第一篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會100問(內(nèi)容)
臨高縣人民醫(yī)院 100（2013年4月）醫(yī)務(wù)科編輯 二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會問 目 錄
1、我院的發(fā)展簡史…………………………………………………………………………………….1
2、我院的編制床位數(shù)是多少？有多少職工？其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有多少？………………….2
3、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？………………………..2 4國務(wù)院《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》合適頒發(fā)？總體要求是什么？………....2
5、突發(fā)公共事件時，新聞媒體到科室采訪，科室能否自行接待？………………………………..2
6、我院目前執(zhí)行的規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、診療指南、操作規(guī)范等的最新版本在哪里？……………………………………………………………………………………………………….2
7、請敘述你的崗位職責(zé)？………………………………………………………………………..….3
8、請敘述你的崗位相關(guān)的工作制度？……………………………………………………………..3
9、相關(guān)《醫(yī)療法律法規(guī)》主要有哪些？………………………………………………………………3
10、何謂三重一大？………………………………………………………………………………… 3
11、三重一大中的重要干部任免是通過何種形式討論公示的?………………………..........3
12、我院院務(wù)公開的主要渠道有哪些？ ………………………………………………………....4
13、要求掌握的質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用的質(zhì)量管理工具有哪些？ …………………........4
14、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)掌握哪些基本情況？ ……………………………………………………..4
15、我院對口支援醫(yī)院有哪些？ …………………………………………………………………..4
16、我院協(xié)作醫(yī)院有哪些？ ……………………………………………………………………....4
17、我院的優(yōu)勢科室有幾個？分別是哪些科室？ …………………………………………………4
18、簡述《患者安全目標(biāo)》十項(xiàng)內(nèi)容？ ……………………………………………………………..4
19、《患者安全目標(biāo)》第十項(xiàng)鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關(guān)制度有哪些？……………………………………………………………………………………………………..4 20、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件？分為幾級？……………………………………………5
21、如何進(jìn)行患者的有效身份識別？………………………………………………………………5
22、我院有醫(yī)療投訴管理部門嗎？…………………………………………………………………5
23、醫(yī)療人員應(yīng)掌握的醫(yī)療核心制度有哪些？…………………………………………………..5
24、護(hù)理人員應(yīng)掌握的護(hù)理核心制度有哪些？……………………………………………………6
25、我院目前執(zhí)行的《手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度》是哪個？…………………………….6
26、敘述臨床路徑的概念？………………………………………………………………………...6
27、敘述單病種限價(jià)、單病種付費(fèi)、DRGs的概念………………………………………………..6
28、臨床路徑的準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？……………………………………………………..…6
29、什么是臨床路徑的變異？……………………………………………………………………….7 30、衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是何時開始？我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)何時開始？…………………………………………………………………………………………………….7
31、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的主題是什么？2012年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作原則是什么？…………………………………………………………………………………………………….7
32、護(hù)理人員職稱分幾個級別？………………………………………………………………….7
33、什么是醫(yī)院內(nèi)感染？………………………………………………………………………….7
34、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？……………………………………………………………………….7
35、二級醫(yī)院的感染率，I類切口感染率的標(biāo)準(zhǔn)各是多少？…………………………………..7
36、洗手的指征？………………………………………………………………………………….7
37、手消毒指征？………………………………………………………………………………….8
38、何謂醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程？……………………………….8
39、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療廢物分為幾類？容器標(biāo)記及顏色？…………………………………………………………………………………………………….8 40、利器傷損傷后報(bào)告及用藥程序？…………………………………………………………….8
41、我院開展了幾種預(yù)約診療方式？…………………………………………………………….9
42、醫(yī)院門診提供哪些便民措施？……………………………………………………………….9
43、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務(wù)？………………………………………………….9
44、醫(yī)院有無晚間門診及節(jié)假日門診？………………………………………………………….9
45、門診上有哪些保護(hù)患者隱私的措施？……………………………………………………….9
46、開展臨床科研活動是否需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意？…………………………………….…9
47、開展臨床新技術(shù)項(xiàng)目需經(jīng)哪個部門審批？……………………………………………..…10
48、開展臨床科研項(xiàng)目是否需征患者同意？…………………………………………………..10
49、我院是哪些醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院？………………………………………………………….10 50、我院有臨床藥師嗎？臨床藥師有哪些職責(zé)？…………………………………………….…10
51、醫(yī)生在向醫(yī)保新農(nóng)合患者進(jìn)行診治過程中應(yīng)遵循的原則是什么？…………………….…10
52、治療過程中如果使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)如何辦理？……………….10
53、什么是高值耗材？高值耗材主要包括哪些種類？………………………………………...10
54、職代會的主要內(nèi)容是什么？………………………………………………………………...10
55、門診收費(fèi)應(yīng)急機(jī)制有哪些？………………………………………………………………...11
56、住院系統(tǒng)應(yīng)急機(jī)制有哪些？………………………………………………………………….11
57、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度？…………………………………………………………..11
58、生命支持類、特種設(shè)備類和大型設(shè)備安全巡查周期是多少？…………………………..11
59、醫(yī)院內(nèi)的危險(xiǎn)品安全管理監(jiān)管部門有哪些？涉及危險(xiǎn)品的科室有哪些？危險(xiǎn)品的管理制度內(nèi)容是什么？……………………………………………………………………………………….12 60、消防安全“四個能力”是指什么？………………………………………………………..12 61、消防安全的“四懂四會”是指什么？……………………………………………………..12 62、如何正確報(bào)告火警？………………………………………………………………………..12 63、醫(yī)院內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施有哪些？…………………………………………………………..…12 64、安全疏散設(shè)施有哪些？……………………………………………………………………..12 65、滅火器的使用方法及注意事項(xiàng)有哪些？…………………………………………………….12 66、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）共有多少章？多少節(jié)？多少條？多少款？……………………………………………………………………………………………...13 67、第一章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？………………….....13 68、第二章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？……………………….13 69、第三章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？……………………..13 70、第四章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？……………..13 71、第五章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？…………….13 72、第六章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？……………..313 713 74、《中華人民共和國藥品管理法》是哪年頒發(fā)的？其作用是什么？《中華人民共和國藥品管理法》對麻醉及精神藥品實(shí)行什么樣的管理？④麻醉處方需保存幾年備查？………………….…14 75、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是哪年頒發(fā)的？其作用是什么？兩個核心制度是什么？④本法所稱醫(yī)師包括哪些？⑤醫(yī)師應(yīng)具備哪些要求？………………………………………………….14 76、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師分為幾級、向個類別？具體是哪些？執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是否能獨(dú)立執(zhí)業(yè)？…………………………………………………………………………………..15 77師在執(zhí)業(yè)活動中須履行哪些義務(wù)？…………………………………………………………………15 78、《護(hù)士條例》是哪年頒布的？其作用是什么？護(hù)士是指？……………………………….15 79、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》是哪年頒發(fā)的？其作用是什么？什么是醫(yī)療廢物？④醫(yī)療廢物分為幾類以及如何分袋子處理？…………………………………………………………………………..15 80、《醫(yī)療事故處理》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療事故是指？④處理醫(yī)療事故的原則是什么？⑤醫(yī)療事故分為幾級？………………………………………………………………16 81、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》是何時通過的？從何時起開始實(shí)施？…………………………………………………………………………………………………..17 82、①重大醫(yī)療過失行為的含義是什么？②發(fā)生哪些重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告？③非法行醫(yī)，造成患者人身損害，是否屬于醫(yī)療事故？………………………………………………………………………………………………….17 83、患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料有哪些？…………………………………………………17 84、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨是什么？……………………………………………………………………………………………………17 85、①醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目的意義是什么？②醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的主要內(nèi)容有哪些？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)加床需要辦理什么手續(xù)？……………………………………………………………………………18 86、《處方管理辦法》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是處方？④醫(yī)師開具處方和藥劑師調(diào)劑處方應(yīng)遵循哪些原則？…………………………………………………………………….18 87、《處方管理辦法》第九條規(guī)定，處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印制用紙分別為什么顏色？……………………………………….18 88、《醫(yī)院感染管理辦法》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門是哪些？…………………………………………………………………………………………………….18 89、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)師外出會診？…………………………………………………………………………………………………….18 90、醫(yī)院醫(yī)師外出會診需要經(jīng)過哪些程序？………………………………………………………19 91、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫(yī)師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？………………………………………………………………………………………………..19 92、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？…………………………………………………………………………………………………….19 93、《病歷書寫基本規(guī)范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？…………….19 94、住院病歷書寫時限要求具體有哪些？……………………………………………………….20 95、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》①是哪年頒布的？②其中的臨床用血是指什么？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的原則是什么？………………………………………………………………….20 96、開展臨床科研相關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)充分尊重患者的什么？……………………….20 97、“急診綠色通道”內(nèi)容是什么？……………………………………………………………..21 98、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么？…………………………………………………………….21 99、公民道德建設(shè)綱要的基本道德規(guī)范是什么？……………………………………………….21 100、七步洗手法是什么？………………………………………………………………........21
1、我院的發(fā)展簡史（臨高縣人民醫(yī)院簡介）
答：臨高縣人民醫(yī)院創(chuàng)建于1951年8月，原址在現(xiàn)今的臨城鎮(zhèn)解放路縣印刷廠和縣醫(yī)院第二門診部。由當(dāng)時的臨高縣人民政府衛(wèi)生院改制而成。當(dāng)時設(shè)有普通病床44張，顯微鏡1臺，中、初級衛(wèi)生人員27人。1960年末，病床增加到60張，分設(shè)內(nèi)兒科，外產(chǎn)科和五官科3個病區(qū)。醫(yī)務(wù)人員增至65人，醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)增加。
1976年10月，臨高縣人民醫(yī)院整體搬遷臨城鎮(zhèn)城東北部文東坡（即現(xiàn)院址），建有樓房3幢，平房4幢，總建筑面積4500㎡。1996年，評獲“二級甲等”綜合醫(yī)院。
建省辦經(jīng)濟(jì)特區(qū)25年來，醫(yī)院以先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，精湛的醫(yī)療技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，填補(bǔ)了我縣一項(xiàng)又一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)空白，創(chuàng)造了我縣一個又一個醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新成績，是我縣環(huán)境優(yōu)美、設(shè)備齊全、規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。
如今，臨高縣人民醫(yī)院占地面積55559㎡，總建筑面積 26008㎡，開放病床300張?，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員583人，專業(yè)技術(shù)人員459人，占78.7%。其中正高2人，副高25人，中級職稱人員95人，初級職稱337人。本科學(xué)歷75人，專科學(xué)歷137人，中專學(xué)歷247人。醫(yī)院設(shè)臵40個部門與科室，正在籌辦3個科室。其中，設(shè)臵院辦、黨總支辦、團(tuán)總支辦、工會辦、人事科、財(cái)務(wù)科、監(jiān)察科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、疾控科、保健科、設(shè)備科、醫(yī)技科、科教科、藥劑科、合管辦、總務(wù)科和信息科等20個職能科室。設(shè)有大門診部、第二門診部、急診科，內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、中醫(yī)科和手術(shù)麻醉科等14個臨床科室，設(shè)有檢驗(yàn)科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃鏡室和心 電圖室等7個醫(yī)技科室，還有病案室、后勤組、供應(yīng)室、被服中心、120車隊(duì)和保安隊(duì)等6個后勤服務(wù)科室。正在籌建重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血透室和康復(fù)科等3個科室。主要擁有的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備：德國西門子螺旋CT機(jī)、美產(chǎn)彩色B超機(jī)（2臺）、日產(chǎn)DR機(jī)、意大利床邊X光機(jī)、日產(chǎn)心電圖機(jī)、日產(chǎn)纖維結(jié)腸鏡、日產(chǎn)電子胃鏡、美產(chǎn)自動生化分析儀、日立全自動生化分析儀、日產(chǎn)腹腔鏡、膽道鏡、電測聽聲阻抗、氣管鏡、食管鏡、纖維耳鼻咽喉鏡、膽紅素測定儀、美CE麻醉機(jī)、陰道鏡及監(jiān)護(hù)儀、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、C臂X光機(jī)、胎兒胎心監(jiān)護(hù)儀、動態(tài)心電圖機(jī)、運(yùn)動平板心 電圖儀、動態(tài)血壓儀、呼吸機(jī)、理療機(jī)、吸痰機(jī)、輸液泵和微量泵等近200臺（件）。
2012年業(yè)務(wù)收入1.035億元，門急診病人25萬人次，收治住院病人1.8萬人次，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
我院擬定于2013年下半年整體搬遷到臨城鎮(zhèn)新城區(qū)（截止2013年4月3日）。
2、我院的編制床位數(shù)是多少？有多少職工？其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有多少？ 答：我院原床位編制300張，現(xiàn)有職工583人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有459人。
3、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？ 答：自2012年8月1日起施行?？咕幬锓譃槿墸悍窍拗剖褂眉?、限制使用級與特殊使用級。
4、國務(wù)院《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》合適頒發(fā)？總體要求是什么？
答： 2012年6月7日頒發(fā)?？傮w要求
按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的要求，遵循上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的改革要求，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持以改革促發(fā)展，加強(qiáng)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。
5、突發(fā)公共事件時，新聞媒體到科室采訪，科室能否自行接待？
答：不能，我院有新聞發(fā)言人制度及新聞發(fā)言人，新聞發(fā)言人是謝杰睿副院長。
6、我院目前執(zhí)行的規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)？診療指南、操作規(guī)范等的最新版本在哪里？
答：規(guī)章制度、崗位職責(zé)及診療指南、操作規(guī)范等的最新版本在醫(yī)務(wù)科和各相 關(guān)臨床科室。
7、請敘述你的崗位職責(zé)？
答：要求根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，全員熟練掌握本人崗位職責(zé)。
8、請敘述你的崗位相關(guān)的工作制度？
答：根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》制定的各種崗位職責(zé)，履行自己的職責(zé)。
9、相關(guān)《醫(yī)療法律法規(guī)》主要有哪些？
答：包含法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件4個部分
法律：中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國獻(xiàn)血法、中華人民共和**嬰保健法、中華人民共和國紅十字法，侵權(quán)責(zé)任法等。
行政法規(guī)：護(hù)士條例、人體器官移植條例、艾滋病防治條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、血液制品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例。
部門規(guī)章：護(hù)士注冊管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、傳染性非典型性肺炎防治管理辦法、醫(yī)療故事分級標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法、消毒管理辦法、醫(yī)師資格考試暫行辦法、結(jié)核病防治管理方法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案、關(guān)于全面推進(jìn)院務(wù)公開的指導(dǎo)意見、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范等。
規(guī)范性文件：醫(yī)師定期考核管理辦法、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)療感染管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、群體不明原因疾病應(yīng)急處臵方案等。
10、何謂三重一大？
答：重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用。
11、三重一大中的重要干部任免是通過何種形式討論公示的？ 答：院長、書記辦公集體討論，下發(fā)文件到各科室。
12、我院院務(wù)公開的主要渠道有哪些？
答：職代會、公告欄、院務(wù)公開欄及適時召開的各種會議等。
13、要求掌握的質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用的質(zhì)量管理工具有哪些？
答：PDCA循環(huán)管理方法。PDCA的中文含義為：計(jì)劃（Plan）—實(shí)施（DO）—檢查（Check）—處理（Action）。常用的質(zhì)量管理工具有：魚骨圖、趨勢圖、流程圖。
14、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)掌握哪些基本情況？
答：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、前5位病種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況等。
15、我院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有哪些？
答：我院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有：南寶衛(wèi)生院和東江衛(wèi)生院。
16、三級醫(yī)院對口支援我院是哪家醫(yī)院？ 答：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。
17、我院的優(yōu)勢發(fā)展科室即縣級重點(diǎn)?？朴袔讉€？分別是哪些科室？
答：我院的優(yōu)勢發(fā)展科室即縣級重點(diǎn)專科有4個，分別是心血管內(nèi)科（內(nèi)一科）、呼吸內(nèi)科（內(nèi)四科）、普外科（外一科）和兒科（含新生兒科）。
18、簡述《患者安全目標(biāo)》十項(xiàng)內(nèi)容？
答：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份；（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全；（6）建立臨床“危急值”報(bào)告制度；（7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
19、《患者安全目標(biāo)》第十項(xiàng)鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關(guān)制度有哪些？ 答：《醫(yī)患溝通制度》、《查對制度》、《患者身份識別制度》、《健康教育制度》和《手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度》等。
20、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件？分為幾級？
答：醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，由于診療過錯、過失及醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡，殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。
Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實(shí)。鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、非處罰性上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件。
21、如何進(jìn)行患者的有效身份識別？
答：患者姓名+住院號+年齡；對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+序號”作為身份識別信息；門診患者：姓名+門診ID號+年齡。
22、我院有醫(yī)療投訴管理部門嗎？
答：有，糾紛辦是醫(yī)院投訴管理部門，目前設(shè)在醫(yī)務(wù)科。
23、醫(yī)療人員應(yīng)掌握的醫(yī)療核心制度有哪些？ 答：
（1）首診負(fù)責(zé)制；（2）病歷書寫規(guī)范與管理制度；（3）三級醫(yī)師查房制度；（4）醫(yī)師交接班制度；（5）查對制度；（6）會診制度；（7）急診會診制度；（8）危重病人搶救制度；（9）疑難、危重病例會診討論制度；（10）死亡病例討論制度；（11）手術(shù)分級管理制度；（12）術(shù)前討論制度；（13）手術(shù)安全核查制度；（14）新技術(shù)準(zhǔn)入制度；（15）臨床輸血管理制度；（16）分級護(hù)理制度。
24、護(hù)理人員應(yīng)掌握的護(hù)理核心制度有哪些？ 答：護(hù)理十項(xiàng)核心制度：
（1）早會制度；（2）查對制度；（3）護(hù)士交接班制度；（4）分級護(hù)理制度；（5）執(zhí)行醫(yī)囑制度；（6）護(hù)理查房制度；（7）護(hù)理會診制度；（8）護(hù)理病例討論制度；（9）護(hù)理不良事件報(bào)告制度；（10）危重病人搶救制度。
25、我院目前執(zhí)行的《手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度》是哪個？ 答：手術(shù)預(yù)防抗菌藥物管理制度
26、敘述臨床路徑的概念？
答：臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對某一病種的治療和護(hù)理所制訂的一個最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護(hù)理，是一個既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期質(zhì)量效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。
27、敘述單病種限價(jià)、單病種付費(fèi)、DRGs的概念
答：三者均為病種付費(fèi)方式，（1）單病種限價(jià)是單純性疾病或手術(shù)的最高價(jià)格限定，是醫(yī)療費(fèi)用支付方式。
（2）單病種付費(fèi)是醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定患者和（或）保險(xiǎn)公司支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是病種支付方式的一種初級形式。
（3）DRGs（Diagnosis Related Groups）診斷相關(guān)組，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類進(jìn)行定額支付。
28、臨床路徑的準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：臨床路徑患者準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠按路徑的流程和預(yù)計(jì)時間完成診療項(xiàng)目的患者。
臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)：
（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療；
