第一篇：醫(yī)療安全管理措施

醫(yī)療安全管理措施

一、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立醫(yī)療安全和重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度。

二、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)與醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品管理、醫(yī)療器械管理、輸血科及其他相關(guān)部門建立醫(yī)療不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過對臨床醫(yī)療全過程的監(jiān)測管理，對關(guān)鍵流程實(shí)施中可能發(fā)生的不良事件，應(yīng)制定重點(diǎn)應(yīng)急與優(yōu)先方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、職能科室和臨床醫(yī)技科室應(yīng)重點(diǎn)建立醫(yī)療糾紛事故登記、處理、報(bào)告制度。建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。建立藥物不良反應(yīng)報(bào)表的收集、整理、報(bào)告制度。建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，報(bào)表的收集、整理、報(bào)告制度。

四、醫(yī)療工作中遇下列情況，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》績效報(bào)告，科室必須及時(shí)向醫(yī)療管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、藥劑科）報(bào)告，由醫(yī)療管理職能部門依據(jù)相應(yīng)規(guī)定逐級上報(bào)。

1、發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大群體事故、大批中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救病人、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

2、重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢。

3、緊急手術(shù)而病人的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

4、首次開展重大的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故或醫(yī)療隱患等醫(yī)療不良事件。

6、收治涉嫌傷害事件或非正常死亡的病人。

7、發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、嚴(yán)重院內(nèi)感染或群體性不明原因的疾病。

8、病人死亡，申請進(jìn)行尸體解剖。

9、發(fā)生急性中毒和嚴(yán)重職業(yè)病。

10、發(fā)生藥物不良反應(yīng)，貴重藥品、成批藥品變質(zhì)。

11、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)或其它不良事件。

12、發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯(cuò)誤。

13、重要病人病情變化。

14、急診室重大搶救，各科室危重病人搶救。

五、報(bào)告程序:

1、請示報(bào)告應(yīng)采用書面形式，緊急、特殊情況應(yīng)先通過電話報(bào)告。

2、有報(bào)告方式要求的，應(yīng)按專業(yè)要求的方式(填報(bào)表格、卡片等)及時(shí)報(bào)告。

六、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

七、重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度是醫(yī)療安全的保證，任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定

一、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)，二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況，通過講座、宣傳頁、電視等途徑積極向患者提供與疾病相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

三、醫(yī)務(wù)人員對需手術(shù)的患者應(yīng)標(biāo)示手術(shù)部位，主動邀請患者參與認(rèn)定。

四、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通。

五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵患者及家屬提供真實(shí)病情和有關(guān)信息，并對其說明對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

六、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。

第二篇：住院患者醫(yī)療安全管理措施

高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科 住院患者醫(yī)療安全管理措施

一．醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對制度管理措施

1.在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.關(guān)鍵流程：急診與病房、手術(shù)室；手術(shù)（麻醉）室與病房、產(chǎn)房與病房之間流程中患者識別措施。

二、加強(qiáng)患者身份識別管理

1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。

3、護(hù)士在為病人使用“腕帶”標(biāo)識時(shí)，實(shí)行雙核對。

4、在創(chuàng)治療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，確認(rèn)患者身份。

5、在診療活動前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實(shí)施正確的操作。

6、手術(shù)病人在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。

（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對后取下。

7、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科重危病人轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示病人在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。

（2）門診急診病人與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接病人：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示病人在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診病人與手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接病人：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室病人對接記錄單。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接病人：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房病人對接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與ICU轉(zhuǎn)接病人：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房病人與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。

（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接病人：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：病人一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房病人對接記錄單，無誤后方可離開。

（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接病人：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房病人對接記錄單。

（8）導(dǎo)管室與病房轉(zhuǎn)接病人：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，保證搬運(yùn)安全；導(dǎo)管室護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：病人自然情況、術(shù)式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導(dǎo)管室與病房病人對接記錄單。

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保住院患者安全

1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點(diǎn)電話知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

1．建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2．建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

五、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制，防止院內(nèi)感染

1．制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2．制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物處理要遵循醫(yī)院感染控制的基本要求，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

3．直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

4．接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

5．出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污染物之后； 需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

6．醫(yī)務(wù)人員手被感染性污染物以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

7．手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

①I類和II類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求≤5cfu/cm。I類和II類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

②III類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求≤10cfu/cm2。III類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。

③IV類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求≤15cfu/cm2。IV類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、執(zhí)行無菌技術(shù)操作的管理

