第一篇：第一臨床醫(yī)學院組織開展《臨床技能培訓》課程指導教師教學培訓班

第一臨床醫(yī)學院組織開展《臨床技能培訓》課程指導教師教學培訓班

臨床技能是醫(yī)學生必須掌握的基本技能，是需要經(jīng)過反復培訓才能獲得的。臨床技能培訓是臨床教學內(nèi)容的重點之一，要求學生能夠全面、熟練、規(guī)范、正確地進行各項臨床基本技能操作。我院承擔著中醫(yī)學、針灸推拿學、壯醫(yī)學等學校本科、高職專業(yè)以及賽院本科專業(yè)臨床技能培訓任務已有多年時間，在臨床技能教學和培訓中采用了多種教學手段，取得了較為滿意的成效，重點培養(yǎng)了學生畢業(yè)時應具備的較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。

隨著《臨床技能培訓》教學任務量的加大，由于培訓指導教師的授課標準不統(tǒng)一，加之部分指導教師對授課內(nèi)容的不熟悉，導致了《臨床技能培訓》教學質量參差不齊。承擔《臨床技能培訓》課程的住院醫(yī)師、規(guī)培生和研究生是我院臨床各項醫(yī)療工作的基礎力量, 教學、科研等工作的后備力量, 是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不可或缺的生力軍，其臨床技能的提高是醫(yī)院臨床醫(yī)療安全、教學質量、人才梯隊建設的重要任務。住院醫(yī)師、規(guī)培生和研究生經(jīng)過在校教育是學歷教育, 但學歷不等于技能，要勝任臨床技能培訓指導老師的內(nèi)在要求必須不斷學習臨床技能。

為規(guī)范《臨床技能培訓》課程指導教師的授課內(nèi)容，統(tǒng)一授課標準，從而確保我院臨床技能培訓的授課質量，我院自2016年3月17日起，組織了中內(nèi)教研室、西內(nèi)教研室、西外教研室、急診教研室等相關教研室在醫(yī)院模擬實驗室開展為期一周的《臨床技能培訓》課程指導教師教學培訓班。培訓班由各教研室安排本教研室教學經(jīng)驗豐富的教師擔任課程講師，指導承擔臨床技能培訓課程教學任務的住院醫(yī)師、規(guī)培生和研究生，就我院《臨床技能培訓》課程的教學內(nèi)容進行技能專項指導培訓。

據(jù)悉，我院《臨床技能培訓》課程的在在操作技能培訓方面和在思維能力訓練方面對指導教師都有具體要求：在操作技能培訓方面，要求指導教師盡量提供機會讓學生能動手練習。由于有模擬教學平臺可以提供大量的練習機會，學生的操作相對來說比較規(guī)范，但模擬病人和真實患者的差異是客觀存在的，學生仍需要在臨床技能培訓課中多動手來積累實踐經(jīng)驗。在具體操作中，一般由教師先示范規(guī)范操作程序，學生操作時教師在旁邊指導，做到放手不放眼，及時糾正學生的不規(guī)范操作，杜絕醫(yī)療隱患的發(fā)生，要求學生培訓結束后能獨立完成相應培訓科目的基本技能操作。在思維能力訓練方面，要求指導教師督促學生正確地采集病史，規(guī)范地書寫病歷。在日常查房和病例討論中多給學生提供發(fā)表意見的機會。教研室、科室安排學生多參加各?？频囊呻y病例討論或死亡病例討論。同時，指導教師也應注重培養(yǎng)學生掌握良好的醫(yī)患溝通技能，培養(yǎng)他們尊重和關心病人的思想，幫助他們樹立起全心全意為患者服務的良好醫(yī)德醫(yī)風。

第二篇：臨床技能模擬教學指導手冊

臨床技能模擬教學指導手冊

日正華瑞MeWyatt培訓中心 中山大學

臨床技能中心

序

建立臨床技能中心開展醫(yī)學模擬教學，是國內(nèi)醫(yī)學教育改革的一個主要趨勢。醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術創(chuàng)設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法，作為理論教學和臨床實踐的有效輔助手段，有效緩解臨床教學資源緊張的問題，解決了可重復性操作、陽性體征、有創(chuàng)操作等問題，從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。利用模擬教學進行各學科技能訓練及考核，能全面提高醫(yī)學生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力。中心可開展訓練項目約５０項，內(nèi)容蓋診斷學、外科總論、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射診斷學、急救醫(yī)學等課程。為幫助學生提高臨床學習效率，提高臨床技能，中心組織編寫了這本《臨床技能模擬教學指導手冊》。清楚，為臨床模擬教學提供了很好的參考。著重介紹模擬教學的要求及方法，內(nèi)容新穎，簡明扼要，重點突出，操作條理本指導編寫人員均為各科在一線工作的教授或副教授，他們有豐富的專業(yè)主任的審閱。但由于時間倉促，難免有缺點和不當之處，懇請賜教。

2008年8月 知識和臨床經(jīng)驗，熟知醫(yī)學教學情況，基礎扎實；在完稿后還經(jīng)過相關教研室目錄

一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學指導???????????? 1血壓測量?????????????????????? 1心臟聽診?????????????????????? 2肺部聽診?????????????????????? 3腹部觸診?????????????????????? 4胸膜腔穿刺術???????????????????? 7腹腔穿刺術????????????????????? 9骨髓穿刺術?????????????????????11腰椎穿刺術?????????????????????13靜脈穿刺術?????????????????????1

5二、外科基本臨床技能模擬教學指導????????????17前列腺觸診（ＤＲＥ）?????????????????17男性生殖器檢查???????????????????19無菌術???????????????????????21換藥術???????????????????????27拆線術???????????????????????29打

結???????????????????????30縫

合???????????????????????32腸管吻合術?????????????????????33切開、止血、縫合??????????????????35局部浸潤麻醉????????????????????38導尿術???????????????????????41石膏固定術?????????????????????43小夾板固定術????????????????????4

5三、婦科基本臨床技能模擬教學指導????????????47婦科檢查??????????????????????47胚胎、胎兒發(fā)育過程??????????????????50產(chǎn)科檢查??????????????????????52正常分娩??????????????????????54異常分娩??????????????????????63宮內(nèi)節(jié)育器放置及取出術???????????????65宮腔鏡檢查與治療??????????????????67

四、兒科基本臨床技能模擬教學指導????????????69小兒心肺復蘇????????????????????69新生兒氣管插管術??????????????????74小兒腰椎穿刺術???????????????????77小兒脛骨穿刺術???????????????????79

五、急診、麻醉基本臨床技能模擬教學指導??????????81心肺復蘇??????????????????????81現(xiàn)場心肺復蘇術（CPR）????????????????84徒手心肺復蘇????????????????????89徒手心肺復蘇術操作方法???????????????91氣管插管術?????????????????????93氣管插管術?????????????????????94中心靜脈穿刺????????????????????98硬膜外穿刺?????????????????????10

1一、內(nèi)科基本臨床技能模擬教學指導

血壓測量

【教學目的】

掌握血壓的測量方法?！窘虒W時數(shù)】

0.5學時 【教學方法】

在血壓測量手臂模型上練習測血壓。【教學內(nèi)容】

1．被檢者檢查前半小時內(nèi)禁酒及咖啡，安靜環(huán)境下休息5分鐘。2．將被檢者右肘部放在與右心房同高（坐位時放在第四肋軟骨水平，臥位時放在腋中線水平），并外展45°

3．先以手摸到肱動脈搏動后，將袖帶縛于上臂，袖帶下緣要距肘窩上約2～3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面，不可過松或過緊。

4．摸到肱動脈搏動后，將聽診器體件置于肘部肱動脈上（不要接觸袖帶，更不能塞在袖帶之下），然后扭緊橡皮球上的螺旋帽，向袖帶內(nèi)打氣，加壓至動脈搏動音消失后，再將汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭開螺旋帽，以恒定速率緩慢放氣，使汞柱下降的速度為2～4mm/秒，雙眼平視汞柱表面，首先聽到的響亮拍擊聲所示的壓力值就是收縮壓；聲音剛消失時的壓力值為舒張壓。

6．2分鐘后再測1次，2次測量結果取低的數(shù)值。

心臟聽診

【教學目的】

1．掌握聽診部位，聽診順序，聽診內(nèi)容。

2．掌握S1，S2的鑒別。掌握期前收縮，房顫聽診。掌握奔馬律，二尖瓣開放拍擊音聽診。掌握心臟雜音的聽診要點，能辨別收縮期雜音、舒張期雜音。掌握功能性與器質性收縮期雜音的鑒別。【教學時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．老師在主機引導，同學分別在模型上練習。2．老師巡回指導，糾正聽診部位異常。

3．結束前進行小結，提出普遍存在的問題并進行分析、解疑?！窘虒W內(nèi)容】

1．掌握聽診部位的解剖部位(二尖瓣聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)）。

2．聽診順序（二尖瓣區(qū)――肺動脈瓣區(qū)――主動脈瓣區(qū)――主動脈瓣第二聽診區(qū)――三尖瓣區(qū)）。

3．聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。4．第一、二心音的區(qū)別（主要機理、意義、聲音特點、聽診最清楚部位、與心尖搏動關系、心音之間的距離）及改變。

5．聽診期前收縮與房顫。

6．聽診奔馬律，二尖瓣開放拍擊音。

7．掌握心臟雜音的聽診要點（部位、時期、性質、傳導、強度、與呼吸體位運動的關系），重點是：二尖瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)的收縮期及舒張期雜音。

