第一篇：蘭考縣中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作自查報告

蘭考縣中心醫(yī)院

醫(yī)院感染管理工作自查報告

根據(jù)蘭考縣衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)蘭考縣級和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作實施方案的通知，按照河南省醫(yī)療機構(gòu)重點部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制要點（試行）及有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結(jié)果：

1.成立有醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會，由院長潘永勝擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求，建立了醫(yī)院感染委員會會議制度，并每季度兩次研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作，有記錄。我院設(shè)有專門的醫(yī)院感染管理科并按床位比配備4名專職人員。醫(yī)院感染管理科由主管院長黃瑋領(lǐng)導(dǎo)。

2.我院的醫(yī)院感染管理實行由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級質(zhì)控，有記錄。

3.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南>要求，結(jié)合我院實際制定了符合我院的醫(yī)院感染管理有關(guān)制度，醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并根據(jù)計劃開展各項工作，有實施、評價、總結(jié)。分析和反饋。

4.我院開展了有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測：有監(jiān)測。分析、總結(jié)和反饋。

5.根據(jù)河南省醫(yī)院感染管理監(jiān)控中心的要求每年進(jìn)行一次患病率調(diào)查：有計劃、實施、總結(jié)和反饋。

6.開展了手衛(wèi)生、ICU三管、多從耐藥菌、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測：每季度進(jìn)行分析、反饋、效果評價和總結(jié)。

7.醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)按要求上報，按要求開展了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。對滅菌后的物品每月進(jìn)行監(jiān)測。

8.醫(yī)院感染管理科不定期對我院購入的消毒器械、一次性使用器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。

9.按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有洗手設(shè)施。

10.有對主要部位的感染防控制度和措施

11.有預(yù)防多重耐藥菌感染控制培訓(xùn)，有培訓(xùn)計劃，針對多重耐藥菌感染各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染的規(guī)章制度，有對多重耐藥菌控制措施，有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)部、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。

12.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與蘭考縣新義醫(yī)療廢物處理有限公司簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，感染病例仍有漏報現(xiàn)象，與醫(yī)務(wù)人員不重視且工作忙有關(guān)。

2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：臨床醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認(rèn)識不足。

3.醫(yī)院感染管理科4名工作人員有兩名沒有省級培訓(xùn)證

4.個別科室洗手設(shè)施不全，且手衛(wèi)生依從性低（尤其是普通科室），科室領(lǐng)導(dǎo)對手衛(wèi)生重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為太浪費

5.個別科室職業(yè)暴露防護物品不夠（產(chǎn)房、ICU等）

6.個別科室對醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位

7.個別科室醫(yī)療廢物包裝不規(guī)范且有分類不清

三、整改措施：

1.醫(yī)院感染管理科今后要加強感染病例的監(jiān)測，定期下科室或在內(nèi)網(wǎng)上檢查，防止感染病例漏報

2.配合細(xì)菌室進(jìn)一步加強細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率，防止抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

3.醫(yī)院感染管理科人員積極參加相關(guān)培訓(xùn)班，爭取每人都有省級培訓(xùn)證

4.加強手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，定期督導(dǎo)檢查我院的手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生依從性

5.督導(dǎo)個別科室落實醫(yī)務(wù)人員的防護用品

6.醫(yī)院感染管理科人員要加強醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實

7.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)計委的要求認(rèn)真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

蘭考縣中心醫(yī)院

2016年3月26日

第二篇：醫(yī)院感染管理工作自查報告

醫(yī)院感染管理工作自查報告3篇

隨著社會不斷地進(jìn)步，報告十分的重要，不同的報告內(nèi)容同樣也是不同的。你所見過的報告是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院感染管理工作自查報告，歡迎大家分享。

醫(yī)院感染管理工作自查報告1

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標(biāo)簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。

三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報的自查指標(biāo)應(yīng)包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院感染管理工作自查報告2

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫(yī)護人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、提高認(rèn)識，加強學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。