（2）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中 止臨床路徑診療流程；
（3）由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變化）而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者。
29、什么是臨床路徑的變異？
答：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。
30、衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是何時開始？我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)何時開始？
答：2010年開始的。我院于2010年8月開始。
31、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的主題是什么？2012年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作原則是什么？
答：活動的主題是夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)；2012年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作原則是：改模式、重臨床、建機(jī)制
32、護(hù)理人員職稱分幾個級別？
答：護(hù)理人員按職稱級別上崗與管理，分為護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師五個級別。
33、什么是醫(yī)院內(nèi)感染？
答：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括和院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。
34、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？
答：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
35、二級醫(yī)院的感染率，Ⅰ類切口感染率的標(biāo)準(zhǔn)各是多少？ 答：二級醫(yī)院的感染率≤8%，Ⅰ類切口感染率≤0.5%。
36、洗手的指征？
答：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位 移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后；（6）進(jìn)入或離開病房前；（7）處理藥物或配餐前。
37、手消毒指征？
答：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
38、何謂醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程？
答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。
39、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療廢物分為幾類？容器標(biāo)記及顏色？ 答：醫(yī)療廢物分為五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。
容器標(biāo)記及顏色：“感染性廢物”黃色，“病理性廢物”黃色，“銳器”黃色，“放射性藥物性廢物”紅色，“化學(xué)性廢物”黃色。感染性廢物應(yīng)臵黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物應(yīng)臵防滲漏、耐刺容器內(nèi)密封運(yùn)送，送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。40、利器傷損傷后報(bào)告及用藥程序？
答：利器傷發(fā)生后→局部處理→急診科就診→填寫銳器傷上報(bào)表→報(bào)感染辦→到預(yù)防保健科注射疫苗。
41、我院開展了幾種預(yù)約診療方式？
答：我院目前開展了電話預(yù)約0898-28260710及現(xiàn)場預(yù)約掛號服務(wù)，即將開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號服務(wù)。
42、醫(yī)院門診提供哪些便民措施？
答：醫(yī)院向患者提供免費(fèi)輪椅、平推車、開水等服務(wù)，各診區(qū)的導(dǎo)診人員為來院就診患者提供導(dǎo)診服務(wù)，對行動不便的患者，協(xié)助辦理出入院手續(xù)。
43、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務(wù)？
答：（1）患者可以通過醫(yī)院熱線電話0898-67607396獲得就醫(yī)幫助、預(yù)約掛號等服務(wù)；
（2）門診大廳設(shè)有服務(wù)臺，現(xiàn)場解答患者提出的各種疑問；
（3）各科室的電話向患者公開，專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理人員隨時向患者提供咨詢。
44、醫(yī)院有無晚間門診及節(jié)假日門診？
答：醫(yī)院開設(shè)有夜間門診在急診科，包括內(nèi)、外、兒科、婦科、產(chǎn)科、五官科等均先在急診科分診后到相關(guān)科室就診，醫(yī)院門診實(shí)行全年無休，節(jié)假日照常開診。
45、門診上有哪些保護(hù)患者隱私的措施？
答：（1）門診落實(shí)“一醫(yī)一患一診室”，杜絕患者隱私被“旁聽”，檢查科室、處臵室設(shè)臵隔簾隔斷，避免隱私被“觀摩”；
（2）加強(qiáng)病案管理，減少病人信息對外泄露的可能；
（3）需要保密的檢驗(yàn)、影像報(bào)告單等檢查資料單獨(dú)存放，交到病人手中，使患者的診查結(jié)果保持私密性；
（4）為診療、科研或?qū)W術(shù)報(bào)道需要，未征得患者或其家屬同意不得隨意拍攝和公開病變部位。
46、開展臨床科研活動是否需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意？
答：凡科研人員開展臨床科研項(xiàng)目研究，所申報(bào)項(xiàng)目涉及倫理問題的均需經(jīng)過 醫(yī)院倫理委員會審查通過方可申請立項(xiàng)。
47、開展臨床新技術(shù)項(xiàng)目需經(jīng)哪個部門審批？
答：醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，新技術(shù)項(xiàng)目涉及倫理問題的均需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證。
48、開展臨床科研項(xiàng)目是否需征患者同意？
答：臨床科研新技術(shù)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用時必須征得患者或其委托代理人的同意并書面簽名備案，充分尊重患者的知情選擇權(quán)利。
49、我院是哪些醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院？
答：我院是海南醫(yī)學(xué)院高職學(xué)院、海南省衛(wèi)生學(xué)校和海南省農(nóng)墾衛(wèi)校等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。
50、我院有臨床藥師嗎？臨床藥師有哪些職責(zé)？ 答：有。臨床藥師的職責(zé)：
（1）深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見。
（2）參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。（3）指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作。
（4）協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察、收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。
51、醫(yī)生在向新農(nóng)合醫(yī)?；颊哌M(jìn)行診治過程中應(yīng)遵循的原則是什么？ 答：采用多種形式提供咨詢服務(wù)，如電話咨詢、當(dāng)面咨詢、LED屏宣傳等。
52、治療過程中如果使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)如何辦理？ 答：對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩耐獠⒃诓挥柚Ц俄?xiàng)目表中簽字認(rèn)可后方可使用。
53、什么是高值耗材？高值耗材主要包括哪些種類？
答：高值醫(yī)用耗材一般是指具有較高價(jià)格，直接作用于人體起到治療作用，并且按照價(jià)格制度能夠收取一定費(fèi)用的一次性醫(yī)療材料。主要分心臟介入類、人工關(guān)節(jié)類、外周血管介入類、消化材料類、麻醉材料類及其他類。
54、職代會的主要內(nèi)容是什么？ 答：職代會主要內(nèi)容：（1）醫(yī)院年度工作報(bào)告；（2）工會工作報(bào)告（3）工會財(cái)務(wù)報(bào)告（4）年度財(cái)務(wù)報(bào)告
55、門診收費(fèi)應(yīng)急機(jī)制有哪些？
答：（1）一旦出現(xiàn)機(jī)房網(wǎng)絡(luò)或者數(shù)據(jù)庫故障，無法提供正常服務(wù)，立即啟動門診收費(fèi)應(yīng)急機(jī)制。
（2）值班人員應(yīng)立即上報(bào)主任與分管院長或總值班，請求一定的協(xié)助。（3）收費(fèi)人員首先要耐心向病人做好解釋，并出示告知牌。（4）門診醫(yī)生使用手工處方、申請單。
（5）門診中、西藥房等采取手工應(yīng)急措施，先發(fā)藥。待系統(tǒng)恢復(fù)正常、應(yīng)急收費(fèi)系統(tǒng)信息上傳到正式數(shù)據(jù)庫后，在計(jì)算機(jī)管理員指導(dǎo)下，對手工操作的處方等單據(jù)進(jìn)行復(fù)核處理。
56、住院系統(tǒng)應(yīng)急機(jī)制有哪些？
答：由于住院系統(tǒng)涉及表很多，所以無法在切換的服務(wù)器上直接使用程序。一旦服務(wù)器出現(xiàn)問題，如果短時間內(nèi)能夠解決，就暫采用手工方式，具體方下：
（1）新入病人在住院處辦理手工登記，留下入院信息。（2）科室先接收病人，進(jìn)行治療。
（3）所需藥品先從藥房辦理借藥，保留好借條。
（4）等服務(wù)器恢復(fù)正常后補(bǔ)辦入院，科室再從計(jì)算機(jī)上按照正常情況進(jìn)行處理。（5）住院暫停辦理出院手續(xù)，對于需要出院的病人，可以登記電話號碼，待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，通知其前來辦理出院手續(xù)。
57、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度？
答：分為一級保養(yǎng)由科室設(shè)備管理員完成每周一次，二級保養(yǎng)由設(shè)備管理員和器械科工程師完成三月一次。
58、生命支持類、特種設(shè)備類和大型設(shè)備安全巡查周期是多少？ 答：三個月巡檢一次。
59、醫(yī)院內(nèi)的危險(xiǎn)品安全管理監(jiān)管部門有哪些？涉及危險(xiǎn)品的科室有哪些？危險(xiǎn)品的管理制度內(nèi)容是什么？
答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)危險(xiǎn)品安全管理的監(jiān)管部門，涉及危險(xiǎn)品的科室有藥庫、器械科（氧氣房）、病理科、檢驗(yàn)科、放射科等。
60、消防安全“四個能力”是指什么？ 答：①檢查消除火災(zāi)隱患能力； ②組織撲救初起火災(zāi)能力； ③組織人員疏散逃生能力； ④消防宣傳教育培訓(xùn)能力。
61、消防安全的“四懂四會”是指什么？
答：四懂：①懂本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性；②懂預(yù)防火災(zāi)的措施；③懂撲救火災(zāi)的方法；④懂逃生的方法。四會：①會使用消防器材；②會報(bào)警；③會撲救初起火災(zāi)；④會組織疏散逃生。
62、如何正確報(bào)告火警？
答：①報(bào)警時，首先要沉著冷靜，不要驚慌；
②要講清楚起火單位、地址、燃燒對象、火勢情況，并將報(bào)警人姓名、所用電話號碼告訴消防隊(duì)以便聯(lián)系。報(bào)警后，本人或派人到通往火場的交通路口和街道巷口接應(yīng)消防車；
③要報(bào)警，為消防隊(duì)滅火爭取時間，減少損失。63、醫(yī)院內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施有哪些？
答：滅火器、消火栓、消防卷簾、溫感、煙感、噴淋、手動報(bào)警、消防電話插孔、消防廣播、聲光報(bào)警、正壓送風(fēng)、排煙口。
64、安全疏散設(shè)施有哪些？
答：建筑物的安全疏散設(shè)施有疏散樓梯和樓梯間、疏散走道、安全出口。65、滅火器的使用方法及注意事項(xiàng)有哪些？
答：（1）滅火器的使用方法：當(dāng)發(fā)現(xiàn)火情時，不要驚慌，應(yīng)迅速將滅火器翻轉(zhuǎn) 搖動數(shù)次拉出保險(xiǎn)銷，豎立緊握滅火器提把，噴嘴對準(zhǔn)火焰根部，按下壓把（見滅火器標(biāo)簽上的圖示），滅火劑呈水平方向噴出即可滅火。滅火時可提起滅火器，根據(jù)火情前后左右移動。
（2）注意事項(xiàng)：①滅火器不能倒臵或橫臵使用。②滅油類物質(zhì)火焰時，忌將滅火劑直噴油面。③滅火器一經(jīng)開啟，無論滅火劑噴出多少，都必須再充裝。④滅火器的存放環(huán)境溫度應(yīng)在—20℃——+55℃范圍內(nèi)。⑤滅火器在運(yùn)輸中應(yīng)避免倒臵，裝卸車應(yīng)輕拿輕放，防止磕碰。⑥為保障滅火器的正常使用及人身安全，嚴(yán)禁用滅火器進(jìn)行戲鬧、玩耍；嚴(yán)禁非專業(yè)人員（包括兒童）隨意開啟、拆卸。
66、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）共有多少章？多少節(jié)？多少條？多少款？
答：共7章63節(jié)321條583款
67、第一章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是醫(yī)院功能和任務(wù)，有6節(jié)27條29款，其中核心條款有3條 68、第二章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是醫(yī)院服務(wù)，有8節(jié)37條48款，其中核心條款有3條
69、第三章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是患者安全，有10節(jié)25條26款，其中核心條款有6條
70、第四章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，有23節(jié)141條322款，其中核心條款有13條
71、第五章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是護(hù)理管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有5節(jié)31條53款，其中核心條款有1條
72、第六章內(nèi)容是什么？有多少節(jié)？多少條？多少款？其中核心條款有幾條？ 答：內(nèi)容是醫(yī)院管理，有11節(jié)60條105款，其中核心條款有7條
73、《中華人民共和國傳染病防治法》①是哪年頒發(fā)的？②其目的是什么？③傳染病分為幾類？ 答：①《中華人民共和國傳染病防治法》自2004年12月1日起施行。②國家對傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合、分類管理、依靠科學(xué)、依靠群眾。
③傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。
乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻診、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。
丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)臘炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉、手足口病。
74、《中華人民共和國藥品管理法》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③《中華人民共和國藥品管理法》對麻醉及精神藥品實(shí)行什么樣的管理？④麻醉處方需保存幾年備查？
答：①《中華人民共和國藥品管理法》自2001年12月1日起施行。②加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益。
③特殊管理（五專：專人、專柜、專鎖、專帳、專處方）。④麻醉處方需保存3年備查。
75、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③兩個核心制度是什么？④本法所稱醫(yī)師包括哪些？⑤醫(yī)師應(yīng)具備哪些要求？
答：①《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自1999年5月1日起施行。
②作用：加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)，提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益，保護(hù)人民健康。
③兩個核心制度是醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。④本法所稱醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)行助理醫(yī)師。
⑤醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
76、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師分為幾級、幾個類別？具體是哪些？執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是否能獨(dú)立執(zhí)業(yè)？
答：醫(yī)師分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩級，臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔四類。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。
77、①醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須注意到哪些事項(xiàng)？②醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中須履行哪些義務(wù)？
答：①醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。
②醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中須履行下列義務(wù)：
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；
（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。
78、《護(hù)士條例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③護(hù)士是指？ 答：①《護(hù)士條例》自2008年5月12日起施行。
②作用：為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康。
③護(hù)士是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護(hù)理活動，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。
79、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)療廢物？④醫(yī)療廢物分為幾類以及如何分袋處理？ 答：①《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》已經(jīng)2003年6月4日國務(wù)院第十次常務(wù)會議通過，自公布之日起施行。
②為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。③醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
醫(yī)療廢物分類目錄，由國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門共同制定、公布。
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處臵單位，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。
醫(yī)療廢物集中處臵，對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處臵方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。
④感染性（黃色袋）、藥物性（黃色袋）、病理性（黃色袋）、損傷性（利器盒）、化學(xué)性（黃色袋）、放射性物質(zhì)（紅色袋）。
80、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療事故是指？④處理醫(yī)療事故的原則是什么？⑤醫(yī)療事故分為幾級？
答：①《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行。
②作用：為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。
③醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
④處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。
⑤根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
81、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》是何時通過的？從何時起開始實(shí)施？ 答：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于2009年12月26日通過，自2010年7月1日起施行。
82、①重大醫(yī)療過失行為的含義是什么？②發(fā)生哪些重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告？③非法行醫(yī)，造成患者人身損害，是否屬于醫(yī)療事故？
答：①導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故。
②發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告：
（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；
（二）導(dǎo)致3人以上人身損害后果；
（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
③不屬于醫(yī)療事故。
83、患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料有哪些？
答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。
84、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨是什么？
答：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》自1994年9月1日起施行。
②作用：為了加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保障公民健康。
③醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。
85、①醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目的意義是什么？②醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的主要內(nèi)容有哪些？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加床位需要辦理什么手續(xù)？
答：①診療科目決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容和范圍。②機(jī)構(gòu)名稱、地址、診療科目、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、登記號、有效期。③向登記機(jī)關(guān)申請辦理變更登記。
86、《處方管理辦法》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是處方？④醫(yī)師開具處方和藥劑師調(diào)劑處方應(yīng)遵循哪些原則？
答：①《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。
②為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。③處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
④醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
87、《處方管理辦法》第九條規(guī)定，處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印制用紙分別為什么顏色？
答：淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。
88、《醫(yī)院感染管理辦法》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門是哪些？
答：①《醫(yī)院感染管理辦法》自2006年9月1日起施行。
②為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。
③醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。
89、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)師外出會診？
答：①《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》自2005年7月1日起施行。
②為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。③醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。
90、醫(yī)院醫(yī)師外出會診需要經(jīng)過哪些程序？ 答：程序如下：
1、根據(jù)患者病情需要或者患者要求等原因請求其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診時，必須征得科室及患者同意，并報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。
2、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會診邀請函后，由醫(yī)務(wù)管理部門及時安排醫(yī)師外出會診。
3、醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
4、會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。
91、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫(yī)師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？
答：①1999年7月6日頒布。
②醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
③考試類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類。
④考試方式分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。
92、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日發(fā)布。
②作用：有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其危害，指導(dǎo)和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作，最大程度地減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。
93、《病歷書寫基本規(guī)范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？ 答：①2010年3月1日頒布。
②病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
③病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
94、住院病歷書寫時限要求具體有哪些？ 答：
（1）入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄均需在24小時內(nèi)完成；
（2）首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成；
（3）主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)完成；（4）交（接）班記錄：交班前、接班后24小時內(nèi)完成；（5）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室前、患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；（6）搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；（7）有創(chuàng)診療操作記錄：操作完成后即刻書寫；（8）會診記錄：會診結(jié)束后即刻完成；（9）麻醉記錄：麻醉實(shí)施術(shù)后即刻完成；（10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成；（12）死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成；（13）死亡病例討論記錄：患者死亡后一周內(nèi)完成；（14）主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄：入院5天內(nèi)完成；（15）急危重病人24小時內(nèi)有副主任及以上醫(yī)師的診視記錄；
（16）階段小結(jié)：患者入院后，每30天（±1天）需完成一次階段小結(jié)。95、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》①是哪年施行的？②其中的臨床用血是指什么？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的原則是什么？
答：①2012年8月1日施行。②臨床用血是指全血和成份血。
③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。96、開展臨床科研相關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)充分尊重患者的什么？ 答：知情權(quán)、選擇權(quán)，嚴(yán)禁向患者收取相關(guān)費(fèi)用。97、“急診綠色通道”內(nèi)容是什么？ 答：及時、安全、便捷、有效。98、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么？
答：（1）救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。
（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。
（3）文明禮貌服務(wù)、舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情，關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。
（5）為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄漏病人的隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同事間的關(guān)系。