8．功能性與器質性收縮期雜音的鑒別（部位、強度、性質、傳導、心臟體征、與心音的關系、是否受呼吸體位運動的影響）。肺部聽診

【教學目的】

1．掌握肺臟聽診檢查的內(nèi)容、檢查方法和順序，能分辨出三種正常呼吸音。

2．掌握呼吸系統(tǒng)聽診病理體征的特點及臨床意義，特別要掌握干濕性啰音的聽診特點及臨床意義?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在心肺聽診培訓室：在模擬人身上進行聽診練習。2．有帶教老師指導，并討論聽診內(nèi)容。【教學內(nèi)容】

1．聽診順序與注意事項

2．正常呼吸音的特點及正常聽診部位 ①肺泡呼吸音 ②支氣管呼吸音

③支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定義及臨床意義

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音減弱或消失、呼氣音延長）②病理性支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音（肺組織實變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（發(fā)生機理、特點、臨床意義）

②濕啰音（發(fā)生機理、分類、特點、臨床意義）③捻發(fā)音與細濕啰音的鑒別

5．胸膜摩擦音（聽診特點，注意與心包摩擦音的鑒別）

腹部觸診

【教學目的】

掌握腹部觸診的內(nèi)容、順序與方法，尤其是肝、脾觸診的正確手法。

【教學時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．教師在模擬人身上示教。

2．同學在模擬人身上進行練習，老師巡回指導，糾正學生的不正確手法。

3．實習結束前進行小結，并抽查?！窘虒W內(nèi)容】

1．淺部觸診法 2．壓痛、反跳痛 3．腹部包塊 4．肝臟觸診 5．膽囊觸診 6．脾臟觸診

【具體操作步驟】

（一）淺部觸診法：右手手指伸直并攏，輕輕地平放在被檢查的部位上，不加壓力，手指不動，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作，輕輕地抬起和壓下或以旋轉或滑動的方式柔和地進行探索性觸摸。腹部淺部觸診可觸及的深度約1cm左右，靠手指的感覺對比藉以確定腹壁柔軟或緊張（要注意區(qū)分是局限性還是彌漫性）。

（二）壓痛、反跳痛：一般采用深壓觸診法。兩個并攏的手指垂直地由淺入深用力深壓腹壁某一部位，用以確定腹內(nèi)臟器或組織的壓痛點，如闌尾壓痛點（臍部與右髂前上嵴聯(lián)線中外1/3交點）。在檢查反跳痛時，以手指于壓痛處加以重壓并稍停頓3～5秒鐘，然后迅4 速將手抬起，在放手的一剎那間，如病人感到加壓處疼痛明顯加劇，稱為反跳痛。

（三）腹部包塊：用深部滑行觸診法或雙手觸診法。用右手稍彎曲而并攏的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸氣完畢開始呼氣時，利用手掌及腕關節(jié)的力量逐漸壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸摸腹腔內(nèi)深部的臟器或包塊；也可用左手壓在右手背上幫助加壓，然后手指連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸到的臟器或包塊上面，作上下左右的滑動觸摸（不是在皮膚上滑動）；如觸到的是腸管或條索狀包塊，則應作與其長軸相垂直方向的滑動觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。

（四）肝臟觸診

一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫(yī)生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時擴張。將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時應注意以示指前外側指腹接觸肝緣，因為四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側。一般自臍水平開始，初學者觸診應自髂前上棘平面或估計肝下緣的下方開始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動。同時囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動作（如病人不會用腹式呼吸，可先教會病人做“氣向腹部吸進去”的動作，即吸氣時腹部鼓起，呼氣時內(nèi)陷；如實在有困難，醫(yī)生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫(yī)生的右手應與呼吸運動密切配合作下按與上抬動作，即在吸氣完畢開始呼氣時腹壁松弛，觸診手指及時主動下按；吸氣時腹壁鼓起，觸診手指應保持一定力度跟隨腹壁被動上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開）。如此隨呼吸作下按和上抬動作，完成一個周期后，將手向肋弓方向移動1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過之感；但也有在呼氣腹壁松弛時，手指主動下按時觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區(qū)域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。

（五）膽囊觸診

1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動。

2．Murphy征：醫(yī)生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過程中，由于橫膈下降，發(fā)炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續(xù)吸氣），稱為墨菲（Murphy）征陽性，見于急性膽囊炎。如病人只覺疼痛而不突然屏氣者，則稱膽囊點壓痛。

（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時，可采用右側臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左下胸壁外側9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運動，逐漸由下向上移動接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時應注意其大小、形態(tài)、硬度、邊緣和表面情況以及有無壓痛。中度以上腫大的脾臟，?？捎|到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當脾臟可觸及時，一般約為正常的2～3倍，應視為病理現(xiàn)象。脾臟腫大時一般標明肋緣下的厘米數(shù)即可（不一定是鎖骨中線），巨脾癥時用三線測量法，詳見教材。胸膜腔穿刺術

【教學目的】

掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】

（一）適應證

1．診斷性穿刺，確定積液性質。

2．穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內(nèi)注射藥物。

（二）禁忌證

出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難以耐受操作者。

（三）準備工作

器械準備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側前臂上舉置于枕部。

2．穿刺點定位：定位后在皮膚做標記。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。

（2）包裹性胸腔積液：可結合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針栓相連的乳膠管應先用止血鉗夾閉），當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。

6．術后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

（五）注意事項

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應時，應立即停止抽液，并做相應處理。

3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應盡量抽盡。做細胞學檢查至少需100ml，并應立即送檢。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。腹腔穿刺術

【教學目的】

掌握腹腔穿刺術操作?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1、在模擬人身上進行練習。

2、由帶教老師指導。【教學內(nèi)容】

（一）適應證

1．抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進行診斷性穿刺。

（二）禁忌證

1．嚴重腸脹氣。

2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝性腦病先兆。

（三）準備工作

器械準備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．患者取平臥位、側臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③側臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導下定位。

5．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。

6．術者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。

7．術畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。

（五）注意事項

1．術中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應停止操作，做相應處理。

2．放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3．嚴格無菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。骨髓穿刺術

【教學目的】

掌握骨髓穿刺操作?！窘虒W時數(shù)】

1學時

【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。

2．由帶教老師指導。【教學內(nèi)容】

（一）適應證

1．各種白血病診斷。

2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等血液病診斷。

3．診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移腫瘤等。

4．寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細菌培養(yǎng)。

（二）禁忌證

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應謹慎。

（三）準備工作

器械準備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；

②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出處；

③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側臥位。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。

4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30～40度角刺入，當穿刺針頭接觸骨質后，旋轉針體并向前推進，當穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進人骨髓腔。

5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。

6．術畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。

（五）注意事項

1．術前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進人骨質后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。腰椎穿刺術

【教學目的】

掌握腰椎穿刺操作?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內(nèi)容】

（一）適應證

1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。

2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌證

1．顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。

3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。

（三）準備工作

器械準備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。

4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針4～6cm，兒童2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。

5．接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。

6．術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。

（五）注意事項

1．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應處理。

2．Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約 l0s，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。

3．鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。靜脈穿刺術

【教學目的】

1．掌握靜脈穿刺術的適應癥及注意事項。2．掌握靜脈穿刺術的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．全體學生觀看靜脈穿刺術的教學視頻。

2．學生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導，使用靜脈穿刺術模型訓練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1－2遍，全部達到訓練要求?！窘虒W內(nèi)容】

（一）適應證

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發(fā)生藥效時，可采用靜脈注射法。

2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強檢查時。

3．輸液或輸血。4．靜脈營養(yǎng)療法。

（二）準備物品

注射盤、無菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。

（三）操作方法

1．仔細查對藥品后，常規(guī)消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。

2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點近心端6cm 處系壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對藥物。

4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20°～25°角，從靜脈上方或側方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進針少許，囑病人松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。

5．松開壓脈帶，緩慢注入藥液。

6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應。

（四）注意事項

1．注射前應檢查注射器、針頭及核對患者姓名及藥液。

2．注射前應先排盡空氣，如有多數(shù)小氣泡附著針筒壁時，可抽入空氣0.5m1，轉動注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動活塞，將其全部驅出。

3．穿刺時務必準確掌握進針角度與方向、以免穿破靜脈而致血腫，如果不慎穿破靜脈，應立即拔出針頭，按壓局部，另選其他靜脈穿刺。

4．注意掌握不同患者的靜脈穿刺法，如肥胖患者，靜脈較深且固定，摸準后再行穿刺；消瘦患者靜脈較滑，穿刺時須固定靜脈的上下端；水腫患者可按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，暫時驅散皮下水分，顯露靜脈后再穿刺；脫水患者可局部熱敷、按摩，使血管擴張顯露后再穿刺。

5．避免將藥液注射于血管外。對組織有強烈刺激的藥物，可先行引導注射(即另備一副盛有生理鹽水的注射器和針頭，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內(nèi)，再取下針筒，調(diào)換另一抽有藥液的針筒進行推藥)。如有外溢，應即停止注射，并行局部注射生理鹽水或其他稀釋藥液，外敷金黃散，防止組織壞死。

6．注射藥液速度應按藥性分別處理。

7．需長期反復作靜脈注射的患者，應注意保護靜脈，有計劃地由小到大、由遠端到近端的次序選定注射部位。如有靜脈炎現(xiàn)象，不可再在該部位注射，應予熱敷、理療或外敷消炎藥等治療措施。

