第一篇：個體診所傳染病經(jīng)常性監(jiān)督檢查表

個體診所傳染病經(jīng)常性監(jiān)督檢查表

單位： 地址：

法人代表/負責人： 聯(lián)系電話：

1、房屋及設(shè)置：建筑面積不少于40平方米（是、否），至少設(shè)有診室、治療室、處置室（是、否），每室獨立且符合衛(wèi)生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米，（是、否），如設(shè)觀察室，其使用面積不少于15平方米。（是、否）。

2、傳染病報告及消毒隔離制度：（有、無、不全），傳染病應(yīng)急預案：（有、無）

3、門診日志：（有、無），門診日志登記項目完整：（是、否）

4、傳染病登記本及報告卡：（有、無）

5、工作衣帽：（有、無）、（清潔、不清潔）

6、流動水設(shè)施：（有、無），紫外線燈：（有、無），使用記錄：（有、無），醫(yī)用高壓鍋（主要是口腔門診）：（有、無），開展化學監(jiān)測（是、否），生物監(jiān)測（是、否）

7、消毒記錄：（有、無），記錄項目（日期、品種、數(shù)量、操作者）齊全（是、否）

8、一次性醫(yī)療用品使用后處理：消毒、毀形、直接丟棄、焚燒、其它 記錄：（有、無）

9、注射（輸液）做到一人一針一筒一用一消毒：（是 否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒劑：名稱：

，索證是否齊全：(是、否)（生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件、衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件復印件）

11、是否每年監(jiān)督部門在疾控部門的配合下開展環(huán)境及物品的消毒效果監(jiān)測工作（是、否）。

12、醫(yī)療廢物登記本：（有、無），登記項目是否齊全：（是 否）（來源、種類、重量或數(shù)量、最終去向、處置方式、經(jīng)辦人簽字、交接時間等）

13、醫(yī)療廢物收集：是否使用專用包裝物（專用包裝袋、利器盒）（是 否），是否分類收集（是、否），是否與生活垃圾混放（是、否）。

14、醫(yī)療廢物暫存：設(shè)有暫時貯存柜（箱）（是、否），是否與生活垃圾存放地分開（是、否），有防雨淋、防揚散措施（有、無）。醫(yī)療廢物暫存時間是否超過48小時（是、否）。

15、醫(yī)療廢物處置：醫(yī)療廢物交集中處置中心處置（是、否），醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單（有、無）；自行焚燒（是、否），其他處置方式

檢查人員：

陪同檢查人員：

檢查時間： 檢查時間：

第二篇：個體診所監(jiān)督檢查表(衛(wèi)生執(zhí)法文書三)

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書

診所衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄

被檢查單位名稱： 單位地址：

主要負責人： 聯(lián)系電話： 檢查機關(guān)： 縣衛(wèi)生局

檢查時間：2014年 月 日 時 分至2014年 月 日 時 分 檢查地點：

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督員（行政執(zhí)法證號：）（行政執(zhí)法證號：）向當事人（職務(wù)）出示有效《行政執(zhí)法證》后，在當事人的陪同下，依法對你單位檢查發(fā)現(xiàn)：

一、基本情況:(一)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 登記號： 效期至201年 月 日 許可項目：

(二)人員 現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、無資格人員 名、護士 名（其中取得資格 名）

（三）診療場所 使用面積： ㎡

診斷室、藥房、治療室是否“三室”分設(shè)： 中藥柜設(shè)置是否規(guī)范：

（四）有醫(yī)療設(shè)備 臺：

上診療情況： 上診療病人 次/人，上業(yè)務(wù)收入： 元。

（五）目前開展的主要業(yè)務(wù)：

二、執(zhí)業(yè)情況檢查

（一）是否超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可科目開展診療活動：

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上是否校驗：

（三）在機構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地點、主要負責人變更是否進行變更登記：

（四）是否存在未取資格人員獨立執(zhí)業(yè)：

（五）門診日志和處方

1、門診日志是否登記完整 缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 主要癥狀 初診印象 治療方法 兒童應(yīng)有家長姓名