（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。
99、公民道德建設(shè)綱要的基本道德規(guī)范是什么？
答：“愛國守法、明禮誠信、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”。100、七步洗手法是什么？
答：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（7）從腕部前臂至肘部旋轉(zhuǎn)揉搓。
第二篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊
醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
目
錄
第一章
等級醫(yī)院評審相關(guān)政策……………………………………………… 第二章
等級醫(yī)院評審方法……………………………………………………… 第三章
員工如何應(yīng)對檢查…………………………………………………..….第四章
醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容………………………………………….第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策
一、等級醫(yī)院評審的概念
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配臵，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。
二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。
三、等級醫(yī)院評審的目的和意義
（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。
（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。
（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。
第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）
一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。
二、重點(diǎn)是質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)。
三、關(guān)注點(diǎn)：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
四、方法：追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。
五、追蹤檢查法的操作：
（1）追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；
（3）以開放式的問題發(fā)問；
（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過程；
（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。
六、系統(tǒng)追蹤
（1）評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；（2）評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；
（3）深入一線工作人員，了解每一個一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。
七、追蹤過程
（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；
（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。
八、追蹤評價(jià)方法學(xué)
（1）是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。
（2）追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。
九、重點(diǎn)實(shí)地部門
訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。
十、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義
（1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。
第三章 員工如何應(yīng)對檢查
一、如何應(yīng)對檢查者的提問：
1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。
2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。
3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。
4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來幫忙回答問題。
5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。
7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。
8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。
9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。
二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：
1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位臵，5-10秒要提供。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。
3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。
4.在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。
三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目）1.牢記本人崗位職責(zé)。
2.牢記本人崗位相關(guān)制度。
3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。
4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。
5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。
6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。
第四章、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容
核心制度；主動上報(bào)不良事件程序；危急值的報(bào)告與處臵；特殊病例的管理規(guī)定（非計(jì)劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。
一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：
1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。
2、最大限度減少診療操作錯誤。
3、努力提高檢查，用藥的安全性。
4、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
5、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。
6、鼓勵主動報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。
7、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。
8、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門及術(shù)式發(fā)生錯誤。
9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。
10、建立臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度。
11、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。
12、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
13、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
二、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性的措施：
1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。
2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。
3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。
4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。
三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程
1、熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。
2、對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。
3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。
4、認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。
5、建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。
6、開展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。
7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理。
8、圍手術(shù)期管理措施到位。
9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。
四、如何提高患者用藥的安全性？
1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。
2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。
3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放臵。
4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。
5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放臵，標(biāo)志醒目。
6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。
7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。
8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。
9、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。
10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。
五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：
（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。
（二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并記入病程記錄。
（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。
（四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。
2、對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。
3、住院病人離院回家要請假，請假條要規(guī)范存放。
（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)誦一遍，執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶及液體瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。
（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。
六、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容
1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。
3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。
4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。
5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。
7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處臵預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。
8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。
9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。
七、我院醫(yī)療投訴或糾紛處臵程序
1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科等主管部門報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。
2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
3、主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管院長匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。
4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。
5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。
6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。
7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請?jiān)簞?wù)會決定。
八、患者知情同意權(quán)
是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。
九、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求
1、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)。
2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。
3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，進(jìn)行診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。
4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。
5、藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。
6、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。
7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。
8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。
9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。
10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
十、患者有哪些權(quán)益？
人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。
十一、入院談話要求
由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。
十二、保護(hù)患者隱私制度
1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。
2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。
3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。
4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護(hù)病人不受傷害。
5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。
6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。
十三、保護(hù)患者隱私措施
為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。
2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。
3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。
4、對異性患者實(shí)施隱私處處臵時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。
5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。
6、為患者處臵時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。
7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。
8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處臵等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。
9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。
10、除實(shí)施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。
十四、“醫(yī)患溝通”的三個層面
1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。
3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。
十五、醫(yī)患溝通的技巧
1、基本要求
尊重、誠信、同情、耐心
2、一個技巧
傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。
3、二個掌握
掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。
4、三個留意
留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。
5、四個避免
避免強(qiáng)求對方及時接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。
十六、醫(yī)患溝通的方法
1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。
2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。
3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。
4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。
5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
十七、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施
1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作。
2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。
3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。
4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。
5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。
十八、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案
1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。
2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。
4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。
5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。
6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報(bào)告醫(yī)務(wù)科、夜間及周末報(bào)告行政總值班。
7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。
十九、我院急診綠色通道救治范圍
（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。
（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；
（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；
（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；
（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；
（六）“三無”人員指無姓名（不知姓名）、無近親屬、無治療經(jīng)費(fèi)，就診時也在綠色通道管理范疇內(nèi)。
二十、我院危重患者搶救制度 二
十一、入院制度 二
十二、出院制度 二
十三、轉(zhuǎn)科制度 二
十四、轉(zhuǎn)院制度
二十五、醫(yī)囑查對制度
二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 二
十七、輸血查對制度的內(nèi)容 二
十八、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容 二
十九、藥房查對制度的內(nèi)容 三
十、檢驗(yàn)科查對制度的內(nèi)容 三
十一、病理科查對制度的內(nèi)容
三
十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容 三
十三、理療科查對制度的內(nèi)容 三
十四、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容 三
十五、“危急值”的定義
三
十六、醫(yī)技科室的“危急值”報(bào)告程序 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。
2、在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。
3、記錄報(bào)告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三
十七、臨床科室的“危急值”報(bào)告程序
1、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。
2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。
3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。
4、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。
三
十八、醫(yī)療安全（不良）事件定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時處理、定期分析，提出防范措施。三
十九、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)原則
1．主動性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動地向主管部門報(bào)告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。
2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎勵。
3．保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
四
十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。
2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。
3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助檢查問題：包括報(bào)告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。
5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。
6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四
十一、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)
醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。四
十二、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類
1、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報(bào)的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。
2、護(hù)理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護(hù)理質(zhì)量與安全、護(hù)理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。
3、院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。
4、藥劑科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。
5、設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件。
6、總務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院公共設(shè)施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。
7、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四
十三、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告、處理流程
1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告相應(yīng)職能科室。
2、重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報(bào)告對口職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
3、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
4、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。
5、醫(yī)?？剖俏以横t(yī)療（安全）不良事件報(bào)告統(tǒng)一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。
四
十四、醫(yī)院應(yīng)向患者公開那些院務(wù)主要內(nèi)容？
1、收費(fèi)信息
A、住院病人實(shí)行費(fèi)用“每日清”制度，醫(yī)院每天通過適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等使用情況，或者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，出院時提供總費(fèi)用清單。B、為門診患者提供費(fèi)用清單。
2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。四
十五、我院投訴途徑與渠道
1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見?。ū荆?、投訴接待室。
2、建立院總值班制度，實(shí)行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。
3、督查科統(tǒng)一受理，其它職能科室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。
4、首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)處臵。四
十六、接待患者投訴注意事項(xiàng)
1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。
2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。
3、仔細(xì)耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。
4、重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。
5、如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己高一級職位的同事來處理。
6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。
7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費(fèi)的時間。
8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗(yàn)，幫助醫(yī)院改善不足。
9、將投訴過程記入《人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
四
十七、重大投訴的范疇：
1、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；
2、患者直接向媒體、上級行政部門進(jìn)行投訴者； 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
3、服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；
4、嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴；
5、非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；
6、由于醫(yī)務(wù)人員過錯造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)耐对V。四
十八、醫(yī)療事故的定義
是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五
