第一篇：【事故調(diào)查報(bào)告格式】美國(guó)Tosco公司Avon煉油廠火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

美國(guó)Tosco公司Avon煉油廠

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

1999年2月23日，美國(guó)加利福尼亞西部的馬丁內(nèi)斯Tosco公司Avon煉油廠發(fā)生了一場(chǎng)大火，火災(zāi)導(dǎo)致4人死亡，1人重傷。事故調(diào)查報(bào)告如下：

1.Avon

1.1 Avon

Avon煉油廠位于美國(guó)加州Contra Costa縣馬丁內(nèi)斯鎮(zhèn)，占地約2300英畝(931.5公頃)。該廠已有80多年的生產(chǎn)歷史了，它主要生產(chǎn)發(fā)動(dòng)機(jī)燃料，諸如：汽油、柴油等，其它產(chǎn)品包括丙烷、煤氣等。

Tosco公司從1976至2000年一直管理著該廠，然后該廠被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收購(gòu)，并重新命名為金鷹煉油廠(Golden Eagle)。Tosco公司是美國(guó)最大的汽油產(chǎn)品提煉企業(yè)，管理著美國(guó)7家大型煉油廠。

1.2 Avon

Avon煉油廠原油單元是在1946年設(shè)計(jì)建造的。原油分餾是煉油過(guò)程的起始步驟，它將原油以不同的沸點(diǎn)分成不同的餾分，包括天然氣、石腦油、煤油、柴油和裂解單元用的重油。過(guò)程連續(xù)操作，原油穩(wěn)定地泵入操作單元，產(chǎn)品或餾分持續(xù)地泵入容器

1.3 Avon

Avon煉油廠石腦油從分餾塔頂(112英尺(34.1m)高)通過(guò)6英寸(152.4mm)鋼管進(jìn)入石腦油緩沖罐，然后再?gòu)哪抢锉槐萌雰?chǔ)存單元或其它煉制單元以進(jìn)一步加工煉制。該緩沖罐是用來(lái)從石

2.1999年2月10日，美國(guó)加利福尼亞西部的馬丁內(nèi)斯Tosco公司Avon煉油廠在原油單元距離地面約112英尺(34.1m)分餾器上的石腦油管道上部第一個(gè)彎管處發(fā)現(xiàn)了一個(gè)針尖大小的漏洞，石腦油滴漏在分餾塔上。緊急處理人員決定盡力不停車而隔斷管線以減慢或停止泄漏，于是操作人員降低了分餾器壓力，關(guān)閉了4個(gè)阻斷閥以隔離管道，并部分開(kāi)啟旁路閥，以維持原油單元繼續(xù)運(yùn)行。剝開(kāi)管線的保溫石棉，對(duì)石腦油管道的檢查顯示，它因?yàn)槭芨g而過(guò)分的薄，于是決定替換大部分石腦油管線。在發(fā)現(xiàn)漏洞后的13天內(nèi)，工人努力對(duì)石腦油管線進(jìn)行隔離與排空，但都不成功，針孔大的漏洞泄露又發(fā)生了3次，再次擰緊隔離閥，還是未能隔離管線。Tosco監(jiān)督人員仍然繼續(xù)安排進(jìn)行管線替換。接下來(lái)的13天內(nèi)，為了緊急維修，操作監(jiān)督人員、安全員批準(zhǔn)簽發(fā)了15個(gè)工作許可證，其中只有11個(gè)符合Tosco公司操作規(guī)程的要求。維修過(guò)程中的10-14日，石腦油緩沖罐容器出現(xiàn)了7次高液位，操作工每次都通過(guò)打開(kāi)石腦油儲(chǔ)存流動(dòng)控制閥而降低液位，最后一次，他們將閥打開(kāi)，使石腦油直接流到儲(chǔ)存容器，23日，管道內(nèi)約有90加侖(按美加侖換算約為408.6L)的石腦油。維修人員受命對(duì)管線進(jìn)行排空和移開(kāi)作業(yè)，經(jīng)幾次排空努力都不成功后。Tosco維修監(jiān)督者通過(guò)聆聽(tīng)開(kāi)孔點(diǎn)聲音來(lái)辯別液位水平，相信石腦油液位應(yīng)處于切斷位臵以下，于是命令工人用氣動(dòng)鋸切開(kāi)管線(切開(kāi)口面對(duì)分餾塔)，切開(kāi)不久就開(kāi)始泄漏石腦油，監(jiān)督人員命令工人打開(kāi)法蘭以排空，同時(shí)用管夾阻止泄漏。工人沒(méi)有考慮到石腦油管會(huì)被運(yùn)行著的單元通過(guò)因嚴(yán)重腐蝕泄漏的隔絕閥對(duì)其施壓。大約在當(dāng)日中午12時(shí)18分，正在排空管線時(shí)石腦油大量噴出，隨即被點(diǎn)燃?；鹧婧芸焱虥](méi)了分餾器塔身及處于分餾塔不同高度的5名工人。現(xiàn)場(chǎng)其他操作工發(fā)現(xiàn)石腦油被點(diǎn)燃后，立即開(kāi)啟了滅火系統(tǒng)，并緊急切斷操作單元。幾分鐘內(nèi)，Tosco緊急救援小組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，隨后Contra Costra縣的消防部門也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與救援工作。大火持續(xù)了20分鐘左右。由于火災(zāi)的規(guī)模、復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)和塔上受害者的位臵限制了救援努力?；馂?zāi)導(dǎo)致4人死亡，1人重傷(從高處火焰中跳下而摔傷)。死亡的4人中2名受雇于腳手架建筑公司，1名屬于起重班，還有1名是維修工。重傷的也是

13.由于此次事故的嚴(yán)重性，并且該廠在1997年曾發(fā)生過(guò)類似的事故，CSB(美國(guó)化工安全與危害調(diào)查委員會(huì))對(duì)此次事故進(jìn)行了調(diào)查。同時(shí)對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查的單位還有加利福尼亞州工業(yè)委員會(huì)(即OSHA加利福尼亞州分部)和Contra Costa縣的健康服務(wù)委員會(huì)。CSB

CSB檢查了現(xiàn)場(chǎng)情況，采訪了相關(guān)人員，并審閱了相關(guān)文件。CSB還與休斯頓的Hendrix小組簽署了合同，幫助進(jìn)行腐蝕和機(jī)械的整體分析。API(美國(guó)石油學(xué)會(huì))和NPRA(美國(guó)石油化工和煉油協(xié)會(huì))提供了煉油廠維修工作中有關(guān)安全作業(yè)方面的資料，應(yīng)CSB的要求，這兩個(gè)組織還寫出了一份煉油廠的工作認(rèn)可報(bào)告。

4.4.1 工人維修時(shí)工藝單元仍在運(yùn)行，其中有很多熱的工藝單元，距離工人搬移管線最近的熱工藝單元只有3英尺，很有可能是泄漏的石腦油接觸了附近分餾器的熱表面，繼而產(chǎn)生火災(zāi)。

4.2 工藝路線中石腦油管線的替代，涉入了很多的危險(xiǎn)因素。這種非常規(guī)的工作要求容有石腦油的管道移開(kāi)至少100英尺(30.4m)，因?yàn)樗莿×业目扇家后w。工人進(jìn)行移動(dòng)作業(yè)時(shí)，居于地面以上112英尺(34.1m)

4.3 事故前，石腦油管線從最初的針孔漏洞處泄漏，摸起來(lái)感覺(jué)是微熱的，表明還有其它隔離閥泄漏。對(duì)排水管路進(jìn)行多次努力排水未果，4.4 工人和維修監(jiān)督人員修理期間，容有可燃液體的石腦油管線被切開(kāi)了，雖然Tosco的操作規(guī)程要求在打開(kāi)前對(duì)管路排水、降壓和臵換、沖洗，但是由于管路受堵，石腦油不能排出，規(guī)程卻未提供此種情況下其它的選擇辦法及安全措施。雖然熱的工藝設(shè)備靠近維修現(xiàn)場(chǎng)，但Tosco的公司操作規(guī)程和安全許可條件沒(méi)有將熱表面作為潛在的危險(xiǎn)引起注意，也沒(méi)有考慮到石腦油中苯

4.5 控制石腦油流量的旁路閥的開(kāi)啟，隔離閥的泄漏，使管線無(wú)法脫離工藝單元，工藝單元給石腦油管施壓，導(dǎo)致旁路閥閥

4.6 Tosco公司的操作規(guī)程沒(méi)有明確要求對(duì)替換石腦油管線

4.7 操作監(jiān)督人員及其他安全工作人員不常到車間檢查工作，現(xiàn)場(chǎng)操作監(jiān)督人員也沒(méi)對(duì)進(jìn)行非常規(guī)工作的操作工的資格進(jìn)行檢查和評(píng)定。EPA(美國(guó)環(huán)保署)也認(rèn)為，在非常規(guī)情況下缺乏操作監(jiān)督檢查是該廠1997年發(fā)生裂解火災(zāi)爆炸事故的原因之一。

4.8 在事故前的三年里，Tosco的安全小組和Avon廠的設(shè)

4.9 Tosco在檢查與工藝變換有關(guān)的潛在危險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行工藝變換管理評(píng)價(jià)，工藝變換包括原油脫鹽、脫水等。管理部門認(rèn)識(shí)到了這些工藝的操作問(wèn)題及腐蝕問(wèn)題，卻沒(méi)有及時(shí)采取糾正方案

4.10 操作監(jiān)督人員要求替換全部管線是不安全的決定，因?yàn)槭X油蒸氣回流線上沒(méi)有阻斷閥;而替換分餾器到水平控制閥

4.11 Tosco石腦油的MSDS(安全技術(shù)說(shuō)明書(shū))列出其自燃溫度為450華氏溫度(約232.2℃)，但原油分餾塔下半部分在500-600華氏溫度(260℃-315.6℃)間運(yùn)行，該廠分餾塔又沒(méi)有隔熱材料保護(hù)，所以其表面溫度剛好在其運(yùn)行溫度以下一點(diǎn)，足以點(diǎn)燃泄漏出的石腦油。

5.事故原因分析

煉油廠進(jìn)行維修作業(yè)總要涉及火災(zāi)和中毒的危險(xiǎn)，必須小心控制以避免人身受到傷害、環(huán)境遭受破壞。在調(diào)查Avon煉油廠事故時(shí)，CSB發(fā)現(xiàn)了工作計(jì)劃、危險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估、切斷隔離操作、檢查管理、工作許可、腐蝕控制、變換管理(MOC)等方面存在的問(wèn)題。CSB用幾種調(diào)查方法分析了事故，包括建立時(shí)間表格和建

5.1 危險(xiǎn)的非常規(guī)性維修由于非常規(guī)維修無(wú)計(jì)劃，屬于非計(jì)

在廠內(nèi)，危險(xiǎn)的非常規(guī)維修包括如下行為：熱作業(yè)、熱插拔，還有管路被破壞，隔絕和排空無(wú)法得到保證。OSHA的PSM標(biāo)準(zhǔn)(1989年休斯頓菲力浦化學(xué)公司(Phillips Houston Chemical Complex)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故造成23人死亡后發(fā)布的。)在附錄中

5.2

Avon煉油廠的操作規(guī)程明確了維修前的現(xiàn)場(chǎng)觀察和維修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、計(jì)劃者、維修監(jiān)督人和操作監(jiān)督人之間應(yīng)進(jìn)行論證、分析，而該事故中卻沒(méi)有進(jìn)行，器壁絕熱和檢查管路等維修預(yù)備

