第一篇：醫(yī)療安全管理工作總結(jié)（寫寫幫整理）

嚴抓醫(yī)療質(zhì)量 確保醫(yī)療安全

針對以往醫(yī)院院科二級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系不完善的實際情況，特別是科主任忙于臨床診療工作而疏于質(zhì)量管理工作，科室醫(yī)療質(zhì)量沒有形成全員參與,質(zhì)量監(jiān)控不全面、不到位等問題較為突出，醫(yī)院去年成立了質(zhì)控科。作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要職能科室，質(zhì)控科通過認真分析和充分協(xié)調(diào)，從而使科室的質(zhì)量控制架構(gòu)得到了進一步的完善，同時還完善了科室質(zhì)控小組相關(guān)規(guī)定，其中包括相關(guān)設(shè)置、管理工作制度、質(zhì)控員的職責(zé)、考評及配套政策等。

為了不斷提高質(zhì)控員的質(zhì)量管理意識和管理水平，更新質(zhì)量管理理念，質(zhì)控科采取多種形式幫助質(zhì)控員協(xié)助質(zhì)控組長做好本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)控工作,推進科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。一是定期舉辦質(zhì)控員培訓(xùn)班，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)控相關(guān)知識，并通過質(zhì)控員對全科人員進行質(zhì)量教育與指導(dǎo)，到目前為止已舉辦了3期培訓(xùn)班。二是每季度召開一次質(zhì)控員例會，通報質(zhì)控考評結(jié)果，小結(jié)全院質(zhì)控工作，例會上質(zhì)控員可以充分討論、互相學(xué)習(xí)，還可以發(fā)表意見和建議。三是要求質(zhì)控員在進行本科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自查過程中,發(fā)現(xiàn)問題及時向質(zhì)控組長匯報，提出整改措施，并以書面形式每月一次向醫(yī)院質(zhì)控科匯報。四是每周抽查1～2個科室質(zhì)控員工作數(shù)量及質(zhì)量情況，做好科室質(zhì)控小組工作的監(jiān)督及質(zhì)控員考評工作等。

此外, 質(zhì)控科還不斷改進醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控措施。為落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，有效監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控科組織有關(guān)人員每周下科室進行1～2次的醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、法制及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、勞動紀(jì)律、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、處方管理及臨床用藥、教學(xué)管理等進行全面嚴格的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行反饋，并作出相應(yīng)的處罰；定期對全院的質(zhì)量檢查情況進行分析，并形成質(zhì)量考核通報下發(fā)到各科室；同時還通過認真組織醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)主題活動,包括開好質(zhì)量安全分析會、開展質(zhì)量安全月活動、病案質(zhì)量評比活動等形式，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

第二篇：醫(yī)療安全管理工作總結(jié)

醫(yī)療安全管理工作總結(jié)

嚴抓醫(yī)療質(zhì)量 確保醫(yī)療安全

針對以往醫(yī)院院科二級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系不完善的實際情況，特別是科主任忙于臨床診療工作而疏于質(zhì)量管理工作，科室醫(yī)療質(zhì)量沒有形成全員參與,質(zhì)量監(jiān)控不全面、不到位等問題較為突出，醫(yī)院去年成立了質(zhì)控科。作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要職能科室，質(zhì)控科通過認真分析和充分協(xié)調(diào)，從而使科室的質(zhì)量控制架構(gòu)得到了進一步的完善，同時還完善了科室質(zhì)控小組相關(guān)規(guī)定，其中包括相關(guān)設(shè)置、管理工作制度、質(zhì)控員的職責(zé)、考評及配套政策等。

為了不斷提高質(zhì)控員的質(zhì)量管理意識和管理水平，更新質(zhì)量管理理念，質(zhì)控科采取多種形式幫助質(zhì)控員協(xié)助質(zhì)控組長做好本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)控工作,推進科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。一是定期舉辦質(zhì)控員培訓(xùn)班，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)控相關(guān)知識，并通過質(zhì)控員對全科人員進行質(zhì)量教育與指導(dǎo)，到目前為止已舉辦了3期培訓(xùn)班。二是每季度召開一次質(zhì)控員例會，通報質(zhì)控考評結(jié)果，小結(jié)全院質(zhì)控工作，例會上質(zhì)控員可以充分討論、互相學(xué)習(xí)，還可以發(fā)表意見和建議。三是要求質(zhì)控員在進行本科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自查過程中,發(fā)現(xiàn)問題及時向質(zhì)控組長匯報，提出整改措施，并以書面形式每月一次向醫(yī)院質(zhì)控科匯報。四是每周抽查1～2個科室質(zhì)控員工作數(shù)量及質(zhì)量情況，做好科室質(zhì)控小組工作的監(jiān)督及質(zhì)控員考評工作等。