二、外科基本臨床技能模擬教學指導

前列腺觸診（ＤＲＥ）

【教學目的】

1．掌握前列腺觸診的檢查方法。

2．掌握前列腺觸診時各項陽性體征的臨床意義?！窘虒W時數(shù)】

１學時 【教學方法】

1．由帶教老師指導，４個學生為一組，分別給模型作前列腺觸診。2．由帶教老師指導，討論前列腺觸診內(nèi)容?！窘虒W內(nèi)容】

（一）適應證

1．了解前列腺性狀的改變，借以初步診斷前列腺疾病。2．同時了解肛門病變及肛門括約肌張力情況。

（二）準備工作及體位

1．檢查前囑患者排空膀胱，患者可采取胸膝臥位，側臥位及前俯站立位，老年體弱病人應采用胸膝臥位。

2．檢查者應給患者留有一定的時間準備和放松，與患者進行一些交談，分散其注意力，減少不適。

（三）操作步驟

1．檢查者站立于患者右側，右手戴指套或手套，涂以潤滑劑；先檢查肛門外觀，有無外痔、瘺、疣等病變。

2．先用食指在肛門口按壓一會，然后送進一個指節(jié)，待肛門松弛后，在進一步深入，檢查前列腺前，先檢查肛門括約肌張力情況。

3．食指進入肛門后，應檢查前列腺的大小、質地、表面情況；中央溝、兩側是否對稱；有無壓痛及波動感；兩側精囊是否觸及，有 無壓痛。

4．探查肛門四周，了解有無腫物及其它病變。檢查結束，食指輕輕撤出。應觀察指套有無血跡。指套上異常糞便可送檢查。

（四）注意事項

1．做前列腺觸診時，除了檢查者及相關醫(yī)務人員以外，其他人員應該回避。同時應做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做前列腺觸診的醫(yī)務人員應不超過5人，以免給病人造成過多的不適。

3．檢查前及檢查中，檢查者應與患者做適當交流，以減少顧慮。同時檢查手法應輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器檢查

【教學目的】

1、掌握男性生殖器的檢查方法。

2、掌握男性生殖器常見異常的臨床意義?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在帶教老師指導示范后，學習者給患者做男性生殖器檢查。2．由帶教老師指導，討論檢查內(nèi)容。【教學內(nèi)容】

1．患者平臥位，將褲子褪至膝蓋，將衣服上拉至臍下。檢查者站立于患者右側，雙手戴手套后進行檢查。

2．檢查項目（1）陰毛和陰莖

①陰毛分布：是三角形或倒三角形。

②陰莖頭有無紅腫、糜爛、潰瘍、與包皮有無粘連；包皮有無過長及包莖。

③尿道外口有無分泌物，狹窄及異位。④陰莖：陰莖海綿體有無腫塊、硬結。

⑤陰莖長度，有無彎曲；能否勃起、勃起硬度。（2）陰囊及內(nèi)容物

① 陰囊有無畸形、血腫、水腫、象皮腫；有無潰瘍、竇道、壞死及腫瘤。

②采用站立位檢查陰囊內(nèi)容物以發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張、交通性鞘膜積液和斜疝。

③透光試驗可鑒別診斷鞘膜積液和疝。

④精索靜脈曲張可采用Valsalva氏試驗，陽性者可確診。（3）睪丸

應注意兩側睪丸大小、是否對稱、硬度，有無腫塊及觸痛（4）附睪

應檢查其頭、體、尾三部分，注意大小、硬度，有無結節(jié)、壓痛。（5）精索輸精管

應注意有無先天性輸精管缺如；有無增粗、結節(jié)或觸痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易觸及，急性精囊炎時，肛門指診可觸及兩側精囊腫大，有壓痛。精囊結核時，可觸及結節(jié)。

（7）腹股溝

應檢查有無潰瘍、疤痕及腫大淋巴結。

（四）注意事項

1．做男性生殖器檢查時，除了檢查者及相關醫(yī)務人員以外，其他人員應該回避。同時應做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做檢查的醫(yī)務人員不應過多，以免給病人造成過多的不適，并照顧患者情緒。

3．檢查前及檢查中，檢查者應與患者做適當交流，同時注意說話的語氣和用詞，以減少患者顧慮。同時檢查手法應輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。無 菌 術

【教學目的】

1．掌握常用滅菌方法及其在臨床應用的意義。2．掌握手術人員洗手前準備和肥皂水洗手法。

3．掌握穿無菌手術衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．認識常用的消毒藥品及用法。5．了解手術室的管理制度。

6．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】

一、滅菌法

滅菌法：是指能夠完全殺滅傳播媒介上所附微生物的方法，可以殺死細菌芽胞，其具體措施以物理方法為主。

1．高壓蒸汽滅菌法：高壓蒸汽滅菌器有手提式、立式和臥式三種。方法是通過在密閉的滅菌器內(nèi)，蒸汽產(chǎn)生高壓力、高溫度達到殺滅所有細菌（包括芽胞在內(nèi)），是目前最可靠、最常用的滅菌方法。

教師講解高壓蒸汽滅菌器的構造原理，了解高壓蒸汽滅菌法，參觀供應室的滅菌設備和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有滅菌溫度指示劑的物品裝入滅菌鍋內(nèi)，扣上蓋，旋緊螺扣，使之緊閉。

②導入蒸汽加溫，待壓力上升到5～10鎊／平方英寸時，打開冷凝閥門，排除冷空氣。

③維持必需的氣壓、溫度及時間（即壓力達到104～137.3KPa，溫度達到121～126℃，維持30分鐘），達到滅菌目的。④滅菌時間終了后，關閉蒸汽來源（或滅火），打開放氣閥門，放出蒸汽，待壓力下降到０。

⑤旋開螺扣，打開鍋蓋，關閉貯槽罐氣孔，等候5～15分鐘，利用余熱使物品包干燥后取出，并檢查滅菌溫度指示劑是否達到滅菌標準溫度。

（2）注意事項：

①需滅菌物品的包裹不應過大、過緊，一般應小于55×33×22cm。

②放入滅菌器內(nèi)的包裹不宜排列過密，以免妨礙蒸汽透入。③滅菌物品上要貼上檢查滅菌效能的標志。④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如果用橡皮塞，應插入針頭排氣。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯類及銳利手術刀片、剪刀等禁用蒸汽滅菌。

⑥滅菌后物品應寫明滅菌日期，以便與有菌物品進行識別。2．煮沸滅菌法：

①煮沸滅菌器盛以冷水。

②把準備消毒的物品擦去油脂，洗刷干凈，放入滅菌器內(nèi)，水超過物品１cm，注意排除管道空隙的空氣，蓋好鍋蓋。

③滅菌時間從水煮沸后維持30分鐘，如途中加入其他物品應重新計算時間。

④玻璃類要用紗布包好，注射器應拔除內(nèi)芯，紗布包好。⑤橡膠、絲線類應于煮沸后放入，維持15分鐘即應取出。⑥器械消毒后用無菌圓圈鉗夾出，擺好于鋪有無菌布單的器械臺或消毒方盒中。

3．火燒法：

在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法，銳利器械一般不宜應用。

①將器械洗凈抹干，置于能耐高溫的搪瓷或金屬器中。②倒入適量的95%酒精（估計能焚燒2～3分鐘）。

③點火焚燒。焚燒時選在沒有易燃、易爆物品的地方，并用圓圈22 鉗翻動被燒物品，以達到滅菌目的。

④待火焰自然熄滅，器械冷卻后用滅菌生理鹽水沖洗再使用。4．電離輻射滅菌：

電離輻射滅菌是利用Ｘ線、γ射線、倫琴射線和電子輻射能，穿透物品，殺滅微生物的滅菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是應用化學方法來消滅微生物，以防止傷口感染的方法。內(nèi)容包括：

1．手術人員術前的一般準備。2．手和前臂的消毒。3．穿無菌手術衣。4．戴無菌干手套

5．更換手術衣及手套方法。6．手術區(qū)皮膚的消毒與鋪布。7．藥液浸泡消毒法。

方法步驟：教師講解、示范上述內(nèi)容，然后學生在教師的指導下實習。

1．手術人員術前的一般準備（1）換穿手術室的洗手衣、褲，衣袖應卷至上臂中上1／3交界處。（2）戴手術帽及口罩。帽子應完全掩蓋頭發(fā)，口罩應遮蓋口鼻。（3）穿手術室的專用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲邊緣，并去除甲緣下的積垢。2．洗手法

（一）適應證

凡進入手術室直接參加手術的醫(yī)護人員都必須洗手。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術人員選擇應用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中，應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。

③另換一個毛刷，按上法再洗刷兩遍。刷洗三遍共計時間10分鐘。④用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。⑤將手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。

⑥在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。

⑦浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1～3分鐘，方可穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（2）絡合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（3）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手，前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上兩遍，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（4）連續(xù)手術洗手法

如有兩個手術需連續(xù)進行，手套及手術衣的更換，以及洗泡手的方法如下：

①手術后洗凈手套上的血跡，先脫手術衣，后脫手套，脫手術衣24 時，將手術衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉部，將右手手套脫下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術衣、戴手套。

③進行第一個手術時，如雙手已被污染或第一個手術為有菌手術，則在做第二個手術之前，必須重新洗手、泡手。

(5)急診手術洗手法

在情況十分緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內(nèi)完成，則可參加手術。

①更換手術室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。將手套上端翻轉部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術室護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉部將手術衣袖口蓋住。

除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口。

3．穿無菌手術衣及戴無菌手套

（一）適應證

任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術衣，戴上無菌手套，方可進行手術。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

（1）穿無菌手術衣方法

①從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術衣一件，在手術間內(nèi)找一 教空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣的外面對著自己。

②看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。

③雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。

（2）戴無菌手套方法

①穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。

②取手套時只能捏住手套口的翻折部將手套小心拉出，不能用手接觸手套外面。

③對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手術衣的袖口上。

④用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。三．手術室的管理：

1．凡進入手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋、帽、衣褲和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得進入手術室。參觀手術人員的數(shù)目應限制。