在發(fā)現(xiàn)泄漏后1小時(shí)，操作工從石腦油管線上剝掉了絕熱層，此項(xiàng)工作在沒(méi)有降壓或隔離的情況下就開(kāi)始了，然而Tosco的操作程序卻明確要求：如果管線未被隔離，生產(chǎn)、H&S、檢查和維修代表必須碰頭，就移走絕熱層的安全程序進(jìn)行協(xié)商。如果單元操作還在進(jìn)行，但絕熱層還沒(méi)有完全移走，就必須切斷管線或停止單元操作。此次維修過(guò)程中，雖然檢查、維修和操作監(jiān)督人員在現(xiàn)場(chǎng)，但卻沒(méi)有進(jìn)行會(huì)議討論危險(xiǎn)控制，也未遵循絕熱層移走程序，雖然這不會(huì)直接導(dǎo)致火災(zāi)，但它卻顯示了該廠管理者在實(shí)

多數(shù)的維修工作是在事故前13天內(nèi)進(jìn)行的，沒(méi)有列入工作計(jì)劃文件，也沒(méi)有提到含苯的石腦油是嚴(yán)重危害健康的，需要有專門的預(yù)防措施，更沒(méi)有提到在移走管路時(shí)需要用到起重機(jī)、氣動(dòng)鋸、空罐車(用以盛接排出的物質(zhì))等特種設(shè)備。維修工作也沒(méi)有具體的工作說(shuō)明，缺乏必要的信息資料，比如石腦油的MSDS、管路和儀器圖表和維修工作中好的實(shí)踐建議，要對(duì)所要完成工作的必要步驟列出提綱，并且要識(shí)別各步中潛在的危險(xiǎn)。要在仔細(xì)

5.3

5.3.1

石腦油管線13天的維修過(guò)程中就存在重大(1)移走100英尺(30.4m)的6英寸(152.4mm)管時(shí)，此管中有易

(2)

(3)當(dāng)完全擰緊時(shí)，阻斷閥的底部和石腦油緩沖罐的液位控制閥的上部伸出12個(gè)螺紋，這就顯示了閥是部分開(kāi)啟的，可能

(4)控制閥下部缺少一出口，使得管線中的石腦油難于清除。

Tosco廠將石腦油管路維修分為低風(fēng)險(xiǎn)和常規(guī)維修兩類。管理部門沒(méi)有識(shí)別或評(píng)價(jià)操作單元工作時(shí)不能隔離、不能排空或其

5.3.1.1

2月10-14日共發(fā)生了7次泄漏，每次都是進(jìn)一步地?cái)Q緊閥門以期泄漏停止。13日，值班員發(fā)現(xiàn)石腦油管內(nèi)液位下降了，估計(jì)隔離阻斷閥有泄漏。同時(shí)，石腦油管在泄漏位臵摸起來(lái)是溫的，更證實(shí)了隔離阻斷閥有泄漏(因?yàn)檫\(yùn)行中的工藝單元是熱的)。

5.3.1.2

排空設(shè)備和管線內(nèi)的危險(xiǎn)物并進(jìn)行隔離是保證維修安全的必需條件。從發(fā)現(xiàn)泄漏到火災(zāi)發(fā)生，對(duì)管路排空石腦油的7次努力都失敗了。Tosco監(jiān)督人員和操作工也意識(shí)到了以下問(wèn)題：

(1)16日，一操作工通知現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人說(shuō)，石腦油管路堵塞了。17日，兩操作工與操作監(jiān)督人員討論了管路堵塞問(wèn)題，操

(2)18日，監(jiān)督人員安排維修工在排空管線上鉆孔，但幾

5.3.1.3

操作工和監(jiān)督人員未意識(shí)到石腦油中含苯。因?yàn)楸绞怯卸疚镔|(zhì)，Tosco公司操作規(guī)程要求將其排到密閉容器，要遠(yuǎn)離任何人。有苯存在的維修工作要求使用專門的工作許可證，但是，監(jiān)督人員沒(méi)有認(rèn)清石腦油管路修理工作中的苯的危險(xiǎn)，也就沒(méi)有進(jìn)行控制，這些雖然沒(méi)有直接導(dǎo)致火災(zāi)，但卻顯示了Tosco公司管理人

管線移動(dòng)工作需要來(lái)自不同部門和工段的操作工和技術(shù)人員協(xié)調(diào)好，而且在操作中還要使用起重機(jī)，所以這些工人潛在地可能遭受可燃液體突然釋放或噴射的危險(xiǎn)，打開(kāi)上部管路是尤其危險(xiǎn)的。盡管監(jiān)督人員和工人在事故前熟知這些危險(xiǎn)的嚴(yán)重性，但卻沒(méi)有對(duì)此危險(xiǎn)操作進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，管理部門也沒(méi)有擬定計(jì)劃來(lái)

5.3.2

危險(xiǎn)評(píng)估是一種正式的分析方法，用來(lái)識(shí)別和檢測(cè)與工藝或操作行為有關(guān)的潛在危險(xiǎn)。危險(xiǎn)評(píng)估幫助管理部門控制危險(xiǎn)、預(yù)防事故。鑒于危險(xiǎn)評(píng)估具有良好的實(shí)踐指導(dǎo)作用，美國(guó)化學(xué)工程師協(xié)會(huì)稱：涉及多方面的維修操作，包括隔離、預(yù)備維修和移走等，因?yàn)槌４嬖诤芏辔ｋU(xiǎn)和操作問(wèn)題，危險(xiǎn)評(píng)估方法是很有意義

(1)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)活動(dòng)，比如：熱作業(yè)、修理等。

(2)

(3)安全措施不能滿足的地方，諸如在可燃物存在的地方點(diǎn)

(4)

(5)提出隔離過(guò)程中潛在的問(wèn)題，諸如降壓、排空、堵塞等。

(6)附加的預(yù)防措施，如：更多的監(jiān)控器、隔離、改進(jìn)的監(jiān)督管理和嚴(yán)密的工程計(jì)劃等。

(7)當(dāng)作業(yè)進(jìn)行時(shí)或作業(yè)需要延遲時(shí)，安全作業(yè)的可行性。

5.3.3

1987年位于蘇格蘭的英國(guó)石油公司的Grangemouth煉油廠發(fā)生的火災(zāi)事故與該起事故非常類似，如果Avon煉油廠的相關(guān)人員能認(rèn)真分析、學(xué)習(xí)Grangemouth煉油廠的火災(zāi)事故經(jīng)驗(yàn)，相

5.4

由于工作計(jì)劃和危險(xiǎn)評(píng)估的不足，Tosco Avon煉油廠的管理部門沒(méi)有認(rèn)清石腦油管路維修作業(yè)的安全規(guī)程需要切斷操作單元。當(dāng)監(jiān)督人員和工人發(fā)現(xiàn)到線路無(wú)法排空或隔離時(shí)，方認(rèn)識(shí)到應(yīng)切斷操作單元。CSB認(rèn)為煉油廠工藝單元的切斷和啟動(dòng)本身就帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)，但是維修操作規(guī)程要求在無(wú)法控制嚴(yán)重危險(xiǎn)或工作不能延遲時(shí)必須迅速切斷操作。因?yàn)楣芫€要立即替換，所以工作不可延遲，有效的維修工作評(píng)估過(guò)程中，CCPS(化工過(guò)程安全中心)建議管理部門要認(rèn)真考慮是否有必要完全切斷操作來(lái)

5.5

5.5.1

盡管該項(xiàng)維修工作有重大危險(xiǎn)，但Tosco管理部門還是將石腦油管路維修工作以低風(fēng)險(xiǎn)維修任務(wù)執(zhí)行。操作監(jiān)督人員很少參與計(jì)劃制訂或觀察線路維修，沒(méi)有二級(jí)管理人員或其他專家參加危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。雖然檢查人員參與了計(jì)劃或決定的制訂，但他們的決定權(quán)和建議是有限的。管理監(jiān)督和說(shuō)明是有效的PSM程序的必要元素，管理系統(tǒng)應(yīng)該包括建立責(zé)任、評(píng)價(jià)成果、建

立反饋

應(yīng)CSB要求，API和NPRA準(zhǔn)備了一份文件，是關(guān)于煉油行業(yè)維修作業(yè)許可證發(fā)放條件的，它尤其陳述了涉及諸如高溫作業(yè)或未能隔絕有泄漏生產(chǎn)線等較高風(fēng)險(xiǎn)情況下作業(yè)的許可審核，要求加強(qiáng)這方面的管理。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，要求一些工作至少要經(jīng)過(guò)二級(jí)安全人員和管理人員審核同意。較高風(fēng)險(xiǎn)的工作可能要求風(fēng)險(xiǎn)管理小組參與評(píng)估，組員要求有勞動(dòng)管理者、安全操作人員、維修人員、工程人員、冶金及其它部門的人員，具體情況還需根據(jù)具體的工作性質(zhì)決定。

5.5.2 監(jiān)督

進(jìn)行危險(xiǎn)的非常規(guī)維修需要嚴(yán)密監(jiān)督。據(jù)Avon煉油廠操作監(jiān)督人員說(shuō)，他們只在需要時(shí)檢查了工藝單元的運(yùn)行情況。事故當(dāng)天早上，操作監(jiān)督人員沒(méi)有仔細(xì)察看石腦油管線遷移，負(fù)責(zé)協(xié)

事故發(fā)生前沒(méi)有健康安全人員在工作現(xiàn)場(chǎng)，事故當(dāng)天維修作

在石腦油管線維修期間，許多行為都偏離了Tosco的操作規(guī)程，雖然下述情況未直接導(dǎo)致事故，但卻顯示了該廠嚴(yán)重的管理

(1)未將石腦油認(rèn)為是含苯的、對(duì)健康有威脅的。維修工作沒(méi)有按照Tosco的苯操作規(guī)程進(jìn)行，沒(méi)有得到苯作業(yè)許可證、沒(méi)有采取安全預(yù)防措施、沒(méi)有進(jìn)行工程控制、沒(méi)有設(shè)臵苯調(diào)節(jié)區(qū)、沒(méi)有制定苯泄漏事故處理預(yù)案、沒(méi)有人員保護(hù)裝臵(PPE)

(2)

(3)幾個(gè)石腦油管路維修的危險(xiǎn)作業(yè)許可證上沒(méi)有值班員

EPA在調(diào)查Grangemouth煉油廠的事故后曾經(jīng)指出，監(jiān)督不足是事故發(fā)生的一個(gè)必然因素。在危險(xiǎn)的反常情況下，監(jiān)督不足會(huì)導(dǎo)致一系列操作問(wèn)題，5.5.3

事后參加管路維修的工人在接受采訪時(shí)說(shuō)，當(dāng)時(shí)他們覺(jué)得正確地執(zhí)行工作有壓力，因?yàn)楫?dāng)時(shí)原油單元在運(yùn)行，同時(shí)空罐車、起重機(jī)和現(xiàn)場(chǎng)的一些零時(shí)工的存在也給了他們不少壓力。Tosco管理部門說(shuō)，工人有權(quán)力停止不安全的工作行為，本應(yīng)該停止管