十二、醫(yī)療事故的分級
根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四
十九、手術(shù)安全核對如何進(jìn)行？目的是什么？（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作；（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。
五
十、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程
（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。五
十一、手術(shù)切口清潔程度分類
分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
五
十二、麻醉病人分級（ASA分級）
第Ⅰ級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官均無器質(zhì)性病變； 第Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段； 第Ⅲ級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段； 第Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段； 第Ⅴ級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命； 第VI級：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植術(shù)。五
十三、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限
（1）重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及其它特殊手術(shù)。
（2）副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。
五
十四、手術(shù)分級
(1)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通手術(shù)。(2)二級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(3)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜的手術(shù)。
(4)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的重大手術(shù)。五
十五、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級
1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。
2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)，開展新的手術(shù)。
5、主任醫(yī)師：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)。五
十六、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？
（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。五
十七、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：48小時；急會診10分鐘。五
十八、術(shù)前討論的病例選擇
1、所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會診、院內(nèi)術(shù)前討論會診。
2、有以下情況的必須進(jìn)行術(shù)前討論： II級及以上的所有手術(shù)均進(jìn)行術(shù)前討論。五
十九、多學(xué)科診療會診范疇
下列情況必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會診：
1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者； 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
2、特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。
3、惡性腫瘤患者；
4、擬邀請?jiān)和鈱＜視\或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；
5、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；
6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六
十、加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點(diǎn)”管理工作內(nèi)容
1、不斷加強(qiáng)急診科、手術(shù)科室等“重點(diǎn)部門”的質(zhì)量管理工作。
2、不斷加強(qiáng)以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點(diǎn)的“重點(diǎn)患者”管理。
3、切實(shí)加強(qiáng)以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點(diǎn)的“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。
4、加強(qiáng)對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點(diǎn)時間”質(zhì)量管理工作。六
十一、處方書寫必須符合下列規(guī)則：
（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。
（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
（三）處方一般用黑色或藍(lán)黑墨水書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名。
（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。
（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。
（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。
（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。
（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。
（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。
（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。六
十二、醫(yī)療技術(shù)中止應(yīng)用的范圍：
1、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人因某種原因離開崗位，其他專業(yè)人員不能完全勝任該項(xiàng)技術(shù)操作；
2、項(xiàng)目主要設(shè)備儀器損壞，尚未添臵新設(shè)備儀器；
3、項(xiàng)目輔助設(shè)備儀器損壞，且無同樣功能的替代設(shè)備儀器；
4、項(xiàng)目在實(shí)施過程中，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益不顯著；
5、項(xiàng)目在實(shí)施過程中存在重大風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，六
十三、醫(yī)療技術(shù)的定義 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。六
十四、醫(yī)療技術(shù)的分類
第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。
第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：
（一）涉及重大倫理問題；
（二）高風(fēng)險(xiǎn)；
（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
六
十五、立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情形：
1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；
2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；
3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；
4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；
5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；
6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；
7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。六
十六、醫(yī)療技術(shù)損害處臵步驟
1、立即消除致害因素 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
2、迅速采取補(bǔ)救措施
3、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)
4、組織會診協(xié)同搶救
5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)
6、加強(qiáng)溝通，及時反饋
7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)
8、及時報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門
9、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)
10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備
11、維護(hù)醫(yī)療秩序保護(hù)醫(yī)院設(shè)施
12、加強(qiáng)藥品等器材的評估
六
十七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的及范圍
1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。
2、范圍：醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。六
十八、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：
包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。換言之，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。六
十九、何為急診手術(shù)？
是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認(rèn)為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。
七
十、何為特急手術(shù)？ 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。
七
十一、手術(shù)病人術(shù)后監(jiān)測要求
1、體位 術(shù)后病人的體位安臵，務(wù)必做到輕柔緩慢，協(xié)調(diào)一般，保障病人氣道通暢，注意保護(hù)各種體腔引流管。合適的體位，有利于病人呼吸和循環(huán)等功能的發(fā)揮。
2、監(jiān)護(hù) 合理的術(shù)后監(jiān)護(hù)是及時了解術(shù)后病情變化和治療反應(yīng)的重要保證。（1）生命體征 每15～30分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸頻率，直至病情平穩(wěn)，隨后的監(jiān)護(hù)頻率取決于手術(shù)情況和病從在蘇醒時的情況。
（2）中心靜脈 如果手術(shù)中有大量失血或體液丟失，在手術(shù)后早期就監(jiān)測中心靜脈壓。
（3）體液平衡 對于中等及較大的手術(shù)，術(shù)后要繼續(xù)詳細(xì)記錄液體的入量、失血量、排尿量、胃腸減壓及各種引流的丟失量。
（4）其它監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同的手術(shù)情況而定。
3、活動
術(shù)后的活動量應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，盡早鼓勵和協(xié)助病人在床上活動。
4、飲食和輸液
（1）非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定。
（2）腹部手術(shù) 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般禁食24～48小時，待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可開始從流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。
5、引流物的處理 引流物的種類繁多，常用的有煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等。
6、縫線拆除和切口的愈合記錄 縫線的拆除時間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況及病人年齡、營養(yǎng)狀況來決定。七
十二、非計(jì)劃再次手術(shù)的定義
是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。七
十三、床位超負(fù)荷或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度
1、提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
2、合理加床，重視診區(qū)環(huán)境，有效利用病區(qū)空間。
3、妥善安排好加床患者需要的各種物品
4、保證好加床患者的醫(yī)護(hù)人員配備
5、加快床位周轉(zhuǎn)
6、嚴(yán)格規(guī)范診療行為
7、及時進(jìn)行輔助檢查 七
十四、患者病情分級：
一級：（瀕危病人）
1.病人情況：有生命危險(xiǎn)。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。
2.處理：進(jìn)入綠色通道和搶救室。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：即刻。每個病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。二級：（危重病人）
1.病人情況：有潛在的生命危險(xiǎn)，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴(yán)重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。
2.處理：診室優(yōu)先就診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<10分鐘。即在10分鐘內(nèi)給予處理，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理95％的病人。
三級：（急癥病人）
1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。
2.處理：候診區(qū)候診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<15分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。四級：（非急癥病人）
1.病人情況：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<30分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。七
十五、醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
我院在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診中的職責(zé)
l、負(fù)責(zé)向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療顧問。
2、負(fù)責(zé)接診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。
3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委病人。急診科負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診首次接診工作,并認(rèn)真填寫《雙向轉(zhuǎn)診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。
4、根據(jù)病情，醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
5、加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通，及時總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題和經(jīng)驗(yàn)，隨時完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診工作。
七
十六、雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)條件
1、臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實(shí)施有效的救治病例。
2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。
3、重大傷亡事件中，處臵能力受限的病例。
4、疾病診治超出本機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例。
5、需要到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例。
6、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處臵的病例。
七
十七、醫(yī)療安全預(yù)警范圍
全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預(yù)警范圍。
七
十八、衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“八不準(zhǔn)”的內(nèi)容？ 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫；
3.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；
4.醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；
5.醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
等收取回扣或提成；
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)和提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用；
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品必須按合同采購、合理使用；
8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的自制藥品與制劑。
七
十九、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有哪些權(quán)利？
（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處臵、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；
（二）按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；
（三）從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；
（四）參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；
（五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；
（六）獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；
（七）對所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。
八
十、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行哪些義務(wù)？
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；
（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。八
十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的哪些病歷資料？
門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。八
十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會診邀請的情形：
（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；
（二）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；
（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
八
十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在１２小時內(nèi)向縣衛(wèi)局報(bào)告哪些醫(yī)療過失行為？
（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故； 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
（二）導(dǎo)致３人以上人身損害后果；
（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
八
十四、醫(yī)療事故處理途徑有哪些？
（1）醫(yī)患雙方共同協(xié)商解決；（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（3）向法院起訴。八
十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)如何處理？（1）醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；（2）需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。
八
十六、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？
應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。
八
十七、衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序，打擊醫(yī)鬧不良行為的情形：
（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的；
（二）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；
（三）非法攜帶易燃、易爆危險(xiǎn)物品和管制器具進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
（四）侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫(yī)務(wù)人員或者非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的；
（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)故意損毀或者盜竊、搶奪公私財(cái)物的；
（六）倒賣醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號憑證的；
（七）其他擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的行為。八
十八、不屬于醫(yī)療事故的情形：
（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的； 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會
（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；
（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；
（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；
（六）因不可抗力造成不良后果的。
第三篇：“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會測試題
宿州市第一人民醫(yī)院“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會測試題
科室： 姓名： 得分：
一、填空部分：
1、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評審結(jié)果采 用 五檔表達(dá)方式。遵循 循環(huán)原理。共設(shè)置 章 節(jié) 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。其中核心條款 條。
2、評審專家組分為五個組包括：、、、、。
3、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至 日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。
4、醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由 共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
5、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持 的方針。
6、傳染病防治工作實(shí)行 的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅(jiān)持依法管理，分級負(fù)責(zé)，做到。
7、責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫 和，將 送交防保科收卡人，雙方認(rèn)真校對卡片，做好簽收工作。
8、醫(yī)院管理的永恒主題是。
9、患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會的調(diào)查表，是了解醫(yī)院的、等情況的重要指標(biāo)。
10、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在 小時內(nèi)上報(bào)。
11、供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
12、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括、和。
13、圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。在術(shù)前 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 小時，個別情況可延長至48小時；
14、嚴(yán)格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科預(yù)防用藥。
15、根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按“ ”、“ ”與“ ”三類進(jìn)行分級管理。
16、無菌包應(yīng)注明、，并按，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應(yīng)重新滅菌。無菌物品一經(jīng)打開，應(yīng)在 小時內(nèi)使用，超時重新滅菌處理。
17、患者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明“ ”字樣。原則上不允許“患者使用自備藥品”，特殊情況須相關(guān)臨床科室 批準(zhǔn)，并簽署“患者使用自備藥品責(zé)任（自愿）書”后方可按醫(yī)囑使用。
18、首診醫(yī)師對病員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的、、常規(guī)檢查及。
19、查房目的是及時準(zhǔn)確地制定患者入院后的治療方案，保障患者，注重患者，提高，同時開展培訓(xùn)和教學(xué)工作。
20、現(xiàn)場急救的三快原則：。入院記錄當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；出院（死亡）記錄當(dāng)在患者出院（死亡）后 小時內(nèi)完成。
二、問答部分：
1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的？
2、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？
3、什么叫突發(fā)公共事件？
4、請列出我院的核心制度？
5、我院手術(shù)病人查對制度的主要內(nèi)容是什么？
6、特級護(hù)理的確定標(biāo)準(zhǔn)是什么？
7、簡述我院臨床用血審批制度。
8、簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。
9、現(xiàn)場外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么？
10、“危急值 ”定義是什么？
第四篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊
醫(yī)院工作人員共同行為規(guī)范
一、醫(yī)院工作人員應(yīng)以救死扶傷、防病治病、實(shí)行社會主義、人道主義、全心全意為人民身心健康服務(wù)為己任，熱愛本業(yè)，忠于職守，嚴(yán)格遵守《醫(yī)德規(guī)范》。
二、準(zhǔn)時到崗，不擅自離崗。不在上班時間從事與本職工作無關(guān)的事。
三、著裝規(guī)范、整潔，儀表端莊，佩戴胸卡。
四、接待患者熱情，做到語言文明、禮貌待人、態(tài)度誠懇，一視同仁。對患者有問必答，有呼必到，幫助患者排憂解難，急患者所急。
五、刻苦鉆研，虛心好學(xué)，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
六、同事之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相尊重，互相支持，自覺維護(hù)集體榮譽(yù)。對待兄弟科室、兄弟醫(yī)院要謙虛謹(jǐn)慎，互幫互學(xué)。
七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各項(xiàng)操作規(guī)程，對工作精益求精，對患者高度負(fù)責(zé)。愛護(hù)儀器設(shè)備及一切公共財(cái)物。
八、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，加強(qiáng)修養(yǎng)，自尊自重。不以工作之便謀私，不勒索患者錢財(cái)。謝絕患者宴請、饋贈，拒收“回扣”和“紅包”。
九、文明用語：同志、您好，請進(jìn)，請坐，請安靜，請拿好，請放心，請稍等，請先回，您慢走，對不起，需要我?guī)湍鷨?不客氣，謝謝，再見。
十、服務(wù)忌語：不知道!辦不了!著什么急!沒準(zhǔn)兒!等著吧!麻煩!別嚷了!找領(lǐng)導(dǎo)去!出去!你管不著!