1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。

2、進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要將全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須在經(jīng)滅菌處理后方可再使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4、無菌包應(yīng)注明名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便使用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7—14天，過期應(yīng)重新滅菌。

5、取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗（鑷），無菌空罐打開后4小時(shí)更換一次。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。

6、進(jìn)行無菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

8、無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進(jìn)行空氣消毒時(shí)可以打開柜門，其他時(shí)間應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。一次性醫(yī)療用品放入無菌柜時(shí)必須拆去中包裝。

9、各種消毒滅菌劑根據(jù)其 性能及產(chǎn)品說明與要求配置，并按要求定時(shí)測試濃度，保證消毒滅菌效果。

10、所有消毒滅菌物品必須及時(shí)標(biāo)明打開時(shí)間，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用。

七、醫(yī)療廢棄物的管理措施

（一）、醫(yī)療廢棄物的分類

1、使用后的一次性輸液管、注射器。

2、各類敷料，使用后不回收的一次性醫(yī)療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產(chǎn)科使用后的紗布等。

3、傳染病人或疑似病人的生活廢物。

4、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、傳染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片產(chǎn)生的廢棄物。

7、手術(shù)后的醫(yī)療廢物。

8、遺傳毒性廢物包括各種化療介入藥物及相關(guān)注射器等。

9、放射性廢物。

負(fù)責(zé)醫(yī)院廢物分類管理的責(zé)任人為臨床科室護(hù)士長或醫(yī)技科室主任。

（二）醫(yī)療廢物的收集和運(yùn)送

1、醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)嚴(yán)格分類收集，各病區(qū)和科室指定專人負(fù)責(zé)分類收集、運(yùn)送。

2、生活廢物裝入黑色廢物袋內(nèi)，醫(yī)療廢物第2、3、4、5、6、7條裝入黃色廢物袋內(nèi)，醫(yī)療廢物第8、9條裝入紅色廢物袋內(nèi)。醫(yī)療廢物第1條送供應(yīng)室經(jīng)高壓、高溫毀形消毒后由指定的回收公司回收。

3、醫(yī)療廢物按指定的暫存處存放，運(yùn)送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時(shí)后清洗。

4、禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物；禁止將醫(yī)療廢物混入生活廢物處置。

（三）醫(yī)療廢物的處置

1、總務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物的處置，院感管科負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

2、生活廢物由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送到指定生活垃圾場填埋。

3、醫(yī)療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。

4、醫(yī)療廢物存放在專用房內(nèi)，時(shí)間不得超過48小時(shí)，禁止醫(yī)療廢物露天存放。

5、一次性注射器、輸液管、輸血器經(jīng)高壓、高溫毀形后由市衛(wèi)生局指定的回收公司處罰。

6、嚴(yán)禁任何個(gè)人和單位轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢棄物。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，實(shí)行醫(yī)療廢物登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)包括數(shù)量、時(shí)間、種類、處置方法，并由經(jīng)手人簽名。

8、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)，并要采取減少污染擴(kuò)散的緊急措施。

（四）加強(qiáng)自身防護(hù)

醫(yī)療廢棄物收集、處置的人員要加強(qiáng)防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。

（五）檢查監(jiān)督

總務(wù)科應(yīng)定期對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、運(yùn)送、處置進(jìn)行全程監(jiān)管，相關(guān)科室和病區(qū)要高度重視予以協(xié)作，院感管科負(fù)責(zé)督促檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

八、用藥安全管理措施

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

（三）備用藥品的檢查

1、科室護(hù)士長為所在科室藥品管理的第一責(zé)任人監(jiān)督科室管理藥品，指定責(zé)任感強(qiáng)的護(hù)士專門管理科內(nèi)藥品，明確職責(zé)，定期全面檢查科內(nèi)藥品。檢查頻率：護(hù)士每天對科室所有藥品數(shù)量進(jìn)行交接檢查，護(hù)士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護(hù)士長每月督查并記錄，2、建立《藥品質(zhì)量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實(shí)記錄。藥房人員每月不定期下病區(qū)抽查藥品管理情況，對于存在問題及時(shí)反饋給相應(yīng)部門，做到層層把關(guān)。檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量、藥物有無變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標(biāo)有有效期限，便于檢查者核對。對于效期＜6月且科內(nèi)使用量少的藥品，及時(shí)提醒更換。

（四）備用藥的使用

藥品使用按“領(lǐng)新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當(dāng)或更換不及時(shí)造成安全隱患或不良后果，科室應(yīng)堅(jiān)持批號舊的先用。