(1)執(zhí)行工作期間，管理者為使任務(wù)盡快完成一般施加的壓

(2)拒絕違章作業(yè)依賴于個(gè)別工人帶頭，要停止作業(yè)，工人

(3)由于雇用零時(shí)工和使用外來(lái)設(shè)備，一旦工作開(kāi)始就代表

5.5.4

Avon煉油廠的安全審核程序包括未成文的觀察結(jié)果。1995年，Tosco擬定了成文的PSM審核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon廠管理部門都未對(duì)管線破壞及相關(guān)臺(tái)帳進(jìn)行成文審核。

Tosco審核程序沒(méi)有記錄或修正維修工作中嚴(yán)重偏離安全規(guī)

(1)

(2)(3)

(4)

(5)未堅(jiān)持使用MOC

安全審核對(duì)于廠內(nèi)安全狀況是一個(gè)必要的反饋機(jī)制，有效的審核可以查出該廠沒(méi)有堅(jiān)持程序的地方，還可以在事故前修正這

5.6

5.6.1

該廠書(shū)面程序規(guī)定，管線或設(shè)備打開(kāi)前必須降壓、排空和盡可能地清洗化學(xué)品。工作證的發(fā)放一般委托給安全員;但一些較危險(xiǎn)類型的工作要求值班監(jiān)督員或健康安全部門的專家簽發(fā)，較危險(xiǎn)的作業(yè)包括：進(jìn)入有限空間作業(yè)、打開(kāi)有火焰的生產(chǎn)線、X

事故當(dāng)天，許可證以不同的要求對(duì)三項(xiàng)任務(wù)列表，將排空和

(1)危險(xiǎn)的非常規(guī)作業(yè)未經(jīng)工作評(píng)價(jià)或操作監(jiān)督員許可就

(2)Tosco的操作規(guī)程和作業(yè)許可證上都沒(méi)有清晰地標(biāo)明在(3)對(duì)于打開(kāi)的管線，沒(méi)有制定在計(jì)劃步驟不成功時(shí)的緊急

5.6.2

Tosco操作規(guī)程和作業(yè)許可證上都沒(méi)有說(shuō)明可燃物在敞開(kāi)容器中的危險(xiǎn)，也未說(shuō)明熱表面的點(diǎn)火作用。該廠工藝安全專家強(qiáng)調(diào)，在工藝廠不應(yīng)該用敞開(kāi)容器盛裝可燃液體，因?yàn)榇嬖谠S多潛在的點(diǎn)火源。另外，潛在的危險(xiǎn)還有將排出的石腦油運(yùn)至空罐車，空罐車卻停在離分餾塔約20英尺(6.08m)處，Tosco沒(méi)有規(guī)定車輛停放位臵要求。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，用來(lái)運(yùn)送可燃液體的車輛不允許靠那么近，至少要離點(diǎn)火源100英尺(30.4m)

靜電存在的潛在危險(xiǎn)是另一個(gè)問(wèn)題。公司的操作規(guī)程也沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行說(shuō)明。事故前，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)常用塑料桶來(lái)盛接分餾塔附近軸環(huán)上排空的石腦油。將可燃液體注入塑料桶中時(shí)就會(huì)產(chǎn)生靜電，液體的噴濺也可能產(chǎn)生靜電。

5.6.3

在打開(kāi)管線前不排空是一個(gè)習(xí)慣性違章，因?yàn)樵谇皫滋斓木S

公司的操作規(guī)程也明確了在據(jù)目擊者說(shuō)，該廠操作工藝單元為了將可燃液體排入敞開(kāi)的容器或地面就打開(kāi)軸環(huán)。公司操作規(guī)程規(guī)定排空可燃物應(yīng)該通過(guò)密閉系統(tǒng)進(jìn)行，以免可燃物接觸點(diǎn)火源。此外，在運(yùn)行的工藝單元排空可燃液體時(shí)使用軸環(huán)，附近還有點(diǎn)火源，這是很不安全的5.7

5.7.1

原油脫鹽是減少工藝設(shè)備腐蝕、堵塞的主要工藝。石腦油管線的腐蝕加快主要是由于脫鹽效率下降致使過(guò)量的水和無(wú)機(jī)鹽

事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，這樣就增加了油水分離的難度，影響了脫鹽效率。

事故前煉油廠內(nèi)部曾有兩份關(guān)于改善脫鹽工藝的報(bào)告，但未

(1)1998年9月，一份報(bào)告建議采用更好的原油脫水工藝，該報(bào)告指出，當(dāng)填料的重力下降到18%時(shí)就會(huì)產(chǎn)生更快的腐蝕速度，尤其是在分餾塔的頂部石腦油管線，甚至?xí)?dǎo)致更嚴(yán)重的事

(2)1998年11月，另一份書(shū)面演示報(bào)告顯示了，公司管理部門已經(jīng)提出了幾種改進(jìn)方法并進(jìn)行研究和評(píng)估，這些方法包括在四單元重新設(shè)臵脫鹽器、改進(jìn)自動(dòng)化控制系統(tǒng)等。雖然公司管理部門認(rèn)識(shí)到了與脫鹽有關(guān)的工藝問(wèn)題，但他們卻沒(méi)有相應(yīng)地進(jìn)

5.7.2

煉油廠的操作記錄顯示，1998年5月初石腦油液位控制閥被固體腐蝕沉積物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蝕，事故前旁路閥已經(jīng)處于部分開(kāi)啟狀態(tài)至少有10

通過(guò)對(duì)管線中多種殘留物的分析發(fā)現(xiàn)有很高的氯含量，這種腐蝕性的鹽進(jìn)入分餾塔、石腦油管線中，腐蝕性鹽與水的混合物促使了氧化速度的加快，直接導(dǎo)致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路閥的腐蝕。CSB調(diào)查人員認(rèn)為，石腦油線路是由氧化鐵、氯化

5.8

Avon煉油廠的規(guī)程要求對(duì)填料變換進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)。1998年12月，脫鹽器的填料比設(shè)計(jì)的增加了55%-80%。沒(méi)有對(duì)填料變換進(jìn)行MOC

管理部門也未對(duì)長(zhǎng)期處于開(kāi)啟狀態(tài)的旁路閥的工藝操作變換進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)應(yīng)該包括裝臵周圍的旁路相關(guān)部分是否處于正常狀態(tài)，評(píng)價(jià)的缺乏導(dǎo)致了旁路閥和相關(guān)管線中的固體物質(zhì)的堵塞和閥座和面盤的腐蝕。

6.6.1

6.1.1 原油單元在維修時(shí)，工藝單元仍在運(yùn)行，Tosco公司及Avon廠維修管理人員沒(méi)有意識(shí)到非常規(guī)操作可能產(chǎn)生的嚴(yán)重

(1)管理人員沒(méi)有意識(shí)到熱表面、閥泄漏、管線受堵和石腦油不能排水等產(chǎn)生的危險(xiǎn)，在工作計(jì)劃階段，管理部門沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，這就使執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)沒(méi)有采取合適的危險(xiǎn)控制措施。

(2)管理部門沒(méi)有周延的計(jì)劃，如果讓多方面的工作小組及高層管理人士參與，可能會(huì)先將維修單元與運(yùn)行的工藝單元安全

(3)Tosco公司沒(méi)有保證監(jiān)督人員及安全人員一直堅(jiān)守在非常規(guī)操作現(xiàn)場(chǎng)，Tosco依賴個(gè)別工人檢測(cè)工作，這種替代危險(xiǎn)工作活動(dòng)的管理是沒(méi)有用的。

(4)Tosco公司的操作規(guī)程沒(méi)有規(guī)定熱表面及其它點(diǎn)火源在容有可燃物的設(shè)備開(kāi)啟前應(yīng)被控制，也沒(méi)有說(shuō)明諸如排水等安全需求不能滿足時(shí)應(yīng)采取什么措施。

6.1.2 Avon煉油廠在維修和工藝變換時(shí)，安全管理檢測(cè)系

(1)Tosco公司和Avon廠管理部門在事故前三年內(nèi)都沒(méi)有審核工藝設(shè)備臺(tái)帳，對(duì)一些事故隱

(2)

(3)

(4)

(5)不經(jīng)常使

(6)工藝變換時(shí)不常采用MOC

6.2

6.2.1 該煉油廠管理部門對(duì)工藝變換沒(méi)有進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)，這就導(dǎo)致石腦油管路腐蝕太快。

工藝變換有：(1)設(shè)計(jì)參數(shù)以外的原油脫鹽;(2)供給原油中含有過(guò)多的水;(3)旁路閥部分

這些變換導(dǎo)致了石腦油管線和旁路閥過(guò)快腐蝕，也就產(chǎn)生了

6.2.2

石腦油管線泄漏原因是腐蝕。由于脫鹽的不徹底，氯化銨的存在造成嚴(yán)重腐蝕和石腦油管線的泄漏。石腦油管線控制閥圈上流出閥的堵塞和旁路閥的腐蝕都是事故發(fā)生的促成原因。旁路閥

雖然Avon煉油廠管理部門意識(shí)到了在石腦油生產(chǎn)線上的操作問(wèn)題會(huì)加快腐蝕，但他們卻沒(méi)有及時(shí)采取行動(dòng)來(lái)防止堵塞和管路過(guò)度腐蝕。

7.7.1 對(duì)Tosco

7.1.1該公司應(yīng)對(duì)其所管理的煉油廠進(jìn)行定期的安全大檢查。

檢查內(nèi)容包括：(1)非常規(guī)維修作業(yè);(2)管理監(jiān)督和安全說(shuō)明;(3)管理變換程序;(4)

7.1.2 對(duì)檢查進(jìn)行書(shū)面報(bào)告，其中要包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，7.2 7.2.1(1)由多個(gè)部門小組進(jìn)行書(shū)面的危險(xiǎn)評(píng)估，在工作任務(wù)執(zhí)行之前

(2)

(3)安全人員和監(jiān)督人員要一直處在工作現(xiàn)場(chǎng)，以保證工作

(4)工作程序和操作許可評(píng)價(jià)會(huì)區(qū)別可能出現(xiàn)的具體的危險(xiǎn)，并能對(duì)諸如控制點(diǎn)火源、排除可燃物等安全要求的措施作出

(5)定期評(píng)定程序，以書(shū)面形式寫出發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，并

7.2.2 保證在工藝變換時(shí)進(jìn)行MOC

7.2.3 保證腐蝕管理程序要能在工藝設(shè)備破壞或堵塞之前對(duì)腐蝕速度進(jìn)行有效控制，否則會(huì)影響安全。

第二篇：美國(guó)Tosco公司Avon煉油廠火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

美國(guó)Tosco公司Avon煉油廠火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

1999年2月23日，美國(guó)加利福尼亞西部的馬丁內(nèi)斯Tosco公司Avon煉油廠發(fā)生了一場(chǎng)大火，火災(zāi)導(dǎo)致4人死亡，1人重傷。事故調(diào)查報(bào)告如下：

1.Avon煉油廠背景介紹

1.1 Avon煉油廠概況

Avon煉油廠位于美國(guó)加州Contra Costa縣馬丁內(nèi)斯鎮(zhèn)，占地約2300英畝(931.5公頃)。該廠已有80多年的生產(chǎn)歷史了，它主要生產(chǎn)發(fā)動(dòng)機(jī)燃料，諸如：汽油、柴油等，其它產(chǎn)品包括丙烷、煤氣等。

