第一篇：臨床科室質(zhì)控員管理辦法4

內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)于印發(fā)臨床科室質(zhì)控人員管理辦法的通知 各科室、部門(mén)： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴(lài)以生存的保障，是醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)環(huán)境中參與競(jìng)爭(zhēng)的核心要素。為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè) 與管理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際特制定臨床科室質(zhì)控醫(yī)師管理辦法，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件1：內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室質(zhì)控人員管理辦法 附件2：臨床科室質(zhì)控員管理考核評(píng)分表 附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單 附件4：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 2014年7月30日 附件1： 內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 臨床科室質(zhì)控人員管理辦法

一、臨床科室質(zhì)控人員工作制度

（一）、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，抓質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項(xiàng)工作。

（二）、科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，由專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

1、科室主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，認(rèn)真監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

2、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查主要由科室質(zhì)控小組執(zhí)行；包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。3、科室質(zhì)量控制員對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

（三）、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（四）、根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《四川省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)科室病歷質(zhì)量管理：重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理；嚴(yán)格把關(guān)出科病歷質(zhì)量，做到不合格病歷不出 科。

（五）、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（六）、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

（七）、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

（八）、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

（九）、科室對(duì)優(yōu)勢(shì)病種及臨床路徑病歷要逐步按照《診療方案》、《臨床路徑》執(zhí)行。

（十）、逐步建立不以處罰為目的，針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

（十一）、參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

二、臨床科室質(zhì)控人員職責(zé)

（一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，抓好科室質(zhì)量管理的具體工作。

（二）重點(diǎn)對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，每周抽查每一個(gè)醫(yī)師一份、（以檢查表為準(zhǔn)）；每天及時(shí)審簽本科室出院病歷；負(fù)責(zé)每月1次對(duì)出院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)、統(tǒng)計(jì)、分析。

（三）負(fù)責(zé)對(duì)本科室執(zhí)行核心制度情況的抽查和全面檢查工作，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。

（四）每月協(xié)助科室主任開(kāi)展本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾活動(dòng)，協(xié)助科室主任召開(kāi)科室質(zhì)量分析會(huì)，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施，并督促落實(shí)（科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié)內(nèi)容見(jiàn)附件4）。

（五）質(zhì)控醫(yī)師必須定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類(lèi)質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。

（六）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開(kāi)展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，研究對(duì)策，并對(duì)整改效果做出評(píng)價(jià)。

（七）每月按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫(xiě)本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報(bào)本科室和個(gè)人開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)情況。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并形成報(bào)告，定期上報(bào)質(zhì)控辦。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量管理與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

（八）每半年參加質(zhì)控醫(yī)師例會(huì)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。

（九）完成主任交辦的其他工作。

三、臨床科室質(zhì)控人員的任職、培訓(xùn)及考核

（一）質(zhì)控人員人選應(yīng)是本院高年資、中級(jí)職稱(chēng)以上，或業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作積極主動(dòng)，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病

區(qū)推薦，每個(gè)臨床科室設(shè)臵質(zhì)控員1—2名（科室質(zhì)量控制人員名單見(jiàn)附件3）。

（二）質(zhì)控人員上崗前須通過(guò)崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束綜合考評(píng)合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控人員任職期限至少為1年，任職時(shí)間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開(kāi)始計(jì)算，質(zhì)控員因特殊情況暫時(shí)離開(kāi)科室或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時(shí)，由科室或病區(qū)再推薦1名質(zhì)控醫(yī)師代替，該質(zhì)控醫(yī)師須經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)合格后上崗。

（四）質(zhì)控人員每月享受300元的加班補(bǔ)貼，科室主任享受同等金額的加班補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)考核和發(fā)放。

（五）從2014年起，在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評(píng)選優(yōu)秀及擬晉升上一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)。

四、臨床科室質(zhì)控人員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作檢查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類(lèi)質(zhì)量檢查考評(píng)表。

（二）質(zhì)控辦不定期負(fù)責(zé)抽查1～2名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)。

（三）每月由質(zhì)控辦組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每半年召開(kāi)一次質(zhì)控員例會(huì)，收集、整理質(zhì)控員反饋意見(jiàn)和建議，組織質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)題討論，制訂整改計(jì)劃和整改措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。

（六）每季度進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與質(zhì)控員和該科室

主任崗位補(bǔ)貼掛鉤，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師予以獎(jiǎng)勵(lì)（科室質(zhì)控員考核表見(jiàn)附件:2）。