二、通過加強院內(nèi)感染的監(jiān)測、自查及上級領(lǐng)導(dǎo)來院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測方面的改進(jìn)，對有關(guān)院感的各項制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監(jiān)測人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。

3、抗生素的合理使用。

內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。

5、存在的問題：個別醫(yī)生在感染處置方面意識較差，感染出現(xiàn)后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報現(xiàn)象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過72小時現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學(xué)習(xí)，強調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實。

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結(jié)合，加大懲罰力度。

醫(yī)院感染管理工作自查報告3

第二季度的工作快接近尾聲了，在醫(yī)院感染管理中，由于護理工作在整個醫(yī)療工作中所占據(jù)的重要地位，使得護士成為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫(yī)院感染管理中，注重對護士進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識的教訓(xùn)與培訓(xùn)，增強感染意識，并體現(xiàn)在護士日常工作的一招一式中，對降低我院醫(yī)院感染發(fā)生率起到了至關(guān)重要的作用，院領(lǐng)導(dǎo)也相當(dāng)重視這項工作，制定了考核計劃并對其落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

一、護士在護理技術(shù)操作中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

護理技術(shù)操作各種注射、輸液、輸血、動靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)源性感染。護士在護理技術(shù)操作中必須有強烈的無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

二、護士在臨床護理中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

1、預(yù)防肺部感染

加強病室管理，保持室內(nèi)空氣新鮮，晨間護理時對床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚。對接受麻醉、胸腹部手術(shù)的病人、具有器質(zhì)性肺功能不全的病人，鼓勵勤咳、深呼吸以助排痰。對臥床病人定時翻身拍背，鼓勵病人做擴胸運動，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。

2、預(yù)防泌尿系感染

對臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協(xié)助病人按時行會陰部清洗，保持清潔。嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，導(dǎo)尿操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好留置導(dǎo)尿的護理。

3、預(yù)防胃腸道感染

做好病人床單元的衛(wèi)生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。

4、預(yù)防血管相關(guān)感染

在進(jìn)行中心靜脈插管、外周動靜脈插管時，要嚴(yán)格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，并做好置管后的護理。

5、預(yù)防手術(shù)切口感染

做好手術(shù)前病人皮膚的準(zhǔn)備，如手術(shù)前一天洗澡或擦澡，除毛時注意所有物品的消毒；手術(shù)皮膚消毒時，皮膚準(zhǔn)備區(qū)的大小，應(yīng)大于切口。做好手術(shù)前器械護士的準(zhǔn)備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規(guī)程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術(shù)衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)，戴無菌手套等。做好手術(shù)后傷口的.護理，如護理手術(shù)切口前后按規(guī)定洗手，換藥器械與敷料必須達(dá)到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。

6、預(yù)防皮膚感染

做好危重、臥床病人的皮膚護理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對病人某個部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)想方設(shè)法加速褥瘡愈合，預(yù)防進(jìn)一步損傷和感染。

三、護士在醫(yī)療器械的處理中嚴(yán)防醫(yī)院感染發(fā)生

醫(yī)療器械的消毒與滅菌，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中起著至關(guān)重要的作用，如處理不當(dāng)，易引發(fā)醫(yī)院感染。在醫(yī)療器械的處理中，要嚴(yán)格執(zhí)行20xx版《消毒技術(shù)規(guī)范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據(jù)物品污染后的危害程度、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性、根據(jù)污染物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法。在醫(yī)療器械的處理中，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌基本程序。

四、護士在抗菌藥物使用中嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生

抗菌藥物被廣泛濫用是一個不爭的事實，由此引發(fā)的醫(yī)院感染不勝枚舉，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中占有重要的地位。護士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應(yīng)了解各類抗菌藥物的藥理特點和應(yīng)用原則。

五、注意抗菌藥物的給藥時間

給藥時間根據(jù)所用藥物的半衰期（血漿中藥物濃度下降50%所需要的時間）來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。

六、注意抗菌藥物的配伍問題

在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當(dāng)，易引起藥理或化學(xué)變化，甚至引起細(xì)菌耐藥。