Tosco公司從1976至2000年一直管理著該廠，然后該廠被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收購(gòu)，并重新命名為金鷹煉油廠(Golden Eagle)。Tosco公司是美國(guó)最大的汽油產(chǎn)品提煉企業(yè)，管理著美國(guó)7家大型煉油廠。

1.2 Avon煉油廠分餾單元

Avon煉油廠原油單元是在1946年設(shè)計(jì)建造的。原油分餾是煉油過(guò)程的起始步驟，它將原油以不同的沸點(diǎn)分成不同的餾分，包括天然氣、石腦油、煤油、柴油和裂解單元用的重油。過(guò)程連續(xù)操作，原油穩(wěn)定地泵入操作單元，產(chǎn)品或餾分持續(xù)地泵入容器或其它煉油單元以供進(jìn)一步加工煉制。

1.3 Avon煉油廠石腦油單元

Avon煉油廠石腦油從分餾塔頂(112英尺(34.1m)高)通過(guò)6英寸(152.4mm)鋼管進(jìn)入石腦油緩沖罐，然后再?gòu)哪抢锉槐萌雰?chǔ)存單元或其它煉制單元以進(jìn)一步加工煉制。該緩沖罐是用來(lái)從石腦油中提取較輕的碳?xì)浠衔锏?。?/p>

2.事故經(jīng)過(guò)

1999年2月10日，美國(guó)加利福尼亞西部的馬丁內(nèi)斯Tosco公司Avon煉油廠在原油單元距離地面約112英尺(34.1m)分餾器上的石腦油管道上部第一個(gè)彎管處發(fā)現(xiàn)了一個(gè)針尖大小的漏洞，石腦油滴漏在分餾塔上。緊急處理人員決定盡力不停車而隔斷管線以減慢或停止泄漏，于是操作人員降低了分餾器壓力，關(guān)閉了4個(gè)阻斷閥以隔離管道，并部分開(kāi)啟旁路閥，以維持原油單元繼續(xù)運(yùn)行。剝開(kāi)管線的保溫石棉，對(duì)石腦油管道的檢查顯示，它因?yàn)槭芨g而過(guò)分的薄，于是決定替換大部分石腦油管線。在發(fā)現(xiàn)漏洞后的13天內(nèi)，工人努力對(duì)石腦油管線進(jìn)行隔離與排空，但都不成功，針孔大的漏洞泄露又發(fā)生了3次，再次擰緊隔離閥，還是未能隔離管線。Tosco監(jiān)督人員仍然繼續(xù)安排進(jìn)行管線替換。接下來(lái)的13天內(nèi)，為了緊急維修，操作監(jiān)督人員、安全員批準(zhǔn)簽發(fā)了15個(gè)工作許可證，其中只有11個(gè)符合Tosco公司操作規(guī)程的要求。

維修過(guò)程中的10-14日，石腦油緩沖罐容器出現(xiàn)了7次高液位，操作工每次都通過(guò)打開(kāi)石腦油儲(chǔ)存流動(dòng)控制閥而降低液位，最后一次，他們將閥打開(kāi)，使石腦油直接流到儲(chǔ)存容器，以防再次出現(xiàn)高液位，直到火災(zāi)發(fā)生，閥門一直都開(kāi)著。

23日，管道內(nèi)約有90加侖(按美加侖換算約為408.6L)的石腦油。維修人員受命對(duì)管線進(jìn)行排空和移開(kāi)作業(yè)，經(jīng)幾次排空努力都不成功后。Tosco維修監(jiān)督者通過(guò)聆聽(tīng)開(kāi)孔點(diǎn)聲音來(lái)辯別液位水平，相信石腦油液位應(yīng)處于切斷位置以下，于是命令工人用氣動(dòng)鋸切開(kāi)管線(切開(kāi)口面對(duì)分餾塔)，切開(kāi)不久就開(kāi)始泄漏石腦油，監(jiān)督人員命令工人打開(kāi)法蘭以排空，同時(shí)用管夾阻止泄漏。工人沒(méi)有考慮到石腦油管會(huì)被運(yùn)行著的單元通過(guò)因嚴(yán)重腐蝕泄漏的隔絕閥對(duì)其施壓。大約在當(dāng)日中午12時(shí)18分，正在排空管線時(shí)石腦油大量噴出，隨即被點(diǎn)燃?；鹧婧芸焱虥](méi)了分餾器塔身及處于分餾塔不同高度的5名工人?，F(xiàn)場(chǎng)其他操作工發(fā)現(xiàn)石腦油被點(diǎn)燃后，立即開(kāi)啟了滅火系統(tǒng)，并緊急切斷操作單元。幾分鐘內(nèi)，Tosco緊急救援小組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，隨后Contra Costra縣的消防部門也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與救援工作。大火持續(xù)了20分鐘左右。由于火災(zāi)的規(guī)模、復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)和塔上受害者的位置限制了救援努力。火災(zāi)導(dǎo)致4人死亡，1人重傷(從高處火焰中跳下而摔傷)。死亡的4人中2名受雇于腳手架建筑公司，1名屬于起重班，還有1名是維修工。重傷的也是1名維修工。

3.調(diào)查過(guò)程

由于此次事故的嚴(yán)重性，并且該廠在1997年曾發(fā)生過(guò)類似的事故，CSB(美國(guó)化工安全與危害調(diào)查委員會(huì))對(duì)此次事故進(jìn)行了調(diào)查。同時(shí)對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查的單位還有加利福尼亞州工業(yè)委員會(huì)(即OSHA加利福尼亞州分部)和Contra Costa縣的健康服務(wù)委員會(huì)。CSB事故調(diào)查組與這兩個(gè)機(jī)構(gòu)互相合作。

CSB檢查了現(xiàn)場(chǎng)情況，采訪了相關(guān)人員，并審閱了相關(guān)文件。CSB還與休斯頓的Hendrix小組簽署了合同，幫助進(jìn)行腐蝕和機(jī)械的整體分析。API(美國(guó)石油學(xué)會(huì))和NPRA(美國(guó)石油化工和煉油協(xié)會(huì))提供了煉油廠維修工作中有關(guān)安全作業(yè)方面的資料，應(yīng)CSB的要求，這兩個(gè)組織還寫出了一份煉油廠的工作認(rèn)可報(bào)告。

4.事故調(diào)查的主要發(fā)現(xiàn)

4.1 工人維修時(shí)工藝單元仍在運(yùn)行，其中有很多熱的工藝單元，距離工人搬移管線最近的熱工藝單元只有3英尺，很有可能是泄漏的石腦油接觸了附近分餾器的熱表面，繼而產(chǎn)生火災(zāi)。

4.2 工藝路線中石腦油管線的替代，涉入了很多的危險(xiǎn)因素。這種非常規(guī)的工作要求容有石腦油的管道移開(kāi)至少100英尺(30.4m)，因?yàn)樗莿×业目扇家后w。工人進(jìn)行移動(dòng)作業(yè)時(shí)，居于地面以上112英尺(34.1m)高，避險(xiǎn)手段有限。

4.3 事故前，石腦油管線從最初的針孔漏洞處泄漏，摸起來(lái)感覺(jué)是微熱的，表明還有其它隔離閥泄漏。對(duì)排水管路進(jìn)行多次努力排水未果，說(shuō)明部分管線嚴(yán)重堵塞。

4.4 工人和維修監(jiān)督人員修理期間，容有可燃液體的石腦油管線被切開(kāi)了，雖然Tosco的操作規(guī)程要求在打開(kāi)前對(duì)管路排水、降壓和置換、沖洗，但是由于管路受堵，石腦油不能排出，規(guī)程卻未提供此種情況下其它的選擇辦法及安全措施。雖然熱的工藝設(shè)備靠近維修現(xiàn)場(chǎng)，但Tosco的公司操作規(guī)程和安全許可條件沒(méi)有將熱表面作為潛在的危險(xiǎn)引起注意，也沒(méi)有考慮到石腦油中苯的危險(xiǎn)性。

4.5 控制石腦油流量的旁路閥的開(kāi)啟，隔離閥的泄漏，使管線無(wú)法脫離工藝單元，工藝單元給石腦油管施壓，導(dǎo)致旁路閥閥座腐蝕，過(guò)多的腐蝕物和水導(dǎo)致了管路受堵。

4.6 Tosco公司的操作規(guī)程沒(méi)有明確要求對(duì)替換石腦油管線進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，管路維修工作按低風(fēng)險(xiǎn)維修分類。

4.7 操作監(jiān)督人員及其他安全工作人員不常到車間檢查工作，現(xiàn)場(chǎng)操作監(jiān)督人員也沒(méi)對(duì)進(jìn)行非常規(guī)工作的操作工的資格進(jìn)行檢查和評(píng)定。EPA(美國(guó)環(huán)保署)也認(rèn)為，在非常規(guī)情況下缺乏操作監(jiān)督檢查是該廠1997年發(fā)生裂解火災(zāi)爆炸事故的原因之一。

4.8 在事故前的三年里，Tosco的安全小組和Avon廠的設(shè)備管理部門都沒(méi)有對(duì)煉油廠的生產(chǎn)線設(shè)備臺(tái)帳進(jìn)行審查。

4.9 Tosco在檢查與工藝變換有關(guān)的潛在危險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行工藝變換管理評(píng)價(jià)，工藝變換包括原油脫鹽、脫水等。管理部門認(rèn)識(shí)到了這些工藝的操作問(wèn)題及腐蝕問(wèn)題，卻沒(méi)有及時(shí)采取糾正方案來(lái)預(yù)防堵塞和石腦油管線的過(guò)度腐蝕。

4.10 操作監(jiān)督人員要求替換全部管線是不安全的決定，因?yàn)槭X油蒸氣回流線上沒(méi)有阻斷閥;而替換分餾器到水平控制閥的管線是安全的，因?yàn)橛凶钄嚅y和排空管路。

4.11 Tosco石腦油的MSDS(安全技術(shù)說(shuō)明書(shū))列出其自燃溫度為450華氏溫度(約232.2℃)，但原油分餾塔下半部分在500-600華氏溫度(260℃-315.6℃)間運(yùn)行，該廠分餾塔又沒(méi)有隔熱材料保護(hù)，所以其表面溫度剛好在其運(yùn)行溫度以下一點(diǎn)，足以點(diǎn)燃泄漏出的石腦油。

5.事故原因分析

煉油廠進(jìn)行維修作業(yè)總要涉及火災(zāi)和中毒的危險(xiǎn)，必須小心控制以避免人身受到傷害、環(huán)境遭受破壞。在調(diào)查Avon煉油廠事故時(shí)，CSB發(fā)現(xiàn)了工作計(jì)劃、危險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估、切斷隔離操作、檢查管理、工作許可、腐蝕控制、變換管理(MOC)等方面存在的問(wèn)題。CSB用幾種調(diào)查方法分析了事故，包括建立時(shí)間表格和建立邏輯樹(shù)圖表等。

5.1 危險(xiǎn)的非常規(guī)性維修由于非常規(guī)維修無(wú)計(jì)劃，屬于非計(jì)劃內(nèi)維修，所以就可能出現(xiàn)各種意外的危險(xiǎn)。

在廠內(nèi)，危險(xiǎn)的非常規(guī)維修包括如下行為：熱作業(yè)、熱插拔，還有管路被破壞，隔絕和排空無(wú)法得到保證。OSHA的PSM標(biāo)準(zhǔn)(1989年休斯頓菲力浦化學(xué)公司(Phillips Houston Chemical Complex)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故造成23人死亡后發(fā)布的。)在附錄中強(qiáng)調(diào)了職員在工作中識(shí)別非常規(guī)維修危險(xiǎn)的重要性。

