第一篇：門診麻醉同意書(shū)

古交市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心

門診麻醉同意書(shū)

姓名

年齡

性別

科室 臨床診斷

擬行治療方式 為配合手術(shù)（檢查）順利進(jìn)行擬對(duì)患者，實(shí)施：

□靜脈麻醉

□椎管麻醉

□基礎(chǔ)麻醉

由于手術(shù)（檢查）治療的需要，為了減輕患者痛苦，促進(jìn)患者的配合使手術(shù)檢查能順利進(jìn)行，患者及其家屬要求施行麻醉，但任何麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)患者病情，切實(shí)作好麻醉前準(zhǔn)備，按麻醉操作技術(shù)規(guī)范認(rèn)真做好麻醉及防范措施的情況下，仍有可能發(fā)生一些難以避免的麻醉意外及并發(fā)癥。

?患者因?yàn)閭€(gè)體差異等特殊情況對(duì)麻醉藥或其他藥物發(fā)生過(guò)敏、高敏、中毒等不良反應(yīng)。導(dǎo)致休克，心跳呼吸驟停，腦死亡，嚴(yán)重臟器功能損害。?圍手術(shù)期，發(fā)生惡心、嘔吐、返流、誤吸、支氣管梗阻導(dǎo)致窒息。?呼吸抑制、肺部感染，嚴(yán)重心律失常等，導(dǎo)致心肺功能障礙衰竭。?因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。

?搶救氣管插管時(shí)，發(fā)生牙齒脫落、唇、喉、舌等器官損傷，喉水腫，聲音嘶啞，全麻后蘇醒延遲。

?有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。

?椎管內(nèi)麻醉按操作常規(guī)進(jìn)行穿刺，注射麻醉藥物后可發(fā)生腰痛、尿潴留局部感染。?其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。

我院麻醉醫(yī)生將以良好的醫(yī)德，醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉。上述情況醫(yī)師已經(jīng)說(shuō)明并對(duì)患者提出的問(wèn)題做了詳細(xì)解答，經(jīng)慎重考慮患者及家屬對(duì)麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解并要求實(shí)施麻醉，簽字為證。

患者（家屬）簽字：

麻醉醫(yī)師簽字：

****年**月**日

第二篇：門診手術(shù)同意書(shū)

********手術(shù)同意書(shū)

患者姓名： **** 性 別： 女 年 齡： 19歲 手術(shù)科室：外科 術(shù)前診斷： 腋嗅 手術(shù)名稱： 腋嗅微創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的： 減輕病灶 手術(shù)部位： 腋窩 麻醉方式： 局部浸潤(rùn)麻醉 手 術(shù) 者： **** 局部麻醉藥過(guò)敏史： 無(wú) 其他藥物過(guò)敏史：

手術(shù)禁忌癥：患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能等檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：

1、麻醉意外，需行搶救治療。

2、切口感染、經(jīng)久不愈，長(zhǎng)期換藥，術(shù)中術(shù)后出血。

3、手術(shù)附損傷，即手術(shù)經(jīng)過(guò)組織的損傷及相鄰器官、組織的損傷。

4、手術(shù)部位皮膚壞死，皮下血腫。

5、術(shù)后切口瘢痕可能較前增大影響美觀等。

6、其它意外情況。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、患者切口術(shù)后第1天需行換藥，以后每2天換藥，術(shù)后 7-9 天拆除切口縫線。

2、術(shù)后需行抗感染止血治療。

3、若為體表病灶切除術(shù)，手術(shù)切除組織術(shù)后需送病檢，患者應(yīng)于術(shù)后3-7天來(lái)我院領(lǐng)

取病檢報(bào)告單，并交由手術(shù)醫(yī)生閱讀，由手術(shù)醫(yī)生視病檢結(jié)果決定是否需行進(jìn)一步

處理。

4、患者術(shù)后可能出現(xiàn)切口出血及紅腫、滲液、發(fā)熱、感染等。

5、其它不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

病人陳述：本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容，知悉術(shù)前檢查和診斷以及為我實(shí)施手術(shù)醫(yī) 師的姓名。經(jīng)醫(yī)師以通俗的語(yǔ)言詳細(xì)解釋了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并 癥、附損傷及其他不良后果。本人已經(jīng)了解手術(shù)的目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前及術(shù)后注意 事項(xiàng)以及本手術(shù)同意書(shū)全部?jī)?nèi)容的含義。經(jīng)慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)治療，與 醫(yī)院共同承擔(dān)該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒覍僖庖?jiàn)及簽名： 患者本人意見(jiàn)及簽名： 手術(shù)醫(yī)生簽名：