18項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣：
打油詩順口溜：會接新病人，首查三血急，手術(shù)危亡時，藥護(hù)難安全！
十八項(xiàng)核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。
(4)會診制度。
(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。
(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護(hù)理制度。
(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。
拓展閱讀：也可以這樣教你巧記18項(xiàng)醫(yī)療核心制度
1、有個病人來了(1.首診負(fù)責(zé)制)，2、有點(diǎn)重，請上級一起看(2.三級查房制度)，3、上級也覺得重，請其它科一起看(3.會診制度)，4、大家都覺得很重，是個疑難病人(4.疑難危重病歷討論制度)，5、大家商量一下，要搶救啊(5.急危重病人搶救制度)，6、要手術(shù)啊，誰做(6.手術(shù)分級管理制度)，7、怎么做(7.術(shù)前討論制度)，8、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科(8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度)
9、常規(guī)備血(9.臨床用血審核制度)，10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌藥物分級管理制度)，11、護(hù)士姐姐來打針(11.查對制度)，12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對一下做什么手術(shù)(12.手術(shù)安全核查制度)，13、樓下護(hù)士打電話來了，你這個病人，幾級護(hù)理啊?(13.分級護(hù)理制度)，14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋?(14.危急值報(bào)告制度)，15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇啊!遺憾的是病人還是掛了(15.死亡病歷討論制度)，16、這個時候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，17、交完班還得寫病歷(17.病歷書寫規(guī)范和管理制度)，18、看看病歷是否保存了(18.信息安全管理制度)。
(一)醫(yī)院管理相關(guān)知識
1、評審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。
2、核心理念：持續(xù)改進(jìn)，以病人為中心，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升管理水平、優(yōu)化工作流程等手段，最大化患者利益。
3、醫(yī)院評審的內(nèi)涵：以評促改、以評促建、評改結(jié)合、注重內(nèi)涵。
4、職代會的組織原則是：民主集中制。
5、院務(wù)公開包括：向社會公開、向病人公開、向職工公開三部分內(nèi)容。(1)向社會公開的內(nèi)容：醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)信息、便民服務(wù)等。
(2)向病人公開的內(nèi)容：服務(wù)告知、服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)等。
(3)向內(nèi)部職工公開的主要內(nèi)容：醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、醫(yī)院管理情況、廉政建設(shè)、人事管理、黨務(wù)信息、職工關(guān)注的相關(guān)信息。
(4)我院院務(wù)公開的渠道和途徑有：職代會、中干會、職能科室例會、臨床科主任會議、護(hù)長會議，科早會、電子顯示屏、觸摸屏、公示欄、宣傳欄、各類座談
會、文件、簡報(bào)等。
6、我院目前承擔(dān)的指令性任務(wù)項(xiàng)目：幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。
7、預(yù)約掛號方式：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場。
8、醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過程中應(yīng)注意哪些言行舉止?(1)對待患者態(tài)度和藹、親切自然、耐心細(xì)致、熱情周到、舉止文明。語言溫和、清晰、親切、易懂。
(2)使用尊稱：如：同志、老同志、先生、女士、老師、師傅、大爺、大媽、小朋友等。
(3)使用文明語言，如您好、對不起、不客氣、謝謝、請進(jìn)、請講、請稍后、請坐、再見、您需要幫助嗎、請問您哪里不舒服、請配合一下、謝謝合作、祝您早日康復(fù)、您慢走、請多提寶貴意見等。
(4)服務(wù)用語做到“六不講”，即不講生硬唐突語、不講諷刺挖苦語、不講損害患者人格語、不講損害患者自尊語、不講庸俗口頭語、不叫推諉糊弄語。
(5)禁用不知道、不清楚、不是我負(fù)責(zé)、不行、我不管這事、我沒辦法等生硬冷淡的言辭用語。(二)核心詞匯
1、三重一大事項(xiàng)
一一(重大決策事項(xiàng)、重要人事任免、重大項(xiàng)目投資、重大資金使用)必須經(jīng)醫(yī)院集體討論。
2、醫(yī)德規(guī)范
醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。醫(yī)德規(guī)范如下：
(1)救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。
(2)尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。
(3)文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。
(4)
3、衛(wèi)生部。八不準(zhǔn)。
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢査、化驗(yàn)檢査及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)私立小金庫。
(3)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。(4)醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。
(5)醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。
(7)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥必須按照合同采購，合理使用。
(8)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的自制藥品與制劑。
4、平安醫(yī)院。九點(diǎn)要求
一一要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)立業(yè)之本，和諧的醫(yī)患關(guān)系之源，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起，發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，采取有力措施，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
一一要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。
一一要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。
一一要增強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。
一一要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理，設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
一一要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓展提供預(yù)約診療服務(wù)的途徑運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù)，要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院病就診更加方便。一一要建立醫(yī)院醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和有關(guān)部門共協(xié)調(diào)，共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺，完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為，維護(hù)正常的診療秩序。
一一要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。
一一要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對待能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛，增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。
5、衛(wèi)生部條禁令。
(1)嚴(yán)禁收受回扣
(2)嚴(yán)禁索要、收受紅包。(3)嚴(yán)禁私自外出會診
(4)嚴(yán)禁出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件。
(5)嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠(6)嚴(yán)禁開單提成
(7)嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外租賃承包(8)嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)(9)嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告
(10)嚴(yán)禁使用未經(jīng)批準(zhǔn)、不合格的醫(yī)療器材設(shè)備或假劣藥品
6、患者十大安全目標(biāo)(1)正確識別患者身份。(2)強(qiáng)化手術(shù)安全核查。(3)確保用藥安全。(4)減少醫(yī)院相關(guān)性感染。(5)落實(shí)臨床“危急值”管理制度。(6)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通。(7)防范與減少意外傷害。(8)鼓勵患者參與患者而安全。(9)主動報(bào)告患者安全事件。
(10)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理。
7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)達(dá)到：患者滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)生滿意、群眾滿意、社會滿意、政府滿意。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵：改模式，重臨床，建機(jī)制，促專業(yè)。
(三)員工如何應(yīng)對檢查
(1)如何應(yīng)對檢查者得提問
1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。
2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。
3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說二遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說《我去査一下再回復(fù)您》
4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。
5.回答問題時可以參照政策
6.在回答檢查者的問題時，這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)。
7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。
8.要有下面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。
9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。
(2)模擬案例的檢查應(yīng)對
1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。
2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。、3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。
4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢査結(jié)果有全面的深入的了解。
5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如評審專家說“呼吸機(jī)故障”時絕對不能答說材呼吸機(jī)正常，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢査出者《患者血壓異常》一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。
6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。
7，案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。
8.會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說。我是× ×科會診醫(yī)生，我已到達(dá)。并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。
9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。
10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告材× ×醫(yī)生(護(hù)士)，× ×已完成。
11.各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。
(3)如何應(yīng)對評審專家的文件審查
1，科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。
3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。
4.在文件審査時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。
(4)迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。
3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。
4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。
5.參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核 6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)査，保證滿意度多95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。
醫(yī)院概況
XXX醫(yī)院始建于XXX年，是XXX地區(qū)一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研為一體的二級甲等綜合性公立醫(yī)院。近年來，該院先后被評為“愛嬰醫(yī)院”。二級甲等醫(yī)院“免費(fèi)婚檢孕檢定點(diǎn)單位”；具有職業(yè)病體檢資質(zhì)；是XX省普通高等院校教學(xué)醫(yī)院；醫(yī)院的XX科是XX市“十三五”特色?？啤?/p>
醫(yī)院現(xiàn)有職工XXX人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)XXX人，高級職稱XXX人，中級職稱XXX人，其中博士X人，碩士研究生X人。醫(yī)院占地X萬多平方米、建筑
面積約X萬平方米、核定床位XXX張，開放床位XXX張，可滿足每日門急診量XXX人次。
醫(yī)院地址:XXXXXXXXX 網(wǎng)址 004km.cn 電話 XXXXXXXXXXXXX 傳真 XXXXXXXXXXXXX 急救電話120投訴電話
(二)醫(yī)院文化及規(guī)劃
醫(yī)院院訓(xùn)：厚德精醫(yī)，嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué) 醫(yī)院宗旨：救死扶傷，服務(wù)社會 醫(yī)院院風(fēng)：開拓創(chuàng)新，團(tuán)結(jié)奉獻(xiàn)
醫(yī)院愿景與目標(biāo)：打造中山市知名度高，群眾滿意的區(qū)域性、學(xué)習(xí)型中心醫(yī)院
醫(yī)院功能與任務(wù)(一)醫(yī)療服務(wù)
1、承擔(dān)區(qū)域范圍內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治任務(wù)搶救急危重癥和診治疑難雜癥接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。
2、積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷、病員進(jìn)行院內(nèi)急救和救治。
3、承擔(dān)意外突發(fā)事故的急救、預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作(二)教學(xué)科研
1、承擔(dān)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，并接納基層
2、承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校的臨床教辜和實(shí)習(xí)任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，并接納基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修任務(wù)
3、承擔(dān)省、市級科研課題研究和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。
(三)預(yù)防保健
1、開展健康教育
2，指導(dǎo)社區(qū)開展預(yù)防保健工作(四)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)
與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。
(五)完成鎮(zhèn)政府及上級衛(wèi)生主管部門交辦的其它工作任務(wù)。
四·十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度指：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制信息安全管理制度等。
如
(一)首診負(fù)責(zé)制度
第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診科室在接危重、急診病人時應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置，病情需要時相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進(jìn)二步處置。
首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和理，并認(rèn)真記錄病歷，并按照交接班制度做好交接班工作。
(二)三級醫(yī)師查房制度
查房實(shí)行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房夜間病重者入院后，次日要有上級師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)查房記錄，1、三級醫(yī)師查房規(guī)定
每周查房1-2次，應(yīng)由關(guān)人員參加。
2、二級醫(yī)師查房規(guī)定
一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房時間不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加
3、一級醫(yī)師查房規(guī)定
對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視二次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。
(三)疑難病例病例討論制度
入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。
(四)會診制度
急會診10分鐘內(nèi)到位。搶救病例電話隨叫隨到，普通會診48小時內(nèi)完成，注意會診的必要性和會診質(zhì)量。請?jiān)和鈺\辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行院外會診制度。
(五)急危重患者搶救制度
搶救工作一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅?、正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時通知科主任或上級醫(yī)師。特殊患者需跨科協(xié)同搶救，應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)協(xié)同科室并報(bào)醫(yī)務(wù)科，搶救過程嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度、交接班制度和查對制度。
(六)手術(shù)分級管理制度
手術(shù)者符合分級管理要求，重大疑難、的由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。
各專業(yè)手術(shù)分類見《手術(shù)分級目錄》
(七)術(shù)前討論制度 一、二、三類手術(shù)由治療組討論，四類手術(shù)或手術(shù)難度較大、涉及多學(xué)科、毀損、新開展的手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)需組織全科討論并記錄。
(八)死亡病例討論制度
病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論。討論結(jié)果記錄于病歷中和死亡病例討論記錄本中。
(九)查對制度
一、臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)査對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行°三查七對。操作前、操作中、操作后對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴(yán)格三査八對制度，確保輸血安全。
一、手術(shù)室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷科和器械數(shù)。
4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢發(fā)送檢。
三、藥房
1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效高危、特殊、致殘及新開展期查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，作時要重做一次。
2、發(fā)血時，要與取血人共同査對科別、病房、床號、姓名、血型，交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時，要査對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時，査對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時，査對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時，査對科別、病房。
六、病理科
1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。
2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報(bào)告時，查對單位。
七、放射科
1、檢査時，査對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量
3、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)
1、檢査時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢査結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十、供應(yīng)室
1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要査驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。
(十)病歷書寫與管理制度
1.入院記錄需在入院后24小時內(nèi)完成 2.首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成 3.入院診斷需在入院后48小時內(nèi)完成
4.日常病程記錄記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病?；颊唠S時書寫病記錄，每天至少一次；病重患者至少每2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄；新入院、術(shù)后患者連記3天病程；開具新醫(yī)囑或有輔助檢查、有創(chuàng)操作的患者，需要當(dāng)天病程記錄 5.手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成
6，術(shù)后首次病程記錄需手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成
7，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成
8，出院記錄在出院醫(yī)囑開具后24小時內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容完整，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。
9.電子病歷打印版必須有醫(yī)師的手寫簽名，手寫簽名與電子簽名相一致。
(十一)醫(yī)師值班交接班制度
科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟悉和掌握病區(qū)住院病人病情動態(tài)，一、二線班實(shí)行坐班制，所有急危重病人、手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交班，值班醫(yī)師將值班期內(nèi)的情況記錄在專用記錄本及病程錄上。
十二)分級護(hù)理制度
分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情和(或)自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。依據(jù)患者病情和自理能力分為四個級別特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
符合以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理(1)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者
(2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者(3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。
符合以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者
(2)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生病情變化的患者(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者