五、醫(yī)技科室質(zhì)控員管理參照?qǐng)?zhí)行。附件2:臨床科室質(zhì)控員管理考核評(píng)分表 內(nèi)容

分值 標(biāo)準(zhǔn) 考評(píng)方法 得分 參加培訓(xùn)和例出勤率100％為滿分，遲到1次扣1分，查閱各類(lèi)培訓(xùn)記錄和

5分 會(huì)考勤情況 無(wú)故缺席1次扣5分 到會(huì)記錄簽到冊(cè) 按要求協(xié)助科主任組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)學(xué)習(xí)；每月抽查運(yùn)行病歷（每周抽查每一部門(mén)資料，1項(xiàng)工作個(gè)人質(zhì)控工作 個(gè)醫(yī)師一份），及時(shí)審簽科室出院病歷；未達(dá)標(biāo)扣5分 35分 情況 每月完成科內(nèi)自查，填寫(xiě)質(zhì)量檢查記錄本，按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)控自查表及反饋整改表 科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分； 查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦統(tǒng)當(dāng)月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，計(jì)資料 科室質(zhì)控效果 25分 扣20分；甲級(jí)病歷率（90分以上），未達(dá)

到者扣質(zhì)控員業(yè)績(jī)分，低一個(gè)百分點(diǎn)扣2分，且不參加年度質(zhì)控醫(yī)師評(píng)優(yōu) 按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，未參加質(zhì)控辦登記 科間質(zhì)控情況 10分 者一次扣5分 科室核心制度、質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理查質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)資料 科室核心制記錄本（十八項(xiàng)）無(wú)記錄本或未記錄，扣度、質(zhì)量管理20分 2分/項(xiàng)；記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)；記錄 及環(huán)節(jié)質(zhì)量管內(nèi)容簡(jiǎn)單，潦草扣0.5分/項(xiàng)；記錄不完理質(zhì)控情況 整，扣0.5分/項(xiàng) 5分 對(duì)全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度 相關(guān)職能部門(mén)測(cè)評(píng) 質(zhì)控獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策

每個(gè)質(zhì)控員季度基礎(chǔ)業(yè)績(jī)分100分，減去每個(gè)月檢查所扣的業(yè)績(jī)分，即為該質(zhì)合計(jì) 100分 控員的季度得分，與加班補(bǔ)貼掛鉤，≤60 分扣除加班補(bǔ)貼；年終醫(yī)院將評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)在年度醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單 內(nèi)一科 李冬梅 外一科 陳 麗 內(nèi)二科 張 艷 外二科 劉義軍 內(nèi)三科 崔益森 外三科 朱建偉 內(nèi)四科 廖

莉 外四科 龍 強(qiáng) 內(nèi)五科 欒增強(qiáng) 兒 科 王 義 新生兒科 胡 霞 骨一科 金 毅 急診科 劉 鵬 骨二科 代宗濤、伍峰 ICU 羅 琳 骨三科 伍代國(guó)、劉勇 康一科 余倩穎 骨四科 林家建 康二科 鄒 敏 骨五科 肖啟述 康三科 王

彥 骨六科 羅永鑫 康四科 胡曉紅 骨七科 李保華 康五科 劉 黎 骨八科 羅 強(qiáng) 康六科 李 瞻 骨九科 李寶強(qiáng) 婦產(chǎn)一科 馮學(xué)宇 眼科 袁勤林、李梅 婦產(chǎn)二科 王淑華 麻醉科 文光良

附件4： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重點(diǎn)總結(jié)回顧：

二、上月醫(yī)療工作量：

1、基本指標(biāo)： 平均住院平均手術(shù) 出院人次 病床使用率平均住院日 手術(shù)人次數(shù) 費(fèi)用 費(fèi)用 處方合格率 甲級(jí)病歷率 危重病人搶成分輸血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）輸血適應(yīng)癥（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)： 壓瘡發(fā)生率

跌倒發(fā)生率

管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜

脈臵管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）

24/48小時(shí)重返ICU率

手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù) 后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率 手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例 數(shù) 醫(yī)療不良事藥物不良事件報(bào)告例數(shù)

住院超過(guò)30天病人例數(shù)

糾件報(bào)告率（100%）

醫(yī)療器械不良事件報(bào)告例數(shù) 紛投訴例數(shù)

3、科室重點(diǎn)手術(shù)：

手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)后非預(yù)