時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日

第三篇：宜章縣婦幼保健院麻醉同意書(shū)

宜章縣婦幼保健院

麻 醉 同 意 書(shū)

住院號(hào)

患者姓名性別年齡住科病室床 術(shù)前診斷擬施手術(shù)擬施麻醉醫(yī)師術(shù)前檢查患者后，經(jīng)慎重考慮擬選擇本麻醉方法以及麻醉有關(guān)的處理措施，現(xiàn)將實(shí)施本麻醉及手術(shù)存在的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外告知如下：

1、麻醉藥和其他治療用藥以及輸液、輸血可引起過(guò)敏、中毒以及其他與藥物相關(guān)的并發(fā)癥。

2、椎管內(nèi)麻醉可引起局部組織、神經(jīng)、脊髓損傷，全脊髓麻醉，麻醉后頭暈、頭痛、腰痛等。

3、神經(jīng)阻滯麻醉可能引起局部組織和神經(jīng)損傷，血腫，局部感染等。

4、全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后蘇醒延遲，肺部感染等。

5、氣管內(nèi)插管可引起局部組織損傷，聲音嘶啞，牙齒脫落，呼吸道損傷和感染等。

6、麻醉期間可發(fā)生惡心、嘔吐，誤吸、窒息。

7、侵入性的監(jiān)測(cè)，如動(dòng)脈穿刺、中心靜脈穿刺、腰穿等，可引起局部組織包括神經(jīng)、血管、損傷，出血，血腫，感染，栓塞，血、氣胸等。

8、麻醉手術(shù)過(guò)程中，可因創(chuàng)傷、失血，以及麻醉手術(shù)措施等引起休克、器官功能障礙；并可使原有合并存在的疾病惡化，如引起高血壓腦病、腦卒中、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等。

9、按計(jì)劃實(shí)施的麻醉可能失效或因病情變化需改用其他麻醉方法。

10、要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，可能出現(xiàn)與鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥。

11、麻醉手術(shù)中可能用到自費(fèi)藥物。

12、其他：

以上各項(xiàng)并發(fā)癥或意外均可能引起患者的器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可致患者癱瘓、昏迷，甚至死亡。

我們對(duì)以上各項(xiàng)均已了解清楚，同意接受麻醉手術(shù)，并愿意承擔(dān)因此帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

具同意書(shū)人（患者或其代表）（簽名），與患者的關(guān)系醫(yī)師（簽名）

簽同意書(shū)地點(diǎn)時(shí)間年月日時(shí)分

第四篇：美姑縣婦幼保健院麻醉同意書(shū)

美姑縣婦幼保健院

麻醉同意書(shū)

病人姓名：性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：擬施麻醉：

1、醫(yī)師術(shù)前檢病人后，告知了選擇該麻醉方法及有關(guān)麻醉輔助措施的理由及必要性。

2、施行該麻醉及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)、以及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

（1）輸血、輸液及藥物過(guò)敏或相對(duì)逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳驟停，甚至危及生命。

（2）硬膜外麻醉或腰麻麻醉范圍過(guò)廣致脊髓麻痹，危及生命。

（3）硬膜外麻醉或腰麻麻醉后，頭暈、頭痛、腰痛。

（4）神經(jīng)損傷致相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，甚至截癱。

（5）頸叢或臂叢麻醉可能引起氣胸、血腫、呼吸困難或聲音嘶啞。

（6）全麻氣管內(nèi)插管可致牙齒脫落、咽喉部組織損傷、聲音嘶啞、呼吸困難甚至心跳驟停。

（7）全麻后蘇醒延遲、呼吸道梗阻、通氣障礙，并可繼發(fā)肺部感染。

（8）麻醉手術(shù)期間以及術(shù)后麻醉恢復(fù)期，可發(fā)生惡心、嘔吐，甚至誤吸、窒息，危及生命。

（9）侵入性的各種監(jiān)測(cè)技術(shù)，如動(dòng)脈穿刺測(cè)壓、中心靜脈穿刺、輸血、輸液及測(cè)壓等，可能引起出血、血腫、栓塞、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

