

2對(duì)回收的污物根據(jù)材質(zhì)、精密度進(jìn)行分類(lèi)并清點(diǎn)核對(duì)。3對(duì)特殊感染器物按規(guī)范要求處理。

4洗滌人員應(yīng)熟悉消毒、洗滌液的性能、濃度及配制方法，現(xiàn)配現(xiàn)用。5掌握各種器械物品的性能，執(zhí)行其洗滌操作規(guī)程及清洗法、污垢去除法、保養(yǎng)法。

6．應(yīng)用符合要求的水質(zhì)進(jìn)行洗滌。

7．洗滌操作中所用配套洗滌用具每日用后進(jìn)行消毒洗滌潔凈，干燥放置。8．每日工作完畢后，負(fù)責(zé)池內(nèi)外刷洗干凈，并用500mg/L含氯消毒液消毒池內(nèi)。

9．每日進(jìn)行空氣消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭桌柜及地面，保持室內(nèi)潔凈，并做好完全防范工作。

包裝班職責(zé)

1．進(jìn)入檢查包裝區(qū)應(yīng)按要求洗手做好防護(hù)。

2要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)器械物品的清洗質(zhì)量和功能進(jìn)行檢查，不合格的重新處理。3裝配人員按裝配文件擺放并進(jìn)行雙人查對(duì)方可封包。包裝的器械物品必須潔凈干燥、無(wú)損，配套適用容器清潔嚴(yán)密并符合無(wú)菌前質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3．外包布、治療巾要清潔干燥，完整無(wú)損，符合包裝尺寸，一用一洗。4．每個(gè)包裝內(nèi)放置指標(biāo)，外貼3M膠帶并注明名稱(chēng)，滅菌有效期，責(zé)任者、校對(duì)者‘失效期

5．包內(nèi)物品要與包外名稱(chēng)相符，避免發(fā)生差錯(cuò)。

6、做好包裝前各類(lèi)物品（縫針、刀片、敷料等）的準(zhǔn)備工作。7．每日定時(shí)空氣消毒，保持室內(nèi)潔凈。

滅菌班職責(zé)

1、滅菌員要堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)擅離職守。

2、負(fù)責(zé)高壓滅菌器各種檢測(cè)工作，保證滅菌效果合格。

3、物品裝放卸載符合要求。

4、無(wú)菌工作中要思想集中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做到準(zhǔn)確化、準(zhǔn)溫度、準(zhǔn)時(shí)間并詳細(xì)記錄無(wú)菌運(yùn)行程序記錄。

5、遵守?zé)o菌原則，無(wú)菌物與非無(wú)菌物按規(guī)定地點(diǎn)分放，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)重新滅菌。

6、負(fù)責(zé)高壓滅菌器的內(nèi)外衛(wèi)生及保養(yǎng)維修并記錄，要保持水、電、氣、管道閥門(mén)等性能良好。

7、滅菌前檢查高壓滅菌器各部分零件是否靈活適用，滅菌后檢查水、電、氣等開(kāi)關(guān)是否關(guān)閉，做好安全防范工作。

8、每日打掃室內(nèi)衛(wèi)生。

無(wú)菌物品發(fā)放組職責(zé)

1．工作人員要堅(jiān)守崗位,加強(qiáng)無(wú)菌觀念和責(zé)任心,做到文明服務(wù).2．各種無(wú)菌物品按固定位置按序分類(lèi)放置,并做好無(wú)菌物品的保管工作.3．各種無(wú)菌物品需有無(wú)菌標(biāo)記,注明品名有效期及責(zé)任者、校對(duì)者,發(fā)現(xiàn)標(biāo)記不明及過(guò)期物品,須重新滅菌.4．發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)洗手或手消毒。要進(jìn)行查對(duì),對(duì)科室、對(duì)品名、對(duì)數(shù)量、對(duì)無(wú)菌日期、對(duì)無(wú)菌有效期、滅菌標(biāo)識(shí)、對(duì)發(fā)物單,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,以免發(fā)生差錯(cuò).5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,發(fā)現(xiàn)某物品供不應(yīng)求時(shí)應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)班組準(zhǔn)備,以保證供應(yīng).6．保持無(wú)菌柜內(nèi)物品整潔,每日清潔地面及桌、椅、柜一次。,每日空氣消毒并及時(shí)登記,.7．凡借物者需填寫(xiě)借物登記本,注明所借物品名稱(chēng)、數(shù)量、時(shí)間并簽名,對(duì)借出物品不及時(shí)歸還者(超過(guò)24小時(shí))應(yīng)及時(shí)催還,以免影響其它科室使用.8．按發(fā)物單發(fā)放物品,經(jīng)雙方查對(duì)后,方可簽名.質(zhì)量檢測(cè)組職責(zé)