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書

診所衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄（續(xù)頁）

2、處方是否按照規(guī)定標準和格式印制： 是否按規(guī)定進行保存：

3、是否存在亂用抗生素： 上月處方共 張，其中 張出現(xiàn)三聯(lián)抗生素

4、是否存在門診處方用藥過多： 上月處方共 張，其中 張出現(xiàn)超過7味藥

5、是否存在輸注液體： 上月處方共 張，其中 張出現(xiàn)輸注液體。

6、是否存在存放、使用過期失效藥品：

三、傳染病防控與感染控制

（一）傳染病疫情

1、是否建立傳染病報告制度：

2、是否建立傳染病報告登記本：

3、傳染病報告登記項目是否完整情況 ：

4、傳染病報告方式：

5、有無傳染病病例轉(zhuǎn)診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）：

（二）醫(yī)療廢物

1、醫(yī)療廢物處置方式：

2、是否有醫(yī)療廢物處置登記記錄：

3、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物：

4、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定：

5、治療室 是否安裝有空固定消毒裝置 裝置名稱：

是否按要求進行定時間消毒： 有無消毒記并記錄完整： 治療室衛(wèi)生是否整潔：

6、使用的消毒藥劑： 消毒藥劑是否在有效期內(nèi)：

7、是否存在重復使用一次性醫(yī)療用品：

被監(jiān)督單位當事人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：

時間：

第三篇：個體診所,衛(wèi)生傳染防治檢查表

個體診所、衛(wèi)生室傳染病防治情況檢查表

單位：地址：

法人代表/負責人：聯(lián)系電話：

1、房屋及設(shè)置：建筑面積不少于40平方米（是、否），至少設(shè)有診室、治療室、處置室（是、否），每室獨立且符合衛(wèi)生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米，（是、否），如設(shè)觀察室，其使用面積不少于15平方米。（是、否）。

2、傳染病報告及消毒隔離制度：（有、無、不全），傳染病應(yīng)急預案：（有、無）

3、門診日志：（有、無），門診日志登記項目完整：（是、否）

4、傳染病登記本及報告卡：（有、無）

5、工作衣帽：（有、無）、（清潔、不清潔）

6、流動水設(shè)施：（有、無），紫外線燈：（有、無），使用記錄：（有、無），醫(yī)用高壓鍋（主要是口腔門診）：（有、無），開展化學監(jiān)測（是、否），生物監(jiān)測（是、否）

7、消毒記錄：（有、無），記錄項目（日期、品種、數(shù)量、操作者）齊全（是、否）

8、一次性醫(yī)療用品使用后處理：消毒、毀形、直接丟棄、焚燒、其它記錄：（有、無）

9、注射（輸液）做到一人一針一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒劑：名稱：，索證是否齊全：(是、否)（生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件、衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件復印件）

11、是否每年監(jiān)督部門在疾控部門的配合下開展環(huán)境及物品的消毒效果監(jiān)測工作（是、否）。

12、醫(yī)療廢物登記本：（有、無），登記項目是否齊全：（是 否）（來源、種

類、重量或數(shù)量、最終去向、處置方式、經(jīng)辦人簽字、交接時間等）

13、醫(yī)療廢物收集：是否使用專用包裝物（專用包裝袋、利器盒）（是 否），是否分類收集（是、否），是否與生活垃圾混放（是、否）。

14、醫(yī)療廢物暫存：設(shè)有暫時貯存柜（箱）（是、否），是否與生活垃圾存放

地分開（是、否），有防雨淋、防揚散措施（有、無）。醫(yī)療廢物暫存時間是否超過48小時（是、否）。

15、醫(yī)療廢物處置：醫(yī)療廢物交集中處置中心處置（是、否），醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)