三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：

執(zhí)行情況及存在的不足 核心制度 值班制度 會(huì)診制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 交接班制度 疑難病人討論制度 危重?fù)尵戎贫?死亡討論制度 術(shù)前討論 手術(shù)審批制度 醫(yī)患溝通及知情同意制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄 手術(shù)分級(jí)管理制度 病歷管理與病歷書(shū)寫(xiě)制度 請(qǐng)示匯報(bào)制度

四、合理用藥： 抗生素使用率% 治療性抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防藥占比% 藥品收入比例物標(biāo)本送檢率% 超標(biāo)% 性抗生素的使用率%

五、醫(yī)院感染控制

呼吸機(jī)相留臵尿管靜脈導(dǎo)管術(shù)后感染醫(yī)院感染醫(yī)院感染傳染病報(bào)關(guān)肺炎發(fā)致感染率 致血行感發(fā)生率 率 漏報(bào)率 告率 生率 染率

六、中醫(yī)質(zhì)量

中醫(yī)治療率（普通前三病種執(zhí)行中醫(yī)執(zhí)行臨床路徑，每年開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)科室>50%，重點(diǎn)專(zhuān)診療規(guī)范，每年對(duì)診對(duì)臨床路徑實(shí)施情目（項(xiàng)）科>60%，優(yōu)勢(shì)病種住療方案實(shí)施情況及況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不院中醫(yī)治療率≥中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中斷完善和改進(jìn)路徑醫(yī)療效進(jìn)行分析、總70%。）實(shí)施方案 結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療

方案

辨證使用中成藥中醫(yī)參與診治急危 期平均住總例數(shù)平均住院費(fèi)用 名稱(chēng) 再手術(shù)例數(shù) 院日（100%）重癥、疑難病

七、質(zhì)控會(huì)分析總結(jié)內(nèi)容：

（一）醫(yī)療安全：

（二）病歷質(zhì)量：

（三）合理用血：

（四）合理用藥：

九、下月工作重點(diǎn)：

（五）護(hù)理：

八、整改措施：

第二篇：科室質(zhì)控員職責(zé)

科室質(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。

五、向院質(zhì)控科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

六、各臨床科室質(zhì)控員由科室指派，報(bào)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科備案。

第三篇：臨床科室質(zhì)控記錄本

功能科質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師或技師等相關(guān)人員3-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)操作質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全等；

3、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、不良事件情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣；

4、每月對(duì)科室工作質(zhì)量及業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，完成質(zhì)控小組活動(dòng)記錄。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督管理、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室操作活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查(登記本、報(bào)告單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

活動(dòng)日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及問(wèn)題發(fā)生的原因： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組：

報(bào)告質(zhì)控組：

危急值質(zhì)控組：

改進(jìn)目標(biāo)何措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

第四篇：科室質(zhì)控員工作職責(zé)

科室質(zhì)控員工作職責(zé)

一、在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助科主任做好本科室全面質(zhì)量管理工作。

二、負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和各種醫(yī)療文檔的匯報(bào)整理工作。及時(shí)如實(shí)填寫(xiě)科室質(zhì)量管理手冊(cè)，為科內(nèi)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)提供依據(jù)和資料。

三、負(fù)責(zé)科室質(zhì)控自查，協(xié)助組長(zhǎng)組織科室質(zhì)控會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實(shí)，監(jiān)督整改效果。

四、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實(shí)。

五、參與醫(yī)院的質(zhì)控交叉檢查工作。內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床路徑、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況等。

六、每月按時(shí)填寫(xiě)《質(zhì)量管理手冊(cè)》，按時(shí)參加醫(yī)院的質(zhì)控會(huì)議及質(zhì)控培訓(xùn)，每季度以書(shū)面形式向質(zhì)控科匯報(bào)整體工作情況。

七、及時(shí)向科室質(zhì)量管理小組和科主任反映醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的各種情況和問(wèn)題，并提出合理的建議和整改措施。

八、完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)事

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

一、質(zhì)控員的定義、分類(lèi)及任職要求

（一）質(zhì)控員全稱(chēng)為質(zhì)量控制專(zhuān)員，其職責(zé)是如實(shí)全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問(wèn)題原因，做出改進(jìn)方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。

（二）質(zhì)控員分為兩類(lèi)：即由科室上報(bào)的科級(jí)質(zhì)控員和經(jīng)考核評(píng)定后遴選出的院級(jí)質(zhì)控員。質(zhì)控員與本科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同組成科室質(zhì)控小組，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。

（三）為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實(shí)達(dá)到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：

1.初級(jí)職稱(chēng)并在醫(yī)院工作五年以上或中級(jí)(含)以上職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技、藥系列人員。

