第一篇：病案管理規(guī)定

醫(yī)院病案管理規(guī)定

根據(jù)廣東省病案管理規(guī)定要求,結(jié)合本院實(shí)際,特對(duì)我院門診病歷和住院病例管理要求規(guī)定如下:

一、醫(yī)院病案管理委員會(huì)（下稱管委會(huì)）為我院病案的最高管理組織，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任為副組長(zhǎng)，科主任，高年資醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及病案管理員組成。

管委會(huì)的工作任務(wù)是：了解病歷書(shū)寫(xiě)、病案管理存在的問(wèn)題，提出解決的方案和建議；定期聽(tīng)取病案室對(duì)病案管理情況的報(bào)告；制定有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院決議的實(shí)施；審批申報(bào)新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監(jiān)控病案表格內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求；)組織病案書(shū)寫(xiě)和病案管理制度的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床書(shū)寫(xiě)病案；檢查及考核病案的質(zhì)量并提出處理意見(jiàn)；協(xié)助病案室與各科間的聯(lián)系和協(xié)作。

醫(yī)務(wù)科為病案管理制職能的責(zé)任部門。

二、門診病歷

1、門診病歷原則上由醫(yī)院保管，所在科室設(shè)立門診病歷保管柜，建立門診病歷登記本。保管時(shí)間15年，銷毀病歷必須由科室申請(qǐng)?zhí)峤会t(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論，經(jīng)決議意見(jiàn)辦理銷毀手續(xù)。

2、門診病歷編號(hào)規(guī)定：門診號(hào)由所在科室的首位漢語(yǔ)拼音+年月日+序號(hào)組成，如美容外科為W2016041501，其他科室以此類推。

3、如客人執(zhí)意自己保管病歷，必須在登記本上做標(biāo)識(shí)和簽名確認(rèn)后取走，但醫(yī)院留存的知情同意書(shū)必須留院存檔（知情同意書(shū)一式二份病人已經(jīng)取走一份）。

三、住院病歷

1、所有住院病歷應(yīng)該在出院后7天內(nèi)交給病案室歸檔，由病案管理員下收，并予以登記。

2、按本院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，冠以“局麻”和“全麻”手術(shù)兩種不同的歸類方式確定病歷管理做法。具體內(nèi)容如下： 所謂“局麻”病歷：是指手術(shù)簡(jiǎn)單或?yàn)榫致榱粼翰怀^(guò)1天者視為“24小時(shí)住院病歷”處理。這種病歷的門診號(hào)即為住院號(hào)，出院后1周內(nèi)病歷上交病案室并簡(jiǎn)單填寫(xiě)病歷登記信息（不編病案號(hào)）。

所謂“全麻”病歷：是指手術(shù)難度或風(fēng)險(xiǎn)較大或?yàn)槿轭愂中g(shù)的病歷則視住院病歷規(guī)范管理，即完全按要求納入病案登記管理。編入病案號(hào)，歸檔后由病案管理員補(bǔ)填（病案號(hào)按順序下排，不留空號(hào)，從000001號(hào)開(kāi)始往下編號(hào)）

四、做好客房日?qǐng)?bào)表工作制度

每天上午8點(diǎn)前由晚班護(hù)士填寫(xiě)“客房工作日?qǐng)?bào)表”護(hù)士長(zhǎng)審核簽名，由病案管理員下科室收取。

日?qǐng)?bào)表按月統(tǒng)計(jì)，裝訂成冊(cè)，以此核實(shí)客房月運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，同時(shí)有利于防止病歷的遺失。

四、病案管理的其他要求

1、運(yùn)行病歷和歸檔病歷按規(guī)定排序（具體另行下發(fā)）；

2、建立病歷遺失或損毀報(bào)告制度。發(fā)生這些情況必須向科室、院部逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告；

3、復(fù)印病歷：必須征得經(jīng)管醫(yī)師或科主任同意，客人或法律關(guān)系委托者必須按規(guī)定提供委托材料和相關(guān)證件辦理申請(qǐng)手續(xù)方可同意復(fù)印。（詳見(jiàn)《病案（歷）復(fù)印管理規(guī)定》）

一般檢查單報(bào)告單復(fù)印可不辦理手續(xù)，由客房經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)后復(fù)印。

4、病案借閱規(guī)定：凡歸檔病歷拿出病案室必須辦理借閱手續(xù)，登記借閱本。歸還后雙方簽名。

第二篇：醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制訂本規(guī)定。

一、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟練掌握上級(jí)對(duì)病案的管理與書(shū)寫(xiě)的要求。

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，實(shí)施細(xì)則，熟練掌握細(xì)則總項(xiàng)191條，212小項(xiàng)，10個(gè)不得采用，2個(gè)立即，1個(gè)必須，22個(gè)記錄，5個(gè)同意書(shū)，57個(gè)數(shù)字，2個(gè)分析。使醫(yī)院病歷遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

（二）認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況，切實(shí)落實(shí)病歷管理規(guī)定，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，規(guī)范病歷管理。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)規(guī)范和住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調(diào)整制度，符合國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)章和新規(guī)定要求的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)院健全病案管理組織，落實(shí)院、科管理體系，認(rèn)真實(shí)施病歷質(zhì)量、四級(jí)管理制度。

（三）制定病歷評(píng)審制度，每季度一次，并成立評(píng)審組織，制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