1．加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高,全面熟練掌握各項(xiàng)工作檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)操作規(guī)程.2．質(zhì)量檢測(cè)人員要以高度責(zé)任心,認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)事求是 ,對(duì)各崗、各班、各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行定期檢查,發(fā)現(xiàn)缺陷,查找原因及時(shí)糾正,發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)重新抽查,并將檢查清單登記,上報(bào)護(hù)士長(zhǎng).4．對(duì)各崗位操作規(guī)程執(zhí)行情況,對(duì)各種檢測(cè)中心操作方法的正確性進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo).5．注意檢查保養(yǎng)質(zhì)檢儀器、設(shè)備.

第四篇：消毒供應(yīng)中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

類(lèi)別：消毒供應(yīng)中心制度

編號(hào) 題目：消毒供應(yīng)中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

頁(yè)碼：

生效日期：2010-2 此預(yù)案適用于在消毒供應(yīng)中心內(nèi)任何區(qū)域發(fā)生火災(zāi)以及消毒供應(yīng)中心以外區(qū)域發(fā)生火災(zāi)需要供應(yīng)室應(yīng)對(duì)的情況。

1.遵守醫(yī)院的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

2.建立部門(mén)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮小組：總指揮為科室護(hù)士長(zhǎng)，成員包括清洗班、包裝班、消毒班、發(fā)放班、收送班。3.消毒供應(yīng)中心內(nèi)消防設(shè)施： 【1】 MSZL8型滅火器4只

位置 ：一次性物品庫(kù)房?jī)?nèi) 2只，庫(kù)房門(mén)外墻壁內(nèi)2只。

使用：操作人員站在火源上風(fēng)口，拔掉保險(xiǎn)栓，即手柄上的拉環(huán)，槍頭對(duì)準(zhǔn)火源根部，用力按下手柄。使用時(shí)要垂直操作，背向風(fēng)口。

【2】 報(bào)警裝置及消防栓：科內(nèi)有2處，臨近科室的大廳左拐角處有1處。

位置：位于科內(nèi)去污區(qū)北門(mén)邊墻壁內(nèi)1處，一次性物品庫(kù)房門(mén)邊走廊墻壁內(nèi)1處，供應(yīng)室對(duì)1號(hào)樓大廳左拐角處1處。

使用：需要緊急報(bào)警時(shí)，敲破報(bào)警器的玻璃，按下按鈕，消控中心即可知道火災(zāi)區(qū)域，及時(shí)施救。

消防栓及水帶一般由專(zhuān)業(yè)消防人員使用?！?】 火警區(qū)域顯示圖：

位置：位于供應(yīng)室走廊墻壁 【4】 火警安全疏散圖：

位置:貼在考通道各門(mén)的后面?！?】 火警安全疏散指示燈：

位置：在供應(yīng)室第一緩沖間和第二緩沖間玻璃門(mén)的上面各一。【6】 煙霧探測(cè)器及噴淋裝置：

位置：位于每一個(gè)房間及走廊的天花板，當(dāng)煙霧超標(biāo)時(shí)會(huì)報(bào)警和自動(dòng)噴淋?！?】 消防通道：

位置：供應(yīng)室位于一樓，各走廊、大門(mén)均可出入?！?】 危險(xiǎn)物品開(kāi)關(guān)：

位置：壓縮空氣開(kāi)關(guān)位于無(wú)菌室緩沖間外墻，當(dāng)發(fā)現(xiàn)火勢(shì)不能立刻撲滅并有蔓延的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即關(guān)閉。