(4)自理能力重度依賴的患者。
符合以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理
(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者
病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可以確定為三級護(hù)理。
(十三)新技術(shù)準(zhǔn)入制度
實(shí)施者需填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
十四、臨床“危急值”報(bào)告制度
“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏高較大，可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值。各醫(yī)技科室(醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的。危急值。范圍及其臨床意義，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄，臨床科室在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值，報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。
(十五)抗菌藥物分級管理制度
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理”限制使用“的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方(醫(yī)囑)。”
特殊使用“的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方。
緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
(十六)手術(shù)安全核查制度
手術(shù)安全核査是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核査的工作。
(十七)臨床用血安全管理審批制度
臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。臨床用血符合指征 Hb< 100g/L, 且HC1 <30%.(十八)信息安全管理制度
1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所止的信息。
2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。
3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。
4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。
7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。
8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。
9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動。
六·醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識點(diǎn)
1、醫(yī)療質(zhì)量定義指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人
員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
醫(yī)療質(zhì)量管理指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。
2、醫(yī)療質(zhì)量分類
(1)基礎(chǔ)質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。
(2)環(huán)節(jié)質(zhì)量：對各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。(3)終末質(zhì)量：即治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、診斷符合率、搶救成功管理。
3、知曉本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員，其中科室主任是小組第一責(zé)任人。知曉本科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、工作內(nèi)容。
4、知曉醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控科和科室三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。
5、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。(根據(jù)二甲支撐材料4.2.1.2)
6、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。(根據(jù)二甲支撐材料4.2.1.2)
7、醫(yī)院質(zhì)量考核主要分哪些方面醫(yī)療、護(hù)理、科教、院感、醫(yī)保病案、藥劑、核心制度。
8、知曉基本急救知識及本科室危急重癥患者的搶救措施與流程。
9、知曉本科室診療規(guī)范和常規(guī)操作指南，并嚴(yán)格執(zhí)行。
10、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。
11、有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序
(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。
(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明征得患方同意并簽署知情同意書。
(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。
12、手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫內(nèi)容包括
(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。
(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按切口類別)的要求分類。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。
13、知曉住院時間超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)安全核查等專項(xiàng)工作的工作流程。
14、醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和技能(重點(diǎn)內(nèi)容必須掌握)醫(yī)療質(zhì)量管理工具指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理(Tqc)·質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(Qcc)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。
常用技能魚骨圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖、流程圖、散點(diǎn)圖等
附醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具
1.全面質(zhì)量管理(TQC)是指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。在全面質(zhì)量管理中，質(zhì)量這個概念和全部管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有關(guān)。
2.pDCA：反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。其中P(Plan)表示計(jì)劃；D(Do)表示執(zhí)行C(check)表示檢查A(Action)表示處理。每完成一次計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)·檢査(C)·提出改進(jìn)意見(A)即完成個pDcA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計(jì)劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過二次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)二次，質(zhì)量水平和管理水平均提高二步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體(又稱Qc小組)，然后全體合作、集思廣益，按照二定的活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是二種比較活潑的質(zhì)量管理形式。
品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。
4.疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價(jià)：是一種病人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，在分級上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。也就是說DRGs就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。
5.單病種管理單病種管理又稱臨床路徑，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種照顧模式，它使病人從入院到出院按一定模式接受治療護(hù)理它是針對某種疾
病(或手術(shù))，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程(臨床路徑表)，其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的醫(yī)院服務(wù)，以控制診療質(zhì)量和經(jīng)戔是一種跨學(xué)科的，綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。
是由醫(yī)生護(hù)士與其他人員對一特定的疾病，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的計(jì)劃安挑以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，臨床途徑要求通過專家小組的協(xié)商來設(shè)計(jì)最佳的治療計(jì)劃，避免由于醫(yī)生水平不同造成病人的治療效果不同，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，而不是硬性的規(guī)定。
七、抗菌藥物專項(xiàng)整治
1、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 答，2012年8月1日起施行。
2、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則? 答(1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；
(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物(3)按藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥
(4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定；
3、抗菌藥物處方權(quán)如何取得? 醫(yī)師經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)。
4、接受清潔手術(shù)者外科預(yù)防用抗菌藥物給藥方法? 答：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥(靜脈給藥可在術(shù)前o.5小時，肌注在術(shù)前0.5～1小時)，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(〉1500ml)，可在手術(shù)中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)。
抗菌藥的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(〈2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。
5、接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間? 答：24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。
6、清潔(I類切口)手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，何種情況下可依據(jù)考慮選擇預(yù)防用藥？
答：清潔手術(shù)如手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：
手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加
手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 異物植入手術(shù)
高齡、或免疫缺陷者等高危人群。
7、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)為多長? 答：不超過24小時
8、衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治要求：住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例各為多少？
答：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
9、衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治要求I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)? 答：抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%
10.2012年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知中對臨時采購本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物要求為? 答：同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次
11、抗菌藥物的高、低限治療劑量范圍如何選擇? 答：治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。
12、二級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)量是多少? 答：原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。
13、抗菌藥物臨床應(yīng)用如何實(shí)行分級管理? 答：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分 為三級非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下
(1)非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。
(2)限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物
(3)特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物 a，具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物 b.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物 c.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物 d.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。
14、氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用如何掌握?
答(1)氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。
(2)其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。
(3)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。
(4)對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。
15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，應(yīng)當(dāng)采取何種措施
答(1)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員
(2)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥
(3)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用(4)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。
16、抗菌藥物處方點(diǎn)評要求每月對多少醫(yī)師處方進(jìn)行點(diǎn)評? 答：對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。
八、處方管理
1、什么是處方
本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒生日、月齡，必要時開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。
醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。
處方一般不得超過7日用量；急診處方一股不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。
除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖槎纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。
第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧靠鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。
具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)藥士從事處方調(diào)配工作藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括a、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定b、處方用藥與臨床診斷的相符性c劑量、用法的正確性d、選用劑型與給藥途徑的合理性e、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象f、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌g、其它用藥不適宜情況藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。
九·藥事管理
1、什么是假藥
答有下列情形之一的，為假藥
(1)藥品所含成份與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成份不符的(2)以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處
(1)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的
(2)依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照本法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售的
(3)變質(zhì)的
(4)被污染的
(5)使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號而未取得批準(zhǔn)文號的原料藥生產(chǎn)的
(6)所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。
2、什么是劣藥
答：藥品成份的含量不符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，之一的藥品，按劣藥論處
(1)未標(biāo)明有效期或者更改有效期的(2)不注明或者更改生產(chǎn)批號的(3)超過有效期的
(4)直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準(zhǔn)的(5)擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的(6)其他不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。
3、什么是藥品
答藥品，是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。
4、藥品類易致毒化學(xué)品品種目錄
(1)麥角酸(2)麥角胺(3)麥角新堿(4)麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質(zhì)。
5、麻醉藥品及一類精神藥品使用紅處方，二類精神藥品使用右上角注有”精二“字樣的白處方藥品名按本院藥典維護(hù)的通用名開具，如鹽酸哌替啶不要寫為習(xí)慣用名杜冷丁，并注明劑型與規(guī)格。第二類精神藥品處方二般不得超過7日常用量，用于慢性精神疾病需長期治療時，處方用量可適當(dāng)延長，但最長不得超過30日常用量，同時醫(yī)生必須簽名并注明理由。
7、什么是危害藥品
答危害藥品是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或者對生育有損害作用以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥物和細(xì)胞毒藥物。
8、藥品損害和用藥錯誤的定義
答：藥品損害：是指由于藥品質(zhì)量不符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)造成的對患者的損害。用藥錯誤：是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥錯誤。
9、第一類精神藥品時需要辦理哪些手續(xù)? 答：建立專用病歷，統(tǒng)一編號，并留存患者身份證復(fù)印件，簽署知情同意書。專用病歷由醫(yī)院保管。
10、高警示藥品的定義和分類
高警示藥品定義高警示藥品即通常所說的高危藥品，是指那些少數(shù)特定的、若使用錯誤會對患者造成嚴(yán)重傷害基至死亡的藥物，本院的高警示藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、全麻藥、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物、抗凝血藥及其他特殊品種。高警示藥品采用A、B、C三級的分級管理模式。其中A級高警示藥品是最高級別管理，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的藥品，必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)。B級使用頻率較高，一旦用藥錯誤，一會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較A級低。c級高警示藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，似鉻患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低。
11、哪些藥品需要召回? 答：發(fā)現(xiàn)存在或可能存在質(zhì)量問題的藥品
發(fā)生藥品不良反應(yīng)或不良事件的藥品可根據(jù)調(diào)查情況需要對藥品進(jìn)行召回
12、我院發(fā)生藥品不良反應(yīng)報(bào)告如何報(bào)告?
答：藥品不良反應(yīng)報(bào)告、處理程序
醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)暫時停藥、發(fā)現(xiàn)人應(yīng)及時通過本院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》上報(bào)至藥劑科（電話XXX到臨床核實(shí)報(bào)告情況。
13、發(fā)現(xiàn)用藥錯誤時如何報(bào)告? 由發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的醫(yī)務(wù)人員登記填寫用藥錯誤報(bào)表，醫(yī)生用藥錯誤應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，護(hù)士用藥錯誤上報(bào)護(hù)理部，藥學(xué)人員用藥錯誤上報(bào)藥劑科
14、藥品不良反應(yīng)的幾個定義
(1)藥品不良反應(yīng)，是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。
(2)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測，評價(jià)和控制的過程。
(3)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)。
a，導(dǎo)致死亡 b，危及生命
c.致癌、致畸、致出生缺陷
d，導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷 e.導(dǎo)致住院或者住院時間延長
f.導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。
(4)新的藥品不良反應(yīng)，是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)工程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。
(5)藥品群體不良事件，是指同一藥品在使用過程中，在相對集中的時間、區(qū)域內(nèi)，對一定數(shù)量人群的身體健康或者生命安全造成損害或者威脅，需要予以緊急
處置的事件。
十輸血管理
1、如何進(jìn)行臨床輸血申請? 答經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫《臨床輸勇l申請單》，山主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。
2、無家屬患者搶救時輸血治療同意書的簽署?
答：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號)規(guī)定!因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。
3、患者首次輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目有哪些?
答 血型、肝功能、乙肝兩對半、丙肝、梅毒。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》。
4、臨床輸血一次用血或備血量超過1600毫升時如何申請? 答根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號)規(guī)定
同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；
同一患者一天申請各血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血
同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。
5、采供血機(jī)構(gòu)所提供的臨床用血包裝上標(biāo)有哪些內(nèi)容?
答1血站的名稱2獻(xiàn)血編號或者條形碼、血型3血液品種4采血日期及時間或者制備日期及時間5有效期及時間6儲存條件。
6、血液輸注過程中有哪些注意事項(xiàng)?