（10）麻醉手術(shù)過(guò)程中，可因手術(shù)大出血致嚴(yán)重休克甚至死亡，也可因嚴(yán)重創(chuàng)傷或已存在心、肺、腦、肝、腎功能障礙或代謝紊亂，導(dǎo)致昏迷不醒，呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

（11）麻醉手術(shù)過(guò)程可誘發(fā)其他疾病，或使原有的并存疾病惡化，例如嚴(yán)重高血壓或低血壓、心律失常、急性心肌缺血、心肌梗死、腦梗塞、高血糖及重要臟器功能不全甚至衰竭。

（12）按計(jì)劃施行的麻醉方法可能失效，或可能因病情變化需改用其他麻醉方法。

（13）麻醉及手術(shù)過(guò)種中可能用到自費(fèi)藥物。

（14）要求術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（15）術(shù)后可能進(jìn)ICU（重癥監(jiān)護(hù)）病房。

（16）其它意外：我們對(duì)以上各條款均已了解清楚，同意接受麻醉及手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)！

醫(yī)師簽名談話地點(diǎn)

談話時(shí)間年月日時(shí)分

患者（患者授權(quán)親屬）簽名與患者關(guān)系

第五篇：口腔科門診各類知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

2.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

3.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

4.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

5.口腔惡性腫瘤及放療史

6.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因有可能出現(xiàn):

1、拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛,一過(guò)性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過(guò)敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。

2、拔牙過(guò)程中可能因個(gè)體差異,局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛。

3、拔牙中可能因牙體的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等)導(dǎo)致牙折、斷根，須增隙、擴(kuò)大創(chuàng)面拔除。有時(shí)牙根無(wú)病變,因牙根深,可保留極小的斷根不勉強(qiáng)取出或延期拔除或隨防觀察(視創(chuàng)口愈合情況而定)。

4、拔牙術(shù)中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等)異致牙槽骨骨骨折、.上頜結(jié)節(jié)折斷、下頜骨骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。

5、拔牙術(shù)中牙根可能進(jìn)入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等需進(jìn)一步手術(shù)才可能取出。

6、拔牙術(shù)中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或?qū)?/p>

頜牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。

7.拔牙后可能出血、腫脹、疼痛、感染(干槽癥)、暫時(shí)性張口受限、暫時(shí)性頭暈、頭痛等。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球30-60分鐘后,輕輕吐出。

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,因?yàn)樗⒀朗跁?huì)破壞血凝塊導(dǎo)致出血。不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量用對(duì)側(cè)咀嚼食物。24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為較多鮮紅色血液應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

3.拔牙后麻醉一般在2小時(shí)左右消除，麻醉消除后局部可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，患者可適量服用止痛藥物，如芬必得等。

4.由于患者體質(zhì)及手術(shù)過(guò)程不同，可能會(huì)有不同的術(shù)后反應(yīng)，有些患者反應(yīng)較輕或無(wú)明顯反應(yīng)，有些會(huì)

有局部腫脹，一般持續(xù)3-5天可消退，拔牙后24小時(shí)內(nèi)可以冰敷減輕腫脹，24小時(shí)后可熱敷。

5.對(duì)于拔牙后傷口縫合者，應(yīng)在拔牙后7-10天到醫(yī)院拆除縫線。

6.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診。

7..一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外），需要鑲牙的患者可到本院接受診治。

根管治療同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。

根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。

由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有影響。

根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。

牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。

對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年?月

日：

可摘局部義齒修復(fù)治療同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1．可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。

2．可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

3．可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。

4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。

6．活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

年?月

日：

口腔門診手術(shù)知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

臨床診斷：

擬定手術(shù)：

麻醉方式：

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明：

1．麻醉意外，暈厥，藥物過(guò)敏等

2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫

3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

4．術(shù)后疼痛，腫脹，開(kāi)口受限，吞咽困難

5．術(shù)后傷口感染或裂開(kāi)

6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失

7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響，若為小腫物需送病檢并根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果確定下一步治療方案。

9．全身疾病如高血壓、心臟病、美觀糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說(shuō)明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者（家屬）簽名：

****年**月**日：

正畸治療知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過(guò)程,因此療程比較長(zhǎng),一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問(wèn)題

1．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3．在固定矯正器的治療過(guò)程中，不能吃硬、粘、過(guò)冷及過(guò)熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來(lái)院處理。

4．矯正過(guò)程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月以上無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開(kāi)始。

5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。

7．患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。

8．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說(shuō)明。

9．正畸治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問(wèn)題

治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

總義齒修復(fù)治療同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷：

1．總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過(guò)于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。