3．在同一手術間需作數(shù)個手術時，應先作無菌手術，后作感染手術。

4．手術室經(jīng)常保持清潔，每次手術完畢，立即洗刷地面，清除敷料、雜物，擦凈手術臺、器械桌等，每周大掃除一次。應定期行空氣消毒。換 藥 術

【教學目的】

1．掌握換藥的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】

（一）適應證

1．手術后無菌的傷口： 如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。

2．感染傷口： 分泌物較多，應每天換藥1次。3．新鮮肉芽創(chuàng)面： 隔1～2天換藥1次。

4．嚴重感染或置引流的傷口及糞漏：應根據(jù)其流量的多少，決定換藥的次數(shù)。

5．橡皮管引流傷口： 術后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

（二）禁忌證

患者生命征不平穩(wěn)，如出現(xiàn)休克、病情危重等。

（三）操作要點

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最內(nèi)層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。拆 線 術

【教學目的】

1．掌握拆線的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】

（一）適應證

1、無菌手術切口：局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

2、感染切口：術后傷口有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。

（二）禁忌證

遇到下列情況，應延遲拆線：

1．嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質者。

2．嚴重失水或水、電解質紊亂尚未糾正者。3．咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。

（三）操作要點

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2．用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側拉出縫線。

3．再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。打

結

【教學目的】

掌握打結法，完成單手打結每分鐘完成30個以上。【教學時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內(nèi)容】

1．結的種類

（1）方結：由相反方向的兩扣組成，如第一個扣由右手以某一種方法進行，則第二扣改用左手以同種方法打結。方結是最常用的一種結，打成后，愈拉愈緊，不會松開、滑脫，適用于各種結扎和縫合。

（2）外科結：于第一扣繞線二次，再打第二扣，不易松脫，牢固可靠，用途和三重結相同，但操作較費時，故不常用。

（3）三重結：打成方結后，再加上一扣（方向與第一扣相同）而成，使結更為穩(wěn)固。用于大血管的結扎或較多組織的結扎。腸線、尼龍線等不易扎緊，亦須用三重結。

2．不正確的結。（1）假結。因兩道打結動作方向相同所致，容易松脫，不應采用。（2）滑結。打結時，如兩手用力不均，只拉一根線，雖兩手交叉打結，但形成滑結，而非方結，應盡量避免。

3．打結方法有如下三種：

（1）單手打結法： 該法應用廣、用線省、速度較快，可節(jié)省時間。但操作不慎，易成滑結。

（2）雙手打結法。是最可靠的打結方法，常用結扎較大的血管、張力較大的縫合和用于深部組織的結扎、縫合。

（3）器械打結法。用持針鉗或血管鉗進行打結，適用于深部狹小手術野的結扎，線過短時可采用此法。4．注意事項：

（1）打結線扣緊時要求三點（即兩手用力點與結扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免結扎點撕脫或未能收緊而成滑結。

（2）打第二線扣時第一個線扣不能松，必要時由助手用血管鉗輕輕夾持第一個線扣，待第二個線扣收緊時立即移開血管鉗。

（3）打完結剪線時，應在直視下將剪刀尖端略為張開，沿拉緊的絲線滑至結扎處，剪刀頭再向上稍作傾斜，然后剪斷。剪刀與絲線傾斜度愈大，所留線愈長。粗線、腸線或重要部位的結扎線的線可留長些，約3mm，細絲線留短些，約1～2mm，皮膚縫合后的結扎線剪斷時應留線1cm，以便拆線。

縫

合

【教學目的】

掌握各種縫合方法?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內(nèi)容】

１．單純縫合：是將切開的組織邊緣對正縫合。分為間斷縫合、連續(xù)縫合。間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合；單純連續(xù)縫合常用于腹膜的縫合；單純連續(xù)鎖邊縫合多用于胃腸道后壁內(nèi)層的縫合，有較好的止血作用；雙間斷縫合稱為８字縫合法，常用于縫合腹膜及腹直肌前鞘。

２．內(nèi)翻縫合：將組織的邊緣向內(nèi)翻縫合，目的使縫合組織的外面對合光滑。分為間斷內(nèi)翻縫合和連續(xù)內(nèi)翻縫合兩類。常用于胃腸道的縫合。常用有間斷全層內(nèi)翻縫合法、連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（Connell縫合法）、間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（Lembert縫合法）、間斷褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法（Halsted縫合法）、連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法（連續(xù)Lembert縫合法）。荷包縫合也是連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法，胃腸道縫合時，內(nèi)層多用連續(xù)內(nèi)翻縫合（Connell縫合），外層多用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。闌尾切除后，其殘端包埋多用漿肌層荷包縫合。

３．外翻縫合：將組織邊緣向外翻的縫合?？p合后內(nèi)面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮膚的縫合，有間斷和連續(xù)外翻縫合，間斷外翻又分為橫褥式和直褥式外翻縫合。

腸管吻合術

【教學目的】

１、掌握手術基本操作訓練。２、掌握腸道的連續(xù)、間斷全層內(nèi)翻縫合法、間斷漿肌層縫合法?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。

2．由帶教老師指導，兩人一組進行練習。

【教學內(nèi)容】

１．腸切除腸端端吻合術。２．腸切除腸端側吻合術。（１）方法

教師示教離體腸全層內(nèi)翻間斷縫合、全層內(nèi)翻連續(xù)縫合及漿肌層間斷縫合，介紹縫合要點。同學兩人一組，配合操作。

（２）操作步驟：

①小腸放于彎盆內(nèi)，行腸切除術。取5～10cm 腸管做為預計切除部分，先處理擬切除腸管所屬的腸系膜血管，系膜扇形切除，用組織剪在無血管區(qū)剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷、結扎血管。在擬切除腸管的兩端各上一動脈鉗，系膜對側的腸多切些，在距動脈鉗５cm以外各夾一把腸鉗。在兩把動脈鉗外側，用手術刀切斷腸管，將小腸兩端并攏，系膜緣相對，不要旋轉錯位，用紗布擦凈腸內(nèi)容物。

②縫牽引線：利用腸鉗將腸兩端靠攏。于系膜和系膜對側緣各作全層內(nèi)翻縫合一針，離切緣0.3～0.5cm，作為牽引線，使兩斷端的漿膜面互相緊貼。

③吻合口后壁、前壁全層縫合：用１號絲線從后壁中間向兩側作間斷或連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，縫完后壁后剪線，然后轉到前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合，前壁間斷內(nèi)翻全層縫合，先拉住前一針結扎后的縫線，待后一針縫合打結完成后，才將前一針縫線剪斷，這樣既有利于縫合

又有利于內(nèi)翻，針距、邊距均為0.3cm左右，直至前壁縫畢。也可作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合。

④吻合口漿肌層縫合：漿肌層縫合，間斷、連續(xù)均可，后者如拉線過緊，可致吻合口狹窄。要求縫線穿過漿膜層和肌層，達粘膜下層，針距0.3cm。要絕對避免穿透粘膜層。打結時應以剛使?jié){膜面相貼，全層縫合的縫線埋入為度，不宜太緊，以免手術后短期崩裂，發(fā)生腸瘺；也要避免卷入太多，造成吻合口狹窄。

⑤松開腸鉗，用拇指和食指捏住吻合口的兩側，檢查吻合口是否通暢及其大小。

切開、止血、縫合

【教學目的】

掌握外科手術中切開、分離、止血、縫合、結扎、引流等技術要領及注意事項?！窘虒W時數(shù)】

4學時 【準備工作】

手術刀、血管鉗、手術鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。【教學方法】

學生分為2-3人一組，共6組，使用模型訓練。教師先操作示教，講解操作要點和操作注意事項，然后學生按要求操作練習?！静僮饕c】

一、切開

（一）皮膚切口選擇的基本原則

1．應選擇病變附近,能充分顯露手術野； 2．與該部位的血管、神經(jīng)路徑相平行； 3．減少愈合后對生理功能的影響； 4．切開操作簡單，經(jīng)過的組織層次少。

（二）皮膚及軟組織切開

1．手術者右手執(zhí)刀,左手拇指和食指分開, 固定并繃緊切口上端兩側的皮膚；

2．刀腹與皮膚垂直，切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚；

3．切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌；

4．皮膚和皮下組織切開后按解剖學層次依次切開，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，切開腹腔時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。

二、分離

（一）銳性分離

用刀刃或剪將組織切開、分離，切緣整齊，對組織損傷小。適用于致密的組織，精細的解剖。

（二）鈍性分離

通過血管鉗、刀柄、剝離子或手指等鈍性推離起到分離作用。此法對組織損傷大。適用于比較疏松組織之間的分離，如肌肉、筋膜、腹膜后、臟器間隙及腫瘤包膜外的疏松結締組織的分離。

三、止血

1．壓迫止血法 ：（1）止血帶止血法 ；（2）指壓止血法 ；（3）熱鹽水紗布填塞。

2．結扎止血法

3．止血劑局部止血法 4．電凝止血法

四、縫合

1．單純對合縫合（單純間斷、單純連續(xù)縫合）

間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合，連續(xù)縫合法常用于腹膜、胃腸道的內(nèi)層縫合。

2．內(nèi)翻縫合法

將縫合組織的邊緣向內(nèi)翻，使縫合組織的外面有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可減少污染和促進愈合。

3．外翻縫合法

縫合時將組織的邊緣向外翻出，使縫合的內(nèi)面保持光滑。用此法縫合腹膜，可減少腹腔內(nèi)容物與縫合處的粘連；用于縫合血管，可減少血管內(nèi)的血栓形成?！咀⒁馐马棥?/p>