七、注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

護士應(yīng)注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應(yīng)，如二重感染、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)生，采取積極有效的措施，控制不良反應(yīng)對病人的危害。

八、護士在工作中嚴(yán)防意外傷害引起自身醫(yī)院感染

醫(yī)務(wù)人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發(fā)的醫(yī)院感染時有發(fā)生，因此，護士在工作中凡接觸銳利器物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內(nèi)等，嚴(yán)防意外傷害的發(fā)生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。

由于醫(yī)院感染的學(xué)科特點，引起醫(yī)院感染的因素十分復(fù)雜，因醫(yī)院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應(yīng)清醒地認(rèn)識到，醫(yī)院感染的隱患在某些方面相當(dāng)嚴(yán)峻，做為醫(yī)院的員工對院感的意識需進(jìn)一步提高。因此，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢在必行，也為三甲復(fù)評做好準(zhǔn)備工作。我堅信，只要在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認(rèn)識，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理工作自查報告

醫(yī)院感染管理工作自查報告

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質(zhì)量考核大會，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，在各科室積極配合下完成各項醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛(wèi)計委專項督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報告如下：

一、醫(yī)院感染管理體系

（一）醫(yī)院感染管理組織體系

1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會，主任由主管院長擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。2、2013年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護師、衛(wèi)生管理初級師。

3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士組成。

（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況

1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。

2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識的全員培訓(xùn)；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場示范等形式進(jìn)行。

3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實情況

根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2016年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊》并下發(fā)各個科室。

醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開展工作，通過每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過程中重點檢查：

1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識、紫外線

燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報告情況。

6、感染管理工作手冊、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報情況。

8、檢驗科上報醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況。

9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫(yī)護人員個人防護情況、手衛(wèi)生情況。

11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改并對原因以及整改情況進(jìn)行分析，每年對所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

二、重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

（一）血透室醫(yī)院感染管理

我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護人員、發(fā)展到24名醫(yī)護人員、醫(yī)生7人、護士15人（包括助理護

士1人，主要配液），20臺血透機。現(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發(fā)展過程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險。

2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護理操作時遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

5、定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。

6、每月對透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個月對透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測；每年對透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測定；每周對軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即查找原因并及時整改。7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。

8、血透室存在不足

⑴、無污物處理區(qū)

⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

⑶、透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（二）環(huán)境清潔

我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進(jìn)行消毒。

（三）手衛(wèi)生

2014年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點；每月對各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、督導(dǎo)其整改。通過加強管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。

（四）安全注射

我院嚴(yán)格遵守安全注射原則，注射前仔細(xì)檢查藥物質(zhì)量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注射前必須洗手、戴口罩、衣帽整潔、注射器的活塞及針頭應(yīng)保持無菌、注射部位按要求消毒、藥液按規(guī)定時間臨時抽取，隨即注射；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，做到一人一針一管一帶一消毒。

（五）可復(fù)用器械清洗包裝滅菌

目前，我院的器械均統(tǒng)一送供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒包裝滅菌。具體程序如下：

1、使用后的器械到供應(yīng)室先用超聲波清洗器去除表面血漬等；

2、放入清洗機內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人員采用目測或放大鏡對器械進(jìn)行檢查，合格后進(jìn)行包裝；

4、包裝后進(jìn)入壓力蒸汽滅菌器或過氧化氫低溫等離子滅菌器內(nèi)滅菌。

供應(yīng)室每次滅菌時進(jìn)行物理檢測；每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測；每周進(jìn)行生物監(jiān)測；每日在壓力蒸汽滅菌器開始滅菌運行前進(jìn)行B-D測試，合格后，方能投入使用。其中一環(huán)出現(xiàn)問題，即停止使用滅菌器，及時查找原因進(jìn)行改進(jìn)，合格后方可使用。