此外, 質(zhì)控科還不斷改進醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控措施。為落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，有效監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控科組織有關(guān)人員每周下科室進行1～2次的醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、法制及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、勞動紀(jì)律、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、處方管理及臨床用藥、教學(xué)管理等進行全面嚴格的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行反饋，并作出相應(yīng)的處罰；定期對全院的質(zhì)量檢查情況進行分析，并形成質(zhì)量考核通報下發(fā)到各科室；同時還通過認真組織醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)主題活動,包括開好質(zhì)量安全分析會、開展質(zhì)量安全月活動、病案質(zhì)量評比活動等形式，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

第三篇：2016年醫(yī)療安全管理工作總結(jié)

2016年醫(yī)療安全管理工作總結(jié)

醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，我院通過重視重點環(huán)節(jié)安全管理，規(guī)范、提升醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療糾紛、隱患病例的提前介入和干預(yù)，強化科室早匯報、醫(yī)務(wù)科早調(diào)查、早協(xié)調(diào)等措施，進一步提升醫(yī)療糾紛防范與處置能力。2016年發(fā)生醫(yī)療糾紛6例，醫(yī)療安全管理仍需不斷完善持續(xù)改進，現(xiàn)將2016年醫(yī)療安全管理工作總結(jié)如下：

一、強調(diào)依法執(zhí)業(yè)管理

為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導(dǎo)、落實、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實。加強執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，要求各科主任嚴把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行執(zhí)業(yè)。

二、制度建設(shè)、繼續(xù)完善各項制度

在執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章及操作規(guī)范的同時，醫(yī)院修訂了醫(yī)、藥、技管理規(guī)范及各臨床專業(yè)診療規(guī)范。

三、定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查。嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月組織至少進行一次病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查。

四、加強督導(dǎo)檢查，排查醫(yī)療安全隱患

通過院領(lǐng)導(dǎo)行政查房，醫(yī)務(wù)科、護理部不定期到科室督查、夜查房、到手術(shù)室等相關(guān)科室檢查、組織醫(yī)療核心制度考試等形式跟蹤科室核心制度落實情況；定期開展醫(yī)療安全自查，組織參加院內(nèi)疑難、危重病例大會診、及時邀請院外專家會診等形式，發(fā)現(xiàn)問題及時排查，強化科室早匯報、醫(yī)務(wù)科早調(diào)查、早協(xié)調(diào)等措施，解決安全隱患。2016年共報告醫(yī)療安全預(yù)警65次，均得到及時、妥善處理。

五、重視重點環(huán)節(jié)安全管理，減少醫(yī)療安全隱患

落實患者安全目標(biāo)，加強手術(shù)患者圍手術(shù)期、手術(shù)安全核查，加強術(shù)前溝通與告知等。實行醫(yī)療總值班制，安排副高以上醫(yī)師輪流值班，參與指導(dǎo)多發(fā)傷等急危重癥患者的搶救，提高搶救成功率。實行主任夜查房，科室下午查房制度，注重病人安全管理，嚴格執(zhí)行查對制度，減少安全隱患。

***醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年12月19日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作總結(jié)

2012年我院根據(jù)上級部門的安排部署，醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面重點鞏固了醫(yī)療規(guī)范和核心制度的落實，積極推進公立醫(yī)院改革，較好地完成各項工作任務(wù)。全年門診量完成40306人次，完成住院治療3958人次（其中農(nóng)合患者2318人次，占住院總數(shù)的58.5%），住院手術(shù)420人次，住院分娩685人次，業(yè)務(wù)量增長達到15%。