（五）備用藥的擺放

1、實(shí)行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放置，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率少的藥物放在最上一層。

2、所有藥品貯存盒/瓶外標(biāo)識清楚，便于清點(diǎn)，標(biāo)識上內(nèi)容：藥品名、劑量、單位、基數(shù)量及有效期）。

3、基數(shù)藥品使用標(biāo)志：基數(shù)藥品未使用時(shí)正向，使用后反向放置，便于提醒及時(shí)補(bǔ)充，各班清點(diǎn)時(shí)一目了然。

（六）備用藥品的交接

建立“藥品基數(shù)交接記錄單”。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班→夜班進(jìn)行循環(huán)交接。

（七）醫(yī)護(hù)人員的輸液安全

1、臨床藥師定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全輸液相關(guān)知識的培訓(xùn)：著重在靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識；靜脈治療前的八項(xiàng)評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應(yīng)的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與理。

2、確保輸液用具安全

輸注藥物前必須認(rèn)真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。

（八）藥物的安全使用

靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個(gè)步驟安全，才能保證輸液的安全。

1.醫(yī)囑查對

藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負(fù)責(zé)擺補(bǔ)液。.溶液查對

擺補(bǔ)液者必須認(rèn)真檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，確保它的安全性。為了避免出錯(cuò)，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。

3． 軟包裝溶液檢查方法

一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認(rèn)真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點(diǎn)等；三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并上報(bào)護(hù)理部處理。

4.瓶裝溶液檢查方法

與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：一擰：用母指、食指、中指三個(gè)手指輕輕地?cái)Q瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地?fù)u動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。

5.準(zhǔn)確張貼輸液瓶簽

張貼瓶簽前必須認(rèn)真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。

6.配藥補(bǔ)液擺后，配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對一次，確認(rèn)藥名、濃度、劑量無誤后嚴(yán)格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

7.更換補(bǔ)液

更換補(bǔ)液時(shí)必須先檢查將要接瓶的補(bǔ)液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補(bǔ)液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補(bǔ)液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時(shí)需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進(jìn)病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。

九、臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告管理措施

1.出現(xiàn)檢驗(yàn)危急值后，按“臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告管理規(guī)范”規(guī)定的步驟處理。

2.加強(qiáng)危急值臨床應(yīng)用的質(zhì)量保證，質(zhì)量保證措施按“臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告管理規(guī)范”規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。臨床實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)服務(wù)臨床的意識，及時(shí)與臨床和護(hù)理部門進(jìn)行聯(lián)系溝通。

3.檢驗(yàn)、臨床人員熟練掌握各類檢驗(yàn)項(xiàng)目的危急值，檢驗(yàn)人員為臨床提供全面，細(xì)致的危急值數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)。

4.加強(qiáng)檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量控制，嚴(yán)格按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)、護(hù)理人員及時(shí)向患者告知檢驗(yàn)前準(zhǔn)備、標(biāo)本采集注意事項(xiàng)。

十、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生管理措施

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1；0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

4.加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的意識。建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動作要緩慢。

5．入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。

6.指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

7.提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。8.將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。

9.責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。將評估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。

10.注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。

11.教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。

12.對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

13.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

14.在床上活動的患者，囑其活動時(shí)要小心，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

15.對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

16.一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。17.配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長。

18.加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

十一、防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理措施

（一）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

（二）高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。

（三）危險(xiǎn)因素

易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

（四）壓瘡傷口評估

評估內(nèi)容：

1、傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

（五）成立壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；

（3）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預(yù)防措施實(shí)施情況。

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護(hù)士長追訪。

3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

（六）科護(hù)士長每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高危患者1-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護(hù)理常規(guī)》中護(hù)理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護(hù)理》章節(jié)）。

5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

十二、主動邀請住院患者參與醫(yī)療安全。

1.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2.藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時(shí)的查對。

3.告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性

蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科

2012-02-01

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識。

全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。兩級組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減小醫(yī)患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫(yī)院與病人是委托治療關(guān)系，應(yīng)盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時(shí)動態(tài)腦電圖、MECT治療等）、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及其他應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減小醫(yī)患糾紛。

七、加強(qiáng)病房巡視，防范未然。

精神病人在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強(qiáng)病房巡視，注意病人服藥情況，加強(qiáng)病人外送檢查、外出活動等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

八、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

十、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)作用。

醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決；醫(yī)護(hù)辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時(shí)消滅在萌芽狀態(tài)的主動管理辦法。