（六）一次性使用無菌器械管理

我院一次性使用無菌器械均由器械科統(tǒng)一購買，對購進(jìn)的每一批用品都進(jìn)行詳細(xì)登記，嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)、貯存關(guān)。在使用一次性無菌醫(yī)療用品過程中，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行。使用后的一次性無菌醫(yī)療用品按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定進(jìn)行處理。

（七）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護

逐步健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護相關(guān)制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)，將原有的職業(yè)暴露表不斷修訂，健全職業(yè)暴露者的資料歸冊。每月對醫(yī)護人員個人防護作為檢查的重點，發(fā)現(xiàn)問題及時督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行整改，努力減少我院職業(yè)損傷的發(fā)生。

（八）醫(yī)療廢物管理

我院一直以來將醫(yī)療廢物管理工作作為院感工作的重點。醫(yī)療廢物各科有固定醫(yī)療廢物房，標(biāo)識清楚、干凈整潔每天上鎖?；厥蔗t(yī)療廢物人員和科室人員面對面交接，稱重，必須做到標(biāo)識清楚、封口嚴(yán)密才能對方簽字回收，在和奇峰醫(yī)療收購機構(gòu)交接簽字。我們對醫(yī)療廢物交接本進(jìn)行修訂，數(shù)量、重量、科室、簽名等一目了然。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置及報告

建立健全醫(yī)院感染報告與處置制度，做好醫(yī)院感染監(jiān)測工作，熟知醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、聚集事件的內(nèi)部

調(diào)查及報告的規(guī)定與流程，掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告平臺的使用。我院目前無醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報送

努力做好醫(yī)院感染日常監(jiān)測與管理工作，每月將監(jiān)測到的數(shù)據(jù)通過醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報。

五、其他各項監(jiān)測

（一）目標(biāo)性監(jiān)測

我院開展的目標(biāo)性監(jiān)測項目有：

1、手術(shù)部位感染監(jiān)測；

2、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測；

3、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測；

4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；

5、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染監(jiān)測；

6、呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測；

7、留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染監(jiān)測；

我院每月對上述監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因進(jìn)行整改。監(jiān)測結(jié)果如下：

2016年監(jiān)測多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫(yī)院感染，其余均為社區(qū)感染；醫(yī)院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留置導(dǎo)尿患者共監(jiān)測1087例，插管總天數(shù)為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機患者共監(jiān)測 93例，插管總天數(shù)為 428 天，發(fā)現(xiàn)感染病3例、感染率為

0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監(jiān)測124 例，插管總天數(shù)為 1139天，未發(fā)現(xiàn)感染病例；外科手術(shù)切口監(jiān)測 311 例，其中，普外科監(jiān)測192 例，婦產(chǎn)科監(jiān)測 119例，婦產(chǎn)科感染1例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監(jiān)測患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監(jiān)測患者81 例，未發(fā)現(xiàn)感染病例。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

由于我院近幾年細(xì)菌監(jiān)測情況良好，今年醫(yī)院感染管理科根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》及《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》重新制定了我院的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測計劃。按照規(guī)范要求將以前醫(yī)院感染管理科所做的重點科室每月一次、臨床科室每季度一次更新為所有科室每季度一次，大大降低了監(jiān)測成本。由于科室自測保持不變，一旦發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)院感染管理科將及時作出調(diào)整，以保證醫(yī)院的診療安全。

（三）使用中消毒劑染菌量監(jiān)測

我院每季度對使用中消毒劑染菌量進(jìn)行監(jiān)測，一旦出現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)將立即停止相應(yīng)消毒劑的使用，查找原因進(jìn)行整改，監(jiān)測合格后方能投入使用。

（四）紫外線照射強度檢測

我科室每半年對全院紫外線燈照射強度進(jìn)行一次檢測，出現(xiàn)照射強度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的燈管，即督導(dǎo)相應(yīng)科室進(jìn)行更換且經(jīng)檢測合格后方能投入臨床使用。