我院2012年在以往工作基礎(chǔ)上，認真總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)深入開展了“三好一滿意”、醫(yī)療質(zhì)量萬里行及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治等活動。醫(yī)院堅持以“持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，不斷強化質(zhì)量觀念，提高責(zé)任意識，構(gòu)筑安全防線，加強醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)，尤其加強了醫(yī)療護理人員質(zhì)量安全觀念，全年組織相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)8期，參加人員達到650余人次。醫(yī)院高度重視醫(yī)療質(zhì)量，完善質(zhì)量管理，加強質(zhì)量控制，保證質(zhì)量安全。建立健全了醫(yī)療護理質(zhì)控體系，定期對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查，檢查結(jié)果向科室反饋、全院通報；嚴格依法執(zhí)業(yè)，在工作中利用不同形式引導(dǎo)患者正確、合理就醫(yī)。進一步落實各項醫(yī)療核心制度，強化病歷質(zhì)量管理，加強重點科室建設(shè)，完善重點部門管理。加強臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理，建立了手術(shù)分級管理制度和手術(shù)醫(yī)師檔案，嚴格按規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。規(guī)范了藥品管理，組織醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥培訓(xùn)，認真進行處方點評，及時干預(yù)不合理用藥；加強了醫(yī)療器械管理工作，加大了不良事件的監(jiān)測、報告。完善抗菌藥物管理制度，徹底清理抗菌藥物使用品種，保留抗菌藥物32個劑型，非限制性抗菌藥物占到抗菌藥物總數(shù)的2/3以上。繼續(xù)推進與落實“病人安全目標(biāo)”，完善醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑制度，加強環(huán)節(jié)管理，落實醫(yī)療安全相關(guān)工作制度，本未發(fā)生重大醫(yī)療差錯、事故。加強醫(yī)院感染控制，突出管理重點，落實環(huán)節(jié)規(guī)范，全年傳染病無漏報，無院內(nèi)感染發(fā)生。臨床路徑工作進一步推進，目前我院有7個病種納入臨床路徑管理，但是目前存在入組率偏低、變異率較高等問題。2009-2011醫(yī)師定期考核工作順利完成，我院52人參加考核全部合格。醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作正在探索中，尚未在我院正式推開。

醫(yī)療治療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理的核心，在即將到來的2013年，我院將結(jié)合公立醫(yī)院改革、二級綜合醫(yī)院等級評審等工作的開展，努力實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全更上一個新臺階。

**縣醫(yī)院

第五篇：醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織

(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度(二)護理質(zhì)量管理委員會工作制度(三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機構(gòu)。

2.委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進行全面監(jiān)督、檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會常設(shè)機構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

(二)護理質(zhì)量管理委員會工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機構(gòu)。2.委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進行全面監(jiān)督、檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會常設(shè)機構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

(三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1.醫(yī)院感染管理委員會是院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機構(gòu)。

2.委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。

3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)病率，及時收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。

4.委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問題，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進工作方法、加強感染管理的意見和建議。

5.委員會常設(shè)機構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理部門，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度

1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會是在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機構(gòu)。

2.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議原則上每半年召開一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地根據(jù)情況隨時召開會議，并做會議記錄，必要時形成會議紀(jì)要。

3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及有關(guān)藥政法規(guī)的落實情況。5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開展工作，評價藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會常設(shè)機構(gòu)在藥劑科，負責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常工作。

二、醫(yī)療管理工作

(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫(yī)囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負責(zé)制(七)查房制度

(八)醫(yī)師值班、交接班制度(九)查對制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度 1.入院

1.1病人入院應(yīng)先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

1.3病區(qū)護士對新入院病人應(yīng)主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握住院指征，加強與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院問題。

2.出院

2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關(guān)系。

2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

2.5病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉(zhuǎn)科

3.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。

3.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時可根據(jù)病情派醫(yī)師或護士隨同前往，詳細交接。3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉(zhuǎn)院

4.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報醫(yī)務(wù)科(班外時間報總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請會診，征得對方同意后方可轉(zhuǎn)院。

4.2轉(zhuǎn)院的費用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。

4.3病人轉(zhuǎn)院時可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉(zhuǎn)院時原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護人員隨救護車護送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險的病人不得轉(zhuǎn)院。