十一、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服

務(wù)。

第四篇：醫(yī)療缺陷管理措施

醫(yī)療缺陷管理措施

為加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥，醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)文件，結(jié)合我院醫(yī)療管理的實(shí)際，特制定本措施。

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。醫(yī)務(wù)科每季度對全院的主治醫(yī)師及以下的醫(yī)師進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”的考核。

三、加強(qiáng)安全意識教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增加職業(yè)憂患意識。

四、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。

五、通過內(nèi)部質(zhì)量評價(jià)(自查)，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷分別予以處理。

1、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查，要求各質(zhì)控小組每月抽查每位醫(yī)師1 份病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，至下月5日前交醫(yī)務(wù)科，對不認(rèn)真檢查，不及 時(shí)上報(bào)的科室，扣科室綜合醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)(100分)1分。

2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進(jìn)行檢查。出現(xiàn)1份乙級病例扣科室5分，扣除缺陷病歷的書寫者200元。出現(xiàn)丙級病例扣當(dāng)事人300元，全科的當(dāng)月獎金全部扣除。

3．要求出院病歷24小時(shí)內(nèi)送交病案室，對予緩返病歷每四份 扣科室1分。每份扣除當(dāng)事人20元。

4.對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核5分，對直接責(zé)任人依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

六.每月將考核結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科，并在院內(nèi)公示欄公示。醫(yī)療缺陷的處理程序

1．醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

2．由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3．主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4．對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在l周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

5．當(dāng)事科室指定專人出席學(xué)術(shù)委員會。

6．患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。

7．醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個(gè)人提出行政處理意見，并提請?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會決定。疑難危重病例討論制度

1．對疑難患者

(1)各科室收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請?jiān)和鈱＜視\。

(4)節(jié)假日或急診的疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)師向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情，必要時(shí)請求會診。2．對危重患者

(1)各科室在科主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。(2)討論后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。

(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn) 行，由各科室主任主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載。

首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)的診治搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。

1．凡急、危、重患者來院就診，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。2．屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù) 責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請他科會診。

3．必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī) 師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科 室，向值班人員交待有關(guān)情況。

4．凡急、危、重患者，醫(yī)師不得片面強(qiáng)調(diào)劃區(qū)醫(yī)療而拒診，或因有他 科疾病而推諉，病房不得借故拒收。

5．因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，在征 求醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系：如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。

會診制度

為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定會診制度。

1、凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

2、各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會診，緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。

3、院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。

4、會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時(shí)間、簡明病情摘要及請求會診目的。

5、會診醫(yī)師會診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會診結(jié)束后要及時(shí)書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會診完成時(shí)間。

6、各科應(yīng)建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。護(hù)士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師，緊急會診可先通過電話申請會診，然后補(bǔ)簽會診申請單。

7、如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請會診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束后一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會診科室需對患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。

9、如需申請外院會診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院。

第五篇：醫(yī)療廢物管理措施

醫(yī)療廢物管理—組織與管理措

1.認(rèn)真執(zhí)行廊坊市《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

2.醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療廢物管理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由相關(guān)科室主任、護(hù)士長組成。3.醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全院醫(yī)療廢物管理 工作，對有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯 存、應(yīng)急處置、個(gè)人防護(hù)等技術(shù)和法律法規(guī)等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

4.各科室主任、護(hù)士長應(yīng)嚴(yán)格遵照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章 制度，負(fù)責(zé)督促檢查本科室每個(gè)產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物管理工作。

5.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員具體負(fù)責(zé)每日下午對醫(yī)療廢物的集中回收、運(yùn)送、暫存、處置工作。

醫(yī)療廢物管理——分類與收集措施

1.產(chǎn)生醫(yī)療廢物的各科室按照相關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)管理 制度，指派專人或?qū)０嘭?fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存、統(tǒng)計(jì)、交接工作。

2.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元，收集貯存醫(yī)療廢物的地點(diǎn)應(yīng)

與治療的無菌區(qū)、清潔區(qū)分室隔離，不能分室的也要相對分 區(qū)。各種醫(yī)療廢物的容器及其存放處上方均要粘貼警示標(biāo)識。

3.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須貼有醫(yī)療廢物分類收集

及處置的流程圖或文字說明，配備必要的消毒藥劑和器械。

4.每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元必須按照感染性、病理性、損

傷性、藥物性及化學(xué)性醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，分置于專用塑料 袋或?qū)Ｓ萌萜鲀?nèi)。