(1)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢査血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。
(2)輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
(3)取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。
(4)輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。
(5)血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
(6)連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
(7)輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。
7、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時應(yīng)如何處理? 答：應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救同時，做以下核對檢查
(1)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。
(2)核對受血者及供血者輸血前后AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受
血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測AB0血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))。
(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，測定血漿游離血紅蛋白含量。
(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。
(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。
(7)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。(8)輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)
回報(bào)單，并返還輸血科(血庫)值班人員，及時檢查、治療和搶救，并査找原因，做好記錄。
8、我國法律規(guī)定獻(xiàn)血主體是誰? 答《中華人民共和國獻(xiàn)血法》第二條規(guī)定。國家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。
十一、科室管理
1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。
2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。
3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級指
4、定時查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題。
5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新
6、督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及
7、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對業(yè)務(wù)相 關(guān)科室的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。
8、參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床
9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。
(二)臨床主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。
2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本訓(xùn)練。
4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。
5、定期參加門診工作，完成會診、出診任務(wù)。
6、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
7、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
8、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。
(三)臨床主治醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。
2、按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作
3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報(bào)。
4、參加門診、會診、出診及值班工作。
5、主持病房的臨床病例討論及會診檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書；決定病員出院，審簽出(轉(zhuǎn))院病歷。
6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。
7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。
(四)臨床住院醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。
2、對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。
3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結(jié)。
4、向主治醫(yī)師及時報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。
5、住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。
6、參加科內(nèi)查房，除上午查房外對所管病員毎天至少巡視3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房時，要詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，請他科會診時，應(yīng)陪同診視。
7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢査和治療，嚴(yán)防差錯事故。
8、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作
10、在門診或急診室
十二依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全相關(guān)知識點(diǎn)
1、醫(yī)療事故定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需要醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定才能認(rèn)定。
2、醫(yī)療糾紛定義是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與患方(患者或者患者近親屬)之間產(chǎn)生的醫(yī)療過錯、過失、侵權(quán)等賠償糾紛。
3、處理醫(yī)療糾紛爭議的三種解決途徑A、雙方協(xié)商解決(對于民事賠償部女雙方可以協(xié)商解決)B、向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(衛(wèi)生局)提出申請，由衛(wèi)生行政部門幫助調(diào)解解決；c、向法院提起訴訟(可以直接就賠償數(shù)額提起民事訴訟如果對衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的處理結(jié)果不服的，也可以提起衛(wèi)生行政訴訟)。
5、醫(yī)療事故鑒定流程
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
6、醫(yī)療安全(不良)事件指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
7、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告流程(略)
8、患者有權(quán)復(fù)印病歷的內(nèi)容有門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢査資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。
9、發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患方提出封存病歷資料時處理方式發(fā)生醫(yī)療事件爭議時患方提出封存病歷資料是合理的?？梢苑獯嫒撞v資料，也可以只封存死亡
病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師査房記錄、會診記錄、病程記錄(因其他資料是可以復(fù)印的部分，不需保存)。封存工作應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、患者三方在場的情況下封存和啟封。如果是搶救病人，封存病歷資料應(yīng)該在搶救結(jié)束后的6小時以后運(yùn)行。封存的病歷資料可以是復(fù)印件運(yùn)行病歷只能封存當(dāng)時之前的記錄，而且二定是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法血有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)雙方無法共同指定是，由衛(wèi)生行政，部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供血液的采供血機(jī)構(gòu)派人員到場。
10、侵權(quán)責(zé)任法(醫(yī)療相關(guān)條款)第五十四條患者在診療活動葉!受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動川!應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書而同意。
醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定
(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。
第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療
(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)(三)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。
前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。
第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
第六十三條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。
第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。
十三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病上報(bào)
(一)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分級
定義突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。
分級根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，劃分為一般(ⅳ級)、較大(ⅲ級)、重大(ⅱ級)和特別重大(I級)四級。
(三)醫(yī)院感染與爆發(fā)(按院感辦下發(fā)的《醫(yī)院感染控制知識手冊》及《醫(yī)院感染管理制度》學(xué)習(xí))。
法定傳染病報(bào)告 1.法定傳染病報(bào)告的種類
甲類傳染病是指鼠疫、霍亂2種。
乙類傳染病是指傳染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。乙類共計(jì)26種。丙類傳染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黒熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。丙類共計(jì)11種。
2.法定傳染病報(bào)告的時限
(1)責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
(2)對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
(3)不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于24小時內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡至代報(bào)單位。
3.法定傳染病報(bào)告的程序
傳染病報(bào)告實(shí)行屬地化管理，首診負(fù)責(zé)制。由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫《傳染病報(bào)告卡》(電子版)一一一介疫情管理人員(防?？?審核(每天至少一次)爭網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(需要報(bào)告市鎮(zhèn)CDC的按要求報(bào)告)
十四·應(yīng)急管理
1.院長是醫(yī)院災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的責(zé)任人。
2.節(jié)假日期間發(fā)生突發(fā)公共事件，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)院總值班電話報(bào)告。3.全院職工應(yīng)掌握簡易滅火器的使用方法。
4.各種應(yīng)急情況下的處理和報(bào)告制度詳見一一《應(yīng)急預(yù)案匯編》。5.醫(yī)院常用應(yīng)急電話。增補(bǔ)
行為道德規(guī)范
一、醫(yī)院工作人員共同行為準(zhǔn)則
一、醫(yī)生行為準(zhǔn)則
1、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，對危重病人要堅(jiān)持先搶救，同時辦理預(yù)交款，不準(zhǔn)以未交款為由延誤搶救。
2、對病人的診斷治療，要認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確。合理治療、合理出具病休(診斷)證明。
3、廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)，情方、人情假、假證明，不開。搭車”藥，不收紅包。
4、認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師既要指導(dǎo)業(yè)務(wù)傳授技術(shù)，又要抓醫(yī)德、帶作風(fēng)同級醫(yī)師緊密配合、互相幫助、共同提高下級醫(yī)師要尊重上級醫(yī)師，虛心學(xué)習(xí)。不得同行相徑，貶低打擊別人。
5、堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng)，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。教學(xué)、科研不應(yīng)損害病人利益，不抄襲剽竊他人科研成果，不嫉賢妒能。
6、嚴(yán)守機(jī)密，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不應(yīng)以任何方式泄露病人隱私，更不允許以隱私要挾病人。
7、認(rèn)真及時、準(zhǔn)確書寫記錄，不涂改、偽造、隱匿和銷毀病案及各種原始資料。
8、在臨床診治過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和工作常規(guī)，積極預(yù)防差錯事故，一旦發(fā)生要及時挽救，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，不準(zhǔn)隱瞞和私自了結(jié)。
三、護(hù)理人員準(zhǔn)則
1、熱愛專業(yè)，盡心盡職，對病人親切和藹，熱情體貼，對工作勤快踏實(shí)，一絲不茍，細(xì)心準(zhǔn)確。切實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理和責(zé)任護(hù)理。
2、刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對技術(shù)精益求精，不斷更新護(hù)理知識，積極開展新技術(shù)，努力提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。
3、醫(yī)護(hù)密切合作，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，按時巡視病人，細(xì)心觀察病情，認(rèn)真準(zhǔn)確交
接班。
4、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行材三查八對，預(yù)防差錯事故發(fā)生。
5、熱情地向患者及其家屬宣傳醫(yī)院規(guī)章制度，疾病防治，保健方面的知識。保持病房良好秩序和整潔肅靜的醫(yī)療環(huán)境。
6、團(tuán)結(jié)同志、互相支持、密切配合。
四、醫(yī)技、藥劑人員行為準(zhǔn)則
1、為臨床提供診療科學(xué)依據(jù)和優(yōu)質(zhì)藥品，主動配合臨床各科室為病人服務(wù)。
2、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，一絲不茍，尊重科學(xué)，實(shí)事求是，以準(zhǔn)確、及時、安全為原則，不謊報(bào)數(shù)據(jù)，不出假報(bào)告。
3、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷更新知識，積極開發(fā)增加醫(yī)技新項(xiàng)提供診療、治療新方法，以滿足醫(yī)療發(fā)展需要。
4、愛護(hù)儀器、精心保養(yǎng)、熟悉性能、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。
5、團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相尊重，努力提高服務(wù)質(zhì)量。
五、行政管理人員行為準(zhǔn)則
1、認(rèn)真貫徹黨和政府制定的衛(wèi)生工作方針、政策，帶頭遵紀(jì)守法和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。牢固樹立為病人、為基層、為本院職工服務(wù)的思想。
2、熟練掌握業(yè)務(wù)技能，經(jīng)常深入實(shí)際調(diào)查研究，了解和分析各種信息，做到反
應(yīng)準(zhǔn)確，決策科學(xué)、解決及時、講究實(shí)效。
3、領(lǐng)導(dǎo)以身作則，堅(jiān)持吃苦在前，享受在后，辦事公道，作風(fēng)正派，廉潔奉公。不以權(quán)謀私、假公濟(jì)私。不搞不正當(dāng)業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁個人收受各種目的“回扣”，自覺抵制和糾正不正之風(fēng)。
4、發(fā)揚(yáng)民主，虛心聽取病員及職工意見，不斷改進(jìn)工作。重視為困難職工排憂解難，熱情接待來訪人員，語言文明、禮貌待人，克服官僚作風(fēng)。
5、刻苦學(xué)習(xí)科學(xué)管理理論，不斷提高管理水平。
六、后勤人員行為準(zhǔn)則
1、熱愛后勤工作，樹立為臨床服務(wù)為職工服務(wù)的思想，工作勤懇，盡心盡職。
2、刻苦學(xué)習(xí)，鉆研技術(shù)，熟練掌握職業(yè)技能，為醫(yī)療第一線提供優(yōu)僅質(zhì)、高效服務(wù)。
3、遵守院紀(jì)院規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，認(rèn)真履行技瀘產(chǎn)術(shù)操作常規(guī)。
4、認(rèn)真做好物資計(jì)劃、審核、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、發(fā)放、報(bào)廢、清點(diǎn)、回收等工作，當(dāng)好家理好財(cái)。
5、廉潔奉公，不謀私利。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)、物資管理制度，做到賬賬相符、賬實(shí)相符，嚴(yán)謹(jǐn)侵占、貪污公共財(cái)務(wù)。
6、勤儉節(jié)約，愛護(hù)公物。嚴(yán)格執(zhí)行污水處理規(guī)定，保持醫(yī)院清潔及良好院容院貌。
七、窗口服務(wù)人員的行為規(guī)范
1、牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，做到一切為病人服務(wù)，一切為病人著想，一切為病人所需。
2、遵紀(jì)守法，忠于職守，不擅自離崗。
3、尊重病人的權(quán)利與人格。改善服務(wù)態(tài)度，使用文明用語，有問必答，耐心解答，不與病人爭吵，嚴(yán)禁侮辱病人、刁難病人。
4、克服因難，主動采取各種措施，方便病人，寧讓自己添麻煩，不讓病人不方便。
5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、減少差錯，不以權(quán)謀私。
6、對病人一視同仁，不徇私情，不開后門，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。
7、認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)水平，虛心聽取各方意見，接受群眾監(jiān)督。
我院投訴途徑與渠道
1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話(監(jiān)察室XXX)、醫(yī)院每個樓層均設(shè)有意見投訴箱。
2、建立院總值班制度，實(shí)行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。
3、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理接待，其它職能科室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。
4、首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)處置。
我院投訴處理時限
1、一般投訴當(dāng)場直接處理，需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)情況者，必須在15個工作日內(nèi)回復(fù)投訴人。
2、重大投訴最遲不能超過60個工作日
接待患者投訴注意事項(xiàng)
1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。
2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。
3、仔細(xì)耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。
4、重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。
5、如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己高一級職位的同事來處理。
6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。
7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費(fèi)的時間。
8、表示對投訴者的感謝，感謝他對醫(yī)院帶來的經(jīng)驗(yàn)，幫助醫(yī)院改善不足。
9、將投訴過程記入
重大投訴的范疇
1、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果看；或雖未造成個此后，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者
2、患者直接向媒體、上級行政部門進(jìn)行投訴者
3、服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，葚至與患者爭吵引起的投訴
4、嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴
5、非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果(如患者滑倒致骨折、觸電、自殺)
6、由于醫(yī)務(wù)人員過錯造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)耐对V。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工 其他抽查、訪談
6.1.5.1抽5名工作人員(醫(yī)、護(hù)、藥、技、后勤)對本科室制度。本崗位職責(zé)及醫(yī)院培訓(xùn)經(jīng)歷訪談測試，知曉率達(dá)80%～90%以上。
6.2.2.2抽查訪談3名職能科室工作人員對本部門工作制度、工作流程，本崗位職責(zé)知曉度。
6.2.2.3抽查訪談2名職能科室負(fù)責(zé)人對本部門崗位責(zé)任目標(biāo)知曉度。
6.2.4.1抽查訪談2名職能部門工作人員運(yùn)用質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及常用技術(shù)工具掌握度。
6.2.4.2抽查訪W1名財(cái)務(wù)或統(tǒng)計(jì)工作人員對所負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的價(jià)值分析。
6.3.2.1抽查訪談2名工作人員對本科室計(jì)劃知曉度并達(dá)標(biāo)。抽查訪談2名管理人員、2名臨床科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo).本科室計(jì)劃知曉度并達(dá)標(biāo)。
第五篇：二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會資料
二甲迎評資料匯編
醫(yī)務(wù)科 2015.03
目 錄
等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 等級醫(yī)院評方法 員工如何應(yīng)對檢查 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容 醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)
二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容
第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策
一、等級醫(yī)院評審的概念
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。
二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。
三、等級醫(yī)院評審的目的和意義
（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。
（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。
（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。
第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）
一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。
二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，2012醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。
三、新的關(guān)注點(diǎn)：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
四、方法：追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。
五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；
事件改進(jìn)情況等。
第三章 員工如何應(yīng)對檢查
一、如何應(yīng)對檢查者得提問：
1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。
2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。
3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。
二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：
1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。
3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。
4.在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。
三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。
3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。
4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。
5.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。
8、圍手術(shù)期管理措施到位。
9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。
四、如何提高患者用藥的安全性？
1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。
2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。
3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。
4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。
5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。
6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。
7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。
8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。
9、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。
10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。
五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：
（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。
（二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計(jì)入病程記錄。
（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。
（四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。
2、對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。
3、住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。
（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。
六、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。
七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容
1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。
5、藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。
6、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。
7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。
8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。
9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。
10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。
十一、患者有哪些權(quán)益？
人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。
十二、入院談話要求
由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。
十三、保護(hù)患者隱私制度
1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。
2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。
3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。
4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護(hù)病人不受傷害。
5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。
6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。
十四、保護(hù)患者隱私措施
為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。
2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。
3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。
4、對異性患者實(shí)施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。
5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。
6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。
7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。
5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。
十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程
1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費(fèi)——預(yù)約成功。
2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功
二十、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案
1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。
2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點(diǎn)參加救治工作。
3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。
4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。
5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。
6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報(bào)告醫(yī)務(wù)科、夜間及周末報(bào)告行政總值班。
7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。
二十一、我院急診綠色通道救治范圍
1、急性腦血管?。毙阅X出血或急性大面積腦梗塞）
2、急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺?yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；
3、嚴(yán)重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；
4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；
5、急腹癥（需緊急手術(shù)的）；
6、急性休克、昏迷；
7、嚴(yán)重急性中毒；
8、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)
9、其他經(jīng)專家認(rèn)定屬于急診搶救范圍的病情。二
十二、我院危重患者搶救制度
1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行搶救。
2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院長。
3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。
4、各科應(yīng)有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨
方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。
2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。
3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險(xiǎn)者不得轉(zhuǎn)院。二
十七、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容
1、微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。
2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。
3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。
4、指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。
5、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。
6、護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。
二十八、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容
1、服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。
2、備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。
3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。發(fā)藥時應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。
4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。
5、注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。
6、重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。二
十九、輸血查對制度的內(nèi)容
１、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。
２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。