4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實首診負責(zé)制，留觀時間不超過72小時。

2.門急診值班醫(yī)師護士要嚴密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應(yīng)當(dāng)下達醫(yī)囑，按規(guī)定及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃。

4.門急診值班護士應(yīng)隨時主動巡視病人，按時進行診療護理及時記錄、反映情況。

5.門急診值班醫(yī)師護士對留觀病人的病情變化要及時處理，按時認真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫(yī)囑制度 ,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。,.醫(yī)師下達醫(yī)囑應(yīng)認真負責(zé)，嚴禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達后應(yīng)復(fù)查一遍，確認無誤再交由護士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類

3.1長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。3.2臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。

3.3備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

3.3.1長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。

3.3.2臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時開出。

5.開醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

6.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護士均應(yīng)簽名。7.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

9.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長

重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

10.護士在進行醫(yī)囑整理時，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實清楚后方可執(zhí)行。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。11.護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時準(zhǔn)確，嚴格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度，實現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴防差錯事故發(fā)生。

12.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達、護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后護士須復(fù)誦一遍，確認無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實補記醫(yī)囑。

13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。

14.護士執(zhí)行醫(yī)囑時按以下流程操作:閱讀-查對-確認-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀察。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

(四)處方制度 1.處方權(quán)限規(guī)定

1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊的臨床醫(yī)師具有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字留樣存醫(yī)務(wù)科和藥劑科備案。1.2無處方權(quán)的進修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開方。

1.4非臨床醫(yī)師從事特殊診療專業(yè)的，只限開具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。1.5藥劑師應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核，在調(diào)配處方時要做到“四查十對”防止差錯，對不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權(quán)力和責(zé)任，對懷疑用錯藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關(guān)于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。

2.處方書寫基本規(guī)則

2.1處方一般用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫(復(fù)寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應(yīng)由醫(yī)師重加簽字，以示負責(zé)。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎?yīng)重新書寫。

2.3處方用藥應(yīng)遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4處方當(dāng)日有效，超過期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優(yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應(yīng)另開處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準(zhǔn)銷毀。銷毀時需由二人負責(zé)，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關(guān)場所對其疾病進行診療的活動。

2(醫(yī)師出診應(yīng)征得院領(lǐng)導(dǎo)或院總值班同意，攜帶相關(guān)的診療設(shè)備和藥品，對病人進行現(xiàn)場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應(yīng)動員或協(xié)助其及時轉(zhuǎn)診。

3(出診醫(yī)師應(yīng)詳細了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并做好相關(guān)登記和必要的文書記錄。

4(可按有關(guān)規(guī)定收取適當(dāng)?shù)某鲈\費用，回院后交財務(wù)部門統(tǒng)一入帳。5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)考核的重要指標(biāo)。

(六)首診負責(zé)制

1.門急診實行首診負責(zé)制，首次接診病人的科室和醫(yī)生為首診責(zé)任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，不得推諉病人。2.首診醫(yī)生對所接診的病人應(yīng)認真詢問病史，進行體檢和必要的輔助檢查和處理，認真做好病歷記錄。門診病歷應(yīng)填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時、分)。對35歲以上病人實行首診測量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)開通“綠色通道”，先實施搶救措施，以后補辦其他手續(xù)，及時請上級醫(yī)師會診、它科會診，或轉(zhuǎn)診，并上報醫(yī)務(wù)科(班外時間報告總值班)業(yè)務(wù)主管部門。如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對癥處理的同時，與上級醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院，均需有醫(yī)護人員護送。

4.當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。

5.病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細記錄處理經(jīng)過。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院通知書。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時，應(yīng)收觀察室留觀。門診醫(yī)師須與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。

6.因病情需要轉(zhuǎn)院治療的病人，嚴格按照雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。7.病人病情變化或需要進行特殊檢查治療時，醫(yī)生必須盡到告知義務(wù)。(七)查房制度

1.根據(jù)本院人力資源實際實行二級或三級醫(yī)師查房制度，一級醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫(yī)師及以上人員。

2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?a2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。3.對危重病人員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級醫(yī)師臨時檢查病人。

4.查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)，醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認真做好記錄。

5.護士長要組織護理人員每周進行一次查房。主要檢查護理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

6查房內(nèi)容: 6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學(xué)工作。

6.2主治醫(yī)師查房:要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)