（四）不斷改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級(jí)抓一級(jí)，級(jí)級(jí)抓落實(shí)。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內(nèi)容和完成時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（六）加強(qiáng)臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責(zé)任人，要對(duì)住院各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求病歷書(shū)寫(xiě)，科主任嚴(yán)格審查，及時(shí)上報(bào)病案室，辦理移交簽字手續(xù)。

（七）病案室認(rèn)真登記、整理、審查、歸檔。對(duì)有問(wèn)題的病歷及時(shí)通知相關(guān)科室，做完整改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上架。

（八）嚴(yán)格病歷借閱管理，若借閱和復(fù)印、復(fù)制工作，嚴(yán)格按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”管理。

（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患方提出封存病歷時(shí)，院方要有專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進(jìn)行封存。

三、加強(qiáng)反饋、講評(píng)和獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量。

（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決，確保運(yùn)行病歷質(zhì)量。

（二）對(duì)病歷質(zhì)量中問(wèn)題多的科室或個(gè)人及時(shí)通報(bào)講評(píng)。

（三）性質(zhì)嚴(yán)重的或帶有傾向性的問(wèn)題要開(kāi)質(zhì)量委員會(huì)研究解決辦法。

（四）完善病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰措施，要把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人評(píng)先掛鉤，與個(gè)人晉升掛鉤，與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)，對(duì)寫(xiě)的好的科室與人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

四、各類人員對(duì)病案的職責(zé)

（一）醫(yī)院管理人員對(duì)病案工作負(fù)責(zé)，在人財(cái)物等方面給與支持。監(jiān)督、督促病案管理工作。

（二）醫(yī)師要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)采集有關(guān)病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細(xì)記錄診斷過(guò)程及結(jié)果。

（三）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的收集。

（四）醫(yī)技人員負(fù)責(zé)病人檢查及治療過(guò)程結(jié)果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計(jì)、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫(yī)院有關(guān)病案規(guī)定，提供真實(shí)、可靠的病情描述。

五、病案庫(kù)房的防護(hù)措施

病案管理人員對(duì)病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲(chóng)、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第三篇：八、病案借閱管理規(guī)定

八、病案借閱管理規(guī)定

1.患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。本院人員以胸卡為標(biāo)識(shí)。

2.住院期間因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或復(fù)制等，需要帶病案離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。

3.患者因再次住院治療，其負(fù)責(zé)醫(yī)師須借閱患者原住院病歷時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師提出申請(qǐng)、填寫(xiě)《借用病案申請(qǐng)單》，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師簽字同意后到病案室按規(guī)定借閱病歷。借閱者負(fù)責(zé)妥善保管，至本次診療結(jié)束時(shí)完整無(wú)缺地歸還病案室。

4.除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內(nèi)完成，不得將病案帶出病案室。

5.因教學(xué)、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任同意后電話通知病案室，并一律在病案室指定區(qū)域內(nèi)查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。

6.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員、司法人員需要查閱病案的，須出具符合規(guī)定的有效證件和法定證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任、病案室負(fù)責(zé)人同意后，方可辦理。

7.凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案，否則將給予嚴(yán)厲處罰。情節(jié)惡劣的，將按照有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。8.本單位任何人員不得跨越科室查閱病歷資料，不得利用工作之便為他人查閱、復(fù)印、復(fù)制、隱匿、銷毀病案，不得泄露患者隱私，否則必究其責(zé)、嚴(yán)肅處理。

9.病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

第四篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國(guó)際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書(shū)寫(xiě)方法隨西醫(yī)傳入我國(guó)，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開(kāi)始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會(huì)”，1940年以后國(guó)際許多國(guó)家先后成立了病案管理學(xué)會(huì)組織。我國(guó)病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國(guó)病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來(lái)歷：“病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)

建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過(guò)渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過(guò)考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書(shū)寫(xiě)時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

2.2：病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書(shū)本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過(guò)一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過(guò)病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過(guò)程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長(zhǎng)短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國(guó)際疾病編碼（ICD---10）

國(guó)際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國(guó)際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來(lái)困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫(xiě)危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁(yè)填寫(xiě)中，沒(méi)有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級(jí)高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)診斷不完整、不規(guī)范濫用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮縮寫(xiě)忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號(hào)13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒(méi)有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒(méi)有病因的診斷會(huì)直接影響到編碼的質(zhì)量及國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開(kāi)放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷為橈動(dòng)脈斷裂 上臂開(kāi)放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對(duì)ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號(hào)為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見(jiàn)：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號(hào)31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁(yè)致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號(hào)為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長(zhǎng)期口服由南方郵購(gòu)的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。↖25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見(jiàn)的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對(duì)癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫(xiě)規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》或經(jīng)認(rèn)真詢問(wèn)家屬后填寫(xiě)。對(duì)于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫(xiě)該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來(lái)尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動(dòng)車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺(jué)癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對(duì)癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈǚ伟┙?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫(xiě)

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過(guò)程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長(zhǎng)，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫(xiě)例2.填寫(xiě)

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對(duì)癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫(xiě)A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫(xiě)的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫(xiě)復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫(xiě)行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫(xiě)有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫(xiě)因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫(xiě)其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒(méi)有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫(xiě)A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對(duì)根本死亡原因，不能僅填寫(xiě)臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號(hào)為39782所填寫(xiě)的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營(yíng)養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒(méi)有病因的診斷，也就是沒(méi)有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對(duì)于各類心臟病死亡的要填寫(xiě)心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對(duì)于門急珍來(lái)院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。