一、皮膚切開注意事項：

1．切口大小應以方便手術操作為原則；

2．切開時用力要適當，手術刀刃須與皮膚垂直；

3．切開力求一次完成。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣；

4．應按解剖學層次逐層切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。

二、縫合的注意事項：

1．組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔； 2．根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法； 3．針距邊距應均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合；

4．縫合線的結扎松緊度取決于縫合的對象。

局部浸潤麻醉

【教學目的】

1．掌握局部浸潤麻醉的術前準備及注意事項。2．掌握局部浸潤麻醉的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。4．了解臨床上常用的局部麻醉藥。【教學時數(shù)】

2學時 【教學方法】

1．全體學生觀看硬膜外穿刺術的教學視頻。

2．學生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導，使用局部浸潤麻醉模型訓練。教師先操作示教，講解局部浸潤麻醉的術前準備、操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1－2遍，全部達到訓練要求?！窘虒W內(nèi)容】

（一）術前準備 1．術前用藥

局部麻醉前用藥主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥及抗膽堿能藥等。其主要目的在于消除病人緊張情緒；減輕操作時不適感，尤其在置入穿刺針、尋找異感或使用神經(jīng)刺激儀時；鎮(zhèn)痛催眠使病人遺忘掉圍術期經(jīng)歷；并可提高局麻藥驚厥閾值。

2．監(jiān)測

局部麻醉下患者需要與全麻相同的監(jiān)測手段，諸如心前區(qū)聽診器、ECG、無創(chuàng)血壓計及脈搏氧飽和度儀。更重要的是注意觀察潛在局麻藥中毒癥狀，麻醉醫(yī)師在用藥后應經(jīng)常與患者交談以判斷患者精神狀態(tài)，若患者出現(xiàn)注意力分散或發(fā)音含糊不清時應引起麻醉醫(yī)師的高度警覺。

（二）操作步驟

1．操作者先戴口罩、帽子，常規(guī)消毒鋪巾。

2．局部浸潤麻醉有兩種注藥方式，一種是沿切口線由表及里、由淺入深，其范圍依據(jù)手術局部的解剖特點而定，邊手術邊逐層注入局部麻醉藥，使局麻藥的注入和吸收時間分散，避免單位時間內(nèi)一次注入藥量過大而產(chǎn)生毒性反應。進針時可將針頭的斜面緊貼皮膚，斜面向上刺入至皮內(nèi)即可注藥。在皮膚表面呈橘皮樣隆起，稱為皮丘，然后從皮丘向皮內(nèi)和皮下分層注射。穿刺針應僅從已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺時疼痛。另一種注藥方法是通過環(huán)繞被切除的組織周圍和基底部作注射，避免了穿刺腫瘤組織或一些小腫塊因注射藥液后難以捫及而增加手術難度；另外不會因局麻藥液浸潤而影響對局部解剖層次的辨認。常用于囊腫切除、腫塊組織檢查等，第二種方法臨床上又稱局部區(qū)域阻滯。

(三)注意事項

1．注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。

3．每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4-5分鐘，使局麻藥作用完善，不應隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。

4．每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應。5．感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。

39(四)常用局麻藥

表

局部浸潤麻醉常用局麻藥

短時效： 普魯卡因 氯普魯卡因 中時效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 長時效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含腎上腺素溶液

濃度 最大劑作用時最大劑量 作用時（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 導 尿 術

【教學目的】

1．掌握導尿術的方法。

2．掌握導尿術的適應證、準備工作、注意事項?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．全體同學觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點和操作注意事項。

2．在帶教老師指導下，5-7個學生為一組，然后每個學生按順序在模擬人上逐一操作練習。要求每個學生訓練1-2遍，全部達到訓練要求。

【教學內(nèi)容】

（一）適應證

1．下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2．高級或低級中樞功能異常引起的排尿困難。

3．危重癥及昏迷病人、大手術病人需要動態(tài)觀察尿量及需要做尿液檢查。

（二）準備工作

1．合適的導尿管（小兒F8～12，成人F14～18）。

2．導尿包、無菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴銨）。

3．查對病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。

2．術者洗手后站立患者右側，戴無菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。

3．取合適尿管，前端3～4cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側拉直（對女性則以左手拇指和食指分開小陰唇），以顯露尿

道外口。用右手持鑷子或血管鉗，將尿管從尿道外口緩緩插入，有尿液流出，再繼續(xù)向內(nèi)插入2～3cm。

4．如為氣囊導尿管，則向球囊注入15～30ml生理鹽水，并調(diào)整至不能再向外拉的位置。也可用膠布將尿管固定。接尿袋并計量，如需做尿液化驗檢查，則應導尿時取中段尿。

（四）注意事項

1．選用尿管應適宜，太小可能引流不暢，太大則可能引起病人不適或置管困難。

2．尿道急性炎癥，月經(jīng)期，嚴重損傷及明顯狹窄為留置尿管的禁忌證。

3．如置管困難，可向尿管內(nèi)注入2%利多卡因4～5ml（保留數(shù)分鐘）及3～4ml液體石蠟。

4．急性大量尿潴留，應分次引出尿液，否則易引起膀胱出血或虛脫。

5．留置尿管期間，應每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液沖洗膀胱；每2周更換尿管一次。

石膏固定術

【教學目的】

1．掌握石膏固定術的適應證、禁忌證。2．掌握石膏固定術的操作步驟。3．掌握石膏固定術的注意事項?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．由帶教老師講解石膏固定術的操作要點并現(xiàn)場演示；

2．將學生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導，每組選一人做模特，每位同學在教師的指導下對模特的前臂做石膏外固定操作。

【教學內(nèi)容】

（一）適應證

1．小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．開放性骨折清創(chuàng)縫合術后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨關節(jié)術后，需要較長時間固定于特定位置，如關節(jié)融合術；

5．為維持畸形矯正術后的位置；

6、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎癥。

（二）禁忌證

1．確診或可疑傷口有厭氧細菌感染者； 2．進行性浮腫患者；

3．全身情況惡劣，如休克病人；

4．嚴重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要點

1．皮膚應清洗干凈，有傷口者更換敷料，紗布、棉墊和膠布條均縱行放置。

2．肢體關節(jié)固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于減輕、消除腫脹。

3．包石膏繃帶的基本手法：將石膏繃帶沿肢體表面滾動粘貼于肢體上，切忌拉緊石膏卷緊纏上去。動作敏捷正確，由近至遠，松緊適度，層次均勻，依次蓋住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增強固定效能，切忌以指端擠壓石膏，以防局部壓迫皮膚產(chǎn)生潰瘍。

4．露出指（趾），以便觀察肢體血供及感覺、運動功能。

5．石膏未凝固前不宜改變肢體位置，以免折斷石膏，影響固定效果。石膏定形后(一般需5～8分鐘)修整切去多余部分，用紅藍鉛筆注明石膏固定的日期、預定拆除石膏日期和診斷。有傷口者，應對準傷口，在石膏上劃好開窗位置。

（四）注意事項

1．要維持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬動運送傷員時，注意避免折斷石膏，如有折斷應及時修補。3．石膏固定期間，應進行肌肉主動舒縮功能鍛煉，以改善血供，延緩和減輕肢體廢用性萎縮。

4．石膏固定后應抬高患肢，防止腫脹。

5．肢體腫脹消退后，若石膏過松，失去固定效能，應及時更換。6．要密切觀察肢體遠端血循環(huán)、感覺和運動情況。

7．天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷傷肢遠端腫脹。

8．新生兒、嬰幼兒不宜長期石膏固定。

小夾板固定術

【教學目的】

1．掌握小夾板固定術的適應證、禁忌證。2．掌握小夾板固定術的操作步驟。3．掌握小夾板固定術的注意事項?！窘虒W時數(shù)】

1學時 【教學方法】

1．由帶教老師講解小夾板固定術的操作要點并現(xiàn)場演示； 2．將學生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導，每組選一人做模特，每位同學在教師的指導下對模特的前臂做小夾板外固定操作。

【教學內(nèi)容】

（一）適應證

用于四肢長管狀骨閉合性骨折。

（二）禁忌證

1．開放性骨折，傷口未閉合； 2．皮膚損傷、感染、血供障礙者；

3．傷肢嚴重腫脹，末端已有血循環(huán)障礙現(xiàn)象者； 4．骨折嚴重移位，整復對位不佳者；

5．骨折肢體已有神經(jīng)損傷癥狀，局部加墊可加重神經(jīng)損傷者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發(fā)生延遲連接或不連接者。

（三）準備工作

根據(jù)病情需準備相關材料如：夾板、繃帶、棉墊、棉繩、綿紙、分骨紙墊。

（四）操作要點

1．患肢體位應擺放正確，外套紗套或包1～2層棉紙，以免壓壞皮膚。

2．分骨紙墊的大小要合適，放置加壓點要準確，并用膠布固定，45 以防移動。

3．選用小夾板的型號要合適，按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側的夾板，由助手托穩(wěn)，用棉繩包扎，捆綁棉繩用力均勻，松緊適度，以在夾板上、下移動1cm為宜。

4．棉繩捆扎完畢后，應檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對位情況。

（五）注意事項

1．在患肢固定后1～3天，要特別注意觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺情況，并隨時酌情調(diào)整捆扎棉繩的松緊度；然后定期用X線檢查及繼續(xù)注意調(diào)整棉繩松緊度，直到骨折愈合。