師、護士的匯報反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

6.3住院醫(yī)師查房:要求重點巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人;檢查化驗報告，分析化驗結(jié)果，提出進一步檢查治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的意見。

7.業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科每月有計劃地參加1?a2個科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決。

8.其它院領(lǐng)導(dǎo)及機關(guān)各科負責(zé)人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護理、管理等方面的問題，及時協(xié)商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護人員應(yīng)遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報主查人批準(zhǔn)?？浦魅?、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長或教學(xué)護士應(yīng)參加。

9.2注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在病床前進行，應(yīng)回辦公室集中討論。

9.3查房報告病歷、討論、講解時均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。

9.4各項操作及查體應(yīng)嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀(jì)律: 9.6.1嚴格時間觀念，無特殊情況，必需按時進行。9.6.2查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴謹。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。9.6.4查房時不允許隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動。(八)醫(yī)師值班、交接班制度

1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對病人高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。2.值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。3.臨床值班醫(yī)師負責(zé)班外時間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢驗工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫(yī)師應(yīng)按時上班，班班交接，交接班時應(yīng)巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人的處置，應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(九)查對制度 1.醫(yī)囑查對制度，1.1 醫(yī)囑錄入后主班應(yīng)自查，護士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。1.2 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時間，對有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。1.3 搶救病人時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍無誤方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿經(jīng)二人核對后再丟掉。

1.4 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個人核對無誤方有效。1.5 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度。

2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴格執(zhí)行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經(jīng)第二個人核對方可發(fā)出。

2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時要注意配伍禁忌。

2.5發(fā)藥及注射時如病人提出疑問及時查清，方可執(zhí)行。3.輸血查對制度

3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。

3.4輸血前交叉配血報告單與血瓶必須經(jīng)二人核對無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。3.6輸血后血瓶應(yīng)保留。4.手術(shù)病人查對制度

4.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

4.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

4.3 手術(shù)切皮前，實行??暫定??，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

4.4 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。4.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用??腕帶??作為核對患者信息依據(jù) 4.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。

5.藥房查對制度

5.1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項。

6.檢驗科查對制度

6.1采取標(biāo)本時查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

6.3檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。6.4檢驗后查對目的、結(jié)果。

6.5發(fā)報告時查對科別，病房。7.供應(yīng)室查對制度

7.1準(zhǔn)備器械包時查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。7.2發(fā)器械包時查對名稱、消毒日期。

7.3收器械包時查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

2.3各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

2.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

2.6病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

2.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。

2.9計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。2.10診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。

2.11凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。2.12化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。

1.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護士長)參加。1.3討論進行前，分管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題;與會醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。

1.4討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時完成;尸檢病例待病理報告做出后一二周內(nèi)完成。

2.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護士長)參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長參加。

2.3討論中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當(dāng)時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗與教訓(xùn)。

2.4討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。

3.術(shù)前病例討論制度: 3.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計數(shù)、血細胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取標(biāo)本的時間及“結(jié)果待報”字樣，待結(jié)果出來之后將報告單入病歷。

2.根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細胞。

3.申請用血由經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗科備血。

4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科(班外時間報總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。

5.親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點無償獻血。由血站進行血液的初，復(fù)檢，并負 責(zé)調(diào)配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補辦手續(xù)。

7.在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫(yī)護人員應(yīng)將《臨床輸血申請單》，《交叉配血報告單》，《輸血治療同意書》根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發(fā)熱病人要輸血時應(yīng)將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術(shù)等，按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執(zhí)行。

10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2.國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。

醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。: 2.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。2.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù):(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風(fēng)險;(3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3.建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級: 3.1一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);3.2二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.3三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);3.4四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

4.建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

5.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責(zé)對擬開展的新技術(shù)進行必要性和可行性論證，醫(yī)務(wù)科負責(zé)對醫(yī)療技術(shù)的日常管理，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。

7.進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護病人安全，不得向病人收取相關(guān)費用。8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的科室與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時制定發(fā)布臨床 診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。(十四)會診制度 1.院內(nèi)會診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對病人負責(zé)的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.2.申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，蓋本科室經(jīng)上級醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。

