第一篇：麻醉、第一類精神藥品知情同意書

大 足 縣 人 民 醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日起實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利:

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；

（三）有委托親屬或監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利：

（四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：大足縣衛(wèi)生局電話：43722182

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥，并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）根據(jù)衛(wèi)生部《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，病歷（包括門診病歷）由醫(yī)院負責保管，以便下次取藥時使用；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。

（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)：大足縣人民醫(yī)院

經(jīng)辦人簽名：患者（家屬）簽名：與患者關(guān)系：2012年月日2012年月日

第二篇：麻醉第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第—類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

(一)有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

(二)有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；(三)有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；(四)權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：**衛(wèi)生局醫(yī)政處 電話：**

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。

（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。

四、醫(yī)療機構(gòu)告知患者：

1、為了使您的治療安全有效，請按醫(yī)生的醫(yī)囑服用藥物。不規(guī)范使用麻醉藥品及第一類精神藥品。將有導(dǎo)致精神依賴的風險。

2、請每三個月復(fù)診或隨診一次。

3、您的專用病歷由醫(yī)療機構(gòu)保存。再次取藥時請先拿取病歷，然后去醫(yī)師處就診，待取藥后再將該病歷留存在醫(yī)療機構(gòu)。

4、醫(yī)療機構(gòu)受理投訴部門：

電話：** 以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)(章)：

患者(家屬)簽名： 經(jīng)辦人簽名：

年 月 日：

****年**月**日

第三篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

國家頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼

痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和

精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病例時，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)

利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：慈溪市衛(wèi)生局電話：0574-63829199

二：患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥品依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病

歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致

您觸犯刑律或其他法律、法規(guī)，要承擔相應(yīng)法律責任。

（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。

以上內(nèi)容本人已詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。

醫(yī)療及機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：

經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第四篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：衛(wèi)生局電話：

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。

（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第五篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

姓名：性別：年齡：住址：電話號碼：

診斷：

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉要民的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管理部門：蒼溪縣衛(wèi)生局，電話：5222894

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示

（一）患者提供：①本人身份證復(fù)印件、戶口簿或其它相關(guān)身份證；②二級以上醫(yī)院開具的證明；③如為代辦人員則還應(yīng)提供代辦人員身份證復(fù)印件。

（二）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)的法律責任。

（三）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代理人均要承擔相應(yīng)法律責任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：

主治醫(yī)生簽名：身份證號：

年月日