4.任何時(shí)候發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)對(duì)遵循R.A.C.E原則 【1】 救援（rescue）：組織員工及其他來(lái)訪者及時(shí)離開(kāi)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)于不能自行離開(kāi)的人員，應(yīng)采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。

【2】 報(bào)警（alarm）：利用就近電話或消防手報(bào)按鈕，迅速向消防控制中心或119臺(tái)報(bào)警，報(bào)警時(shí)講清單位、部門(mén)/樓層、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)、報(bào)警人姓名，并通知臨近部門(mén)關(guān)上門(mén)窗、熟悉滅火計(jì)劃和隨時(shí)準(zhǔn)備向其他部門(mén)提供消毒滅菌物品；同時(shí)，即刻向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并派人在路口接應(yīng)或引導(dǎo)消防車(chē)進(jìn)入火場(chǎng)。

【3】 限制（confine）：關(guān)上門(mén)窗、合上防火門(mén)。防止火勢(shì)蔓延。關(guān)閉氧氣、壓縮空氣總開(kāi)關(guān)。

【4】 滅火或疏散（evacuated）：如果火勢(shì)不大，即刻用滅火器進(jìn)行滅火；如果火勢(shì)太猛，按疏散計(jì)劃，及時(shí)讓員工和其他人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。

5.在緊急情況下各成員職責(zé)：

日間：

【1】 首先發(fā)現(xiàn)火源的人員，立即取用滅火器滅火，同時(shí)報(bào)警。

【2】 無(wú)菌班職責(zé)：報(bào)警，與消控中心保持聯(lián)絡(luò)。指引消防通道。傳達(dá)消控中心指揮員意圖給現(xiàn)場(chǎng)人員。

【3】 清洗班職責(zé)：電話通知相近樓層關(guān)上防火門(mén)，隨時(shí)準(zhǔn)備疏散。

【4】 消毒班及一次性物品發(fā)送班職責(zé)：火勢(shì)不大的情況下使用滅火器滅火，火勢(shì)過(guò)猛，盡快組織撤離。

【5】 收送班職責(zé)：防止疏散物品遺失或損壞。

【6】 包裝班職責(zé)：評(píng)估當(dāng)時(shí)的情況，決定轉(zhuǎn)移的優(yōu)先順序以及具體物質(zhì)、人員的轉(zhuǎn)移方式和轉(zhuǎn)移地，協(xié)助人員的疏散，并負(fù)責(zé)疏散過(guò)程中特需情況的處理。立即關(guān)閉氧氣、及壓縮空氣總閥門(mén)，指揮人員有秩序從走廊進(jìn)入消防通道疏散。必要時(shí)巡視各房間內(nèi)有無(wú)遺留人員，協(xié)助其他人員的疏散。

【7】 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：立即進(jìn)行救援工作的分工。

立即向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

指揮并協(xié)助重病人疏散。

檢查確認(rèn)起火房間內(nèi)有無(wú)遺留人員。

夜間：

發(fā)現(xiàn)火源的工作人員立即取用科室滅火器滅火，同時(shí)向其他值班人員報(bào)警。立即報(bào)警（5119/119），立即通知護(hù)理總值班（5753）和行政總值班（5130），通知上下左右相鄰的科室，關(guān)閉科室內(nèi)壓縮空氣總閥門(mén)。

如火勢(shì)小，協(xié)助滅火。如火勢(shì)大，立即通知其他人員做好疏散準(zhǔn)備。

6.局部疏散程序：

【1】 人員疏散：如火勢(shì)過(guò)大，立即疏散人員。

必要時(shí)呼叫臨近部門(mén)的工作人員幫助。

【2】 物資疏散：

樓層物資疏散優(yōu)先秩序是：易燃危險(xiǎn)物品---貴重物品---一般物品。危險(xiǎn)物品疏散與病人疏散同步進(jìn)行。其他物品疏散應(yīng)該在人員疏散之后。具體應(yīng)根據(jù)火場(chǎng)當(dāng)時(shí)情況而定。