移聯(lián) 單（有、無）；自行焚燒（是、否），其他處置方式

檢查人員：陪同檢查人員：檢查時間：

第四篇：學校傳染病監(jiān)督檢查表

學校（托幼機構(gòu)）傳染病防控工作專項監(jiān)督檢查表

學校名稱（蓋章）：

所屬區(qū)域: 地址: 在校學生數(shù)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

一、（1）成立傳染病防控工作領(lǐng)導小組（是□ 否□）

（2）配置了專門負責學生保健工作的醫(yī)務(wù)室和校醫(yī)（是□ 否□）

（3）組織校醫(yī)或負責衛(wèi)生工作的人員參加流感防控知識的培訓（是□ 否□）。

（4）制定了流感等重大傳染病應(yīng)急處理預案（是□ 否□）（5）準備有應(yīng)對流感等重大傳染病應(yīng)急處理物質(zhì)（是□ 否□）

二、（1）實行晨檢制度并有學生晨檢記錄（是□ 否□）

（2）實行學生因病缺勤病因追查與登記制度并有相應(yīng)記錄（是□ 否□）(3)實行因病缺勤日報告制度,報告因病缺勤學生數(shù)和發(fā)病情況（是□ 否□）（4）建立學生健康檔案（是□ 否□）

三、（1）建立傳染病疫情報告制度（是□ 否□）

（2）設(shè)立專職或兼職傳染病疫情報告人員（是□ 否□）

（3）建立門診日志（是□ 否□），建立傳染病疫情報告登記本（是□ 否□）（4）按規(guī)定的種類、內(nèi)容、時限報?。ㄊ恰?否□）

四、（1）建立日常消毒工作制度（是□ 否□）

（2）對教室、宿舍人員密集的地方進行定期消毒并做好記錄（是□ 否□）（3）教學場所、宿舍、圖書館等經(jīng)常開窗通風，保持空氣流通（是□ 否□）（4）衛(wèi)生間洗手設(shè)施正常使用，并須配備洗手液（是□ 否□）

五、醫(yī)護人員個人防護措施到位（是□ 否□）

六、定期開展流感等呼吸道傳染病防治知識宣傳教育（是□ 否□）

七、醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范要求（是□ 否□）

受檢單位簽名： 檢查日期： 年 月 日 檢查人員簽名： 檢查日期： 年 月 日

第五篇：2013醫(yī)療機構(gòu)傳染病監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機構(gòu)傳染病監(jiān)督檢查表

單位名稱： 負責人/法人

地址： 聯(lián)系電話：

一、傳染病防治

1、是否建立并執(zhí)行疫情報告管理制度（），人員培訓制度（）消毒隔離制度（），傳染病預檢分診管理制度（），醫(yī)療廢物處理管理制度（），院內(nèi)感染管理制度（）預防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人員培訓：工作人員接受傳染病防治知識和技能（），醫(yī)院感染控制知識（），醫(yī)療廢物處置相關(guān)知識（），消毒隔離相關(guān)知識培訓（）。

3、是否有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告是（）否（），記錄是否規(guī)范、完整是（）否（）。門診日志：有（）無（）。傳染病登記本：有（）無（）。使用國家統(tǒng)一的傳染病疫情報告卡：是（）否（）保存。是否實行網(wǎng)絡(luò)直報，是（）否（）

4、是否執(zhí)行傳染病預檢、分診制度：是（）否（）。

5、是否設(shè)立感染性疾病科：是（）否（）； 發(fā)熱門診管理情況： 有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉(zhuǎn)診是（）否（）。

6、是否對醫(yī)務(wù)人員開展手足口病、流感等傳染病診斷、報告、治療及防控知識的培訓：是（）否（）

二、醫(yī)院感染管理

1、是否設(shè)立獨立的感染管理部門是（）否（）專職人員 人。

2、是否開展醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素監(jiān)測、感染事件調(diào)查是（）否（）。

3、是否開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生監(jiān)測是（）否（）。

4、使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記 有（）無（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供應(yīng)室等高?？剖蚁敬胧﹫?zhí)行情況差（）、一般（）、良好（）。

三、醫(yī)療廢物(廢水)管理

1、是否設(shè)置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員是（）否（）。

2、是否按規(guī)定分類收集醫(yī)療廢物是（）否（）。是否按規(guī)定包裝醫(yī)療廢物是（）否（）。是否按要求對醫(yī)療廢物進行登記、運輸是（）否（）。

3、有無非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物有（）否（）。

4、有無污水處理設(shè)施(或站)：有（）無（）；有無、污水處理設(shè)施是否運轉(zhuǎn)正是（）否（）。

被檢查人簽字： 檢查人簽字：