2．總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3．總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。

4．總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5．總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日：

種植術(shù)知情同意書(shū)

患者姓名:

年齡:

性別：

電話:

診斷:

血壓:

/

mm/Hg

1.醫(yī)生已向我介紹口前國(guó)內(nèi)外缺失牙修復(fù)方法(活動(dòng)義齒、固定義齒及種植義齒)，我自愿接受種植修復(fù)方式。

2.我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)療程。

3.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了全部治療過(guò)程所需時(shí)間和費(fèi)用，醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費(fèi)用:我同意支付所需全部費(fèi)用。

4.醫(yī)生已告訴我無(wú)法保證種值體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植人或修復(fù)后的不同階段會(huì)有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復(fù)治療的正常情況。

5.醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥:如:腫脹、疼痛、局部(額部、下唇、頰、舌以及取骨區(qū))一時(shí)性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時(shí)保證手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不開(kāi)車，術(shù)后1周內(nèi)不作劇烈運(yùn)動(dòng)。

6.我同意醫(yī)生為我制定的治療計(jì)劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題有可能改變?cè)瓉?lái)的種植計(jì)劃或取消種植，此時(shí)需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。也同意當(dāng)種植體在頜骨內(nèi)愈合不良時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)情況決定取出種植休，重新補(bǔ)種或采取其它必要的治療措施。

7.我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。

8.我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食(不咬過(guò)硬食物)。堅(jiān)持正確刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。

9.我將保證定期復(fù)查(修復(fù)完成后半年次)，種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。并采取醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周圍清潔方式。

我已洋細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。

患者簽字:

日期:

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名

受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字:

與患者關(guān)系:

日期:

****年**月**日

我作為經(jīng)治醫(yī)生保證。

將以良好的醫(yī)德為出者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。

醫(yī)生簽字:

日期:

****年**月**日

固定義齒修復(fù)知情同意書(shū)

姓名:??性別:___

年齡:___

聯(lián)系電話:

診斷:

治療方案:

(不包含x線牙片、拔牙、麻藥、臨時(shí)冠等費(fèi)用)

本人同意接受口腔牙列缺損或缺失固定義齒修復(fù)治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋:

1、修復(fù)治療時(shí)可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史及身體健康狀況，我已如實(shí)回答，具體內(nèi)容如實(shí)記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過(guò)敏、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙合面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

3、在有些時(shí)候，牙體預(yù)備可能會(huì)出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。

4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時(shí)冠，在此期間會(huì)給我的生活帶來(lái)一定影響。如局部疼痛、牙齦腫脹.冷執(zhí)敏感、咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時(shí)冠損壞或誤吞。

5、修復(fù)體有很多種類,醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別以及優(yōu)缺點(diǎn)，如普通金屬對(duì)人體的副作用(鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、過(guò)敏);烤瓷、全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過(guò)大易崩瓷等，經(jīng)過(guò)慎重考慮我最終選擇_??_修復(fù)。

6、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對(duì)顏色，最終選擇_??色。

備注:

7、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會(huì)產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)門診將收取一定費(fèi)用。

8、通過(guò)醫(yī)生的講解，我對(duì)治療費(fèi)用已經(jīng)清楚并接受。

9、在整個(gè)過(guò)程中(包括治療前交流準(zhǔn)備、治療進(jìn)程中、約診期間、治療結(jié)束后)，我承諾一旦有任何不適、疑議或不清楚之處、不能按時(shí)復(fù)診等，我將立即和主診醫(yī)生交流聯(lián)系，行使我的知情權(quán)和改預(yù)約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。

10、修復(fù)治療方案一旦確定，患者如無(wú)特殊情況則不能更改。

11.我對(duì)閱讀理解中文無(wú)障礙，語(yǔ)言交流無(wú)困難。

12、其他需要說(shuō)明的問(wèn)題:

在和主診醫(yī)生交流完后，我已完全了解了整個(gè)治療過(guò)程的方法、時(shí)間、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及全文的所有內(nèi)容，同意為我進(jìn)行牙列缺損、缺失的修復(fù)治療。

上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成固定義齒修復(fù)治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽名:

簽字日期:

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名:

患者家屬(或患者委托代理人)簽名:

與患者的關(guān)系:

醫(yī)師簽名:

簽字日期:

****年**月**日

文檔內(nèi)容僅供參考