5.2 工作計(jì)劃

Avon煉油廠的操作規(guī)程明確了維修前的現(xiàn)場(chǎng)觀察和維修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、計(jì)劃者、維修監(jiān)督人和操作監(jiān)督人之間應(yīng)進(jìn)行論證、分析，而該事故中卻沒(méi)有進(jìn)行，器壁絕熱和檢查管路等維修預(yù)備工作在泄漏出現(xiàn)后立即就開(kāi)始了，沒(méi)有任何的計(jì)劃過(guò)程。

在發(fā)現(xiàn)泄漏后1小時(shí)，操作工從石腦油管線上剝掉了絕熱層，此項(xiàng)工作在沒(méi)有降壓或隔離的情況下就開(kāi)始了，然而Tosco的操作程序卻明確要求：如果管線未被隔離，生產(chǎn)、H&S、檢查和維修代表必須碰頭，就移走絕熱層的安全程序進(jìn)行協(xié)商。如果單元操作還在進(jìn)行，但絕熱層還沒(méi)有完全移走，就必須切斷管線或停止單元操作。此次維修過(guò)程中，雖然檢查、維修和操作監(jiān)督人員在現(xiàn)場(chǎng)，但卻沒(méi)有進(jìn)行會(huì)議討論危險(xiǎn)控制，也未遵循絕熱層移走程序，雖然這不會(huì)直接導(dǎo)致火災(zāi)，但它卻顯示了該廠管理者在實(shí)際的工作中沒(méi)有一貫堅(jiān)持已建立的維修規(guī)程。

多數(shù)的維修工作是在事故前13天內(nèi)進(jìn)行的，沒(méi)有列入工作計(jì)劃文件，也沒(méi)有提到含苯的石腦油是嚴(yán)重危害健康的，需要有專門的預(yù)防措施，更沒(méi)有提到在移走管路時(shí)需要用到起重機(jī)、氣動(dòng)鋸、空罐車(用以盛接排出的物質(zhì))等特種設(shè)備。維修工作也沒(méi)有具體的工作說(shuō)明，缺乏必要的信息資料，比如石腦油的MSDS、管路和儀器圖表和維修工作中好的實(shí)踐建議，要對(duì)所要完成工作的必要步驟列出提綱，并且要識(shí)別各步中潛在的危險(xiǎn)。要在仔細(xì)分析和考慮計(jì)劃和維修方法后再進(jìn)行維修作業(yè)。

5.3 危險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)

5.3.1 具體工作的危險(xiǎn)

石腦油管線13天的維修過(guò)程中就存在重大事故隱患：

(1)移走100英尺(30.4m)的6英寸(152.4mm)管時(shí)，此管中有易燃的石腦油。

(2)分餾塔下半部分的表面溫度超過(guò)了石腦油的自燃點(diǎn)。

(3)當(dāng)完全擰緊時(shí)，阻斷閥的底部和石腦油緩沖罐的液位控制閥的上部伸出12個(gè)螺紋，這就顯示了閥是部分開(kāi)啟的，可能有堵塞。

(4)控制閥下部缺少一出口，使得管線中的石腦油難于清除。

Tosco廠將石腦油管路維修分為低風(fēng)險(xiǎn)和常規(guī)維修兩類。管理部門沒(méi)有識(shí)別或評(píng)價(jià)操作單元工作時(shí)不能隔離、不能排空或其它危險(xiǎn)，可見(jiàn)該廠對(duì)石腦油管路的維修危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠。

5.3.1.1 不能隔離

2月10-14日共發(fā)生了7次泄漏，每次都是進(jìn)一步地?cái)Q緊閥門以期泄漏停止。13日，值班員發(fā)現(xiàn)石腦油管內(nèi)液位下降了，估計(jì)隔離阻斷閥有泄漏。同時(shí)，石腦油管在泄漏位置摸起來(lái)是溫的，更證實(shí)了隔離阻斷閥有泄漏(因?yàn)檫\(yùn)行中的工藝單元是熱的)。

5.3.1.2 不能排空

排空設(shè)備和管線內(nèi)的危險(xiǎn)物并進(jìn)行隔離是保證維修安全的必需條件。從發(fā)現(xiàn)泄漏到火災(zāi)發(fā)生，對(duì)管路排空石腦油的7次努力都失敗了。Tosco監(jiān)督人員和操作工也意識(shí)到了以下問(wèn)題：

(1)16日，一操作工通知現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人說(shuō)，石腦油管路堵塞了。17日，兩操作工與操作監(jiān)督人員討論了管路堵塞問(wèn)題，操作工建議切斷單元操作來(lái)維修管路。

(2)18日，監(jiān)督人員安排維修工在排空管線上鉆孔，但幾次鉆孔都不成功，且管內(nèi)堵塞物將鉆孔工具毀壞了。

5.3.1.3 其它危險(xiǎn)

操作工和監(jiān)督人員未意識(shí)到石腦油中含苯。因?yàn)楸绞怯卸疚镔|(zhì)，Tosco公司操作規(guī)程要求將其排到密閉容器，要遠(yuǎn)離任何人。有苯存在的維修工作要求使用專門的工作許可證，但是，監(jiān)督人員沒(méi)有認(rèn)清石腦油管路修理工作中的苯的危險(xiǎn)，也就沒(méi)有進(jìn)行控制，這些雖然沒(méi)有直接導(dǎo)致火災(zāi)，但卻顯示了Tosco公司管理人員不是一貫遵守規(guī)程的。

管線移動(dòng)工作需要來(lái)自不同部門和工段的操作工和技術(shù)人員協(xié)調(diào)好，而且在操作中還要使用起重機(jī)，所以這些工人潛在地可能遭受可燃液體突然釋放或噴射的危險(xiǎn)，打開(kāi)上部管路是尤其危險(xiǎn)的。盡管監(jiān)督人員和工人在事故前熟知這些危險(xiǎn)的嚴(yán)重性，但卻沒(méi)有對(duì)此危險(xiǎn)操作進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，管理部門也沒(méi)有擬定計(jì)劃來(lái)控制危險(xiǎn)。

5.3.2 維修工作中良好的實(shí)踐指導(dǎo)

危險(xiǎn)評(píng)估是一種正式的分析方法，用來(lái)識(shí)別和檢測(cè)與工藝或操作行為有關(guān)的潛在危險(xiǎn)。危險(xiǎn)評(píng)估幫助管理部門控制危險(xiǎn)、預(yù)防事故。鑒于危險(xiǎn)評(píng)估具有良好的實(shí)踐指導(dǎo)作用，美國(guó)化學(xué)工程師協(xié)會(huì)稱：涉及多方面的維修操作，包括隔離、預(yù)備維修和移走等，因?yàn)槌４嬖诤芏辔ｋU(xiǎn)和操作問(wèn)題，危險(xiǎn)評(píng)估方法是很有意義的。

維修作業(yè)危險(xiǎn)評(píng)估的必要元素：

(1)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)活動(dòng)，比如：熱作業(yè)、修理等。

(2)難以遵循規(guī)程的環(huán)境或無(wú)可用規(guī)程的作業(yè)環(huán)境。

(3)安全措施不能滿足的地方，諸如在可燃物存在的地方點(diǎn)火源的控制等。

(4)指出執(zhí)行具體維修作業(yè)時(shí)可能遇到的具體危險(xiǎn)。

(5)提出隔離過(guò)程中潛在的問(wèn)題，諸如降壓、排空、堵塞等。

(6)附加的預(yù)防措施，如：更多的監(jiān)控器、隔離、改進(jìn)的監(jiān)督管理和嚴(yán)密的工程計(jì)劃等。

(7)當(dāng)作業(yè)進(jìn)行時(shí)或作業(yè)需要延遲時(shí)，安全作業(yè)的可行性。

5.3.3 同類事故教訓(xùn)

1987年位于蘇格蘭的英國(guó)石油公司的Grangemouth煉油廠發(fā)生的火災(zāi)事故與該起事故非常類似，如果Avon煉油廠的相關(guān)人員能認(rèn)真分析、學(xué)習(xí)Grangemouth煉油廠的火災(zāi)事故經(jīng)驗(yàn)，相信這場(chǎng)悲劇就可以避免。

5.4 作出切斷單元操作的決定

由于工作計(jì)劃和危險(xiǎn)評(píng)估的不足，Tosco Avon煉油廠的管理部門沒(méi)有認(rèn)清石腦油管路維修作業(yè)的安全規(guī)程需要切斷操作單元。當(dāng)監(jiān)督人員和工人發(fā)現(xiàn)到線路無(wú)法排空或隔離時(shí)，方認(rèn)識(shí)到應(yīng)切斷操作單元。CSB認(rèn)為煉油廠工藝單元的切斷和啟動(dòng)本身就帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)，但是維修操作規(guī)程要求在無(wú)法控制嚴(yán)重危險(xiǎn)或工作不能延遲時(shí)必須迅速切斷操作。因?yàn)楣芫€要立即替換，所以工作不可延遲，有效的維修工作評(píng)估過(guò)程中，CCPS(化工過(guò)程安全中心)建議管理部門要認(rèn)真考慮是否有必要完全切斷操作來(lái)進(jìn)行裝置的安全維修。

5.5 管理監(jiān)督

5.5.1 危險(xiǎn)作業(yè)的說(shuō)明

盡管該項(xiàng)維修工作有重大危險(xiǎn)，但Tosco管理部門還是將石腦油管路維修工作以低風(fēng)險(xiǎn)維修任務(wù)執(zhí)行。操作監(jiān)督人員很少參與計(jì)劃制訂或觀察線路維修，沒(méi)有二級(jí)管理人員或其他專家參加危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。雖然檢查人員參與了計(jì)劃或決定的制訂，但他們的決定權(quán)和建議是有限的。管理監(jiān)督和說(shuō)明是有效的PSM程序的必要元素，管理系統(tǒng)應(yīng)該包括建立責(zé)任、評(píng)價(jià)成果、建

立反饋系統(tǒng)和審核等。

應(yīng)CSB要求，API和NPRA準(zhǔn)備了一份文件，是關(guān)于煉油行業(yè)維修作業(yè)許可證發(fā)放條件的，它尤其陳述了涉及諸如高溫作業(yè)或未能隔絕有泄漏生產(chǎn)線等較高風(fēng)險(xiǎn)情況下作業(yè)的許可審核，要求加強(qiáng)這方面的管理。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，要求一些工作至少要經(jīng)過(guò)二級(jí)安全人員和管理人員審核同意。較高風(fēng)險(xiǎn)的工作可能要求風(fēng)險(xiǎn)管理小組參與評(píng)估，組員要求有勞動(dòng)管理者、安全操作人員、維修人員、工程人員、冶金及其它部門的人員，具體情況還需根據(jù)具體的工作性質(zhì)決定。

5.5.2 監(jiān)督工作

進(jìn)行危險(xiǎn)的非常規(guī)維修需要嚴(yán)密監(jiān)督。據(jù)Avon煉油廠操作監(jiān)督人員說(shuō)，他們只在需要時(shí)檢查了工藝單元的運(yùn)行情況。事故當(dāng)天早上，操作監(jiān)督人員沒(méi)有仔細(xì)察看石腦油管線遷移，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)維修的操作監(jiān)督員事故當(dāng)日卻沒(méi)有上班。