在我院的大力支持下對原本的醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)進(jìn)行更新，由原本的數(shù)據(jù)手工錄入、上報模塊更新為能夠與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對接，自動完成對電子病歷、手術(shù)麻醉、護理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的加載，并自動完成各項院感數(shù)據(jù)的匹配工作。

以上為我院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀。我院醫(yī)院感染管理工作在不斷的努力下取得了很大的進(jìn)步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手衛(wèi)生依從性較高，但醫(yī)生的手衛(wèi)生意識和正確率明顯較護士低；部分科室的布局、流程還達(dá)不到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)生的醫(yī)療廢物分類意識較低等。今后我院將繼續(xù)加強對上述部門和環(huán)節(jié)的管理，努力彌補存在的不足，使我院的醫(yī)院感染管理工作具有持續(xù)性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，以保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第四篇：赫章縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作自查報告

赫章縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作自查報告

醫(yī)院感染管理工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療全。根據(jù)《二級及以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評價表》，按照《赫章縣中醫(yī)院院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，我院院感部門在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下： 自查結(jié)果：

1、更新了醫(yī)院感染管理委員會和科室醫(yī)院感染管理小組，明確了各級職責(zé)；

2、上半年已召開全院醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)一次；

3、每月下科室進(jìn)行院感工作的質(zhì)量考核檢查，日常隨時到科室進(jìn)行監(jiān)督檢查。并把督察結(jié)果納入每月一次醫(yī)療質(zhì)量考核。

4、抽查電子病歷，做好醫(yī)院感染病例遲報及漏報檢査工作；做好本院一類切口及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例報告制度、無菌操作制度、手衛(wèi)生制度等

6、加強對重點部門、重點科室，如：手術(shù)室、供應(yīng)室、外科換藥室、產(chǎn)房、檢驗科等重點部門、重點科室的感染監(jiān)控工作

7、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種可重復(fù)使用的物品進(jìn)行消毒、滅菌的監(jiān)督。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦 拭、消毒、監(jiān)測等，按時完成各項工作及運行資料。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治制度》《傳染病報告制度》，各臨床科室均設(shè)有隔離病房，以收住傳染病疑似病例。醫(yī)院設(shè)置有專門防疫科室，負(fù)責(zé)相關(guān)傳染病的登記及對上級疾控中心的報告。

9、按照《醫(yī)療廢物處置規(guī)范》與畢節(jié)市海藍(lán)醫(yī)療廢物處置有限責(zé)任公司和赫章縣百善堂殯儀服務(wù)有限公司簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

通過以上工作，全院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

10、監(jiān)測制度落實情況：

1、重點科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、滅菌器械、工作 人員手衛(wèi)生一次；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與空氣、物品、消毒劑、器械、透析液、工作人員手有關(guān)，隨時監(jiān)測。

2、對使用中的消毒劑（含氯消毒劑）每天監(jiān)測。

3、紫外線燈管的強度每季度監(jiān)測一次。

4、一次性醫(yī)療用品及各種管道，用后毀形統(tǒng)一回收。

5、加強醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的防控管理。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。

三、存在問題

1、醫(yī)院監(jiān)測工作有待完善：截止目前醫(yī)院尚不具備微生物監(jiān)測的相關(guān)器具和科室；

2、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)

2、個別工作人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。

3、院感病例還存在漏報及遲報現(xiàn)象

4、不具備細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送條件，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用

5、新上崗的工作人員對醫(yī)療廢物分類、消毒劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時間及各種預(yù)防控制措施掌 握不全面。

6、手術(shù)室為早年修建，導(dǎo)致布局設(shè)置不合；

7、手術(shù)間較少，如手術(shù)病人較多時，可能導(dǎo)致連臺手術(shù)時空氣消毒時間不達(dá)標(biāo)。

四、整改措施：

1、加強消毒、滅菌觀念。

2、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護、無菌技術(shù)操作及無菌物品使用的管理。

3、嚴(yán)格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。

4、加強對治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科、供應(yīng)室、等重點部門、重點科室的感染監(jiān)控、追查工作。