5.醫(yī)療廢物中的感染性的病原體培養(yǎng)基、人體標(biāo)本（人體組織、器官、體液）菌種、毒種等高危險(xiǎn)物，在產(chǎn)生地就地消毒處理后方可按照感染性醫(yī)療廢棄物進(jìn)行處理，化學(xué)消毒能達(dá)到要求者可用化學(xué)消毒，達(dá)不到要求者必須高壓滅菌處理。

6.傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照《疫源地消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)標(biāo)后方可排放；產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括其生活垃圾）應(yīng)當(dāng)雙層包裝，嚴(yán)格密封；醫(yī)療廢物的包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝物。

感染性疾病科的留觀病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物收集處置。

7.損傷性廢棄物放入利器盒中，可不再進(jìn)行消毒。醫(yī)療廢物管理——交接與運(yùn)送措施

1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物至多每2天運(yùn)

送至?xí)捍嫣?。產(chǎn)生的損傷性醫(yī)療廢物確實(shí)量小的科室，在保 證損傷性醫(yī)療廢物在利器盒中不會對人體及周圍環(huán)境造成 影響的前提下，可延長使用至該利器盒儲存的利器達(dá)到容積 的四分之三時(shí)再收集，利器盒不得重復(fù)使用。

2.醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元的醫(yī)療廢物運(yùn)走前必須填寫醫(yī)療

廢物處置三聯(lián)單，三聯(lián)單必須注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生的單位、負(fù) 責(zé)人、產(chǎn)生日期、類別、數(shù)量及取走人簽字。包裝物封口處 必須粘貼警示標(biāo)簽，標(biāo)簽上必須標(biāo)注產(chǎn)生單位、負(fù)責(zé)人、分 類、數(shù)量和日期。

3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員在每個(gè)醫(yī)療廢物產(chǎn)生單元收集醫(yī)

療廢物時(shí)，必須檢查其分類是否正確，包裝物是否泄漏，是 否粘貼警示標(biāo)簽，確認(rèn)無誤后在三聯(lián)單收集人處簽字接收。

4.運(yùn)送醫(yī)療廢物要避開就醫(yī)高峰期，并按照規(guī)定的時(shí)

間、路線運(yùn)送到指定的暫存處，運(yùn)送負(fù)責(zé)人在核對醫(yī)療廢 物的包裝物無誤時(shí)，在三聯(lián)單上簽字接收。

5.運(yùn)送工具要密閉且要專用，每次運(yùn)送工作結(jié)束后要及

時(shí)對運(yùn)送工具在指定地點(diǎn)清潔和消毒，運(yùn)送過程如有滲漏和 遺撒時(shí)，要及時(shí)上報(bào)、回收，并對遺漏處進(jìn)行消毒處理。

醫(yī)療廢物管理——暫存與處置措施

1.醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存處，醫(yī)療廢物暫

時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。

2.暫存處各種醫(yī)療廢物要分類存放并有標(biāo)識，病理性的

廢物要防腐保存。

3.醫(yī)療廢物暫存處負(fù)責(zé)人員，接受醫(yī)療廢物時(shí)，要核對

醫(yī)療廢物的包裝物及數(shù)量，核對無誤時(shí)，在三聯(lián)單上簽字接 收。每天對收集到的醫(yī)療廢棄物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并填寫《醫(yī)療廢物 產(chǎn)生日報(bào)表》，每月、每年要分別統(tǒng)計(jì)并填寫《醫(yī)療廢物產(chǎn) 生月報(bào)表》和《醫(yī)療廢物產(chǎn)生年報(bào)表》，將報(bào)表報(bào)醫(yī)院感染 管理科存檔，相關(guān)資料保存三年。

4.暫存處要對門窗進(jìn)行加固，防盜、防意外。

5.總務(wù)科負(fù)責(zé)與廊坊市醫(yī)療廢物處置中心人員交接醫(yī)療廢物，進(jìn)行無害化集中處置工作。

醫(yī)療廢物管理—培訓(xùn)與防護(hù)

1.全院各科室、各相關(guān)人員都要接受醫(yī)院感染管理科組

織的相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2.各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織本科室人員相關(guān)知識的培訓(xùn)。

3.收集、運(yùn)送、處置醫(yī)療廢物的工作人員必須做好個(gè)人

防護(hù)，在運(yùn)送過程中須穿戴防護(hù)手套、口罩、工作服、靴等 防護(hù)用品；運(yùn)送人員每年體檢至少1次，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性免疫接種。