2．在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵和指導患者定時定量地進行患肢功能鍛煉。

3．不能按時觀察的患者不宜施行此法。

第三篇：昆醫(yī)第一臨床醫(yī)學院臨床實踐教學管理實施細則臨床實踐教學

附件：

昆醫(yī)第一臨床醫(yī)學院臨床實踐教學管理實施細則

臨床實踐教學包括醫(yī)學生的臨床見習、臨床畢業(yè)實習及畢業(yè)生試用期的臨床實踐活動。醫(yī)學生畢業(yè)實習是醫(yī)學各專業(yè)教學計劃中的重要組成部分，它既是綜合訓練醫(yī)學生運用所學基礎理論和專業(yè)知識，提高分析問題和解決問題能力的重要階段，又是達到教學計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標的重要環(huán)節(jié)，為進一步規(guī)范管理，確保實習質量，昆明醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院依據(jù)衛(wèi)生部、教育部制定的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》特制訂本院臨床實踐教學管理實施細則。本實施細則適用于臨床醫(yī)學、麻醉學、影像學、眼視光學等有臨床實踐教學的專業(yè)。

一、醫(yī)院實踐教學管理職責

1、醫(yī)院要把實習帶教工作列入本院常規(guī)工作，確定各科室相對穩(wěn)定的帶教老師，安排好學生的實習輪轉，把實習生工作納入科室工作的一部分，按實習要求對實習生進行相應的教育、管理和培養(yǎng)。

2、定期召開醫(yī)院的實踐教學工作會議，檢查實踐教學工作，了解實習計劃執(zhí)行情況，改善實習條件，不斷總結帶教經(jīng)驗，注重培養(yǎng)學生臨床思維能力和動手能力，提高老師帶教水平，確保實習任務順利完成。

3、學生進入醫(yī)院后，要組織崗前培訓，進行醫(yī)德醫(yī)風教育，學習相關規(guī)章制度及要求，學習醫(yī)療安全及自我防范等知識，介紹醫(yī)院概況，簽署《昆醫(yī)附一院實習生實習要求及安全責任告知書》等，同時要求各科室開展入科教育及業(yè)務講座。按計劃安排實習生技能培訓，并從實習生技能評審專家?guī)熘谐檎{(diào)專家組織出科考試。

4、組織評定實習成績，學生該科實習成績?yōu)槌隹萍寄芸荚嚦煽兗悠綍r成績。平時成績根據(jù)學生基本知識、基本操作、人文素質、組織紀律等評定。其中組織紀律以節(jié)假日查房，參加學術講座、教學查房、病案討論考勤及完成老師布臵工作情況等作為重要評分依據(jù)。請事假1天扣1分，遲到或早退一次扣0.5分，缺勤一天扣5分，不按老師要求完成任務一次扣5分；該項可在平時成績總分內(nèi)扣減40分。

5、定期召開師生座談會，廣泛聽取師生的意見和建議，反饋實踐教學信息，及時解決實習中存在的問題。實習結束組織全體實習生對實習科室?guī)Ы藤|量進行測評，測評結果納入科室主任責任目標考核。

6、嚴格考勤制度。實習期間由各臨床實習科室負責老師對實習生進行考勤，每月30號由各教研室教學秘書匯總、審核、簽字后報實踐教學科。學生實習期間原則上不得請事假，情況特殊者需事前辦理請假手續(xù)，經(jīng)批準后方可離崗，事后補假無效，按曠課處理。病假2周或事假1周以上需按病事假時間補實習方可給予出科成績。

學生請假手續(xù)程序：

A、請假半天：實習組長同意、簽字 → 帶教教師批準； B、請假一天：帶教教師同意、簽字 → 科室主任審批； C、請假兩天：帶教教師同意、簽字 → 教研室主任審批；

D、請假三天：帶教老師同意、簽字 → 教研室主任同意、簽字 → 實踐教學科審核后報臨床教學管理部主任審批；

E、請假三天以上：帶教老師同意、簽字 → 教研室主任同意、簽字 →實踐教學科及年級辦審核后報分管院領導簽署意見 → 學院教務處審批，學生處備案。

請假期滿仍不能參加實習的，應及時辦理續(xù)假手續(xù)，否則視為曠工；每曠工3天補該科實習1周，并根據(jù)學校相關管理規(guī)定給以紀律處分。

F、病假：憑醫(yī)院病情證明，由帶教老師、年級辦老師簽字 → 科主任簽字 → 實踐教學科審批；超過1周需教學管理部主任簽字后報教務處、學生處備案。

G、考研假、就業(yè)面試假：統(tǒng)一執(zhí)行學校規(guī)定，根據(jù)學生本人和科室實際情況，在事前可分別給予1周休假，但需提前1周提出申請，以利科室安排工作；考研假原則上安排在考研前1周，面試假原則上根據(jù)面試通知要求安排。本人提出書面申請和考研證明、面試通知 → 年級主任審核簽字 → 帶教老師和科主任同意 → 實踐教學科備案。

7、實習學生違規(guī)處理

實習科室提出書面處理意見，科室主任簽字 → 教研室核實情況，教研室主任處理意見 → 實踐教學科審核報后教學管理部主任簽署意見 → 主管教學院領導批示 → 報學院教務處、學生工作處審批。

因病事假、遲到、早退、曠工、違規(guī)違紀等情況涉及學籍處理，按昆明醫(yī)學院有關學籍管理規(guī)定執(zhí)行，曠工一天按8學時記。

8、由實踐教學科負責實習生輪轉安排、落實責任導師、組織學術講座、組織技能培訓及出科考核、審核實習生鑒定意見、實習成績報送等；實踐教學科協(xié)同學生管理辦公室負責實習生日常管理、進院教育、平時思想教育、實習紀律督查、實習生座談會、實習評教意見收集、與年級老師及學生家長溝通學生情況等。

二、實習科室職責

實習科室是科主任負責制，要認真落實下列工作職責。

1、根據(jù)臨床教學管理部下達的實習帶教任務及教研室安排，認真布臵完成實習帶教任務。實習科室不得擅自變更實習計劃、實習內(nèi)容及實習輪轉安排，不得擅自接受實習學生。

2、實習科室安排具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)師帶教，醫(yī)學生要在臨床帶教教師指導下參與臨床診療活動，實現(xiàn)學習目的。

3、實習科室負責組織醫(yī)學生的臨床教學實踐活動，為實施臨床教學實踐活動和完成教學任務提供必要的條件，維護臨床教學實踐過程中相關參與者的合法權益。

4、實習科室有責任保證醫(yī)學教育臨床實踐過程中患者的醫(yī)療安全及醫(yī)療質量，并通過多種形式告知相關患者以配合臨床實踐教學活動。

5、臨床實習科室要從責任導師中指派一名老師負責科室實習生的排班、考勤等日常管理。加強對醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)素質教育，關心實習生的學習和生活，嚴格實習生考勤，對實習生發(fā)生意外，如醫(yī)療安全、患病、事假、曠工等情況應及時報告實踐教學科及學生管理辦公室。

6、實習科室每個實習生至少有2份經(jīng)指導教師修改的全病歷存檔，同時作為實習生平時成績評定的依據(jù)之一。

7、按教學管理部要求，積極配合抽調(diào)老師參與實習生臨床技能培訓及考試，參加此項工作的老師一年內(nèi)相對固定以保證培訓及考試的規(guī)范性。

三、實習生責任導師的遴選及其工作職責 為加強實習環(huán)節(jié)管理，提高實習質量，我院實行本科實習生責任導師制，其中實習生的臨床技能培訓明確為責任導師首帶負責制。責任導師的遴選，在本人報名的基礎上，根據(jù)帶習任務的需要，經(jīng)教研室推薦并按要求提前上報教學管理部審批、備案。責任導師必須由熱愛教學工作、有良好醫(yī)風醫(yī)德、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院在職醫(yī)師擔任，原則上要求在具有中級及其以上職稱或有碩士學位工作三年以上的醫(yī)師中遴選。

1、責任導師負責指導醫(yī)學生的醫(yī)學教育臨床實踐活動，確定從事醫(yī)學教育臨床實踐活動的具體內(nèi)容，審簽醫(yī)學生書寫的醫(yī)療文件。

2、責任導師應牢固確立教學意識，增強醫(yī)患溝通觀念，積極說服相關患者配合醫(yī)學教育臨床實踐活動；在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在臨床教學實踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權益。實習生進行有創(chuàng)操作時帶習教師應現(xiàn)場指導。

3、醫(yī)學生在責任導師指導下參與醫(yī)學教育臨床實踐活動，不承擔醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責任，因臨床帶教教師指導不當而導致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師承擔相應責任。

4、責任導師應具有較強的教學意識和責任感，言傳身教，為人師表，按照實習大綱的要求，切實做好實習學生的思想和業(yè)務指導，關心學生的學習、工作及生活，從嚴要求，關注學生的身心健康，保證實習計劃的順利完成，不斷提高實踐教學質量。

5、責任導師是學生實習期間臨床思維能力和操作技能培訓的第一責任人，根據(jù)所帶實習生的工作情況、學習態(tài)度及考勤等，在實習生出科時給予實事求是的實習鑒定和平時成績；對實習生違規(guī)違紀的情況要及時批評教育，嚴重者及時報告科主任。

四、對實習生的工作要求

1、學生在實習過程中，必須努力學習，尊重老師，關愛病人，遵守國家法律法規(guī)及學校和實習醫(yī)院的各項規(guī)章制度，積極參加所在實習單位的政治和學術活動，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，倡導無私奉獻的精神，樹立全心全意為人民服務的思想，認真完成實習計劃。按簽署的《昆醫(yī)附一院實習生實習要求及安全責任告知書》規(guī)范自己的言行。