5、爭取早日開展嚴(yán)微生物監(jiān)測工作，嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、消毒、監(jiān)測等工作。

6、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

7、加強醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識的訓(xùn)等。

赫章縣中醫(yī)院醫(yī)

2018年06月29日

第五篇：2018年8月醫(yī)院感染管理工作自查報告

醫(yī)院感染管理工作自查報告

按照福山區(qū)衛(wèi)計局煙福衛(wèi)計婦幼函〔2018〕32號和煙臺市衛(wèi)計委煙衛(wèi)婦幼〔2018〕9號文件要求，對我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了自查、排查工作，在全院范圍內(nèi)開展以醫(yī)院感染管理重點科室和重點環(huán)節(jié)為自查排查重點，實行邊自查、邊整改，力求杜絕醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)院感染防控工作良好運行?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查排查及整改情況匯報如下：

一、醫(yī)院感染管理體系健全，職責(zé)明確：

我院實施三級醫(yī)院感染管理體系：醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，科室有醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士，有相關(guān)工作制度、職責(zé)。醫(yī)院高度重視醫(yī)院感染管理，有一名副院長分管醫(yī)院感染管理工作。

二、有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況制訂的各科室各項管理制度、操作規(guī)程、預(yù)防控制措施等，并根據(jù)新的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和本院工作動態(tài)，不斷修訂和完善。

三、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行職責(zé)，每年對當(dāng)工作進(jìn)行總結(jié)，針對工作情況，制訂下一工作計劃，并力求有效落實。

四、人員培訓(xùn)與教育：醫(yī)院感染管理科每年制訂醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃并組織落實。采取不同方式進(jìn)行培訓(xùn)。主要的培訓(xùn)方式有：

1、組織講座，有課件并現(xiàn)場進(jìn)行試卷考試，考試成績進(jìn)行全院通報。

2、培訓(xùn)課件上傳至醫(yī)院微信群，以便值班人員等未能參加講座的人員學(xué)習(xí)，及全院工作人員深入學(xué)習(xí)，力求培訓(xùn)覆蓋率90%以上。

3、對一 1

些常用醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識及管理制度、措施、流程如手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境清潔消毒流程、無菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，實行在科室現(xiàn)場培訓(xùn)，力求醫(yī)院感染知識知曉率不斷提升，并使工作人員通過培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染知識，提高對醫(yī)院感染的重視，加強醫(yī)院感染防控意識。本已完成的培訓(xùn)講座：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（講座及現(xiàn)場演練）《新上崗人員崗前培訓(xùn)+全員繼續(xù)教育》（醫(yī)院感染知識應(yīng)知應(yīng)會及本院環(huán)境、物品清潔消毒管理及方法）。不定期將往期培訓(xùn)課件上傳醫(yī)院微信群，方便工作人員鞏固學(xué)習(xí)。

五、加強醫(yī)院感染控制質(zhì)量與安全管理，切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，重點加強醫(yī)院感染控制重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理，每月不定期到重點科室檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護措施等的執(zhí)行情況，對執(zhí)行不到位的科室，提出整改意見，共同探討有效改進(jìn)方法，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。為了督促科室掌握醫(yī)院感染管理各項制度要求，對檢查方式有目的的進(jìn)行改進(jìn)，由原來的隨機進(jìn)行，改進(jìn)為現(xiàn)在的每月先下發(fā)檢查內(nèi)容（表格版，內(nèi)容直觀），以便于工作人員邊迎接檢查，邊學(xué)習(xí)，強化工作人員掌握制度措施等要求。

六、加強和督促科室對醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生制度落實情況自查，醫(yī)院感染管理科每月檢查科室自查情況，并將科室自查納入醫(yī)院感染管理科檢查內(nèi)容。

七、加強手衛(wèi)生管理，每月對科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和配備的手衛(wèi)生用品進(jìn)行檢查，科室每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行自查，有記錄，2

力求提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和洗手正確率。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、督導(dǎo)整改。通過加強管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生依從性及正確率有較好的提高。