事故發(fā)生前沒(méi)有健康安全人員在工作現(xiàn)場(chǎng)，事故當(dāng)天維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)只有維修監(jiān)督員作為管理代表出現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)。

在石腦油管線維修期間，許多行為都偏離了Tosco的操作規(guī)程，雖然下述情況未直接導(dǎo)致事故，但卻顯示了該廠嚴(yán)重的管理問(wèn)題。

(1)未將石腦油認(rèn)為是含苯的、對(duì)健康有威脅的。維修工作沒(méi)有按照Tosco的苯操作規(guī)程進(jìn)行，沒(méi)有得到苯作業(yè)許可證、沒(méi)有采取安全預(yù)防措施、沒(méi)有進(jìn)行工程控制、沒(méi)有設(shè)置苯調(diào)節(jié)區(qū)、沒(méi)有制定苯泄漏事故處理預(yù)案、沒(méi)有人員保護(hù)裝置(PPE)等。

(2)工作許可證中沒(méi)有空罐車、氣動(dòng)鋸的使用許可。

(3)幾個(gè)石腦油管路維修的危險(xiǎn)作業(yè)許可證上沒(méi)有值班員的簽字。

EPA在調(diào)查Grangemouth煉油廠的事故后曾經(jīng)指出，監(jiān)督不足是事故發(fā)生的一個(gè)必然因素。在危險(xiǎn)的反常情況下，監(jiān)督不足會(huì)導(dǎo)致一系列操作問(wèn)題，還會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。

5.5.3 拒絕違章的權(quán)力

事后參加管路維修的工人在接受采訪時(shí)說(shuō)，當(dāng)時(shí)他們覺(jué)得正確地執(zhí)行工作有壓力，因?yàn)楫?dāng)時(shí)原油單元在運(yùn)行，同時(shí)空罐車、起重機(jī)和現(xiàn)場(chǎng)的一些零時(shí)工的存在也給了他們不少壓力。

Tosco管理部門說(shuō)，工人有權(quán)力停止不安全的工作行為，本應(yīng)該停止管線替換工作的。但是停止作業(yè)又有很大顧慮：

(1)執(zhí)行工作期間，管理者為使任務(wù)盡快完成一般施加的壓力很大。

(2)拒絕違章作業(yè)依賴于個(gè)別工人帶頭，要停止作業(yè)，工人需要跟監(jiān)督人員交涉很長(zhǎng)時(shí)間。

(3)由于雇用零時(shí)工和使用外來(lái)設(shè)備，一旦工作開(kāi)始就代表著對(duì)它們的消費(fèi)，就必須盡快按時(shí)完成。

5.5.4 審核

Avon煉油廠的安全審核程序包括未成文的觀察結(jié)果。1995年，Tosco擬定了成文的PSM審核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon廠管理部門都未對(duì)管線破壞及相關(guān)臺(tái)帳進(jìn)行成文審核。

Tosco審核程序沒(méi)有記錄或修正維修工作中嚴(yán)重偏離安全規(guī)程的行為，這些偏離包括：

(1)排空前打開(kāi)了含有可燃液體的管路。

(2)在靠近點(diǎn)火源的地方打開(kāi)了含有可燃液體的管路。

(3)未堅(jiān)持使用盲板隔絕。

(4)對(duì)違章行為缺乏監(jiān)督檢查。

(5)未堅(jiān)持使用MOC對(duì)工藝變換進(jìn)行評(píng)價(jià)。

安全審核對(duì)于廠內(nèi)安全狀況是一個(gè)必要的反饋機(jī)制，有效的審核可以查出該廠沒(méi)有堅(jiān)持程序的地方，還可以在事故前修正這些問(wèn)題。

5.6 許可系統(tǒng)和管線破壞程序

5.6.1 操作許可證的混亂

該廠書(shū)面程序規(guī)定，管線或設(shè)備打開(kāi)前必須降壓、排空和盡可能地清洗化學(xué)品。工作證的發(fā)放一般委托給安全員;但一些較危險(xiǎn)類型的工作要求值班監(jiān)督員或健康安全部門的專家簽發(fā)，較危險(xiǎn)的作業(yè)包括：進(jìn)入有限空間作業(yè)、打開(kāi)有火焰的生產(chǎn)線、X射線作業(yè)，及暴露于有毒環(huán)境等。

事故當(dāng)天，許可證以不同的要求對(duì)三項(xiàng)任務(wù)列表，將排空和移走列在一起，許可同意這兩項(xiàng)作業(yè)。

偏離程序：

(1)危險(xiǎn)的非常規(guī)作業(yè)未經(jīng)工作評(píng)價(jià)或操作監(jiān)督員許可就由安全員簽發(fā)了許可證并執(zhí)行了。

(2)Tosco的操作規(guī)程和作業(yè)許可證上都沒(méi)有清晰地標(biāo)明在打開(kāi)裝置前一定要消除或控制點(diǎn)火源。

(3)對(duì)于打開(kāi)的管線，沒(méi)有制定在計(jì)劃步驟不成功時(shí)的緊急措施。

5.6.2 規(guī)程的不健全

Tosco操作規(guī)程和作業(yè)許可證上都沒(méi)有說(shuō)明可燃物在敞開(kāi)容器中的危險(xiǎn)，也未說(shuō)明熱表面的點(diǎn)火作用。該廠工藝安全專家強(qiáng)調(diào)，在工藝廠不應(yīng)該用敞開(kāi)容器盛裝可燃液體，因?yàn)榇嬖谠S多潛在的點(diǎn)火源。另外，潛在的危險(xiǎn)還有將排出的石腦油運(yùn)至空罐車，空罐車卻停在離分餾塔約20英尺(6.08m)處，Tosco沒(méi)有規(guī)定車輛停放位置要求。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，用來(lái)運(yùn)送可燃液體的車輛不允許靠那么近，至少要離點(diǎn)火源100英尺(30.4m)。

靜電存在的潛在危險(xiǎn)是另一個(gè)問(wèn)題。公司的操作規(guī)程也沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行說(shuō)明。事故前，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)常用塑料桶來(lái)盛接分餾塔附近軸環(huán)上排空的石腦油。將可燃液體注入塑料桶中時(shí)就會(huì)產(chǎn)生靜電，液體的噴濺也可能產(chǎn)生靜電。

5.6.3習(xí)慣性違章

在打開(kāi)管線前不排空是一個(gè)習(xí)慣性違章，因?yàn)樵谇皫滋斓木S修中，排空前裝置都是開(kāi)著的。 公司的操作規(guī)程也明確了在打開(kāi)裝置前或動(dòng)用氣動(dòng)鋸前要排空。

據(jù)目擊者說(shuō)，該廠操作工藝單元為了將可燃液體排入敞開(kāi)的容器或地面就打開(kāi)軸環(huán)。公司操作規(guī)程規(guī)定排空可燃物應(yīng)該通過(guò)密閉系統(tǒng)進(jìn)行，以免可燃物接觸點(diǎn)火源。此外，在運(yùn)行的工藝單元排空可燃液體時(shí)使用軸環(huán)，附近還有點(diǎn)火源，這是很不安全的行為，因?yàn)檫@樣流體的速度和方向都無(wú)法控制。

5.7 腐蝕控制、機(jī)械維護(hù)

5.7.1 脫鹽工藝

原油脫鹽是減少工藝設(shè)備腐蝕、堵塞的主要工藝。石腦油管線的腐蝕加快主要是由于脫鹽效率下降致使過(guò)量的水和無(wú)機(jī)鹽等腐蝕物進(jìn)入分餾塔造成的。

事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，這樣就增加了油水分離的難度，影響了脫鹽效率。

事故前煉油廠內(nèi)部曾有兩份關(guān)于改善脫鹽工藝的報(bào)告，但未被管理者采納。

(1)1998年9月，一份報(bào)告建議采用更好的原油脫水工藝，該報(bào)告指出，當(dāng)填料的重力下降到18%時(shí)就會(huì)產(chǎn)生更快的腐蝕速度，尤其是在分餾塔的頂部石腦油管線，甚至?xí)?dǎo)致更嚴(yán)重的事故。

(2)1998年11月，另一份書(shū)面演示報(bào)告顯示了，公司管理部門已經(jīng)提出了幾種改進(jìn)方法并進(jìn)行研究和評(píng)估，這些方法包括在四單元重新設(shè)置脫鹽器、改進(jìn)自動(dòng)化控制系統(tǒng)等。雖然公司管理部門認(rèn)識(shí)到了與脫鹽有關(guān)的工藝問(wèn)題，但他們卻沒(méi)有相應(yīng)地進(jìn)行裝置檢查也沒(méi)有再進(jìn)一步將工藝改進(jìn)方法付諸實(shí)施。

5.7.2 腐蝕

煉油廠的操作記錄顯示，1998年5月初石腦油液位控制閥被固體腐蝕沉積物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蝕，事故前旁路閥已經(jīng)處于部分開(kāi)啟狀態(tài)至少有10個(gè)月。

通過(guò)對(duì)管線中多種殘留物的分析發(fā)現(xiàn)有很高的氯含量，這種腐蝕性的鹽進(jìn)入分餾塔、石腦油管線中，腐蝕性鹽與水的混合物促使了氧化速度的加快，直接導(dǎo)致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路閥的腐蝕。CSB調(diào)查人員認(rèn)為，石腦油線路是由氧化鐵、氯化銨及硫的化合物堵塞的。這些都是腐蝕材料或腐蝕產(chǎn)品。

5.8 工藝變換管理

Avon煉油廠的規(guī)程要求對(duì)填料變換進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)。1998年12月，脫鹽器的填料比設(shè)計(jì)的增加了55%-80%。沒(méi)有對(duì)填料變換進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)就導(dǎo)致了石腦油管線的腐蝕和堵塞。

管理部門也未對(duì)長(zhǎng)期處于開(kāi)啟狀態(tài)的旁路閥的工藝操作變換進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)應(yīng)該包括裝置周圍的旁路相關(guān)部分是否處于正常狀態(tài)，評(píng)價(jià)的缺乏導(dǎo)致了旁路閥和相關(guān)管線中的固體物質(zhì)的堵塞和閥座和面盤的腐蝕。

6.事故原因

6.1 根本原因

6.1.1 原油單元在維修時(shí)，工藝單元仍在運(yùn)行，Tosco公司及Avon廠維修管理人員沒(méi)有意識(shí)到非常規(guī)操作可能產(chǎn)生的嚴(yán)重危險(xiǎn)。

(1)管理人員沒(méi)有意識(shí)到熱表面、閥泄漏、管線受堵和石腦油不能排水等產(chǎn)生的危險(xiǎn)，在工作計(jì)劃階段，管理部門沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，這就使執(zhí)行工作任務(wù)時(shí)沒(méi)有采取合適的危險(xiǎn)控制措施。

(2)管理部門沒(méi)有周延的計(jì)劃，如果讓多方面的工作小組及高層管理人士參與，可能會(huì)先將維修單元與運(yùn)行的工藝單元安全切斷再進(jìn)行維修。

(3)Tosco公司沒(méi)有保證監(jiān)督人員及安全人員一直堅(jiān)守在非常規(guī)操作現(xiàn)場(chǎng)，Tosco依賴個(gè)別工人檢測(cè)工作，這種替代危險(xiǎn)工作活動(dòng)的管理是沒(méi)有用的。