疏散的物品，不得堆放在樓道阻礙人員疏散。

7.整體疏散：

【1】 如果發(fā)生嚴(yán)重的火災(zāi)事件需要整體疏散時(shí)，應(yīng)立即向保衛(wèi)部、醫(yī)院辦公室、分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

【2】 大樓外臨時(shí)疏散安置點(diǎn)為樓房前廣場(chǎng)?！?】 聯(lián)系未上班人員及其他人員協(xié)助安置。

【4】 遵循醫(yī)院及部門(mén)的負(fù)責(zé)人利用水平及垂直的各種方法疏散人員。8.消毒供應(yīng)中心常規(guī)消防注意事項(xiàng)： 護(hù)士長(zhǎng)：

【1】定期檢查并確保樓層內(nèi)消防通道通暢。

【2】 保證所有工作人員熟悉樓層消防器材分布位置及使用方法。

【3】 定期學(xué)習(xí)醫(yī)院及樓層消防預(yù)案，并進(jìn)行演習(xí)。

各班員工：

【1】 消毒班每天檢查并確?？剖覂?nèi)消防通道暢通。

【2】 消毒班保證各滅菌器、閱讀鍋處于功能狀態(tài)，下班時(shí)關(guān)閉電源。

【3】 清洗班保證壓縮空氣各閥處于功能狀態(tài)，防止泄露或關(guān)閉不全，必要時(shí)及時(shí)通知維修。

【4】按制度管理好科室易燃易爆危險(xiǎn)物品。

【5】保護(hù)好科室消防設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。

【6】科室內(nèi)嚴(yán)禁使用明火及各種電熱設(shè)備。

【7】科室微波爐不得用于燒煮食物（只用于加熱），使用時(shí)不得離開(kāi)。【8】管理好電器，有損壞及時(shí)報(bào)修。

【9】每日責(zé)任班檢查各種設(shè)施設(shè)備電源關(guān)閉后方可下班?！?0】在醫(yī)院大樓任何區(qū)域監(jiān)督勸阻吸煙行為?！?1】科室內(nèi)消防管理員---梁凱

第五篇：幼兒園各項(xiàng)安全制度及應(yīng)急預(yù)案

幼兒園各項(xiàng)安全制度及應(yīng)急預(yù)案 幼兒園的安全工作時(shí)所有工作的重中之重，它始終時(shí)我們必須常抓不懈的工作。這其中包括幼兒園的房屋，環(huán)境，設(shè)備，玩具等。幼兒園的各項(xiàng)安全制度更時(shí)確保安全的一項(xiàng)重要措施。為此，我園制定了活動(dòng)室、睡眠室、食堂、消毒等安全制度，并有明確的要求，同時(shí)，還組織叫職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，使他們充分了解各項(xiàng)要求，知道安全工作的重要性，使安全工作落實(shí)到每個(gè)人的工作中。

在活動(dòng)室的安全知識(shí)中，我們要求每名教師責(zé)任到人，認(rèn)真做好本班室內(nèi)外的每日清掃消毒工作，并在日常生活中教育幼兒不玩石子、木棍、刀子等利器，以免發(fā)生幼兒間的傷害，把安全工作貫徹到每一環(huán)節(jié)。

在睡眠室安全制度中，要求教師在值班時(shí)不準(zhǔn)擅離職守，做好巡視工作。防止幼兒睡眠時(shí)可能發(fā)生的各種危險(xiǎn)，如雜務(wù)、被褥等堵住口鼻，引起的幼兒呼吸困難，導(dǎo)致窘息等。更是不準(zhǔn)外人擅入。食堂安全制度要求炊事員持證上崗，注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。不吃隔夜飯菜，不購(gòu)買(mǎi)小商販商品。對(duì)幼兒餐具每用一消毒，所有炊具生疏分開(kāi)，確保不發(fā)生食物中毒。對(duì)幼兒所用水杯、毛巾每日消毒。

對(duì)入本園幼兒有嚴(yán)格的接送制度，必須有固定人員接送，如家長(zhǎng)臨時(shí)有事不能接，委托他人，必須提前向老師說(shuō)明或電話通知委托人的姓名、年齡、住址并簽字。