2.科級(jí)質(zhì)控員原則上以年為單位進(jìn)行輪派。

3.院級(jí)質(zhì)控員聘期為一年，下一根據(jù)考核情況決定是否繼續(xù)聘用。質(zhì)控員因特殊情況不能完成質(zhì)控員崗位工作時(shí)，院級(jí)質(zhì)控員由質(zhì)控辦重新考核確定質(zhì)控員人選，科級(jí)質(zhì)控員由科室再推薦。

二、質(zhì)控員工作職責(zé)

（一）科級(jí)質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作主要負(fù)責(zé)人，主要協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好科室質(zhì)量控制工作，主要職責(zé)是： 1.在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)控工作和對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)控教育，組織、制定和落實(shí)科室質(zhì)量控制方案、目標(biāo)、措施和獎(jiǎng)懲細(xì)則。

2.對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量做全面掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做出處理，協(xié)助質(zhì)控辦及院級(jí)質(zhì)控員做好后續(xù)情況追蹤工作。

3.協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好迎檢工作，配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實(shí)科室質(zhì)量與安全自查工作，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療、護(hù)理核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查情況做好記錄，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施。

5.全面負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷三天內(nèi)提交，尤其是病案首頁(yè)的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理缺陷及差錯(cuò)，及時(shí)通報(bào)科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行科內(nèi)處理，并對(duì)不良事件及時(shí)上報(bào)。

7.協(xié)助科室主任及護(hù)士長(zhǎng)做好本科室各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析及上報(bào)工作。

8.組織參加每月的質(zhì)控例會(huì)，針對(duì)本月質(zhì)控工作情況提出合理的建議及意見(jiàn)。

9.醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各科操作的規(guī)范性、處方及醫(yī)囑開(kāi)具的合理和規(guī)范性、報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范性、各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)矯正、維護(hù)是否及時(shí)、性能是否完好等。

（二）院級(jí)質(zhì)控員具體職責(zé)除涵蓋科級(jí)質(zhì)控員職責(zé)外還包括： 1.院級(jí)質(zhì)控員在質(zhì)控辦的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，根據(jù)各自專(zhuān)業(yè)方向，參與質(zhì)控辦及各職能部門(mén)的月度檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等的質(zhì)量與安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

2.及時(shí)收集科級(jí)質(zhì)控員反映的問(wèn)題，協(xié)助質(zhì)控辦跟蹤督導(dǎo)問(wèn)題改進(jìn)情況。

3.參加院級(jí)質(zhì)控員工作會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院科室在質(zhì)量與安全管理方面存在的問(wèn)題提出可行性意見(jiàn)及建議，推薦科室質(zhì)控活動(dòng)中的工作亮點(diǎn)。

4.參與質(zhì)控辦組織的其他活動(dòng)。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控記錄本、質(zhì)控會(huì)議記錄本及各類(lèi)質(zhì)量檢查考核表。

（二）每季度由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)工作，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控員并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）每月由質(zhì)控辦組織院級(jí)質(zhì)控員參加質(zhì)控辦及各職能部門(mén)的月度檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查。

（四）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新和提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。

（五）每月召開(kāi)一次質(zhì)控員例會(huì)，收集整理質(zhì)控員反饋意見(jiàn)和建議，組織質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)題討論，制定整改計(jì)劃和措施。

四、考核與獎(jiǎng)懲

（一）質(zhì)控辦對(duì)質(zhì)控員實(shí)施月考核和年考核，考核標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《松山中蒙醫(yī)院質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)》。

（二）考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。

（三）獎(jiǎng)懲措施

1.科級(jí)質(zhì)控員月考核合格給予300元績(jī)效工資，由科室負(fù)責(zé)發(fā)放，院級(jí)質(zhì)控員月考核合格給予500元績(jī)效工資，由醫(yī)院負(fù)責(zé)發(fā)放。

2.對(duì)考核評(píng)定為優(yōu)秀等級(jí)的院、科級(jí)質(zhì)控員，予以表彰并頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)，并在評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)晉升上予以?xún)A斜，在選拔科室干部時(shí)優(yōu)先考慮。

3.在年終評(píng)選目標(biāo)管理優(yōu)秀科室時(shí)，對(duì)優(yōu)秀質(zhì)控員所在科室給予加分，院級(jí)質(zhì)控員加3分，科級(jí)質(zhì)控員加2分。

4.對(duì)考核評(píng)定為不合格等級(jí)的質(zhì)控員，不再繼續(xù)聘任。

五、附則

（一）本辦法由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)解釋。

（二）本辦法即日起開(kāi)始施行。