(4)Tosco公司的操作規(guī)程沒(méi)有規(guī)定熱表面及其它點(diǎn)火源在容有可燃物的設(shè)備開(kāi)啟前應(yīng)被控制，也沒(méi)有說(shuō)明諸如排水等安全需求不能滿足時(shí)應(yīng)采取什么措施。

6.1.2 Avon煉油廠在維修和工藝變換時(shí)，安全管理檢測(cè)系統(tǒng)沒(méi)有檢查或糾正嚴(yán)重的缺陷。(1)Tosco公司和Avon廠管理部門在事故前三年內(nèi)都沒(méi)有審核工藝設(shè)備臺(tái)帳，對(duì)一些事故隱患沒(méi)有進(jìn)行整改。

(2)安全連鎖系統(tǒng)的脫鎖。

(3)排水前打開(kāi)了含有可燃性液體的管路。

(4)缺乏對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)督檢查。

(5)不經(jīng)常使用臺(tái)帳。

(6)工藝變換時(shí)不常采用MOC意見(jiàn)。

6.2 直接原因

6.2.1 該煉油廠管理部門對(duì)工藝變換沒(méi)有進(jìn)行MOC評(píng)價(jià)，這就導(dǎo)致石腦油管路腐蝕太快。

工藝變換有：(1)設(shè)計(jì)參數(shù)以外的原油脫鹽;(2)供給原油中含有過(guò)多的水;(3)旁路閥部分開(kāi)啟時(shí)，延遲了對(duì)石腦油油位的控制。

這些變換導(dǎo)致了石腦油管線和旁路閥過(guò)快腐蝕，也就產(chǎn)生了石腦油管輸油和排空問(wèn)題。

6.2.2 原油單元的腐蝕控制系統(tǒng)不完善

石腦油管線泄漏原因是腐蝕。由于脫鹽的不徹底，氯化銨的存在造成嚴(yán)重腐蝕和石腦油管線的泄漏。石腦油管線控制閥圈上流出閥的堵塞和旁路閥的腐蝕都是事故發(fā)生的促成原因。旁路閥的腐蝕使事故后果更加嚴(yán)重。

雖然Avon煉油廠管理部門意識(shí)到了在石腦油生產(chǎn)線上的操作問(wèn)題會(huì)加快腐蝕，但他們卻沒(méi)有及時(shí)采取行動(dòng)來(lái)防止堵塞和管路過(guò)度腐蝕。

7.建議

7.1 對(duì)Tosco公司的建議

7.1.1該公司應(yīng)對(duì)其所管理的煉油廠進(jìn)行定期的安全大檢查。

檢查內(nèi)容包括：(1)非常規(guī)維修作業(yè);(2)管理監(jiān)督和安全說(shuō)明;(3)管理變換程序;(4)腐蝕控制。

7.1.2 對(duì)檢查進(jìn)行書(shū)面報(bào)告，其中要包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，并與廠內(nèi)職工一起討論，對(duì)建議和意見(jiàn)進(jìn)行審核評(píng)定。

7.2 對(duì)金鷹煉油廠的建議

7.2.1 實(shí)施以下程序，以保證非常規(guī)維修作業(yè)安全進(jìn)行：

(1)由多個(gè)部門小組進(jìn)行書(shū)面的危險(xiǎn)評(píng)估，在工作任務(wù)執(zhí)行之前要做可行性工作計(jì)劃。(2)作業(yè)負(fù)責(zé)人要有更高的管理水平。

(3)安全人員和監(jiān)督人員要一直處在工作現(xiàn)場(chǎng)，以保證工作安全進(jìn)行。

(4)工作程序和操作許可評(píng)價(jià)會(huì)區(qū)別可能出現(xiàn)的具體的危險(xiǎn)，并能對(duì)諸如控制點(diǎn)火源、排除可燃物等安全要求的措施作出說(shuō)明。

(5)定期評(píng)定程序，以書(shū)面形式寫出發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，并提出糾正措施。

7.2.2 保證在工藝變換時(shí)進(jìn)行MOC評(píng)估。

7.2.3 保證腐蝕管理程序要能在工藝設(shè)備破壞或堵塞之前對(duì)腐蝕速度進(jìn)行有效控制，否則會(huì)影響安全。

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第三篇：火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

********************火災(zāi)

事故調(diào)查報(bào)告

一、事故概況

2011年**月**日12點(diǎn)50分，**公司**廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。

**公司**廠房車間本就是一個(gè)封閉的空間，**室又進(jìn)一步形成一個(gè)更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對(duì)救援帶來(lái)極大的阻撓。

2011年**月**5日12：55：28，**消防隊(duì)接到報(bào)警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。**消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，于12：57：32出B區(qū)大門；于12：58：57過(guò)A區(qū)大門；于12：59：25過(guò)A區(qū)二門；于12：59：34過(guò)A區(qū)地磅房；于12：59：40過(guò)A區(qū)**部電工班門口；于12：59：54過(guò)**廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。[見(jiàn)附件及說(shuō)明1.1-1.7圖片]

到場(chǎng)后，由于室內(nèi)煙霧非常濃[見(jiàn)附件說(shuō)明3.5圖片]，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會(huì)損壞設(shè)備，針對(duì)此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無(wú)效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)[見(jiàn)附件說(shuō)明1.8圖片]，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。事后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來(lái)看，有可能是

該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過(guò)熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)可能工作人員缺位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。[見(jiàn)附件說(shuō)明3.3-3.4圖片]

同時(shí)，通過(guò)此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對(duì)各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對(duì)各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火災(zāi)救援后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來(lái)看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過(guò)熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員***部測(cè)試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)P300儀器室門口時(shí)聽(tīng)到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火?！盵見(jiàn)附件說(shuō)明3.6圖片]

(二)火災(zāi)擴(kuò)大的原因

1.火災(zāi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)工作人員缺位。P300儀器室當(dāng)班工作人員***部測(cè)試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)P300儀器室門口時(shí)聽(tīng)到有異響，馬上去查看”可以說(shuō)明他是在12：50左右“到達(dá)”現(xiàn)場(chǎng)，其真正起火時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)并沒(méi)有任何人。由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。

2.火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的建筑材料違反消防要求

從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見(jiàn)高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。

生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對(duì)較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。

3.建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求

無(wú)消防通道，無(wú)通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時(shí)、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。

三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定

1．據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員***部測(cè)試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)**室門口時(shí)聽(tīng)到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。

2.經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察，可以確認(rèn)**機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化；相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。

3.空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過(guò)火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。

4.由**機(jī)至平臺(tái)，一路過(guò)火跡象明顯。

基于以上原因，可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。

四、起火原因調(diào)查

圍繞起火部位和起火點(diǎn)，我們對(duì)可能的四種起火原因(縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火)進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查。

1．排除縱火

據(jù)查，火災(zāi)時(shí)在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無(wú)有意縱火跡象，可排除縱火。

2．排除煙頭起火

據(jù)查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準(zhǔn)在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙，調(diào)查中沒(méi)發(fā)現(xiàn)有人在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)吸煙。

在場(chǎng)人雖均證實(shí)，火災(zāi)發(fā)生前未聞到焦味及見(jiàn)到煙等異常情況，從火災(zāi)發(fā)生的過(guò)程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。

據(jù)此，可排除煙頭引起火災(zāi)的可能。

3．排除自燃起火

據(jù)查實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)基本無(wú)自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。

4．電器短路引起火災(zāi)的調(diào)查分析

據(jù)查，起火部位可以認(rèn)定**公司**火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，**機(jī)起火。據(jù)資料顯示：電源線發(fā)生短路時(shí)，短路點(diǎn)會(huì)產(chǎn)生電弧或電火花，其溫度可達(dá)2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質(zhì)。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，起火點(diǎn)空氣壓縮機(jī)的電機(jī)外殼已經(jīng)完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼，引發(fā)火災(zāi)。

五、火因分析意見(jiàn)

綜上所述，經(jīng)大量的調(diào)查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災(zāi)，我們認(rèn)為：**公司**火災(zāi)是**室后，**機(jī)的電機(jī)短路，產(chǎn)生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機(jī)外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災(zāi)。

六、事故責(zé)任及處理意見(jiàn)

一）事故認(rèn)定：

1.次事故系電器短路引發(fā)，但在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)候，設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員離開(kāi)，未對(duì)設(shè)備起到監(jiān)管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。

2.火災(zāi)發(fā)生后，未第一時(shí)間向消防隊(duì)報(bào)警。

3.公司消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，火災(zāi)發(fā)生場(chǎng)地負(fù)責(zé)人未及時(shí)向消防人員通報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況，致使消防人員在不知情的情況下，對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)被燃燒的**機(jī)及氣罐實(shí)施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)知情不報(bào)，隱瞞重大危險(xiǎn)源，極度不配合事故救援的責(zé)任。

二）處理意見(jiàn)：

1.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員**同志給予1000元經(jīng)濟(jì)處罰。

2.對(duì)**管理部根據(jù)**企（2011）**號(hào)文件精神進(jìn)行考核處理（發(fā)生萬(wàn)元以下的火災(zāi)扣500—1000元；萬(wàn)元以上的，每萬(wàn)元增扣500元。）。

3.責(zé)成該部進(jìn)行書(shū)面檢討，并報(bào)公司防火委員會(huì)。

****辦公室

**年**月**日

附件說(shuō)明：

第四篇：火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

7.2米平臺(tái)起火事故報(bào)告

一、事故概況

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺(tái)除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到下面平臺(tái)有易燃品油漆，在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，二、事故原因分析

1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒(méi)有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班隊(duì)長(zhǎng)對(duì)電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒(méi)有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。

三、事故責(zé)任劃分

1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒(méi)有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明建沒(méi)有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

3、項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒(méi)有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全防范意識(shí)淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。

四、事故防范措施

1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。

2、施工現(xiàn)場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。

4、加強(qiáng)對(duì)措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識(shí)和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。

五、事故體會(huì)與感想

通過(guò)此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會(huì)給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。

第五篇：火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

火災(zāi)事故>調(diào)查報(bào)告

一、事故概況

2017年8月3日，午飯后大約12點(diǎn)左右，值班人員發(fā)現(xiàn)分測(cè)大廳沒(méi)有電，便立即向設(shè)備主管莊威報(bào)修，5分鐘后，莊威修好了電，便離開(kāi)了，當(dāng)時(shí)分測(cè)大廳在場(chǎng)有4人（王曉菲、張曄、宋晨旭和張淼），準(zhǔn)備開(kāi)始測(cè)試工作。開(kāi)始五分鐘不到，蒸餾水機(jī)方向有異響，隨即發(fā)現(xiàn)著火了，王曉菲立即取用了流變分析實(shí)驗(yàn)室的滅火器去滅火，但因未斷電，火沒(méi)有完全撲滅，隨后趕到的莊威先把插座拔掉了，二人一起把火撲滅。

二、事故原因分析

1、短路引起電氣火災(zāi) 電氣線路上，由于種種原因相接或相碰，電流不經(jīng)過(guò)線路中的用電設(shè)備而直接構(gòu)成回路的現(xiàn)象稱短路。在短路電流忽然增大時(shí)，其瞬間放熱量很大，大大超過(guò)線路正常工作時(shí)的發(fā)熱量，不僅能使絕緣燒毀，而且能使金屬熔化，引起可燃物燃燒發(fā)生火災(zāi)。