３、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。
４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報(bào)告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí)無誤后方可取血。
５、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。
６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。
７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。
８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。三
十、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容
1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
1否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。
在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。
記錄報(bào)告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三
十九、臨床科室的“危急值”報(bào)告程序
1、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。
2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。
3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。
4、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。四
十、醫(yī)療安全（不良）事件定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進(jìn)行及時處理、定期分析，提出防范措施。四
十一、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)原則
1．主動性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動地向主管部門報(bào)告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員給予獎勵。
3．保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。四
十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。
2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。
3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助檢查問題：包括報(bào)告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。
5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。
6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。
7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四
十三、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)
質(zhì)控辦：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進(jìn)行不良事
3四
十九、接待患者投訴注意事項(xiàng)
1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。
2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。
3、仔細(xì)耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。
4、重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。
5、如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己高一級職位的同事來處理。
6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。
7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費(fèi)的時間。
8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗(yàn)，幫助醫(yī)院改善不足。
9、將投訴過程記入《渦陽縣人民醫(yī)院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。五
十、重大投訴的范疇：
1、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；
2、患者直接向媒體、上級行政部門進(jìn)行投訴者；
3、服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；
4、嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴；
5、非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；
6、由于醫(yī)務(wù)人員過錯造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)耐对V。五
十一、醫(yī)療事故的定義
是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五
十二、醫(yī)療事故的分級
根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
五
十三、手術(shù)安全核對如何進(jìn)行？目的是什么？
（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作；（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五
十四、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程
（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
5六
十一、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：24小時；急會診10分鐘。六
十二、術(shù)前討論的病例選擇
1、所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會診、院內(nèi)術(shù)前討論會診。
2、有以下情況的必須進(jìn)行術(shù)前討論：
（1）
三、四級手術(shù)，危重、疑難、致殘、病情較復(fù)雜、重要器官摘除、截肢、預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)及65歲以上患者。
（2）屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)。（3）未確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)。（4）患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)。（5）確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、外請專家的手術(shù)。（6）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)。（7）有教學(xué)、科研意義的手術(shù)。
（8）部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術(shù)前討論的手術(shù)。六
十三、多學(xué)科診療會診范疇
下列情況必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會診：
1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；
2、特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。
3、惡性腫瘤患者；
4、擬邀請?jiān)和鈱＜視\或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；
5、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；
6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六
十四、加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點(diǎn)”管理工作內(nèi)容
1、不斷加強(qiáng)急診科、手術(shù)科室等“重點(diǎn)部門”的質(zhì)量管理工作。
2、不斷加強(qiáng)以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點(diǎn)的“重點(diǎn)患者”管理。
3、切實(shí)加強(qiáng)以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點(diǎn)的“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。
4、加強(qiáng)對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點(diǎn)時間”質(zhì)量管理工作。六
十五、處方書寫必須符合下列規(guī)則：
（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。
（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。
（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。七
十一、立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情形：
1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；
2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；
3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；
4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；
5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；
6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；
7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。七
十二、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟
1、立即消除致害因素
2、迅速采取補(bǔ)救措施
3、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)
4、組織會診協(xié)同搶救
5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)
6、加強(qiáng)溝通，及時反饋
7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)
8、及時報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門
9、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)
10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備
11、維護(hù)醫(yī)療秩序保護(hù)醫(yī)院設(shè)施
12、加強(qiáng)藥品等器材的評估
七
十三、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的及范圍
1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。
2、范圍：醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。七
十四、我院新技術(shù)的界定范圍：
（一）使用新試劑的診斷項(xiàng)目；
（二）開展三類以上醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目；
（三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目；
（五）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；
（六）其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。七
十五、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：
93、妥善安排好加床患者需要的各種物品
4、保證好加床患者的醫(yī)護(hù)人員配備
5、加快床位周轉(zhuǎn)
6、嚴(yán)格規(guī)范診療行為
7、及時進(jìn)行輔助檢查 八
十二、患者病情分級： 一級：（瀕危病人）
1.病人情況：有生命危險(xiǎn)。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。2.處理：進(jìn)入綠色通道和搶救室。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：即刻。每個病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。二級：（危重病人）
1.病人情況：有潛在的生命危險(xiǎn)，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴(yán)重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。2.處理：診室優(yōu)先就診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<10分鐘。即在10分鐘內(nèi)給予處理，能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理95％的病人。三級：（急癥病人）
1.病人情況：生命體征尚穩(wěn)定，急性癥狀持續(xù)不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。
2.處理：候診區(qū)候診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<15分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。四級：（非急癥病人）
1.病人情況：病情不會轉(zhuǎn)差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。
3.目標(biāo)反應(yīng)時間：<30分鐘。能在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)處理90％病人。八
十三、急診服務(wù)區(qū)依據(jù)功能結(jié)構(gòu)，應(yīng)科學(xué)劃分為幾區(qū)？
（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩(wěn)定。
（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考濾提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)：即四級病人診療區(qū)。八
十四、我院在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診中的職責(zé)
l、負(fù)責(zé)向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民推薦醫(yī)院專家，承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療顧問。
2、負(fù)責(zé)接診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。
3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委病人。急診科負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診首次接診工作,并認(rèn)真填寫《雙向轉(zhuǎn)診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。
4、根據(jù)病情，醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以
（六）獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；
（七）對所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。
九
十、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行哪些義務(wù)？
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；
（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。
九
十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的哪些病歷資料？
門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九
十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會診邀請的情形：
（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；
（二）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；
（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
九
十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在１２小時內(nèi)向縣衛(wèi)局報(bào)告哪些醫(yī)療過失行為？
（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；
（二）導(dǎo)致３人以上人身損害后果；
（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。九
十四、醫(yī)療事故處理途徑有哪些？
醫(yī)患雙方共同協(xié)商解決；（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（3）向法院起訴。九
十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)如何處理？
（1）醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；（2）需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。
九
十六、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？ 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。
九
十七、何謂醫(yī)療儀器的兩級保養(yǎng)制度？
答：分為一級保養(yǎng)由科室設(shè)備管理員完成每周一次，二級保養(yǎng)由設(shè)備管理員和器械科工程師完成三月一次。
九
十八、生命支持類、特種設(shè)備類和大型設(shè)備安全巡查周期是多少？ 答：三個月巡檢一次。
第五章 相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及法律法規(guī)
39、六步洗手法是什么？
答：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。
10、洗手的指征？
答：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后；（6）進(jìn)入或離開病房前；（7）處理藥物或配餐前。
11、手消毒指征？
答：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
12、何謂醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程？
答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。
13、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療廢物分為幾類？容器標(biāo)記及顏色？
答：醫(yī)療廢物分為五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。容器標(biāo)記及顏色：“感染性廢物”黃色，“病理性廢物”黃色，“銳器”黃色，“放射性藥物性廢物”紅色，“化學(xué)性廢物”黃色。感染性廢物應(yīng)置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物應(yīng)置防滲漏、耐刺容器內(nèi)密封運(yùn)送，送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。
14、利器傷損傷后報(bào)告及用藥程序？
答：利器傷發(fā)生后→局部處理→急診科就診→填寫銳器傷上報(bào)表→報(bào)感染辦→到預(yù)防保健科注射疫苗。
15、開展臨床新技術(shù)項(xiàng)目需經(jīng)哪個部門審批？
答：醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，新技術(shù)項(xiàng)目涉及倫理問題的均需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證。
16、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？
答：自2012年8月1日起施行。抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。
5照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。②醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中須履行下列義務(wù)：
（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；
（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；
（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；
（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；
（五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。
24、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》①是哪年頒發(fā)的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)療廢物？④醫(yī)療廢物分為幾類以及如何分袋處理？
答：①《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》已經(jīng)2003年6月4日國務(wù)院第十次常務(wù)會議通過，自公布之日起施行。
②為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。
③醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
醫(yī)療廢物分類目錄，由國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門共同制定、公布。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》的規(guī)定，執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。
醫(yī)療廢物集中處置，對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。④感染性（黃色袋）、藥物性（黃色袋）、病理性（黃色袋）、損傷性（利器盒）、化學(xué)性（黃色袋）、放射性物質(zhì)（紅色袋）。、25、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫(yī)療事故是指？④處理醫(yī)療事故的原則是什么？⑤醫(yī)療事故分為幾級？
答：①《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行。
②作用：為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。
③醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
④處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。⑤根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；
二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
26、衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序，打擊醫(yī)鬧不良行為的情形：
（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的；
（二）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)尋釁滋事的；
7②為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。③醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。
33、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫(yī)師外出會診？
答：①《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》自2005年7月1日起施行。
②為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。
③醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。
34、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫(yī)師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？
答：①1999年7月6日頒布。
②醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
③考試類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類。④考試方式分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。
35、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日發(fā)布。
②作用：有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其危害，指導(dǎo)和規(guī)范各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理工作，最大程度地減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。
36、《病歷書寫基本規(guī)范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？ 答：①2010年3月1日頒布。
②病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
③病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
37、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》①是哪年施行的？②其中的臨床用血是指什么？③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的原則是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②臨床用血是指全血和成份血。
③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。
38、“急診綠色通道”內(nèi)容是什么？ 答：及時、安全、便捷、有效。
39、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么？
答：（1）救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同
三 患者安全
28.5名醫(yī)護(hù)人員→患者身份識別（標(biāo)識）制度規(guī)定
門診及住院患者→醫(yī)護(hù)人員實(shí)施診治時是否陳述患者（你）的名字？
29.1)至少5名醫(yī)護(hù)、藥劑師→有關(guān)開具醫(yī)囑和澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定。2)至少3名醫(yī)護(hù)人員：緊急情況下口頭醫(yī)囑管理規(guī)定與流程 30.1)危急值（定義）：是指這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)或疾病有重要的變化，需要臨床醫(yī)護(hù)人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機(jī)會，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。所以將表示可能危及生命的試驗(yàn)數(shù)值稱為危急值。2)訪談：危急值報(bào)告發(fā)出與接獲科室（相關(guān)科室各2人）→相關(guān)制度和流程
危急值管理項(xiàng)目表 : 31.訪談：手術(shù)科室（至少6名醫(yī)護(hù)人員）→手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程
實(shí)地查看：3位手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識
32.訪談：手術(shù)科室醫(yī)護(hù)各3人、麻醉師各2人→手術(shù)“三步安全核查”
實(shí)地查看：手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)記錄等
33.1)名詞：手衛(wèi)生→醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。
手衛(wèi)生設(shè)施→用于洗手與消毒的設(shè)施。包括洗手池、水龍頭、流動
水、清潔劑、干手用品.手消毒劑等。
2)手衛(wèi)生依從性→監(jiān)測五點(diǎn)：接觸患者前后,接觸患者周圍環(huán)境，如：
床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應(yīng)該進(jìn)行而未進(jìn)行手衛(wèi)生 的比例 3)現(xiàn)場查看：至少6名醫(yī)院職工（醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、后勤、行政管理等）→手
衛(wèi)生（6步洗手法）
34.訪談：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技和藥劑人員至少各2人
麻醉、精神、放射、醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序
35.訪談：門急診、醫(yī)生、護(hù)士及藥師各3名 處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對
制度及程序
36.抽查考核：藥物配伍禁忌
37.訪談：至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員→患者風(fēng)險(xiǎn)評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關(guān)制度及防范處置程序
（名詞：
1、高?；颊?/p>
2、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估
3、壓瘡）
38.訪談：醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政、后勤等各2人→醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
及流程。﹝名詞：醫(yī)療安全（不良）事件﹞
39.訪談：職能部門、科室主任╱護(hù)士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名醫(yī)護(hù)人員）→患者患者參與醫(yī)療安全
關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行告知，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任與義務(wù)針對患者病情向患者及其親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動 2)訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫(yī)療活動知曉內(nèi)容
四 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
41.訪談： 1)3個科室主任→科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)，措施與改進(jìn)成效 2)各級各類人員崗位職責(zé)
42.訪談：科主任→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核方案內(nèi)容，科室突出問題，如何反饋與改進(jìn)
43.抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術(shù)前討論等核心制度落實(shí)情況 44.訪談：2~4個醫(yī)療管理制度（履蓋本院醫(yī)療全過程）
45.訪談：任一員工→主要風(fēng)險(xiǎn)制定的相應(yīng)制度，流程，預(yù)案或規(guī)范
46.訪談：1)醫(yī)、護(hù)、員工及管理人員→“患者安全目標(biāo)”相關(guān)內(nèi)容，要求知曉
率100％
2)5名員工：考核員工的患者安全服務(wù)意識
47.訪談：科主任→應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動（PDCA方法）
3、相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核 65.抽查：10份手術(shù)中用血病歷
（三）傳染病管理相關(guān)內(nèi)容 66.訪談：門、病房醫(yī)生各2名 1）傳染病疫情報(bào)告制度與流程。2）分級防護(hù)規(guī)定與措施 3）職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案和處置流程
67.訪談：4個科室各1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名保潔員
――醫(yī)療廢物分類和處理、注意事項(xiàng)
68.實(shí)地查看： 1）傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)（門診部）
2）抽查：內(nèi)、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病30例，與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)核對，報(bào)告率為100% 69.訪談：2名醫(yī)護(hù)人員對傳染病知識、上報(bào)、處理及職業(yè)防護(hù)知曉情況。70.抽查：5名醫(yī)護(hù)人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程
（四）中醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容
71.1）中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員2名：中醫(yī)科工作制度／高位職責(zé)／診療規(guī)范／質(zhì)控工
作本院中醫(yī)特色病種、方案、相關(guān)專利等。
2）中醫(yī)門診和病房護(hù)理人員：中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和操作流程給，體現(xiàn)中醫(yī)特色
3）中藥房工作人員：中藥質(zhì)量管理相關(guān)制度／不良反應(yīng)監(jiān)測／煎藥室工作（有無外包業(yè)務(wù)）
（五）藥事管理相關(guān)內(nèi)容
72.抽查3-5個科室或病區(qū)：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標(biāo)識 73.訪談：醫(yī)、護(hù)、藥師各一名：①特殊藥品的三項(xiàng)，“五?！惫芾碇贫?。②“特
殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案。74.訪談：急診、手術(shù)室及2個科室負(fù)責(zé)人:急救等備用藥品管理和使用制度，具 體執(zhí)行情況，管理措施
75.訪談：醫(yī)生、護(hù)士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程
（如立即停用，與藥劑科聯(lián)系等）
76.訪談：1）護(hù)士對患者用藥過程中的反應(yīng)如何記錄并與醫(yī)師溝通？ 2）護(hù)士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發(fā)藥并說明用法？ 77.訪談：門診、病房藥師“四查十對”執(zhí)行情況
78.訪談：門診病人3名→發(fā)藥后是否有用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng) 79.訪談：5名醫(yī)師―抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用管理制度
（并追蹤內(nèi)、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）80.訪談：2名醫(yī)師、2名藥師、醫(yī)務(wù)科／藥劑科負(fù)責(zé)人各1名 81.―抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格管理制度授權(quán)程序
（六）輸血管理相關(guān)知識：
82.訪談：輸血科1人、醫(yī)生、護(hù)士各3人①輸血相關(guān)法律、法規(guī)、制度及流程
②輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范／流程③應(yīng)急用血預(yù)案（院總值班及相關(guān)負(fù)責(zé)人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標(biāo)本的流程⑥輸血適應(yīng)癥（合理用血）83.個案追蹤：5份輸血病例
（七）病案管理相關(guān)內(nèi)容
84.訪談：1）門診、急診、住院醫(yī)生各1名，有關(guān)規(guī)范書寫病歷的知識
2）病案室及醫(yī)護(hù)人員：住院病歷復(fù)印管理及病案借閱管理規(guī)定 3）臨床醫(yī)師各3名：《病歷書寫基本規(guī)范》主要內(nèi)容（三基培訓(xùn)）
4）醫(yī)護(hù)人員3名：“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息（醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定）
五 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)
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