2、實習生按要求在導師指導下，參加醫(yī)療工作，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情、認真書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處臵單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關診療操作、參加有關的手術。按要求積極參加教學查房、病案討論、學術講座、技能培訓和出科考核等活動。

3、醫(yī)學生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。

4、醫(yī)學生在醫(yī)學教育臨床實踐活動中應當尊重患者的知情同意權和隱私權，關愛病人，不得損害患者的合法權益。

5、實習學生必須尊重指導教師，虛心學習，培養(yǎng)嚴肅認真、實事求是、團結協(xié)作、勤奮刻苦的優(yōu)良學風。在每個科室書寫全病歷不少于兩份，及時完成老師布臵的任務，除值班及參加手術外，需按時參加學術講座、教學查房、病案討論等活動。

6、實習學生在醫(yī)療工作中，必須認真執(zhí)行請示報告制度，嚴格遵守上級醫(yī)師的指示，不得擅自開處方、單獨處理病人及簽署會診單、手術通知單和各種證明文書。未經(jīng)上級醫(yī)師批準，不得擅自動用貴重儀器、醫(yī)療設備。對病人和家屬解釋病情時，需征得上級醫(yī)師同意。男性實習醫(yī)師不能單獨檢查女性病人。

五、獎懲制度

為強化教學意識，突出附屬醫(yī)院的教學職能，不斷提高臨床教學質量，加強實踐教學環(huán)節(jié)質量管理，確保本科生實習質量及實習安全，特完善相關獎懲制度。

1、醫(yī)院每年對帶教成績優(yōu)秀的導師和實習成績優(yōu)秀的學生進行院級表彰，并以此作為每年優(yōu)秀教研室主任、優(yōu)秀教學秘書評選的重要依據(jù)。連續(xù)二年評為先進個人者第三年不再參與評選。

2、對品學兼優(yōu)的實習生，根據(jù)其內(nèi)外婦兒臨床技能出科考核綜合成績排序，對前20%的實習生發(fā)給“臨床技能綜合考核成績優(yōu)秀” 證書并給予院級表彰和獎勵。有違規(guī)違紀者不得推薦表彰。

3、每年按照教研室正式上報、審批的責任導師人數(shù)的10%推薦“本科實習生優(yōu)秀責任導師”。根據(jù)責任導師首帶負責制的要求，由實習生的該科臨床技能出科考核成績排序所對應的責任導師及其帶教情況推薦表彰人選，報院領導審批后發(fā)給證書并給予院級表彰和獎勵。有學生投訴，經(jīng)查實者不得推薦表彰。

4、對承擔實習帶教任務的臨床科室，根據(jù)帶教任務完成情況，專家督查結果及學生評教情況，納入科主任責任目標考核。評價成績前三名的科室，責任目標考核教學項目有激勵性加分，并作為先進教研室推薦、表彰的重要依據(jù)。

5、實習生平時成績不及格者不得參加出科考試，出科考試不及格者該科實習重修，學生技能培訓次數(shù)不夠者，不得參加出科考試（其中，參加內(nèi)科、外科技能培訓次數(shù)各不少于3次，婦產(chǎn)科、兒科技能培訓次數(shù)各不少于2次）。每曠工3天補該科實習1周，并根據(jù)學校相關管理規(guī)定給以紀律處分。

6、學生在實習期間不遵守組織紀律，不按要求完成實習任務，發(fā)生違規(guī)違紀情況等，后果嚴重或經(jīng)教育不思改進者，終止其在本院的實習資格。

7、對專家、同行或學生教學質量評價低于80分的教師，則暫停該教師的上課及帶教資格；科室?guī)Я曎|量評價低于80分，取消該科帶習資格，不再安排學生到該科實習。經(jīng)整改后申請專家組評估，評估通過方能恢復教學資格。

8、在實習工作和帶教工作中，如實習生和帶教老師違反學校實習管理規(guī)定及本院臨床實踐教學管理實施細則，造成不良后果者，將按學校、醫(yī)院的相關規(guī)定進行嚴肅處理。

六、實習經(jīng)費管理

學校劃撥實習經(jīng)費及外院校學生實習經(jīng)費嚴格按財務管理要求，統(tǒng)一由醫(yī)院財務專項管理，按財務制度審批使用。60%劃撥帶習教研室，用于發(fā)放教師帶習勞務費；40%作為實習管理費，用于實習管理、學生臨床技能培訓、出科考核、學術講座、座談會、技能比賽、獎勵等。

第四篇：關于組織開展2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓工作的通知

關于組織開展2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓工作的通知

各市教育局職社處，各有關單位：

根據(jù)省教育廳《關于做好2010年職業(yè)學校教師培訓工作的通知》（蘇教辦職〔2010〕28 號）精神，2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓工作由省教科院和省職教學會組織實施，現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、培訓計劃

課程改革及技能競賽專題培訓共設13個項目，合計789人。具體培訓項目、人數(shù)、時間、地點和內(nèi)容安排等詳見附件1。

二、培訓對象及要求

1.培訓對象：省職業(yè)教育課程改革實驗學校、專業(yè)實驗點或省級示范專業(yè)的專業(yè)帶頭人、骨干教師；技能大賽參賽學校專業(yè)教師（含教練員）；省職教教科研中心組成員。所有學員（除數(shù)控、物流專業(yè)以外）報到時都必須準備以下材料：

⑴學校本專業(yè)實施性教學計劃電子稿，打印3份；

⑵課堂教學錄像或教案設計1份及課件（PPT）；

⑶課例設計1份；

⑷專業(yè)相關教學論文1篇，打印3份。

2.培訓要求：請各送訓單位根據(jù)培訓項目的培訓目標嚴格遴選，推薦相關人員參加培訓。督促培訓學員帶課題、帶任務、帶產(chǎn)品參加培訓。培訓結束后，建議以省級培訓學員為核心建設專業(yè)團隊和專家工作室。

三、相關費用

培訓經(jīng)費主要由省教育廳承擔。每位學員交食宿費120元/天，食宿由各培訓點統(tǒng)一安排。

四、推薦報名

1.各市教育局根據(jù)各專業(yè)培訓名額分配表（附件2）和參訓對象的要求，擇優(yōu)推薦相關人員參加培訓，并于7月5日前將《2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題

培訓匯總表》（見附件3）發(fā)送到jsvet@163.com，同時郵寄至省教育科學研究院職業(yè)教育與終身教育研究所。省教科研中心組成員由中心組組長確定并另行通知。

2.各承辦單位、省職業(yè)教育相關專業(yè)教科研中心組根據(jù)培訓總體要求認真制定切實可行的培訓方案（日程安排），報省教科院和省職教學會審核同意，于7月5日統(tǒng)一上網(wǎng)公布后實施。各培訓單位要高度重視培訓工作，加強培訓過程管理，做好對學員的考勤、考評以及培訓總結工作，確保高質量完成培訓的各項任務。

報名工作聯(lián)系人：

省教科院職教所：謝傳兵；聯(lián)系電話：025-83758245；地址：南京市北京西路77號教育科研樓1008室；郵政編碼：210013；電子信箱：jsvet@163.com。

省職教學會秘書處：卞凌晶；聯(lián)系電話：025-83308083；地址：南京市北京西路15-2號1號樓313室；郵政編碼：210024。

附件1:2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓計劃安排表

附件2:2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓名額分配表

附件3:2010年江蘇省職業(yè)學校專業(yè)教師課程改革及技能競賽專題培訓報名匯總表

江蘇省教育科學研究院職業(yè)教育與終身教育研究所江蘇省職業(yè)技術教育學會秘書處二〇一〇年七月一日

第五篇：課程教學中教師對學生學習型組織的指導論文

摘要：基于行動學習理論的教學能夠給學生提供適宜的學習情境，促使學生在行動與反思中成長。在樹立課程意識的基礎上，教師在教學中對學生學習型組織的有效指導，能最大限度地激發(fā)學生的創(chuàng)新思維和行動意識，培養(yǎng)學生的實踐能力。

關鍵詞：課程教學；學習型組織；課程意識；行動學習

高等職業(yè)教育強調(diào)學生創(chuàng)新思維和實踐能力的培養(yǎng)。要學生成為具有創(chuàng)新意識的應用型人才，高職院校必須盡可能為學生創(chuàng)造良好的學習情境，讓學生學會自主學習，學會提出問題、思考問題并解決問題。

實踐活動是高職學生能力得以培養(yǎng)和提高的關鍵環(huán)節(jié)。高職院校在教學環(huán)節(jié)也必須有力地促進學生的“學”與“思”，要打破單一的“講授——接受”的教學關系，注重教學環(huán)節(jié)的互動、課程與實踐活動的有效結合。在課程教學中，建設基于行動學習理論的高職學生學習型組織，可以有效地促進教師與學生的成長與發(fā)展，使他們成為實踐問題的研究者。需要注意的是，教師應盡可能地營造民主的課堂氛圍，讓課堂成為師生創(chuàng)造和再創(chuàng)造的場所；教師作為指導者，必須具有課程意識，并對引導學生分析和認清自我目標有全面而深刻的理解。