1、短路引起電氣火災(zāi)的主要原因

①?zèng)]有按具體環(huán)境選用絕緣導(dǎo)線、電纜，使導(dǎo)線的絕緣受高溫、潮濕、腐蝕等作用的影響而失去絕緣能力；

②線路年久失修，絕緣層陳舊老化或受損，使線芯裸露； ③電線過(guò)電壓使導(dǎo)線絕緣被擊穿；

④用金屬線捆扎絕緣導(dǎo)線或把絕緣導(dǎo)線掛在釘子上，日久磨損和生銹腐蝕，使絕緣受到破壞；

⑤裸導(dǎo)線安裝太低，搬運(yùn)金屬物件時(shí)不慎碰撞電線，金屬物件搭落或小動(dòng)物跨接； ⑥架空線路電線間距太小，檔距過(guò)大，電線松馳，有可能發(fā)生兩線碰撞； ⑦管理不當(dāng)，維護(hù)不善造成短路。“

2、過(guò)負(fù)荷引起電氣火災(zāi)

一定材料和一定大小橫截面積的電線有一定的安全載流量。如果通過(guò)電線的電流超過(guò)它的安全載流量，電線就會(huì)發(fā)熱。超過(guò)得越多，發(fā)熱量越大。當(dāng)熱量使電線溫度超過(guò)250℃時(shí)，電線橡膠或塑料絕緣層就會(huì)著火燃燒。如果電線“外套”損壞，還會(huì)造成短路，火災(zāi)的危險(xiǎn)性更大。另外，如果選用了不合規(guī)格的保險(xiǎn)絲，電路的超負(fù)載不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隱患就會(huì)變成現(xiàn)實(shí)。

1、過(guò)負(fù)荷引起電氣火災(zāi)的主要原因 ①導(dǎo)線截面選用過(guò)?。?/p>

②在線路中接入過(guò)多的負(fù)載；

③用電設(shè)備功率過(guò)大?！?/p>

3、接觸電阻過(guò)熱引起電氣火災(zāi)

由于電線接頭不良，造成線路接觸電阻過(guò)大而發(fā)熱起火。凡電路都有接頭，或是電線之間相接，或是電線與開(kāi)關(guān)、保險(xiǎn)器或用電器具相接。如果這些接頭接得不好，就會(huì)阻礙電流在導(dǎo)線中的流動(dòng)，而且產(chǎn)生大量的熱。當(dāng)這些熱足以熔化電線的絕緣層時(shí)，絕緣層便會(huì)起火，而引燃附近的可燃物。

1、接觸電阻熱引起電氣火災(zāi)的主要原因

①導(dǎo)線與導(dǎo)線或?qū)Ь€與電氣設(shè)備的接觸點(diǎn)連接不牢，連接點(diǎn)由于熱作用或長(zhǎng)期震動(dòng)造成接觸點(diǎn)松動(dòng)；

②銅鋁導(dǎo)線相連，接頭沒(méi)有處理好；

③在連接點(diǎn)中有雜質(zhì)如氧化層、油脂、泥土等?！?/p>

4、電火花和電弧引起電氣火災(zāi) 電火花是兩極間放電的結(jié)果；電弧則是由大量密集的電火花構(gòu)戰(zhàn)，其溫度高達(dá)數(shù)千攝氏度，輕則損壞設(shè)備，重則可以產(chǎn)生爆炸，釀成火災(zāi)，威脅生命和財(cái)產(chǎn)的安全。

1、電火花和電孤引起電氣火災(zāi)的主要原因 ①絕緣導(dǎo)線漏電處、導(dǎo)線斷裂處、短路點(diǎn)、接地點(diǎn)及導(dǎo)線連接松動(dòng)均會(huì)有電火花、電弧產(chǎn)生。

②各種開(kāi)關(guān)在接通或切斷電路時(shí)，動(dòng)、靜觸頭(電壓不小于10～20V)在即將接觸或者即將分開(kāi)時(shí)就會(huì)在間隙內(nèi)產(chǎn)生放電現(xiàn)象。如果電流小，就會(huì)發(fā)生火花放電；如果電流大干80～100MA，就會(huì)發(fā)生弧光放電，也就是電弧。

③架空的裸導(dǎo)線混線、相碰或在風(fēng)雨中短路時(shí)，就會(huì)發(fā)生放電而產(chǎn)生電火花、電弧。

④大負(fù)荷導(dǎo)線連接處松動(dòng)，在松動(dòng)處會(huì)產(chǎn)生電弧和電火花；

這些電火花、電弧如果落在可燃、易燃物上，就可能引起火災(zāi)?！?/p>

5、漏電：導(dǎo)線絕緣或支架材料的絕緣能力不佳，以致導(dǎo)線與導(dǎo)線、導(dǎo)線與大地間，有微量的電流通過(guò)，稱為漏電。所謂走電、跑電就是一種嚴(yán)重的漏電現(xiàn)象。漏電的主要原因與危害：

漏電會(huì)使局部物體帶電而造成人身觸電，嚴(yán)重時(shí)，漏電火花和產(chǎn)生的高溫能成為火災(zāi)的著火源。發(fā)生漏電的主要原因有：

絕緣導(dǎo)線因使用時(shí)間較長(zhǎng)，陳舊老化，絕緣強(qiáng)度減弱而漏電；導(dǎo)線受潮、高溫、腐蝕而降低絕緣強(qiáng)度被擊穿漏電；在安裝或檢修過(guò)程中，不慎損傷導(dǎo)線絕緣層；或用電設(shè)備的對(duì)地絕緣損壞等。“

三.預(yù)防措施

”

一、短路引起電氣火災(zāi)的預(yù)防措施

①要嚴(yán)格按照電力規(guī)程進(jìn)行安裝、維修，根據(jù)具體環(huán)境選用合適導(dǎo)線和電纜。選用導(dǎo)線要考慮使用的電壓是否與導(dǎo)線的額定電壓相符，考慮導(dǎo)線是否受潮濕、高溫和化學(xué)腐蝕的影響。

②強(qiáng)化維修管理，盡量減少人為因素，經(jīng)常用儀表測(cè)量電線的絕緣強(qiáng)度，遇有絕緣層陳舊、破損要及時(shí)更換； ③選用合適的安全保護(hù)裝置。當(dāng)采用熔斷器保護(hù)時(shí)，熔體的額定電流不應(yīng)大于線路長(zhǎng)期允許負(fù)載電流的2.5倍；用自動(dòng)開(kāi)關(guān)保護(hù)時(shí)，瞬時(shí)動(dòng)作過(guò)電流脫扣器的整定電流不應(yīng)大于線路長(zhǎng)期允許負(fù)載電流的4.5倍。熔斷器應(yīng)裝在引線上，變壓器的中性線上不允許安裝熔斷器。

④線路安裝時(shí)要與建、構(gòu)筑物之間保持適當(dāng)?shù)乃骄嚯x；電桿要夯實(shí)，轉(zhuǎn)角桿要加拉線；檔距、垂度、相間距離應(yīng)符合安裝標(biāo)準(zhǔn)。“

”

二、過(guò)負(fù)荷引起電氣火災(zāi)的預(yù)防措施

①要合理選用導(dǎo)線截面，并考慮負(fù)荷的發(fā)展規(guī)劃：

②隨時(shí)檢查線路的負(fù)荷情況，發(fā)現(xiàn)過(guò)負(fù)荷現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)更換大截面的導(dǎo)線，或適當(dāng)減少線路中的負(fù)荷；

③安裝適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)裝置?！?/p>

”

三、接觸電阻熱引起電氣火災(zāi)的預(yù)防措施

①導(dǎo)線與導(dǎo)線或?qū)Ь€與電氣設(shè)備的連接點(diǎn)應(yīng)牢固可靠；對(duì)于重要的母線與干線的連接點(diǎn)，接好后要測(cè)量其接觸電阻情況，通常要求接觸電阻值不應(yīng)大于相同長(zhǎng)度母線的電阻值的1.2倍。

②對(duì)運(yùn)行中的設(shè)備連接點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或發(fā)熱情況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。③銅鋁導(dǎo)線相接時(shí)，應(yīng)采用併頭套方式連接，最好能用銀焊焊接(本網(wǎng)編者按：銅鋁導(dǎo)線不宜相接，因接觸部位會(huì)形成電化學(xué)腐蝕而使電阻增大，造成接觸不良而發(fā)熱)。

④在易造成接觸電阻過(guò)大的地方，應(yīng)涂以變色漆或安放試溫蠟片，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)接觸點(diǎn)的過(guò)熱情況?！?/p>

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四、電火花和電弧引起電氣火災(zāi)的預(yù)防措施

①保持電氣設(shè)備的電壓、電流、溫度等參數(shù)不超過(guò)允許值。

②嚴(yán)禁亂拉線、亂接線，保持線路的絕緣良好，保持電氣連接部位接觸良好。③開(kāi)關(guān)、插銷、熔斷器、電熱器具、電焊設(shè)備、電動(dòng)機(jī)等應(yīng)根據(jù)需要，適當(dāng)避開(kāi)易燃物或易燃建筑構(gòu)件。

④在有爆炸危險(xiǎn)的場(chǎng)所，采取各種防暴措施。

⑤電氣設(shè)備(機(jī)殼、導(dǎo)線管、防護(hù)裝置等)應(yīng)進(jìn)行可靠接地。⑥保持電氣設(shè)備清潔。

⑦采取相應(yīng)的防靜電措施?！?/p>

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五、漏電引起火災(zāi)的預(yù)防措施

①嚴(yán)格按照低壓電氣裝置操作規(guī)程辦事，非電氣專業(yè)人員一律不準(zhǔn)上崗，杜絕能造成漏電的各類人為因素 ②不用或盡量少用易燃可燃材料，特別是在有電氣線路通過(guò)可燃物時(shí)，應(yīng)穿金屬管或難燃硬塑料管保護(hù)，由于塑料絕緣性能好，故能較好地防止漏電，采用金屬管布線時(shí)，一定要防止絕緣層被損傷。配電裝置（開(kāi)關(guān)、插座、配電箱等）和用電設(shè)備與可燃物應(yīng)保持足夠的安全距離，確實(shí)分不開(kāi)的，應(yīng)做好隔熱保護(hù)措施。③裝設(shè)漏電保護(hù)器

④保護(hù)接零及保護(hù)接地線的截面積選擇必須經(jīng)過(guò)計(jì)算確定，并用碰殼短路電流校核。其接線端子必須可靠連接，不允許有松動(dòng)，并經(jīng)常檢查其連接質(zhì)量。⑤接地電阻值應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求 ⑥ 實(shí)施等電位聯(lián)結(jié) "

四、火因分析意見(jiàn)和反思

1、分測(cè)中心理論上只需要準(zhǔn)備二氧化碳滅火器，但當(dāng)天使用的那只滅火器為干粉滅火器，起火點(diǎn)空間較大，設(shè)備較多，導(dǎo)致下午整理現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，后續(xù)分測(cè)中心僅需要準(zhǔn)備二氧化碳滅火器。

2、起火設(shè)備距離插座較近，當(dāng)時(shí)難以接近，沒(méi)有拔電源，所以沒(méi)有完全撲滅，拔電后可以順利撲滅火。類似情況可以選擇整層斷電。

五、事故中的積極表現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)

對(duì)于王曉菲和莊威的積極的消防滅火行為，公司給于每人獎(jiǎng)勵(lì)金額： 200元；