1.3.會診醫(yī)師應(yīng)由高年資醫(yī)師擔(dān)任。

1.4(會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫(yī)師在接到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達，普通會診要求在48小時內(nèi)完成會診工作。

2.4.外請會診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費用等情況，征得患者或其家屬認可，報醫(yī)務(wù)科和分管院長批準(zhǔn)后實施。

2.2需向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會診原因、目的、時間和費用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。2.4.會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。

2.5.會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷中書寫會診意見記錄并簽名。

2.6(會診中涉及的會診費用，按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重病人患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2.對危重病人患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，并及時報告科主任，按規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3.主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人患者病情適時與病人患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5.各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

(十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。2.我院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與自身的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級開展手術(shù)。

3.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

5.各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

6.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。

(十七)圍手術(shù)期管理制度 1.術(shù)前管理: 1.1凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

1.3 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。

1.4 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。

1.5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手

術(shù)的疾病必須及時請相關(guān)科室會診。

1.6 手術(shù)前病人應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

2.手術(shù)當(dāng)日管理: 2.1醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

2.3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。2.4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。2.5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實施。2.6核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

2.8凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3.術(shù)后管理: 3.1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。3.2.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.3.凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危病人時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術(shù)期醫(yī)囑管理: 4.1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具 4.2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視病人，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風(fēng)險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜特殊的病人應(yīng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向病人及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測病人的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師(或二線)負責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄

5.實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待病人基本恢復(fù)后，護送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

7.術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行病人知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由病人本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.我院列出對病人執(zhí)行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重病人，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在病人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班，在取得院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)人同意后實施。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。同時應(yīng)注意采取保護性醫(yī)療措施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)向病人做出進一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細記錄，并向上級醫(yī)師或科主任報告。同時由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗危急值報告制度 1.“危急值“是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.我院建立臨床檢驗危急值項目表與制定危急界限值(見附件)，并要對危急界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實驗室人員處理、復(fù)核確認和報告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(min)、報告人、備注等項目)，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

4.臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應(yīng)及時識別，并及時處置。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進行復(fù)查。

5.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報告“的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出”危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

(二十一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，我院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入本院的各項工作。

2.我院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 我院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與本院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為本院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對本院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對病人診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對本院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。

2.本院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。建立非懲罰不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

3.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。4.醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任報告?？浦魅螒?yīng)根據(jù)具體情況及時向醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)副院長報告。并組織力量及時采取措施積極搶救病人，防止損害的擴大。5.醫(yī)務(wù)科接到報告后要立即進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況如實及時向分管院長匯報，并協(xié)同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說明，化解醫(yī)患矛盾。

6.本院若發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告。6.1.導(dǎo)致病人死亡;6.2.導(dǎo)致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級以上醫(yī)療事故。7.日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報告:(1)7.1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的;(2)7.2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的;(3)7.3醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時，按醫(yī)療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

10..院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會將定期開展醫(yī)療安全不良事件分析，對重大醫(yī)療過失行為進行根由分析，查找系統(tǒng)缺陷，并提出整改措施到達持續(xù)質(zhì)量改進，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.病人出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

5.除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

7.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的病歷。

8.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續(xù)，準(zhǔn)時開診，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實行“先救治后付費”。急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號順序就診。2.實行首診負責(zé)制，醫(yī)師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時治療。并盡量做到復(fù)診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或會診。

3.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強檢診工作，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對病人要進行認真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

5.嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告制度。

6.門診應(yīng)保持整潔，改善候診環(huán)境，對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。提供飲水等便民設(shè)施。

7.優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，實行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

2.對急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應(yīng)立即請上級醫(yī)師會診。對危重不宜搬動的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至病房或轉(zhuǎn)院。對立即需行手術(shù)的病人應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。

3.急診病人由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理。一般情況下，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫急診病歷，開醫(yī)囑，護士按醫(yī)囑執(zhí)行，在緊急情況下，醫(yī)師可行口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須重復(fù)醫(yī)師醫(yī)囑一遍，并做好詳細記錄。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時補開醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權(quán)，及時如實告知病人員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等。對有風(fēng)險的治療應(yīng)嚴格履行簽字告知手續(xù)，同時盡量避免對病人員產(chǎn)生不利后果。