八、環(huán)境清潔消毒：空氣進(jìn)行紫外線消毒，物體表面、地面，無明顯污染時，使用濕式清潔，有明顯污染時，先用吸濕材料（吸濕紙）去除可見污染，再進(jìn)行清潔消毒。有管理制度及操作規(guī)程。遵循WS/512-2016要求，對我院環(huán)境清潔消毒制度、操作規(guī)程進(jìn)行了修訂，按風(fēng)險等級進(jìn)行清潔消毒。督導(dǎo)科室嚴(yán)格執(zhí)行拖把、抹布分區(qū)使用，用后清潔消毒。拖把有標(biāo)識。并加強保潔員管理，兩位保潔員分別由婦產(chǎn)科護理、兒科護理進(jìn)行管理及培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理科每年培訓(xùn)一次。

九、安全注射：督導(dǎo)科室嚴(yán)格遵守安全注射原則，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做到一人一針一管一帶一消毒或使用一次性止血帶。使用后針頭不回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作。

十、可復(fù)用醫(yī)療器械滅菌管理：我院的可復(fù)用醫(yī)療器械均統(tǒng)一送福山區(qū)人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗消毒滅菌。使用科室有可復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行區(qū)域性消毒滅菌操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。十一、一次性使用無菌醫(yī)療器械、無菌醫(yī)療用品管理和消毒藥械管理：我院一次性使用無菌醫(yī)療器械和無菌醫(yī)療用品，消毒藥械，均由采購科統(tǒng)一購進(jìn)，對購進(jìn)的產(chǎn)品按要求嚴(yán)格證件審核，醫(yī)院感染管理科每年對購進(jìn)的一次性使用無菌器械、無菌醫(yī)療用品、消毒藥械進(jìn)行資質(zhì)審核，采購科嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)院感染管理科不定期到使用科室檢查質(zhì)量、3

有效期等。一次性無菌器械、無菌醫(yī)療用品嚴(yán)格一次性使用。

十二、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療廢物處置管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院法人代表為第一責(zé)任人，有相關(guān)制度，職責(zé)、操作規(guī)程，有醫(yī)療廢物意外流失、泄漏、擴散事故應(yīng)急處置流程和醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生應(yīng)急處置預(yù)案。醫(yī)療廢物嚴(yán)格執(zhí)行分類收集，按要求包裝、封口，出科記錄及時。損傷性醫(yī)療廢物使用銳器盒。醫(yī)院設(shè)有密閉醫(yī)療廢物暫存間，有專人對醫(yī)療廢物暫存間進(jìn)行上鎖監(jiān)管。與煙臺市圣潔環(huán)保工程有限公司簽訂《醫(yī)療廢物集中處置合同》對醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置。

十三、存在問題：

1、部分工作人員醫(yī)院感染防控意識仍不夠重視，如不按規(guī)定進(jìn)行戴帽子、口罩。

2、手衛(wèi)生意識仍需加強，如部分工作人員對手衛(wèi)生指征掌握不熟練，連續(xù)操作時未進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒

3、因條件所限，醫(yī)院門診人流室、檢驗科等科室，建筑布局不合要求，人流室空氣消毒應(yīng)使用動態(tài)消毒器。（手術(shù)室、產(chǎn)房、婦產(chǎn)科病房未運行工作，故本次不在排查內(nèi)）

4、因條件所限，醫(yī)療廢物運送管理不合要求，集中收集不合要求。

5、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：部分工作人員不夠重視，培訓(xùn)講座不參加不到位。

6、因條件所限，我院清潔用拖把、抹布清洗消毒后不能有效干燥?？剖覂?nèi)放置區(qū)域不合理。

十四、改進(jìn)措施：

1、對工作人員加強督導(dǎo)力度，多培訓(xùn)，多督導(dǎo)，多宣教。力求提高工作人員對醫(yī)院感染防控工作的重視。

2、條件所限問題目前暫無法改進(jìn)。

福山區(qū)婦幼保健院

2018年8月21日星期二