基于行動學習理論的高職學生學習型組織的建設

行動學習理論和學習型組織（1）行動學習理論。行動學習理論的基本原理是學習即程序性知識、提問、行動和反思的過程。行動學習理論認為，學習的主要目的是運用知識去分析、研究實際工作中的問題，創(chuàng)造性地研究解決問題并付諸行動，通過反思進一步積累經(jīng)驗，使問題得到更好地解決。反思，即回顧、思考、探索問題核心，賦予經(jīng)驗意義和解釋，它是行動學習的一個重要原理。（2）學習型組織。上世紀70年代，美國哈佛大學的阿吉瑞斯和舍恩界定了“組織學習”概念，并提出創(chuàng)造性學習是“組織學習”的高級發(fā)展階段，這種學習方式能對組織規(guī)范進行探索與重建。1994年，美國麻省理工學院的彼得·圣吉《第五項修煉》深化對學習型組織的理解，認為團體是學習的最佳單位，組織成員是不斷成長的、可以通過學習擴展創(chuàng)造未來的能量，而學習型組織的核心修煉必須具備五項技能，即自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、團隊學習以及系統(tǒng)思考?？梢?，學習型組織的建立既基于學生個體的發(fā)展，又與大學教育應承擔的創(chuàng)造功能暗合。

行動學習理論和學習型組織在高職院校教學中的應用高職院?；谛袆訉W習理論的學習型組織建設能夠給學生提供適宜的學習情境，促使學生在行動與反思中成長起來，真正落實高職院校的人才培養(yǎng)目標。其中，教師作為指導者，應關注整個過程，通過與學生分享教學設想，使得學生對課程目標和他們的研究目標做出回應，努力讓學生構建自己的研究目標。師生共建的學習型組織嘗試建立共同目標，采用團隊的方式進行學習，具備注重學習與反思、鼓勵平等交流、開放進取、激勵創(chuàng)新、強調(diào)行動的特征，通過持續(xù)的自我超越、不斷改善的心智模式，學會系統(tǒng)思考并進行不斷的創(chuàng)新和實踐。這樣，教師與學生、學生與學生之間知識經(jīng)驗的交流、梳理與整合，促使學生進行反思和個人內(nèi)隱經(jīng)驗的外顯，最大限度地激發(fā)學生的創(chuàng)新思維和行動意識，既培養(yǎng)了學生的實踐能力，又為學生的終身學習奠定良好的基礎。值得強調(diào)的是，其中教師與學生的問題“交流”應是學習中教師與學生、學生與學生之間針對解決實際問題的不斷交流、質疑與反思的過程。這樣，學生不僅能夠深入某些問題，獲得深刻的理解，而且比傳統(tǒng)教學法下的學習能取得更好的記憶效果。因為與具體問題情境相聯(lián)系的理解將以更便于提取的方式存儲于人腦中。

在課程教學中教師對學生學習型組織的指導

現(xiàn)在，團體逐漸成為最關鍵的學習單位。教師對學生學習型組織的指導，既緣于團體在社會組織的實際作用，又緣于學生能力培養(yǎng)的需要。在課程教學中，教師對學生學習型組織的有效指導是建立在教師具備課程意識的基礎上。課程意識是影響教師課程教學行為的核心因素，是課程設計與實施的基本反映，它支配著教師的教育理念、教育行為方式和角色。有研究表明，高職教師與學生對課程的理解存在顯著差異，即教師對自身的課程意識評價與學生所感受到的課程意識狀況有顯著差異；相對于教師的看法，學生對教師課程意識狀況的評價明顯要低一些。高職教師作為課程的開發(fā)者和研究者，首先應具有課程意識，即教學中的實踐主體意識、生成意識、研究意識、權利意識和資源意識，在此基礎上形成對學生學習型組織的指導并組織教學。

課題生成與分組，凝聚團體心智模式根據(jù)不同班級學生的狀態(tài)，教師可交替采用班級教學和小組教學。組建學習型組織，把學生組成小組是一種開展教學的有效方法，組員人數(shù)以5人為佳；教師可以讓學生自由分組，也可以根據(jù)學生的特點將不同氣質類型的學生分在一組。小組成員在教師指導下共同商討課程范圍內(nèi)感興趣的話題，生成討論課題。教師一方面要確立主體意識和資源意識，有意識地將獨特且有價值的經(jīng)驗、體驗有機融合于課程內(nèi)容中；另一方面要引導學生構建研究主題，尊重且給予學生選擇權，即學生有權表示拒絕和反對。這一建構過程有助于學生展開自己的心智模式，加以檢視和改善，從而改變心中對于問題如何運作的既有認知，在與教師共同尋找教學途徑的過程中凝聚團體心智模式，在課題生成的過程中拓展了學習的深度與廣度。另外，根據(jù)認知心理學的研究成果，在這一過程中，教師應有意識地促使學生粗略翻看教材，實現(xiàn)新舊知識的初步聯(lián)系，使學生既能實現(xiàn)對課程內(nèi)容的初步認識，又能在學習和討論中實現(xiàn)認知結構的更新，從而實現(xiàn)有效學習。

案例學習、師生教學互動促進學生對知識的理解，促成創(chuàng)造性學習在知識學習過程中，基于行動學習的學習型組織強調(diào)行動與創(chuàng)造性地解決問題。案例的結合，將引導學生進入問題情境，小組成員之間、小組與小組之間、師生之間實現(xiàn)教學互動，共同在案例討論中掌握知識要點與難點，促進對知識的理解和創(chuàng)新。而討論案例的過程也實現(xiàn)了這樣一種愿望：讓學生學習聆聽他人，師生一起思考，形成學習愿景和創(chuàng)造性學習。因為案例討論的行動促使學生思考，思想的碰撞又幫助學生形成學習愿景，最終形成創(chuàng)造性學習。在這一過程中，教師要注意合理引導，尊重和鼓勵學生，促使學生共同愿景的形成。另外，案例教學的有效實施要求教師重視隱性備課，注意個人學養(yǎng)的提高，要廣泛閱讀，積累有價值、有爭議、新鮮有趣的案例。

建立提問互動、合作學習機制，鼓勵通過交談和實驗創(chuàng)造性地解決問題在傳統(tǒng)教學環(huán)境下，學生被要求形成遵從的思維方式，學生相應減少了主動提問的行為。發(fā)現(xiàn)并提出需要探討的實際問題是行動學習法的關鍵。第一步往往是學習小組成員直接提出自己在思考案例過程中發(fā)現(xiàn)的需要解決的難題，之后小組成員進行交談，可以在討論中相互質疑，以發(fā)散的多樣化的觀點探討復雜的難題，展開心中的假設，并自由交流想法。由于團隊學習需要練習，教師應給予學生提問的時間以及充分的信任。學生在具有高度責任心和高度信任感的氣氛中創(chuàng)造性地思考問題和解決問題。其間，教師擔當“過程顧問”的角色，教師的指導和鼓勵、教師對發(fā)展動向的引導、學習團隊的互助、伙伴關系的建立等在這一階段都十分重要，這一過程的執(zhí)行力直接影響學習型組織結構的穩(wěn)固和良性循環(huán)。這種在教師指導下的學生研究性學習是培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神、實踐能力的保障。

通過反思與系統(tǒng)思考，進一步積累經(jīng)驗反思、探詢是深度交流的基礎，行動學習理論更強調(diào)反思。系統(tǒng)思考和反思能讓學生看清結構與形態(tài)變化，幫助學生了解慣用的解決辦法為什么無效，以及效果較高的環(huán)節(jié)可能存在何處。系統(tǒng)思考是一種從整體看問題的思考方式。通過個人反思與小組探尋，師生依據(jù)整合的建議和思想提出完善的方案，而當方案再返回到團隊實踐活動中時，研究和學習的過程就變成了一個思想與實際操作互動的過程。師生不斷地獲得經(jīng)驗，在下一次小組活動中提出修正方案并實施，直到問題得到更滿意的解決，而學生的創(chuàng)新意識、合作意識和整體意識在團隊活動中都得到了有效的培養(yǎng)和提高。

課后作業(yè)的合作完成機制、課堂講解與小組互評行動學習理論強調(diào)行動，任何知識的學習都需要在行動中實踐和鞏固。對于較難解決的復雜問題，可采取課后作業(yè)的合作完成機制。教師強調(diào)組員彼此用心聆聽，激發(fā)組員智慧，倡導創(chuàng)造性地解決問題。作業(yè)完成后，安排各小組成員在下一節(jié)課利用5～10分鐘講解解決問題的過程，其他小組成員針對他們的講解提出針對性問題，做進一步探討。此環(huán)節(jié)的關鍵在于教師作為輔導者應盡可能引導學生營造一個有安全感、暢所欲言的環(huán)境，通過小組交談及討論使之更具建設性，進而引發(fā)深入的群體學習。

實踐活動環(huán)節(jié)中的學習高職院校課程體系有實踐環(huán)節(jié)。實踐環(huán)節(jié)包括產(chǎn)學研相結合的活動、院系學生活動、黨團活動與學生社團活動。通過實踐活動，如綜合實踐活動月、大學生藝術節(jié)、大學生科技創(chuàng)新周、大學生自主創(chuàng)業(yè)活動等，進一步鍛煉學習型組織成員的能力，實現(xiàn)課內(nèi)外的結合與補充，養(yǎng)成組織成員共同的整體性思考與行動。在行動中學習是高職學生學習型組織的一種重要學習方法，行動不僅是“學”的重要途徑，而且是學習機制的紐帶。教師指導下組成的學習團隊共同討論問題，互相提問，群策群力，互相支持，分享知識與經(jīng)驗，共同完成目標。實踐活動過程及其成果總結，同樣有利于學生開展“行動中的反思”以及系統(tǒng)思考。這樣的環(huán)節(jié)既能檢驗學生前期的學習成果，又能進一步促使學生心智模式的改善。這樣，教師與學生、高年級學生與低年級學生之間不止于傳統(tǒng)的傳、幫、帶，而是形成互相促進的狀態(tài)，實現(xiàn)自我超越和創(chuàng)新。這種有效機制下產(chǎn)生的創(chuàng)新，既是個體的創(chuàng)新，也是集體的創(chuàng)新。

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