5.如病人搶救無效死亡時，急診醫(yī)師應(yīng)詳細記錄搶救經(jīng)過，進行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對死亡病人要做好尸體護理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報醫(yī)務(wù)科(班外時間報告總值班)、分管院領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關(guān)部門報告。

7.如病人需要住院或轉(zhuǎn)院時，一般應(yīng)待病情稍穩(wěn)定后進行，遇特殊情況，可請示醫(yī)務(wù)科(班外時間報告總值班)，由領(lǐng)導(dǎo)決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時”，即定品種數(shù)量、定地點放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補充。應(yīng)有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進行觀察治療。觀察時間一般不超過三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規(guī)范開好醫(yī)囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫(yī)護人員隨時主動巡視病員，按時進行診療護理。4.值班醫(yī)護人員要按時交接班，認真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時請領(lǐng)，嚴格交接手續(xù)。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75度。

7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內(nèi)進行紫外線照射2小時。7.換藥室每月采樣一次進行細菌培養(yǎng)，如超標(biāo)應(yīng)重新消毒。8.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護士長或護士負責(zé)管理，醫(yī)師積極協(xié)助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長或護士同意，不得任意搬動。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫(yī)護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內(nèi)吸煙。

6.病人員被服、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時清點收回。

7.護士長或護士全面負責(zé)管理病房財產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦妥交接手續(xù)。

(二)產(chǎn)房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一次分娩要隨時清理，定期消毒。3.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產(chǎn)程用藥分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時申領(lǐng)。5.產(chǎn)房必須設(shè)置保暖設(shè)施，確保室內(nèi)溫度恒定。

五、醫(yī)技科室管理(一)手術(shù)室工作制度

1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負責(zé)保管，放在固定位置、各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并仔細查對，方可使用。

3.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術(shù)室對施行手術(shù)的病人員應(yīng)作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。

5.手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

6.手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主 治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

7.接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿病人員服進入手術(shù)室。

(二)檢驗科(室)工作制度

1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標(biāo)本時嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。檢驗標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。

3.要建立標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度(檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有效)，認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。

4.特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量 6.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，保證檢驗質(zhì)量。7.建立臨床檢驗??危急值??處理程序，保障醫(yī)療安全。

8.檢驗科應(yīng)明確出報告時間，并公示，且在規(guī)定時間(血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間?30分鐘)內(nèi)發(fā)出報告。

9.積極配合醫(yī)療工作開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應(yīng)指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢，常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間?30分鐘，并公示出報告時限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫(yī)師和放射技師共同確定投照技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床邊檢查。

4.工作人員要嚴格執(zhí)行病人身份識別制度、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5.按規(guī)定的時限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，,線診斷要密切結(jié)合臨床。

6.,線是衛(wèi)生院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)都有重要作用。全部,線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，全部X線照片都應(yīng)由放射科(室)登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故。上、下班應(yīng)及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應(yīng)專人管理、定期保養(yǎng)和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內(nèi)容應(yīng)有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結(jié)果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫檢查申請單。檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細交待注意事項。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結(jié)果時間?30分鐘，并公示出報告時限。

2.工作人員要嚴格執(zhí)行患者身份識別制度、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，做好“三查七對”工作，確保病人安全。

3.按規(guī)定的時限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床，主檢醫(yī)生應(yīng)簽寫全名。4.每次檢查應(yīng)詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結(jié)果等內(nèi)容。

5.診斷儀器設(shè)備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設(shè)備要專人負責(zé)保養(yǎng)，定期進行清潔衛(wèi)生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設(shè)備的防潮、防水、防塵等的防護工作。(五)供應(yīng)室工作制度

1.及時供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應(yīng)器材的范圍由各衛(wèi)生院自行規(guī)定。

2.在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向有關(guān)科室申領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)。

3.供應(yīng)手續(xù): 3.1在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計劃，由供應(yīng)室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應(yīng)。

3.2凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。

3.4供應(yīng)物品如有錯誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時了解、糾正和補換。

3.5凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4.對準(zhǔn)備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨保管。

4.5所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)供應(yīng)室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴格分開放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換。

5.6消毒工作實行嚴格的登記、滅菌效果的測試和登記工作